1. 1. DSM IV t.rIX GRUPUL OPERATIV PENTRU DSM-IV ALLEN FRANCES, M.D. Preedinte HAROLD ALN PINCUS, M.D. Vicepreedinte MICHAEL B. FIRST, M.D. Editor, Text si Criterii Nancy Coover Andreason, M.D., Ph.D. David H. Barlow, Ph.D. Magda Campbell, M.D. Denis P. Cantwell, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Judith H. Gold, M.D. John Gunderson, M.D. Robert E. Hales, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. David J. Kupfer, M.D. Michael R. Liebowitz, M.D. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Peter E. Nathan, Ph.D. Roger Peele, M.D. Darrel A. Regier, M.D., M.P.H. A. John Rush,M.D. Chester W. Schmidt, M.D. Marc Alan Shuckit, M.D. David Schaffer, M.D. Robert L. Spitzer, M.D Consilier Special Gary J. Tucker, M. D B. Thimothy Walsh, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D., Coordonator Cercetare Janet B. Williams, D.S.W John C Urbaitis, M.D., Assembly Liaison ' James J. Hudziak, M.D. Resident Fellow (1990-1993) Junius Gonzales, M.D., Resident Fellow (1988-1990) Ruth Ross, M.A., Redactor tiinific Nancy E. Vettorello, M.U.P., Coordonator Administrativ Wendy Wakefield Davis, Ed.M., Coordonator Editare Nancy Sydnor-Greenberg, M.A., Asistent Administrativ Myriam Kline, M.S., Focused Field Trial, Coordinator2 James W. Thompson,, M.D., M.P.H., Videotape Field Trial Coordinator3 1 Resident Fellow = bursier cu titlu academic care efectueaz o activitate de cercetare; 2 Focused Field-Trial Coordinator = Coordonator al cercetrii n teren; 3 Videotape Field-Trial Coordinator = coordonator al cercetrii n teren nregistrate pe videocasete. Grupurile de Lucru pentru DSM-IV Text Revizuit sunt menionate la pag. XV-XVH
2. 2. ^WIH Grupul operativ pentru DSM-IV Grupul de Lucru pentru Tulburrile Anxioase Michael R.Liebowitz, M.D., James C. Ballenger Preedinte Jonathan Davidson, M.D. David H. Barlow, Ph.D. Edna Foa, Ph.D. Vicepreedinte Abby Feyer,M.D. Grupul de Lucru pentru Delirium, Demen, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri Cognitive Gary J. Tucker, M.D. Marshall Folstein, M.D. Preedinte Gary Lloyd Gottlieb, M.D. Michel Popkin, M.D., Igor Grant, M.D. Vicepreedinte Benjamin Liptzin, M.D. Eric Douglas Cine, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau Adolescen David Shaffer, M.D., Rachel Klein, Ph.D. Copreedinte Benjamin Lahey, Ph.D. Magda Campbell, M.D., Rolf Loeber,Ph.D. Copreedinte Rhea Paul, Ph. D. Susan Bradiey, M.D Judith H. L. Rapoport, M.D. Denis P. Cantwell, M.D. ir Michael Rutter, M.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Fred Volkmar, M.D. Donald Jay Cohen, M.D John S. Werry, M.D. Barry Garfinkel, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Comportament Alimentar B. Timothy Walsh, M.D., Katherine A. Halmi, M.D. Preedinte James Mitchell, M.D. Paul Garfinke!, M.D.G. G. Terence Wilson, Ph.D. Grupul de Lucru pentru Tulburrile Afective A. John Rush, M.D., David Dunner, M.D. Chairperson Ellen Frank, Ph. D. Martin B. Keller, M.D. Donald F. Klein, M.D. Vicepreedinte Mark S. Bauer, M.D.
3. 3. Grupul operativ pentru DSM-IV XI Grupul de Lucru pentru Problemele de Codificare Multiaxial Janet B. Williams, D.S.W. Juan Enrique Mezzich, M Preedinte Roger Peele, M.D. Howard H. Goldman, M.D., Ph.D. Stephen Setterberg, M.D. Vicepreedinte Andrew Edward Skodol H, M.D. Allan M. Gruenberg, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Personalitate John Gunderson, M.D., Theodor Milion, Ph.D. Preedinte Bruce Pfohl, M.D. Robert M. A. Hirschfeld, M.D. Tracie Shea, Ph.D. Vicepreedinte Lany Siever, M.D. Roger Blashfield, Ph.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. Susan Jean Fiester, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburarea Disforic Premenstrual Judith H. Gold, M.D., Sally Severino, M.D. Preedinte Nada Logan Stotland, M.D. Jean Endicott, Ph.D. Ellen Frank, Ph.D. Barbara Parry,, M.D. Consultant Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Interfa ale Sistemelor Psihiatrice (Tulburrile de Adaptare, Disociative, Factice, ale Controlului Impulsului si Somatoforme, si Factorii Psihologici care afecteaz Condiiile Medicale) Robert E. Hales, M.D., Steven A. King, M.D. Preedinte Ronald L. Martin, M.D. C. Robert Cloninger, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Vicepreedinte David A. Spiegel, M.D. Jonathan F. Borus, M.D. Alan Stoudemire, M.D. Jack Denning Burke, Jr., M.D., M.P.H. James J. Strin, M.D. Joe P. Fagan, M.D. Michael G. Wise, M.D. Grupul de Lucru pentru Schizofrenie si Alte Tulburri Psihotice Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D., Samuel Keith, M.D. Preedinte Kenneth S. Kendler, M.D. John M. Kane, M.D. Thomas McGlashan, M.D. Vicepreedinte
4. 4. Xfl Grupul operativ pentru DSM-IV Grupul de Lucru pentru Tulburrile Sexuale Chester W. Schmidt, M.D., Preedinte Rul Schiavi, M.D. Leslie Schover, Ph.D Taylor Seagraves, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Somn David J. Kupfer, M.D., Chairperson Preedinte Charles E Reinolds El, M.D., Vicepreedinte Daniel Buysse, M.D. Roger Peele, M.D. Quentin Regestein, M.D. Michael Sateia, M.D. Michael Thorpy, M.D Grupul de Lucru pentru Tulburrile n legtur cu o Substan Marc Alan Schuckit, M.D. Preedinte John E. Helzer, M.D., Vicepreedinte Linda B. Cottler, Ph.D. Linda B. Cottler, Ph.D. Thomas Crowley, M.D. Peter E. Nathan, Ph.D. George E. Woody, M.D Comitetul pentru Diagnostic si Evaluare Psihiatric Layton McCurdy, M.D. Preedinte (1987-1994) Kenneth Z. Altshuler, M.D. (1987-1992) Thomas F. Anders, M.D. (1988-1991) Susan Jane Blumenthal, M.D.(1990-1993) Joan Dickstein, M.D. (1988-1994) Lewis J. Judd, M.D. (1988-1994) Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) (1988-1991) Stuart C. Yudofski, M.D. (1992-1994) Jack D. Blaine, M.D., Consultant (1987-1992) Jerry M. Lewis, M.D., Consultant (1988-1994) Daniel J. Luchins, M.D., Consultant (1987-1991) Katharine Arme Phillips, M.D., Leah Consultant (1992-1994) Cynthia Pearl Rose, M.D Consultant (1990-1994) Louis Alan Moench, M.D., Assembly Liaison (1991-1994) Steven K. Dobscha, M.D., Resident Fellow (1990-1992 Mark Zimmerman, M.D., Resident Fellow (1992-1994) Comitetul Comun al Consiliului de Administraie si Adunrii Filialelor Districtuale pentru Problemele Controversate Referitoare la DSM -IV Ronald A. Shellow, M.D. Preedinte Harvey Bluestone, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. Arthur John Farley, M.D. Carol Ann Bernstein, M.D.
5. 5. XIII GRUPURILE DE LUCRU PENTRU DSM-IV TEXT REVIZUIT MICHAELB. FIRST, M.D. Copreedinte i Editor HAROLD ALAN PINCUS Copreedinte Laurie E. McQueen, M.S.S. W Yoshie Satake, B.A. Manager Pproiect DSM Coordonator Program DSM Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor Anxioase Murray B. Stein, M.D. Michelle Craske, Ph.D. Preedinte Edna Foa, Ph.D Jonathan Abramowitz, Ph.D. Thomas Mellman, M.D. Cordon Asmundson, Ph.D. Ron Norton, Ph.D. Jean C. Beckham, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Timothy Brown, Ph.D, Psy.D. Richard Zinbarg, Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Deliriumului, Demenei, Tulburrilor Amnestice si Altor Tulburri Cognitive si a textului Tulburrilor Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale Eric Douglas Cine, M.D. Jesse Fann, M.D., M.P.H. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau Adolescen David Shaffer, M.D. Ami Klin, Ph.D. Preedinte Daniel Pine Donald J. Cohen, M.D. Mark A. Riddle, M.D. Stephen Htfishaw, M.D. Fred R. Volkmar, M.D. Rachel G. Klein, Ph.D. Charles Zeanah, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Comportament Alimentar Katharine L. Loeb, Ph.D. B. Tunothy Walsh, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Micare induse de Medicamente Gerard Addonizio, M.D. Alan Gelenberg, M.D. Lenard Adler, M.D. James Jefferson, M.D. Burton Angrist, M.D. Dilip Jeste, M.D. Daniel Casey, M.D. Peter Weiden, M.D.
6. 6. XIV Grupul operativ pentru DSM-IV Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor Afective Mark S. Bauer, MD. Michael E. Thase, M.D. Patricia Suppes, M.D., Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Diagnosticului Multiaxial Alan M. Gruenberg, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Personalitate Bruce Pfohl, M.D. Thomas A, Widiger, Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor d e Interfa ale Sistemului Psihiatric (Tulbur rile de Adaptare, Disociative, Factice, de Control al Impulsului, Somatoforme i Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical) Mitchell Cohen, M.D. Russell Noyes, Jr., M.D. Marc Feldman, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Eric Hollander, M.D. Eyal Shemesh, M.D. Steven A. King, M.D. David A. Spiegel, M.D. James Levenson, M.D. James J. Strin, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Sean H. Yutzy, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Schizofreniei i Altor Tulburri Psihotice Michael Flaum, M.D. Xavier Amador, Ph.D. Preedinte Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor Sexuale si de Identitate Sexual Chester W Schmidt, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. R. Taylor Segraves, M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Somn Daniel Buysse, M.D. Peter Nowell, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor n legtur cu o Substan Marc Alan Schuckitt, M.D.
