2018 NEW YORK FORMULARIO INTEGRAL

2018

NEW YORKFORMULARIO INTEGRALLista de medicamentos cubiertos

Plan Essential

Por favor lea Este documento contiene informacioacuten sobre los medicamentos que cubrimos en este plan

BHP_02793S Internal Approved 07252017 copyWellCare 2017

NY8BHPFOR10357S_BV01

2018 Comprehensive Formulary | I NY8BHPFOR10357S_BV01

iquestQUEacute ES LA LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos WellCare selecciona los medicamentos en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud La lista contiene los medicamentos recetados y de venta libre (OTC) que creemos son necesarios como parte de un programa de tratamiento de calidad Los medicamentos OTC son aquellos que puede comprar sin receta Por lo general WellCare cubriraacute los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que

1 el medicamento sea meacutedicamente necesario 2 la receta es surtida en una farmacia de la red de WellCare y 3 se sigan otras reglas del plan

Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo surtir sus recetas siacutervase ver su poacuteliza

iquestPUEDE CAMBIAR LA LISTA DE MEDICAMENTOS Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos debemos notificar a los miembros que se veraacuten afectados por ellos Haremos esto si nosotros

bull eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos bull agregamos restricciones a un medicamento como autorizacioacuten previa liacutemites de cantidad

yo terapia escalonada bull cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido maacutes alto

Si hacemos alguno de estos cambios debemos notificar a los miembros afectados al menos 30 diacuteas antes de que el cambio entre en vigencia

Si la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que esteacuten utilizaacutendolo

La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 01012018 Para recibir informacioacuten actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare siacutervase visitar nuestro sitio web wwwwellcarecomNew-York o llame al Servicio al Cliente al 1-855-582-6172 de lunes a viernes de 8 am a 8 pm Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-582-6171

iquestCOacuteMO USO EL FORMULARIO Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista

CONDICIOacuteN MEacuteDICA La lista de medicamentos comienza en la paacutegina 1 Los medicamentos en esta lista estaacuten agrupados en categoriacuteas de acuerdo con el tipo de condicioacuten meacutedica que tratan Por ejemplo los medicamentos utilizados para tratar una condicioacuten cardiacuteaca estaacuten incluidos en la categoriacutea ldquoAgentes cardiovascularesrdquo Si usted sabe para queacute se utiliza el medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 1 Luego busque el medicamento en dicha categoriacutea

2018 Comprehensive Formulary | II

NIVELES DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS Lo que paga por sus prescripciones se encuentra en uno de estos niveles Nivel 1 (medicamentos geneacutericos) Usted paga el costo de los medicamentos maacutes bajo en este nivel Nivel 2 (medicamentos preferidos) Usted paga un costo de los medicamentos un poco maacutes

alto en este nivel Nivel 3 (medicamentos no preferidos y medicamentos especializados) Usted paga el costo de

los medicamentos maacutes alto en este nivel LISTADO POR ORDEN ALFABEacuteTICO Si no estaacute seguro en queacute categoriacutea buscar el medicamento buacutesquelo en el iacutendice que comienza en la paacutegina 134 El iacutendice provee una lista alfabeacutetica de todos los medicamentos incluidos en este documento Los medicamentos de marca y los medicamentos geneacutericos estaacuten enumerados en el iacutendice Busque en el iacutendice y encuentre su medicamento Junto al medicamento veraacute el nuacutemero de paacutegina donde podraacute encontrar informacioacuten sobre la cobertura Diriacutejase a la paacutegina indicada en el iacutendice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista iquestQUEacute SON LOS MEDICAMENTOS GENEacuteRICOS WellCare cubre tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos Un medicamento geneacuterico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca Generalmente los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los medicamentos de marca

iquestHAY ALGUNA RESTRICCIOacuteN EN MI COBERTURA Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales Estos requisitos y limitaciones pueden incluir

bull Autorizacioacuten previa WellCare exige a usted o a su meacutedico que obtengan una autorizacioacuten previa para ciertos medicamentos Esto significa que usted deberaacute obtener aprobacioacuten de nosotros antes de obtener sus recetas Si no obtiene aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento

bull Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos Esto puede ser adicional a un suministro estaacutendar de un mes o de tres meses

bull Terapia escalonada En algunos casos WellCare requiere que primero pruebe algunos medicamentos para tratar su condicioacuten meacutedica antes de que cubramos otro medicamento para esta condicioacuten Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B pueden tratar su condicioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe antes el medicamento A Si el medicamento A no funciona entonces cubriremos el medicamento B

Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de medicamentos que comienza en la paacutegina 1 Tambieacuten puede obtener maacutes informacioacuten acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos especiacuteficos cubiertos visitando nuestro sitio web wwwwellcarecomNew-York o llamando al Servicio al Cliente al 1-855-582-6172 de lunes a viernes de 8 am a 8 pm Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-582-6171

Puede pedirle a WellCare que haga una excepcioacuten a estas restricciones o liacutemites o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condicioacuten meacutedica Vea la seccioacuten ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos de WellCarerdquo en la siguiente paacutegina para informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten

2018 Comprehensive Formulary | III

iquestQUEacute SUCEDE SI MI MEDICAMENTO NO ESTAacute INCLUIDO EN LA LISTA Si su medicamento no estaacute incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos) comuniacutequese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento estaacute cubierto Puede comunicarse con Servicio al Cliente al 1-855-582-6172 de lunes a viernes de 8 am a 8 pm Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-582-6171 Si se entera de que WellCare no cubre su medicamento usted tiene dos opciones

bull Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por WellCare Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por WellCare

bull Puede solicitar a WellCare que haga una excepcioacuten y cubra su medicamento Vea maacutes abajo la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten

iquestQUEacute VACUNAS CUBRIMOS Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas Para detalles consulte la seccioacuten Agentes inmunoloacutegicos El costo de las vacunas variacutea en funcioacuten del centro donde usted las recibe Para una mejor cobertura utilice una farmacia de la red

iquestCOacuteMO SOLICITO UNA EXCEPCIOacuteN A LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE Puede solicitar a WellCare que haga una excepcioacuten a nuestras reglas de cobertura Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar EXCEPCIOacuteN A LA DECISIOacuteN SOBRE COBERTURA INICIAL Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento aun si este no estaacute incluido en nuestra lista de medicamentos Si su solicitud es aprobada el medicamento quedaraacute cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado Usted no podraacute pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido maacutes bajo EXCEPCIOacuteN A LA RESTRICCIOacuteN DE USO Puede solicitarnos exceptuar las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos la cantidad del medicamento que cubrimos es limitada Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que renunciemos a ese liacutemite y cubramos maacutes Su contrato le proporciona programas especiacuteficos sobre las solicitudes de excepciones

iquestQUEacute DEBO HACER ANTES DE HABLAR CON MI MEacuteDICO ACERCA DE CAMBIAR MIS MEDICAMENTOS O SOLICITAR UNA EXCEPCIOacuteN Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista O puede estar tomando un medicamento que esteacute en nuestra lista pero su posibilidad de obtenerlo es limitada Por ejemplo puede necesitar una autorizacioacuten previa de nosotros antes de obtener su receta Debe hablar con su meacutedico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepcioacuten a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma Mientras habla con su meacutedico para determinar el curso de accioacuten correcto para usted podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 30 diacuteas en que usted es miembro de nuestro plan

Para cada uno de sus medicamentos que no esteacuten en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas (a menos que usted tenga una receta escrita para menos diacuteas) cuando usted vaya a una farmacia de la red

2018 Comprehensive Formulary | IV

PARA MAacuteS INFORMACIOacuteN Para obtener maacutes detalles sobre la cobertura de los medicamentos recetados de WellCare siacutervase revisar su contrato y otros materiales del plan

Si tiene preguntas sobre WellCare siacutervase comunicarse con nosotros al 1-855-582-6172 de lunes a viernes de 8 am a 8 pm Los usuarios de TTY deberaacuten llamar al 1-855-582-6171 O visite www wellcarecomNew-York

LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE El formulario integral que inicia en la paacutegina 1 proporciona informacioacuten de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por WellCare Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista diriacutejase al iacutendice que comienza en la paacutegina 134

La informacioacuten en letra pequentildea al lado del medicamento le dice si WellCare tiene alguacuten requisito especial para la cobertura de su medicamento

bull PA significa autorizacioacuten previa Siacutervase ver la paacutegina II para obtener detalles bull QL significa liacutemites de cantidad Siacutervase ver la paacutegina II para obtener detalles bull ST significa terapia escalonada Siacutervase ver la paacutegina II para obtener detalles

significa que un medicamento puede estar disponible solo para un suministro de 30 diacuteas

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

WellCare de Nueva York cumple con todas las leyes federales y de derechos civiles WellCare de Nueva York no excluye ni trata a las personas de manera diferente por raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo

PA Autorizacioacuten previa QL Liacutemites de cantidad ST Terapia de Pasos OTC De venta libre PA PA se aplica si no se cumple el paso

1

EXCH_CVSC 3T NY STND eff 112018

Nombre del medicamento Nivel del med

RequisitosLimitaciones

ANALGEacuteSICOS INHIBIDORES COX-2

celecoxib caacutepsula 50 mg 1

celecoxib caacutepsula 100 mg 1celecoxib caacutepsula 200 mg 1celecoxib caacutepsula 400 mg 1

GOTA allopurinol tableta 100 mg 1allopurinol tableta 300 mg 1colchicine tableta 06 mg 1colchicine c probenecid tableta 05-500mg

1

probenecid tableta 500 mg 1ULORIC TABLETA 40 MG 3 ST PA

ULORIC TABLETA 80 MG 3 ST PAANALGEacuteSICOS NO OPIOIDESsect

butalbital-acetaminophen-caffeine caacutepsula 50-300-40 mg

1 QL (48 caacutepsulas 25 diacuteas)



butalbital-acetaminophen-caffeine tableta 50-325-40 mg

1 QL (48 tabletas 25 diacuteas)

butalbital-aspirin-caffeine caacutepsula 50 - 325-40 mg


margesic caacutepsula 1 QL (48 caacutepsulas 25diacuteas)

tencon tableta 50-325 mg 1 QL (48 tabletas por 25 diacuteas)

NSAIDS COMBINACIONESsect diclofenac c misoprostol tableta de liberacioacuten retardada 50-02 mg

1

diclofenac c misoprostol tableta de liberacioacuten retardada 75-02 mg

1

NSAIDSsect diclofenac potassium tableta 50 mg 1diclofenac sodium tableta de liberacioacuten retardada 25 mg

1

diclofenac sodium tableta de liberacioacuten retardada 50 mg

1

diclofenac sodium tableta de liberacioacutenretardada 75 mg

1

diclofenac sodium er tableta 24 h 100 mg

1


2


RequisitosLimitacion es

etodolac caacutepsula 200 mg 1


etodolac tableta 400 mg 1


etodolac er tableta 24 h 400 mg 1



fenoprofen calcium caacutepsula 400 mg 1

fenoprofen calcium tableta 600 mg 1

flurbiprofen tableta 50 mg 1


ibuprofen suspensioacuten 100 mg5 ml 1

ibuprofen tableta 400 mg 1



ketoprofen caacutepsula 50 mg 1


ketoprofen er caacutepsula 24 h 200 mg 1

ketorolac tromethamine inyeccioacuten

intramuscular 60 mg2 ml (30 mgml)

1

ketorolac tromethamine inyeccioacuten 15

mgml 1


mgml 1


mg2 ml (30 mgml) 1

ketorolac tromethamine tableta 10 mg 1 QL (20 tabletas 25

diacuteas) meclofenamate sodium caacutepsula 50 mg 1

meclofenamate sodium caacutepsula 100 mg 1

mefenamic acid caacutepsula 250 mg 1

meloxicam suspensioacuten 75 mg5 ml 1

meloxicam tableta 75 mg 1


nabumetone tableta 500 mg 1


naproxen dr tableta 375mg 1


naproxen sodium tableta 275 mg 1


naproxen suspensioacuten 125 mg5 ml 1

naproxen tableta 250 mg 1



oxaprozin tableta 600 mg 1


3



piroxicam caacutepsula 10 mg 1 piroxicam caacutepsula 20 mg 1 sulindac tableta 150 mg 1 sulindac tableta 200 mg 1 tolmetin sodium caacutepsula 400 mg 1 tolmetin sodium tableta 200 mg 1 tolmetin sodium tableta 600 mg 1

OPIOIDE AGONISTAANTAGONISTAsect buprenorphine hcl-naloxone hcl tableta sublingual 2 mg (equiv a la base)


buprenorphine hcl-naloxone hcl tableta sublingual 8 mg (equiv a la base)


SUBOXONE MIS 2-05MG 2 QL (90 unidades 25 diacuteas)




ZUBSOLV PARA USO SUBLINGUAL 07-018

2 QL (90 unidades por 25 diacuteas)











ANALGEacuteSICOS OPIOIDESsect acetaminophen c codeine solucioacuten 120 -12 mg5 ml

1 QL (2700 ml por 25 diacuteas) ST sujeto a un liacutemite inicial de 7 diacuteas

acetaminophen c codeine tableta 300 -15 mg

1 QL (400 tabletas por 25 diacuteas) ST sujeto a un liacutemite inicial de 7 diacuteas





butalbital-acetaminophen-caff c cod caacutepsula 50-300-40-30 mg

1 QL (48 caacutepsulas por 25 diacuteas)


4

Nombre del medicamento

Nivel del med


butorphanol tartrate solucioacuten nasal 10

mgml

1 QL (2 frascos 25 diacuteas)

CAPITALCOD SUSPENSIOacuteN 120-125 3 QL (2700 ml por 25 diacuteas) ST sujeto a un liacutemite inicial de 7 diacuteas

codeine sulfate tableta 15 mg 1 QL (42 tabletas por 25 diacuteas) ST sujeto a un liacutemite inicial de 7 diacuteas


codeine sulfate tableta 60 mg 1 QL (42 tabletas por 25diacuteas) ST sujeto a un liacutemite inicial de 7 diacuteas

