2do caso clinico
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PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
FECHA : 15/06/21012
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HISTORIA CLINICA
ESTOMATOLOGICA
DEL NIÑO
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
FECHA : 15/06/21012
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ANAMNESIS O
INTERROGATORIO
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
FECHA : 15/06/21012
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Nombre del paciente: López Casas Jonatan
Apelativo: Jonatan
Fecha de nacimiento: 17/06/2002
Edad: 10 años y 01 meses.
Lugar de nacimiento: Lima
Numero de hermanos: 01
Orden que ocupa: 01
Grado de instrucción: Primaria
Domicilio: Asociación Los Lirios Mz. K Lte 01
Distrito: San Martin de Porres
Telf: 975245377
Persona responsable: Luz Casas Fiestas
Parentesco: Madre
En caso de urgencia llamar a: Padre
Telf: 975245377
FILIACION
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
FECHA : 15/06/21012
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Paciente acude a consulta para tratamiento integral, además refiere que le preocupa
que sus dientes estén “chuequitos” y “negritos”.
Paciente de 10 años y 01 mes de género masculino acude a la consulta para realizarse
tratamientos preventivos y correctivos para poder mantener una adecuada salud en
el sistema estomatológico.
FAMILIARES:
Refiere que el padre sufrió de TBC hace 10 años y fue tratado.
Ningún tipo de antecedente de enfermedad en la familia, a considerar en el
tratamiento odontológico.
DEL NIÑO:
PRENATALES: de la madre durante la gestación
Edad materna en la gestación: 29 años
ANTECEDENTES GENERALES
ANTECEDENTES DE SALUD
REFERIDO POR EL OPERADOR
MOTIVO DE CONSULTA
REFERIDO POR EL PACIENTE
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
FECHA : 15/06/21012
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No presentó traumatismos físicos, infecciones, pre-eclampsia, ni hemorragias
durante su embarazo. Tampoco sufrió de enfermedades como rubéola, anemia o
sífilis ni ninguna otra.
¿La madre tomo vitaminas y/o antibióticos durante el embarazo?
Tomo vitaminas como calcio y fierro. No tomo acido fólico ni vitaminas.
No tomo ninguna clase de antibiótico.
NATALES:
La madre tuvo parto a término, el niño nació por parto natural.
No se presento ninguna anomalía al nacer.
Peso: 3.450 gr.
Talla: 53 cm.
Color: rosado
POSTNATALES
ALIMENTACIÓN: LACTANCIA
El niño tomo solo leche materna hasta los 08 meses aprox. durante el día y la
noche. Uso biberón hasta los 03 años.
El niño actualmente ingiere todo tipo de alimentos tanto blandos como sólidos.
Con adecuada masticación. Sí necesita agua para pasar los alimentos.
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
La madre manifiesta que su niño no sufrió enfermedad
Presentó reacción alérgica a la ingesta chocolates a los 03 años.
Presenta sus vacunas completas.
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
FECHA : 15/06/21012
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Nunca lo han hospitalizado, pues no ha presentado
ninguna enfermedad de cuidado.
TIPO DE PACIENTE: “Conducta Psicosocial”
DEL NIÑO:
Es un niño colaborador, cuestionador, curioso,
tranquilo y extrovertido.
DE LOS PADRES:
La madre determina límites y a veces la castiga cuando se lo merece.
El padre la amonesta cuando se porta mal y felicita cuando hizo algo positivo; es
sobreprotector.
TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES:
De caries y de exodoncias.
Uso Flúor.
Tuvo una experiencia agradable.
HABITOS: higiene - nocivos
Si se cepilla los dientes con pasta dental una vez al día con pasta dental, después
del desayuno, no usa enjuagatorios ni hilo dental. Es supervisado por su madre al
cepillarse.
Respiración: mixta
No le rechinan los dientes.
ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
FECHA : 15/06/21012
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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:
Paciente de 10 años y 01 mes de género masculino, no presenta
riesgo al tratamiento odontológico. La madre dio “ALERGICAL” pues
Presento reacción alérgica a los 03 años por la ingesta de chocolates,
manifiesta que padre padeció de TBC hace 10 años. No presenta ninguna
enfermedad severa, es un niño con aparente buen estado general de salud, con
malos hábitos de higiene bucal, colaborador, con experiencia odontológica
agradable.
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
FECHA : 15/06/21012
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EXAMEN
CLINICO
GENERAL
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
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ABEG.
Peso : 27 Kg.
Talla : 1. 30 m
P.A. : 100/65 mmHg
Piel y anexos : Piel seca, tez trigueña, cabello lacio y abundante, de grosor
delgado, adecuadamente implantados de color castaño oscuro, pestañas de gran
tamaño, cejas semipobladas.
Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido
Cráneo : Mesocéfalo
Cara : Mesofacial
Perfil : Cónvexo
Facies : Simétrica.
Respiración : Mixta
ATM : Trayectoria
condilar recta, sin ruidos ni chasquidos a la auscultación directa, no hay dolor a la
palpación, movimientos de apertura y cierre normales.
