242726057 Manajemen Kasus Stroke Infark
-
Upload
davin-nata -
Category
Documents
-
view
259 -
download
3
description
Transcript of 242726057 Manajemen Kasus Stroke Infark
STROKE INFARK
Fathimah Az Zahra09711154DM FKUII RSUP dr.SOEDONO MADIUN
•Nama : Tn. B
•Usia : 58 tahun
•Alamat : Nambangan, Manguharjo, Madiun
•Pekerjaan : Supir
•Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 Agustus 2014
IDENTITAS
•Keluhan utama : tangan kanan dan kaki kanan lemas
•RPS: pasien datang 26/8/2014, dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan lemas, tidak dapat bergerak bebas seperti biasa. Keluhan ini dirasakan mulai tanggal 26 pagi hari setelah bangun tidur. Lemas anggota gerak kanan berlangsung terus menerus. 6 bulan yang lalu pasien di rawat di RSSM dengan keluhan tidak bisa lancar berbicara. Keluhan terjadi setelah bangun tidur. Namun setelah di rawat 10 hari pasien diperbolehkan pulang dan keluhan membaik walaupun tidak bisa berbicara seperti sedia kala. Semakin lama kemampuan bicara pasien semakin berkurang
ANAMNESIS
ANAMNESIS SISTEM KELUHAN
CEREBROSPINAL Kejang (-), pingsan (-), pusing (-)
CARDIOVASKULAR Berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
RESPIRASI Sesak (-)
GASTROINTESTINAL Mual (-), muntah (-), BAB normal
UROGENITAL BAK normal
INTEGUMENTUM TAK
MUSKULOSKELETAL Tangan kanan dan kaki kanan lemas
•RPD: • riwayat gejala stroke 6 bulan yang lalu dan dirawat di RSSM• hipertensi (+) terkontrol• DM (+), terkontrol
•RPK:
stroke (-), DM (-), hipertensi (+), penyakit jantung (+)
•Kebiasaan dan lingkungan:
merokok 3-5 batang per hari, jarang olahraga, suka minum kopi untuk melawan kantuk, senang mengkonsumsi gorengan, dan makanan bersantan.
•Keadaan umum : cukup
•Kesadaran : E4 Vx M6 compos mentis
•Vital sign:
tekanan darah 220/120 mmHg
nadi 92x/m
respirasi 20x/m
suhu 36,90C
•Kepala/Leher:
conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), sianosis (-), linfonodi leher tidak teraba
PEMERIKSAAN FISIK
•Thorax
C inspeksi: ictus cordis terlihat di SIC V
palpasi: ictus cordis teraba di SIC V, kuat
angkat, thrill (-)
perkusi: batas-batas jantung dbn
auskultasi: S1 S2 reguler, bising (-)
P inspeksi: gerakan simetris, tidak ada ketinggalan gerak
palpasi: gerakan dada simetris, vokal fremitus +/+,
massa (-), nyeri tekan (-)
perkusi : batas pengembangan paru normal
auskultasi : SDV +/+, rh -/-, wh -/-
•Abdomen:oinspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, peristaltik usus tidak terlihat, pulsasi aorta abdominalis tidak terlihat
oauskultasi: BU (+) normal, bising aorta (-)operkusi: timpani (+)opalpasi: nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
•Ekstremitas:
edema (-), akral hangat, kulit lembab
•Kekuatan otot: 1/5
1/5•S
ensibilitas: tidak dilakukan•R
efleks fisiologis:
biceps +2/+1
brachioradialis +2/+1
patella +1/+1
achilles +1/+1
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS•R
efleks patologis:
hoffman tromner -/-
babinski -/-
chaddock -/-
gordon -/-
oppenheim -/-
schaefer -/-•M
eningeal Sign
kaku kuduk (-)
NERVUS CRANIALIS
HASIL PEMERIKSAAN
n. I Tidak dilakukan
n. II Tidak dilakukan
n. III, IV, VI Refleks pupil direct +/+, indirect +/+, gerakan bola mata simetris, nistagmus (-), strabismus (-), ptosis (-)
