Neumoconiosis

28 Enero 2010

16:00 – 16:30 hrs.

NEUMOCONIOSIS - Objetivo

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

• Describir la fisiopatología y los hallazgos por imagen de las neumoconiosis mas frecuentes

• Familiarizar a médicos radiólogos y residentes con la apariencia de estas entidades

• Ilustrar las complicaciones mas frecuentes

NEUMOCONIOSIS - Definición

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

• Grupo de enfermedades

pulmonares

caracterizadas por

inhalación de partículas

inorgánicas

Neumoconiosis - Historia

• Término introducido por Zenker en 1867

• Del griego pneuma: „aire‟ y kovni (o kónis):

„polvo‟

• En 1494 ya se hablaba de los efectos

perjudiciales del polvo inhalado por los mineros

• La primera vez que se diferenció el polvo de

origen inorgánico del orgánico como agente

etiológico de neumopatías de etiología laboral

fue en las descripciones de Charles Thackrah

en 1831.

NEUMOCONIOSIS

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

• Prolongada exposición laboral

(años)

• Fibróticas: silicosis, antracosis,

asbestosis, beriliosis y talcosis

• No fibróticas: siderosis,

estañosis y baritosis

Los 10 grupos de actividades económicas con mayor

número y tasa de Neumoconiosis – México 2004

Dr.Ricardo Pablo Lopez-Rojas y cols. Rev Med Inst Mex Seg Soc 2008; 46(2) 163-170

Neumoconiosis – México 2004

Dr.Ricardo Pablo Lopez-Rojas y cols. Rev Med Inst Mex Seg Soc 2008; 46(2) 163-170

Anatomía Lobulillo pulmonar

Lo que se ve:

Arteriola terminal : 16ava generación, 0.5 mm, 1 cm de la pleura

Vénulas septales : 0.5 mm , “puntos”, “comas”, 2 cm de la pleura

Silicosis

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

• Partículas dioxido de silicón cristalino (sílice)

• Macrófago intersticial

• Factor fibrogénico

• Colágena , fibroblastos

• Linfocitos

• Nódulo silicótico

Antracosis

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

• Partículas de carbón

• Macrófago intersticial

• Dilatación bronquiolo respiratorio

• Enfisema focal

Asbestosis

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

• Partículas, cuerpos de asbesto

• Fibroblastos

• Colágena

• Bronquiolo terminal

• Espacio aéreo distal

• Fibrosis intersticial

Factores que afectan la forma y

distribucion de las lesiones:

• Atributos físicos de las partículas,

forma, tamaño, peso

• Dinámica de la ventilación

• Actividad mucociliar

• Respuesta del sistema inmune

• Drenaje linfático

• Aclaramiento “clearance” pulmonar

Neumoconiosis - lesiones

Silicosis y antracosis Resultado neto del aclaramiento “clearance” pulmonar

Mas en lóbulos

superiores

• Esferas

• Mas livianas

• Se mueven mas con

Valsalva , tos y

actividad mucociliar

Asbestosis Resultado neto del aclaramiento “clearance” pulmonar

Mas en lóbulos

inferiores y

segmentos

posteriores

• Fibras largas

• Mas pesadas

• Se mueven menos con

Valsalva y tos

Neumoconiosis – (ILO/OIT)

• Sistema estandarizado de clasificación

• 1972- Johns Hopkins University

• Revisiones: 1976, 1980, 2002

• Programa de estudio (Syllabus) lector B

• Original: Anthony Proto 1980

• Revisión: Edward Ptsonk 2000

• Valor epidemiológico

ILO - Neumoconiosis Calidad de la radiografía

1.Buena.

2.Aceptable: Sin defectos Técnicos que

afecten a la clasificación de la

radiografía para neumoconiosis.

3.Aceptable: Con algún defecto técnico

pero aun adecuada para fines de

clasificación.

