Sydän 60+ -hankkeen ulkoisen arvioinnin loppuraportti

Tuomas Koskela, Elina Vedenkannas & Outi Linnolahti

Kuntoutussäätiö

16.5.2012

ISBN 978-952-5961-14-0 (pdf)

Kuntoutussäätiö 2012

1

Sisällys

1 Johdanto .................................................................................................................................. 2

2 Yleisesti sydänkuntoutuksesta ................................................................................................ 3

3 Arvioinnin lähtökohdat ............................................................................................................ 5

3.1 Sydän 60+ -hankkeen tavoitteet ja keskeinen sisältö ...................................................... 5

3.2 Arvioinnin kohdentuminen ............................................................................................... 6

3.3 Hyödynnetyt aineistot ja menetelmät ............................................................................. 7

4 Keskeisimmät arviointihavainnot ............................................................................................ 9

4.1 Tarvelähtöisyys ja tavoitteet ............................................................................................ 9

4.2 Toimeenpano ja toteutus ............................................................................................... 11

4.3 Interventio-osio .............................................................................................................. 14

4.4 Hankkeen tulokset ja vaikutukset .................................................................................. 18

4.4.1 Kehittämistavoitteiden saavuttaminen ................................................................... 18

4.4.2 Tutkimustavoitteet .................................................................................................. 22

4.5 Hyöty ja kestävyys .......................................................................................................... 24

5 Yhteenveto ja johtopäätökset ............................................................................................... 28

Lähteet...................................................................................................................................... 32

Liite 1. Haastatellut henkilöt .................................................................................................... 34

2

1 Johdanto

Tämä raportti on Sydän 60+ -hankkeen ulkoisen arvioinnin loppuraportti. Arvioinnin on

toteuttanut Kuntoutussäätiön arviointi- ja koulutusyksikkö vuosien 2011–2012 aikana. Sydän

60+ -hanketta on toteuttanut Kuntoutussäätiön tutkimus- ja kehittämiskeskus Raha-

automaattiyhdistyksen (RAY) rahoituksella vuosina 2008–2012.

Sydän 60+ -hankkeen tavoitteena on ollut kehittää uusi ikääntyvien sepelvaltimopotilaiden

erityistarpeet huomioiva avokuntoutusohjelma, selvittää sen soveltuvuus kunnalliseen

terveydenhuoltoon sekä selvittää ohjelman vaikuttavuus osallistujien toimintakykyyn ja

elämänlaatuun sekä sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin. Yhtenä hankkeen

alkuperäisistä tavoitteista oli myös vähentää sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää sosiaalista

eriarvoisuutta.

Arviointiraportissa tarkastellaan Sydän 60+ -hankkeen tavoitteita ja tarvelähtöisyyttä,

toimeenpanoa ja toteutusta sekä tuloksia ja vaikuttavuutta. Raportin toisessa luvussa

kuvataan hyvin tiiviisti sydänkuntoutuksen taustaa ja kolmannessa luvussa arvioinnin

lähtökohdat. Neljännessä luvussa tuodaan esille keskeisimmät arviointihavainnot ja

viidennessä luvussa esitetään yhteenvetäen johtopäätökset ja pohdinta havaintojen

pohjalta.

Tämän raportin viimeistelyvaiheessa arviointitiimillä on ollut käytössään lähes lopullinen

käsikirjoitus Sydän 60+ -hankkeessa tuotetusta julkaisusta1, jossa on raportoitu hankkeeseen

sisältyneen tutkimusosion tulokset. Tässä arviointiraportissa tuodaan esille vain

pääpiirteittäin ja tiivistetysti tutkimusosion tuloksia kuntoutusintervention vaikutuksista.

Arvioinnin ovat toteuttaneet Tuomas Koskela, Elina Vedenkannas ja Outi Linnolahti

Kuntoutussäätiön arviointi- ja koulutusyksiköstä.

1 Julkunen ym. 2012

3

2 Yleisesti sydänkuntoutuksesta

Sepelvaltimotauti on yksi suomalaisten merkittävimmistä kansansairauksista. Viime vuosien

suotuisasta kehityksestä huolimatta sepelvaltimotauti ja muut sydänsairaudet ovat

Suomessa edelleen suurin kuolleisuutta aiheuttava yksittäinen sairausryhmä. Sairastavuus ja

kuolleisuus ovat siirtymässä vanhempiin ikäluokkiin, mutta tautia esiintyy edelleen runsaasti

myös työikäisessä väestössä. Ikääntyneiden joukossa sydän- ja verisuonitaudit rajoittavat

merkittävästi potilaan toimintakykyä sekä itsenäistä selviytymistä arjessa. 2

Sosioekonomisella taustalla on todettu olevan suuri merkitys yksilöiden terveyseroihin.

Epäterveelliset elintavat, kuten tupakointi ja alkoholin suurkulutus, epäterveelliset

ravintotottumukset sekä lihavuus ovat yleisimpiä alemmissa sosiaalisissa asemissa.

Sepelvaltimotauti- ja alkoholikuolemat ovat myös selvästi yleisempiä työntekijöillä kuin

toimihenkilöillä.3 Vaikka sepelvaltimotautikuolleisuus on pienentynyt nopeasti viime

vuosikymmeninä, on sen merkitys sosioekonomisten kuolleisuuserojen syynä edelleen

ylivoimaisesti suurin. Yli neljäsosa miespuolisten ylempien toimihenkilöiden ja työntekijöiden

välisestä elinajanodote-erosta johtuu sepelvaltimotaudista. Yhteensä verenkiertoelinten

taudit aiheuttivat miehillä 38 % elinajanodotteen erosta. Naisilla sepelvaltimotaudin ja

muiden verenkiertoelinten tautien osuus ylempien toimihenkilöiden ja työntekijöiden välillä

oli vuosina 2001–2005 vielä suurempi kuin miehillä, yhteensä 48 %. 4

Kuntoutuksen avulla pyritään tukemaan sepelvaltimotautipotilaan selviytymistä, itsenäisen

toimintakyvyn turvaamista sekä vähentämään sairauden aiheuttamia haittoja. Sydänpotilaan

kohdalla hoito, kuntoutus ja sekundaaripreventiot (esim. tupakoinnin lopettaminen,

ruokavalion muuttaminen ja liikunnan lisääminen) limittyvät tiiviisti toisiinsa, eikä niiden

välille voida vetää tarkkaa rajaa. Sydänkuntoutuksessa potilasta tulee tarkastella

kokonaisvaltaisesti. Kaikki potilaat eivät tarvitse kaikkia kuntoutustoimia, vaan oleellista on

arvioida yksilöllisesti se, mitä kukin potilas tarvitsee ja mistä hän hyötyy. Sydänsairaan on

tärkeintä oppia elämään mahdollisimman täysipainoisesti koko loppuelämänsä.5

Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan moniammatillista, suunniteltua toimintakokonaisuutta,

jonka avulla pyritään vähentämään taudin riskitekijöitä ja oireita, hidastamaan sairauden

etenemistä sekä luomaan sydänpotilaille edellytyksiä jatkaa elämäänsä mahdollisimman

normaalisti sairastumisen jälkeen. Kuntoutuksen tavoitteena on estää sairauden

uusiutuminen ja jopa pysäyttää sairausprosessi. Kuntoutuksen avulla pyritään myös yksilön

toiminta- ja työkyvyn palauttamiseen ja parempaan elämänlaatuun. Tämä edellyttää

2 Hämäläinen 2008, 363; Ojala, Hautamäki & Rissanen 2007

3 Lahelma, Rahkonen, Koskinen, Martelin & Palosuo 2007, 34–35

4 Valkonen, Ahonen, Martikainen & Remes 2007, 53–54

5 Hämäläinen 2008, 363; Ojala, Hautamäki & Rissanen 2007

4

psyykkistä ja sosiaalista orientoitumista sairauden kanssa elämiseen. Kuntoutusohjauksen

avulla tuetaan ja ohjataan kuntoutujaa ja hänen lähiyhteisöään sekä tiedotetaan

toimintamahdollisuuksiin liittyvistä palveluista. Tämän lisäksi kuntoutukseen kuuluvat

kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävä tutkimus, työ- ja toimintakyvyn arviointi,

erilaiset terapiat ja vastaavat toimintakykyä parantavat ja ylläpitävät toimenpiteet sekä

sopeutumisvalmennus.6

Sydänpotilaiden kuntoutuksen järjestämisvastuu jakautuu Suomessa terveydenhuollon,

Kelan ja työeläkelaitosten kesken. Sydänkuntoutus ei kuitenkaan toteudu määrältään eikä

sisällöltään toivottavalla tavalla julkisessa terveydenhuollossa. Tarjottavat kuntoutus- ja

ohjauspalvelut vaihtelevat suuresti eri sairaaloissa ja terveyskeskuksissa, eikä niitä ole

tarjolla kuin vain murto-osalle potilaista. Lyhentyneet sairaalahoitoajat asettavat uusia

haasteita potilaan ohjaukselle ja neuvonnalle sekä akuuttihoidon jälkeiselle jatkohoidolle ja

kuntoutukselle. Kuntoutusvastuu siirtyy yhä enemmän sairaalahoidon jälkeiseen aikaan ja

perusterveydenhuoltoon. Tutkimuksen (Ruotsalainen 2006) mukaan hoidon etenemisen ja

ohjauksen suurimmat puutteet kohdistuvat nimenomaan sairaalassaolon jälkeiseen aikaan.

Kuntoutukseen määrä ja laatu vaikuttavat potilaan tietoon, taitoon ja kykyyn selviytyä

sairautensa kanssa kotona. Juuri sairaalahoidon jälkeen potilaat kokivat monenlaisia hoidon

etenemiseen liittyviä puutteita. He olivat usein tietämättömiä keskeisistä omaan hoitoonsa

kuuluvista asioista, erityisesti lääkkeiden käytön syistä, kestosta ja reseptien uusimisesta.

Epätietoisuutta oli myös jatkohoitopaikasta, sairauden kulusta, hoitovaihtoehdoista,

normaaleista ja epänormaaleista oireista, uusiutumisvaarasta, Kelan korvausten hakemisesta

sekä siitä, onko omahoito ollut oikeanlaista. Sydänkuntoutuspalveluja tulisikin lisätä

kehittämällä uudenlaisia, ammattirakenteeltaan keveämpiä kuntoutusmuotoja erityisesti

perusterveydenhuoltoon. Sydänkuntoutuksen on todettu olevan tuloksellista ja vaikuttavaa

silloin, kun kuntoutusohjelmat ovat tavoitteellisia ja sisältävät potilasopetusta, liikuntaa ja

psykologisia interventioita. Hyvin suunniteltujen ja tavoitteellisten kuntoutusohjelmien on

osoitettu olevan myös kustannustehokkaita. Tästä huolimatta sepelvaltimotautipotilaiden

kuntoutukseen käytetään Suomessa varsin niukasti voimavaroja. 7

6 Mäkinen & Penttilä 2007, 7–9

7 Mäkinen & Penttilä 2007, 11–13; Ruotsalainen 2006 Mäkisen & Penttilän 2007, 13 mukaan.

5

3 Arvioinnin lähtökohdat

3.1 Sydän 60+ -hankkeen tavoitteet ja keskeinen sisältö

Sydän 60+ -hankkeessa tavoitteena on ollut kehittää uusi, ikääntyvien (yli 60-vuotiaiden)

sepelvaltimotautipotilaiden erityistarpeet huomioiva avokuntoutusohjelma ja selvittää sen

vaikuttavuus. Kuntoutuksen tarkoituksena on ollut tukea sairauteen sopeutumista, edistää

toimintakyvyn palautumista ja kohentaa elämänlaatua. Alkuperäisenä tavoitteena oli myös

pienentää sepelvaltiotaudin sairastavuuteen ja kuntoutumiseen liittyvää sosiaalista

eriarvoisuutta. Hankkeessa on pyritty kehittämään yhteistyössä kunnallisen

terveydenhuollon kanssa toimintamalli, jonka avulla kuntouttavat toimenpiteet voidaan

kohdentaa niitä eniten tarvitseville. Taustalla on ajatus, että näin kyetään säästämään sekä

yhteiskunnan varoja että pienentämään taudista aiheutuvaa inhimillistä kärsimystä. Lisäksi

tavoitteena on ollut tuottaa osaraportteja siitä, kuinka ohjelman avulla voidaan vaikuttaa

sepelvaltimotautia sairastavien terveyskäyttäytymiseen ja mitkä psykososiaaliset tekijät

mahdollisesti muokkaavat tuloksia.