n. V kornea (+/+), palpasi m.maseter simetris
n. VII Mulut merot (-), tersenyum (+/+), mengangkat alis (+/+), mengerutkan dahi (+/+), membuka dan menutup mata (+/+)
n. VIII Tidak dilakukan
n. IX, X Uvula tidak deviasi, refleks muntah (+), refleks menelan (+)
n. XI Menoleh ke kanan kiri (+/+), mengangkat bahu (+/+)
n. XII Lidah tidak deviasi, tremor (-), atrofi papil (-)
PEMERIKSAAN AFASIA•
Afasia (+)
•Hasil CT Scan kepala
CT scan kepala tanpa kontras
tampak hypodens pada temporooccipital kiri kanan
sistem ventrikel baik
Kes: infark cerebri pada temporoccipital kiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
•Hasil Laboratorium
•ANAMNESIS:
kelemahan anggota gerak kanantidak
bisa bicarajarang
berolahragamerokok
mengkonsumsi kopi, gorengan, dan bersantan
•PEMERIKSAAN FISIK & NEUROLOGIS:
refleks fisiologis meningkat (biceps, brachoradialis)
•HEAD CT SCAN:
infark cerebri
KESIMPULAN
•Klinis : hemiparese dextra
•Topis : cerebri temporal occipital kiri
•Etiologis: stroke infark
DIAGNOSIS
•EKG : Mengetahui aritmia, iskemia dan penyakit jantung lainnya yang dapat mengakibatkan stroke
•Kadar gula darah: mengetahui kadar gula darah saat ini, hipoglikemi atau tidak karena kondisi hipoglikemia dapat menyebabkan gambaran klinis menyerupai stroke
•Kolesterol total, HDL, LDL: dyslipidemia
•DL : mengetahui kondisi hematologik yg berkaitan dengan stroke iskemik misalnya anemia, polisitemia, dan keganasan
•Elektrolit serum dan faal ginjal: berhubungan dengan pemberian obat dan komplikasi dari penyakit yang sebelumnya sudah ada
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
•Menjaga jalan napas, fungsi respirasi, dan kardiovaskuler
•Memantau dan mengelola tekanan darah
•Memantau dan mengelola kadar glukosa darah (80-180 mg/dL)
•Infus PZ 2fl/hari
•Clopidogrel 75mg/hari
•Citicolin dosis 2x1000mg i.v
•Piracetam dosis 3x3gram i.v
•Rawat bersama interna Novorapid 3-3-3
•Mobilisasi bertahap
•Program fisioterapi
PENATALAKSANAAN
PEMBAHASAN
•Gangguan fungsi otak baik fokal maupun global (menyeluruh), berlangsung mendadak, lebih dari 24 jam, tanpa adanya penyebab selain dari gangguan vaskular.
DEFINISI
•Dapat mengenai semua usia, tetapi meningkat pada dekade ke-5.
•Penyebab kematian yang cukup besar di Indonesia
•Cepat, tepat, dan cermat dalam penanganan dapat menurunkan risiko kematian maupun morbiditas penderita.
EPIDEMIOLOGI
Thromboembolic
Brain
infarct
Brain vessel thrombosis
Emboli from extracranial thrombosis
TIA
Intracerebralhemorrhage
Willis cycle
Arterio-venousDysplasia
HEMORRHAGICHEMORRHAGIC
ISCHEMICISCHEMIC
Stroke Infark
Stroke Hemoragik• Keluarnya darah ke
ruang ekstra vaskular di otak
• Faktor penyebab utama: anatomi (AVM, aneurisma), hemodinamik (hipertensi), hemostasis (trombositopenia, faktor pembekuan darah)
• Keluarnya darah ke ruang ekstra vaskular di otak
• Faktor penyebab utama: anatomi (AVM, aneurisma), hemodinamik (hipertensi), hemostasis (trombositopenia, faktor pembekuan darah)
PERBEDAANGAMBARAN KLINIS STROKE
ISKEMIKSTROKE
HEMORAGIK
Permulaan serangan Sub akut Akut
Waktu serangan Bangun pagi Aktivitas
TIA ++ -
Nyeri kepala +/- +
Muntah - ++
Kejang - ++
Kesadaran menurun + ++
Bradikardi Hari ke 4 Sejak awal serangan
Papiledema - +
Meningeal sign - +
Lokasi Korteks / subkorteks
Sub korteks