4.Inaceptable: para fines de clasificación

Neumoconiosis – (ILO/OIT)

I. Opacidades parenquimatosas pequeñas (redondas / irregulares)

II. Profusión de opacidades

III. Opacidades grandes

IV. Distribución zonal

V. Engrosamiento pleural (difuso / circunscrito)

Redondas

p: hasta 1,5mm

q: > 1,5 a 3 mm

r: > 3 a 10 mm

Irregulares

s: hasta 1,5mm

t: > 1,5 a 3 mm

u: > 3 a 10 mm

I - Opacidades ParenquimatosasForma - Tamaño

Opacidades redondas

p,q,r

Opacidades irregulares

s,t,u

p = hasta 1.5 mm

q = 1.5 a 3 mm

r = 3 a 10 mm

s = hasta 1.5 mm

t = 1.5 a 3 mm

u = 3 a 10 mm

Categorías

0 1 2 3

Subcategorías

0/- 0/0 0/1

1/0 1/1 1/2

2/1 2/2 2/3

3/2 3/3 3/+

Opacidades parenquimatosas

II - Profusión

Opacidades parenquimatosas

IV- Distribución zonal

V - Anormalidades pleurales

Placas – engrosamiento localizado

• Sitio

• Calcificaciones

• Extensión

Obliteración ángulo costodiafragmático

• Engrosamiento difuso

OIT (ILO)/Placas Pleurales

Sitio – pared torácica

De perfil

De frente

Diafragma

Otros

Calcificación

Extensión

1= > ¼ pared lateral

2= ¼ a ½

3= > ½ pared lateral

Grosor

a = 3 a 5 mm.

b = 5 a 10 mm.

c = > 10 mm

Neumoconiosis - símbolos

III - Opacidades Grandes

Categoría A:

Opacidad cuya dimensión mayor llega hasta los 50 mm, o

varias opacidades cuyas dimensiones mayores suman hasta

50 mm.

Categoría B:

Opacidad cuya dimensión mayor supera los 50mm pero no

supera el área equivalente de la zona superior derecha, o

varias opacidades cuyas dimensiones mayores suman más

de 50mm pero no superan el área equivalente de la zona

superior derecha.

Categoría C:

Opacidad grande que supera el área equivalente de la zona

superior derecha, o varias opacidades grandes que, en

conjunto, superan el área equivalente de la zona superior

derecha.

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

• Componente químico natural:

- Partículas dioxido de silicón

cristalino (sílice)

• En la naturaleza:

- Cuarzo: el mineral mas

abundante en la

corteza terrestre

- arena

• Extensa exposición laboral

Sílicosis

Sílice - exposición laboral

Microscopía electrónica partículas de sílice

• Minería

• Canteras

• Areneras

• Fundición

• Excavación

• Construcción

• Alfarería

• Cerámica

• Fabricación de vidrios

• Textil

Silicosis – presentación clínica

• Aguda:- Después de 2 meses a dos años de alta

exposición

- Progresión extremadamente rápida a falla

respiratoria

• Crónica:- Clásica, 15 a 20 años de exposición moderada

- Asintomático o episodios de dificultad

respiratoria que puede evolucionar a falla

respiratoria

Silicosis – Clasificación radiológica

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

• Aguda

• Crónica (clásica)Simple

Complicada

Silicosis Aguda – (Silicoproteinosis)

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

• Exposición aguda

• Material lipo-proteinaceo en el alveolo (PAS+)

• Curso clínico progresivo

• Cor pulmonale

• Falla respiratoria, a pesar de esteroides

Semin Chong y cols, RadioGraphics 26:59-77, Jan 2006,

Silicosis aguda - Silicoproteinosis

Semin Chong y cols, RadioGraphics 26:59-77, Jan 2006

TCAR: • Consolidación y/o

vidrio esmerilado

• Engrosamiento

septal

• (crazy-paving)

• Bilateral

Silicosis - Clásica

• Nódulo silicótico

• Colágeno maduro

central

• Zona periférica de

macrófagos

• Gris a negro según

contenido de sílice

• Cristales birrefringentes

de sílice 1 a 3 mmicras

con microscopio luz

polarizada

Silicosis Clásica – forma simple

Radiología simple:

• Opacidades nodulares bien definidas 1-10 mm.

• Bilaterales

• Lóbulos superiores

• Calcio 10-20%

Nodular y Reticulonodular

1. Prominencia de estructuras centrilobulillares a) centrilobulillar punteado, lineal o en ramas b) arbol en yema

2. Nódulos intersticiales (perilinfáticos)

3. Nódulos diseminados (perivasculares)

4. Nódulos acinares centrilobulillares difusos

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

Patrón nodular - Distribución

al azar

perilinfática

centrilobulillar

Al azar• Sin relación con estructuras del

lobulillo

Centrilobulillar• Limitados al centro del lobulillo

• Respetan region subpleural

• Los mas periféricos a 5-10 mm

de las cisuras o de la pleura

Perilinfatica• En relación con la superficie

pleural, septo interlobulillar e

intersticio broncovascular

• Siempre visibles en la region

subpleural, particularmente en

las cisuras

Silicosis Clásica – forma simple

TCAR:

• Nódulos 2-5mm

• Perilinfáticos

• Subpleurales, triangulares

• Bilateral, difuso

• LS o SSLI

• Ganglios “cáscara de huevo”

Patrón Nodular – Silicosis clásica

Patrón nodular- Silicosis

Nódulos perilinfáticos. Mas afección lóbulos superiores o B6.