Hankkeeseen valittiin osallistujia Helsingin ja Vantaan terveysasemien sydän- ja

verisuonitautia sairastavista potilaista. Osallistujat satunnaistettiin Kuntoutussäätiössä

kahteen ryhmään: ryhmäkuntoutusinterventioryhmään ja vertailuryhmään.

Interventioryhmään osallistui 175 henkilöä ja vertailuryhmään 111 henkilöä.

Kuntoutuskurssille osallistuville pyrittiin antamaan monipuolista tietoa fyysisestä

kuntoutumisesta. Kurssilla annettiin ravitsemusneuvontaa sekä etsittiin erilaisia keinoja

oman elämänlaadun kohentamiseksi, opeteltiin rentoutumista ja pohdittiin omia

voimavaroja. Kurssiohjelmaan sisältyi ryhmätapaamisten lisäksi lääkärin tapaaminen,

sisätautilääkärin valvonnassa tehty rasitus-EKG sekä laboratoriotutkimuksia.

Vertailuryhmään osallistuneet eivät osallistuneet ryhmäkuntoutukseen, mutta heille tehtiin

samat laboratoriotutkimukset ja rasituskoe kuin ryhmäkuntoutukseen osallistuneillekin.

Laboratoriotutkimukset ja rasitus-EKG toistettiin molemmille ryhmille kuuden kuukauden

seurantajakson jälkeen. Tutkimukseen sisältyi myös psykososiaalista kuntoutumista ja

terveyskäyttäytymistä kartoittavia lomakekyselyitä. Intervention pidemmän aikajänteen

vaikuttavuuden arvioimiseksi tullaan terveystaloustieteellisestä näkökulmasta seuraavien

kahden vuoden ajalta keräämään osallistujien erikoissairaanhoidon palvelujen käyttöä

koskevat potilasasiakirjatiedot SYVE-sairauksien hoidon osalta.

Sydän 60+ -hankkeen tutkimusosion loppuraportti valmistuu keväällä 2012. Tätä

arviointiraporttia kirjoitettaessa arviointitiimillä on ollut käytössään hankkeen

tutkimusraportin lopullinen käsikirjoitus, mihin viitataan erityisesti hankkeen tulosten

yhteydessä. Kahden vuoden rekisteriseurannan tulokset raportoidaan alustavan

6

suunnitelman mukaan vuoden 2015 aikana. Lisäksi tavoitteena on tuottaa jatkossa erilaisia

osaraportteja siitä, miten hankkeessa kehitetyn intervention avulla voidaan vaikuttaa

sepelvaltimotautia sairastavien terveyskäyttäytymiseen, toimintakykyyn sekä

erikoissairaanhoidon palvelujen tarpeeseen. Erityisenä tavoitteena on testata perinteistä

laitoskuntoutusta kevyemmän avokuntoutusmallin toimivuutta ja vaikuttavuutta.

3.2 Arvioinnin kohdentuminen

Kyseessä on Sydän 60+ -hankkeen ulkoinen arviointi. Arvioinnin kohdentumista ohjaava

viitekehys pitää sisällään elementtejä mm. Euroopan komission yleisestä ohjelma-arvioinnin

viitekehyksestä, Euroopan laatupalkintomallista (EFQM) sekä Evert Vedungin vaikutusten

arviointimallista. Yhdistämällä näiden yleisesti tunnettujen mallien/viitekehysten keskeisiä

sisältöjä omiin kokemuksiimme projektitason arvioinneista, olemme luoneet viitekehyksen8,

joka mahdollistaa Sydän 60+ -hankkeen monipuolisen ja kattavan tarkastelun.

Viitekehyksen mukaisesti arvioinnissa on tarkasteltu hankkeen tarvelähtöisyyttä ja

tavoitteita, toimenpiteitä ja prosesseja, tuloksia ja vaikutuksia sekä hyötyä ja kestävyyttä.

Seuraavassa on esitetty kysymykset, joihin arvioinnilla on haettu vastauksia:

� Tarvelähtöisyys ja tavoitteet:

o Onko hankkeella ollut aidosti yhteiskunnallista tilausta?

o Ovatko hankkeen tavoitteet olleet riittävän konkreettisia ja realistisia?

o Oliko hankkeen kohderyhmä määritelty riittävän selkeästi?

o Onko tavoitteista puuttunut jotain, mitä kenties?

� Toimeenpano ja toteutus:

o Miten hankkeen toimeenpanovaihe ja toteutus ovat onnistuneet?

o Miten hyvin hankkeen toimenpiteet ovat vastanneet kohderyhmän edustajien

tarpeita ja odotuksia?

o Ovatko hankkeen toimenpiteet olleet oikein painotettu ja kohdennettu

suhteessa toiminnalle asetettuihin tavoitteisiin?

o Onko hankkeella ollut riittävästi taloudellisia resursseja sekä osaavaa

henkilökuntaa suhteessa toiminnalle asetettuihin tavoitteisiin?

o Onko hanke organisoitu ja johdettu toiminnan kannalta

tarkoituksenmukaisesti?

o Miten yhteistyö keskeisten yhteistyötahojen ja sidosryhmien kanssa on

tukenut tavoitteiden saavuttamista?

o Onko hankkeen tiedottaminen ja viestintä ollut tarkoituksenmukaista?

8 Soveltaen: European Commission (1999). Evaluation Design and Management; EFQM-malli (The EFQM

Excellence Model 2003); Vedung, E (1997). Public Policy and Program Evaluation.

7

o Mitä ns. hyviä toimintakäytäntöjä hankkeessa on syntynyt?

o Mitkä ovat olleet hankkeen vahvuuksia ja heikkouksia?

� Tulokset ja vaikutukset:

o Mitä tuloksia hankkeessa on saatu aikaiseksi suhteessa asetettuihin

tavoitteisiin?

o Kenelle ja millaista hyötyä hankkeen tuotoksista ja tuloksista on ollut?

o Missä määrin hankkeen tulokset ovat vastanneet kohderyhmien edustajien

tarpeita ja odotuksia?

o Mitä ei-tavoiteltuja (joko positiivisia tai negatiivisia) vaikutuksia hankkeella on

ollut?

� Hyöty ja kestävyys:

o Mitä hyötyä ja kenelle hankkeesta on pidemmällä aikajänteellä?

o Miten hankkeessa mukana olleet toimijat (Kuntoutussäätiö, Avire, Suomen

Sydänliitto, Helsingin Sydänpiiri, Helsingin yliopisto) ovat hyötyneet

hankkeesta?

o Ovatko hankkeen tuotokset, tulokset ja vaikutukset kestäviä myös

pidemmällä tähtäimellä?

o Miten hankkeen tuotosten, tulosten ja vaikutusten juurtumista voitaisiin

edistää?

o Miten toimintaa ja toimintoja voidaan kehittää jatkossa? Mitä haasteita

kehittämiseen liittyy?

3.3 Hyödynnetyt aineistot ja menetelmät

Arvioinnissa on hyödynnetty rinnakkain sekä määrällistä että laadullista aineistoa ja

menetelmiä, jotta arvioinnin kohteesta saataisiin mahdollisimman monipuolinen ja

todenmukainen kokonaiskuva. Arvioinnin alkuvaiheessa pidettiin aloituskokous, jossa

arvioinnin työsuunnitelma täsmennettiin. Aloituskokouksessa pidettiin lisäksi

ryhmähaastattelu hankehenkilöstölle, jotta arvioitsijalle muodostui mahdollisimman kattava

kuva hankkeesta.

Arvioinnin aikana perehdyttiin hankkeen henkilöstön toimittamaan hanketta ja sen

aihealueita koskevaan kirjallisuuteen ja asiakirjoihin, muun muassa hankesuunnitelmaan,

rahoittajalle toimitettuihin väliraportteihin sekä muuhun hankkeen tuottamaan kirjalliseen

aineistoon. Lisäksi aineistona on hyödynnetty hankkeen tuotoksia, julkaisuja ja esityksiä,

joissa on kuvattu tutkimusosion tuloksia.

Hankkeen sidosryhmien ja mukana olleiden toimijoiden näkemyksiä hankkeesta kartoitettiin

puhelinhaastatteluiden sekä sähköisen kyselyn avulla. Hankkeen asiantuntijaryhmälle

8

marraskuussa 2011 pidetyn kokouksen yhteydessä järjestettiin myös arviointityöpaja, jossa

testattiin arvioinnin alustavia havaintoja sekä ehdotuksia toiminnan kehittämiseksi.

Kuntoutusinterventioon osallistuneiden näkemyksiä kuntoutuksen sisällöistä ja

hyödyllisyydestä tarkasteltiin Kuntoutussäätiön ja Avire Kuntoutuksen

palautekyselyaineistojen avulla.

Sydän 60+ -hankkeen sidosryhmien edustajia ja muita mukana olleita toimijoita haastateltiin

puhelimitse huhti-toukokuussa 2011. Haastatteluja tehtiin 10 kpl.9 Syyskuussa 2011

lähetettiin sähköinen kysely 16 sidosryhmän edustajalle, joista kahdeksan vastasi kyselyyn.

Kyselyn tuottama määrällinen aineisto on analysoitu aritmeettisia keskiarvoja sekä suoria

jakaumia hyödyntäen. Kyselyn avovastaukset sekä haastatteluvastaukset on analysoitu

sisällönanalyysia hyödyntäen.

9 Lista haastatelluista henkilöistä on raportin liitteenä.

9

4 Keskeisimmät arviointihavainnot

4.1 Tarvelähtöisyys ja tavoitteet

Sydän 60+ -hankkeen tarvelähtöisyyttä ja tavoitteita on tarkasteltu neljän kysymyksen

valossa: Onko hankkeella ollut aidosti yhteiskunnallista tilausta? Ovatko hankkeen tavoitteet

olleet riittävän konkreettisia ja realistisia? Oliko hankkeen kohderyhmä määritelty riittävän

selkeästi? Onko tavoitteista puuttunut jotain, mitä kenties?

Sidosryhmien kyselyvastausten perusteella (kuvio 1.) hankkeelle koettiin olevan aito

yhteiskunnallinen tarve. Haastatteluin kerätty arviointiaineisto antaa sen sijaan hieman

neutraalimman kuvan hankkeen tarpeellisuudesta. Osa haastatelluista koki, ettei hankkeessa

juuri kehitetä mitään uutta, ja vastaavia tutkimuksia on tehty aikaisemminkin. Toiset

puolestaan kokivat, että aiheesta ei ole vielä riittävästi tietoa saatavilla ja hankkeessa on

uudenlainen tutkimusote ja -näkökulma. Aihe on myös joidenkin haastateltujen mukaan

ennaltaehkäisynäkökulmaltaan sellainen, johon on tulevaisuudessa panostettava entistä

enemmän. Sydän 60+ -hankkeen tutkimusraportissa hankkeen tarpeellisuutta perustellaan

mm. seuraavien seikkojen kautta: sydän- ja verisuonisairaudet ovat suurin kuolleisuutta

aiheuttava yksittäinen sairaus Suomessa, ikääntyneiden valtimosairaudet rajoittavat

merkittävästi itsenäistä toimintakykyä ja arjessa selviytymistä ja vaativat usein laitoshoitoa,

intensiiviset kuntoutuspalvelut on usein suunnattu työikäisille, suuret ikäluokat ovat

siirtyneet yli 60-vuotiaisiin, jonka vuoksi tarvitaan testattuja ja kustannustehokkaita

kuntoutusmalleja ja toistaiseksi näistä malleista on olemassa vain niukasti tutkimustietoa10

.