Perbedaan Tanda Stroke Iskemik Menurut Lokasi
HEMISFER CEREBRI KANAN HEMISFER CEREBRI KIRI
Hemiparesis kiriHemihipoestesia kiriHemianopsia homonim kiriDisartriaNeglectKehilangan intonasi bicara/afek datar
Hemiparesis kananHemihipoestesia kananHemianopsia homonim kananDisartriaAfasiaAleksiaAgrapiaAkalkuliaApraksia anggota gerak kiri
A
L
G
O
R
I
T
M
A
G
A
J
A
H
M
A
D
A
PENEGAKAN DIAGNOSIS
•PK tidak sadar =2, penurunan kesadaran=1, sadar =0
•Muntah ada=1, tidak=0
•Nyeri kepala ada=1, tidak=0
•TD diastolik ≥100=1, <100=0
•Faktor tromboemboli (ex.DM) ada=1, tidak=0
•HASIL : skor total >1 stroke perdarahan
<-1 stroke iskemik
Score Siriraj(2,5xPK) + (2xMT) + (2xNK) + (0,1xTD diastolik) – (3xTA) -12
Pemeriksaan Penunjang
MANAJEMEN STROKE (Golden Periode 3-6jam)
UMUM1.Life support secara umum
a. Pembebasan jalan napas dgn suction/intubasib. Oksigenasi 2-4 lpm via nasal canulc. Pengendalian sirkulasi darah agar tdk tjd penurunan
perfusi ke jaringan otakd. Manajemen cairan & elektrolit: NS 0,9% 20ml/jam atau
asering, RLe. Mengatur posisi kepala lebih tinggi 15-300 shg
memperbaiki venous returnf. Mengatasi kejangg. Mengatasi rasa nyerih. Menjaga suhu tubuh normal <37,50Ci. Menghilangkan rasa cemas
UMUM1.Life support secara umum
a. Pembebasan jalan napas dgn suction/intubasib. Oksigenasi 2-4 lpm via nasal canulc. Pengendalian sirkulasi darah agar tdk tjd penurunan
perfusi ke jaringan otakd. Manajemen cairan & elektrolit: NS 0,9% 20ml/jam atau
asering, RLe. Mengatur posisi kepala lebih tinggi 15-300 shg
memperbaiki venous returnf. Mengatasi kejangg. Mengatasi rasa nyerih. Menjaga suhu tubuh normal <37,50Ci. Menghilangkan rasa cemas
2. Meminimalkan lesi stroke dengan neuroprotektan:
Citicolin (iskemik 250-1000mg/hr 2-3x/hr selama 2-14hari; hemoragik 150-200mg/hr 2-3x/hr selama 2-14hr)
Piracetam (awal 12gr infus drip dlm 20’, lanjutan 3gr bolus iv @4-6jam atau 12gr drip/24 jam. Hari 5-minggu ke4 4,8gr 3x/hr per oral, minggu ke5-12 2,4 gr 2x/hr per oral
2. Meminimalkan lesi stroke dengan neuroprotektan:
Citicolin (iskemik 250-1000mg/hr 2-3x/hr selama 2-14hari; hemoragik 150-200mg/hr 2-3x/hr selama 2-14hr)
Piracetam (awal 12gr infus drip dlm 20’, lanjutan 3gr bolus iv @4-6jam atau 12gr drip/24 jam. Hari 5-minggu ke4 4,8gr 3x/hr per oral, minggu ke5-12 2,4 gr 2x/hr per oral
3. Mencegah komplikasi akibat stroke terjadi stres ulcer, diberi ranitidine4. Melakukan rehabilitasi5. Mencegah timbulnya serangan ulangan stroke (prevensi sekunder)a.Aspirin: 75-100mg b.Ticlodipin: 75mg/hrc.Clopidogreld.Dipiridamole.Cilostazol: 200mg/hrf.Glycoprotein (GP) IIb./IIIa antagonist
3. Mencegah komplikasi akibat stroke terjadi stres ulcer, diberi ranitidine4. Melakukan rehabilitasi5. Mencegah timbulnya serangan ulangan stroke (prevensi sekunder)a.Aspirin: 75-100mg b.Ticlodipin: 75mg/hrc.Clopidogreld.Dipiridamole.Cilostazol: 200mg/hrf.Glycoprotein (GP) IIb./IIIa antagonist
Terapi
Terapi Stroke Iskemik
1.ANTI AGREGASI PLATELET
ASPIRIN• menghambat secara irreversibel
siklooksigenase mencegah konversi asam arakhidonat menjadi tromboxanA2 (merupakan vasokonstriktor kuat dan stimulator agregasi platelet)
• Dosis 75-150mg sehari
1.ANTI AGREGASI PLATELET
ASPIRIN• menghambat secara irreversibel