EXTRAORAL
EXAMEN CLINICO REGIONAL
ECTOSCOPIA
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
FECHA : 15/06/21012
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Cuello : Cilíndrico, no presenta lesiones ni adenopatías.
Labios : Simétricos, hidratados y anchos
Carrillos : presencia de puntos eritematosos producidos por trauma
en el lado derecho a nivel de las molares.
Frenillos : Presencia de frenillo superior e inferior con inserción
media.
Paladar
Duro : Color rosado pálido, profundo, con rugas prominentes y
rafe medio conservado.
Blando : Color rosado, depresible, hidratado e irrigado. Presenta
úvula única y con movilidad adecuada.
Orofaringe : Amígdalas sin presencia de inflamación ni anomalías.
Lengua : Rosada, con movilidad adecuada, delgada, simétrica,
papilas bien marcadas y distribuidas.
Piso de boca : Bien vascularizado, y de un color rojo intenso no presenta
patologías como tumoraciones, carúnculas sin alteraciones. Buena producción
salival.
Gíngiva
Encía libre : Rosado pálido de textura firme y humectada con papilas
intendentales conservadas.
Encía adherida : Bien insertada y sin presencia de patología alguna. Color
rosado pálido, brillante y rugoso.
Saliva : Abundante y viscosa
INTRAORAL
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
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Dientes : Dentición mixta. Presencia de 22 piezas dentarias y 01 en
erupción
Pieza 12: Pieza dental de con características de tamaño y forma normal con inclinación hacia palatino.
Pieza 16: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, de características anatómicas normales, presencia de fosas y fisuras profundas.
Pieza 22: Pieza dental de con características de tamaño y forma normal con inclinación hacia palatino.
Pieza 26: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, de características anatómicas normales, presencia de fosas y fisuras profundas.
Pieza 31: Pieza dental con forma y tamaño normal con giroversion a la izquierda y mesializada hacia la derecha.
Pieza 32: Pieza dental con forma y tamaño normal con giroversion a la izquierda y mesializada hacia la derecha.
DIENTES: EXAMEN PIEZA POR PIEZA
HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA
HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA
HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA:
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Pieza 74: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, de características anatómicas normales y movilidad al examen clínico.
Pieza 75: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, presencia de pigmentaciones color oscuro en las fisuras distales de la cara oclusal.
Pieza 36: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, de características anatómicas normales, presencia de fosas y fisuras profundas.
Pieza 42: Pieza dental con forma y tamaño normal con giroversion a la derecha y mesializada hacia la izquierda.
Pieza 44: En erupción.
Pieza 85: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, presencia de
pigmentaciones color oscuro en los bordes de la restauración.
Pieza 46: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, de características anatómicas normales, presencia de fosas y fisuras profundas.
HEMIARCADA INFERIOR DERECHA
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(Para determinar riesgo estomatológico de entrada)
SUPERIOR INFERIOR T1 T2 Prom.
M I M M I M
3 3 3 3 3 3 3 3 3
BUENO ( ) REGULAR ( ) MALO( X)
El índice de higiene oral, da como resultado 3.
INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)
RIESGO ALTO
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INDICE DE PLACA BACTERIANA
El índice porcentual es 82 %.
RIESGO ALTO
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Número de lesiones cariosas presentes: UNO (01)
ODONTOGRAMA
RIESGO BAJO
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Examen radiográfico
- Radiografías Bitewing
Toma de modelos de estudio
Fotografías:
a) vista frontal de la cara
b) vista lateral de la cara
c) vista de mordida oclusal
d) vista de arcada superior
e) vista de arcada inferior
Otros :
- Ficha, análisis y consejo dietético
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO
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EXAMENES
AUXILIARES
(Complementarios)
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ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL
ANALISIS FOTOGRAFICO
Paciente niño de sexo masculino. Presenta cabeza tipo mesocéfalo con cabello corto negro. Presenta frente amplia, tez trigueña, con cejas semi-pobladas (simétricas). Ojos color café de mediano tamaño. Labios resecos, de color rasados y con predomino de tamaño del inferior. Tejido celular subcutáneo regular y bien distribuido. Línea media: rostro simétrico Quintos medio mas ancho que los demas
VISTA DE FRENTE
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VISTA DE PERFIL
Cabeza tipo mesocéfalo Perfil convexo, cabellos adecuadamente implantados. Frente amplia. Labio gruesos. Mentón redondeado. Pabellón auricular de tamaño normal. Cuello cilíndrico, delgado y ligeramente corto. Tercio inferior de mayor proporción con respecto a los otros dos tercios. Tercio inferior aumentado con respecto al tercio superior
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ANALISIS FOTOGRAFICO INATRAORAL
VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN
1. Oclusión:
La línea media inferior desviada a la izquierda.
2. Encías:
Encía adherida conservada de color rojo.
Encia libre eritematosa a nivel de las piezas 12-13-14-22-23-24
Se observa frenillo superior de inserción media.
