2do caso clinico ADriana Morales Coiso
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ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE I
HISTORIA CLINICA
Paciente: Adriana Morales Coiso. Operador: Erick Raul Coral Caycho. Tutora: Dra. Rita Salcedo.
UNIVERSIDAD
NACIONAL MAYOR DE
SAN MARCOS
FACULTAD DE
ODONTOLOGIA
AÑO ACADEMICO: 2012
EINA II
UNMSM-FO 2012 2
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA DEL NIÑO
I) ANAMNESIS
A) Motivo de consulta
La Abuela refiere: “Traje a mi niña para que le curen sus dientes que están
negritos“
Relato del motivo de consulta por el operador:
Paciente niña de 6 años 7 meses acude a consulta, por tratamiento de dientes
en mal estado, asintomático..
B) Antecedentes
b.1) Familiares
Padre sano
Hija Unica
b.2) Natales
Parto eutosico
b.3) Post-natales
o Lactancia : Diurna y nocturna
EINA II
UNMSM-FO 2012 3
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
o Tipo de lactancia :
Mixta : de 02 meses hasta 2 año
o ¿Uso endulzante? : Si, 1 cucharadita
o Alimentación mixta: Si, prefiere alimentos blandos.
o Mastica bien : Si
o Ingiere alimentos licuados: No
o Necesita agua para pasar los alimentos: Si
b.4) Tipo de paciente
Niño colaborador y extrovertido.
Padres determinan límites.
b.5) Hábitos.
o Se cepilla los dientes : No
o Supervisado al cepillarse: No
o Uso de enjuagatorios: No
Interpretación y resumen
Paciente niño de sexo femenino de 6 años 7 meses de edad que presenta
múltiples manchas negras y cavitaciones, con antecedentes familiares de
padres sanos, y antecedentes patológicos de Principios de asma, lactancia
mixta hasta los 2 años, de haber estado hospitalizado por asma, antecedente
estomatológico de exodoncia con experiencia traumática, parto eutosico y de
conducta psicocial extrovertido y colaborador acude a consulta por tratamiento
estomatológico integral.
EINA II
UNMSM-FO 2012 4
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
II. EXAMEN CLINICO
FISICO GENERAL
Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH
Peso : 24 Kg.
Talla : 1,21 m
Temperatura : 36.5°C
Locomoción : marcha normal
Piel y anexos : Tez trigueña, pelo Largo y bien implantado.
Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.
EXTRAORAL
o Cráneo : Mesocéfalo
o Cara : Mesofacial
o Perfil (A-P) : Convexo
o Facies : Rostro simétrico
o Respiración: Nasal
o Ganglios : Sin alteraciones aparentes
o A.T.M. : Apertura normal
EINA II
UNMSM-FO 2012 5
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
INTRAORAL
o Labios : Rosados oscuro, simétricos y humectados.
o Carrillo : Color rosado coral, sin lesiones.
o Frenillo : No presentan alteraciones aparentes.
o Paladar duro: Rugas palatinas prominente, rafe medio pronunciado
o Paladar blando: Color rosado, flexible y vascularizado.
o Orofaringe : Úvula central y única.
o Lengua : Presencia de saburra 2/3 posterior.
o Piso de boca: Depresible, vascularizado, carúnculas conservadas.
o Gingiva : Color rojizo, levemente inflamado.
o Encía libre : De características normales.
o Encía adherida: Color rojizo y textura granular.
o Saliva : Abundante y fluida.
EINA II
UNMSM-FO 2012 6
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
EXAMEN DIENTE POR DIENTE
Pieza 55: pieza completamente erupcionada de forma cuadrangular, con lesión cavitada a nivel mesio oclusal que compromete esmalte y dentina.
Pieza 54: De forma trapezoidal, con lesión cavitada a nivel distal que
compromete esmalte y dentina.asintomática a la exploración, percusión ,no presenta movilidad
Pieza 53: De forma triangular con lesión cariosa en la cara vestibular y a nivel
distal, de color marron.