siklooksigenase mencegah konversi asam arakhidonat menjadi tromboxanA2 (merupakan vasokonstriktor kuat dan stimulator agregasi platelet)
• Dosis 75-150mg sehari
DIPIRIDAMOL hambat agregasi platelet pada dosis
tinggi, dengan menghambat fosfodiesterase mybbkan akumulasi cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan cyclic guanosine monophosphate(cGMP) intrasel mencegah aktivasi platelet
Terapi tambahan atau kombinasi dengan aspirin dalam bentuk extended release
Dipiridamol juga menaikkan potensial antitrombotik dinding vaskular
Dosis oral 300-600mg sehari dalam 3-4 dosis terbagi sebelum makan
DIPIRIDAMOL hambat agregasi platelet pada dosis
tinggi, dengan menghambat fosfodiesterase mybbkan akumulasi cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan cyclic guanosine monophosphate(cGMP) intrasel mencegah aktivasi platelet
Terapi tambahan atau kombinasi dengan aspirin dalam bentuk extended release
Dipiridamol juga menaikkan potensial antitrombotik dinding vaskular
Dosis oral 300-600mg sehari dalam 3-4 dosis terbagi sebelum makan
TIKLODIPIN hambat jalan adenosin difosfat (ADP) pada agregasi platelet dan menghambat faktor-faktor yang diketahui merupakan stimuli agregasi platelet menyebabkan perubahan membran platelet dan interaksi membran-fibrinogenik penghambatan reseptor platelet glikoprotein IIb/IIIaDosis 2x250mgEfek samping : menekan sumsum tulang yang menyebabkan neutropenia, rash, diare, dan kenaikan serum kolesterol, ITP dan anemia aplastik
TIKLODIPIN hambat jalan adenosin difosfat (ADP) pada agregasi platelet dan menghambat faktor-faktor yang diketahui merupakan stimuli agregasi platelet menyebabkan perubahan membran platelet dan interaksi membran-fibrinogenik penghambatan reseptor platelet glikoprotein IIb/IIIaDosis 2x250mgEfek samping : menekan sumsum tulang yang menyebabkan neutropenia, rash, diare, dan kenaikan serum kolesterol, ITP dan anemia aplastik
CLOPIDOGREL•Sama seperti Tiklodipin•Dosis 75 mg/ hari
CLOPIDOGREL•Sama seperti Tiklodipin•Dosis 75 mg/ hari
2. TROMBOLITIK Memperbaiki pasokan darah ke area penumbra obat trombolitik: streptokinase, urokinase, plasminogen aktivator (rTPA)
rTPA, syarat:a. Stroke didiagnosis <3jamb. Harus dilakukan di ruang ICUc. Usia ≥18thnd. Tdk ada stroke/trauma kepala dlm 3bln sebelumnyae. Tdk ada riwayat perdarahan intrakranialf. TD sistolik ≤185mmHg atau diastolik ≤110mmHgg. Tdk ada gejala yg menghilang dgn cepat/gejala stroke
ringanh. Tdk ada gejala ygmemunculkan dugaan SAHi. Tdk ada perdarahan GIT/traktus urinarius dlm 21bln
sebelumnyaj. Tdk ada pungsi arteri pd lokasi yg non compressible dlm
7hr sebelumnyak. AT ≥100.000/mmkl. Glukosa darah >50mg/dL (2,7mmol/L) DOSIS rTpA: 0,9mg/kg (max.90mg) selama 60 menit 10%
dosis I bolus 1 menit
2. TROMBOLITIK Memperbaiki pasokan darah ke area penumbra obat trombolitik: streptokinase, urokinase, plasminogen aktivator (rTPA)
rTPA, syarat:a. Stroke didiagnosis <3jamb. Harus dilakukan di ruang ICUc. Usia ≥18thnd. Tdk ada stroke/trauma kepala dlm 3bln sebelumnyae. Tdk ada riwayat perdarahan intrakranialf. TD sistolik ≤185mmHg atau diastolik ≤110mmHgg. Tdk ada gejala yg menghilang dgn cepat/gejala stroke
ringanh. Tdk ada gejala ygmemunculkan dugaan SAHi. Tdk ada perdarahan GIT/traktus urinarius dlm 21bln
