1. DIAGNOSTICO CLINICO Y COMPLICACIONES DE LA DM Y EL SINDROME METABOLICO WALTER,PONCIANO RIVERA HOSPITAL NAVAL CLINICA SAN BORJA

2. FISIOLOGIA 3. ACCIN DE LA INSULINA 4. TIEMPO ( MIN ) 40 20 10 5 0 INSULINA PLASMA FASES DE LIBERACION DE LA INSULINA 5. H King et al, Diab Care 1998 PROYECCIN GLOBAL DEL AUMENTO DE INDIVIDUOS CON DM TIPO 2 McCarthy and Zimmet. 1997 H King et al. 1998 250 200 150 100 50 0 1997 2000 2010 Nmero (millones) AO 300 2025 Asia, poblacin latina en los EE.UU. y Amrica del Sur tendrn los mayores aumentos .. .120 280 6. Diabetes Mellitus Tipo 2 HEREDITARIO ANORMALIDAD FUNCIONAL RESISTENCIA INSULNICA

Deficiencia del efecto

estimulante de la glucosa.

Atrofia delpncreas.

AMBIENTAL

Obesidad.

Estrs

Polimorfismos

genticos

Alteraciones prereceptor.

Defectos delreceptor.

Deficiencias posreceptor.

HIPERINSULINEMIA

HIPERGLICEMIA

7. FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES TIPO 2 8. ETAPASENELDESARROLLODE LADIABETESTIPO2 9. GENETICAENDIABETESTIPO2 10. OBESIDAD / DIABETES TIPO 2 11. 12. LA EVOLUCION DELHOMBRE. 13. 14. Adapted from Reaven G.M. Diabetes (1988) 37:1595-1607RESISTENCIA INSULINA TRIGLICERIDOS Insulina HTA HDL 15. SINDROME METABOLICO Y ECV EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 Hiperglicemia: La punta del iceberg del Sindrome Metabolico Obesidad Abdominal Dislipidemia Aterogenesis Hipertension Resistencia a laInsulina Hiperinsulinemia fibrinolisis Inflamacion Hiperglicemia 16. Resistencia a la Insulina: Condiciones Asociadas Aterotrombosis Inflamacin Vascular Disfuncin Endotelial Hipertensin Sndrome deOvario Poliqustico Obesidad Central Dislipidemia Intolerancia a la GlucosaDiabetes Tipo 2 Hiperinsulinismo Hiperuricemia Actividad FibrinolticaDisminuida Pai-1 Aumento De Fibringeno Factor De Von Willebrand Adaptado de Consensus Development Conference of the American Diabetes Association,Diabetes Care , 1997 Microalbuminuria Esteatosis Heptica No Alcohlica Hiperferritininemia Sobrecarga de Hierro(*1) Mendler MH. Gastroenterology 117:1155, 1999 Resistencia a la Insulina 17. Relacion entre Resistencia a la Insulina y Aterotrombosis

Resistencia a la Insulina

Hipertencion Alteracion Fibrinolisis Hiper- insulinemia Hiper- glicemia Hiper- coagulabilidad Aterotrombosis Disfuncion Endotelial Inflamacion Dislipidemia TG disminucionHDL-C particulas pequenas densas LDL 18.

Otros nombres utilizados:

SNDROME X

SNDROME DE REAVEN

EL CUARTETOMORTAL (Obesidad, Diabetes Tipo 2 Hipertensin Arterial, Dislipidemia)

SNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA

SNDROME PLURIMETABLICO

SNDROME METABLICO 19. OMS definicin de Sndrome Metablico

Intolerancia a la Glucosa

IGT

Diabetes Tipo 2

Resistencia a la Insulina *

Alteracin de la regulacin de la glucosa o diabetes

Resistencia a la Insulina *

Presin Arterial 140/90 mmHg

Triglicridos plasmticos 1.7 mmol/ly/oHDL colesterol 0.85 para mujeres; y/o IMC >30 kg/m 2

Microalbuminuriatasa de excrecin albmina urinaria 20 g/min o relacin albmina:creatinina 30 mg/g

*Definida como Hiperinsulinemia, en condiciones euglicmica como captacin de glucosa por debajo del cuartil ms bajo de la poblacin bajo investigacin+ Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.World Health Organization (WHO), 1999 Al menos 1 de: Al menos 2 de: 20. SNDROME METABLICO O SNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA Definicin

Conjunto de signos y sntomas que aparecen frecuentemente asociados y que tienen en comn la presencia de Resistencia a la Insulina.