7. 7. Grupul operativ pentru DSM-IV XV Comitetul Asociaiei Americane de Psihiatrie pentru Diagnostic i Evaluare Psihiatric David J. Kupfer, M.D. Louis Alan Moench, M.D. Preedinte Assembly Liaison James Leckman, M.D. Jack Barchas, M.D. Membru Membru Corespondent Katharine Anne Phillips, M.D Herbert W. Harris, M.D., Ph.D. Membru Membru Corespondent A. John Rush, M.D. Charles Kaelber, M.D. Membru Membru Corespondent Daniel Winstead, M.D. Jorge A. Costa e Silva, M.D. Membru Membru Corespondent Bonnie Zima, M.D., Ph.D. T. Bedirhan Ustun, M.D. Membru Membru Corespondent Barbara Kennedy, M.D., Ph.D. Yeshuschandra Dhaibar, M.D. Consultant APA/ Glaxo-Wellcome Fettaw Janet B.W. WiUiams, D.S.W. Consultant
8. 8. Mulumiri pentru DSM-IV ^SM-IV este un efort de echip. Peste 1000 de persoane (si numeroase organizaii profesionale) ne-au ajutat la elaborarea acestui document. Membrii Grupului Operativ pentru DSM-FV i Staff-ul DSM-IV sunt menionai la pagina XI, membrii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV sunt menionai la paginile XII-XIV, iar o list a celorlali participani este inclus n anexa J. Responsabilitatea major pentru coninutul DSM -IV revine Grupului Operativ al DSM-IV si membrilor Grupurilor de Lucru ale DSM-IV. Acestea au lucrat (adesea, mult mai greu dect se ateptau) cu un devotament i o bun dispoziie pe care ni le-au insuflat i nou. Lui Bob Spitzer i mulumim n mod special pentru eforturile sale asidue i viziunea sa original. Morman Sarto rius, Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin si Chuck Kaelber au contribuit considerabil la facilitarea unui schimb de preri, reciproc fertil, ntre Asociaia American de Psihiatrie (APA) i Organizaia Mondial a Sntii, care a ameliorat att DSM -FV, ct si CIM-10, si a crescut compatibilitatea lor. Suntem recunosctori lui Robert Israel, Sue Meads i Amy Blum de la National Center for Health Statistics si lui Andrea Albaum Feinstein de la American Health Information Management Association pentru sugestiile referitoare la sistemul de codificare al DSM -IV. Denis Prager, Peter Nathan i David Kupfer ne -au ajutat la elaborarea unei noi strategii de reanalizare a datelor, care a fost susinut cu fonduri de la John D. and Catherine T. MacArthur Foundation. De asemenea, multe persoane din Asociaia American de Psihiatrie merit gratitudinea noastr. Sagacitatea si bunvoina extraordinar a lui Mei Sabshin au fcut ca si cele mai anoste sarcini s par lucruri importante. American Psychiatric Association Comitee on Psychiatric Diagnostic and Assessment (prezidat de Layton McJZurdy) ne-a oferit o ndrumare si consiliere preioas. inem, de asemenea, s mulumim preedinilor Asociaiei Americane de Psihiatrie (Doctorii Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, Engli sh si Mclntyre) si purttorilor de cuvnt ai Adunrii (Doctorii Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler si Shellow) care ne-au ajutat n planificarea muncii noastre. Carolyn Robinowitz i Jack White i, respectiv, cadrele lor de la Biroul Directorului Medical al Aso ciaiei Americane de Psihiatrie si de la Business Administration Office ne -au acordat o asisten preioas n organizarea proiectului. Multor altor persoane le datorm ntreaga noastr gratitudine: Wendy Davis, Nancy Vettorello si Nancy Sydnor-Greenberg au elaborat i implementat o structur organizaional care a fcut ca acest proiect complex s nu scape de sub control. Noi am fost, de asemenea, dotai cu un consiliu administrativ extrem de capabil, care a inclus pe Elisabeth Fitzhugh, Willa Hali, Kelly McKinney, Gloria Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joana Mas si, n special, pe Cindy Jones. Ruth Ross, infatigabila noastr redactor tiinific, a rspuns de ameliorarea clariti expresiei si organizrii DSM -IV. Myriam Kline (coordonatoarea cercetrii pentru testrile n teren, centrate pe DSM -FV, pentru NIH, Jim Thompson (coordonator al cercetrii pentru MacArthur Foundation - funded Videotape Field Trial) i Sandy Ferris (director adjunct al Biroului de XVII
9. 9. XVIII Mulumiri pentru DSM-IV Cercetare) au adus multe contribuii preioase. De asemenea, inem s mulumim pe aceast cale tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociaiei Americane de Psihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron McMillen, Claire Reinburg, Pam Harley si Jane Davenport de la American Psychiatric Press au asigurat o asisten tehnic de nalt clas. Allen Frances, M.D. Preedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Harold Alan Pincus Vicepreedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Michael B. First, M.D. Editor Text si Criterii DSM-IV Thomas A. Widiger, Ph.D Coordonator Cercetare
10. 10. Mulumiri pentru DSM-IV Text Revizuit Ifortul de a revizui textul DSM-FV a fost, de asemenea, un efort de echip. Suntem ndatorai n special eforturilor infatigabile ale grupurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV (menionai la pag. xv-xvii), crora le-a revenit partea leului n efectuarea acestei revizuiri. Vrem, de asemenea, s remarcm contribuia diverilor consilieri ai Grupurilor de Lucru (vezi anexa K, pag. 929) care si-au exprimat opiniile n legtur cu faptul dac modificrile propuse sunt justificate sau nu. n final am vrea s mulumim Comitetului Asociaiei Americane de Psihiatrie pentru Evaluare si Diagnostic Psihiatric (menionai la pag. xvii) care ne-au oferit o ndrumare si supervizare util n cursul procesului de elaborare, precum si aprobarea documentului final. Mulumiri speciale merit membrii comitetului, Katharine A. Phillips si Janet B.W. Williams pentru meticulozitatea cu care au revzut textul revizuit. Desigur, nimic din toate acestea nu ar fi fost posibile fr valoroasa asisten organizatoric si administrativ oferit de staff-ul DSM-FV, Laurie McQueen si Yoshie Satake si asistena de producie oferit de Anne Barnes, Pam Harley, Greg Kuny, Claire Reinburg si Ron McMillen de la American Psychiatric Press. Michael B. First, M.D. Copreedinte si Editor Harold Alan Pincus Copreedinte XIX E
11. 11. Utilizarea Manualului Procedeele de codificare si raportare Codurile diagnostice Sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite, dup publicarea acestui manual, este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire, Modificarea Clinic (ICD-9-CM). Cele mai multe tulburri din DSM-IV au un cod numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea tulburrii n clasificare (pag. 13-26), 2) la nceputul seciunii textului pentru fiecare tulburare, si 3) nsoind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de ex., retardarea mental, tulburarea afectiv indus de o substan), codul corespunztor depinde de specificaia care urmeaz si este menionat dup textul si setul de criterii al tulburrii. Denumirile unora dintre tulburri sunt urmate de termeni alternativi pui ntre paranteze, care, n c ele mai multe cazuri, sunt denumirile DSM-III-R ale tulburrilor. Utilizarea codurilor diagnostice este fundamental pentru stocarea nregistrrilor medicale. Codificarea diagnosticelor uureaz strngerea de date, recuperarea i compilarea informaiei statistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare pentru a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri, incluznd ageniile guvernamentale, societile de asigurri private si Organizaia Mondial a Sntii. De exemplu, n Statele Unite, utilizarea acestor coduri a fost mandatat de Health Care Financing Administration n scop de rambursare prin sistemul Medicare. Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifr) i specificanii sunt prevzui pentru a creste specificitatea. Subtipurile definesc subgrupri fenomenologice n cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc si sunt exhaustive mpreun n cadrul unui diagnostic, i sunt indicate prin instruciunea de specificat tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea deli rant este subtipat pe baza coninutului ideilor delirante n apte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de gelozie, de persecuie, somatic, mixt i nespecificat. Din contra, specificanii nu sunt concepui a fi exclusivi reciproc i exhaustivi mpreun, i sunt indicai prin instruciunea de specificat dac" din serul de criterii (de ex., pentru fobia social, instrucunea notific de specificat dac: generalizat"). Specificanii ofer oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, care au n comun anumite elemente (de ex., tulburare depresiv major, cu elemente melancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice un subtip sau specificant (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu ide i delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresiv major, episod unic, uor), majoritatea subtipurilor si specificanilor inclui n DSM -IV nu pot fi codificai n cadrul sistemului ICD-9-CM i sunt indicai numai prin includerea subtipului sau specificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie social, generalizat).
12. 12. Utilizarea manualului Specificanii de severitate i de evoluie Un diagnostic DSM-IV este aplicat de regul strii prezente a individului si nu este utilizat, n general, pentru a indica diagnosticele anterioare din care individul s-a recuperat. Urmtorii specificani, indicnd severitatea si evoluia, pot fi menionai dup diagnostic: uoar, moderat, sever, n remisiune parial, n remisiune complet, istoric anterior de..." Specificanii, uoar, moderat si sever trebuie utilizai numai cnd criteriile pentru tulburare sunt actualmente integral satisfcute, n a decide dac tabloul clinic trebuie descris ca uor, moderat sau sever, clinicianul trebuie s ia n consideraie numrul si intensitatea semnelor si simptomelor tulburrii si orice deteriorare care rezult n funcionarea profesional sau social. Pentru majoritatea tulburrilor pot fi utilizate urmtoarele linii directoare: Uoar. Sunt prezente puine, dac nu chia r nici un simptom n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar simptomele nu duc dect la o deteriorare minor n funcionarea social sau profesional. Moderat. Sunt prezente simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" si sever". Sever. Sunt prezente multe simptome n exces fat de cele cerute pentru a pune diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de severe, ori simptomele conduc la o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional. n remisiune parial. Toate criteriile pentru tulburare au fost satisfcute anterior, dar actualmente au rmas numai cteva simptome sau semne ale tulburrii. n remisiune complet. Nu mai exist nici un fel de simptome sau semne ale tulburrii, dar clinic este nc important a se meniona tulburarea de exemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare bipolar care sub tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome n ultimii trei ani. Dup o perioad de timp de remisiune complet, clinicia nul poate considera individul ca recuperat, i, ca atare, nu va mai codifica tulburarea ca diagnostic curent. Diferenierea remisiunii complete de recuperare necesit luarea n consideraie a mai multor factori, incluznd evoluia caracteristic a tulburrii, timpul scurs de la ultima perioad de perturbare, durata total a perturbrii si necesitatea de evaluare continu sau de tratament profilactic. Istoric anterior. Pentru anumite scopuri, poate fi util notarea istoricului criteriilor care au fost satisfcute pentru o tulburare, chiar cnd se consider c individul s-a recuperat din ea. Atari diagnostice de tulburare mental n trecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de ex., Anxietate de separare, istoric anterior , la un individ cu un istoric de anxietate de separare care nu are nici o tulburare curent sau 'care actualmente satisface criteriile pentru panic). Criterii specifice pentru a defini formele uoar, moderat i sever, au fost prevzute pentru urmtoarele tulburri: retardarea mental, tulburarea de conduit, episodul maniacal i episodul depresiv major. De asemenea, au fost prevzute criterii specifice pentru definirea remisiunii pariale si complete pentru urmtoarele tulburri: episodul maniacal, episod ul depresiv major i dependena de o substan.