EMBEDA CAP 20-08MG 3 QL (60 caacutepsulas 25 diacuteas) ST

EMBEDA CAacutePSULA 30-12 MG 3 QL (60 caacutepsulas 25 diacuteas) ST

EMBEDA CAacutePSULA 50-2MG 3 QL (30 caacutepsulas 25diacuteas) ST

EMBEDA CAP 60-24MG 3 QL (30 caacutepsulas 25

diacuteas) ST EMBEDA CAacutePSULA 80-32 MG 3 QL (30 caacutepsulas 25

diacuteas) ST EMBEDA CAacutePSULA 100-4MG 3 PA ST en

concentracioacuten alta se

requiere PA

endocet tableta 25-325 1 QL (360 tabletas por 25diacuteas) ST sujeto a un liacutemite inicial de 7 diacuteas

endocet tableta 5-325mg 1 QL (360 tabletas por 25diacuteas) ST sujeto a un liacutemite inicial de 7 diacuteas

endocet tableta 75-325 1 QL (240 tabletas por 25

diacuteas) ST sujeto a un liacutemite inicial de 7 diacuteas

endocet tableta 10-325mg 1 QL (180 tabletas por 25


fentanyl citrate gragea con aplicador 200

mcg

1 QL (120 grageas 25

diacuteas) PA fentanyl citrate gragea con aplicador 400

mcg


diacuteas) PA fentanyl citrate gragea con aplicador 600mcg

1 QL (120 grageas 25 diacuteas) PA


mcg



5

Nombre del medicamento Nivel del RequisitosLimitaciones med


fentanyl citrate gragea con aplicador 1600 mcg


fentanyl parche transdeacutermico 72 h 12 mcgh

1 QL (10 parches por 25 diacuteas) ST




1 PA ST en concentracioacuten alta se requiere PA





hydrocodone-acetaminophen solucioacuten 75-325 mg15 ml




hydrocodone-acetaminophen tableta 25- 325 mg


hydrocodone-acetaminophen tableta 5 -325 mg


hydrocodone-acetaminophen tableta 325 mg




HYDROMORPHON SUPLEMENTO 3MG 3 QL (120 supositorios por 25 diacuteas) ST sujeto a un liacutemite inicial de 7 diacuteas

hydromorphone hcl liacutequido 1 mgml 1 QL (600 ml por 25 diacuteas) ST sujeto a un liacutemite inicial de 7 diacuteas

hydromorphone hcl tableta 2 mg 1 QL (180 tabletas por 25 diacuteas) ST sujeto a un liacutemite inicial de 7 diacuteas

hydromorphone hcl tableta 4 mg 1 QL (150 tabletas 25 diacuteas) ST sujeto a un liacutemite inicial de 7 diacuteas

fentanyl citrate gragea con aplicador

1200 mcg

75-


6


Nivel delmed


hydromorphone hcl tableta 8 mg 1 QL (60 tabletas 25

diacuteas) ST sujeto a un

liacutemite inicial de 7 diacuteas

hydromorphone hcl er tableta disuasiva

24 h 8 mg

1 QL (30 tabletas por 25

diacuteas) ST


24 h 12 mg


diacuteas) ST


24 h 16 mg


diacuteas) ST


24 h 32 mg 1 PA ST en

concentracioacuten alta se requiere PA

HYSINGLA ER TABLETA 20 MG 2 QL (30 tabletas 25

diacuteas) ST

HYSINGLA ER T ABLETA 30 MG 2 QL (30 tabletas 25 diacuteas) ST

HYSINGLA ER T ABLETA 40 MG 2 QL (30 tabletas 25

diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST

HYSINGLA ER T ABLETA 100 MG 2 PA ST en




requiere PA

levorphanol tartrate tableta 2 mg 1 QL (120 tabletas por 25



lortab tableta 10-325mg 1 QL (180 tabletas por 25diacuteas) ST sujeto a un


methadone concentrado 10mgml 1 QL (60 ml 25 diacuteas)

ST (medicamento geneacuterico de Methadone

Intensol indicado para

el dolor)

methadone hcl concentrado 10 mgml 1 QL (30 ml por 25 diacuteas)

(indicado para la

adiccioacuten de opioides)

methadone hcl solucioacuten 5 mg5 ml 1 QL (450 ml por 25 diacuteas)ST

methadone hcl solucioacuten 1 0 mg5 ml 1 QL (300 ml 25 diacuteas)

ST

methadone hcl tableta 5 mg 1 QL (90 tabletas por 25diacuteas) ST


7


Nivel del med


methadone hcl tableta 10 mg 1 QL (60 tabletas 25

diacuteas) ST

methadone hcl tableta p ara suspensioacutenoral 40 mg

1 QL (9 tabletas por 25diacuteas)

methadosis tableta 40mg 1 QL (9 tabletas por 25

diacuteas)

MORPHINE SUL SUPLEMENTO 30MG 2 QL (90 supositorios 25diacuteas) ST sujeto a un


morphine sulfate er perlas recubiertas en

caacutepsula 24 h 30 mg

1 QL (30 caacutepsulas por 25

diacuteas) ST

morphine sulfate er perlas recubiertas encaacutepsula 24 h 45 mg

1 QL (30 caacutepsulas por 25diacuteas) ST




diacuteas) ST






diacuteas) ST


1 PA ST en concentracioacuten alta se

requiere PA

morphine sulfate er caacutepsula 24 h 10 mg 1 QL (60 caacutepsulas 25

diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST

morphine sulfate er caacutepsula 24 h 80 mg 1 QL (30 caacutepsulas 25diacuteas) ST

morphine sulfate er caacutepsula 24 h 100 mg1 PA ST en


morphine sulfate solucioacuten oral 10 mg5

ml

1 QL (900 ml por 25 diacuteas)

ST sujeto a un liacutemite

inicial de 7 diacuteas

morphine sulfate solucioacuten oral 20 mg5ml

1 QL (675 ml 25 diacuteas) ST sujeto a un liacutemite


morphine sulfate solucioacuten oral 100 mg5ml (20 mgml)




8

Nombre del medicamento Nivel del RequisitosLimitacion med es

morphine sulfate supositorio 5 mg 1 QL (180 supositorios por

25 diacuteas) ST sujeto a un





morphine sulfate supositorio 20 mg 1 QL (120 supositorios 25 diacuteas) ST sujeto a un


morphine sulfate tableta 15 mg 1 QL (180 tabletas por 25


morphine sulfate tableta 30 mg 1 QL (90 tabletas 25



morphine sulfate er tableta 15 mg 1 QL (90 tabletas por 25

diacuteas) ST


diacuteas) ST

morphine sulfate er tableta 60 mg 1 PA ST en


requiere PA

morphine sulfate er tableta 100 mg 1 PA ST en concentracioacuten alta se

requiere PA



nalbuphine hcl inyeccioacuten 10 mgml 1


NUCYNTA ER T ABLETA 50MG 2 QL (60 tabletas 25

diacuteas) ST


diacuteas) ST

NUCYNTA ER T ABLETA 150MG 2 PA ST en


requiere PA

NUCYNTA ER T ABLETA 200MG 2 PA ST en concentracioacuten alta se

requiere PA



NUCYNTA TABLETA 50MG 2 QL (120 tabletas 25




9


Nivel del med








oxycodone hcl caacutepsula 5 mg 1 QL (180 caacutepsulas por 25diacuteas) ST sujeto a un


oxycodone hcl concentrado 100 mg 5 ml

(20 mgml)

1 QL (90 ml 25 diacuteas)

ST sujeto a un liacutemiteinicial de 7 diacuteas

oxycodone hcl solucioacuten 5 mg5 ml 1 QL (900 ml por 25 diacuteas)



oxycodone hcl tableta 5 mg 1 QL (180 tabletas por 25



oxycodone hcl tableta 10 mg 1 QL (180 tabletas por 25 diacuteas) ST sujeto a un


oxycodone hcl tableta 15 mg 1 QL (120 tabletas 25



diacuteas) ST sujeto a unliacutemite inicial de 7 diacuteas




oxycodone hcl er tableta d isuasiva 12 h10 mg

1 QL (60 tabletas 25 diacuteas) ST

oxycodone hcl er tableta d isuasiva 12 h

15 mg

1 QL (60 tabletas 25

diacuteas) ST

oxycodone hcl er tableta d isuasiva 12 h 20 mg



30 mg


diacuteas) ST



requiere PA


60 mg 1 PA ST en



80 mg 1 PA ST en


requiere PA


Nivel del med


oxycodone c acetaminophen solucioacuten 5-

325 mg5 ml

1 QL (1800 ml por 25



oxycodone c acetaminophen tableta

25-325 mg




oxycodone c acetaminophen tableta 5-325 mg

1 QL (360 tabletas por 25diacuteas) ST sujeto a un



75-325 mg



oxycodone c acetaminophen tableta 10-

325 mg




oxycodone-aspirin tableta 48355-325

mg




oxycodone-ibuprofen tableta 5-400 mg 1 QL (28 tabletas por 25 diacuteas) ST sujeto a un


OXYCONTIN TAB 10MG CR 2 QL (60 tabletas 25

diacuteas) ST

OXYCONTIN CR TABLETA 15 MG 2 QL (60 tabletas 25

diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST

OXYCONTIN CR TABLETA 40 MG 2 PA ST en




requiere PA



requiere PA

oxymorphone hcl tableta 5 mg 1 QL (180 tabletas por 25 diacuteas) ST sujeto a un


oxymorphone hcl tableta 10 mg 1 QL (90 tabletas 25


oxymorphone hcl er tableta 12 h 5 mg 1 QL (60 tabletas 25

diacuteas) ST

oxymorphone hcl er tableta 12 h 75 mg 1 QL (60 tabletas 25 diacuteas) ST

PA Autorizacioacuten previa QL Liacutemites de cantidad ST Terapia de Pasos OTC De venta 10 libre PA PA se aplica si no se cumple el paso


11

Nivel delmed

Nombre del medicamento RequisitosLimitacion es


diacuteas) ST


oxymorphone hcl er tableta 12 h 20 mg 1 PA ST en


requiere PA



requiere PA

oxymorphone hcl er tableta 12 h 40 mg 1 PA ST en concentracioacuten alta se

requiere PA

PRIMLEV TABLETA 5-300 MG 3 QL (360 tabletas por 25


PRIMLEV TABLETA 75-300 3 QL (240 tabletas por 25






tramadol hcl tableta 50 mg 1 QL (180 tabletas por 25 diacuteas) ST sujeto a un


tramadol hcl er tableta 24 h 100 mg 1 QL (30 tabletas por 25

diacuteas) ST

tramadol hcl er tableta 24 h 200 mg 1 PA ST en


requiere PA

tramadol hcl er tableta 24 h 300 mg 1 PA ST en concentracioacuten alta se

requiere PA

xylon tableta 10-200mg 1 QL (50 tabletas por 25


AGONISTAS OPIAacuteCEOS PARCIALESsect BELBUCA MIS 75MCG 2 QL (60 tiras 25 diacuteas)

ST

BELBUCA MIS 150MCG 2 QL (60 tiras 25 diacuteas)

ST


ST

BELBUCA MIS 450MCG 2 QL (60 tiras 25 diacuteas) ST


12


BELBUCA MIS 600MCG 2

PA ST en


requiere PA

BELBUCA MIS 750MCG 2 PA ST en


requiere PA

BELBUCA MIS 900MCG 2 PA ST en concentracioacuten alta se

requiere PA

buprenorphine hcl tableta su blingual 2

mg (equiv a la base)

1 QL (21 tabletas por 75 diacuteas)




SALICILATOS aspirin masticable 81mg 0 QL (100 tabletas 30

diacuteas) OTC $0 de

copago se aplican

ciertas restricciones por

edad y geacutenero

aspirin ec tableta m asticable 81mg 0 QL (100 tabletas 30


copago se aplican ciertas restricciones por

edad y geacutenero

diflunisal tableta 500 mg 1

ANTINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS - VARIOS

KETEK TABLETA 300MG 3


MONUROL PAQUETE DE GRAacuteNULOS 3

neomycin sulfate tableta 500 mg 1

paromomycin sulfate caacutepsula 250 mg 1

streptomycin sulfate para inyeccioacuten 1 gm 1

SULFADIAZINE TABLETA 500MG 3

tinidazole tableta 250 mg 1


tobramycin solucioacuten nebulizador 300 mg5 ml

1 QL (280 ml 28 diacuteas) PA

ANTINFECCIOSOS - VARIOS ALBENZA TABLETA 200MG 2

ALINIA SUSPENSIOacuteN 1005ML 2

ALINIA TABLETA 500MG 2

atovaquone suspensioacuten 7 50 mg5 ml 1

aztreonam para inyeccioacuten 1 gm 1


BILTRICIDE TABLETA 600MG 3


13


CAYSTON PARA INHALACIOacuteN 75MG 3

QL (84 viales 28 diacuteas)

PA

clindamycin hcl caacutepsula 75 mg 1



clindamycin palmitate hcl para solucioacuten 75 mg5 ml (equiv a la base)

1

dapsone tableta 25 mg 1


daptomycin para solucioacuten intravenosa

500 mg 1

DARAPRIM TABLETA 25MG 3

doripenem para solucioacuten intravenosa 250mg

1

doripenem para solucioacuten intravenosa 500

mg 1

ivermectin tableta 3 mg 1

linezolid para suspensioacuten 1 00 mg5 ml 1

linezolid tableta 600 mg 1

methenamine hippurate tableta 1 gm 1

metronidazole caacutepsula 375 mg 1

metronidazole tableta 250 mg 1


NEBUPENT PARA INHALACIOacuteN 300MG 3

nitrofurantoin macrocrystalline caacutepsula 25 mg

1 PA Los medicamentos de alto riesgo requieren

una autorizacioacuten previa

para los miembros con 65 antildeos de edad o maacutes

nitrofurantoin macrocrystalline caacutepsula

50 mg 1 PA Los medicamentos

de alto riesgo requieren

una autorizacioacuten previa para los miembros con

65 antildeos de edad o maacutes



de alto riesgo requieren una autorizacioacuten previa

para los miembros con


nitrofurantoin monohydrate

macrocrystalline caacutepsula 100 mg 1 PA Los medicamentos




PENTAM 3 00 INYECCIOacuteN 300MG 3

PRIMSOL SOLUCIOacuteN 50MG5ML 2

SIVEXTRO INYECCIOacuteN 200MG 3


14


SIVEXTRO TABLETA 200MG 3

sulfamethoxazole-trimethoprim

suspensioacuten 2 00-40 mg5 ml 1

sulfamethoxazole-trimethoprim tableta

400-80 mg 1


800-160 mg 1

trimethoprim tableta 100 mg 1

vancomycin hcl caacutepsula 125 mg 1 QL (80 caacutepsulas 14 diacuteas) ST PA


XIFAXAN TABLETA 200MG 2

XIFAXAN TABLETA 550MG 2 PA

ANTIFUacuteNGICOS amphotericin b para inyeccioacuten 5 0 mg 1

BIO-STATIN CAacutePSULA 500000 2


CRESEMBA CAacutePSULA 186 MG 3

fluconazole para suspensioacuten 10 mgml 1


fluconazole tableta 50 mg 1




griseofulvin microsize suspensioacuten 1 25

mg5 ml 1

griseofulvin microsize tableta 500 mg 1

griseofulvin ultramicrosize tableta 125

mg 1


mg 1

itraconazole caacutepsula 100 mg 1 PA

NOXAFIL SUSPENSIOacuteN 40MGML 2

NOXAFIL TABLETA 100MG 2

nystatin polvo para uso oral 1

nystatin tableta 500000 unidades 1

SPORANOX SOLUCIOacuteN 10MGML 2 PA

terbinafine hcl tableta 250 mg 1 PA

voriconazole para suspensioacuten 4 0 mgml 1 PA

voriconazole tableta 50 mg 1 PA


ANTIMALAacuteRICOS atovaquone-proguanil hcl tableta 625-25 mg

1


15


atovaquone-proguanil hcl tableta 250-

100 mg 1

chloroquine phosphate tableta 250 mg 1


COARTEM TABLETA 20-120MG 3

mefloquine hcl tableta 250 mg 1

PRIMAQUINE TABLETA 263MG 3

quinine sulfate caacutepsula 324 mg 1

AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate solucioacuten 2 0 mgml

(equiv a la base)


abacavir sulfate tableta 300 mg (equiv a la base)


APTIVUS CAacutePSULA 250MG 2 QL (120 caacutepsulas 30 diacuteas)

APTIVUS SOLUCIOacuteN 2 QL (300 ml30 diacuteas)

CRIXIVAN CAacutePSULA 200MG 2 QL (450 caacutepsulas 30 diacuteas)


didanosine caacutepsula de liberacioacuten retardada 125 mg


didanosine caacutepsula de liberacioacuten

retardada 200 mg





retardada 400 mg


EDURANT TABLETA 25MG 2 QL (60 tabletas 30 diacuteas)

