Fisiopatologia das doenças isquemicas - Stoa Social · diabetes Aumento de LDL...
Transcript of Fisiopatologia das doenças isquemicas - Stoa Social · diabetes Aumento de LDL...
Mario Hiroyuki Hirata
2012
Fisiopatologia das
doenças isquemicas
Fluxo hemodinâmico
Atrios e Ventrículos
Os átrios: sangue da circulação sistêmica para os ventrículos
Ventrículo direito sangue para os pulmões para re-oxigenação
Ventrículo esquerdo sangue para todo o corpo, incluindo o próprio coração
Frequência cardíaca, pressão sangüínea e força contrátil do ventrículo esquerdo : determinam a quantidade sangue liberada
Músculo cardíaco necessita de elevada taxa de O2 (aprox. 75%).
Isquemia
Aterosclerose
Doença isquêmica do coração
Infarto agudo do miocárdio
Doenças cardíacas congênitas e valvulares
Doenças isquêmicas cardíacas
Doenças isquêmica:
Aterosclerose, inflamação das artérias coronárias, trombose, hipotensão severa
Hipóxia, remoção de metabólitos tóxicos da célula, produção de radicais livres
Metabolismo do miocárdio passa a ser anaeróbico. Consumo de glicose pela via glicolítica,
ao invés do Ciclo de Krebs lactato (12x)
Diminuição de ATP, tecido cardíaco torna ácido
Glicogênio e creatino fosfato , membrana celular evidentemente danificada
Enzimas e proteínas liberadas no plasma após infarto: CK, AST, LD, troponinas e mioglobina.
Estrutura anatômica da artéria
Dinâmica endotelial
Fatores de risco e disfunção endotelial
inflamação Hipertensão
Trombose
vaso constrição
Adesão de
leucócitos
Apoptose Acúmulo de
lipídeos
diabetes
Aumento de LDL Hiperhomocisteinemia
Crescimento de células
musculares lisas do vaso
Condições associadas à aterosclerose
Resposta inflamatória
Lesão do endotélio arterial
fatores de risco aumento da idade, sexo masculino,
fatores genéticos
diabete, hipertensão
fumo
hiperlipidemia,
aumento de homocisteina
fatores inflamatórios: PCR e infecção por clamidia
Estudo de Associação do Genoma total
Ramsey, S.A et al. Embo: molecular medicine, 2010
Fatores desencadeantes da
atero-trombose
Taro Kawai1 & Shizuo Akira, Nature Genetics, 2010
Resposta Imunoinatos e inflamação
Fator ativador de plaqueta
Endotelina 1
Tromboxane A2
Fator tecidual (TF)
Fator tecidual incluidas em microparticulas
Fatores de coagulaçao
Fator de Com Willebrand
Inibidor do ativador do plasminogenio1 (PAI-1)
Inibidor da α 2 plasmina
Carboxipeptidase B2
Outros...
anticoagulantes
procoagulantes
Prostaciclinas
Oxido nitrico
Monoxido de Carbono
Antitrombina
Proteina C e s/ sitema trombomodulina
Inibidor do ciclo do tator tecidual
Ativador tecidual tipo plasminogenio
Ativador do plasminogenio tipo uroquinase
outros
Formação de trombo
Lippi, G. et al. Nat. Rev. Cardiol. 8, 502–512 (2011)
Fisiopatologia da aterosclerose
Fisiopatologia da aterosclerose Teoria lipidica
Fisiopatologia da Aterosclerose Hipótese da lesão endotelial
Fisiopatologia da Aterosclerose hipotese da infecção
Fisiopatologia da Aterosclerose Hipótese fatores de adesão
Aterosclerose Fatores trombogênicos
Lesão precoce Lesão avançada
Função Plaquetária e endotélio
Mecanismo molecular da ativação Plaquetária
Interação Plaqueta Leucócitos
Ativação da coagulação e inflamação na ruptura da placa de ateroma
.