13. 13. Introducere J r 'lk c e ceasta este cea de a patra ediie a Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale sau DSM-IV al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea si credibilitatea DSM-IV cer ca el s se centreze pe scopurile sale clinice, de cercetare si educaionale si s fie susinut de un fundament empiric extins. Suprema noastr preocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit s facem DSM-IV practic si util pentru clinicieni, urmrind scurtarea seturilor de criterii, claritatea limbajului si formulri explicite ale constructelor incluse n criteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost acela de a facilita cercetarea si de a ameliora comunicarea dintre clinicieni si cercettori. Noi am fost contieni, de asemenea, de utilizarea DSM-IV pentru ameliorarea colectrii de informaii clinice si ca instrument educaional pentru predarea psihopatologiei. O nomenclatur oficial trebuie s fie aplicabil nt r-o larg diversitate de contexte. DSM-IV este utilizat de clinicieni si cercettori de cele mai diferite orientri (de ex., biologic, psihodinamic, cognitiv, comportamental, interpersonal, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de ali medi ci, de psihologi, asisteni sociali, surori medicale, terapeui ocupaionali si de recuperare, consilieri si ali profesioniti din domeniul sntii si sntii mentale. DSM -IV trebuie s fie utilizabil n diverse situaii -pacient internat n spital, pacient ambulator, spital parial, consultaie de specialitate ntr -o unitate de alt profil, clinic, practic privata si profilaxie primar si n comuniti populaionale. De asemenea, el este un instrument necesar pentru colectarea si comunicarea unor date statistice exacte de sntate public. Din fericire, toate aceste utilizri multiple sunt compatibile unele cu altele. DSM-IV este produsul activitii a 13 Grupuri de Lucru (vezi anexa J), fiecare grup avnd responsabilitatea principal pentru cte o sec iune a manualului. Aceast organizare a fost destinat s creasc participarea de specialiti n fiecare din domeniile respective. Am luat un numr de precauii pentru a avea garania c recomandrile Grupului de Lucru reflect multitudinea datelor si opi niilor existente si nu doar punctele de vedere ale anumitor membri. Dup consultri ample cu experi si clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai Grupului de Lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte de vedere si de cunotine. Membrii Grupului de Lucru au fost instruii asupra faptului c ei vor participa n calitate de discipoli ai consensului si nu ca aprtori ai vechilor puncte de vedere, n plus, am stabilit ca Grupurile de Lucru s urmeze o metod de lucru riguroas, pe baz de date. Grupurile de Lucru au raportat activitatea Grupului Operativ al DSM -IV (vezi pag XI), care a fost constituit din 27 membri, dintre care muli prezidau cte un Grup de Lucru. Fiecare dintre cele 13 Grupuri de Lucru a fost compus din 5 (sau chiar mai muli) membri ale cror studii au fost analizate de ctre 50 pn la 100 de consilieri, alei astfel nct s reprezinte diverse competene, discipline, formaii si medii clinice i de cercetare. Implicarea multor experi internaionali garanteaz faptul c DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informaii si poate fi aplicat n XXI
14. 14. XXII Introducere cele mai diverse culturi. Au fost inute conferine si ateliere de lucru spre a oferi o orientare conceptual si metodologic pentru elaborarea DSM -IV. Acestea au inclus un numr de consultri ntre autorii DSM -IV si autorii ICD-10 organizate n scopul creterii compatibilitii dintre cele dou sisteme. De asemenea, s -au inut mai multe conferine metodice, axate pe factorii culturali n diagnosticul tulbu rrii mentale, pe diagnosticul geriatrie si pe diagnosticul psihiatric n unitile de asisten medical primar. Pentru a menine linii de comunicare deschise si extinse, Grupul Operativ a stabilit legturi cu multe alte componente din cadrul Asociaiei Americane de Psihiatrie, precum si cu peste 60 de organizaii si asociaii interesate n elaborarea DSM-IV (de ex., American Health Information Management Association, American Nurses' Association, American Occupational Therapy Association; American Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American Psychological Society, Coalition for the Family, Group for the Advancement of Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health Statistics, Organizaia Mondial a Sntii). Am ncercat s expunem subiectele si datele empirice de la nceputul aciunii, n scopul identificrii eventualelor probleme si diferene de interpretare. Schimburile de informaii au fost, de asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update), publicarea unei coloane regulate despre DSM -IV n Hospital and Community Psychiatry, prezentri frecvente la conferinele naionale si internaionale, precum si prin numeroase articole aprute n diverse publicaii. Cu doi ani nainte de publicarea DSM-IV, Grupul Operativ a publicat si distribuit larg DSM-IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar cuprinztor de propuneri alternative care erau avute n vedere pentru includerea n DSM-IV, cu scopul de a solicita opinii si da te suplimentare pentru dezbaterile noastre. Am primit o vast coresponden de la persoanele interesate, care ne -au furnizat date suplimentare si ne-au fcut recomandri n legtur cu eventualul impact al posibilelor schimbri din DSM -IV asupra practicii lor clinice, precum si asupra nvmntului, cercetrii si activitii administrative. Aceast amploare a discuiilor ne-a ajutat s anticipm unele probleme si s ncercm s reperm cea mai bun soluie dintre diferitele opiuni. Cu un an nainte de pub licarea DSM-IV, o schi aproape final a seturilor de criterii propuse a fost distribuit pentru a permite o ultim revizuire critic. Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM -IV, Grupurile de Lucru si Grupul Operativ au analizat toate datele empirice si vasta coresponden adunat. Convingerea noastr este c inovaia major a DSM -IV const, nu n modificrile coninutului specific, ci n procesul sistematic si explicit prin care el a fost construit si documentat. Mai mult dect oricare alt n omenclatur a tulburrilor mentale, DSM-IV este fondat pe date empirice. Fundamentare istoric Necesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale este evident de -a lungul ntregii istorii a medicinii, dar a existat puin consens asupra tulburrilor care ar trebui s fie incluse si a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele nomenclaturi elaborate n decursul ultimelor dou milenii difer ntre ele prin accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologic si evoluie, ca elemente definitorii. Unele sisteme includ numai o mn de categorii diagnostice, pe cnd altele includ mii.
15. 15. Introducere XXIII n afar de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburrilor mentale se disting ntre ele, dup cum obiectivul lor principal a fost utilizarea n clin ic, n cercetare sau n statistic. Deoarece istoria clasificrii este prea vast pentru a putea fi rezumat aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte care au dus n mod direct la elaborarea Manualului de Diagnostic si Statistic a Tul burrilor Mentale (DSM) i la seciunea tulburrilor mentale din diversele ediii ale Clasificrii Internatonale a Maladiilor (CIM sau ICD). n Statele Unite, imboldul iniial pentru elaborarea unei clasificri a tulburrilor mentale 1-a constituit necesitatea strngerii de informaii statistice. Ceea ce ar putea fi considerat ca prima tentativ oficial de a strnge informaii despre tulburrile mentale n Statele Unite ar fi nregistrarea frecvenei unei categorii idioia/nebunia" la recensmntul din 1840. La recensmntul din 1880 erau distinse apte categorii de maladii mentale mania, melancolia, monomania, pareza, demena, dipsomania si epilepsia, n 1917, Comitetul pentru Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie (denumit n acel timp As ociaia Medico- Psihologic American) [denumirea a fost schimbat n 1921], mpreun cu Comisia Naional pentru Igiena Mental, au formulat un plan care a fost adoptat de Biroul de Recensmnt pentru strngerea de statistici uniforme din spitalele de tulburri mentale. Dei acest sistem acorda mai mult atenie utilitii clinice dect cel anterior, el rmnea n esen o clasificare statistic. Asociaia American de Psihiatrie a colaborat dup aceea cu Academia de Medicin din New York la elaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile naional, care trebuia s fie ncorporat n prima ediie a lui American Medical Association's Standard Classified Nomenclature of Disease. Aceast nomenclatur era destinat n primul rnd pacienilor internai cu tulburri psihiatrice si neurologice severe. O nomenclatur mult mai ampl a fost elaborat mai trziu de US Army (si modificat de Veteran Administration) cu scopul de a ncadra mai bine tablourile clinice ale pacienilor ambulatori, militari n termen si ve terani ai celui de al Doilea Rzboi Mondial (de ex., tulburrile psihofiziologice, de personalitate si acute), n acelai timp, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a publicat cea de a asea ediie a ICD care, pentru prima dat, includea i o seciune pe ntru tulburrile mentale. ICD-6 a fost influenat considerabil de nomenclatura lui Veteran Administration i includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze i 7 pentru tulburrile de caracter, de comportament si de inteligen. Comitetul pentru Nomenclatur i Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie a elaborat o variant a CIM-6 care a fost publicat n 1952, ca prim ediie a Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM -I). DSM-I coninea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice si a fost primul manual oficial de tulburri mentale axat pe utilitatea clinic. Uzul termenului de reacie peste tot n DSM-I reflect influena concepiei psihobiologice a lui Adolf Meyer, conform creia tulburrile mentale reprezint reacii ale personalitii la factorii psihologici, sociali si biologici, n parte si din cauza lipsei de acceptare larg a taxonomiei tulburrilor mentale coninute n ICD -6 si ICD-7, OMS a sponsorizat o revizuire cuprinztoare a entitilor dia gnostice, care a fost condus de psihiatrul britanic Stengel. Raportul su poate fi creditat ca inspirnd multe dintre progresele recente n metodologia diagnosticului, n special necesitatea unor definiii explicite, ca mijloc de promovare a unor diagnostice clinice fidele. Cu toate acestea ns, runda urmtoare de revizuire diagnostic, i care a dus la DSM -II i ICD-8, nu a urmat recomandrile lui Stengel n prea mare msur. DSM -II era asemntor cu DSM-I, dar a eliminat termenul de reacie.