EMTRIVA CAacutePSULA 200MG 2 QL (30 caacutepsulas 30 diacuteas)

EMTRIVA SOLUCIOacuteN 10MGML 2 QL (680 ml 28 diacuteas)

fosamprenavir calcium tableta 700 mg

(equiv a la base)

1 1 QL (120 tabletas

30 diacuteas)

FUZEON INYECCIOacuteN 90MG 3 QL (60 viales 30 diacuteas)

INTELENCE TABLETA 25MG 2 QL (120 tabletas 30 diacuteas)



INVIRASE CAacutePSULA 200MG 2 QL (300 caacutepsulas 30 diacuteas)

INVIRASE TABLETA 500MG 2 QL (120 tabletas 30 diacuteas)



ISENTRESS MASTICABLE 25MG 2

QL (180 tabletas 30

diacuteas)

ISENTRESS MASTICABLE 100MG 2 QL (180 tabletas 30 diacuteas)

ISENTRESS HD TABLETA 600MG 2 QL (60 tabletas por 30

diacuteas)

ISENTRESS POLVO 100MG 2 QL (60 paquetes 30 diacuteas)

ISENTRESS TABLETA 400MG 2 QL (120 tabletas 30

diacuteas)

lamivudine solucioacuten oral 10 mgml 1 QL (900 ml 30 diacuteas)

lamivudine tableta 150 mg 1 QL (60 tabletas 30

diacuteas)


diacuteas)

LEXIVA SUSPENSIOacuteN 50MGML 2 QL (1680 ml 30 diacuteas)

LEXIVA TABLETA 700MG 2 QL (120 tabletas 30

diacuteas)

nevirapine suspensioacuten 5 0 mg5 ml 1 QL (1200 ml 30 diacuteas)

nevirapine tableta 200 mg 1 QL (60 tabletas 30

diacuteas)

nevirapine er tableta 24 h 100 mg 1 QL (90 tabletas 30

diacuteas)


diacuteas)

NORVIR CAacutePSULA 100MG 2 QL (360 caacutepsulas 30

diacuteas)

NORVIR SOLUCIOacuteN 80MGML 2 QL (450 ml 30 diacuteas)

NORVIR TABLETA 100MG 2 QL (360 tabletas 30

diacuteas)

PREZISTA SUSPENSIOacuteN 100MGML 2 QL (400 ml 30 diacuteas)

PREZISTA TABLETA 75MG 2 QL (300 tabletas 30

diacuteas)

PREZISTA TABLETA 150MG 2 QL (180 tabletas 30 diacuteas)


diacuteas)


REYATAZ CAacutePSULA 150MG 2 QL (30 caacutepsulas 30

diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)

REYATAZ POLVO 50MG 2 QL (180 paquetes 30

diacuteas)


17


SELZENTRY SOLUCIOacuteN 20MGML 2

QL (1840 mL por 30

diacuteas)

SELZENTRY TABLETA 25MG 2 QL (240 tabletas 30 diacuteas)

SELZENTRY TABLETA 75MG 2 QL (60 tabletas 30

diacuteas)



diacuteas)

stavudine caacutepsula 15 mg 1 QL (60 caacutepsulas 30

diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)

SUSTIVA CAacutePSULA 50MG 2 QL (90 caacutepsulas 30

diacuteas)

SUSTIVA CAacutePSULA 200MG 2 QL (90 caacutepsulas 30 diacuteas)

SUSTIVA TABLETA 600MG 2 QL (30 tabletas 30

diacuteas)

TIVICAY TABLETA 10MG 2 QL (60 tabletas 30 diacuteas)

TIVICAY TABLETA 25MG 2 QL (60 tabletas 30

diacuteas)


TYBOST TABLETA 150MG 2 QL (30 tabletas 30

diacuteas)

VIDEX SOLUCIOacuteN 2GM 2 QL (1200 ml 30 diacuteas)


VIRACEPT TABLETA 250MG 2 QL (300 tabletas 30

diacuteas)


diacuteas)

VIRAMUNE SUSPENSIOacuteN 50MG5ML 2 QL (1200 mL 30 diacuteas)

VIREAD POLVO 40MGGM 2 QL (240 gm 3 0 diacuteas)

VIREAD TABLETA 150MG 2 QL (30 tabletas 30

diacuteas)

VIREAD TABLETA 200MG 2 QL (30 tabletas 30 diacuteas)


diacuteas)


18

Nombre del medicamento Limitacion Nivel del Requisitos med es

VIREAD TABLETA 300MG 2

QL (30 tabletas 30 diacuteas)

ZERIT SOLUCIOacuteN 1MGML 2 QL (2400 ml 30 diacuteas)

ZIAGEN SOLUCIOacuteN 20MGML 2 QL (900 mL 30 diacuteas)

zidovudine caacutepsula 100 mg 1 QL (180 caacutepsulas 30

diacuteas)

zidovudine jarabe 10 mgml 1 QL (1800 ml 30 diacuteas)

zidovudine tableta 300 mg 1 QL (60 tabletas 30 diacuteas)

AGENTES DE COMBINACIOacuteN ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate-lamivudine tableta 600-

300 mg


abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine

tableta 300-150-300 mg

1 QL (60 tabletas 30diacuteas)

ATRIPLA TABLETA 2 QL (30 tabletas 30 diacuteas)

COMPLERA TABLETA 2 QL (30 tabletas 30 diacuteas)

DESCOVY TABLETA 20025 2 QL (30 tabletas 30 diacuteas)

EVOTAZ TABLETA 300-150 2 QL (30 tabletas 30 diacuteas)

GENVOYA TABLETA 2 QL (30 tabletas 30 diacuteas)

KALETRA TABLETA 100-25MG 2 QL (240 tabletas 30 diacuteas)


lamivudine-zidovudine tableta 150-300

mg


lopinavir-ritonavir solucioacuten 4 00-100 mg5 ml (80-20 mgml)

1 QL (390 mL 30 diacuteas)

ODEFSEY TABLETA 2 QL (30 tabletas 30 diacuteas)

PREZCOBIX TABLETA 800-150 2 QL (30 tabletas 30 diacuteas)

STRIBILD TABLETA 2 QL (30 tabletas 30 diacuteas)

TRIUMEQ TABLETA 2 QL (30 tabletas 30 diacuteas)

TRUVADA TABLETA 100-150 2 QL (30 tabletas 30

diacuteas) TRUVADA TABLETA 133-200 2 QL (30 tabletas 30


diacuteas)



TRUVADA TABLETA 200-300 2 QL (30 tabletas 30 diacuteas)

AGENTES ANTITUBERCULOSOS cycloserine caacutepsula 250 mg 1

ethambutol hcl tableta 100 mg 1


isoniazid jarabe 50 mg5 ml 1

isoniazid tableta 100 mg 1


PASER G RAacuteNULOS 4GM 3

PRIFTIN TABLETA 150MG 2

pyrazinamide tableta 500 mg 1

rifabutin caacutepsula 150 mg 1

RIFAMATE CAacutePSULA 2

rifampin caacutepsula 150 mg 1


RIFATER T ABLETA 2

SIRTURO TABLETA 100MG 3

TRECATOR TABLETA 250MG 2

ANTIVIRALESsect acyclovir caacutepsula 200 mg 1

acyclovir suspensioacuten 200 mg5 ml 1

acyclovir tableta 400 mg 1


adefovir dipivoxil tableta 10 mg 1

BARACLUDE SOLUCIOacuteN 005MGML 2

entecavir tableta 05 mg 1


EPCLUSA TABLETA 400-100 3 QL (28 tabletas 28 diacuteas) PA

EPIVIR HBV SOLUCIOacuteN 5MGML 2

famciclovir tableta 125 mg 1



HARVONI TABLETA 90-400MG 3 QL (28 tabletas 28diacuteas) PA

lamivudine tableta 100 mg (hbv) 1

oseltamivir phosphate caacutepsula 30 mg

(equiv a la base)



(equiv a la base)



(equiv a la base)


oseltamivir phosphate para suspensioacuten

6 mgml (equiv a la base)



20


Nivel del med


PEGASYS INYECCIOacuteN 3 QL (4 inyecciones 28 diacuteas) PA

PEGASYS INYECCIOacuteN 180MCGM 3 QL (4 inyecciones 28 diacuteas) PA

PEGASYS INYECCIOacuteN PROCLICK 3 QL (4 inyecciones 28

diacuteas) PA REBETOL SOLUCIOacuteN 40MGML 3 PA

RELENZA MIS DISKHALE 2 QL (2 inhaladores 90

diacuteas)

ribasphere caacutepsula 200mg 1 PA

ribasphere tableta 200mg 1 PA



ribavirin caacutepsula 200 mg 1 PA

ribavirin tableta 200 mg 1 PA

rimantadine hydrochloride tableta 100mg

1

SOVALDI TABLETA 400MG 3 QL (28 tabletas 28

diacuteas) PA ST TAMIFLU SUSPENSIOacuteN 6MGML 2 QL (180 mL 90 diacuteas)

valacyclovir hcl tableta 1 gm 1

valacyclovir hcl tableta 500 mg 1

valganciclovir hcl para solucioacuten 5 0 mgml(equiv a la base)

1

valganciclovir hcl tableta 450 mg (equiv

a la base) 1

VOSEVI TABLETA 3 QL (28 tabletas 28 diacuteas) PA

ZEPATIER T ABLETA 50-100MG 3 QL (28 tabletas 28diacuteas) PA ST

CEFALOSPORINAScefaclor caacutepsula 250 mg 1

cefaclor caacutepsula 500 mg 1

CEFACLOR ER T ABLETA 500MG 2

cefaclor para suspensioacuten 125 mg5 ml 1



cefadroxil caacutepsula 500 mg 1

cefadroxil para suspensioacuten 2 50 mg5 ml 1


cefadroxil tableta 1 gm 1

cefdinir caacutepsula 300 mg 1

cefdinir para suspensioacuten 1 25 mg5 ml 1


cefditoren pivoxil tableta 200 mg (equiva la base)

1


21



cefditoren pivoxil tableta 400 mg (equiv

a la base) 1

cefepime hcl para inyeccioacuten 1 gm 1


cefixime para suspensioacuten 100 mg5 ml 1

cefixime para suspensioacuten 2 00 mg5 ml 1

cefpodoxime proxetil para suspensioacuten 5 0

mg5 ml 1

cefpodoxime proxetil para suspensioacuten100 mg5 ml

1

cefpodoxime proxetil tableta 100 mg 1


cefprozil para suspensioacuten 1 25 mg5 ml 1


cefprozil tableta 250 mg 1


ceftazidime para inyeccioacuten 2 gm 1

ceftibuten caacutepsula 400 mg 1

ceftibuten para suspensioacuten 180 mg5 ml 1

CEFTIN SUSPENSIOacuteN 1255ML 2


ceftriaxone sodium para inyeccioacuten 1 gm 1


ceftriaxone sodium para inyeccioacuten 1 0 gm 1

ceftriaxone sodium para inyeccioacuten 2 50

mg 1


mg 1

ceftriaxone sodium para solucioacuten

intravenosa 1 gm 1

ceftriaxone sodium para solucioacuten intravenosa 2 gm

1

cefuroxime axetil tableta 250 mg 1


cephalexin caacutepsula 250 mg 1



cephalexin para suspensioacuten 125 mg5 ml 1


cephalexin tableta 250 mg 1


SUPRAX CAacutePSULA 400MG 2

SUPRAX MASTICABLE 100MG 2


SUPRAX SUSPENSIOacuteN 5005ML 2


22


tazicef inyeccioacuten 1 gm 1



ERITROMICINASMACROacuteLIDOS azithromycin para suspensioacuten 100 mg5

ml 1

azithromycin para suspensioacuten 200 mg5

ml 1

azithromycin polvo en paquete para

suspensioacuten 1 gm 1

azithromycin tableta 250 mg 1



clarithromycin para suspensioacuten 125

mg5 ml 1


mg5 ml 1

clarithromycin tableta 250 mg 1


clarithromycin er tableta 24 h 500 mg 1

DIFICID TABLETA 200MG 2 PA ees 400 tabletas 400mg 1

ery-tab tableta 250mg ec 1



ERYPED SUSPENSIOacuteN 4005ML 2

erythrocin tableta 250mg 1

erythromycin ethylsuccinate para suspensioacuten 2 00 mg5 ml

1

erythromycin ethylsuccinate tableta 400

mg 1

erythromycin tableta 250 mg 1


erythromycin c caacutepsula con partiacuteculas de

liberacioacuten retardada 250 mg 1

FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin para suspensioacuten oral 250

mg5 ml (5) (5 gm100ml) 1

ciprofloxacin para suspensioacuten oral 500 mg5 ml (10) (10 gm100ml)

1

ciprofloxacin hcl tableta 100 mg (equiv

a la base) 1

ciprofloxacin hcl tableta 250 mg (equiva la base)

1


a la base) 1


23



a la base) 1

ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl er tableta24 h 500 mg (equiv a la base)

1

ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl er tableta

24 h 1000 mg (equiv a la base) 1

FACTIVE TABLETA 320MG 3

levofloxacin solucioacuten oral 25 mgml 1

levofloxacin tableta 250 mg 1



moxifloxacin hcl tableta 400 mg (equiv

a la base) 1

PENICILINAS amoxicillin amp k clavulanate tableta

masticable 200-285 mg 1

amoxicillin amp k clavulanate tableta masticable 400-57 mg

1

amoxicillin amp k clavulanate para








amoxicillin amp k clavulanate tableta 250-

125 mg 1


125 mg 1


125 mg 1

amoxicillin amp k clavulanate er tableta 12

h 1000-625 mg 1

amoxicillin (trihydrate) caacutepsula 250 mg 1


amoxicillin (trihydrate) tableta masticable 125 mg

1

amoxicillin (trihydrate) tableta

masticable 250 mg 1

amoxicillin (trihydrate) para suspensioacuten

125 mg5 ml 1


200 mg5 ml 1


250 mg5 ml 1


24



400 mg5 ml 1

amoxicillin (trihydrate) tableta 500 mg 1


ampicillin caacutepsula 250 mg 1


ampicillin para suspensioacuten 1 25 mg5 ml 1


AUGMENTIN SUSPENSIOacuteN 1255ML 2

dicloxacillin sodium caacutepsula 250 mg 1


penicillin v potassium para solucioacuten 1 25

mg5 ml 1


mg5 ml 1

penicillin v potassium tableta 250 mg 1


TETRACICLINAS avidoxy tableta 100mg 1

demeclocycline hcl tableta 150 mg 1


doxycycline hyclate caacutepsula 50 mg 1


doxycycline hyclate tableta 20 mg 1


doxycycline monohydrate caacutepsula 50 mg 1


doxycycline monohydrate caacutepsula 100

mg 1

doxycycline monohydrate caacutepsula 150 mg

1

doxycycline monohydrate para

suspensioacuten 2 5 mg5 ml 1

doxycycline monohydrate tableta 50 mg 1



minocycline hcl caacutepsula 50 mg 1



minocycline hcl tableta 50 mg 1



morgidox caacutepsula 1x100mg 1

tetracycline hcl caacutepsula 250 mg 1



25


AGENTES ANTINEOPLAacuteSICOS AGENTES ALQUILANTES

BICNU INYECCIOacuteN 100MG 2

busulfan inyeccioacuten 6 mgml 1

CYCLOPHOSPH CAacutePSULA 25MG 2


cyclophosphamide para inyeccioacuten 1 gm 1


cyclophosphamide para inyeccioacuten 500

mg 1

dacarbazine para inyeccioacuten 1 00 mg 1


EMCYT CAacutePSULA 140MG 2

GLEOSTINE CAacutePSULA 5MG 2




GLIADEL OBLEA 77MG 2

HEXALEN CAacutePSULA 50MG 2

ifosfamide para inyeccioacuten 1 gm 1

ifosfamide inyeccioacuten intravenosa 1

gm20ml (50 mgml) 1

ifosfamide inyeccioacuten intravenosa 3 gm60ml (50 mgml)