Hankkeen tavoitteiden asettelua ja määrittelyä pidetään varsin onnistuneena sidosryhmien

keskuudessa. Tavoitteiden asettelun kannalta haasteellisena pidettiin sitä, miten

kuntoutuksen vaikutuksia ja ennen kaikkea pidemmän aikajänteen vaikuttavuus saadaan

tuotua riittävästi esille. Osa haastatelluista koki, ettei annetuilla resursseilla ja reunaehdoilla

ole mahdollista saada riittävästi selville pitkän aikavälin vaikutuksia. Kaikki haastatellut eivät

näin ollen huomioineet, että tutkimussuunnitelmaan sisältyy myös kahden vuoden

rekisteriseuranta, jota tullaan Kuntoutussäätiössä toteuttamaan kohdennetun toiminta-

avustuksen rahoituksella. Jotkut sidosryhmien edustajat myös kokivat, että kyseessä on

enemmänkin tutkimushanke kuin kehittämishanke. He totesivatkin, että tutkimuspuolta olisi

voinut jättää vähemmälle ja keskittyä enemmän kehittämisnäkökulmaan.

Kuviossa 1 on esitetty keskiarvojen avulla kyselyvastaajien suhtautuminen Sydän 60+ -

hankkeen tarvelähtöisyyttä ja tavoitteita koskeviin väittämiin.

10

Julkunen ym. 2012.

10

Kuvio 1. Kyselyvastaajien suhtautuminen Sydän 60+ -hankkeen tarvelähtöisyyttä ja

tavoitteita koskeviin väittämiin, ka asteikolla 1-511

Arviointiaineiston perusteella Sydän 60+ -hanketta voidaan pitää ammattitaitoisesti

suunniteltuna. Toisaalta hankkeen tavoitteissa ei ollut määritelty, kuinka monta

tutkimusraporttia tai -esitystä pyrittiin tuottamaan. Esimerkiksi RAY painottaa hyvin

voimakkaasti kehittämisprojektien sekä myös yleisemmin järjestöjen toiminnan tavoitteiden

pilkkomista osa- ja vaihetavoitteisiin. Lisäksi katsomme aiheelliseksi nostaa esille

havaintomme, joka koskee Sydän 60+ -hankkeen tavoitteiden muuttumista tai tietoista

täsmentämistä hankkeen aikana. Esimerkkinä tästä toimii tavoite, joka oli kirjattu vielä

RAY:lle vuonna 2011 tehdyssä selvityksessä12

muotoon ”vähentää sepelvaltimotaudin

hoitoon liittyvä sosiaalista eriarvoisuutta”. Hankkeen tutkimusraportissa kyseinen tavoite on

kuitenkin kirjattu muotoon, ”pyritään selvittämään, voidaanko kehitetyn mallin avulla

pienentää sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää sosiaalista eriarvoisuutta”13

. Ero kirjausten

välillä on pieni, mutta jälkimmäinen on selvästi konkreettisempi ja tarkemmin rajattu.

Muutos tavoitteessa on tapahtunut maaliskuun 2011 jälkeen. Muutoksen taustalla oli

perusteltu näkemys, että alkuperäinen tavoite oli liian kunnianhimoinen.

Hankkeen kohderyhmää pidetään arviointiaineiston perusteella selkeästi määriteltynä.

Kohderyhmän tavoittamisessa ei kyselyvastaajien ja haastateltujen mukaan kuitenkaan

täysin onnistuttu ja näin ollen päästy tavoitteeseen. Mukaan hakeutui paljon aktiivisia ja

hyväkuntoisia henkilöitä. Tämän vuoksi osa hankkeen sidosryhmien edustajista koki, ettei

asetelma sosiaalisen eriarvoisuuden kaventamisen selvittämiselle ollut paras mahdollinen.

Toisaalta osa kyselyvastaajista ja haastatelluista totesi, ettei aktiivisilla ja hyväkuntoisillakaan

11

1=Täysin eri mieltä, 2=Jokseenkin eri mieltä, 3=Ei eri eikä samaa mieltä, 4=Jokseenkin samaa mieltä, 5=Täysin

samaa mieltä 12

Selvitys Ak- / C-avustuksesta. 31.3.2011. 13

Julkunen ym. 2012.

3,6

3,9

4,1

4,1

4,3

1 2 3 4 5

Hankkeelle asetetut tavoitteet ovat vastanneet

kohderyhmän tarpeisiin (n=8)

Hankkeen kohderyhmä on selkeästi määritelty (n=8)

Hankkeelle on määritelty selkeät ja konkreettiset

tavoitteet (n=8)

Hankkeelle on edelleen aito yhteiskunnallinen tarve

(n=8)

Hankkeelle oli sen alkuvaiheessa (vuonna 2008) aito

yhteiskunnallinen tarve (n=8)

11

henkilöillä välttämättä ole tietoa omasta terveydentilastaan ja siihen liittyvistä vaikutuksista

ja kehittämistarpeista. Kohderyhmän tavoittamisen ongelmaksi mainittiin muun muassa

terveysasemilla työskentelevien henkilöiden kiire. Helsingin kaupungilla oli samanaikaisesti

meneillään useampia sydänkuntoutuksen tutkimushankkeita ja näin olleen haasteena oli

erottautua muista hankkeista, joita lääkärit työssään kohtaavat. Jotta kohderyhmän

rekrytoinnissa olisi onnistuttu paremmin, olisi hankkeesta tullut tiedottaa haastateltujen

mukaan aktiivisemmin ja kohdennetummin terveyskeskuslääkäreiden suuntaan. Toisaalta

terveyskeskusyhteistyön ehtona oli, että yhteydenpito tuli hoitaa ylilääkärien kautta. Tältä

osin hankkeen toimenpiteet oli siis rajattu hyvin tarkasti jo etukäteen. Muutamassa

haastattelussa nousi myös esille, että olisi myös voinut olla perusteltua ottaa hoitajat

mukaan rekrytointiprosessiin ja siihen olisi myös pitänyt varata huomattavasti enemmän

aikaa.

4.2 Toimeenpano ja toteutus

Sydän 60+ -hankkeen toimeenpanon ja toteutuksen tarkastelussa on kiinnitetty huomiota

toimenpiteiden kohdentumiseen ja painotuksiin, resurssien käyttöön ja riittävyyteen,

yhteistyöhön sidosryhmien ja kumppanien kanssa, toiminnan organisointiin ja johtamiseen

sekä viestintään.

Kokonaisuutena Sydän 60+ -hanke näyttäytyy tarkoituksenmukaisesti organisoituna ja

ammattimaisesti toteutettuna. Kyselyvastausten perusteella hankkeen toimenpiteet on

onnistuttu kohdentamaan oikein suhteessa hankkeen tavoitteisiin. Taustalla on huolellinen

suunnittelutyö.

Hanketta on johdettu suunnitelmallisesti ja hanke on edennyt pääsääntöisesti laadittujen

suunnitelmien ja aikataulujen mukaisesti henkilövaihdoksista huolimatta. Toisaalta on

huomioitava, että alkuperäisen hankesuunnitelman mukaan Sydän 60+ -hankkeen tuli

päättyä vuoden 2011 lopussa. Vaihdokset hankehenkilöstön (erityisesti tutkimustiimissä)

keskuudessa ovat vaikuttaneet tähän keskeisesti. Hankehenkilöstöä pidetään sidosryhmien

keskuudessa ammattitaitoisena ja osaavana. Heillä on ollut joustava ote hankkeen

toteuttamiseen ja he ovat myös panostaneet siihen paljon. Hankehenkilöstön

tutkimusosaamista pidetään sidosryhmien keskuudessa vahvana, mikä näkyy mm.

tutkimusosion ammattitaitoisena toteuttamisena.

Sekä kyselyvastaajat että haastatellut henkilöt kokivat, että hankkeella on ollut käytössään

riittävästi sekä taloudellisia resursseja että henkilöstöresursseja suhteessa asetettuihin

tavoitteisiin. Hanketta pidetään sidosryhmien keskuudessa jopa erittäin hyvin resursoituna.

Käytännössä mitään suunniteltua ei jäänyt tekemättä resurssien puutteen tai vähäisyyden

takia. Kuviossa 2 on esitetty keskiarvojen avulla kyselyvastaajien suhtautuminen Sydän 60+ -

hankkeen toteutusta ja resursointia koskeviin väittämiin.

12

Kuvio 2. Kyselyvastaajien suhtautuminen Sydän 60+ -hankkeen toteutusta ja resursointia

koskeviin väittämiin, ka asteikolla 1-514

Arviota hyvin resursoidusta hankkeesta puoltaa myös vertailu muihin RAY:n rahoittamiin

kehittämisprojekteihin vuosina 2008–2012. Kuviosta 3 käy selvästi ilmi, että Sydän 60+ -

hankkeelle myönnetty rahoitus on huomattavasti suurempi kuin RAY:n myöntämä

keskimääräinen projektiavustus. Toki tulee pitää mielessä, että suoraa vertailua projekteille

myönnettyjen rahoitusten välillä ei voi eikä tule tehdä, sillä projektien tavoitteet,

kohderyhmän laajuus ja toimenpiteiden sisältö vaihtelevat huomattavasti. Esimerkiksi Sydän

60+ -hankkeessa iso osa kuluista on kohdentunut vieraisiin palveluihin, mikä koostuu mm.

kuntoutusintervention toteutukseen liittyvistä ostopalveluista Avire Kuntoutus Oy:ltä sekä

tutkimusosioon sisältyneistä mittauksista.

14

1=Täysin eri mieltä, 2=Jokseenkin eri mieltä, 3=Ei eri eikä samaa mieltä, 4=Jokseenkin samaa mieltä, 5=Täysin

samaa mieltä

4,1

4,0

4,3

4,0

3,8

1 2 3 4 5

Hankkeella on ollut käytössään riittävästi

henkilöstöresursseja suhteessa asetettuihin

tavoitteisiin (n=8)

Hankkeella on ollut käytössään riittävästi

taloudellisia resursseja suhteessa asetettuihin

tavoitteisiin (n=8)

Hankehenkilöstö on ollut ammattitaitoista (n=8)

Hanke on selkeästi johdettu ja organisoitu (n=8)

Hankkeen toimenpiteet

ovat kohdennettu tarkoituksenmukaisesti suhteessa

hankkeen tavoitteisiin (n=8)

13

Kuvio 3. RAY:n myöntämien projektiavustusten (C) keskiarvo ja mediaani vuosina 2008 –

2012 sekä Sydän 60+ -hankkeelle myönnetty rahoitus, euroa15

Arviointiaineiston valossa Sydän 60+ -hanke ja sen henkilöstö on tehnyt säännöllistä

yhteistyötä toiminnan kannalta oleellisten tahojen kanssa. Hanke toteutettiin yhteistyössä

Helsingin ja Vantaan kaupunkien terveyskeskusten kanssa. Hankkeen asiantuntijaryhmään

saatiin mukaan sydänkuntoutuksen asiantuntijoita, jotka ovat olleet varsin aktiivisia ja

tuoneet myös omaa osaamistaan mukaan hankkeeseen. Asiantuntijaryhmässä oli edustus

kuntapuolelta (Helsinki ja Vantaa), Sydänliitosta, Helsingin sydänpiiristä, Kuntoutussäätiöstä

sekä loppuvaiheessa myös Avire Kuntoutus Oy:stä. Helsingin yliopiston edustus on ollut

lähinnä nimellinen tai ainakin hyvin pieni. Käytännössä se on tarkoittanut, että Sydän 60+

hankkeen projektipäälliköllä on ollut eräänlainen kaksoisrooli: osa-aikainen hankkeen

projektipäällikkö sekä osa-aikainen professori yliopistolla. Yliopistolta on saatu hankkeeseen

asiantuntijatukea ja konsultaatiota tilastollisen analyysin toteuttamiseen.

