31.10.2019

1

Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell

NSAIDs og hjerte-kar-risiko –

en oppdatering

Tromsø, 30. oktober 2019

Per-Jostein Samuelsen

Farmasøyt, PhD

Rådgiver og postdoktor

per-jostein.samuelsen@unn.no

VG, 11.10.2004

Kilde: Legemiddelforbruket i Norge (FHI)

0

50

100

150

Sa

lg a

v s

me

rte

stille

nd

e

Kilde: Legemiddelforbruket i Norge (NMD/FHI)

En bulk i karosseriet for NSAIDs

0

5

10

15

20

NSAIDs Opioider Paracetamol

Pre

vale

ns

(%)

2018

0

5

10

15

20

Kvinner Menn

Pre

vale

ns

(%)

Kilde: reseptregisteret.no

Samuelsen et al. 2016

31.10.2019

2

0

5

10

15

20

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Pre

vale

ns

(%)

NSAIDs Diklofenak Ibuprofen

Naproksen Naproksen + esomeprazol COX-2-hemmereKilde: reseptregisteret.no

0

5

10

15

20

25

30

0 - 4 10 - 14 20 - 24 30 - 34 40 - 44 50 - 54 60 - 64 70 - 74 80 - 84 90+

Pre

vale

ns

(%)

Aldersgruppe

2018

NSAIDs Diklofenak COX-2-hemmere

Ibuprofen Naproksen Naproksen + esomeprazolKilde: reseptregisteret.no

Fra: KUPP-brosjyren «Riktigere bruk av NSAIDs»

NSAIDs og hjerte-kar anno 2015

Fra: KUPP-brosjyren «Riktigere bruk av NSAIDs»

31.10.2019

3

En bivirkningsmelding til ettertanke

• Kvinne

• Starten av 50-årene

• Vimovo (naproksen + esomeprazol) x 2 i 5 dager

• Hjerteinfarkt

Oppgave 1: risikofaktorer for hjerteinfarkt

Stress

Røyking

OvervektNSAIDs?

Kosthold

Kolesterol

Inaktivitet

Høyt blodtrykk

Diabetes

Arv

Alkohol

Virkningsmekanisme

Sullivan D, Lyons M et al. Exploring Opioid-Sparing Multimodal Analgesia Options in Trauma: A Nursing Perspective. J

Trauma Nurs 2016.

Fra: KUPP-brosjyren «Riktigere bruk av NSAIDs»

31.10.2019

4

Effekt av NSAIDsTippeligaen for akutte smerter

https://www.rcoa.ac.uk/faculty-of-pain-medicine/Schug 2015.

Oppgave 2

• Hvordan opplever du effekten av ulike NSAIDs å være?

• Er det forskjell i effekt for ulike smertetyper (langvarig, nociseptiv/nevropatisk, postoperativ)?

Betydningen av selektivitet

Ikke-selektive NSAIDs COX-2-hemmere

Ibuprofen, diklofenak, naproksen Celekoksib, etorikoksib, parekoksib

Like effektive

Høyere blødningsrisiko (GI)

Bronkokonstriksjon

Iskemisk risiko

Redusert nyrefunksjon (OBS opioidmetabolitter)

(Redusert beintilheling)

31.10.2019

5

Feilbruk av NSAIDs

• Manglende kunnskap om bivirkninger

• > 50 % av NSAIDs-brukere

Wilcox CM, et al. 2005

• Flere smertestillende innenfor samme gruppe

• 11 % av NSAIDs-brukere brukte ≥ 2 NSAIDs-preparater (Ibux/Ibumetin, Ibux/Voltaren)

Samuelsen PJ, et al. 2015

Feilbruk av NSAIDs

• Over anbefalt/godkjent dose

• 9-25 % av brukere av reseptfrie NSAIDs

Koffeman AR, et al. 2014, Wilcox CM, et al. 2005

• Kontraindikasjoner/interaksjoner

• 69 % av NSAIDs-brukere har kontraindikasjon (som hjerte-karsykdom, kronisk nyresvikt, hypertensjon)

Adams R, et al. 2011

• PRECISION• Celekoksib (200 mg) = naproksen/ibuprofen

• SCOT• Celekoksib vs. ikke-selektive NSAIDs: HR 1,12 (0,81-1,22)

«Nyere data tyder på at celekoksib i doser på 200 mg ikke medfører betydelig høyere risiko for kardiovaskulære bivirkninger sammenlignet med ibuprofen og naproksen i moderate til høye doser, men samtidig med noe dårligere behandlingseffekt.»

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Dag 1 til 7, alle doser

Relativ risiko for akutt hjerteinfarkt

Celekoksib Rofekoksib

Diklofenak Ibuprofen

Naproksen Naproksen, høydose, dag 8-30

31.10.2019

6

• Danske helseregistre 1996-2016

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Relativ risiko diklofenak

Uten CVD Diabetes Tidligere hjerteinfarkt eller hjertesviktSchmidt et al. 2018

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Absolutt risikoøkning diklofenak

Uten CVD Diabetes Tidligere hjerteinfarkt eller hjertesviktSchmidt et al. 2018

Bruk av NSAIDs ved kardiovaskulær sykdom

Kardiovaskulær sykdomNei: 13 % (n = 1506)Ja: 7 % (n = 80)p = ,003

Høy primærrisiko for CVDNei: 14 % (n = 1125)Ja: 11 % (n = 129)p = ,220

31.10.2019

7

Kilde: Global Burden of Disease (GBD)

Oppgave 3

• Hvilke bivirkninger av NSAIDs har du sett?

• Er det forskjeller på NSAIDs?

Tippeligaen for død og lidelse

Tollånes et al. Tidsskr Nor Legeforen 2018

NSAIDs og hjertet anno 2019?

• Alle NSAIDs øker risikoen

• Naproksen (≤ 750 mg) og ibuprofen (≤ 1200 mg) er minst verst

• Dikofenak like ille som COX-2-hemmerne (…med unntak av celekoksib?)

• COX-2-hemmerne har gjort comeback på markedet

• Husk på NSAIDs i vurderingen av risiko!

31.10.2019

8

Lenker til mer lesestoff

• KUPP (2015) - Riktigere bruk av NSAIDs

• RELIS (2017) - Er celekoksib tryggere enn ikke-selektive NSAIDs?

• ACP (2017) - Review: Real-world use of nonsteroidal antiinflammatory drugs is associated with acute myocardial infarction

• Legemiddelhåndboken (2017) - Ikke-steroide antiinflammatoriske midler(NSAID)

• UpToDate (2019) - NSAIDs: Adverse cardiovascular effects