Pieza 52: Pieza con lesión carios a nivel cervicobucal y cara mesial, de color marron parduzo
Pieza 51: Pieza con lesión cariosa a nivel cervico bucal y cara distal de color
marron parduzco que compromete esmalte y dentina. Pieza 61: Pieza con lesión cariosa a nivel cervico bucal y cara distal de color
marron parduzco que compromete esmalte y dentina. Pieza 62: Pieza con lesión carios a nivel cervicobucal y caras mesialy distal, de
color marron parduzo que compromete esmalte y dentina. Pieza 63: De forma triangular con lesión cariosa en la cara vestibular y a nivel
distal, de color marron. Pieza 64: De forma trapezoidal, con lesión cavitada a nivel distal que
compromete esmalte y dentina. Pieza 65: De forma cuadrangular, con lesión cavitada a nivel mesial que
compromete esmalte y dentina. Pieza 75: Ausente. Pieza 74: De forma cuadrangular con grandes lesiones cavitadas a ni vel distal
y mesial, con lesión carios en cara vestibular de color marron, que compromete esmalte y dentina.
Pieza 73: Pieza con lesión cariosa a nivel vestibular y distal que compromete
esmalte y dentina. Pieza 72: Presencia de lesiona cariosa a nivel distocervical que compromete
esmalte. Pieza 31 y 41: En erupción. Pieza 84: De forma cuadrangular con lesión cavitada a nivel mesial y distal.
EINA II
UNMSM-FO 2012 7
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
Pieza 85: De forma cuadrangulas con pequeña cavidad en oclusal que
compromete esmalte. Pieza 46: pieza de forma cuadrangular con manchas blancas en oclusal.
INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)
o IHO: 1.5 = MODERADO
Índice O’Leary
SUPERIOR INFERIOR TI TM promedio
M I M M I M
55 51 65 75 31 85
2 2 2 2 1 2 3 8 1.8
EINA II
UNMSM-FO 2012 8
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ODONTOGRAMA DE ENTRADA DENTICION MIXTA
EINA II
UNMSM-FO 2012 9
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
I) DIAGNOSTICO GENERAL
o La paciente Adriana Morales Coiso de 6 años 7 meses no presenta
riesgo alguno al tratamiento odontológico desde el punto de vista
sistémico y de salud general.
II) SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD O RIESGO
o Paciente sin riesgo sistémico.
o Paciente con riesgo estomatológico Alto.
III) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO
2.1) Tejidos blandos
o Gingivitis marginal generalizada moderada.
2.2) Tejidos duros
o Caries dental:
- Manchas blancas en cara oclusal de pieza 46.
- Lesión cariosa en pza 53, 52. 63,73, 72 y 85.
- Pulpitis rreversible en pzas 55. 54, 64, 65. 74 y 84.
- Pulpitis irreversible en pzas 51,61 y 62.
IV) Oclusion
Maloclusion clase I
EINA II
UNMSM-FO 2012 10
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A) ANALISIS DIETETICO
B) ANALISIS FOTOGRAFICO
C) ANALISIS DE MODELOS
D) RIESGO ESTOMATOLOGICO
EINA II
UNMSM-FO 2012 11
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
FICHA DIETETICA
ALIMENTO
HORA
1er día
(viernes)
2do día
(sábado)
3er día
(domingo)
4to día
(lunes)
Desayuno
7:00 am
1 taza de leche con azúcar.
1 panes con mermelada
1 vaso de leche con azúcar
1 pan con jamonada
1 vaso de leche y azúcar
1 pan con huevo frito
1 taza de leche y con azúcar
1 pan con jamonada
Extras
10:30 am
1 galleta 1 refresco
1 galleta 1 refresco
1 galleta 1 refresco
Almuerzo
1:30 pm
Sopa
Lomo saltado
Refresco con azúcar
Sopa
Arroz con pollo
Refresco con azúcar
Sopa
Lentejitas
Refresco con azúcar
Sopa
Arroz con pure
Refresco con azúcar
Extras
4:30 pm
----------
1 Chicle
-----------
Galleta
Cena
8:00 pm
Lomo Saltado
1 vaso de jugo
Arroz con pollo
Lentejitas
Arroz con pure
1 vaso de leche con azucar
Extras
9:00 pm
----------
Galleta
Galleta
-------
TOTAL FINAL = 17
4
5
4
4
o Fecha de entrega: 22/08/12
o Fecha de devolución: 26/08/12
EINA II
UNMSM-FO 2012 12
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS DIETETICO
TOTAL FINAL= 17/4= 4.25 (ALTO)
ALIMENTO
(forma)
1er día 2do día 3er día 4to día Total diario
Sólidos
1 galleta
2 galleta
1 Chicle
2 galleta
1 galleta
7
Líquidos
1 taza de leche con azúcar.