sebelumnyaj. Tdk ada pungsi arteri pd lokasi yg non compressible dlm
7hr sebelumnyak. AT ≥100.000/mmkl. Glukosa darah >50mg/dL (2,7mmol/L) DOSIS rTpA: 0,9mg/kg (max.90mg) selama 60 menit 10%
dosis I bolus 1 menit
STREPTOKINASE •Turunan protein dari streptokokus-hemolitikus•Secara tidak langsung mengaktifkan plasminogen•Dapat terjadinya perdarahan intraserebral tidak direkomendasikan
UROKINASE •Aktivator ilmiah plasminogen selektif pada fibrin (fibrinolitik)•Berasal dari urin manusia atau kultur sel-sel ginjal embrioa•Kontraindikasi : perdarahan organ dalam dan perdarahan cerebrovaskular•Komplikasi : perdarahan
STREPTOKINASE •Turunan protein dari streptokokus-hemolitikus•Secara tidak langsung mengaktifkan plasminogen•Dapat terjadinya perdarahan intraserebral tidak direkomendasikan
UROKINASE •Aktivator ilmiah plasminogen selektif pada fibrin (fibrinolitik)•Berasal dari urin manusia atau kultur sel-sel ginjal embrioa•Kontraindikasi : perdarahan organ dalam dan perdarahan cerebrovaskular•Komplikasi : perdarahan
3. ANTI KOAGULAN:•Mencegah rekurensi stroke dini dan mencegah perluasan trombus memperbaiki outcome neurologis
HeparinDosis (5.000 atau 12.500 IU 2x sehari dalam 48 jam onset gejala)Perdarahan intracranial, ulkus peptikum, gangguan fungsi hepar dan ginjal , TD tidak terkontrol (sistolik >200 mmHg, diastolik >120 mmHg)
3. ANTI KOAGULAN:•Mencegah rekurensi stroke dini dan mencegah perluasan trombus memperbaiki outcome neurologis
HeparinDosis (5.000 atau 12.500 IU 2x sehari dalam 48 jam onset gejala)Perdarahan intracranial, ulkus peptikum, gangguan fungsi hepar dan ginjal , TD tidak terkontrol (sistolik >200 mmHg, diastolik >120 mmHg)
4. NEUROPROTEKTANMelindungi daerah iskemi agar tidak mengalami kematian sel neuroprotektan: citicolin, piracetam
Citicolin (iskemik 250-1000mg/hr 2-3x/hr selama 2-14hari; hemoragik 150-200mg/hr 2-3x/hr selama 2-14hr)Piracetam (awal 12gr infus drip dlm 20’, lanjutan 3gr bolus iv @4-6jam atau 12gr drip/24 jam. Hari 5-minggu ke4 4,8gr 3x/hr per oral, minggu ke5-12 2,4 gr 2x/hr per oral
4. NEUROPROTEKTANMelindungi daerah iskemi agar tidak mengalami kematian sel neuroprotektan: citicolin, piracetam
Citicolin (iskemik 250-1000mg/hr 2-3x/hr selama 2-14hari; hemoragik 150-200mg/hr 2-3x/hr selama 2-14hr)Piracetam (awal 12gr infus drip dlm 20’, lanjutan 3gr bolus iv @4-6jam atau 12gr drip/24 jam. Hari 5-minggu ke4 4,8gr 3x/hr per oral, minggu ke5-12 2,4 gr 2x/hr per oral
OBAT DOSIS BOLUS IV KECEPATAN INFUS KONTINYU
Labetolol 5-20mg @ 15 menit 2mg/mnt (max.300mg/hr)
Nicardipine - 5-15mg/jam
Esmolol 250µg/kg loading dose 25-300µg/kg/mnt
Enalapril 1,25-5mg iv @6jam -
Hydralazine 5-20mg iv @30mnt 1,5-5µg/kg/mnt
Nipride - 0,1-10µg/kg/mnt
Nitrogliserin - 20-400µg/mnt
MANAJEMEN HIPERTENSI
MANAJEMEN KENAIKAN TIK
Manitol 0,25-0,5gr/kgBB/kali diberikan 6-7x/ hariditappering off 4x sehari selama 2 hari, 3xsehari selama 2 hari, 2xsehari selama 2 hari, lalu stop
Manitol 0,25-0,5gr/kgBB/kali diberikan 6-7x/ hariditappering off 4x sehari selama 2 hari, 3xsehari selama 2 hari, 2xsehari selama 2 hari, lalu stop
•Sembuh total dlm golden periode 3 jam
•Sembuh dengan gejala sisa ringan-berat
•Meninggal
•Sembuh dengan risiko serangan ulang
PROGNOSIS
Alhamdulillah.. Terimakasih
^^