16. 16. XXIV Introducere Aa cum fost cazul cu DSM-I si DSM-II, elaborarea DSM-III a fost coordonat cu elaborarea urmtoarei versiuni (a noua) a ICD, care a fost publicat n 1975 si implementat n 1978. Lucrul la DSM-III a nceput n 1974, iar n 1980 acesta a fost publicat. DSM-III introduce un numr important de inovaii metodologice, incluznd criterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial si o abordare descriptiv care ncerca s fie neutr fa de teoriile etiologice. Acest efort a fost uurat de vasta activitate empiric, apoi de modul de construire si validare a criteriilor de diagnostic explicite si de elaborarea interviurilor semistructurate. ICD-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau un sistem multiaxial n mare msur, deoarece principala funcie a acestui sistem internaional era aceea de a delimita categorii spre a facilita strngerea de date statistice despre sntatea de fond. Din contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o nomenclatur medical pentru clinicieni si cercettor i. Din cauza insatisfaciei, tuturor specialitilor medicale fa de lipsa de specificitate a ICD -9, a fost luat decizia de a o modifica pentru a fi utilizat n Statele Unite, rezultnd astfel ICD -9-CM (pentru modificare clinic). Experiena cu DSM-III a revelat o serie de contradicii n sistem, precum si un numr de cazuri n care criteriile nu erau n ntregime clare. De aceea, Asociaia American de Psihiatrie a numit un Grup de Lucru pentru a revizui DSM -III, acesta efectund revizuirile si corecturile care au dus la publicarea DSM-III-R n 1987. Procesul de revizuire a DSM-IV Cea de a treia ediie a Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM-III) a reprezentat un important progres n diagnosticarea tulburrilor mentale si a facilitat n mare msur cercetarea empiric. Elaborarea DSM-IV a beneficiat de creserea substanial a cercetrii referitoare la diagnostic, care a fost generat, n parte, de DSM -III si de DSM-III-R. Cele mai multe diagnostice au acum o literatur empiric sau seruri de date valabile care sunt relevante pentru deciziile referitoare la revizuirea manualului de diagnostic. Grupul Operativ si Grupurile de Lucru au condus un proces empiric n trei etape care a inclus: 1) revizuiri sistematice si cuprinztoare ale literaturii publicate, 2) reanalizarea seturilor de date deja colectate si 3) testri extinse n teren, axate pe problemele controversate. Revizuirea literaturii Au fost sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate Grupurile de Lucru la un procedeu sistematic de reperare, extragere, strngere si interpretare a datelor ntr-o manier cuprinztoare si obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecrui Grup de Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante probleme controversate pentru fiecare diagnostic si de a stabili tipurile de date empirice adecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucru i-a fost repartizat responsabilitatea conducerii unei treceri n revist cuprinztoare a literaturii relevante care ar putea oferi informaii pentru rezolvarea problemei controversate si pentru documentarea textului DSM -IV. Domeniile avute n vedere n luarea deciziilor au inclus utilitatea clinic, reliabilitatea, validitatea descriptiv, caracteristicile performanelor psihometrice ale criteriilor individuale si un numr de variabile validante.
17. 17. Introducere XXV Fiecare revizuire a literaturii a specificat: 1) problemele si aspectele (controversate) ale textului i criteriilor considerate i semnificaia lor cu re ferire la DSM-IV; 2) metoda de evaluare (incluznd sursele de identificare a studiilor relevante, numrul studiilor luate n consideraie, criteriile de includere i de excludere din evaluare i variabilele nregistrate n fiecare studiu; 3) rezultatele evalurii (incluznd un sumar descriptiv al studiilor, referitor la metodologie, tip, corelatele eseniale ale datelor, datele relevante i analizele care au condus la aceste date i 4) diversele opiuni pentru rezolvarea problemelor controversate, avantajele si dezavantajele fiecrei opiuni, recomandri i sugestii pentru o cercetare suplimentar care va fi necesar pentru a oferi o rezolvare mai concludent . Scopul evalurilor critice ale literaturii DSM -FV a fost acela de a furniza informaii cuprinztoare si impariale i de a garanta faptul c DSM -IV reflect cea mai bun literatur clinic i de cercetare. Pentru acest motiv, noi am utilizat explorrile sistematice pe computer si evalurile critice fcute de un mare numr de consilieri pentru a fi siguri c acoperirea n literatur este corespunztoare si c interpretarea rezultatelor este corect. Avizul a fost cerut n special de la acele persoane considerate a avea o atitudine critic fa de concluziile evalurii. Evalurile literaturii au fost revizuite de mai multe ori pentru a obine un rezultat ct mai cuprinztor si mai echilibrat posibil. Trebuie menionat c pentru unele chestiuni controversate ridicate de ctre Grupurile de Lucru ale DSM -IV, n special pentru cele care erau de natur mai teor etic sau pentru care nu existau date suficiente, evaluarea critic a literaturii a avut o utilitate limitat. Cu toate aceste limite, evalurile au fost utile n documentarea suportului raional i empiric al deciziilor luate de Grupurile de Lucru ale DSM -IV. Reanalizarea datelor Cnd o revizuire a literaturii a revelat o lips a probelor (sau probe contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am fcut adesea uz de dou surse adiionale - reanalizarea datelor si testrile n teren pentru a lua deciziile finale. Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o burs acordat Asociaiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pentru DSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Aceti cercettori i-au prezentat n comun datele lor la ntrebrile puse de Grupurile de Lucru referitoare la criteriile incluse n DSM -III-R sau la criteriile care puteau fi incluse n DSM-IV. Reanalizarea datelor a fcut, de asemenea, posibil ca Grupurile de Lucru s elaboreze diverse seturi de criterii care au fost testate apoi n trialurile din teren ale DSM-IV. Dei, n cea mai mare parte, seturile de date utilizate n reanalizri au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice sau a unor studii referitoare la tratament ori a altor studii clinice, acestea s -au artat, de asemenea, a fi extrem de relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care s -au confruntat Grupurile de Lucru ale DSM-IV. Testrile n teren Dousprezece testri n teren ale DSM -IV au fost sponsorizate de National Institute of Mental Health (NIMH) n colaborare cu National Institute on Drug Abuse (NIDA) si de National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Testrile n teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM -IV s compare opiunile
18. 18. XXV! Introducere alternative si s studieze impactul posibil al modificrilor sugerate. Testrile n teren au comparat DSM-III, DSM-III-R, ICD-10 si seturile de criterii propuse pentru DSM-FV n 5-10 locuri diferite pentru testarea n teren, cu aproximativ.100 de subieci pentru fiecare loc. Au fost alese diverse locuri, cu grupuri reprezentative de subieci de provenien sociocultural si etnic diferit, pentru a asigura generalizabilitatea rezultatelor testrilor n teren si a testa unele dintre cele mai dificile probleme de diagnostic diferenial. Cele 12 testri n teren au inclus peste 70 de locuri si au evaluat mai mult de 6000 de subieci. Testrile n teren au colectat informaii despre fidelitatea si performana caracteristicilor fiecrui set de criterii ca ntreg, ca si a itemilor specifici din cadrul fiecrui set de criterii. Testrile n teren au ajutat, de asemenea, la stabilirea de puni ntre cercetarea clinic si practica clinic prin precizarea a ct de bine sugestiile pentru schimbare, derivate din cercetarea clinic, se aplic n practica clinic. Criteriile pentru schimbare Dei a fost aproape imposibil s se elaboreze criterii absolute i infailibile pentru momentul cnd trebuie fcute schimbri, au existat cteva principii care au ghidat eforturile noastre. Pragul pentru efectuarea revizuirilor DSM -IV a fost mai nalt dect cel pentru DSM-III si DSM-III-R. Deciziile au trebuit s fie concretizate prin formulri explicite ale raiunii lor de a fi si prin evaluarea critic sistematic a datelor empirice relevante. Pentru a creste caracterul practic si utilitatea clinic a DSM -IV, criteriile au fost simplificate si clarificate cnd aceasta a putut fi justificat de datele empirice. A fost fcut ncercarea de a gsi un echilibru optim n DSM -IV cu privire la tradiia istoric (ca ntruchipat de DSM-III si DSM-III-R), compatibilitatea cu ICD-10, datele din evaluarea critic a literaturii, anal izele seturilor de date nepublicate, rezultatele testrii n teren si consensul terenului. Dei numrul de date necesare pentru a determina schimbri a fost ridicat la cel mai nalt prag, el a variat n mod necesar pe seciune transversal prin diversele t ulburri, pentru c i suportul empiric pentru deciziile luate n DSM -HI si DSM-III-R a variat, de asemenea, pe seciune transversal prin acestea. Desigur, a fost necesar bunul sim, iar modificrile majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat ma i multe date dect modificrile minore pentru a rezolva probleme majore. Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi n DSM -IV. Proponenii argumentau c noile diagnostice sunt necesare pentru a ameliora acoperirea sistemului prin includerea unui grup de indivizi care erau nediagnosticabili n DSM-III-R sau diagnosticabili numai la rubrica fr alt specificaie. Noi am decis ns c, n general, noile diagnostice trebuie incluse n sistem numai dup ce cercetarea va stabili c acestea trebuie s fie incluse i nu s le includem pentru a stimula cercetarea. Diagnosticelor deja incluse n ICD -10 li s-a acordat ns mai mult consideraie dect celor care au fost recent propuse pentru DSM-IV. Utilitatea marginal crescut, claritatea si acoperire a prevzute de fiecare diagnostic nou propus au trebuit s fie contrapuse incomoditii cumulative impuse ntregului sistem, paucitii documentrii empirice i posibilelor erori de diagnostic sau de utilizare abuziv care ar putea surveni. Nici o clasific are a tulburrilor mentale nu poate avea un numr suficient de categorii specifice pentru a cuprinde orice tablou clinic imaginabil. Categoriile fr alt specificaie sunt prevzute pentru a acoperi nu rarele tablouri clinice care se afl la limita defini iilor categoriale specifice.