Colesterol e ruptura da placa
Majid M Mughal e Cols 2011
Fisiopatologia da trombose
A B
C D
Fibrinogenio de aterosclerose
Poluição e doenças cardiovasculares e pulmonar
Evolução do ateroma
SCA com 70% de
lesões danosas 30% de ACS lesões danosas
Naghavi et al. Circulation 2003;108:1664-72
Diferentes tipos de Placas vulneráveis
Criteria para definir placa vulnerável
Criterio principal
Inflamação ativa
Parede fina com núcleo lipidico grande
Denudation Endotelial com agregação superficial de plaquetas
Placa fissurada
Estenosis >90%
Criteria secundário
Nodulo superficial calcificado
Brilho amarelado
Hemorrhage Intraplaca
Disfunção endotelial
Remodelamento externo (positivo)
Naghavi et al. Circulation 2003;108:1664-72
Correlação entre estenose, frequência de placa e risco de complicação
A cada 6 adolescentes um tem placa na coronária
Aterosclerose na coronaria de 262 doadores de coração
Média de idade (anos)
Pesquisa em porcentagem com 0,5mm basal
S C
A
35
IM
SEM
O n d a Q
Angina
Instável
IM sem
supra ST
Síndrome Coronariana Aguda
Com Elevação ST Sem Elevação ST
IM
COM
O n d a Q
Formação do coágulo na artéria
coronária aterosclerótica
Pro-trombina Trombina
Cascata da
coagulação
Fibrinogênio
Monômeros
de fibrina
Fator XIIIa
Polímeros de
fibrina
Parede da artéria coronariana
Lesão aterosclerótica
Clin Chem Lectures, 1991
37
Fisiopatologia da síndrome coronária aguda
•Obstrução total do vaso por trombo sobre placa rota
IAM com supra
38
Fisiopatologia da Síndrome coronariana
Aguda
•Obstrução parcial do vaso por trombo sobre placa rota
IAM sem supra / Angina instável
IAM Alterações no ECG
Alterações no ECG
refletem: isquemia, lesão
e morte celular
diagnóstico
em 50% dos casos
sem alteração inicial
em 15% dos casos
24 horas -
alterado em 75% dos
casos
*
A - Normal
B - horas: segmento ST
C - horas a dias: inversão de T e de Q
D - dias a semanas: ST normal e Q
E - semanas a meses: T normal e Q
Após o IAM :
IAM Alterações no ECG
Infarto agudo do miocárdio
CK-MB: elevada no plasma – 4 a 6 horas após a dor no peito. Clinicamente importantes, pois a presença em concentrações elevadas no sangue está relacionada à dano ou morte da célula do miocárdio.
Recomendado: 2-4 horas, 6-8 horas e 12 horas
LD: 5 a 20 horas
Troponina T: 4 horas e platô em 2-5 dias
Métodos
CK total: reações enzimáticas, com formação de ATP (HK, G6PD, formação de NADPH)
CK isoenzimas: eletroforese, cromatografia em coluna de afinidade, imunoinibição,
Redefinição de IAM
42
Tn - CK + Tn + > 2000
CK + Tn -
Tn + 2000
AI IAM
Eventos bioquímicos que
acompanham o IAM
Oclusão da arétia coronária
Isquemia do miocárdio
Anoxia
Perda do fluxo sangüíneo lateral
Lesão reversível
Lesão irreversível
Morte celular e necrose tecidual
Falha na bomba de ATP
Liberação de íons (ex. potássio)
Acúmulo de metabólitos
Liberação de metabóliots (ex. lactato)
Liberação de enzimas (ex. LD)
Lesão de membrana
Clin Chem Lectures, 1991
Rota da depuração de íons,
metabólitos e enzimas após o IAM
Compartimento
intracelular
Íons
Metabólitos
Proteínas
Circulação sistêmica
Compart.
vascular
Compart.
intersticial
Clin Chem Lectures, 1991
Angina do Peito
Caracterizado por desconforto precordial causadas por isquemia
transitória do miocárdio, que podem conduzir a necrose e ao infarto
Angina pode ser:
Típico: redução de perfusão
Variante: espasmo arterial
Instável ou angina progressiva: ocorre no repouso
SCA por Estresse
Fisiopatologia das Síndromes Coronarianas
47
Trombo angiogr. 0 - 1 % 75 % > 90 %
FPA / TAT 0 - 5 % 60 - 80 % 80 - 90 %
Ativ. Plaquetas 0 - 5 % 70 - 80 % 80 - 90 %
Oclusão Aguda 0 - 1 % 10 - 25 % > 90 %
Mortalidade 1 - 2 % 3 - 6 % 6 - 10 %
Angina
Estável
Angina
Instável
IAM
Sem Q
IAM
Com Q
Manifestações isquemicas
Luminograma
Nissen SE et al. Cardiology, v.77, p.398-410, 1990
Angiografia Coronária
limitação
Positive Negative
Remodelamento Arterial
Thermocor
Cateters Termografica
C= conector; GW=fio guia; Th= termostator.
Stefanadis-Toutouzasa
Morfologia Placa vs. Atividade
Histologia Virtual VolcanoTM
Validação Ex-vivo
Fibrotic; Fibro-lipidic; Lipid-necrotic; Calcified
Composição Tridimensional da Placa
Fibrótica; Fibro-lipídica; Lipídica-necrótica; Calcificada
Histologia Virtual TM
Ultrasom Intra-vascular
Ultra-Som Vaso
Cateter Placa
Diagnostico invasivo que permite visualizar imagens
que identifica a placa vulneravel por 4 criterios
Lipid
160º
Fibrotic Calcified
Morfologia da Placa
IVUS - Analise Qualitativa
Tomografia de Coerencia Optica
Dissecção Intimal
Variabilidade de evolução pós angioplastia