1

LEUKERAN TABLETA 2MG 2

melphalan tableta 2 mg 1

TEMODAR INYECCIOacuteN 100MG 3 PA temozolomide caacutepsula 5 mg 3 PA

temozolomide caacutepsula 20 mg 3 PA





ANTRACICLINAS daunorubicin hcl inyeccioacuten 5 mgml

(equiv a la base) 1

DAUNOXOME INYECCIOacuteN 2MGML 2

doxorubicin hcl para inyeccioacuten 1 0 mg 1


doxorubicin hcl inyeccioacuten 2 mgml 1

doxorubicin hcl liposomal inyeccioacuten (para

infusioacuten intravenosa) 2 mgml 1

epirubicin hcl solucioacuten intravenosa 50

mg25 ml (2 mgml) 1


26



mg100ml (2 mgml)

1

idarubicin hcl inyeccioacuten intravenosa 5 mg5 ml (1 mgml)

1

idarubicin hcl inyeccioacuten intravenosa 10

mg10ml (1 mgml)

1

idarubicin hcl inyeccioacuten intravenosa 20 mg20ml (1 mgml)

1

ANTIBIOacuteTICOS bleomycin sulfate para inyeccioacuten 1 5

unidades

1

bleomycin sulfate para inyeccioacuten 3 0 unidades

1

mitomycin para solucioacuten intravenosa 5

mg

1

mitomycin para solucioacuten intravenosa 20mg

1


mg

1

ANTIMETABOLITOS adrucil inyeccioacuten 25g50m 1

adrucil inyeccioacuten 50010ml 1

ALIMTA INYECCIOacuteN 100MG 2


ARRANON INYECCIOacuteN 5MGML 2

azacitidine para inyeccioacuten 100 mg 3 PA

capecitabine tableta 150 mg 3 QL (120 tabletas 30

diacuteas) PA


diacuteas) PA

cladribine solucioacuten intravenosa 10

mg10ml (1 mgml)

1

clofarabine solucioacuten intravenosa 1 mgml1

cytarabine inyeccioacuten 20 mgml 1

cytarabine pf inyeccioacuten 20 mgml 1


decitabine para inyeccioacuten 50 mg 3 PA

DEPOCYT INYECCIOacuteN 50MG5ML 2

floxuridine para inyeccioacuten 05 gm 1

fludarabine phosphate para inyeccioacuten 5 0

mg

1

fludarabine phosphate inyeccioacuten 2 5 mgml

1

fluorouracil inyeccioacuten 1 gm20ml (50

mgml)

1


27


fluorouracil inyeccioacuten 2 5 gm50ml (50

mgml) 1

fluorouracil inyeccioacuten 5 gm100ml (50 mgml)

1

fluorouracil inyeccioacuten 5 00 mg10ml (50

mgml) 1

gemcitabine hcl para inyeccioacuten 1 gm 1


gemcitabine hcl para inyeccioacuten 200 mg 1

gemcitabine hcl inyeccioacuten 1 gm263ml (38 mgml) (equiv a la base)

1

gemcitabine hcl inyeccioacuten 2 gm526ml

(38 mgml) (equiv a la base) 1

gemcitabine hcl inyeccioacuten 200 mg526ml (38 mgml) (equiv a la base)

1

mercaptopurine tableta 50 mg 1

methotrexate sodium para inyeccioacuten 1

gm 1

methotrexate sodium inyeccioacuten 5 0

mg2ml (25 mgml) 1


mg10ml (25 mgml) 1

methotrexate sodium p f inyeccioacuten 5 0

mg2ml (25 mgml) 1


mg4ml (25 mgml) 1

methotrexate sodium p f inyeccioacuten 2 00 mg8ml (25 mgml)

1


mg10ml (25 mgml) 1


1

NIPENT INYECCIOacuteN 10MG 2

TABLOID TABLETA 40MG 2

ANTIMITOacuteTICOS TAXOIDES ABRAXANE INYECCIOacuteN 100MG 2

DOCEFREZ INYECCIOacuteN 20MG 2

docetaxel concentrado para inyeccioacuten 20

mgml 1


mg4ml (20 mgml) 1

DOCETAXEL INYECCIOacuteN 2005ML 2

DOCETAXEL INYECCIOacuteN 20MG2ML 2





28




DOCETAXEL INYECCIOacuteN 200MG20 2

DOCETAXEL INYECCIOacuteN NON-ALCO 2

paclitaxel concentrado intravenoso 30 mg5 ml (6 mgml)

1

paclitaxel concentrado intravenoso 100

mg167ml (6 mgml)

1

paclitaxel concentrado intravenoso 150mg25ml (6 mgml)

1


mg50ml (6 mgml)

1

ANTIMITOacuteTICOS ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate inyeccioacuten 1 mgml 1

vincasar pfs inyeccioacuten 1mgml 1

vincristine sulfate solucioacuten intravenosa 1

mgml

1

vinorelbine tartrate inyeccioacuten 1 0 mgml

(equiv a la base)

1

vinorelbine tartrate inyeccioacuten 5 0 mg5

ml (10 mgml) (equiv a la base)

1

MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLOacuteGICA ERBITUX INYECCIOacuteN 100MG 3 PA ERBITUX INYECCIOacuteN 200MG 3 PA ERIVEDGE CAacutePSULA 150MG 3 QL (30 caacutepsulas 30

diacuteas) PA

FARYDAK CAacutePSULA 10MG 3 PA FARYDAK CAacutePSULA 15MG 3 PA FARYDAK CAacutePSULA 20MG 3 PA GAZYVA INYECCIOacuteN 25MGML 3 PA IBRANCE CAacutePSULA 75MG 3 QL (21 caacutepsulas 28

diacuteas) PA

IBRANCE CAacutePSULA 100MG 3 QL (21 caacutepsulas 28

diacuteas) PA

IBRANCE CAacutePSULA 125MG 3 QL (21 caacutepsulas 28 diacuteas) PA

KADCYLA INYECCIOacuteN 100MG 3 PA KADCYLA INYECCIOacuteN 160MG 3 PA KEYTRUDA INYECCIOacuteN 100MG4M 3 PA KEYTRUDA SOLUCIOacuteN 50MG 3 PA LYNPARZA CAacutePSULA 50MG 3 QL (480 caacutepsulas 30

diacuteas) PA

LYNPARZA TABLETA 100MG 3 QL (180 tabletas 30

diacuteas) PA

LYNPARZA TABLETA 150MG 3 QL (120 tabletas 30 diacuteas) PA


29


RYDAPT CAacutePSULA 25MG 3

QL (224 caacutepsulas 28

diacuteas) PA

ZEJULA CAacutePSULA 100MG 3 QL (90 caacutepsulas 30 diacuteas) PA

ZOLINZA CAacutePSULA 100MG 3 QL (120 caacutepsulas 30

diacuteas) PA

AGENTES ANTINEOPLAacuteSICOS HORMONALES anastrozole tableta 1 mg 1

bicalutamide tableta 50 mg 1

exemestane tableta 25 mg 1

FARESTON TABLETA 60MG 2

FASLODEX INYECCIOacuteN 250MG5ML 2

flutamide caacutepsula 125 mg 1

letrozole tableta 25 mg 1

leuprolide acetate kit para inyeccioacuten 5

mgml

3 PA

LUPR DEP-PED INYECCIOacuteN 3M 3 0MG 3 PA LUPR DEP-PED INYECCIOacuteN 75MG 3 PA LUPR DEP-PED INYECCIOacuteN 1125MG 3 PA LUPR DEP-PED INYECCIOacuteN 15MG 3 PA LUPRON DEPOT INYECCIOacuteN 375MG 3 PA LUPRON DEPOT INYECCIOacuteN 75MG 3 PA LUPRON DEPOT INYECCIOacuteN 1125MG 3 PA LUPRON DEPOT INYECCIOacuteN 225MG 3 PA LUPRON DEPOT INYECCIOacuteN 30MG 3 PA LUPRON DEPOT INYECCIOacuteN 45MG 3 PA LYSODREN TABLETA 500MG 2

megestrol acetate suspensioacuten 4 0 mgml 1

megestrol acetate tableta 20 mg 1


nilutamide tableta 150 mg 1

tamoxifen citrate tableta 10 mg (equiv ala base)

1 $0 de copago para las mujeres mayores de 35

antildeos de edad para la

prevencioacuten primaria del

caacutencer de mama

tamoxifen citrate tableta 20 mg (equiv a

la base) 1 $0 de copago para las

mujeres mayores de 35

antildeos de edad para la prevencioacuten primaria del

caacutencer de mama

XTANDI CAacutePSULA 40MG 3 QL (120 caacutepsulas 30

diacuteas) PA

ZYTIGA TABLETA 250MG 3 QL (120 tabletas 30 diacuteas) PA


30



INHIBIDORES DE QUINASAS AFINITOR DIS TABLETA 2MG 3 QL (60 tabletas 30

diacuteas) PA AFINITOR DIS TABLETA 3MG 3 QL (90 tabletas 30


diacuteas) PA AFINITOR TABLETA 25MG 3 QL (30 tabletas 30




diacuteas) PA BOSULIF TABLETA 100MG 3 QL (120 tabletas 30

diacuteas) PA

BOSULIF TABLETA 500MG 3 QL (30 tabletas 30 diacuteas) PA

CAPRELSA TABLETA 100MG 3 QL (60 tabletas 30 diacuteas) PA


COMETRIQ KIT 60MG 3 QL (1 kit 28 diacuteas) PA



ICLUSIG TABLETA 15MG 3 QL (60 tabletas 30 diacuteas) PA


IDHIFA TABLETA 50MG 3 QL (30 tabletas 30 diacuteas) PA


imatinib mesylate tableta 100 mg (equiv

a la base)

3 QL (90 tabletas 30 diacuteas) PA


a la base)


IMBRUVICA CAacutePSULA 140MG 3 QL (120 caacutepsulas 30 diacuteas) PA

INLYTA TABLETA 1MG 3 QL (180 tabletas 30 diacuteas) PA



31



JAKAFI TABLETA 5MG 3 QL (60 tabletas 30

diacuteas) PA

JAKAFI TABLETA 10MG 3 QL (60 tabletas 30 diacuteas) PA


diacuteas) PA



diacuteas) PA

LENVIMA CAacutePSULA 8 MG 3 QL (60 caacutepsulas 30

diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA

LENVIMA CAacutePSULA 24 MG 3 QL (90 caacutepsulas 30 diacuteas) PA

MEKINIST TABLETA 05MG 3 QL (90 tabletas 30

diacuteas) PA

MEKINIST TABLETA 2MG 3 QL (30 tabletas 30 diacuteas) PA

NEXAVAR TABLETA 200MG 3 QL (120 tabletas 30

diacuteas) PA

SPRYCEL TABLETA 20MG 3 QL (30 tabletas 30 diacuteas) PA

SPRYCEL TABLETA 50MG 3 QL (30 tabletas 30

diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA

STIVARGA TABLETA 40MG 3 QL (112 tabletas 28

diacuteas) PA

SUTENT CAacutePSULA 125MG 3 QL (30 caacutepsulas 30

diacuteas) PA


diacuteas) PA




diacuteas) PA

SUTENT CAacutePSULA 50MG 3 QL (30 caacutepsulas 30 diacuteas) PA

TAFINLAR CAacutePSULA 50MG 3 QL (120 caacutepsulas 30

diacuteas) PA

TAFINLAR CAacutePSULA 75MG 3 QL (120 caacutepsulas 30 diacuteas) PA

TARCEVA TABLETA 25MG 3 QL (60 tabletas 30

diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA

TYKERB TABLETA 250MG 3 QL (180 tabletas 30

diacuteas) PA

VOTRIENT TABLETA 200MG 3 QL (120 tabletas 30

diacuteas) PA

XALKORI CAacutePSULA 200MG 3 QL (60 caacutepsulas 30

diacuteas) PA

XALKORI CAacutePSULA 250MG 3 QL (60 caacutepsulas 30 diacuteas) PA

ZELBORAF TABLETA 240MG 3 QL (240 tabletas 30

diacuteas) PA

ZYDELIG TABLETA 100MG 3 QL (60 tabletas 30 diacuteas) PA

ZYDELIG TABLETA 150MG 3 QL (60 tabletas 30

diacuteas) PA

ZYKADIA CAacutePSULA 150MG 3 QL (150 caacutepsulas 30 diacuteas) PA

VARIOS bexarotene caacutepsula 75 mg 3 PA

DROXIA CAacutePSULA 200MG 2



hydroxyurea caacutepsula 500 mg 1

MATULANE CAacutePSULA 50MG 2

mitoxantrone hcl concentrado para inyeccioacuten 2 0 mg10ml (2 mgml)

3 PA

mitoxantrone hcl concentrado para

inyeccioacuten 2 5 mg125ml (2 mgml)

3 PA


3 PA

ONCASPAR INYECCIOacuteN 750ML 3 PA

PHOTOFRIN INYECCIOacuteN 75MG 2

QUADRAMET INYECCIOacuteN 2


33


THERACYS INYECCIOacuteN 2

TICE BCG INYECCIOacuteN 2

tretinoin caacutepsula 10 mg 1

TRISENOX SOLUCIOacuteN 10MG10M 2

UVADEX INYECCIOacuteN 20MCGML 2

VISTOGARD PAQUETE 10GM 2

AGENTES BASADOS EN PLATINOcarboplatin solucioacuten intravenosa 50 mg5ml

1

carboplatin solucioacuten intravenosa 150

mg15ml 1

carboplatin solucioacuten intravenosa 450 mg45ml

1


mg60ml 1

cisplatin inyeccioacuten 5 0 mg50 ml (1

mgml) 1

cisplatin inyeccioacuten 1 00 mg100ml (1

mgml) 1


mgml) 1

oxaliplatin para inyeccioacuten intravenosa 50

mg 1

oxaliplatin para inyeccioacuten intravenosa

100 mg 1

oxaliplatin solucioacuten intravenosa 50

mg10ml 1


mg20ml 1

AGENTES PROTECTORES amifostine para inyeccioacuten 500 mg 1

dexrazoxane para inyeccioacuten 2 50 mg 1


leucovorin calcium para inyeccioacuten 5 0 mg 1

leucovorin calcium para inyeccioacuten 1 00

mg 1


mg 1


mg 1

leucovorin calcium para inyeccioacuten 500

mg 1

leucovorin calcium tableta 5 mg 1





34


mesna inyeccioacuten 1 00 mgml 1

MESNEX TABLETA 400MG 2

INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASACAMPTOSAR INYECCIOacuteN 30015ML 2

etoposide caacutepsula 50 mg 1

etoposide inyeccioacuten 100 mg5 ml (20

mgml) 1

irinotecan hcl inyeccioacuten 40 mg2ml (20

mgml) 1

irinotecan hcl inyeccioacuten 100 mg5ml (20mgml)