19. 19. Introducere XXVII Colecia de documente a DSM-IV Documentaia a fost baza esenial a DSM-IV. DSM-IV Sourcebook publicat n patru volume este conceput s ofere un document testimonial cuprinztor si accesibil pentru suportul clinic si de cercetare al diverselor decizii luate de Grupurile de Lucru si de Grupul Operativ. Primele trei volume ale lui Sourcebook conin versiunile condensate ale 150 de revizuiri ale literaturii DSM -IV. Volumul IV conine rapoarte despre reanalizarea datelor, rapoarte ale testrilor n teren si un sumar administrativ final al motivelor pentru deciziile luate de fiecare Grup de Lucru, n plus, multe articole au fost stimulate de eforturile pentru o documentare empiric n DSM-IV si acestea au fost publicate n revistele Colegiului Medicilor. Relaia cu ICD-10 Cea de a zecea revizuire a lui International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (ICD-10) elaborat de OMS a fost publicat n 1992. O modificare clinic a ICD-10 (ICD-10-CM) este avut n vedere spre a fi implementat n Statele Unite n 2004. Cei care au preparat ICD -10 i DSM-IV au lucrat cu atenie pentru a-si coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influen reciproc . ICD-10 const dintr-un sistem de codificare oficial si din alte documente i instrumente clinice i de cercetare asociate. Codurile si termenii prevzui n bSM-TV sunt pe deplin compatibili att cu ICD-9-CM, ct si cu ICD-10 (vezi anexa H). Schiele clinice i de cercetare ale ICD-10 au fost examinate n detaliu de Grupurile de Lucru ale DSM-IV si au sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturii si reanalizarea datelor pentru DSM -IV. Versiuni ale schielor criteriilor de diagnostic pentru cercetare ale ICD-10 au fost incluse ca alternative pentru a fi comparate cu seturile de criterii ale DSM -ni, DSM-III-R si cu seturile de criterii sugerate pentru DSM-IV n testrile n teren ale DSM-IV. Multele consultri dintre redactorii DSM-IV i ICD-10 (care au fost facilitate de NIMH, NIDA si NIAAA) au fost extrem de utile n creterea congruenei i reducerea diferenelor nesemnificative n formulare dintre cele dou sisteme. Revizuirea textului DSM-IV Una dintre cele mai importante utilizri a DSM -IV a fost aceea de instrument educaional. Aceasta este valabil n special pentru textul descriptiv care acompaniaz seturile de criterii ale tulburrilor DSM -IV. Dat fiind faptul c intervalul dintre DSM-IV i DSM-V va fi mai extins n comparaie cu intervalele dintre ediiile anterioare (7 ani ntre DSM-III si DSM-III-R, iar ntre DSM-III-R si DSM-IV de cel puin 12 ani; n realitate 7 ani, 1987 -1994) informaiile din text (care au fost redactate pe baza literaturii de pn n 1992) risc s fie tot mai mult depite de volumul mare de cercetri pu blicate n fiecare an. n scopul construirii unei puni ntre DSM-IV si DSM-V era de presupus o revizuire a textului DSM -IV. Scopurile acestei revizuiri a textului sunt multiple:!) s corecteze orice fel de erori factuale identificate n textul DSM-IV; 2) s revad textul DSM-IV pentru a avea garania c informaiile de orice fel sunt nc actuale; 3) s fac modificri ale textului DSM-IV astfel nct acestea s reflecte noile informaii disponibile de la revizuirea literaturii DSM-IV, care a fost efectuat n 1992; 4) s fac mbuntiri care s creasc valoarea educaional a DSM -IV si 5) s actualizeze acele coduri
20. 20. XXVIII Introducere ICD-9-CM care au fost schimbate dup actualizarea codificrii DSM -FV n 1996. Ca si n cazul DSM-IV original, toate modificrile propuse pentru text a trebuit s fie susinute de date empirice. Mai mult dect att, toate modificrile propuse au fost limitate la anumite seciuni ale textului (de ex., elemente si tulburri asociate, prevalent). Nu au fost avute n vedere mod ificri ale seturilor de criterii, nu au fost primite nici un fel de propuneri de includere a unor noi tulburri, a unor noi subtipuri sau de modificri ale statusului categoriilor din anexele DSM -IV. Procesul de revizuire a nceput n 1997 prin numirea Gr upurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV, care corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV original. Preedinii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV original au fost consultai mai nti cu privire la compoziia acestor Grupuri de Lucru pentr u revizuirea textului. Fiecrui Grup de Lucru pentru revizuirea textului i s -a dat ca sarcin principal actualizarea textului unei seciuni a DSM -IV. Aceasta implica revederea atent a textului spre a identifica erorile si omisiunile si apoi conducerea un ei revizuiri cuprinztoare si sistematice a literaturii care s -a centrat pe un material relevant publicat ncepnd din 1992. Membrii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului au fcut apoi o schi a modificrilor propuse, nsoit de justificri scrise ale modificrilor respective, mpreun cu bibliografia relevant, n cursul a o serie de conferine telefonice, modificrile propuse, justificrile si bibliografia, au fost prezentate de un membru al Grupului de Lucru pentru revizuirea textului, altor membri ai Grupului de Lucru pentru revizuirea textului care i -au spus cuvntul n legtur cu faptul dac modificrile erau justificate pe baza documentaiei care le susinea. Odat ce schiele modificrilor propuse erau finalizate de Grupurile de Lucru pentru revizuirea textului, modificrile au fost larg difuzate unui grup de consilieri pentru fiecare seciune specific (constnd din membri Grupului de Lucru original pentru DSM-IV, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru comentariu si revizuire n continuare. Acestor consilieri li s-a creat oportunitatea de a sugera modificri suplimentare dac ei puteau oferi probe suficient de convingtoare spre a justifica ncluderea n text. Dup trecerea n revist a comentariilor consilierilor, schiele finale ale modificrilor propuse au fost supuse pentru revizuire final si aprobare Comitetului pentru Evaluare i Diagnostic n Psihiatrie al APA (American Psychiatric Association's Committee on Psychiatric Diagnosis and Assessment). Cele mai multe dintre modificrile bazate pe literatur propuse au avut loc n seciunile elemente i tulburri asociate (care include si datele de laborator asociate); elemente specifice culturii, etii i sexului; prevalent; evoluie si pattern familial ale textului, n cazul unor tu lburri, a fost extins seciunea de diagnostic diferenial spre a oferi diferenieri mai cuprinztoare. Anexa D (vezi pag. 829) ofer o imagine global a modificrilor incluse n aceast revizuire a textului. Definiia Tulburrii Mentale Dei acest volum este intitulat Manual de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale, termenul de tulburare mental din nefericire implic o distincie ntre tulburrile mentale" si tulburrile somatice", care este un anacronism reducionist al dualismului minte/cor p. O literatur riguroas demonstreaz c exist mult somatic" n tulburrile mentale"si mult mental" n tulburrile somatice". Problema ridicat de termenul de tulburri mentale" a fost mult mai clar dect rezolvarea sa si, din nefericire, termenul persist i n titlul DSM-IV, deoarece nu am gsit un substitut corespunztor.
21. 21. Introducere XXIX De asemenea, dei acest manual ofer o clasificare a tulburrilor mentale, trebuie admis c nici o definiie nu specific n mod adecvat limite precise pentru conceptul de tulburare mental ". Conceptul de tulburare mental, ca i multe alte concepte din medicin si tiin, este lipsit de o definiie operaional adecvat care s acopere toate situaiile. Toate condiiile medicale sunt definite la diferite niv ele de abstractizare - de ex., patologie structural (colita ulceroas), prezentarea de simptome (migrena), devierea de la o norm fiziologic (hipertensiunea arterial) i etiologie (pneumonia pneumococic). Tulburrile mentale au fost definite printr -o varietate de concepte (de ex, detres, disfuncie, discontrol, dezavantaj, incapacitate, inflexibilitate, iraionalitate, parter n sindromic, etiologie, si deviere statistic). Fiecare dintre acestea este un indicator util pentru o tulburare mental, dar ni ci unul nu este echivalent cu conceptul, iar situaii diferite reclam definiii diferite. n dispreul acestor obstacole, definiia de tulburare mental care a fost inclus n DSM-III si DSM-III-R este prezentat aici deoarece este la fel de util ca oric are alt definiie disponibil si a ajutat la ghidarea deciziilor referitoare la care condiii situate la limita dintre normalitate si patologie trebuie incluse n DSM -IV. n DSM-IV fiecare dintre tulburrile mentale este conceptualizat ca un pattern sau sindrom psihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un individ si care este asociat cu detres prezent (de ex., un simptom suprtor) sau incapacitate (adic, deteriorare ntr-unul sau n mai multe domenii de funcionare) sau cu un risc crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere important a libertii, n plus, patternul sau sindromul nu trebuie s fie pur i simplu, un rspuns sancionat cultural si previzibil la un anumit eveniment, de exemplu, la moartea unei fiine iubite. Indiferent de cauza care 1-a generat, el trebuie considerat n mod uzual o manifestare a unei disfuncii biologice, psihologice sau comportamentale n individ. Nici comportamentul deviant (de ex., politic, religios sau sexual), nici conflictele care exist, n primul rnd ntre individ si societate, nu sunt tulburri mentale cu excepia faptului cnd deviana sau conflictul este un simptom al unei disfuncii a individului, aa cum este descris mai sus. O concepie eronat comun este aceea c o clasificare a tulburrilor mentale clasific indivizi, cnd n realitate ceea ce este clasificat sunt tulburrile pe care le au indivizii. Pentru acest motiv, textul DSM-IV (aa cum a fcut i textul DSM-III-R) evit uzul unor expresii ca un schizofre nic" sau un alcoolic" si utilizeaz expresiile mai corecte, dar mai incomode de un individ cu schizofrenie" sau de un individ cu dependen alcoolic ". Probleme controversate n utilizarea DSM -IV Limitele abordrii categoriale DSM-IV este o clasificare categorial care divide tulburrile mentale n tipuri pe baza unor seturi de criterii cu elemente care le definesc. Acest mod de indicare a categoriilor este metoda tradiional de organizare si de transmitere a informaiilor n viaa de zi cu zi si a fost abordarea fundamental utilizat n toate sistemele de diagnostic medical. O abordare categorial de clasificare lucreaz mai bine cnd toi membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, cnd exist limite clare ntre clase i cnd clase diferite sunt mutual exclusive. Cu toate acestea, trebuie recunoscute i limitele sistemului de clasificare categorial.