Viestintää ja tiedottamista sidosryhmien suuntaan pidetään kohtuullisesti onnistuneena,

vaikka tiedottaminen terveyskeskusten suuntaan olisi voinut olla aktiivisempaa. Hankkeen

alussa terveyskeskuksille kyllä kerrottiin selkeästi mistä hankkeesta on kyse, mutta

tiedottamista olisi tullut tehdä vielä aktiivisemmin pidemmällä aikavälillä, jotta hanke olisi

erottunut muiden vastaavanlaisten hankkeiden joukosta. Lisäksi hankkeen sidosryhmien

edustajat kokivat, että hankkeen etenemisestä ja saavutetuista tuloksista olisi voinut

tiedottaa aktiivisemmin jo hankkeen aikana. Kuviossa 4 on esitetty keskiarvojen avulla

kyselyvastaajien suhtautuminen Sydän 60+ -hankkeen tiedottamista sekä yhteistyötä

kumppaneiden kanssa koskeviin väittämiin.

15

RAY on toimittanut pyynnöstä projektiavustuksia koskevat tiedot arviointitiimille.

89 076102 894

120 482 125 096136 534

7250085 000

100 000 100 000110 000

180 000

200 000 200 000 200 000

0

50000

100000

150000

200000

250000

2008 2009 2010 2011 2012

Keskiarvo Mediaani Sydän 60+ -hanke

14

Kuvio 4. Kyselyvastaajien suhtautuminen Sydän 60+ -hankkeen tiedottamista sekä

yhteistyötä kumppaneiden kanssa koskeviin väittämiin, ka asteikolla 1-516

4.3 Interventio-osio

Kerätyn arviointiaineiston valossa sidosryhmien edustajat pitivät toteutettuja

interventiojaksoja ammattitaitoisesti toteutettuina. Interventiojaksoissa hyödynnettyä

moniammatillista tiimiä pidettiin toimivana työskentelytapana asiakkaan näkökulmasta. Sekä

interventioryhmän sekä verrokkiryhmän osallistujatavoite saavutettiin. Interventioryhmässä

aloitti 175 osallistujaa ja vertailuryhmässä 111 osallistujaa. Yhtenä merkkinä

interventiojaksojen onnistumisesta voidaan pitää keskeyttäneiden hyvin pientä määrää.

Interventioryhmän keskeytti 6 osallistujaa ja verrokkiryhmän 8 osallistujaa.

Haasteena interventioryhmissä oli kuntoutujien hyvin eritasoinen fyysinen kunto. Etenkin

liikunnan osalta ei yhdellä ohjaajalla ollut mahdollisuutta ohjata jokaista kuntoutujaa heidän

oman kuntotasonsa mukaisesti, vaan ryhmässä tuli edetä heikompikuntoisten edellytysten

mukaan. Aineistosta nousi esille hyvin selvästi, että ryhmien olisi tullut olla joko kooltaan

pienempiä tai sitten ryhmää olisi pitänyt olla vetämässä kaksi fysioterapeuttia. Sidosryhmien

edustajat antoivat hieman kritiikkiä interventiossa käytettyjä menetelmiä kohtaan. Joidenkin

mielestä olisi ollut perusteltua soveltaa ja hyödyntää menetelmiä, jotka olisi ollut suunnattu

erityisesti yli 60-vuotiaille. Tarkemmin sidosryhmien edustajat eivät yksilöineet, mitä tai

millaisia menetelmiä he peräänkuuluttivat.

Kuntoutussäätiö ja Avire Kuntoutus Oy keräsivät jokaiselta kuntoutusinterventioon

osallistuneelta palautetta intervention sisällöstä ja toteutuksesta. Yleisesti ottaen osallistujat

16

1=Täysin eri mieltä, 2=Jokseenkin eri mieltä, 3=Ei eri eikä samaa mieltä, 4=Jokseenkin samaa mieltä, 5=Täysin

samaa mieltä

4,0

3,5

3,5

3,9

1 2 3 4 5

Hankkeen viestintä ja tiedottaminen interventioon

osallistuneiden suuntaan on ollut riittävää (n=8)

Hankkeen viestintä ja tiedottaminen sidosryhmien

suuntaan on ollut riittävää (n=8)

Hankkeen kannalta relevantit tahot tuntevat

hankkeen (n=8)

Hanke on tehnyt yhteistyötä toiminnan kannalta

oleellisten tahojen kanssa (n=8)

15

olivat erittäin tyytyväisiä kurssin sisältöön ja toteutukseen. Vastausten perusteella lähes

kaikki osallistujat (99 %) olivat melko tai erittäin tyytyväisiä saamiinsa kuntoutuspalveluihin

(kuvio 5).

Kuvio 5. Interventioon osallistuneiden arviot yleisestä tyytyväisyydestä

kuntoutuspalveluihin, n=96

Kuntoutusinterventioon osallistuneet olivat erittäin tyytyväisiä kaikkiin palautelomakkeessa

kysyttyihin yksittäisiin asioihin/osa-alueisiin. Jonkin asteisina kehittämiskohteina palautteen

valossa näyttäytyvät kuitenkin etukäteistiedottaminen sekä jatkosuunnitelmiin

panostaminen. Myös avovastauksissa kuntoutusinterventioon osallistuneet toivoivat, että

osallistujien jatkosuunnitelmiin olisi kiinnitetty enemmän huomiota. Taulukossa 1 on esitetty

kuntoutusinterventioon osallistuneiden arviot tyytyväisyydestään koskien kuntoutuksen

sisältöjä.

57,3 %

41,7 %

1,0 %

0% 20% 40% 60% 80% 100%

5=Erittäin tyytyväinen

4

3

2

1=Erittäin tyytymätön

16

Taulukko 1. Interventioon osallistuneiden tyytyväisyys kuntoutuksen sisältöihin

1=Erittäin

tyytymätön 2 3 4

5=Erittäin

tyytyväinen

EOS/Ei

koske

minua

Kuntoutussäätiöltä/Avire-

kuntoutukselta saatu etukäteistieto

(n=104)

1,0 % 3,8 % 20,2 % 39,4 % 31,7 % 3,8 %

Lähettäjältä saatu etukäteistieto

(n=104) 3,8 % 1,9 % 16,3 % 44,2 % 28,8 % 4,8 %

Kuntoutuksen sisältö (n=104) 0 % 1,0 % 7,7 % 40,4 % 51,0 % 0 %

Kuntoutuksen hyödyllisyys

(n=105) 0 % 1,0 % 3,8 % 37,1 % 57,1 % 1,0 %

Jatkosuunnitelmat (n=101) 0 % 2,0 % 10,9 % 48,5 % 25,7 % 12,9 %

Oma osallistuminen (n=104) 0 % 0 % 10,6 % 54,8 % 32,7 % 1,9 %

Muilta kuntoutujilta saatu tuki

(n=105) 0 % 0 % 5,7 % 45,7 % 46,7 % 1,9 %

Suurin osa kuntoutusinterventioon osallistuneista koki, että kurssilla oli sopivasti eri

ammattihenkilöiden osuuksia. Kuviosta 6 voidaan kuitenkin havaita, että noin 10–20 %

osallistujista olisi kaivannut enemmän muiden ammattiryhmien, paitsi sosiaalityöntekijän

osuuksia. Psykologin osuudet jakoivat hieman mielipiteitä, vajaa kymmenes osallistujista

koki, että osuuksia oli liian vähän, mutta toisaalta myös lähes yhtä moni koki psykologin

osuuksia olleen liian paljon.

Kuvio 6. Interventioon osallistuneiden arviot eri ammattihenkilöiden osuuksista

Kysyttäessä osallistujilta, mitä he haluaisivat poistaa ohjelmasta, suurin osa (87 %) vastasi,

ettei heidän mielestään sisällöstä ole tarpeen poistaa mitään. Muutamia mainintoja saivat

muun muassa ohjelmassa olevat liiallisiksi koetut tauot, liikuntatunnit sekä psykologin

10,6 %

3,9 %

20,4 %

9,2 %

15,1 %

89,4 %

89,5 %

79,6 %

82,9 %

81,6 %

6,6 %

7,9 %

3,3 %

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

Lääkärin osalta (n=151)

Sosiaalityöntekijän osalta

(n=152)

Sairaanhoitajan osalta (n=152)

Psykologin osalta (n=152)

Fysioterapeutin osalta (n=152)

Liian vähän Sopivasti Liian paljon

17

luennot. Kysyttäessä mitä osallistujat haluaisivat sen sijaan lisätä ohjelmaan, oli vastausten

kirjo hyvin laaja. Hieman alle neljännes (23,5 %) osallistujista toivoi ohjelmaan lisää liikuntaa.

Muita mainintoja olivat lääkärin luentojen lisääminen (11,2 %) sekä ohjaus ravintoasioissa

(8,2 %). Viidennes vastaajista ei osannut nimetä mitään asiaa, mitä he olisivat halunneet

lisätä ohjelmaan.

Osallistujien arviot asiakaspalveluun liittyvistä asioista olivat erittäin positiivisia. Osallistujilta

tiedusteltiin kokemuksia asiakaspalvelun joustavuudesta, ystävällisyydestä, ammattitaidosta,

tiedottamisesta sekä yksilöllisestä kohtelusta. Kaikista osa-alueista osallistujat antoivat

korkeat arvosanat. Parhaat arvosanat annettiin asiakaspalvelun ystävällisyydestä ja

yksilöllisestä kohtelusta. Kuviossa 7 on esitetty interventioon osallistuneiden arviot

asiakaspalvelusta.

Kuvio 7. Interventioon osallistuneiden arviot asiakaspalvelusta

Osallistujien näkemysten mukaan erityisen hyvää kurssilla olivat asiantuntijaluennot, joilta

sai monipuolisesti ajantasaista tietoa muun muassa ravinnosta, liikunnasta ja lääkityksestä.

Erityisesti osallistujat kehuivat lääkärin pitämiä luentoja. Osallistujat olivat myös tyytyväisiä

heidän terveydentilastaan tehtyyn kokonaiskartoitukseen. Lisäksi nousi esille, että

osallistujat otettiin hyvin huomioon ja heitä osattiin motivoida tarkoituksenmukaisesti.

1,0 %

2,9 %

1,9 %

0,9 %

0,9 %

31,4 %

41,3 %

41,0 %

19,8 %

43,4 %

67,6 %

54,8 %

56,2 %

79,2 %

55,7 %

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

Yksilöllinen kohtelu

(n=105)

Tiedottaminen (n=104)

Ammattitaito (n=105)

Ystävällisyys (n=106)

Joustavuus (n=106)

En osaa sanoa Huono Kohtalainen Hyvä Erinomainen

18

4.4 Hankkeen tulokset ja vaikutukset

Tulosten ja vaikutusten osalta arvioinnissa on haettu ensisijaisesti vastausta kysymykseen,

mitä tuloksia hankkeessa on saatu aikaiseksi suhteessa asetettuihin tavoitteisiin. Tuloksilla

viittamme tässä yhteydessä hankkeen aikaansaannoksiin sekä hankkeen myötä

syntyneeseen kehitykseen suhteessa hanketta edeltäneeseen aikaan. Aikaansaatuja tuloksia

ja niiden saavuttamisen tasoa on peilattu alkuperäiseen projektisuunnitelmaan.

Lisäksi hankkeen tuloksia ja vaikutuksia on tarkasteltu kohderyhmän edustajien kokeman

hyödyn näkökulmasta. Keskeisiä arviointikysymyksiä ovat: Millaista hyötyä ja kenelle

hankkeen tuotoksista ja tuloksista on ollut? Missä määrin hankkeen tulokset ovat vastanneet

kohderyhmien edustajien tarpeita ja odotuksia?