1

irinotecan hcl inyeccioacuten 500 mg25ml

(20 mgml) 1

TENIPOSIDE INYECCIOacuteN 50MG5ML 2

toposar inyeccioacuten 2 0mgml 1

toposar inyeccioacuten 1005 ml 1

topotecan hcl para inyeccioacuten 4 mg 1

TERAPIAS ANTINEOPLAacuteSICAS Y COMPLEMENTARIAS INHIBIDORES ANTINEOPLAacuteSICOS DE BCL-2

VENCLEXTA TABLETA 10MG 3 PA VENCLEXTA TABLETA 50MG 3 PA VENCLEXTA TABLETA 100MG 3 PA VENCLEXTA TABLETA START PK 3 PA

CARDIOVASCULARES COMBINACIONES DE INHIBIDORES ACE

amlodipine besylate-benazepril hcl

caacutepsula 25-10 mg 1



amlodipine besylate-benazepril hcl caacutepsula 5-20 mg

1




1



benazepril amp hydrochlorothiazide tableta5-625 mg

1

benazepril amp hydrochlorothiazide tableta

10-125 mg 1


1


20-25 mg 1

PA Autorizacioacuten previa QL Liacutemites de cantidad libre PA PA se aplica si no se cumple el paso

ST Terapia de Pasos OTC De venta 35


captopril amp hydrochlorothiazide tableta 25-15 mg

1


1


1

captopril amp hydrochlorothiazide tableta50-25 mg

1

enalapril maleate amp hydrochlorothiazidetableta 5-125 mg

1


1

fosinopril sodium amp hydrochlorothiazidetableta 10-125 mg

1

fosinopril sodium amp hydrochlorothiazide tableta 20-125 mg

1

lisinopril amp hydrochlorothiazide tableta10-125 mg

1


1


1

moexipril-hydrochlorothiazide tableta 75-125 mg

1


1


1

quinapril-hydrochlorothiazide tableta 10-125 mg

1


1


1

trandolapril-verapamil hcl er tableta 1-240 mg

1


1


1


1

INHIBIDORES ACE benazepril hcl tableta 5 mg 1benazepril hcl tableta 10 mg 1benazepril hcl tableta 20 mg 1benazepril hcl tableta 40 mg 1


36


captopril tableta 125 mg 1




enalapril maleate tableta 25 mg 1




fosinopril sodium tableta 10 mg 1



lisinopril tableta 25 mg 1






moexipril hcl tableta 75 mg 1


perindopril erbumine tableta 2 mg 1



quinapril hcl tableta 5 mg 1




ramipril caacutepsula 125 mg 1




trandolapril tableta 1 mg 1



ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONAeplerenone tableta 25 mg 1

eplerenone tableta 50 mg 1

BLOQUEADORES ALFA doxazosin mesylate tableta 1 mg 1

doxazosin mesylate tableta 2 mg 1



prazosin hcl caacutepsula 1 mg 1




37


terazosin hcl caacutepsula 1 mg 1




COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA

ANGIOTENSINA II amlodipine besylate-olmesartan

medoxomil tableta 5-20 mg 1

amlodipine besylate-olmesartan medoxomil tableta 5-40 mg

1

amlodipine besylate-olmesartan



1

amlodipine besylate-valsartan tableta 5-

160 mg 1

amlodipine besylate-valsartan tableta 5-320 mg

1

amlodipine besylate-valsartan tableta

10-160 mg 1


10-320 mg 1

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide

tableta 5-160-125 mg 1




tableta 10-160-125 mg 1



amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazidetableta 10-320-25 mg

1

BYVALSON TABLETA 5-80MG 3

candesartan cilexetil-hydrochlorothiazidetableta 16-125 mg

1

candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide

tableta 32-125 mg 1


1

irbesartan-hydrochlorothiazide tableta

150-125 mg 1

irbesartan-hydrochlorothiazide tableta300-125 mg

1

losartan potassium amp hydrochlorothiazide

tableta 50-125 mg 1


tableta 100-125 mg 1


38



tableta 100-25 mg 1

olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tableta 20-125 mg

1

olmesartan medoxomil-

hydrochlorothiazide tableta 40-125 mg

1


1

olmesartan-amlodipine-

hydrochlorothiazide tableta 20-5-125

mg

1

olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide tableta 40-5-125

mg

1

olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide tableta 40-5-25 mg

1



mg

1


1

telmisartan-amlodipine tableta 40-5 mg 1




telmisartan-hydrochlorothiazide tableta40-125 mg

1

telmisartan-hydrochlorothiazide tableta

80-125 mg 1


1

valsartan-hydrochlorothiazide tableta 80-

125 mg

1

valsartan-hydrochlorothiazide tableta160-125 mg

1

valsartan-hydrochlorothiazide tableta

160-25 mg 1


1


320-25 mg 1

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA IIcandesartan cilexetil tableta 4 mg 1

candesartan cilexetil tableta 8 mg 1



EDARBI TABLETA 40MG 3 ST PA


39


EDARBI TABLETA 80MG 3 ST PA eprosartan mesylate tableta 600 mg 1

irbesartan tableta 75 mg 1



losartan potassium tableta 25 mg 1



olmesartan medoxomil tableta 5 mg 1



telmisartan tableta 20 mg 1



valsartan tableta 40 mg 1




ANTIARRIacuteTMICOS amiodarone hcl tableta 200 mg 1

amiodarone hcl tableta 400 mg 1

disopyramide phosphate caacutepsula 100 mg 1


dofetilide caacutepsula 125 mcg (0125 mg) 3 PA



flecainide acetate tableta 50 mg 1



mexiletine hcl caacutepsula 150 mg 1



MULTAQ TABLETA 400MG 3 PA NORPACE CAacutePSULA 100MG CR 2

NORPACE CAacutePSULA 150MG CR 2

pacerone tableta 100mg 1


procainamide hcl inyeccioacuten 1 00 mgml 1

propafenone hcl er caacutepsula 12 h 225 mg 1



propafenone hcl tableta 150 mg 1




40


sorine tableta 80mg 1




sotalol hcl (afibafl) tableta 80 mg 1



sotalol hcl tableta 80 mg 1




ANTILIPEacuteMICOS RESINAS DE AacuteCIDOS BILIAREScholestyramine polvo liviano 4 gmdosis 1

cholestyramine paquetes de polvo liviano

4 gm 1

cholestyramine polvo 4 gmdosis 1

cholestyramine paquetes de polvo 4 gm 1

colestipol hcl paquetes de graacutenulos 5 gm 1

colestipol hcl graacutenulos 5 gm 1

colestipol hcl tableta 1 gm 1

prevalite polvo 4gm 1

WELCHOL PAQUETE 375GM 2

WELCHOL TABLETA 625MG 2

ANTILIPEacuteMICOS INHIBIDORES DE ABSORCIOacuteN DE COLESTEROLezetimibe tableta 10 mg 1

ANTILIPEacuteMICOS FIBRATOS fenofibrate caacutepsula 50 mg 1

fenofibrate caacutepsula 150 mg 1

fenofibrate micronized caacutepsula 43 mg 1





fenofibrate tableta 48 mg 1




gemfibrozil tableta 600 mg 1

ANTILIPEacuteMICOS INHIBIDORESCOMBINACIONES DE LA HMG-COA

REDUCTASA ezetimibe-simvastatin tableta 10-10 mg 1

ezetimibe-simvastatin tableta 10-20 mg 1




Nombre del medicamento Nivel delmed


ANTILIPEacuteMICOS INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASAatorvastatin calcium tableta 10 mg

(equiv a la base)

1 $0 de copago para

miembros de 40 antildeos hasta 75 antildeos de edad

atorvastatin calcium tableta 20 mg

(equiv a la base)

1 $0 de copago para

miembros de 40 antildeos

hasta 75 antildeos de edad


(equiv a la base)

1


(equiv a la base)

1

fluvastatin sodium caacutepsula 20 mg 1 $0 de copago para



fluvastatin sodium caacutepsula 40 mg 1 $0 de copago para miembros de 40 antildeos


fluvastatin sodium er tableta 24 h

80 mg 1

1 $0 de copago para


LIVALO TABLETA 1MG 3



lovastatin tableta 10 mg 1 $0 de copago para








pravastatin sodium tableta 10 mg 1 $0 de copago para miembros de 40 antildeos


pravastatin sodium tableta 20 mg 1 $0 de copago para








rosuvastatin calcium tableta 5 mg 1 $0 de copago para miembros de 40 antildeos



42


rosuvastatin calcium tableta 10 mg 1 $0 de copago para



rosuvastatin calcium tableta 20 mg 1


simvastatin tableta 5 mg 1 $0 de copago para miembros de 40 antildeos


simvastatin tableta 10 mg 1 $0 de copago para








simvastatin tableta 80 mg 1 ST PA

ANTILIPEacuteMICOS VARIOS niacin er tableta 500 mg

(antihiperlipideacutemico)

1

niacin er tableta 750 mg (antihiperlipideacutemico)

1

niacin er tableta 1000 mg


1

ANTILIPEacuteMICOS AacuteCIDOS GRASOS OMEGA-3 omega-3-acid ethyl esters caacutepsula 1 gm 1 PA

VASCEPA CAacutePSULA 05GM 2 VASCEPA CAacutePSULA 1GM 2

ANTILIPEacuteMICOS INHIBIDORES PCSK9 PRALUENT INYECCIOacuteN 75MGML 3 QL (2 inyecciones 28

diacuteas) PA

PRALUENT INYECCIOacuteN 150MGML 3 QL (2 inyecciones 28 diacuteas) PA

REPATHA INYECCIOacuteN 140MGML 3 QL (2 jeringas 28

diacuteas) PA

REPATHA PUSH INYECCIOacuteN 42035 3 QL (1 cartucho 28 diacuteas) PA

REPATHA SURE I NYECCIOacuteN 140MGML 3 QL (2 plumas 28 diacuteas)

PA

COMBINACIONES DE BLOQUEADORES BETADIUREacuteTICOS atenolol amp chlorthalidone tableta 50-25

mg

1

atenolol amp chlorthalidone tableta 100-25

mg

1


43


bisoprolol amp hydrochlorothiazide tableta

25-625 mg 1

bisoprolol amp hydrochlorothiazide tableta 5-625 mg

1


10-625 mg 1

metoprolol amp hydrochlorothiazide tableta 50-25 mg

1

metoprolol amp hydrochlorothiazide tableta

100-25 mg 1


100-50 mg 1

nadolol amp bendroflumethiazide tableta

40-5 mg 1


80-5 mg 1

propranolol amp hydrochlorothiazide tableta

40-25 mg 1


80-25 mg 1

BLOQUEADORES BETAacebutolol hcl caacutepsula 200 mg 1 acebutolol hcl caacutepsula 400 mg 1

atenolol tableta 25 mg 1 atenolol tableta 50 mg 1 atenolol tableta 100 mg 1 betaxolol hcl tableta 10 mg 1 betaxolol hcl tableta 20 mg 1 bisoprolol fumarate tableta 5 mg 1 bisoprolol fumarate tableta 10 mg 1 BYSTOLIC TABLETA 25MG 3 BYSTOLIC TABLETA 5MG 3 BYSTOLIC TABLETA 10MG 3 BYSTOLIC TABLETA 20MG 3 carvedilol tableta 3125 mg 1 carvedilol tableta 625 mg 1 carvedilol tableta 125 mg 1 carvedilol tableta 25 mg 1 labetalol hcl tableta 100 mg 1 labetalol hcl tableta 200 mg 1 labetalol hcl tableta 300 mg 1 metoprolol succinate er tableta 24 h 25 mg (equiv a tartrate)

1

metoprolol succinate er tableta 24 h 50

mg (equiv a tartrate) 1


44




metoprolol succinate er tableta 24 h 200 mg (equiv a tartrate)

1

metoprolol tartrate tableta 25 mg 1



nadolol tableta 20 mg 1



pindolol tableta 5 mg 1


propranolol hcl er caacutepsula 24 h 60 mg 1




propranolol hcl solucioacuten oral 20 mg5 ml 1


propranolol hcl tableta 10 mg 1





timolol maleate tableta 5 mg 1



COMBINACIONES DE BLOQUEADORES DE CANAL DE

CALCIOANTILIPEacuteMICOS amlodipine besylate-atorvastatin calcium

tableta 25-10 mg 1

amlodipine besylate-atorvastatin calcium

tableta 25-20 mg 1


tableta 25-40 mg 1


tableta 5-10 mg 1


tableta 5-20 mg 1


tableta 5-40 mg 1

amlodipine besylate-atorvastatin calcium tableta 5-80 mg

1


tableta 10-10 mg 1


1


45



tableta 10-40 mg 1


1

BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO afeditab cr tableta 30 mg 1 afeditab cr tableta 60mg 1

amlodipine besylate tableta 25 mg 1 amlodipine besylate tableta 5 mg 1 amlodipine besylate tableta 10 mg 1 CARDIZEM LA TABLETA 120MG 2 cartia xt caacutepsula 12024 h 1 cartia xt caacutepsula 18024 h 1 cartia xt caacutepsula 24024 h 1 cartia xt caacutepsula 30024 h 1 diltiazem hc l er caacutepsula 12 h 60 mg 1 diltiazem hc l er caacutepsula 12 h 90 mg 1 diltiazem hc l er caacutepsula 12 h 120 mg 1

diltiazem hc l er caacutepsula 24 h 120 mg 1 diltiazem hc l er caacutepsula 24 h 180 mg 1 diltiazem hc l er caacutepsula 24 h 240 mg 1

diltiazem hc l er perlas recubiertas en

caacutepsula 24 h 120 mg 1

diltiazem hc l er perlas recubiertas en caacutepsula 24 h 180 mg

1




1



diltiazem hc l er perlas recubiertas en caacutepsula de liberacioacuten prolongada 24 h 120 mg

1


caacutepsula de liberacioacuten prolongada 24 h 180 mg

1



1



1


1


46




1

diltiazem hc l tableta 30 mg 1 diltiazem hc l tableta 60 mg 1 diltiazem hc l tableta 90 mg 1 diltiazem hc l tableta 120 mg 1

felodipine er tableta 24 h 25 mg 1 felodipine er tableta 24 h 5 mg 1 felodipine er tableta 24 h 10 mg 1 isradipine caacutepsula 25 mg 1 isradipine caacutepsula 5 mg 1 matzim l a tableta 180mg24 1

matzim l a tableta 240mg24 1 matzim l a tableta 300mg24 1

matzim l a tableta 360mg24 1 matzim l a tableta 420mg24 1 nicardipine hcl caacutepsula 20 mg 1 nicardipine hcl caacutepsula 30 mg 1 nifedical xl tableta 30mg 1

nifedical xl tableta 60mg 1 nifedipine er tableta 24 h 30 mg 1 nifedipine er tableta 24 h 60 mg 1 nifedipine er tableta 24 h 90 mg 1 nifedipine er tableta os moacutetica de

liberacioacuten prolongada 24 h 90 mg 1

nimodipine caacutepsula 30 mg 1 nisoldipine er tableta 24 h 85 mg 1 nisoldipine er tableta 24 h 17 mg 1 nisoldipine er tableta 24 h 20 mg 1 nisoldipine er tableta 24 h 255 mg 1 nisoldipine er tableta 24 h 30 mg 1 nisoldipine er tableta 24 h 34 mg 1 nisoldipine er tableta 24 h 40 mg 1 taztia xt caacutepsula 120mg24 1 taztia xt caacutepsula 180mg24 1

taztia xt caacutepsula 240mg24 1 taztia xt caacutepsula 300mg24 1 taztia xt caacutepsula 360mg24 1

verapamil hcl er caacutepsula 24 h 100 mg 1 verapamil hcl er caacutepsula 24 h 120 mg 1 verapamil hcl er caacutepsula 24 h 180 mg 1 verapamil hcl er caacutepsula 24 h 200 mg 1 verapamil hcl er caacutepsula 24 h 240 mg 1 verapamil hcl er caacutepsula 24 h 300 mg 1