22. 22. XXX Introducere n DSM-IV nu exist nici o afirmaie c fiecare categorie de tulburare mental este o entitate complet distinct, cu limite absolute care o separ de alte tulburri mentale sau de nici o tulburare mental. De asemenea, nu exist nici o afirmaie c toi indivizii descrii ca avnd aceeai tulburare mental sunt identici sub toate aspectele importante. Clinicianul care utilizeaz DSM -IV trebuie, de aceea, s aib n vedere faptul c indivizii care au acelai diagnostic este posibil s fie heterogeni chiar cu privire la elementele definitorii ale diagnosticului si c n cazurile limit va fi dificil de pus diagnosticul n alt mod dect nt r-o manier probabilist. Acest punct de vedere permite o mai mare flexibilitate n utilizarea sistemului, ncurajeaz acordarea de mai mult atenie cazurilor limit i subliniaz necesitatea procurrii de informaii clinice suplimentare care s mearg di ncolo de diagnostic. Recunoscnd heterogenitatea tablourilor clinice, DSM -IV include adesea seturi de criterii politetice, din care individul necesit prezenta numai a unui subset de itemi dintr-o list mai lung (de ex., diagnosticul de tulburare de perso nalitate borderline cere prezena a numai cinci dintre cei nou itemi). S-a sugerat ca n DSM-IV, clasificarea s fie organizat conform unui model dimensional mai curnd dect modelului categorial utilizat n DSM -III-R. Un sistem dimensional clasific tablourile clinice pe baza cuantificrii atributelor mai curnd dect pe baza stabilirii de categorii si lucreaz cel mai bine n descrierea fenomenelor care sunt distribuite continuu i care nu au limite clare. Dei sistemele dimensionale cresc fidelitatea si comunic mai mult informaie clinic (deoarece ele descriu atribute clinice care pot fi subliminale ntr -un sistem categorial), ele au, de asemenea, limite serioase si, deocamdat, sunt mai puin utile dect sistemele categoriale n practica clinic si n stimularea cercetrii. Descrierile dimensionale numerice sunt mult mai puin familiare i vii dect sunt dimensiunile categoriale pentru tulburrile mentale, n plus, nu exist nc nici un acord asupra alegerii dimensiunilor optime care s fie utilizat e pentru scopurile clasificrii. Cu toate acestea, este posibil ca prin intensificarea cercetrilor asupra sistemelor dimensionale si prin familiarizarea cu ele, s se ajung la o mai mare acceptare a lor, att ca metod de comunicare a informaiei, ct si ca instrument de cercetare. Uzul judecii clinice DSM-IV este o clasificare a tulburrilor mentale care a fost elaborat pentru a fi utilizat n condiii clinice, de nvmnt i de cercetare. Categoriile diagnostice, criteriile si descrierile din text sunt destinate utilizrii de ctre persoane cu antrenament clinic corespunztor si experien n diagnostic. Este important ca DSM-IV s nu fie aplicat mecanic de ctre persoane neantrenate. Criteriile de diagnostic specifice incluse n DSM-IV sunt destinate s serveasc drept ghid spre a fi informat prin judecata clinic si nu spre a fi utilizate n maniera unei cri de bucate. De exemplu, exercitarea judecii clinice poate justifica acordarea unui anumit diagnostic unui individ chiar dac tabloul clini c nu satisface criteriile complete pentru diagnosticul respectiv, att timp ct simptomele prezente sunt persistente si severe. Pe de alt parte, lipsa de familiarizare cu DSM -IV sau aplicarea excesiv de flexibil si idiosincratic a criteriilor sau conven iilor DSM-IV reduce substanial utilitatea sa ca limbaj comun de comunicare. Pe lng necesitatea unui antrenament si a judecii clinice, este, de asemenea, important metoda colectrii datelor. Aplicarea corect a criteriilor de diagnostic incluse n acest manual necesit o evaluare care acceseaz n mod direct informaia coninut n seturile de criterii (de ex., dac un sindrom a persistat o perioad
23. 23. Introducere XXXI minim de timp). Evalurile care se reduc numai la testarea psihologic si nu acoper coninutul criteriilor (de ex., testarea proiectiv) nu pot fi utilizate n mod valabil ca surs primar de informaie diagnostic. Utilizarea DSM-IV n situaii medico-legale Cnd descrierile textuale, criteriile si diagnosticele DSM -IV sunt utilizate n scopuri medico-legale, exist riscuri semnificative ca informaiile diagnostice s fie utilizate sau nelese n mod eronat. Aceste pericole apar din cauza acordului imperfect dintre problemele de interes esenial pentru lege si informaia coninut ntr-un diagnostic clinic, n cele mai multe situaii, diagnosticul clinic al unei tulburri mentale a DSM-IV nu este suficient pentru a stabili existena n scop legal a unei tulburri mentale", incapaciti mentale", maladii mentale" sau defect mental", n a stabili dac un individ satisface un standard legal specificat (de ex., pentru competen, responsabilitate penal sau incapacitate) sunt necesare de regul informaii suplimentare, cu mult peste cele coninute n diagnosticul DSM - IV. Acestea pot include informaii despre deteriorrile funcionale ale individului i despre modul cum aceste deteriorri afecteaz capacitile specifice n chestiune. Exact pentru faptul c deteriorrile, capacitile si incapacitile variaz larg n cadrul fiecrei categorii diagnostice, stabilirea unui anumit diag'nostic nu implic un nivel specific de deteriorare sau incapacitate. Cei care iau decizii nonclinice trebuie s fie ateni la faptul c un diagnostic nu are nici un fel de implicaii obligatorii referitoare la cauzele tulburrii mentale a individului sau la deteriorrile asociate cu aceasta. Includerea unei tulburri n clasificare (ca n medicin, n general) nu cere s fie cunoscut si etiologia sa. De asemenea, faptul c tabloul clinic al unui individ satisf ace criteriile pentru un diagnostic DSM-IV nu comport nici un fel de implicaii referitoare la gradul de control al individului asupra comportamentului care poate fi asociat cu tulburarea. Chiar cnd controlul diminuat asupra propriului comportament este un element al tulburrii, a avea diagnosticul n sine nu demonstreaz c un anumit individ este (sau a fost) incapabil s-si controleze comportamentul la un moment dat. Trebuie notat c DSM-IV reflect un consens referitor la clasificarea si diagnosticul tulburrilor mentale care provine nc de la prima sa publicare. Cunotinele noi obinute din cercetare sau experiena clinic vor duce indubitabil la o cretere a nelegerii tulburrilor incluse n DSM -IV, la identificarea de noi tulburri si la excluderea unor tulburri din clasificrile viitoare. Textul si seturile de criterii incluse n DSM-IV vor necesita reconsiderare n lumina informaiilor noi care vor apare. Utilizarea DSM-IV n situaii medico-legale trebuie s fie ptruns de contientizarea riscurilor i limitelor discutate mai sus. Cnd sunt utilizate corespunztor, diagnosticele si informaiile diagnostice pot ajuta pe cei care iau decizii n rezoluiile lor. De exemplu, cnd prezenta unei tulburri mentale este invocat pentru o decizie legal ulterioar (de ex., obligaie civil involuntar), utilizarea unui sistem de diagnostic prestabilit crete valoarea i fidelitatea deciziei. Prin oferirea unui compendium bazat pe o trecere n revist a literaturii clinice si de cercetare corespunztoare, DSM-IV poate poate facilita nelegerea de ctre cei care iau decizii a caracteristicilor relevante ale tulburrilor mentale. Literatura referitoare la diagnostic servete, de asemenea, drept frn n calea speculaiilor nefondate despre tulburrile mentale si despre funcionarea unui anumit individ, n fine, informaiile diagnostice referitoare la evoluia longitudinal pot ameliora luarea deciziei cnd problema legal intereseaz funcionarea mental a unui individ dintr-o perioad de timp trecut sau viitoare.
24. 24. XXXII Introducere Consideraiuni etnice si culturale n prepararea DSM-IV au fost fcute eforturi speciale pentru a ncorpora contientizarea faptului c manualul este utilizat n populaii diferite cultural n Statele Unite i n alte ri. Clinicienii sunt chemai s evalueze indivizi din numeroase fonduri culturale i grupuri etnice diferite. Evaluarea diagnostic poate fi extrem de interesant cnd un clinician dintr -un grup cultural sau etnic utilizeaz clasificarea DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un alt grup cultural sau etnic. Un clinician care nu este familiarizat cu nuanele cadrului cultural de referin al individului poate considera incorect ca psihopatologie acele variaii n comportament, credine sau experiene care sunt proprii culturii individului. De exemplu, anumite practici religioase sau credine (de ex., auzirea sau vederea unei rude decedate n cursul doliului) pot fi diagnosticate ca manifestri ale unei tulburri psihotice. Aplicarea criteriilor tulburrii de pe rsonalitate transversal prin condiii culturale poate fi extrem de dificil din cauza largii variaii culturale n conceptele de sine, stilurile de comunicare si mecanismele de a face fa. DSM-IV include trei tipuri de informaii care se refer n special la aspectele culturale: 1) discutarea n text a variaiilor culturale din tabloul clinic al acelor tulburri care au fost incluse n clasificarea DSM -IV; 2) descrierea sindromelor circumscrise cultural care nu au fost induse n clasificarea DSM -IV (acestea sunt incluse n anexa I) si 3) o schem pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea sistematic i descrierea impactului contextului cultural al individului (de asemenea, n anexa I). Larga acceptare internaional a DSM suger eaz c aceast clasificare este util n descrierea tulburrilor mentale, aa cum sunt ele experientate de indivizii din ntreaga lume. Cu toate acestea, evidena sugereaz c evoluia i simptomele unui numr de tulburri DSM-IV sunt influenate de factori culturali si etnici. Pentru a facilita aplicarea sa la indivizi din diverse medii culturale si etnice, DSM -IV include o seciune nou n text, pentru a acoperi elementele n legtur cu cultura. Aceast seciune descrie modurile n care diversele fondur i culturale afecteaz coninutul si forma prezentrii simptomelor (de ex., tulburrile depresive caracterizate prin preponderena simptomelor somatice mai curnd dect prin tristee n anumite culturi), expresiile preferate pentru descrierea detresei i in formaii despre prevalen,cnd acestea sunt disponibile. Al doilea tip de informaie cultural oferit se refer la sindroamele circumscrise cultural" care au fost descrise ntr-una sau n cteva societi din lume. DSM -IV ofer dou moduri de cretere a recunoaterii sindroamelor circumscrise cultural: 1) unele (de ex., amok, ataque de nervios) sunt incluse ca exemple separate n categoriile de fr alt specificaie" i 2) o anex a sindromelor circumscrise cultural (anexa I) a fost introdus n DSM-IV, aceasta incluznd numele condiiei, cultura n care a fost descris pentru prima dat si o scurt descriere a psihopatologiei. Prevederea unei seciuni specifice culturii n textul DSM -IV, includerea unui glosar de sindroame circumscrise cultural si prev edera unei scheme pentru formularea cultural sunt destinate s creasc aplicarea transcultural a DSM -IV. Se sper c aceste noi elemente vor crete sensibilitatea la variaiile modului n care tulburrile mentale pot fi exprimate n diverse culturi si vo r reduce efectul posibil al prejudecilor instinctive provenind din propriul mediu cultural al clinicianului.
25. 25. Introducere XXXIII Utilizarea DSM-IV n planificarea tratamentului Punerea unui diagnostic DSM-IV este numai primul pas al unei evaluri cuprinztoare. Pentru a formula un plan de tratament adecvat, clinicianul va necesita n mod constant informaii suplimentare considerabile despre persoana evaluat, n afara celor cerute pentru a pune un diagnostic DSM -IV. Disticia dintre Tulburarea Mental si Condiia Medical General Termenii de tulburare mental si de condiie medicala general sunt utilizai peste tot n acest manual. Termenul de tulburare mental a fost explicat mai sus. Termenul de condiie medical general este utilizat pur i simplu drept o prescurtare convenabil pentru referirea la condiiile si tulburrile care sunt listate n afara capitolului de Tulburri mentale si de comportament" al ICD. Trebuie recunoscut c acetia sunt pur si simplu termeni convenionali si nu trebuie lua i n sensul c ar exista vreo distincie fundamental ntre tulburrile mentale i condiiile medicale generale, c tulburrile mentale nu au nici o legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici o legtur cu factorii sau procesele psihosociale sau comportamentale. Organizarea Manualului Manualul ncepe cu instruciuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1), urmat de clasificarea DSM-FV-TR (pag. 13-26) care prevede o listare sistematic a categoriilor si codurilor oficiale. Urmtoarea este descrierea sistemului multiaxial al DSM-IV pentru evaluare (pag. 27-37). Aceasta este urmat de criteriile de diagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM -IV acompaniate de un text descriptiv (pag. 39-743). n final, DSM-IV include 11 anexe.