El diagnstico puede establecerse cuando existen al menos 3 de los siguientes*:

• Obesidad abdominal: Circunferencia abdominal 102 cm. 88 cm

• Dislipidemia:Triglicridos150 mg/dlColesterol-HDL40 mg enhombres o50 en mujeres.

• Hipertensin arterial:130/85

• Glucosa de ayunas:110 mg/dl

• Riesgo mayor de ateroesclerosis

* Executive summary of theIII Report of the NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults . JAMA 2001;285:2486 21. 22. 23. OBESIDAD RESISTENCIA A LAINSULINA + HIPERINSULINEMIA HIPER/ ANDROGENISMO INSUFICIENCIA CEL BETA VLDL ATERO/ TROMBOSIS Higado Graso SNDROME METABLICO O SNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA PCOS Diabetes Dislipidemia NASH IMA ACV Shulman GI.J Clin Invest.2000;106:171-176 24. Insulino Resistencia y Marcadores de Dao Hiperinsulinemia InsulinaPlasmtica(pre Diabetes y Diabetes temprana) Hiperglicemia AGEs, AGE derivados Coagulacin Fibringeno, PAI-1, tPA Disfuncin Endotelial PAI-1, celular adhesion moleculas, ej.e-selectina Stress oxidativo LDL oxidado yF2-isoprostanos Inflamacin Protena C reactiva (PCR), CD40L Matriz metaloproteinasa-9 (MMP-9) Dislipidemia FFA, TG,LDL pequea-densa HDL, LDL grande-boyante Obesidad abdominal C/C , FFA, TNF ,r esistina adiponectina,II- -hydroxi esteroide Ross R.N Engl J Med1999; 340:115126; Festa A,et al .Circulation2000; 102:4247;Leinonen E,et al .Atherosclerosis2003; 166:387394. 25. Diabetes Mellitus Tipo 1 HEREDITARIO AUTOINMUNE AMBIENTAL

HLAClase II

(alelo DR3-DR4)

Inmunidad celular

ehumoral.

Agentes infecciosos,

qumico.

DESTRUCCIN DECLULAS BETA

HIPOINSULINEMIA

HIPERGLICEMIA

26. FISIOPATOLOGIADIABETESTIPO1 27. ANTICUERPOSENDIABETESTIPO1 28. 29. 30. 31. 32. COMPLICACIONES DE LA DIABETES TIPO 2 33. COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES TIPO 2 34. MECANISMO DE DAO POR LA HIPERGLICEMIA 35. MECANISMOS DE DAO VASCULAR ANOMALIAS VASCULARES 36. Aterotrombosis

Definicin (fisiopatologa):

• Formacin de un trombo rico en plaquetas en un vaso aterosclertico

Consecuencias clnicas:

• Puede involucrar mltiples lechos arteriales(ej, los pacientes con AP tienen un alto riesgo de ACV e IAM)

• La principal causa deinfarto de miocardio, ACV isqumico, y muerte vascular

37. PATOGENESIS DE LA FORMACION DE ATEROMA 38. Factores de Riesgo para Aterotrombosis Aterosclerosis Manifestaciones Aterotrombticas(IAM, ACV, Muerte Vascular) Homocisteinemia Estilo de vida (ej, fumar, dieta, falta de ejercicio) Sexo American Heart Association. Heart and Stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21(suppl 2):II-4II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729; Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262. Edad Obesidad Diabetes Hiperlipidemia Estados hipercoagulables Hipertensin Gentica Infeccin? 39. Principales Manifestaciones Clnicas de Aterotrombosis

Isquemia cerebral transitoria

ACV isqumico

Angina de pecho (estable, inestable)