47


verapamil hcl er caacutepsula 24 h 360 mg 1

verapamil hcl tableta 40 mg 1



verapamil hcl er tableta 120 mg 1



GLUCOacuteSIDOS DIGITAacuteLICOS digoxin solucioacuten oral 005 mgml 1

digoxin tableta 125 mcg (0125 mg) 1


LANOXIN TABLETA 00625MG 2


COMBINACIONESINHIBIDORES DIRECTOS DE RENINA

TEKTURNA TABLETA 150MG 3 ST PA


DIUREacuteTICOS acetazolamide er caacutepsula 12 h 500 mg 1

acetazolamide sodium para inyeccioacuten

500 mg 1

acetazolamide tableta 125 mg 1 acetazolamide tableta 250 mg 1 ALDACTAZIDE TABLETA 5050 2 amiloride amp hydrochlorothiazide tableta

5-50 mg 1

amiloride hcl tableta 5 mg 1 bumetanide tableta 05 mg 1 bumetanide tableta 1 mg 1bumetanide tableta 2 mg 1 chlorothiazide tableta 250 mg 1 chlorothiazide tableta 500 mg 1 chlorthalidone tableta 25 mg 1 chlorthalidone tableta 50 mg 1 chlorthalidone tableta 100 mg 1 DIURIL SUSPENSIOacuteN 2505ML 3 DYRENIUM CAacutePSULA 50MG 3 DYRENIUM CAacutePSULA 100MG 3 ethacrynate sodium para inyeccioacuten 5 0

mg 1

ethacrynic acid tableta 25 mg 1FUROSEMIDE SOLUCIOacuteN ORAL 8 MGML 1

furosemide solucioacuten oral 10 mgml 1 furosemide tableta 20 mg 1furosemide tableta 40 mg 1 furosemide tableta 80 mg 1


48


hydrochlorothiazide caacutepsula 125 mg 1 hydrochlorothiazide tableta 125 mg 1

hydrochlorothiazide tableta 25 mg 1 hydrochlorothiazide tableta 50 mg 1 indapamide tableta 125 mg 1 indapamide tableta 25 mg 1methazolamide tableta 25 mg 1methazolamide tableta 50 mg 1 methyclothiazide tableta 5 mg 1 metolazone tableta 25 mg 1 metolazone tableta 5 mg 1 metolazone tableta 10 mg 1 spironolactone amp hydrochlorothiazide tableta 25-25 mg

1

spironolactone tableta 25 mg 1 spironolactone tableta 50 mg 1 spironolactone tableta 100 mg 1torsemide tableta 5 mg 1 torsemide tableta 10 mg 1 torsemide tableta 20 mg 1 torsemide tableta 100 mg 1 triamterene amp hydrochlorothiazidecaacutepsula 375-25 mg

1

triamterene amp hydrochlorothiazide


triamterene amp hydrochlorothiazide tableta 375-25 mg

1


tableta 75-50 mg 1

VARIOS clonidine hcl tableta 01 mg 1 clonidine hcl tableta 02 mg 1 clonidine hcl tableta 03 mg 1 clonidine hcl parche transdeacutermico

semanal 01 mg24 h 1

clonidine hcl parche transdeacutermico

semanal 02 mg24 h 1


semanal 03 mg24 h 1

ENTRESTO TABLETA 24-26MG 2 ENTRESTO TABLETA 49-51MG 2 ENTRESTO TABLETA 97-103MG 2 guanfacine hcl tableta 1 mg 1 guanfacine hcl tableta 2 mg 1 hydralazine hcl tableta 10 mg 1


49


hydralazine hcl tableta 25 mg 1 hydralazine hcl tableta 50 mg 1 hydralazine hcl tableta 100 mg 1 methyldopa tableta 250 mg 1 methyldopa tableta 500 mg 1 midodrine hcl tableta 25 mg 1 midodrine hcl tableta 5 mg 1 midodrine hcl tableta 10 mg 1

minoxidil tableta 25 mg 1

minoxidil tableta 10 mg 1 phenoxybenzamine hcl caacutepsula 10 mg 1 RANEXA TABLETA 500MG 2 ST PA

RANEXA TABLETA 1000MG 2 ST PA

reserpine tableta 01 mg 1 reserpine tableta 025 mg 1

NITRATOS ISORDIL TABLETA 40MG 2 isosorbide dinitrate tableta 5 mg 1 isosorbide dinitrate tableta 10 mg 1 isosorbide dinitrate tableta 20 mg 1 isosorbide dinitrate tableta 30 mg 1 isosorbide dinitrate er tableta 40 mg 1 isosorbide mononitrate tableta 10 mg 1 isosorbide mononitrate tableta 20 mg 1 isosorbide mononitrate er tableta 24 h

30 mg 1

isosorbide mononitrate er tableta 24 h 60 mg

1

isosorbide mononitrate er tableta 24 h

120 mg 1

minitran dis 01mgh 1 minitran dis 02mgh 1 minitran dis 04mgh 1 minitran dis 06mgh 1 NITRO-DUR DIS 03MGH 2 NITRO-DUR DIS 08MGH 2 nitroglycerin er caacutepsula 9 mg 1 nitroglycerin aerosol para uso lingual 400

mcgspray 1

nitroglycerin tableta su blingual 03 mg 1 nitroglycerin tableta su blingual 04 mg 1 nitroglycerin tableta su blingual 06 mg 1 nitroglycerin parche transdeacutermico 24 h 01 mgh

1


50


nitroglycerin parche transdeacutermico 24 h

02 mgh

1

nitroglycerin parche transdeacutermico 24 h 04 mgh

1


06 mgh

1

nitroglycerin solucioacuten translingual 04 mgspray (400 mcgspray)

1

HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR ADCIRCA TABLETA 20MG 3 QL (60 tabletas 30

diacuteas) PA ST

ADEMPAS TABLETA 05MG 3 QL (90 tabletas 30 diacuteas) PA

ADEMPAS TABLETA 15MG 3 QL (90 tabletas 30

diacuteas) PA



diacuteas) PA


epoprostenol sodium para inyeccioacuten 0 5

mg

3 PA


mg

3 PA

LETAIRIS TABLETA 5MG 3 QL (30 tabletas 30

diacuteas) PA


diacuteas) PA

OPSUMIT TABLETA 10MG 3 QL (30 tabletas 30

diacuteas) PA

ORENITRAM TABLETA 025MG 3 PA ORENITRAM TABLETA 0125MG 3 PA ORENITRAM TABLETA 1MG 3 PA ORENITRAM TABLETA 25MG 3 PA REMODULIN INYECCIOacuteN 1MGML 3 PA REMODULIN INYECCIOacuteN 25MGML 3 PA REMODULIN INYECCIOacuteN 5MGML 3 PA REMODULIN INYECCIOacuteN 10MGML 3 PA sildenafil citrate solucioacuten intravenosa 10

mg125 ml (equiv a la base)

3 PA

sildenafil citrate tableta 20 mg 3 QL (90 tabletas 30

diacuteas) PA

TRACLEER TABLETA 625MG 3 QL (60 tabletas 30

diacuteas) PA


diacuteas) PA


51

Nivel delmed


TYVASO SOLUCIOacuteN DE INICIO 06MGML 3 QL (28 viales 28 diacuteas)

PA

UPTRAVI TABLETA 200800 3 PA

UPTRAVI TABLETA 200MCG 3 PA








VENTAVIS SOLUCIOacuteN 10MCGML 3 QL (270 ml 30 diacuteas)

PA


PA

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTIANSIEDADsect

ALPRAZOLAM CONCENTRADO 1 MGML 2 QL (120 mL 25 diacuteas)

alprazolam tableta de desintegracioacuten oral

05 mg


diacuteas)


025 mg


diacuteas)

alprazolam tableta de desintegracioacuten oral1 mg



2 mg


diacuteas)

alprazolam tableta 05 mg 1 QL (90 tabletas 25 diacuteas)

alprazolam tableta 025 mg 1 QL (90 tabletas 25

diacuteas)



diacuteas)

lorazepam concentrado 2 mgml 1 QL (150 mL 25 diacuteas)

lorazepam tableta 05 mg 1 QL (150 tabletas 25

diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)

meprobamate tableta 200 mg 1


oxazepam caacutepsula 10 mg 1 QL (120 caacutepsulas 25

diacuteas)


52


oxazepam caacutepsula 15 mg 1

QL (120 caacutepsulas 25 diacuteas)

oxazepam caacutepsula 30 mg 1 QL (120 caacutepsulas 25 diacuteas)

ANTICONVULSIVOSsect APTIOM TABLETA 200MG 3 PA

APTIOM TABLETA 400MG 3 PA



BANZEL SUSPENSIOacuteN 40MGML 3 PA

BANZEL TABLETA 200MG 3 PA


carbamazepine er caacutepsula 12 h 100 mg 1



carbamazepine tableta m asticable 100

mg 1

carbamazepine suspensioacuten 100 mg5 ml 1

carbamazepine tableta 200 mg 1

carbamazepine er tableta 12 h 100 mg 1



CELONTIN CAacutePSULA 300MG 3

clonazepam tableta 05 mg 1



clorazepate dipotassium tableta 375 mg 1 QL (120 tabletas 25diacuteas)

clorazepate dipotassium tableta 75 mg 1 QL (120 tabletas 25 diacuteas)


diazepam concentrado 5mgml 1 QL (240 mL 25 diacuteas)

diazepam inyeccioacuten 5 mgml 1

diazepam solucioacuten oral 1 mgml 1 QL (1200 mL 25 diacuteas)

diazepam tableta 2 mg 1 QL (120 tabletas 25 diacuteas)



divalproex sodium caacutepsula espolvoreable

de liberacioacuten retardada 125 mg 1

divalproex sodium tableta de liberacioacuten

retardada 125 mg 1


53



retardada 250 mg 1

divalproex sodium tableta de liberacioacutenretardada 500 mg

1

divalproex sodium e r tableta 24 h 250

mg 1

divalproex sodium e r tableta 24 h 500 mg

1

epitol tableta 200mg 1

ethosuximide caacutepsula 250 mg 1

ethosuximide solucioacuten 2 50 mg5 ml 1

felbamate suspensioacuten 6 00 mg5 ml 1

felbamate tableta 400 mg 1


FYCOMPA SUSPENSIOacuteN 05MGML 2

FYCOMPA TABLETA 2MG 2






gabapentin caacutepsula 100 mg 1



gabapentin solucioacuten oral 250 mg5 ml 1

gabapentin tableta 600 mg 1


GABITRIL TABLETA 12MG 2


lamotrigine tableta de desintegracioacuten

oral 25 mg 1


oral 50 mg 1


oral 100 mg 1


oral 200 mg 1

lamotrigine tableta 25 mg 1

lamotrigine tableta kit de inicio

25 mg (35) 1

lamotrigine tableta kit de inicio 25 mg (42) amp 100 mg (7)

1


25 mg (84) amp 100 mg (14) 1




54



lamotrigine tableta masticable

dispersable 5 mg 1


dispersable 25 mg 1

lamotrigine tableta desintegrable kit de

25 (14) amp 50 mg (14) amp 100 mg (7) 1


ajuste de dosis 25 mg (21) amp 50 mg (7) 1


ajuste de dosis 50 mg (42)- 100 mg (14)

1

lamotrigine er tableta 24 h 25 mg 1






levetiracetam solucioacuten oral 100 mgml 1

levetiracetam tableta 250 mg 1




levetiracetam e r tableta 24 h 500 mg 1


LYRICA CAacutePSULA 25MG 3 ST PA








LYRICA SOLUCIOacuteN 20MGML 3 ST PA

ONFI SUSPENSIOacuteN 25MGML 3 PA

ONFI TABLETA 10MG 3 PA


oxcarbazepine suspensioacuten 3 00 mg5 ml

(60 mgml) 1

oxcarbazepine tableta 150 mg 1



PEGANONE TABLETA 250MG 3

phenobarbital elixir 20 mg5 ml 1

phenobarbital tableta 15 mg 1



55








phenytoin tableta masticable 50 mg 1

phenytoin sodium caacutepsula prolongada 100 mg

1

phenytoin sodium caacutepsula prolongada

200 mg 1


1

phenytoin suspensioacuten 1 25 mg5 ml 1

primidone tableta 50 mg 1


SABRIL TABLETA 500MG 3 QL (180 tabletas 30 diacuteas) PA

tiagabine hcl tableta 2 mg 1


topiramate caacutepsula espolvoreable 15 mg 1


topiramate tableta 25 mg 1




valproate sodium solucioacuten oral 250 mg5

ml (equiv a la base) 1

valproic acid caacutepsula 250 mg 1

vigabatrin polvo en paquete 500 mg 3 QL (180 paquetes 30 diacuteas) PA

VIMPAT SOLUCIOacuteN 10MGML 3

VIMPAT TABLETA 50MG 3




zonisamide caacutepsula 25 mg 1



ANTIDEMENCIA donepezil hydrochloride tableta de

desintegracioacuten oral 5 mg 1

donepezil hydrochloride tableta de


donepezil hydrochloride tableta 5 mg 1


56





ergoloid mesylates tableta 1 mg 1

galantamine hydrobromide er caacutepsula 24

h 8 mg

1

galantamine hydrobromide er caacutepsula 24h 16 mg

1


h 24 mg

1

galantamine hydrobromide solucioacuten oral4 mgml

1

galantamine hydrobromide tableta 4 mg 1


galantamine hydrobromide tableta 12

mg

1

memantine hcl solucioacuten oral 2 mgml 1 PA se aplica un PA para

los miembros de menos de 30 antildeos de edad

memantine hcl tableta 5 mg 1 PA se aplica un PA para

los miembros de menos

de 30 antildeos de edad

memantine hcl tableta paquete de ajuste

de dosis de 5 mg (28) amp 10 mg (21)

1 PA se aplica un PA para



memantine hcl tableta 10 mg 1 PA se aplica un PA para los miembros de menos


NAMENDA XR CAacutePSULA 7MG 2 PA se aplica un PA para








NAMENDA XR CAacutePSULA 28MG 2 PA se aplica un PA para los miembros de menos


NAMENDA XR CAacutePSULA DOSIS

AJUSTADA



rivastigmine tartrate caacutepsula 15 mg 1 PA





57


ANTIDEPRESIVOSsect amitriptyline hcl tableta 10 mg 1

QL (150 tabletas 25

diacuteas) se aplica QL a miembros con 65 antildeos

de edad o maacutes

amitriptyline hcl tableta 25 mg 1 QL (60 tabletas 25


de edad o maacutes

amitriptyline hcl tableta 50 mg 1 QL (30 tabletas 25 diacuteas) se aplica QL a

miembros con 65 antildeos

de edad o maacutes

amitriptyline hcl tableta 75 mg 1 PA Los miembros con 65 antildeos de edad o maacutes

estaacuten sujetos a una PA

amitriptyline hcl tableta 100 mg 1 PA Los miembros con

65 antildeos de edad o maacutes estaacuten sujetos a una PA




amoxapine tableta 25 mg 1 QL (90 tabletas 25

diacuteas) se aplica QL a

miembros con 65 antildeos de edad o maacutes










bupropion hcl tableta 75 mg 1


bupropion hcl er tableta 12 h 100 mg 1





citalopram hy drobromide solucioacuten oral

10 mg5 ml

1


58


citalopram hy drobromide tableta 10 mg

(equiv a la base)