Asociación: Ganglios calcificados “cáscara de huevo”

© morfología + distribución + antecedente de exposición = alto nivel de confianza

© Reinterrogatorio dirigido

Silicosis complicada

• “Fibrosis masiva progresiva”

• Aglutinación de nódulos

• Grandes conglomerados, colágena central rodeados de macrófagos

• Necrosis y a veces componente granulomatoso

Silicosis complicada

Radiología simple:

• Opacidades grandes

• > 1 cm

• “Silicomas”, simétricos

• Der > izq ??

• Zona media pulmón

• Gradualmente

migran hacia los hilios

• Componente

enfisematoso asociado

Silicosis complicada

TCAR:

• Lesiones focales con densidad de tejido blando

• Coalescencia nódulos

• Márgenes irregulares

• Calcio

• Interfase lateral típicamente paralela a la pleura

Silicosis complicada

Silicotuberculosis

• 25 % de pacientes con silicosis aguda o clásica

• Silicosis riesgo de tuberculosis 2.8 veces mayor

que población general

• Nódulos, consolidación, cavitación, rápida

progresión

• Cavitación es el rasgo mas fuerte de

silicotuberculosis.

• Cavitación también por cambios isquémicos en

silicoma

Asbestosis

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Enf. Exp. Asb.

Otras

Conclusiones

• Reservar el término para fibrosis intersticial difusa crónica secundaria a inhalación de fibras de asbesto

• Separar de otras entidades relativas a exposición a asbesto como: derrame pleural placas pleurales y mesotelioma maligno

Asbestos

• Muchas fibras de asbesto existen en la naturaleza

• Típicamente en depósitos minerales

• 2 tipos principales:

- Fibras serpentiformes, crisolita o asbesto

blanco, fibras cortas, mas flexibles y de

apariencia rizada

- Fibras anfibolas, largas, rectas y fuertes,

crosidolita y amosita; este tipo es el mas

patógeno

Asbesto

• Ampliamente utilizado en productos industriales

• Fibras minerales extremadamente durables

• Alto punto de fundición

• Excelentes propiedades anti-inflamables

• Fácil de utilizar y mezclar

Fibra de asbesto natural, fotomicrofotografía y micrografía electrónica de actinolita, una fibra común de asbesto industrial

Asbestosis

• Exposición prolongada, 15 a 20 años o mas

• Placas pleurales, derrame

• Fibrosis lóbulos inferiores

• Fuerte asociación con mesotelioma

• Inicialmente asintomático, disnea progresiva, hasta falla respiratoria

• Tratamiento paliativo

Asbestosis• Fibras asbesto generan

macrófagos y linfocitos

• Partículas grandes no pueden ser engullidas por macrófagos

• Radicales libres de macrófagos llevan a fibrosis

• Fibras se cubren de hierro y calcio y se convierten en cuerpos

• Cuerpos estimulan formación de placas pleurales (parietal)

• Placas calcifican (clásica domo diafragma)

Asbestosis – Radiografía simple

• Patrón reticular

• Predominio basal

• Placas y calcificaciones pleurales

• Domo diafragma

Asbestosis – Radiografía simple

• Engrosamiento intersticial

• Lineas curvas subpleurales

• Densidad subpleural

dependiente

• Bandas parenquimatosas

• Panal de abejas

• Placas pleurales calcificadas

Asbestosis - TCAR

Patrón reticular, posterior. Útil exploración decúbito ventral para disminuir

Opacidad dependiente

A.Intraparenquimatosa, B. Pleural, C.Extrapleural

Placas pleurales calcificadas

© Distribucíon + morfología + placas pleurales calcificadas + antecedente laboral = alto nivel de

confianza. Reinterrogar

Mesotelioma Pleural Maligno

• La neoplasia pleural mas común

• 1.000 veces más frecuente con

exposición a asbesto (20 a 30 años

después)