Infarto de miocardio

Claudicacin

Isquemia crtica de miembro inferior, dolor en reposo, gangrena, necrosis

Muerte sbita isqumica 40. Trombo Injuria de la Pared Vascular Adhesin de Plaquetas Activacin Plaquetaria Reclutamiento Plaquetario Formacin del Trombo 41. Adhesin y Activacin Plaquetaria Agregacindeplaquetas en un tromboPlaquetas Clulas endoteliales Espacio subendotelial Adhesin de plaquetas al espacio subendotelial Trombo plaquetario Plaquetas Normales en sangre circulante Plaquetas adhiriendo al endotelio daadoy activndose 42. Aterognesis y Aterotrombosis:Un Proceso Progresivo Normal Estra Lipdica Placa Fibrosa Placa Ateros- clertica Ruptura de Placa/ Fisura & Trombosis Infarto de Miocardio ACV Isquemia Crtica de Miembro inferior Clnicamente silencioso Muerte Cardiovascular Aumento de edad Angina Isquemia cerebral transitoria Claudicacin/AP 43. Aterotrombosis: Una Condicin Generalizada Placa Rota de la Arteria Cartida con Trombo 44. C AUSAS DE MORTALIDAD EN LA DIABETESTipo 1(%) Tipo 2(%)

Enfermedad cardiovascular 15 58

Enfermedad cerebro vascular 3 12

Nefropata 55 3

Coma diabtico 4 1

Proceso maligno 0 11

Infecciones 10 4

Otras 13 11

45. Incidencia de Primer Infarto de Miocardio y ACV Isqumico 170 130 120 180 350 150 150 250 0 100 200 300 400 USA 1 Francia 2,3 Italia 2 Gran Bretaa 4 Tasa Anual por 100000 hab. 1 American Heart Association. Heart and Stroke Facts, 1995 Statistical Supplement. 2 WHO MONICA Project. Circulation 1994;90:583-612. 3 Giroud et al. Int J Epidemiol 1991;20:892-899; Giroud. Ann Cardiol Angeiol 1994;43:214-218. 4 Stevens and Raftery. Heath Care Needs Assessment, National Health Service, 1994. Infarto de Miocardio ACV Isqumico 46. M ortalidad a 5 aos en pacientes diabticos y no diabticos durante el seguimiento posterior a un infarto de miocardio 47. P REVALENCIA DEL ICTUS PREVIO AJUSTADA POR EDADES EN PAC. CON DIABETES TIPO 2 Y EN SUJETOS CONTROL(grupo de edades de 45 a 64 aos) 48. P REVALENCIA DE LA CLAUDICACION INTERMITENTE AJUSTADA POR EDADES EN PAC. CON DIABETES TIPO 2 Y EN SUJETOSCONTROL(grupo de edades de 45 a 64 aos). 49. Diabetes 2: Consideraciones

Deterioro de la clulas beta en el tiempo

30% a 40% de pacientes requerirn insulina

Prevalencia incrementada con el incremento de los factores de riesgo, ej: obesidad

Hiperglicemia afecta morbilidad y mortalidad

Estricto control glicmico con insulina puede reducir el costo de las complicaciones

Las nuevas insulinas semisintticas y sistemas de aplicacin pueden mejorar su aceptacin y alcanzar mejor control glicmico con menos hipoglicemia

50. Terapia Intensiva/Temprana

Considera la Insulina basal y post-prandial

Auto-monitoreo de la Glucosa

Francis (1982) : mostr que una dosis de Insulina regular despues de la cena y de Insulina intermedia antes de dormir:

• Anula la hipoglicemia nocturna

• Baja la glicemia en ayunas

• Baja la glicemia post-desayuno

Infusin de Insulina continua Subcutanea

Efectos Anti-inflamatorios

51. Manejo de los Factores de Riesgo para Aterotrombosis

Modificacin del Estilo de Vida

• Dejar de fumar

• Ejercicio

• Dieta

Drogas antihipertensivas

Drogas hipolipemiantes

Inhibidores de la agregacin plaquetaria

ADECUADO CONTROL GLICEMICO

52. 53. GRACIAS