Sydän 60+ -hankkeen tavoitteet voidaan jakaa A) kehittämistä ja B) tutkimusta koskeviin

tavoitteisiin.

4.4.1 Kehittämistavoitteiden saavuttaminen

Yhtenä hankkeen tavoitteena oli kehittää uusi, ikääntyvien (yli 60-vuotiaiden)

sepelvaltimotautipotilaiden erityispiirteet huomioiva avokuntoutusohjelma. Kuten jo edellä

totesimme, myös kuntoutusryhmiin osallistuneet olivat itse erittäin tyytyväisiä ryhmien

toteutukseen ja sisältöön eikä merkittäviä kehittämistarpeita kuntoutusryhmien sisältöön tai

toimintatapoihin liittyen nostettu esille. Kun osallistujilta kysyttiin, mikä oli mielestäsi kurssin

keskeisin anti sinulle, nousi vastauksista hyvin selvästi esille, että suurin osa (vastanneista)

kokee saaneensa kurssin myötä uutta tietoa (tai tietämys on päivittynyt) sydän- ja

verisuonisairauksien riskitekijöihin tai hoitoon liittyen. Hieman alle viidennes vastanneista

nosti tässä yhteydessä esille, että osallistumisen myötä suhtautuminen omia elintapoja

kohtaan on muuttunut tai motivaatio elää terveellisemmin on lisääntynyt. Muuttuneiden

elintapojen yhteydessä suurin osa viittasi lisääntyneeseen liikuntaan sekä terveellisempään

ruokavalioon. Selvästi pienempi osa vastaajista toi esille aikaisempaa positiivisemman

elämänasenteen, minkä koetaan näkyvän mm. kohentuneena mielialana sekä lisääntyneenä

itsevarmuutena. Muutamissa yksittäisissä vastauksissa korostettiin muilta ryhmään

osallistuneilta saadun vertaistuen merkitystä sekä kurssilla saatujen fyysisen harjoittelun

ohjeiden sekä varsinaisen liikunnan merkitystä. Myös hankkeen toteuttajilta ja sidosryhmien

edustajilta kerätty kysely- ja haastatteluaineisto tukee hyvin selvästi näkemystä tavoitteen

saavuttamisesta.

Kuviossa 8 on esitetty kuntoutukseen osallistuneiden arviot kurssin keskeisimmästä annista

heille itselleen.

19

Kuvio 8. Kuntoutukseen osallistuneiden arviot kurssin keskeisimmästä annista, n=14717

Edellä sanotun perusteella, tavoite on saavutettu. Näkemystä puoltavat erityisen positiiviset

palautteet kuntoutusryhmiin osallistuneilta sekä hankkeen tutkimusosion tulokset

kuntoutuksen vaikutuksista. Tutkimustuloksia kuntoutusintervention vaikutuksista kuvataan

hyvin tiiviisti myöhemmin tässä raportissa. Varsinaista mallin kehittämistä ei kuitenkaan ole

tehty hankkeen aikana, vaan sisällöt oli lyöty lukkoon jo suunnitteluvaiheessa.

Toisena Sydän 60+ -hankkeen päätavoitteena oli kehittää yhteistyössä kunnallisen

terveydenhuollon kanssa toimintamalli, jonka avulla kuntouttavat toimenpiteet voidaan

kohdentaa niitä eniten tarvitseville. Seulontakriteerinä hankkeeseen osallistumiselle oli ikä

sekä diagnosoitu sepelvaltimotauti. Muutamien näkemysten mukaan kriteeristössä tulisi

huomioida ihmisten tulo- ja koulutustaso tavalla tai toisella, jotta mukaan olisi saatu aidosti

niitä, jotka tarvitsevat eniten kuntoutusta. Kuten jo edellä tuotiin esille, hankkeen

tukiryhmässä oli edustus Helsingin ja Vantaan kaupunkien terveyskeskuksista, ja kaupunkien

edustajat ovat voineet tuoda esille näkemyksiään hankkeen toimintojen suuntaamisesta ja

kehittämisestä. Yhteistyö kunnallisen terveydenhuollon kanssa on ollut asetetun tavoitteen

mukaista, vaikka hankkeen alkuvaiheessa (osallistujien rekrytoinnissa) yhteistyön olisi tullut

olla selvästi tiiviimpää. Edellä sanotun perusteella hankkeen voidaan sanoa saavuttaneen

tämän tavoitteensa osittain. Hankkeessa saatujen kokemusten pohjalta on mahdollista

kehittää toimintamallia siten, että kuntoutus voidaan jatkossa kohdentaa sitä eniten

tarvitseville.

17

Avovastukset luokiteltu ja koodattu numeraaliseen muotoon.

0,7 %

2,7 %

3,4 %

6,8 %

17,0 %

69,4 %

0% 20% 40% 60% 80%

Jokin muu

Liikunta/fyysisen harjoittelun ohjaus

Vertaistuki

Lisääntynyt itsevarmuus/aikaisempaa

myönteisempi elämänasenne

Suhtautuminen omia elintapoja kohtaan on

muuttunut/motivaatio on lisääntynyt

Uusi tieto/tietämyksen päivittäminen syve-

sairauksien riskiteijöistä ja hoidosta

20

Kolmantena ja osittain edelliseen liittyvänä alkuperäisenä kehittämistavoitteena hankkeessa

oli vähentää sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää sosiaalista eriarvoisuutta. Sanalla ”hoito”

viitataan tässä yhteydessä enemmänkin ennaltaehkäisevään toimintaan sekä ihmisten

elintapojen ja terveyskäyttäytymisen muokkaamiseen. Käytännössä sosiaalisen

eriarvoisuuden vähentämistä koskeva tavoite on tarkoittanut, että hankkeeseen pyrittiin

rekrytoimaan alempien tuloluokkien ja koulutustasojen edustajia sekä selvittämään,

voidaanko kehitetyn mallin avulla selvittää sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää sosiaalista

eriarvoisuutta.

Suomessa sepelvaltimotautikuolleisuudessa ja infarktisairastuvuudessa on suuria

sosioekonomisia eroja, joiden on arveltu johtuva pääosin potilaiden terveyskäyttäytymisestä

ja hoitoon hakeutumisesta, mutta jossain määrin myös terveydenhoitojärjestelmän

toiminnasta. On tiedossa, että varsinkin koulutus on voimakkaasti yhteydessä ihmisten

terveyskäyttäytymiseen. Korkeasti koulutetut miehet tupakoivat vähemmän, harrastavat

useammin liikuntaa sekä syövät harvemmin tyydyttynyttä rasvaa ja useammin kasviksia,

mutta juovat useammin alkoholia kuin vähän koulutetut miehet. Naisilla erot ovat

samansuuntaisia. Terveyskäyttäytyminen näyttää vaihtelevan tulojen mukaan samalla

tavalla kuin koulutuksen mukaan. Tulojen vaikutuksen terveyskäyttäytymiseen on todettu

pienenevän, kun koulutuksen osuus otetaan huomioon. Myös sydäninfarktin

ilmaantuvuudessa on todettu selviä sosioekonomisia eroja. 1980-lukua ja 1990-luvun alkua

koskevassa infarktirekisteritutkimuksessa havaittiin, että ensimmäisen sydäninfarktin

ilmaantuvuus oli pienituloisilla lähes kaksinkertainen suurituloisiin verrattuna.

Kuolleisuudessa erot olivat vielä suuremmat kuin ilmaantuvuudessa. On esitetty laskelmia,

että jos pieni- ja keskituloisten sepelvaltimotautikuolleisuus onnistuttaisiin pudottamaan

samalle tasolle kuin suurituloisten kuolleisuus, koko maan sepelvaltimotautikuolleisuus

pienenisi noin puoleen. Oleellinen havainto oli myös, että ensimmäiseen infarktiinsa

sairastuneista pienituloisista vuoden kuluttua oli kuollut noin puolet, kun suurituloisista oli

kuollut joka neljäs. Suurin osa pienituloisten ylikuolleisuudesta koostui sairaaloiden

ulkopuolella tapahtuneista äkkikuolemista, mutta myös sairaalaan hengissä ehtineillä

ylikuolleisuutta esiintyi. Tehokkaiksi osoitettuja hoitoja käytettiin pienituloisille jonkin verran

harvemmin kuin suurituloisille.18

Sydän 60+ -hankkeeseen saatiin rekrytoitua yhteensä 316 sepelvaltimotautipotilasta, jotka

olivat halukkaita osallistumaan projektiin. Kaikista osallistujista reilu kolmannes ilmoitti

olevansa naimaton tai asuvansa yksin. Naisten joukossa yksin asuvien tai naimattomien

osuus (62,6 %) oli selvästi miehiä (14,2 %) suurempi. Noin puolet osallistujista oli suorittanut

kansakoulun/kansalaiskoulun, hieman alle neljännes keskikoulun/peruskoulun ja hieman yli

neljännes ylioppilastutkinnon. Vanhuus-, työttömyys- tai osa-aikaeläkkeellä oli

18

Prättälä & Salomaa 2004

21

tutkimushetkellä suurin osa (96,2 %) osallistujista. Osallistujien keskimääräinen

kuukausiansio oli oman ilmoituksen mukaan 1898,40 euroa. Miesten kuukausitulot (2144

euroa) olivat naisia (1616 euroa) korkeammat. Miehet myös arvioivat oman taloudellisen

tilanteensa hieman paremmaksi kuin naiset. Naiset myös arvioivat joutuvansa tinkimään

omasta rahan käytöstään miehiä useammin.19

Osa Sydän 60 + -hankkeen sidosryhmien

edustajista koki, ettei hankkeeseen saatu rekrytoitua riittävästi alempien tuloluokkien ja

koulutustasojen edustajia. Noin 10 %:lla osallistujista kuukausitulot olivat alle 1000 euroa20

.

Samassa yhteydessä esitettiin osittain kriittisiä arvioita sosiaalisen eriarvoisuuden

vähentämistä koskevan tavoitteen saavuttamisesta. Eräs hankkeen sidosryhmän edustaja

pohti myös kyselyvastauksessaan, ”voidaanko ja miten vähentää eriarvoisuutta

kuntoutuksen avulla?”

Arviomme on, ettei hankkeen myötä ole oleellisesti kyetty vähentämään sepelvaltimotaudin

hoitoon liittyvä sosiaalista eriarvoisuutta, kun otetaan huomioon hankkeeseen

osallistuneiden ikäihmisten tulo- ja koulutustaso sekä tutkimustulokset

kuntoutusintervention hyödyistä ja vaikutuksista. Toisaalta tulee pitää mielessä, että kyseistä

tavoitetta oli täsmennetty seuraavasti: ”pyritään selvittämään, voidaanko kehitetyn mallin

avulla pienentää sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää sosiaalista eriarvoisuutta”.

Tutkimusraportissa tavoitteeseen otettiin kantaa seuraavasti: ”Tulosten perusteella näytti

myös olevan mahdollista jossain määrin kaventaa sosio-ekonomisiin tekijöihin kytkeytyviä

eroja sairauteen liittyvässä elämänlaadussa”. 21

Kokonaisuutena katsottuna Sydän 60+ -hankkeen kehittämistyötä ja toimintaa

yleisemminkin voidaan luonnehtia tutkimuslähtöiseksi. Hanketta oli suunniteltu pitkään ja

kuntoutusmallin sisältö pohjautui pitkälti aikaisempiin kokemuksiin toimivista ja

tuloksellisista sydänkuntoutuskäytännöistä. Taustalla ovat kokemukset mm. Tulppa-

kuntoutusohjelmasta sekä kokemukset ja tutkimustieto Kuntoutussäätiön toteuttamista

sydänkuntoutuksen tutkimus- ja kehittämishankkeista. Kuntoutusmallin sisällöt ovat

pysyneet hyvin vakiintuneina ensimmäisistä kuntoutusryhmistä lähtien. Toki pientä vaihtelua

ryhmien sisällöissä on ollut, esimerkiksi ryhmäkoko oli loppuvaiheen ryhmissä hieman

suurempi kuin hankkeen alkuvaiheessa. Muutokset intervention sisällössä ovat kuitenkin

olleet niin pieniä, ettei niillä koeta olleen negatiivista vaikutusta hankkeessa sovelletulle

kokeelliselle tutkimusasetelmalle.