1 refresco
1 Refresco con
azúcar
1 vaso de jugo
1 taza de leche con azúcar.
1 refresco
1 Refresco con
azúcar
1 taza de leche con azúcar.
1 refresco
1 Refresco con
azúcar
1 taza de leche con azúcar.
1Refresco con
azúcar
1 vaso de leche
con azucar
13
TOTAL
( S+L )
4
5
4
4
17
EINA II
UNMSM-FO 2012 13
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
CONSEJO DIETETICO
Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Adriana Morales Coiso
de 6 años 07 meses de edad, se aconseja al padre del niño tener como
máximo 3 exposiciones de azucares al día y estos solamente deben limitarse a
las comidas principales, por ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de
alimentación como parte de la prevención de la caries dental y enfermedad
periodontal.
o Incrementar paulatinamente el consumo de verduras frescas.
o La niña consume azúcar en exceso, por eso se recomienda controlar la
cantidad de azúcar en los líquidos que consuma.
o Incentivar el hábito de cepillarse los dientes después de cada alimento.
EINA II
UNMSM-FO 2012 14
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS FOTOGRAFICO
ANALISIS FRONTAL
EINA II
UNMSM-FO 2012 15
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
LINEA MEDIA
o Al trazar una línea a partir del centro de la glabela, se divide a la cara en dos
mitades, apreciando que en el paciente guarda aparente simetría.
CINCO ANCHOS OCULARES
o Se observa ligera asimetría entre los segmentos A y E, siendo:
o Segmento A: 17 mm
o Segmento B: 25 mm
o Segmento C: 35 mm
o Segmento D: 24 mm
o Segmento E: 21 mm
o Observamos que si existen diferencias significativas entre los segmentos A y E.
TRES TERCIOS
o Tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio
EINA II
UNMSM-FO 2012 16
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS DE PERFIL
EINA II
UNMSM-FO 2012 17
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
TRES TERCIOS
o no se observa una proporcionalidad en entre los tercios, a pesar de no ser mucha la diferencia
TERCIO INFERIOR
o El límite inferior esta aumentado ligeramente respecto a las proporciones
normales
EINA II
UNMSM-FO 2012 18
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
Máxima intercuspidacion
EINA II
UNMSM-FO 2012 19
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
INTERPRETACION Y RESUMEN
o Inflamación gingival
o Frenillo vestibular y laterales de inserción media
o Multiples lesiones cariosas.
EINA II
UNMSM-FO 2012 20
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
Arcada superior
INTERPRETACION Y RESUMEN
o Forma de arco: ovalado.
o Tejidos blandos color rosado coral
o Paladar duro profundo con rafe medio marcado
o Lesiones cavitadas en pzas.55, 54, 64 y 65.
EINA II
UNMSM-FO 2012 21
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
Arcada inferior
INTERPRETACION Y RESUMEN
o Forma de arco: cuadrangular
o Edéntulo parcial.
o Tejidos blandos de color rosado coral, bien vascularizado
o Lesiones cavitadas en pzas 74 y 84
o Apiñamiento dental en pzas 83 y 82.
EINA II
UNMSM-FO 2012 22
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
ANÁLISIS DE MODELOS (OCLUSIÓN)
Relación molar ANGLE
RMI: Clase I
Relación canina
RCD: Clase I RCI: Clase I
ARCO SUPERIOR: Forma: Ovalada
ARCO INFERIOR: Forma: Trapezoidal.
EINA II
UNMSM-FO 2012 23
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
Relación incisal
OB: --- OJ: ---
Tipos de mordida:
Mordida cruzada ( / )
Registro de hábitos: Queilofagia y Onicofagia
Tipo de conducta según evaluación de Wright:
Positiva ( ) Satisfactoria(X) Indefinida ( ) Negativa ( )
EINA II
UNMSM-FO 2012 24
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
Análisis radiográfico
EINA II
UNMSM-FO 2012 25
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
Pz 51 y 61: presentan reabsorción radicular de más de 2/3
Pz 52 y 62: se observa imagen radiolucida, compatible a caries dental.
