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Entendiendo la HemodinamiaCardiovascular
Dra. Miryam Céspedes MorónAnestesióloga Cardiovascular
Centro Médico Naval
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Formula:GC = VS x FC
Guyton: Siglo XX rol del retorno venosoMedición flujo: Catéter Swanz Ganz+ Mecanismos de función ventricular izquierdaCirculación y patologías ⇒V.I.
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La perfusión tisular es el objetivo del monitoreo y la terapia
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La función básica cardiovascular es
Llevar O2 y nutrientesRetirar CO2 y desechos
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Para entender los procesos patofisológicos los clínicos utilizan:
I. GC II. Curvas de presión volumen
ventricular
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Gasto cardiaco: Volumen de sangre impulsado por el corazón por minuto (lt/mint.)GC: FC (Latidos/mint.) x VS (lt.)
GC: PAM – PADRVS
Disfunción del corazón derechoGS: PAPM – PAI
RVP
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Gasto Cardiaco: 0.1 lt/mint./kg.
Indice Cardiaco: GC/BSAIC: 2.8- 4.2 lt/mint./m2
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Factores que afectan el Gasto Cardiaco:Frecuencia y ritmo cardiacoPrecarga ventricularPostcarga ventricularContractibilidad
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PrecargaVolumen diastólico final del ventriculoizquierdo, refleja el estado del volumen intravascularLey Starling´s del corazón (1990).
Ley de Starling´s
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Funció ventricular normal
Funció ventricular aumentada
Funció ventricular disminuida
Causas frecuentes de baja precargaHipovolemiaVeno dilataciónTaponamientoFalla ventricular derecha
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Para ↑ la precarga.TrendelenburgInfusión de liquidos↑ GC VD
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PostcargaEs la resistencia a través del cual el VI debe eyectar la sangre. Depende de la PA, la viscosidad de la sangre y la RVS. RVS: es la resistencia al flujo causada por el calibre de los vasos sanguíneos en la circulación periférica.
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Para ↓ Postcarga: NitroprusiatoNitroglicerinaHidralacinaFentolamina
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Causas de ↓ postcarga:Drogas vasodilatadorasTono Simpático por anestesia periduralHipertermia Liberación de histaminaAnemia (↓ viscosidad)Sepsis
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Postcarga: Drogas vasopresoras
• Fenilefrina• Noradranalina• Adrenalina
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ContractibilidadFuerza de contracción del VI o la contracción de las fibras miocardicas o inotropismo del corazón.
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Baja ContractibilidadDrogas anestésicasIsquemia Infarto Descompensación ventricularHipoxiaHipercarbiaAcidosis
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Curvas de presión volumen ventricualresDescritas por Otto Frank 1895 y KiichiSagawa esquematizo la relación presión -volumen
Curvas de Presión - VolumenLlenado
diastólico
Volumen sistólico
Contraciónisométrica
Relajación isométrica
VISVI VIDVIPres
ión
VI
VIDVI – VISVI VIDVI
VSVIDVI
FE= =
Pres
ión
VI
P res
ión
VI
P res
ión
VI
P res
ión
VI
Volumen VI
Volumen VI Volumen VI
Volumen VI
VS
Curvas de Presión - Volumen
Curvas de Presión - VolumenPFSVI vs Volumen
Presión VI
VolumenVI
Vfs Vfd
A elas
V0
Pfs
E fsVi
P
VS
Aumento de Carga
VS
PAumento de Postcarga
VS
P Aumento de Contractilidad
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¿Qué es el Shock?Inadecuada perfusión global de los tejidos suficiente para producir hipoxia y disfunción de organo.
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Signos de ShockAlteración mental OliguriaAcidosis lácticaCianosis Periférica (variable)Taquicardia (variable)PA ↑↓GC ↑↓
Saturación Venosa mixta
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HipovolémicoPerdida sanguínea PoliguriaPerdida gastrointestinalesDiaforésisVasodilatación↑de la permeabilidad vascular (3er. espacio)
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CardiogénicoIsquemia miocardicaDaño vascular cardiacoMiocarditis CardiomiopatiasSepticemiaDepresión farmacológica
Interdependencia Ventricular
VD Pulmón RVP
VI
RVS
GC
P P
Vol Vol
VD
Interdependencia Ventricular
Pulmón ↑RVP
VI
RVS
VD
GCVD
Vol
P P
Vol
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HiperdinámicoSepticemiaToxinas bacterianasCitoquinasAnafilaxisNeurogénicoSRIS
Hiperdinámico
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1. Esta el gasto cardiaco ↓?
2. Esta el corazón lleno?
3. Qué no es conveniente?
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1. Esta el Gasto Cardiaco ↓?No : Shock vasodilataciónSi : Shock hipovolémico
Bajo Gasto cardiaco Alto Gasto CardiacoPS ↓ ↓FC ↑ ↑CO ↓ ↑RVS ↑ ↓PA 80/60 80/30
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2. Esta el corazón lleno?
Mejorar la precarga.
Mejorar hipoperfusión.
Adecuada selección farmacológica.
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Consideraciones terapéuticas1. En ancianos hiporespuesta a beta-receptores por
endotoxinas, etc.2. Vasodilatación e hipotensión, pobre respuesta a
inotropos con efectos vasodilatadores (dobutamina) dopamina 7 µg/kg/min, epinefrina 120-170 µg/kg/min.
3. La ↓ postcarga sin ↓ de precarga, usar vasodilatadores específicos.
4. Cardiogénicos con hipertensión pulmonar responden mal a vasodilatación sistémica, preferible (NO).
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5. Nitroglicerina venodilatación 1.5 µg/kg/min.6. Hipocalcemia: Hipocontractibilidad7. Hipercalcemia: Vasoespasmo hipoperfusión de
organos
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Shock HiperdinámicoRequiere volumenes cardiacos supranormalesSindrome HipoperfusiónIC: 4.5 lt/min/m2 terapia vasoconstrictora.↓ sensibilidad receptor beta↓ sensibilidad receptor alfa (falla NA, EP)Vasopresina 0.01-0.10 und/min.
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3. Qué no es conveniente?Considerar shock obstructivo CausasObstrucción del retorno venosoPericarditis Neumotórax a tensiónAltos niveles de PEEP o PEEP intrinsecoObstrucción venosaObstrucción atrial
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Rivers: 46.5 – 30.5 % ↓ mortalidadTerapia temprana fundamentalVolumen IntravascularFunción CardiacaTerapia VasopresoraPresión – Flujo
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La mortalidad continua siendo alta en el Shock Séptico/hiperdinámico > 40 %
Muchas Gracias