Kuten jo edellä todettiin, varsinaista kuntoutusmallin sisällöllistä kehittämistyötä ei ole tehty

hankkeen aikana. Muutamat hankkeen sidosryhmien edustajat pohtivat kysely- ja

haastatteluvastauksissaan, olisiko jo hankkeen aikana tullut panostaa vielä voimakkaammin

19

Julkunen ym. 2012. 20

Kalvosarja hankkeen asiantuntijaryhmän kokouksessa 21.11.2011. 21

Julkunen ym. 2012.

22

kuntoutusmallin kehittämiseen ja tutkia, mikä olisi kevyin (ja samalla halvin)

kuntoutusinterventio, jolla saadaan aikaan tavoiteltuja vaikutuksia. Käytännössä tämä olisi

tarkoittanut, että kuntoutusmallin sisältöä olisi muokattu tutkimustulosten ja palautteiden

pohjalta esimerkiksi joka kolmannen ryhmän kohdalla. Eräs hankkeen sidosryhmän edustaja

kommentoi asiaa seuraavasti: ”Olisi voinut selvittää, mikä olisi ollut lyhyin ja halvin ja samalla

vaikuttava interventio. Olisi voinut aloittaa ihan minimaalisesta interventiosta ja katsottu

toimiiko. Jos ei, niin sitten lihaa luiden ympärille.” Vaikka kyseinen menettely olisi luonut

edellytyksiä tuottaa tietoa niistä tekijöistä tai sisällöistä, jotka aikaansaavat kuntoutuksessa

tavoiteltuja tuloksia, ja siitä, mikä niiden ideaali suhde ja määrä kustannustehokkuuden

näkökulmasta ikäihmisille suunnatussa kuntoutusmallissa voisi olla, ei sen toteuttaminen

olisi ollut mitenkään mahdollista tämän hankkeen aikana. Satunnaistettua hoitokoetta ei

olisi ollut mahdollista toteuttaa. Kyseessä olisi ollut niin perustavanlaatuinen muutos

hankkeen toteuttamisen ja koko hankeidean kannalta, että päätös siitä olisi tullut tehdä jo

suunnitteluvaiheessa. Tulevaisuudessa tämän tyyppiselle hankkeelle saattaisikin olla

kysyntää.

4.4.2 Tutkimustavoitteet

Sydän 60+ -hankkeen tutkimustavoitteina oli 1) selvittää uuden ohjelman soveltuvuus

kunnalliseen terveydenhuoltoon sekä vaikuttavuus osallistujien toimintakykyyn,

elämänlaatuun sekä syve-sairauksien vaaratekijöihin ja 2) tuottaa osaraportteja siitä, kuinka

ohjelman avulla voidaan vaikuttaa sepelvaltimotautia sairastavien terveyskäyttäytymiseen ja

mitkä psykososiaaliset tekijät mahdollisesti muokkaavat aikaansaatuja tuloksia.

Ensiksi mainittu tavoite on pilkottavissa kahteen osaan. Kerätyn arviointiaineiston valossa

ohjelman soveltuvuuden selvittäminen kunnalliseen terveydenhuoltoon ei ole ollut

toiminnan keskiössä. Oikeastaan ei ole juurikaan näyttöä siitä, miten mallin soveltuvuutta

kunnalliseen terveydenhuoltoon on tutkittu käytännössä. Asiaan tullaan paneutumaan

Kuntoutussäätiön toimesta syvällisemmin jatkossa. Sen sijaan hankkeessa on selvitetty

ohjelman vaikuttavuus osallistujien toimintakykykyyn, elämänlaatuun ja vaaratekijöihin.

Tutkimusasetelmana hankkeessa käytettiin satunnaistettua, kontrolloitua hoitokoetta, jossa

verrattiin kahta eri ryhmää keskenään. Seuranta-aika hankkeessa oli kuusi kuukautta.

Kuntoutuksen vaikuttavuutta arvioitiin seuraamalla muutoksia sepelvaltimotaudin

tunnetuissa vaaratekijöissä. Osallistujien fyysistä suorituskykyä puolestaan arvioitiin kliinisen

rasituskokeen avulla sisätautilääkärin valvonnassa. Psykososiaalisen kuntoutuksen osalta

vaikuttavuusindikaattoreina seurattiin sairauteen liittyvään elämänlaatua sekä

toimintakykyä (RAND 36 –mittariston avulla).22

22

Julkunen ym. 2012.

23

Hankkeen tutkimusosion tulokset osoittivat, että kuntoutukseen osallistuneilla ilmeni

myönteisiä muutoksia lähes kaikissa sepelvaltimotaudin vaaratekijöissä puolen vuoden

seurannan aikana. Esimerkiksi painoindeksin, liikunnan harrastamisen, LDL-kolestrolin ja

kokonaisriskipisteiden osalta ilmeni tilastollisesti merkitsevästi suotuisempia muutoksia

suhteessa vertailuryhmään. Kuntoutukseen osallistuneet kokivat elämälaatunsa

parantuneen eikä vertailuryhmässä havaittu vastaavaa muutosta. Sen sijaan rasituskokeen

avulla arvioidussa fyysisessä suorituskyvyssä, eikä koettujen rintakipujen määrässä todettu

merkitsevää muutosta kummankaan ryhmän osalla. Vaaratekijöiden osalta kuntoutuksen

hyöty näyttäytyi samanlaisena miehillä ja naisilla. Elämänlaadun ja toimintakyvyn osalta

naiset hyötyivät jossain kohden kuntoutuksesta miehiä enemmän. Kuukausitulojen määrällä

ei todettu olevan vastemuuttujien osalta tilastollisesti merkitsevää muokkaavaa vaikutusta.

Kuukausitulojen osalta tutkimustulosten yleissuunta oli, että heikoimmassa taloudellisessa

tilanteessa olevien elämänlaatu parantui interventioryhmässä, mutta heikkeni

vertailuryhmässä.23

Hankkeessa tuotettua tutkimustietoa voidaan käyttää jatkossa

päätöksenteon tukena. Tutkimustulokset näyttäytyvätkin hankkeen keskeisimpinä

aikaansaannoksina myös sidosryhmien suuntaan. Edellä sanotun perusteella tavoite on

saavutettu osittain.

Toinen, raporttien tuottamista koskeva tavoite, on suoraan yhteydessä ensiksi mainittuun.

Hankkeessa on tuotettu kaksi esitystä tieteellisiin konreferensseihin24

sekä tutkimusraportti,

joka on painossa tätä arviointiraporttia kirjoitettaessa. Tutkimusraportti näyttäytyy

hankkeen konkreettisimpana tuotoksena. Raportti on näkemyksemme mukaan tehty

ammattitaitoisesti. Myös referee-lausuntojen antajat olivat samaa mieltä. Lisäksi on syytä

tuoda esille, että hankkeen ja tutkimustulosten pohjalta järjestetään 21.5.2012

Kuntoutusakatemia: ”Sydänkuntoutus ikääntyvässä Suomessa”. Tilaisuus on kaikille avoin ja

maksuton. Edellä sanotun perusteella tavoite on näin ollen saavutettu.

Hankesuunnitelmassa ei ole yksilöity raporttien lukumäärää, eikä siihen näin ollen voi ottaa

kantaa.

Kuviossa 9 on esitetty keskiarvojen avulla hankkeen sidosryhmien edustajien arviot

kehittämistavoitteiden saavuttamisesta.

23

Julkunen ym. 2012. 24

1) Gustavsson-Lilius M, Julkunen J, Koskimäki T, Sala R, Turunen H & Notkola V. Secondary prevention of

vascular diseases in elderly coronary patients – results of a randomized controlled trial. Poster presented at the

10th Nordic Public Health Conference, August 24-26, 2011, Turku, Finland.; 2) Julkunen J, Gustavsson-Lilius M,

Koskimäki T, Sala R, Notkola V. Results of a multidisciplinary out-patient rehabilitation programme for senior

coronary patients – a randomized controlled trial. Paper presented at the 25th Conference of the European

Health Psychology Society, September 20-24, 2011, Crete, Greece.

24

Kuvio 9. Hankkeen sidosryhmien edustajien arviot kehittämistavoitteiden

saavuttamisesta, ka asteikolla 1-525

4.5 Hyöty ja kestävyys

Arvioitaessa Sydän 60+ -hankkeen hyötyä ja kestävyyttä huomiomme on kiinnittynyt

erityisesti kysymykseen, mitä hyötyä ja kenelle hankkeesta on pidemmällä aikajänteellä?

Lisäksi olemme lähestyneet teemaa seuraavien kysymysten kautta: Miten hankkeessa

mukana olleet toimijat (Kuntoutussäätiö, Avire Kuntoutus Oy, Helsingin ja Vantaan

kaupungit, Suomen Sydänliitto, Helsingin Sydänpiiri, Helsingin yliopisto) ovat hyötyneet

hankkeesta? Ovatko hankkeen tuotokset, tulokset ja vaikutukset kestäviä myös pidemmällä

tähtäimellä?

Aineiston valossa Sydän 60+ -hankkeesta ovat hyötyneet eniten kuntoutusryhmiin

osallistuneet ikäihmiset. Kurssipalautelomakkeessa osallistujia pyydettiin arvioimaan

yleisesti kuntoutuksen hyödyllisyyttä. 57 % vastanneista piti kuntoutusta erittäin ja 37 %

melko hyödyllisenä26

. Hyödyt, joita kuvattiin aikaisemmin, näyttäytyvät välittöminä, mutta

niiden kestävyydestä ei ole vielä näyttöä. Kuntoutukseen osallistuneita pyydettiin kuitenkin

arvioimaan, miten kurssille osallistuminen tulee vaikuttamaan jatkossa heidän

arkielämäänsä. Suurin osa kuntoutujista toi esille, että panostaminen terveelliseen elämään

yleisesti tulee lisääntymään kuntoutukseen osallistumisen seurauksena. Osa vastaajista

eritteli vielä fyysisestä kunnosta huolehtimisen ja terveellisemmät ruokailutavat. Vain kuusi

kuntoutukseen osallistunutta toi esille, ettei osallistuminen tule vaikuttamaan lainkaan

heidän arkielämäänsä. Kuviossa 10 on esitetty kuntoutukseen osallistuneiden arviot

osallistumisen vaikutuksista arkielämään pidemmällä tähtäimellä.

25

1=Erittäin huonosti, 2=Melko huonosti, 3=Siltä väliltä, 4=Melko hyvin, 5=Erittäin hyvin 26

Kysymykseen saatiin vastaus 105 kuntoutujalta.