• Sobrevida similar a Ca de Pulmón

• Origen pleura visceral o parietal

• Invasión a diafragma, mediastino y

pared

• DD, metástasis

Estadio T N M

Ia T1a N0 M0

Ib T1b N0 M0

II T2 N0 M0

III Cualquier

T3

Cualquier

N1 o N2

M0

IV Cualquier

T4

Cualquier

N3

Cualquier

M1

Etapificación Mesotelioma

MPM-Criterios resecabilidad

Resecable

• Preservación de plano graso extrapleural

• Ausencia de masas extrapleurales

• Superficie diafragmática lisa

Irresecable

• Invasión grasa extrapleural

• Infiltración, desplazamiento o

destrucción costillas

• Infiltración diafragma o mediastino

Patz EF y cols Am J Roentgenol 1992; 159:961-966

Mesotelioma Pleural Maligno Signos en TC

• Engrosamiento pleural, derrame, placas

calcificadas, engrosamiento cisuras

• Infiltración de la pared, mediastino o

extensión transdiafragmática

• Metástasis pulmonares, ganglionares y

hepáticas

• Modalidad primaria para diagnóstico,

etapificación y monitoreo de la respuesta

terapéutica

Kawashima y cols. AJR 1990; 155:965-969

Exposición a asbesto – Mesotelioma Maligno Difuso (MPM)

MPM 2 meses de evolución

Etapificación de MPM con PET/CT

• Identificación correcta de

metástasis extratorácicas

en 7/29 pacientes (24%)

Erasmus y cols. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1364-70

PET/CT - SUVmax = 6.2

Mesotelioma Pleural Maligno (MPM)

Antecedente de exposición a asbesto – Mesotelioma Maligno

PET/CT – Extensión extratorácica

Descripción

Nx No ganglios identificables

N0 No metástasis a ganglios regionales

N1 Metástasis a ganglios broncopulmonares o hiliares ipsilaterales

N2 Metástasis in ganglios subcarinales, ipsilaterales mediastinales incluyendo

cadena mamaria interna

N3 Ganglios mediastinales contralaterales, mamaria interna contralateral,

supraclaviculares ipsi y contralaterales

M0 No metástasis

M1 Metástasis a distancia

Etapificación Mediastino NMeta-análisis 2.500 pacientes, 39 estudios

PET Ganglios

normales

Ganglios

grandes

Sensibilidad 82% 100%

Especificidad 93% 78%

Gould y cols. Ann Intern Med 2003; 139:879-92

Pulmón textilObjetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

• fibras asbesto (amianto)

• NSIP

• Engrosamiento septal, vidrio esmerilado, panal.

• ALTA INCIDENCIA DE CANCER BRONCOGENICO

Pulmón textil

Otras Neumoconiosis

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

• Hierro

• Aluminio

• Antimonio

• Bario

• Caolín

• Grafito

• Talco

• Mica

Se requiere una detallada historia laboral para diagnosticar estas entidades que se

encuentran rara vez en la práctica clínica

Siderosis• Acúmulo de óxido de hierro en

macrófagos pulmonares

• Fibrosis solo si se asocia con sílice (silicosiderosis)

• TCAR:

• Nodulos centrilobulillares, en ramas, intersticio peribroncovascular, enfisema, engrosamiento de septos y panal en caso de fibrosis

Akira y cols, Radiology 1995: 197;403-409

Siderosis

Neumoconiosis + tabaquismo

Riesgo de Cáncer pulmonar 60 veces > que población general

NEUMOCONIOSIS

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

• Silicosis, antracosis y asbestosis son las neumoconiosis mas frecuentes

• A pesar de ser histológicamente diferentes la silicosis y la antracosis son radiológicamente similares

• Las características físicas de las partículas y su interacción con la fisiología humana determinan la apariencia de estas enfermedades

• El sistema de la OIT solo tiene valor epidemiológico

NEUMOCONIOSIS

Objetivo

Definición

Introducción

Fisiopatología

Silicosis

Antracosis

Asbestosis

Pulmón textil

Otras

Conclusiones

• La asociación TB-Neumoconiosis es frecuente

• Mayor frecuencia de cáncer broncogénico y mesotelioma maligno

• El PET/CT es útil en Mesotelioma maligno

No tratables, solo prevención

Importante reconocerlas y diferenciarlas de otras intersticiopatías

Sombríos días de socavón, noches de tragedia

Desesperanza y desilusión se sienten en mi alma

Así mi vida pasando voy, porque minero soy……

“El minero” Jaime Medinaceli