Pza 54: imagen radiolucida a nivel distal que compromete a esmalte y detina
compatible a lesión cariosa
Pza 55: imagen radiolucida a nivel mesial que compromete esmalte compatible
a lesión cariosa.
Pza 64:imagen radiolucida a nivel distal que compromete esmalte y dnetina
compatible a lesión cariosa
Pza 65: : imagen radiolucida a nivel mesial que compromete esmalte
compatible a lesión cariosa.l
Pza 74 y 84: se observa imagen radiolucida a nivel mesial y distal, poco tejido
de esmalte.
EINA II
UNMSM-FO 2012 26
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO
1º factor: EXPERIENCIA DE CARIES
o 14 experiencias de caries …….. ALTO
2º factor: INDICE DE HIGIENE ORAL
o 1.8 ………………………………….MODERADO
3º factor: ANALISIS DIETETICO
o 4.25 exposiciones diarias………. ALTO
RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO
EINA II
UNMSM-FO 2012 27
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
MANEJO DE CONDUCTA
o Nombre del paciente: Adriana Morales Coiso.
o Edad: 6 años 7 meses
I) INFORMACION CLINICA
o Talla: 1,21 m Peso: 24 Kg
o Presenta alguna enfermedad : No
II) INFORMACION DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE
Paciente de sexo femenino de 6 años 7 meses, acudió a la clínica en compañía
de su abuela pero entro a la consulta sola. Al principio se mostro un poco
ansiosa, mostrándose hiperactivo y no colaborador.
III) CLASIFICACION DE CONDUCTA
DEL NIÑO
o Colaborador, extrovertido
DE LOS PADRES
o Determinan limites
EINA II
UNMSM-FO 2012 28
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
V) DIAGNOSTICO GENERAL
o El paciente Adriana Morales Coiso de 6 años 07 meses no presenta
riesgo alguno al tratamiento odontológico desde el punto de vista
sistémico y de salud general.
VI) SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD O RIESGO
o Paciente sin riesgo sistémico.
o Paciente con riesgo estomatológico Alto..
VII) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO
2.1) Tejidos blandos
o Gingivitis marginal generalizada moderada.
2.2) Tejidos duros
o Caries dental:
- Manchas blancas en cara oclusal de pieza 46.
- Lesión cariosa en pza 53, 52. 63,73, 72
- Pulpitis reversible en pzas 85, 65.
- Pulpitis irreversible en pzas 55, 62, 64,74 y 84.
- Necrosis pulpar 55 y 54
- Reabsorcion atípica de raíz pzas 51, 61
VIII) OCLUSION
o Maloclusión Clase I
- Ligero apiñamiento antero inferior.
EINA II
UNMSM-FO 2012 29
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
PLAN DE TRATAMIENTO
I) FASE EDUCATIVA
o Fisioterapia oral (educación, motivación, profilaxis)
II) FASE PREVENTIVA
o Fluorización en Barniz por 4 semanas
III) FASE DE TRATAMIENTO
o Restauración con IV (pzas. 53,52,63,73,72,74,84)
o Restauración con resina pza 55,65,85
o Pulpótomia en pza 65. 85
o Pulpectomia en pza 55, 62, 64, 74, 84.
o Corona de acero pz 74 y 84
o Corona de acetato pz 62
o Exodoncia de Pzas 51, 61 y 54
IV) FASE DE MANTENIMIENTO
o Controles y evolución cada 3 meses
EINA II
UNMSM-FO 2012 30
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
CRONOGRAMA DE CITAS
1era Cita
o Toma de impresion
2da Cita
o Toma de radiografías
o Motivación
o Fisioterapia Oral
o IHO, profilaxis
EINA II
UNMSM-FO 2012 31
HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso
EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12
OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho
PRONOSTICO
El paciente Adriana Morales Coiso de 6 años 07 meses de edad tiene un
pronóstico BUENO al tratamiento.