3,1

2,5

3,8

1 2 3 4 5

Kehittää yhteistyössä kunnallisen terveydenhuollon

kanssa toimintamalli, jonka avulla kuntouttavat

toimenpiteet voidaan kohdentaa niitä eniten

tarvitsevien ryhmään (n=8)

Vähentää sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää

sosiaalista eriarvoisuutta (n=8)

Kehittää uusi, ikääntyvien (yli 60-vuotiaiden)

sepelvaltimotautipotilaiden erityistarpeet huomioiva

avokuntoutusohjelma (n=8)

25

Kuvio 10. Kuntoutukseen osallistuneiden arviot osallistumisen vaikutuksista arkielämään

jatkossa, n=15027

Muutamat hankkeen sidosryhmien edustajat korostivat, että interventioon sisältyneen

rasituskokeen myötä osallistujille on kyetty määrittämään turvallisen liikunnan rajat, millä on

merkitystä myös pidemmällä tähtäimellä. Miten mukana olleet toimijat ovat sitten

hyötyneet hankkeesta? On ilmeistä, että hankkeen myötä Kuntoutussäätiön sekä Avire

Kuntoutus Oy:n osaaminen ja ammattitaito sydänkuntoutuksen saralla on säilynyt ja osittain

jopa vahvistunut. Tämä antaa molemmille toimijoille mahdollisuuksia toimia aktiivisesti

sydänkuntoutuksen saralla myös jatkossa. Hankkeen myötä on myös opittu käytännössä ja

kantapään kautta, miten haastavaa sosioekonomisten terveyserojen kaventaminen on ja

mihin tekijöihin kuntoutukseen rekrytoinnissa tulee kiinnittää huomiota, kun kohderyhmänä

ovat heikommassa sosioekonomisessa asemassa olevat ikäihmiset. Havaituista puutteista

huolimatta hanke on tukenut myös hyvin voimakkaasti Kuntoutussäätiön strategian

toteutumista käytännössä. Suomen Sydänliiton sekä Helsingin Sydänpiirin edustajat ovat

lähinnä toimineet hankkeessa asiantuntijoina, eivätkä nämä tahot ole saaneet suoranaisesti

merkittäviä hyötyjä hankkeeseen osallistumisesta. Helsingin yliopiston intressi ja hyöty

liittyvät selkeimmin osana hanketta tuotettuun tieteelliseen julkaisuun.

Raha-automaattiyhdistyksen avustussäännösten mukaisesti rahoitettava toiminta ei saa

tähdätä myytävän palvelun kehittämiseen. Sydän 60+ -hankkeessa ei ole ollut kyse

myytävien palveluiden vaan kunnalliseen terveydenhuoltoon juurrutettavissa olevan

kuntoutusmallin kehittämisestä. Kerätyn arviointiaineiston valossa toimintamallilla on

27

Avovastukset luokiteltu ja koodattu numeraaliseen muotoon.

4,7 %

2,7 %

4,0 %

4,0 %

4,0 %

10,0 %

70,7 %

0% 20% 40% 60% 80%

Jokin muu

Suhtautuu luottavaisemmin tulevaisuuteen

Ei juuri mitenkään

Parantaa jaksamista

Panostaminen terveellisempään

ruokavalioon lisääntyy

Panostaminen liikuntaan/fyysisen kunnon

ylläpitämiseen lisääntyy

Panostaminen terveelliseen elämään

yleisesti lisääntyy

26

soveltuvin osin edellytyksiä juurtua osaksi kunnallista terveydenhuoltoa. Malli on

lähtökohtaisesti kehitetty kuntoutuslaitosten toteutettavaksi ja osa hankkeen sidosryhmien

edustajista toi esille, että se on sellaisenaan liian raskas kuntaorganisaatioille. Toisaalta tämä

oli tiedossa jo hankkeen suunnitteluvaiheessa. Yhtä syvällinen kuntoutujien testaus ei olisi

mahdollista kuntasektorilla. Juurtuakseen kunnalliseen terveydenhuoltoon kuntoutusmallia

tulee muokata ja ennen kaikkea keventää nykyisestä. Kaikkien RAY:n tuella toteutettujen

hankkeiden tuotokset ja tulokset ovat julkisia, joten periaatteessa mikään ei myöskään estä

yksityisiä palveluntuottajia ottamasta kuntoutusmallia osaksi omaa myytävien palveluiden

valikoimaa. Hankkeen toimintamalli ja kuntoutusintervention sisällöt on kuvattu hankkeen

tuloksena syntyneen julkaisun liitteissä28

.

Toimintamallin juurruttamisen kannalta oleellista on panostaa erittäin laajamittaiseen

tiedottamiseen tutkimusosion tuloksista, esimerkiksi lääkärien koulutuspäivien kautta.

Muutamat hankkeen sidosryhmien edustajat toivat hyvin voimakkaasti esille, että

lääkärikunta on saatava vakuuttuneeksi tämän tyyppisen kuntoutuksen hyödyllisyydestä ja

vaikuttavuudesta. Haasteellista tämä tulee olemaan, sillä kuntoutuksen myötä aikaansaatu

muutos saattaa näyttäytyä tutkimustoiminnassa vähemmän mukana olleiden lääkärien

silmin loppujen lopuksi hyvin vähäisenä, jota selittää pitkälti hankkeeseen osallistuneiden

ikäihmisten verraten hyvä lähtötilanne sekä motivaatio oman terveytensä ylläpitämiseen ja

edistämiseen. Asiaa kommentoitiin hankkeen sidosryhmien edustajien keskuudessa mm.

seuraavasti:

”Hankkeen tulokset olisivat olleet paremmat, mikäli kohdejoukko olisi ollut

huonokuntoisempaa.”

”Hyviä potilaita on jo vaikea parantaa.”

Tarve pidemmän aikajänteen seurantatutkimukselle tai kokonaan uudelle tutkimukselle,

jossa kohderyhmä muodostuisi kokonaan heikommassa sosioekonomisessa asemassa

olevista ikäihmisistä, näyttäisi olevan ilmeinen. Muuten lääkärikuntaa ja päättäjiä on vaikea

vakuuttaa kuntoutuksen aidosta vaikuttavuudesta ja ennen kaikkea siitä, että kunnan

kannattaa ostaa tällaista palvelua. Viime kädessä on kyse kuitenkin käytössä olevista

resursseista ja niiden kohdentamisesta. Toimintamallin juurtumista kunnalliseen

terveydenhuoltoon toki helpottaisi myös, mikäli kuntoutuksen kustannusvaikuttavuus

(euroina) kyettäisiin osoittamaan. Sitä hankkeen aikana ei ole tehty. Muutaman vuoden

päästä on mahdollista arvioida, onko terveyskeskusten toiminnassa havaittavissa muutoksia

tässä kohtaa.

28

Julkunen ym. 2012.

27

Kuviossa 11 on esitetty keskiarvojen avulla hankkeen sidosryhmien edustajien arviot

tutkimustavoitteiden saavuttamisesta.

Kuvio 11. Hankkeen sidosryhmien edustajien arviot tutkimustavoitteiden saavuttamisesta,

ka asteikolla 1-529

29

1=Erittäin huonosti, 2=Melko huonosti, 3=Siltä väliltä, 4=Melko hyvin, 5 =Erittäin hyvin

3,6

3,1

1 2 3 4 5

Tuottaa osaraportteja siitä, kuinka ohjelman avulla

voidaan vaikuttaa sepelvaltimotautia sairastavien

terveyskäyttäytymiseen ja mitkä psykososiaaliset

tekijät mahdollisesti muokkaavat saatuja tuloksia

(n=8)

Selvittää uuden ohjelman soveltuvuus kunnalliseen

terveydenhuoltoon ja selvittää ohjelman

vaikuttavuus osallistujien toimintakyvyn ja

elämänlaadun sekä syve-sairauksien vaaratekijöihin

(n=8)

28

5 Yhteenveto ja johtopäätökset

Tausta:

Tässä arviointiraportissa on tarkasteltu Sydän 60+ -hankkeen tavoitteita ja tarvelähtöisyyttä,

toimeenpanoa ja toteutusta sekä tuloksia ja vaikuttavuutta. Hankkeen toteutti

Kuntoutussäätiö RAY:n rahoitukselle vuosina 2009–2012.

Arvioinnissa on hyödynnetty rinnakkain sekä määrällisiä että laadullisia aineistoja ja

menetelmiä. Arvioinnin kohdetta on tarkasteltu kolmesta eri näkökulmasta: kuntoutukseen

osallistuneiden, hankkeen toteuttajien sekä yhteistyökumppaneiden näkökulmasta.

Kyseessä on hankkeen ulkoinen arviointi, eikä arviointiin ole sisältynyt kehittävää

ulottuvuutta. Toisin sanoen arvioinnin tavoitteena ei ole ollut tuottaa ehdotuksia toiminnan

kehittämiseksi hankkeen aikana.

Tulokset:

Sydän 60+ -hankkeelle voidaan sanoa olleen aito tilaus ja yhteiskunnallinen tarve, vaikka

arviointiaineisto onkin tältä osin hieman ristiriitainen. Arvioita puoltavat kuitenkin tiedot

sydän- ja verisuonisairauksien yleisyydestä ja niihin liittyvästä kuntoutuksesta: sydän- ja

verisuonisairaudet ovat suurin kuolleisuutta aiheuttava yksittäinen sairaus Suomessa ja

sydänkuntoutuspalvelut on usein suunnattu työikäiselle väestölle.

Sydän 60+ -hankkeen tavoitteet voidaan jakaa tutkimus- ja kehittämistavoitteisiin.

Tutkimustavoitteilla on ollut voimakkaampi painoarvo ja tiedonintressi näyttää ohjanneen

voimakkaasti hankkeen toteutusta. Varsinaista kuntoutusmallin kehittämistyötä ei ole tehty

hankkeen aikana, vaan kuntoutuksen sisältö ja käytännön toteutus oli suunniteltu ja lyöty

pitkälti lukkoon jo ennen hanketta. Hankkeen taustalla on huolellinen suunnittelutyö ja

kokemukset aikaisemmista sydänkuntoutuksen kehittämishankkeista. Osa arvioinnin aikana

kuulluista henkilöistä mielsi hankkeen vain ja ainoastaan tutkimushankkeeksi. Tavoitteiden

saavuttamisen arvioinnin näkökulmasta jäimme kaipaamaan vielä konkreettisempia ja

mitattavampia tavoitteita. Yhtä hankkeen tavoitteista on perustellusti täsmennetty vuoden

2011 aikana.

Hankkeen kohderyhmänä olivat sepelvaltimotautia sairastaneet yli 60-vuotiaat henkilöt.

Kohderyhmää voidaan pitää selkeästi määriteltynä. Hankkeen alkuvaiheessa oli haasteena

saada rekrytoitua osallistujia mukaan, mutta loppujen lopuksi osallistujamääriä koskevat

tavoitteet ylitettiin. Interventioryhmään osallistui 175 henkilöä ja vertailuryhmään 111

henkilöä. Osa hankkeen sidosryhmien edustajista esitti kuitenkin kritiikkiä kohderyhmän

tavoittamiseen liittyen. Kritiikin taustalla olivat näkemykset, joiden mukaan hankkeeseen ei

29

saatu rekrytoitua riittävästi alempien tuloluokkien edustajia, ja että osallistuneet olivat liian

hyväkuntoisia ja muutenkin keskimääräistä kiinnostuneempia huolehtimaan omasta

terveydestään.

Sydän 60+ -hanke näyttäytyy tarkoituksenmukaisesti organisoituna ja kokonaisuudessaan

ammattimaisesti toteutettuna. Henkilöstömuutokset ovat viivästyttäneet jonkin verran

hankkeen tutkimusosion valmistumista. Alkuperäisen suunnitelman mukaisesti hankkeen tuli

päättyä vuoden 2011 lopussa. Hankkeen tutkimusosiossa työskennelleiden osaaminen

tunnustetaan korkeatasoiseksi. Hankkeella on ollut riittävästi sekä taloudellisia resursseja

että henkilöstöresursseja suhteessa asetettuihin tavoitteisiin. Mitään suunniteltuja

toimenpiteitä ei ole jäänyt tekemättä resurssien puutteen takia. Hankkeelle myönnetty

rahoitus on ollut huomattavasti suurempi kuin RAY:n myöntämä keskimääräinen

projektiavustus vuosina 2008–2012. Iso osa hankkeen kuluista on kohdentunut

kuntoutusintervention toteutukseen liittyviin ostopalveluihin sekä tutkimusosioon

sisältyneisiin mittauksiin.