26. 26. Avertisment riteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare mental sunt oferite ca repere pentru efectuarea diagnosticului, deoarece s-a demonstrat c utilizarea unor astfel de criterii creste acordul ntre clinicieni si cercettori. Utilizarea corespunztoare a acestor criterii cere un antrenament clinic specializat care procur, att un corp de cunotine, ct si aptitudini clinice. Aceste criterii de diagnostic si clasifi carea DSM-FV a tulburrilor mentale reflect un consens asupra formulrilor curente ale cunotinelor aprute n domeniul nostru. Ele nu cuprind ns toate condiiile pentru care pot fi tratai oamenii sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercet rii. Scopul DSM-IV este acela de a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu scopul de a permite clinicienilor i cercettorilor s diagnosticheze, s comunice despre aceasta, s studieze i s trateze oamenii cu diverse tulburri mentale. Trebuie neles c includerea aici, n scopuri clinice i de cercetare, a unor categorii diagnostice cum sunt jocul de ans patologic si pedofilia, nu implic i faptul c aceste condiii satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce constituie maladie mental, tulburare mental sau incapacitate mental. Consideraiunile de ordin clinic i tiinific implicate n clasificarea acestor condiii ca tulburri mentale nu pot fi pe deplin relevante pentru raionamente legale, de exemplu, care iau n consideraie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapacitii si competenei. XXXV C^QMti
27. 27. Utilizarea manualului Recurena Nu rar n practica clinic, indivizii, dup o perioad de timp n care criteriile complete pentru tulburare nu mai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiune parial sau complet, ori sunt recuperai), pot dezvolta simptome care sugereaz o recuren a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface complet pragul pentru acea tulburare, dup cum este specificat n setul de criterii. Este o problem de judecat clinic, cum ar fi mai bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabile urmtoarele alternative: Dac simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiii recurente, tulburarea poate fi diagnosticat drept curent (sau provizorie), chiar nainte ca toate criteriile s fie satisfcute (de ex., dup satisfacerea criteriilor pentru un episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10 zile din 14 cte sunt cerute de regul). Dac simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dac ele constituie o recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoria corespunztoare de fr alt specificaie". Dac se consider c simptomele nu sunt semnific ative clinic, nu se va pune nici un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..." (vezi pag. 2). Diagnostic principal/motivul consultaiei Cnd unui individ, n situaia de pacient internat n spital, i se pun mai multe diagnostice, diagnosticul principal este condiia stabilit dup examenul clinic a fi principalul responsabil de internarea n spital a individului. Cnd unui individ i este pus mai mult dect un singur diagnostic, n situaia de pacient ambulatoriu, motivul consultaiei este condiia care este principalul responsabil pentru serviciile de asisten medical ambulatorie primite n timpul consultaiei, n cele mai multe cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaiei este, de asemenea, principalul centru al ateniei sau tratamentului. Adesea este dificil (si oarecum arbitrar) s se precizeze care este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, n special n situaiile de diagnostic dublu" (un diagnostic n legtur cu o substan, cum ar fi dependena de amfetamina, nsoit de un diagnostic fr legtur cu vreo substan, cum ar fi schizofrenia). De exemplu, poate fi neclar care diagnostic trebuie s fie considerat principal" la un individ spitalizat, att pentru schizofrenie, ct si pentru o intoxicaie cu amfetamina, pentru c se poate ca fiecare condiie s fi contribuit n egal msur la necesitatea internrii si tratamentului. Diagnosticele multiple pot fi raportate n mod multiaxial (vezi pag. 35) sau n mod nonaxial (vezi pag. 37). Cnd diagnosticul principal este o tulburare de pe axa I, acest lucru este indicat prin menionarea sa, primul. Restul tulburrilor sunt menionate n ordinea importanei lor pentru atenie si tratament. Cnd o persoan are, att pe axa I, ct si pe axa II cte un diagnostic, diagnosticul principal sau motivul consultaiei se consider a fi diagnosticul de pe axa I, exceptnd cazul n care diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ (diagnostic principal)" sau (motiv pentru consultaie)". Diagnostic provizoriu Specificantul de provizoriu poate fi utilizat cnd exist prezumia ferm c n cele din urm criteriile pentru tulburare vor fi satisfcute pe deplin, dar n prezent nu
28. 28. Utilizarea manualului este disponibil suficient informaie pentru a pune un diagnostic de certitudine. Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic prin menionarea expresiei (provizoriu)" dup diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburare depresiv major, dar este incapabil s prezinte un istoric ade cvat pentru a se putea stabili c toate criteriile sunt satisfcute. O alt utilizare a termenului de provizoriu este cea pentru situaiile n care diagnosticul diferenial depinde exclusiv de durata maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofr eniform necesit o durat de mai puin de 6 luni si poate fi pus numai provizoriu, dac este stabilit nainte ca s survin remisiunea. Utilizarea categoriilor Fr Alt Specificaie" Din cauza diversitii tablourilor clinice, este imposibil pentru nome nclatura diagnostic s acopere orice situaie posibil. Din aceast cauz, fiecare clas diagnostic are cel puin o categorie fr alt specificaie (FS), iar unele clase au mai multe categorii FS. Exist patru situaii n care este oportun un diagnost ic FS: Tabloul clinic se conformeaz liniilor directoare generale pentru o tulburare mental din clasa diagnostic, dar tabloul simptomatologie nu satisface criteriile pentru nici una dintre tulburrile specifice. Aceasta se ntmpl, fie atunci cnd simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna dintre tulburrile specifice, fie cnd exist un tablou clinic atipic sau mixt. Tabloul clinic se conformeaz unui pattern de simptome care nu este inclus n clasificarea DSM-IV, dar care cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Criteriile de cercetare pentru unele dintre aceste patternuri de simptome au fost incluse n anexa B (Seturi de criterii i axe prevzute pentru studiu suplimentar"), n care caz este prevzut o pagin de referin pe ntru setul de criterii de cercetare sugerate n anexa B. Exist incertitudine n legtur cu etiologia (adic, referitor la faptul dac tulburarea este datorat unei condiii medicale generale, este indus de o substan, ori este primar). Exist puine anse pentru o strngere de date complete (de ex., n situaii de ur gen) sau informaiile sunt inconsistente sau contradictorii, dar exist suficiente informaii pentru a plasa tulburarea ntr -o clas diagnostic anume (de ex., clinicianul stabilete c individul prezint simptome psihotice, dar nu dispune de suficiente informaii pentru a diagnostica o tulburare psihotic specific). Modurile de indicare a incertitudinii diagnostice Tabelul urmtor prezint diversele moduri n care clinicianul poate indi ca incertitudinea diagnostic Termen Exemple de situaii clinice Coduri V (Pentru alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice) Isuficient informaie pentru a ti dac sau nu problema prezent este atri- buibil unei tulburri mentale, de ex., problem colar; comportament antisocial al adultului.
29. 29. utilizarea manualului Termen Exemple de situaii clinice Informaie inadecvat pentru a putea face vreo judecat diagnostic n legtur cu un diagnostic sau condiie de pe axa I. Informaie inadecvat pentru a putea face vreo judecat diagnostic n legtur cu un diagnostic sau condiie de pe axa II. 300.9 Tulburare mental nespecificat Este dispon ibil suficient informaie (nonpsihotic) pentru a exclude o tulburare psiho- tic, dar alt specificaie n plus nu este posibil. 298.9 Tulburare psihotic fr alt specificaie [Clasa tulburrilor] Fr alt specificaie, de ex., Tulburare depresiv FS ^Diagnostic specific] (Provizoriu), de ex., Tulburare schizofreniform p rovizoriu) Este disponibil suficient informaie pentru a stabili prezena unei tulburri psihotice, dar alt specificaie n plus nu este posibil. Este disponibil suficient informaie pentru a indica clasa tulburrii prezente, dar alt specificaie n plus nu este posibil, fie pentru c nu exist suficient informaie pentru a pune un diagnostic mai specific, fie pentru c elementele clinice ale tulburrii nu satisfac criteriile pentru nici una din categoriile specifice din clasa respectiv. Este disponibil suficient informaie pentru a pune un diagnostic de lucru", dar clinicianul dorete s indice un grad semnificativ de incertitudine. Criteriile utilizate n mod frecvent Criteriile utilizate pentru a exclude alte diagnostice si a sugera diagnosticele difereniale Cele mai multe seturi de criterii prezentate n acest manual includ criterii de excludere, necesare pentru a stabili limitele dintre tulburri si pentru a cl arifica diagnosticele difereniale. Multe dintre diversele formulri ale criteriilor de excludere din seturile de criterii ale DSM -IV reflect diferitele tipuri de relaii posibile dintre tulburri: Criteriile n-au fost satisfcute niciodat pentru..." Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a defini o ierarhie ntre tulburri pe tot cursul vieii. De exemplu, diagnosticul de tulburare depresiv major nu mai poate fi pus, odat ce a survenit un episod maniacal, si trebuie s fie schimbat cu dia gnosticul de tulburare bipolar I. 799.9 Diagnostic sau condiie amnat pe axa l "59.9 Diagnostic amnat pe axa II
30. 30. Utilizarea manualului Criteriile nu sunt satisfcute pentru...". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a stabili o ierarhie ntre tulburri (sau subtipuri), definite pe seciune transversal. De exemplu, spec ificantul cu elemente melancolice" primeaz fa de cel cu elemente atipice" pentru descrierea episodului depresiv major curent. nu survine exclusiv n cursul...". Acest criteriu de excludere previne diagnosticarea unei tulburri cnd simptomele sale s urvin numai n cursul altei tulburri. De exemplu, demena nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul deliriumului; tulburarea de conversie nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul tulburrii de somatizare; bulimia nervoas nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas. Acest criteriu de excludere este utilizat de regul n situaiile n care simptome ale unei tulburri sunt elemente asociate sau un subset al simptomelor tulburrii prioritare. Clinicianul trebuie s considere perioadele de remisiune parial ca parte a cursului altei tulburri". Trebuie menionat c diagnosticul exclus poate fi pus uneori, cnd tulburarea survine independent (de ex., cnd tulburarea care exclude se afl n remisiune complet). nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c etiolo gia reprezentat de o substan sau de o condiie medical general trebuie luat n consideraie si exclus nainte ca tulburarea s poat fi diagnosticat (de ex., tulburarea depresiv major poate fi diagnosticat numai dup ce etiologiile reprezentate de uzul unei substane si de o condiie medical general au fost excluse). nu este explicat mai bine de..." Atest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c tulburrile menionate n criteriu trebuie luate n consideraie la efectuarea diagnosticului diferenial al psihopatologiei prezente si c, n cazurile de limit, va fi necesar judecata clinic pentru a preciza care tulburare reprezint cel mai corespunztor diagnostic, n astfel de cazuri, pentru ghidare, trebuie consultat sec iunea diagnostic diferenial" a textului pentru tulburri. Convenia general n DSM-IV este aceea de a permite ca diagnostice multiple s fie atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare DSM-IV. Exist trei situaii n care criteriile de excludere mai sus menionate ajut la stabilirea unei ierarhii diagnostice (si deci previn diagnosticele multiple) sau la scoaterea n eviden a consideraiunilor de diagnostic diferenial (si deci descurajeaz diagnosticele multiple): Cnd o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale sau o tulburare indus de o substan este rspunztoare de simptome, ea primeaz fa de diagnosticul tulburrii primare corespunztoare cu aceleai simptome (de ex., tulburarea afectiv indus de cocain primeaz fa de tulburarea depresiv major), n astfel de cazuri, un criteriu de excludere coninnd expresia nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale..." este inclus n setul de criterii pentru tulburarea primar. Cnd o tulburare mai pervasiv (de ex., schizofrenia) are printre simptomele sale definitorii (sau printre simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele definitorii ale unei tulburri mai puin pervasive (de ex., distimia), unul din urmtoarele trei criterii de excludere apare n setul de criterii pentru tulburarea