1

citalopram hy drobromide tableta 20 mg (equiv a la base)

1


(equiv a la base)

1

desipramine hcl tableta 10 mg 1 QL (90 tabletas 25 diacuteas) se aplica QL a


de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes

desipramine hcl tableta 150 mg 1 QL (30 tabletas 25



de edad o maacutes

desvenlafaxine succinate er tableta 24 h

25 mg (equiv a la base)

1 ST (medicamento

geneacuterico de Pristiq)

PA

desvenlafaxine succinate er tableta 24 h 50 mg (equiv a la base)

1 ST (medicamento geneacuterico de Pristiq)

PA



1 ST (medicamento

geneacuterico de Pristiq) PA

doxepin hcl caacutepsula 10 mg 1 QL (90 caacutepsulas 25

diacuteas) se aplica QL a los



diacuteas) se aplica QL a los miembros con 65 antildeos

de edad o maacutes


59


doxepin hcl caacutepsula 50 mg 1









de edad o maacutes



de edad o maacutes

doxepin hcl concentrado 10 mgml 1 QL (450 mL 25 diacuteas)

se aplica QL a los miembros con 65 antildeos

de edad o maacutes

duloxetine hcl caacutepsula 20 mg 1



EMSAM D IS 6MG24H 3

EMSAM D IS 9MG24H 3

EMSAM D IS 12MG24H 3

escitalopram ox alate solucioacuten 5 mg5 ml(equiv a la base)

1

escitalopram ox alate tableta 5 mg

(equiv a la base)

1

escitalopram ox alate tableta 10 mg (equiv a la base)

1


(equiv a la base)

1

FETZIMA CAacutePSULA 20MG 3




FETZIMA CAacutePSULA DOSIS AJUSTADA 3

fluoxetine hcl caacutepsula 10 mg 1



fluoxetine hcl solucioacuten 20 mg5 ml 1

fluoxetine hcl tableta 10 mg 1 (el medicamento

geneacuterico Sarafem no

estaacute cubierto)



fluoxetine hcl tableta 20 mg 1

(el medicamento


estaacute cubierto)

imipramine hcl tableta 10 mg 1 QL (120 tabletas 25



de edad o maacutes







imipramine pamoate caacutepsula 75 mg 1 QL (30 caacutepsulas 25






imipramine pamoate caacutepsula 125 mg 1 PA Los miembros con






maprotiline hcl tableta 25 mg 1



MARPLAN TABLETA 10MG 3

mirtazapine tableta de desintegracioacuten

oral 15 mg

1

mirtazapine tableta de desintegracioacuten oral 30 mg

1


oral 45 mg

1

mirtazapine tableta 75 mg 1




nefazodone hcl tableta 50 mg 1





61




nortriptyline hcl caacutepsula 10 mg 1 QL (150 caacutepsulas 25


de edad o maacutes

nortriptyline hcl caacutepsula 25 mg 1 QL (60 caacutepsulas 25 diacuteas) se aplica QL a los


de edad o maacutes



de edad o maacutes

nortriptyline hcl caacutepsula 75 mg 1 PA Los miembros con 65 antildeos de edad o maacutes


nortriptyline hcl solucioacuten 10 mg5 ml 1 QL (750 mL 25 diacuteas)


de edad o maacutes

paroxetine hcl tableta 10 mg 1




paroxetine hcl er tableta 24 h 125 mg 1



phenelzine sulfate tableta 15 mg 1

protriptyline hcl tableta 5 mg 1 QL (90 tabletas 25 diacuteas) se aplica QL a


de edad o maacutes



de edad o maacutes

sertraline hcl concentrado para administracioacuten oral 20 mgml

1

sertraline hcl tableta 25 mg 1



tranylcypromine sulfate tableta 10 mg 1

trazodone hcl tableta 50 mg 1





62


Nivel del med


trimipramine maleate caacutepsula 25 mg 1

QL (60 caacutepsulas 25 diacuteas) se aplica QL a los miembros con 65 antildeos de edad o maacutes

trimipramine maleate caacutepsula 50 mg 1 QL (60 caacutepsulas 25 diacuteas) se aplica QL a los miembros con 65 antildeos de edad o maacutes


TRINTELLIX TABLETA 5MG 3 ST PA TRINTELLIX TABLETA 10MG 3 ST PA TRINTELLIX TABLETA 20MG 3 ST PA venlafaxine hcl er caacutepsula 24 h 375 mg

(equiv a la base) 1

venlafaxine hcl er caacutepsula 24 h 75 mg

(equiv a la base) 1


(equiv a la base) 1

venlafaxine hcl tableta 25 mg 1





venlafaxine hcl er tableta er 24 h 375mg (equiv a la base)

1

venlafaxine hcl er tableta er 24 h 75 mg

(equiv a la base) 1

venlafaxine hcl er tableta er 24 h 150 mg(equiv a la base)

1

VIIBRYD KIT INICIAL 3 ST PA VIIBRYD TABLETA 10MG 3 ST PA VIIBRYD TABLETA 20MG 3 ST PA VIIBRYD TABLETA 40MG 3 ST PA

AGENTES ANTIPARKINSONIANOS amantadine hcl caacutepsula 100 mg 1

amantadine hcl jarabe 50 mg5 ml 1

amantadine hcl tableta 100 mg 1

APOKYN INYECCIOacuteN 10MGML 3 PA benztropine mesylate tableta 05 mg 1

benztropine mesylate tableta 1 mg 1


bromocriptine mesylate caacutepsula 5 mg (equiv a la base)

1


63


Nivel del med


bromocriptine mesylate tableta 25 mg

(equiv a la base)

1

carbidopa amp levodopa tableta de desintegracioacuten oral 10-100 mg

1

carbidopa amp levodopa tableta de

desintegracioacuten oral 25-100 mg

1


1

carbidopa amp levodopa tableta 10-100 mg 1



carbidopa amp levodopa er tableta 25-100

mg

1

carbidopa amp levodopa er tableta 50-200mg

1

carbidopa tableta 25 mg 1

carbidopa-levodopa-entacapone tabletas

125-50-200 mg

1


1875-75-200 mg

1


25-100-200 mg

1


3125-125-200 mg

1


375-150-200 mg

1

carbidopa-levodopa-entacapone tabletas50-200-200 mg

1

entacapone tableta 200 mg 1

pramipexole dihydrochloride tableta 05 mg

1

pramipexole dihydrochloride tableta 025

mg

1


1

pramipexole dihydrochloride tableta

0125 mg

1


1


mg

1

pramipexole dihydrochloride er tableta

24 h 075 mg

1


24 h 0375 mg

1


24 h 15 mg

1


64


Nivel del med



24 h 225 mg 1

pramipexole dihydrochloride er tableta24 h 3 mg

1


24 h 375 mg 1


1

rasagiline mesylate tableta 05 mg

(equiv a la base) 1

rasagiline mesylate tableta 1 mg (equiv

a la base) 1

ropinirole hydrochloride tableta 05 mg 1







selegiline hcl caacutepsula 5 mg 1

selegiline hcl tableta 5 mg 1

tolcapone tableta 100 mg 1

trihexyphenidyl hcl elixir 04 mgml 1

trihexyphenidyl hcl tableta 2 mg 1


ANTIPSICOacuteTICOS aripiprazole solucioacuten oral 1 mgml 1

aripiprazole tableta de desintegracioacuten

oral 10 mg 1


oral 15 mg 1

aripiprazole tableta 2 mg 1






ARISTADA INYECCIOacuteN 441MG1 2



ARISTADA INYECCIOacuteN 1064MG 2

chlorpromazine hcl tableta 10 mg 1





65


Nivel del med



clozapine tableta de desintegracioacuten oral

125 mg

1


25 mg 1


100 mg 1


150 mg 1


200 mg 1

clozapine tableta 25 mg 1




fluphenazine hcl elixir 25 mg5 ml 1

fluphenazine hcl concentrado para administracioacuten oral 5 mgml

1

fluphenazine hcl tableta 1 mg 1




haloperidol decanoate solucioacuten intramuscular 50 mgml

1

haloperidol decanoate solucioacuten

intramuscular 100 mgml 1

haloperidol lactate concentrado para administracioacuten oral 2 mgml

1

haloperidol tableta 05 mg 1






LATUDA TABLETA 20MG

2 ST PA

LATUDA TABLETA 40MG 2 ST PA




loxapine succinate caacutepsula 5 mg 1




NUPLAZID TABLETA 17MG 3 PA olanzapine tableta d e desintegracioacuten oral

tableta 5 mg 1


66


Nivel del med


olanzapine tableta d e desintegracioacuten oral

tableta 10 mg 1

olanzapine tableta d e desintegracioacuten oraltableta 15 mg

1


tableta 20 mg 1

olanzapine tableta 25 mg 1






paliperidone er tableta 24 h 15 mg 1




perphenazine tableta 2 mg 1




quetiapine fumarate tableta 25 mg 1






quetiapine fumarate er tableta 24 h 50

mg 1

quetiapine fumarate er tableta 24 h 150mg

1


mg 1


1


mg 1

REXULTI TABLETA 05MG 3 ST PA REXULTI TABLETA 025MG 3 ST PA REXULTI TABLETA 1MG 3 ST PA REXULTI TABLETA 2MG 3 ST PA REXULTI TABLETA 3MG 3 ST PA REXULTI TABLETA 4MG 3 ST PA risperidone tableta d e desintegracioacuten oral05 mg

1

risperidone tableta d e desintegracioacuten oral

025 mg

1


67


Nivel del med



1 mg 1

risperidone tableta d e desintegracioacuten oral2 mg

1


3 mg 1


1

risperidone solucioacuten 1 mgml 1

risperidone tableta 05 mg 1






SAPHRIS PARA USO SUBLINGUAL 25MG 3 ST PA SAPHRIS PARA USO SUBLINGUAL 5MG 3 ST PA SAPHRIS PARA USO SUBLINGUAL 10MG 3 ST PA thioridazine hcl tableta 10 mg 1

thioridazine hcl tableta 25 mg 1



thiothixene caacutepsula 1 mg 1




trifluoperazine hcl tableta 1 mg (equiv a

la base) 1


la base) 1

trifluoperazine hcl tableta 5 mg (equiv ala base)

1

trifluoperazine hcl tableta 10 mg (equiv

a la base) 1

ziprasidone hcl caacutepsula 20 mg 1




TRASTORNO POR DEacuteFICIT DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDADsect amphetamine-dextroamphetamine er


1


amphetamine-dextroamphetamine er







68


Nivel delmed




1 QL (30 caacutepsulas 25

diacuteas)

amphetamine-dextroamphetamine ercaacutepsula 24 h 25 mg





diacuteas)

amphetamine-dextroamphetaminetableta 5 mg


amphetamine-dextroamphetamine

tableta 75 mg


diacuteas)


tableta 10 mg


diacuteas)


tableta 125 mg


diacuteas)


tableta 15 mg


diacuteas)


tableta 20 mg


diacuteas)


tableta 30 mg


diacuteas)

atomoxetine hcl caacutepsula 10 mg (equiv ala base)

1

atomoxetine hcl caacutepsula 18 mg (equiv a

la base)

1


1


la base)

1

atomoxetine hcl caacutepsula 60 mg (equiv a la base)

1


la base)

1

atomoxetine hcl caacutepsula 100 mg (equiva la base)

1

dexmethylphenidate hcl er caacutepsula 24 h

5 mg


diacuteas)

dexmethylphenidate hcl er caacutepsula 24 h10 mg



15 mg


diacuteas)


20 mg


diacuteas)


25 mg


diacuteas)


30 mg


diacuteas)


69


Nivel del med



35 mg


diacuteas)

dexmethylphenidate hcl er caacutepsula 24 h 40 mg


dexmethylphenidate hcl tableta 25 mg 1 QL (120 tabletas 25

diacuteas)

dexmethylphenidate hcl tableta 5 mg 1 QL (120 tabletas 25 diacuteas)


diacuteas)

dextroamphetamine sulfate er caacutepsula

24 h 5 mg


diacuteas)


24 h 10 mg


diacuteas)


24 h 15 mg


diacuteas)

dextroamphetamine sulfate solucioacuten oral

5 mg5 ml


dextroamphetamine sulfate tableta 5 mg 1 QL (120 tabletas 25

diacuteas)

dextroamphetamine sulfate tableta 10 mg


guanfacine hcl er tableta 24 h 1 mg

(equiv a la base)

1 ST PA

guanfacine hcl er tableta 24 h 2 mg (equiv a la base)

1 ST PA


(equiv a la base)

1 ST PA


1 ST PA

methamphetamine hcl tableta 5 mg 1 QL (150 tabletas 25

diacuteas)

methylphenidate hcl er (cd) caacutepsula 10 mg


methylphenidate hcl er (cd) caacutepsula 20

mg


diacuteas)

methylphenidate hcl er (la) caacutepsula 24 h20 mg


methylphenidate hcl er (la) caacutepsula 24 h

30 mg


diacuteas)


40 mg


diacuteas)


60 mg


diacuteas)


mg


diacuteas)


70


Nivel del med



mg





mg


methylphenidate hcl tableta masticable25 mg

1 QL (180 tabletas masticables 25 diacuteas)

methylphenidate hcl tableta masticable 5

mg

1 QL (180 tabletas

masticables 25 diacuteas)

methylphenidate hcl tableta masticable

10 mg

1 QL (180 tabletas


methylphenidate hcl solucioacuten 5 mg5 ml 1 QL (1800 mL 25 diacuteas)

methylphenidate hcl solucioacuten 1 0 mg5 ml1 QL (900 mL 25 diacuteas)

methylphenidate hcl tableta 5 mg 1 QL (180 tabletas 25diacuteas)

methylphenidate hcl tableta 10 mg 1 QL (180 tabletas 25

diacuteas) methylphenidate hcl tableta 20 mg 1 QL (90 tabletas 25

diacuteas) methylphenidate hcl er tableta 10 mg 1 QL (90 tabletas 25


diacuteas) methylphenidate hcl er tableta 24 h 18

mg


methylphenidate hcl er tableta 24 h 27

mg



mg



mg


methylphenidate hcl er (osm) tableta

osmoacutetica de liberacioacuten prolongada 18 mg


diacuteas) methylphenidate hcl er (osm) tableta









VYVANSE CAacutePSULA 10MG 2








71

Nivel delmed


VYVANSE MASTICABLE 10MG 2






zenzedi tableta 25mg 1 QL (120 tabletas 25

diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)

zenzedi tableta 20mg 1 QL (60 tabletas 25 diacuteas)


diacuteas)

HIPNOacuteTICOSsect BELSOMRA TABLETA 5MG 2 ST PA

BELSOMRA TABLETA 10MG 2 ST PA



eszopiclone tableta 1 mg 1 QL (15 tabletas 25

diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)

ROZEREM TABLETA 8MG 3 QL (15 tabletas 25

diacuteas) ST PA

temazepam caacutepsula 75 mg 1 QL (15 caacutepsulas 25

diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)

temazepam caacutepsula 30 mg 1 QL (15 caacutepsulas 25 diacuteas)

zaleplon caacute psula 5 mg 1 QL (15 caacutepsulas 25

diacuteas)

zaleplon caacute psula 10 mg 1 QL (15 caacutepsulas 25 diacuteas)

zolpidem ta rtrate tableta 5 mg 1 QL (15 tabletas 25

diacuteas)

zolpidem ta rtrate tableta 10 mg 1 QL (15 tabletas 25 diacuteas)