Yhtenä hankkeen tavoitteena oli kehittää uusi, ikääntyvien (yli 60-vuotiaiden)

sepelvaltimotautipotilaiden erityispiirteet huomioiva avokuntoutusohjelma. Tavoite on

arviomme mukaan saavutettu, vaikka mallin varsinainen kehittäminen oli tehty pääosin jo

hankkeen suunnitteluvaiheessa. Interventioon osallistuneet olivat erittäin tyytyväisiä

kuntoutuksen sisältöön, eikä merkittäviä kehittämistarpeita noussut esille. Interventioon

osallistuneet kokivat mm. saaneensa uutta tietoa sydän- ja verisuonitautien hoitoon liittyen

sekä motivaation huolehtia omasta terveydestä lisääntyneen. Toisaalta tulee pitää mielessä,

että interventioon osallistuneilla ei välttämättä ole vertailukohtaa muuhun

vastaavantyyppiseen kuntoutukseen tai edes yleisesti avomuotoiseen ryhmäkuntoutukseen.

Yhtenä merkkinä interventiojaksojen onnistumisesta voidaan kuitenkin pitää

keskeyttäneiden hyvin pientä määrää.

Toisena Sydän 60+ -hankkeen päätavoitteena oli kehittää yhteistyössä kunnallisen

terveydenhuollon kanssa toimintamalli, jonka avulla kuntouttavat toimenpiteet voidaan

kohdentaa niitä eniten tarvitseville. Tämä tavoite on arviomme mukaan saavutettu vain

osittain. Yhteistyö kunnallisen terveydenhuollon kanssa näyttää olleen tiivistä hankkeen

aikana, mutta toimintamallin, jonka avulla kuntouttavat toimenpiteet voidaan kohdentaa

niitä eniten tarvitseville, kehittämisestä ei ole konkreettista näyttöä. Toki hankkeen

tutkimustulokset antavat tähän mahdollisuuden tulevaisuudessa. Tulosten perusteella naiset

hyötyivät kuntoutuksesta miehiä enemmän elämänlaadun ja toimintakyvyn osalta.

Kuukausitulojen määrällä ei sen sijaan ollut vaikutusta kuntoutuksesta saatuun hyötyyn.

Hankkeen tutkimusosion tulokset antavat myös viitteitä siitä, että heikommassa

taloudellisessa tilanteessa olevat ja matalamman koulutuksen omaavat hyötyivät hankkeesta

30

jossain määrin enemmän kuin paremmassa taloudellisessa tilanteessa olevat ja korkeammin

koulutetut.

Kolmantena alkuperäisenä kehittämistavoitteena hankkeessa oli vähentää

sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää sosiaalista eriarvoisuutta. Näkemyksemme mukaan tätä

alkuperäistä tavoitetta ei ole saavutettu. Toisaalta tulee pitää mielessä, että tavoite oli

perustellusti täsmennetty seuraavaan muotoon: ”pyritään selvittämään, voidaanko

kehitetyn mallin avulla pienentää sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää sosiaalista

eriarvoisuutta”. Tutkimusraportissa täsmennettyyn tavoitteeseen otettiin kantaa

seuraavasti: ”Tulosten perusteella näytti myös olevan mahdollista jossain määrin kaventaa

sosio-ekonomisiin tekijöihin kytkeytyviä eroja sairauteen liittyvässä elämänlaadussa”.

Hankkeen tutkimustavoitteina oli 1) selvittää uuden ohjelman soveltuvuus kunnalliseen

terveydenhuoltoon sekä vaikuttavuus osallistujien toimintakykyyn, elämänlaatuun sekä

syve-sairauksien vaaratekijöihin ja 2) tuottaa osaraportteja siitä, kuinka ohjelman avulla

voidaan vaikuttaa sepelvaltimotautia sairastavien terveyskäyttäytymiseen ja mitkä

psykososiaaliset tekijät mahdollisesti muokkaavat aikaansaatuja tuloksia. Ensiksi mainittu

tavoite on arviomme mukaan saavutettu osittain. Kuntoutusohjelman soveltuvuuden

selvittäminen kunnalliseen terveydenhuoltoon ei ole ollut vielä toiminnan keskiössä. Sen

sijaan hankkeessa on selvitetty ohjelman vaikuttavuus osallistujien toimintakykykyyn,

elämänlaatuun ja vaaratekijöihin. Hankkeen tutkimusosion tulokset osoittivat mm. että

kuntoutukseen osallistuneilla ilmeni myönteisiä muutoksia lähes kaikissa sepelvaltimotaudin

vaaratekijöissä puolen vuoden seurannan aikana. Esimerkiksi painoindeksin, liikunnan

harrastamisen, LDL-kolestrolin ja kokonaisriskipisteiden osalta ilmeni tilastollisesti

merkitsevästi suotuisempia muutoksia suhteessa vertailuryhmään. Kuntoutukseen

osallistuneet kokivat myös elämälaatunsa parantuneen, eikä vertailuryhmässä havaittu

vastaavaa muutosta.

Hankkeessa on tuotettu kaksi esitystä tieteellisiin konferensseihin sekä tutkimusraportti,

joka on painossa tätä arviointiraporttia kirjoitettaessa. Tavoite on arviomme mukaan

saavutettu, vaikka alkuperäisissä tavoitteissa ei ollutkaan määritelty julkaisujen ja raporttien

lukumäärää. Ns. ei-tavoiteltuja vaikutuksia ei ole hankkeen myötä syntynyt. Ainakaan

arviointiaineisto ei anna mitään viitteitä siihen suuntaan.

Arviomme mukaan sydän 60+ -hankkeesta ovat hyötyneet eniten kuntoutusryhmiin

osallistuneet ikäihmiset. Hyötyjen kestävyydestä ei kuitenkaan ole näyttöä. Kuuden

kuukauden seurantajakso oli tästä näkökulmasta katsottuna liian lyhyt. Tätä taustaa vasten

suunnitelma pidemmän aikajänteen seurantatutkimuksen toteuttamisesta on hyvin

perusteltu. On selvää, että palveluiden kehittämisen tueksi tarvitaan tutkittua tietoa

toimintojen vaikuttavuudesta.

31

Kuntoutussäätiön sekä Avire Kuntoutus Oy:n osaaminen ja ammattitaito sydänkuntoutuksen

saralla näyttää vahvistuneen hankkeen myötä. Suomen Sydänliitto sekä Helsingin Sydänpiiri

eivät ole saaneet suoranaisesti merkittäviä hyötyjä hankkeeseen osallistumisesta. Helsingin

yliopiston intressi ja hyöty liittyvät selkeimmin osana hanketta tuotettuun tieteelliseen

julkaisuun, mikä on arviomme mukaan Sydän 60+ -hankkeen keskeisin tuotos. Hankkeessa

tutkittu avokuntoutusmalli on lähtökohtaisesti kehitetty kuntoutuslaitosten toteutettavaksi

ja se on sellaisenaan liian raskas kuntaorganisaatioille. Juurtuakseen kunnalliseen

terveydenhuoltoon kuntoutusmallia tulee muokata ja ennen kaikkea keventää nykyisestä.

32

Lähteet

EFQM-malli (The EFQM Excellence Model 2003).

European Commission (1999) Evaluation Design and Management. MEANS Collection,

Volume 1. Luxemburg: European Commission.

Gustavsson-Lilius, M., Julkunen, J., Koskimäki, T., Sala, R., Turunen, H. & Notkola, V. (2011)

Secondary prevention of vascular diseases in elderly coronary patients – results of a

randomized controlled trial. Poster presented at the 10th Nordic Public Health Conference,

August 24-26, Turku, Finland.

Hämäläinen, H. (2008) Sydänpotilaiden kuntoutus. Teoksessa Paavo Rissanen, Tapani

Kallanranta & Asko Suikkanen (toim.) Kuntoutus. Helsinki: Duodecim, 363–364.

Julkunen, J., Gustavsson-Lilius, M., Koskimäki, T. & Notkola, V. (2011) Results of a

multidisciplinary out-patient rehabilitation programme for senior coronary patients – a

randomized controlled trial. Paper presented at the 25th Conference of the European

Health Psychology Society, September 20-24.2011, Crete, Greece.

Julkunen, J., Pietilä, P. Gustavsson-Lilius, Sala, R., Sauliala T. & Notkola V. (2012) Yli 60-

vuotiaiden sepelvaltimotautia sairastavien avokuntoutuksen kehittäminen ja vaikuttavuuden

arviointi. (valmisteilla oleva käsikirjoitus).

Kalvosarja hankkeen asiantuntijaryhmän kokouksessa 21.11.2011.

Lahelma, E., Rahkonen, O., Koskinen, S., Martelin, T. & Palosuo, H. (2007) Sosioekonomisten

terveyserojen syyt ja selitysmallit. Teoksessa Hannele Palosuo, Seppo Koskinen, Eero

Lahelma, Ritva Prättälä, Tuija Martelin, Aini Ostamo, Ilmo Keskimäki, Marita Sihto, Kirsi

Talala, Elisa Hyvönen & Eila Linnanmäki (toim.) Terveyden eriarvoisuus Suomessa.

Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005. Sosiaali- ja terveysministeriön

julkaisuja 2007:23. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö, 25–41.

Mäkinen, A. & Penttilä, U-R. (2007) Sepelvaltimotautipotilaiden kuntoutus julkisessa

terveydenhuollossa. Selvitys kuntoutuksen määrästä, sisällöstä ja järjestämistavoista.

Suomen Sydänliiton julkaisuja 1/2007.

http://www.sydanliitto.fi/c/document_library/get_file?uuid=03135813-392c-4251-ab8f-

abde05c110e9&groupId=14302 (viitattu 24.1.2012)

Ojala, S., Hautamäki, K. & Rissanen, P. (2007) Sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden

kuntoutustarve. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2007: 44 228–238

33

Prättälä, R. & Salomaa, V. (2004) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: ”Sosioekonomiset

terveyserot: Terveyskäyttäytyminen, biologiset vaaratekijät ja hoitokäytännöt terveyserojen

selittäjinä”

http://www.ktl.fi/portal/suomi/julkaisut/kansanterveyslehti/lehdet_2004/1_2004/terveyska

yttaytyminen,_biologiset_vaaratekijat_ja_hoitokaytannot_terveyserojen_selittajina

Valkonen, T., Ahonen, H., Martikainen, P. & Remes, H. (2007) Sosioekonomiset

kuolleisuuserot. Teoksessa Hannele Palosuo, Seppo Koskinen, Eero Lahelma, Ritva Prättälä,

Tuija Martelin, Aini Ostamo, Ilmo Keskimäki, Marita Sihto, Kirsi Talala, Elisa Hyvönen & Eila

Linnanmäki (toim.) Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen

muutokset 1980–2005. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23. Helsinki: Sosiaali- ja

terveysministeriö, 44–64.

Vedung, Evert (1997) Public Policy and Program Evaluation. New Brunswick: Transaction

Publishers.

34

Liite 1. Haastatellut henkilöt

Gustafsson-Lilius Mila Kuntoutussäätiö, erikoistutkija

Hynninen Karoliina Avire-Kuntoutus, kuntoutussosiaalityöntekijä

Julkunen Juhani Sydän60+ -hanke, projektipäällikkö

Järvelä Aaro Helsingin Sydänpiiri ry, toiminnanjohtaja

Krook Leena HUS, Vantaan koulutusylilääkäri

Melavuori Eivor Avire-Kuntoutus, työfysioterapeutti

Notkola Veijo Kuntoutussäätiö, toimitusjohtaja

Penttilä Ulla-Riitta Sydänliitto, terveyspalvelupäällikkö

Rosengren Lars Munkkiniemen terveysasema, ylilääkäri

Sauliala Tuula Kuntoutussäätiö, erikoissairaanhoitaja

Syvänne Mikko Sydänliitto, ylilääkäri

Turunen Hannu Avire-Kuntoutus