31. 31. Utilizarea manualului mai puin pervasiv, indicnd faptul c numai tulburarea mai pervasiv este diagnosticat: Criteriile n-au fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nu sunt satisfcute pentru...", nu survine exclusiv n cursul...". Cnd exist delimitri de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nu este explicat mai bine de..." este inclus pentru a indica faptul c este necesar judecata clinic pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu este explicat mai bine de fobia social", iar fobia social include criteriul nu este explicat mai bine de panica cu agorafobie", ca recunoatere a f aptului c este extrem de dificil de trasat o delimitare, n unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate. Criteriile pentru tulburrile induse de o substan Adesea este dificil de stabilit dac simptomatologia prezentat este indus de o substan, adic, dac este consecina fiziologic direct a unei intoxicaii sau r- stinene de o substan, a uzului unui medicament sau expunerii la un toxic, n -; nna de a oferi un ajutor n a face aceast precizare, cele dou criterii menionate ~a. jos au fost adugate la fiecare dintre tulburrile induse de o substan. Aceste rr.rerii sunt menite s ofere linii directoare generale, dar n acelai timp iau n consi - - oraie judecata clinic n a preciza dac sau nu simptomele prezentate sunt cel mai r.re explicate de efectele fiziologice directe ale substanei. Pentru o discuie i_plimentar a acestei probleme vezi pag. 209. B. Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2): (1) simptomele au aprut n timp ori n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan; (2) uzul unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea. C Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare care nu este indus de o substan. Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare care nu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau medicament); simptomele persist o perioad considerabil de timp (de ex., n jur de o lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei severe, ori sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de expectat, date fiind lipul, durata ori cantitatea de substan utilizat; ori exist alte date care sugereaz existena unei tulburri independente, noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr legtur cu o substan). .Crte-iile pentru o tulburare mental jka:orat unei condiii medicale generale 2r.:eriul menionat mai jos este necesar pentru a stabili exigena etiologic | per TU fiecare dintre tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale ; tulburarea depresiv datorat hipotiroidismului). Pentru o discuie supli -Er-ar a acestei probleme, vezi pag. 181. Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
32. 32. 8 Utilizarea manualului Criteriile pentru semnificaia clinic Definiia tulburrii mentale din introducerea DSM-IV cere s existe o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Pentru a ilustra importana lurii n consideraie a acestui aspect, seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri includ un criteriu de semnificaie clinic (formulat de regul aa ...cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare"). Acest criteriu ajut la stabilirea pragului pentru diagnosticul unei tulburri n acele situaii n care tabloul clinic n sine (n special, n formele sale uoare) nu este n mod inerent patologic, si poate fi ntlnit si la indivizii pentru care un diagnostic de tulburare mental" ar fi necorespunztor. A afirma c acest criteriu este satisfcut, n special n termeni de funcionare a rolului, este inerent o judecat clinic dificil. Utilizarea de informaii obinute de la membrii familiei si de la teri (pe lng cele furnizate de ins) n legtur cu funcionarea individului este adesea necesar. Tipurile de informaii din textul DSM -IV Textul DSM-IV descrie sistematic fiecare tulburare sub urmtoarele rubrici: elemente de diagnostic", subtipuri si/sau specificnd", procedee de nregistrare", elemente si tulburri asociate", elemente specifice culturii, etii si sexului", prevalent", evoluie", pattern familial" si diagnostic diferenial". Cnd, pentru o seciune, nu se dispune de nici o informaie, seciunea respectiv nu este inclus, n unele cazuri, cnd multe dintre tulburrile specifice dintr -un grup de tulburri au elemente comune, aceast informaie este inclus n introducerea general la grupul respectiv. Elemente de diagnostic. Aceast seciune clarific criteriile de diagnostic si adesea ofer exemple ilustrative. Subtipuri i/sau specificani. Aceast seciune ofer definiii si scurte comentarii n legtur cu subtipurile si/sau specificanii aplicabili. Procedee de nregistrare. Aceast seciune ofer indicaii pentru raportarea denumirii tulburrii i pentru alegerea si nregistrarea codului diagnostic ICD -9- CM corespunztor. Ea include, de asemene a, instruciuni de aplicare a oricror subtipuri si/sau specificani corespunztori. Elemente i tulburri asociate. Aceast seciune este de regul subdivizat n trei pri: Elemente descriptive si tulburri mentale asociate.Aceast seciune include elementele clinice care sunt asociate n mod frecvent cu tulburarea, dar care nu sunt considerate eseniale pentru punerea diagnosticului, n unele cazuri, aceste elemente au fost avute n vedere pentru includerea lor drept criterii de diagnostic posibile, dar au fost insuficient de sensibile sau de specifice pentru a fi incluse n setul de criterii final. De asemenea, n aceast seciune sunt menionate i alte tulburri mentale asociate cu tulburarea n discuie. Este specificat (cnd se cunoate), dac ace ste tulburri preced, survin concomitent cu, ori sunt consecinele tulburrii n chestiune (de ex., demena persistent indus de alcool este consecina dependenei cronice de alcool). Dac sunt
33. 33. Utilizarea manualului disponibile, informaiile n legtur cu factorii predispozani si complicaiile sunt, de asemenea, incluse n aceast seciune. Date de laborator asociate. Aceast seciune furnizeaz informaii despre trei tipuri de date de laborator care pqt fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator asociate, care sunt considerate a fi diagnostice" pentru tulburare, de exemplu datele polisomnografice n anumite tulburri de somn; 2) datele de laborator care nu sunt considerate a fi diagnostice pentru tulburare, dar care au fost notate ca anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, n comparaie cu subiecii de control - de exemplu dimensiunea ventriculilor la tomografia computerizat, ca validant al conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator asociate cu complicaiile unei tulburri, de exemplu, dezechilibrele electrolitice la indivizii cu anorexie nervoas. Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Aceast seciune include informaii n legtur cu simptomele, obinute din istoric, sau datele notate n timpul examenului somatic, care pot fi de importan diagnostic, dar care nu sunt eseniale pentru diagnostic, de exemplu eroziunea dentar din bulimia nervoas. De asemenea, sunt incluse acele tulburri codificate n afara capitolului de Tulburri mentale si de co mportament" al ICD, care sunt asociate cu tulburarea n discuie. Ct despre tulburrile mentale asociate, tipul de asociaie (adic, precede, apare concomitent sau este consecina a) este specificat, dac este cunoscut - de exemplu c ciroza este o consec in a dependenei alcoolice. Elemente specifice culturii, etii i sexului. Aceast seciune ofer ghidare pentru clinician n legtur cu variaiile n prezentarea tulburrii, care pot fi atribuite condiiei culturale a individului, stadiului de dezvolt are (de ex., perioadei de sugar, copilriei, adolescenei, perioadei adulte, perioadei trzii a vieii) sau sexului. Aceast seciune include, de asemenea, informaii despre ratele de prevalent diferenial n legtur cu cultura, etatea i sexul (de ex., rata sexului). Prevalent. Aceast seciune furnizeaz date despre prevalenta si incidena la un moment dat si pe via, si riscul pe via. Aceste date sunt prevzute pentru diferite situaii (de ex., comunitate, profilaxie primar, pacient ambulator nt r-o clinic de sntate mental, si pacient internat n instituii psihiatrice), cnd aceast informaie este cunoscut. Evoluie. Aceast seciune descrie patternurile tipice de prezentare si de evoluie pe via ale tulburrii. Ea conine informaii desp re etatea la debut si modul de debut (de ex., brusc sau insidios) al tulburrii; evoluia episodic versus continu; episod unic versus recurent; durat, care caracterizeaz lungimea tipic a maladiei si a episoadelor sale, si progresiunea, care descrie tendina general a tulburrii n timp (de ex., stabilitate, agravare, ameliorare). Pattern familial. Aceast seciune descrie date despre frecvena tulburrii printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu frecvena n populaia general. Ea indic, de asemenea, alte tulburri care tind s survin mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Informaiile referitoare la natura ereditar a tulburrii (de ex., date din studiile pe gemeni, patternuri de transmisie genetic cunoscute) sunt, de asemenea, induse n aceast seciune. Diagnostic diferenial. Aceast seciune discut cum s se diferenieze tulburarea respectiv de alte tulburri care au prezente unele caracteristici similare.
34. 34. 10 Utilizarea manualului Planul de organizare al DSM-IV Tulburrile DSM-IV sunt grupate n 16 clase diagnostice majore (de ex., tulburrile n legtur cu o substan, tulburrile afective, tulburrile anxioase) i o seciune adiional, alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice". Prima seciune este destinat Tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen". Aceast mprire a clasificrii n raport cu etatea la prezentare este fcut pentru comoditate si nu este absolut. Cu toate c tulburrile din aceast seciune sunt de regul evidente pentru prima dat n copilrie si adolescen, unii indivizi diagnosticai cu tulburri situate n aceast seciune (de ex, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) pot s nu fac obiectul ateniei clinice pn n perioada adult, n afar de aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburri plasate n alte seciuni s fie n copilrie sau adolescen (de ex., tulburarea depresiv major, schizofrenia, anxietatea generalizat). Clinicienii care lucreaz n primul rnd cu copiii si adolescenii, trebuie, de aceea, s fie familiarizai cu ntregul manual, iar cei care lucreaz n primul rnd cu adulii trebuie s fie familiarizai cu aceast seciune. Urmtoarele trei seciuni Deliriumul, demena, tulburarea amnestic si alte tulburri cognitive", Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" si Tulburrile n legtur cu o substan" erau grupate mpreun n DSM-III-R sub titlul unic de Sindrome si tulburri mentale organice". Termenul de