3. Dientes:
Se observan 10 piezas superiores, 10 piezas inferiores y una en erupción
Pza 12 fuera del plano de oclusión, inclinado hacia palatino
Pza 13 sin contacto en la oclusión
Pza 23 sin contacto a la oclusión
Se observan manchas blancas en las piezas 13-22-23 y 25
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VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)
1. Forma de la arcada: Parabólica 2. Paladar Duro:
Profundo
Rosáceo
Presencia de rugas palatinas prominentes y rafe medio.
3. Encías: Rosado coral 4. Dientes:
o Número de piezas permanentes: 12 o Presencia de surcos y fisuras profundas 16 26 o Piezas dentales 12-22 palatinizadas
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VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)
1. Piso de boca: o Irrigado, humectado o Saliva transparente
2. Encía: Rosado coral
3. Dientes:
Numero de piezas de deciduas: 03
Numero de piezas permanentes:07
Lesión cariosa en pza 85
Pieza 84 en erupción.
4. Lengua: - Papilas foliares marcadas y abundantes. - Presencia de saburra en el tercio medio.
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
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SUPERIOR
o Forma de arco : ovalada
o Forma del paladar: profundo
o Inserción de frenillos
Labial : medio
Laterales : medio
o Trastornos del desarrollo: no presenta
o Facetas de desgaste: pzas. 53, 54, 63 y 64
o Giroversiones:
Vestibuloversion : pza. 11-21
Palatoversion : pza. 12-22
ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO
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INFERIOR
o Forma de arco : ovoideo
o Inserción de frenillo lingual: medio
o Inserción de frenillos
Labial : medio
Laterales : medio
o Trastornos del desarrollo: no presenta
o Giroversiones:
Distoversion : pzas. 31 y 32
Mesioversion : pza. 42
o Diastema : presenta, entre piezas 31, 41 y 42
o Pieza en erupción: pieza 44
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VISTA OCLUSL INFERIOR
EN OCLUSION (por planos)
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PLANO VERTICAL
Overbite: 2mm
PLANO SAGITAL
Overjet: 3mm
Relación molar
o Derecha : clase I
o Izquierda : clase III
Relación canina
o Derecha : no registrable
o Izquierda : no registrable
Plano de oclusión
o Normal
PLANO TRANSVERSAL
Línea media : desviada 2mm hacia la izquierda
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DIAGNOSTICO
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
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OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
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A) DIAGNÓSTICO GENERAL
No presenta riesgo alguno, desde el punto de vista sistémico al tratamiento
odontológico, dentro de los antecedentes presento reacción alérgica a los chocolates
a los 03 años por un solo dia, patologías aparentemente ausentes en el examen clínico.
B) DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO
1. Tejidos Blandos
Presencia de gingivitis leve generalizada asociada a placa dental sin factores contribuyentes.
Presencia de lesiones puntiformes eritematosas por trauma a nivel del carrillo derecho.
2. Tejidos Duros
Presencia de surcos y fisuras profundas en las piezas 16-26-36 y 46.
CARIES DENTAL
LESIONES CARIOSAS REVERSIBLES.
Presencia de manchas blancas en las piezas 13-22-23 y 25 ( en el tercio superior, en la zona palatina y oclusal de las piezas dentales).
LESIONES CARIOSAS DE ESMALTE
Presencia de caries dental en la las fisuras de la pieza 85
TRANSTORNOS DE DESARROLLO.
Pieza dental 74 presente reduciendo espacio para erupción de la pieza 33
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
FECHA : 15/06/21012
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PLAN DE
TRATAMIENTO
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
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a) Fase Preventiva
b) Fase Preventiva
Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene y la dieta. Motivación
y Educación. IHO
Fisioterapia oral
o Técnica de cepillado e hilo dental.
o Profilaxis
Asesoramiento dietético
o Realizar análisis y consejo dietético.
Aplicación de sellantes no invasivos piezas: 1.6 / 2.6 / 3.6 / 3.6
D) CIRUGIA
Exodoncia pieza: 74
b) operatoria dental
Restauración con resina en la pieza: 85
)
a) FASE PREVENTIVA
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
FECHA : 15/06/21012
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CRONOGRAMA DE CITAS.
1° CITA
o Motivación a la paciente y su apoderado.
o Índice de higiene oral (IHO)
o Medidas educativas como fisioterapia.
o Profilaxis.
o Entrega de la ficha dietética.
o Topicación con gel acidulado
2° CITA
o Índice de higiene oral (IHO)
o Profilaxis.
o Exodoncia de pieza 74
3° CITA - Tercer IHO y profilaxis
- Sellantes no invasivos en piezas: 16-26-36-46
4º CITA - 4to IHO y profilaxis - Restauración con resina pieza 85
- Topicación de gel acidulado
5° CITA: control
PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS
EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES
OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS
FECHA : 15/06/21012
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PRONOSTICO
El paciente JONATAN LOPEZ CASAS de 10 años 01 mese tiene un
pronóstico BUENO al tratamiento.