72


zolpidem ta rtrate er tableta 625 mg 1

QL (15 tabletas 25

diacuteas)

zolpidem ta rtrate er tableta 125 mg 1 QL (15 tabletas 25 diacuteas)

MIGRANtildeAsect almotriptan malate tableta 625 mg 1 QL (12 tabletas 25

diacuteas)

almotriptan malate tableta 125 mg 1 QL (12 tabletas 25 diacuteas)

dihydroergotamine mesylate inyeccioacuten 1

mgml

1

dihydroergotamine mesylate spray nasal4 mgml


eletriptan hydrobromide tableta 20 mg

(equiv a la base)


diacuteas)

eletriptan hydrobromide tableta 40 mg (equiv a la base)


ergotamine c caffeine tableta 1-100 mg 1

frovatriptan succinate tableta 25 mg

(equiv a la base)


diacuteas)

naratriptan hcl tableta 1 mg (equiv a la

base)


diacuteas)

naratriptan hcl tableta 25 mg (equiv a

la base)


diacuteas)

rizatriptan benzoate tableta d e

desintegracioacuten oral 5 mg (equiv a la

base)


diacuteas)

rizatriptan benzoate tableta d e desintegracioacuten oral 10 mg (equiv a la

base)


rizatriptan benzoate tableta 5 mg (equiv

a la base)


diacuteas)

rizatriptan benzoate tableta 10 mg

(equiv a la base)


diacuteas)

sumatriptan spray nasal 5 mgact 1 QL (24 rociadores 25

diacuteas)

sumatriptan spray nasal 20 mgact 1 QL (12 rociadores 25 diacuteas)

sumatriptan succinate inyeccioacuten 6

mg05 ml

1 QL (12 viales por 25

diacuteas)

sumatriptan succinate solucioacuten autoinyectable 4 mg05 ml

1 QL (18 jeringas 25 diacuteas)

sumatriptan succinate solucioacuten

autoinyectable 6 mg05 ml

1 QL (12 unidades 25

diacuteas)

sumatriptan succinate cartucho con solucioacuten 4 mg05 ml



73


sumatriptan succinate cartucho con

solucioacuten 6 mg05 ml

1 QL (12 unidades 25 diacuteas)

sumatriptan succinate jeringa precargada con solucioacuten 6 mg05 ml


sumatriptan succinate tableta 25 mg 1 QL (12 tabletas 25 diacuteas)



zolmitriptan tableta d e desintegracioacuten

oral 25 mg



oral 5 mg


zolmitriptan tableta 25 mg 1 QL (12 tabletas 25 diacuteas)


ZOMIG SPRAY 25MG 3 QL (12 rociadores 25 diacuteas)


VARIOS buspirone hcl tableta 5 mg 1

buspirone hcl tableta 75 mg 1




clomipramine hcl caacutepsula 25 mg 1 QL (150 caacutepsulas 25 diacuteas) se aplica QL a los miembros con 65 antildeos de edad o maacutes



fluvoxamine maleate er caacutepsula 24 h 100mg

1

fluvoxamine maleate er caacutepsula 24 h 150

mg 1

fluvoxamine maleate tableta 25 mg 1




74


GUANIDINE TABLETA 125MG 3

lithium ca rbonate caacutepsula 150 mg 1



lithium ca rbonate tableta 300 mg 1

lithium ca rbonate er tableta 300 mg 1


LITHIUM SOLUCIOacuteN 8MEQ5ML 3

MESTINON JARABE 60MG5ML 2

NUEDEXTA CAacutePSULA 20-10MG 2

pimozide tableta 1 mg 1


pyridostigmine bromide tableta 60 mg 1

pyridostigmine bromide er tableta 180

mg

1

riluzole tableta 50 mg 1

SAVELLA MIS PAQUETE DE AJUSTE DE

DOSIS

3

SAVELLA TABLETA 125MG 3




tetrabenazine tableta 125 mg 3 QL (240 tabletas 30

diacuteas) PA


diacuteas) PA

AGENTES DE LA ESCLEROSIS MUacuteLTIPLE AMPYRA TABLETA 10MG 3 QL (60 tabletas 30

diacuteas) PA

AUBAGIO TABLETA 7MG 2 QL (30 tabletas 30

diacuteas) PA


diacuteas) PA

AVONEX KIT 30MCG 3 QL (4 inyecciones 28

diacuteas) PA ST

AVONEX KIT DE PLUMAS 30MCG 3 QL (4 inyecciones 28

diacuteas) PA ST

AVONEX PREFL KIT 30MCG 3 QL (4 inyecciones 28

diacuteas) PA ST

BETASERON INYECCIOacuteN 03MG 2 QL (14 inyecciones 28

diacuteas) PA

COPAXONE INYECCIOacuteN 40MGML 2 QL (12 jeringas 28

diacuteas) PA

GILENYA CAacutePSULA 05MG 2 QL (30 caacutepsulas 30 diacuteas) PA


75


glatiramer acetate jeringa precargada con

solucioacuten 20 mgml

2 QL (30 inyecciones 30

diacuteas) PA

glatiramer acetate jeringa precargada con solucioacuten inyectable 40 mgml

2 QL (12 jeringas 28 diacuteas) PA

PLEGRIDY INYECCIOacuteN 3 QL (1 caja 28 diacuteas)

PA ST

PLEGRIDY PLUMA INYECTABLE 3 QL (1 caja 28 diacuteas) PA ST

PLEGRIDY INYECCIOacuteN INICIAL 3 QL (1 kit 28 diacuteas) PA

ST

PLEGRIDY PLUMA INYECTABLE INICIAL 3 QL (1 paquete 28

diacuteas) PA ST

REBIF INYECCIOacuteN 2205 2 QL (12 jeringas 28

diacuteas) PA


diacuteas) PA

REBIF REBIDO INYECCIOacuteN 2205 2 QL (12 jeringas 28

diacuteas) PA


diacuteas) PA

REBIF REBIDO INYECCIOacuteN DE AJUSTE DEDOSIS

2 QL (1 caja 28 diacuteas) PA

REBIF TITRTN PAQUETE DE INYECCIONES

DE AJUSTE DE DOSIS


TECFIDERA CAacutePSULA 120MG 2 QL (14 caacutepsulas 7 diacuteas) PA

TECFIDERA CAacutePSULA 240MG 2 QL (60 caacutepsulas 30

diacuteas) PA

TECFIDERA MIS KIT DE INICIO 2 QL (1 kit 30 diacuteas) PA

TYSABRI INYECCIOacuteN 30015ML 3 QL (1 vial 28 diacuteas) PA

AGENTES PARA LA TERAPIA MUSCULOESQUELEacuteTICAbaclofen tableta 10 mg 1

baclofen tableta 20 mg 1

carisoprodol tableta 250 mg 1 PA Los medicamentos




carisoprodol tableta 350 mg 1 PA Los medicamentos de alto riesgo requieren



chlorzoxazone tableta 500 mg 1


76



cyclobenzaprine hcl tableta 5 mg 1 PA Los medicamentos





de alto riesgo requierenuna autorizacioacuten previa







dantrolene sodium caacutepsula 25 mg 1



metaxalone tableta 400 mg 1 PA Los medicamentos




metaxalone tableta 800 mg 1 PA Los medicamentos de alto riesgo requieren



methocarbamol tableta 500 mg 1 PA Los medicamentos








orphenadrine citrate inyeccioacuten 30 mgml 1

orphenadrine citrate er tableta 12 h 100

mg 1 PA Los medicamentos




tizanidine hcl caacutepsula 2 mg (equiv a labase)

1

tizanidine hcl caacutepsula 4 mg (equiv a la

base)

1


77


Nivel del med



base)

1

tizanidine hcl tableta 2 mg (equiv a la base)

1

tizanidine hcl tableta 4 mg (equiv a la

base)

1

NARCOLEPSIACATAPLEXIA armodafinil tableta 50 mg 1 PA

armodafinil tableta 150 mg 1 PA



modafinil tableta 100 mg 1 PA


XYREM SOLUCIOacuteN 500MGML 2

PSICOTERAPEacuteUTICOS-VARIOS acamprosate calcium tableta o ral de liberacioacuten retardada 333 mg

1 PA

CHANTIX PAQUETE 05amp 1MG 0 $0 limitado a 2 ciclos de

tratamiento al antildeo

CHANTIX PAQUETE 1MG 0 $0 limitado a 2 ciclos de tratamiento al antildeo

CHANTIX TABLETA 05MG 0 $0 limitado a 2 ciclos de




disulfiram tableta 250 mg 1


naloxone hcl inyeccioacuten 04 mgml 1

naloxone hcl inyeccioacuten 4 mg10ml 1

naloxone hcl cartucho con solucioacuten

inyectable 04 mgml

1

naloxone hcl jeringa precargada con

solucioacuten inyectable 2 mg2ml

1

naltrexone hcl tableta 50 mg 1

NARCAN SPRAY 2

nicorelief chicle de menta 4mg 0 OTC $0 limitado a 2

ciclos de tratamiento al

antildeo

nicotine polacrilex chicle 2 mg 0 OTC $0 limitado a 2


antildeo

nicotine polacrilex chicle 4 mg 0 OTC $0 limitado a 2 ciclos de tratamiento al

antildeo


78


Nivel del med


nicotine polacrilex pastilla 2 mg 0 OTC $0 limitado a 2


antildeo



antildeo

nicotine parche transdeacutermico 24 h 7 mg24h

0 OTC $0 limitado a 2 ciclos de tratamiento al

antildeo

nicotine parche transdeacutermico 24 h 14

mg24h

0 OTC $0 limitado a 2

ciclos de tratamiento alantildeo


mg24h



antildeo

NICOTROL PARA INHALACIOacuteN 0 QL (maacutex 168 diacuteas por

antildeo) $0 limitado a 2

ciclos de tratamiento por antildeo

NICOTROL SPRAY NASAL 10 MGML 0 QL (maacutex 168 diacuteas por



sm nicotine dis 7mg24h 0 OTC $0 limitado a 2


antildeo

sm nicotine dis 14mg24 0 OTC $0 limitado a 2


antildeo

sm nicotine dis 21mg 0 OTC $0 limitado a 2 ciclos de tratamiento al

antildeo

ENDOCRINOS Y METABOacuteLICOS

ANDROacuteGENOS methyltestosterone caacutepsula 10 mg 1 PA

testosterone cypionate inyeccioacuten

intramuscular en aceite 100 mgml

1 PA

testosterone cypionate inyeccioacuten intramuscular en aceite 200 mgml

1 PA

testosterone enanthate inyeccioacuten


1 PA

testosterone gel transdeacutermico 10mgact (2)

1 PA

testosterone gel transdeacutermico 25

mg25gm (1 )

1 PA

ANTIDIABEacuteTICOS INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA^ acarbose tableta 25 mg 1


79


Nivel del med


acarbose tableta 50 mg 1


miglitol tableta 25 mg 1



ANTIDIABEacuteTICOS ANAacuteLOGOS DE AMILINA^ SYMLINPEN 60 INYECCIOacuteN 1000MCG 3

PA SYMLNPEN 120 INYECCIOacuteN 1000MCG 3 PA

ANTIDIABEacuteTICOS COMBINACIONES DE

BIGUANIDASULFONYLUREA^ glipizide-metformin hcl tableta 25-250 mg

1

glipizide-metformin hcl tableta 25-500

mg

1

glipizide-metformin hcl tableta 5-500 mg 1

glyburide-metformin tableta 125-250





glyburide-metformin tableta 25-500 mg 1 PA Los medicamentos




glyburide-metformin tableta 5-500 mg 1 PA Los medicamentos de alto riesgo requieren




ANTIDIABEacuteTICOS BIGUANIDA^ metformin hcl tableta 500 mg 1

metformin hcl tableta 850 mg 1


metformin hcl er tableta 24 h 500 mg 1


metformin hcl er tableta osmoacutetica 24 h

500 mg

1


1000 mg

1

ANTIDIABEacuteTICOS INHIBIDORES DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4^alogliptin benzoate tableta 625 mg

(equiv a la base)

1

PA

alogliptin benzoate tableta 125 mg (equiv a la base)

1 PA


80


Nivel del med


alogliptin benzoate tableta 25 mg (equiv

a la base)

1 PA

JANUVIA TABLETA 25MG 2



TRADJENTA TABLETA 5MG 2

ANTIDIABEacuteTICOS AGONISTAS DEL RECEPTOR DE DOPAMINA^ CYCLOSET TABLETA 08MG 3

ANTIDIABEacuteTICOS COMBINACIONES DE INHIBIDORES DPP-4^ JANUMET TABLETA 50-500MG 2

JANUMET TABLETA 50-1000 2

JANUMET XR TABLETA 50-500MG 2

JANUMET XR TABLETA 50-1000 2


JENTADUETO TABLETA 25-500 2



ANTIDIABEacuteTICOS AGENTES MIMEacuteTICOS DE INCRETINA^ TANZEUM INYECCIOacuteN 30MG 3

TANZEUM INYECCIOacuteN 50MG 3

TRULICITY INYECCIOacuteN 07505 2


VICTOZA INYECCIOacuteN 18MG3ML 2

ANTIDIABEacuteTICOS COMBINACIOacuteN DE SENSIBILIZANTES A LA

INSULINABIGUANIDA^ pioglitazone hcl-metformin hcl tableta 15-500 mg

1

pioglitazone hcl-metformin hcl tableta

15-850 mg 1


INSULINASULFONYLUREA^ pioglitazone hcl-glimepiride tableta 30-2

mg 1

pioglitazone hcl-glimepiride tableta 30-4 mg

1

ANTIDIABEacuteTICOS SENSIBILIZANTES A LA INSULINA^pioglitazone hcl tableta 15 mg (equiv a

la base)

1

pioglitazone hcl tableta 30 mg (equiv ala base)

1

pioglitazone hcl tableta 45 mg (equiv a

la base) 1

ANTIDIABEacuteTICOS INSULINA^ APIDRA SOLOSTAR INYECCIOacuteN 2


81



APIDRA INYECCIOacuteN U-100 2

BASAGLAR KWIKPEN 2

HUMALOG INYECCIOacuteN 100ML 3

HUMALOG KWIK INYECCIOacuteN 100ML 3


HUMALOG MIX INYECCIOacuteN 5050 3

HUMALOG MIX INYECCIOacuteN 5050KWP 3


HUMALOG MIX SUSPENSIOacuteN 7525 3

HUMULIN INYECCIOacuteN 7030 3 OTC

HUMULIN INYECCIOacuteN 7030KWP 3 OTC

HUMULIN N INYECCIOacuteN 100 UNIDADES 3 OTC

HUMULIN N INYECCIOacuteN 100 UNIDADES KWP

3 OTC

HUMULIN R INYECCIOacuteN 100 UNIDADES 3 OTC

HUMULIN R INYECCIOacuteN 500 UNIDADES 2

LEVEMIR INYECCIOacuteN 2

LEVEMIR FLEXTOUC INYECCIOacuteN 2

NOVOLIN INYECCIOacuteN 7030 2 OTC RELION no cubierto

NOVOLIN N INYECCIOacuteN 100 UNIDADES 2 OTC RELION no

cubierto

NOVOLIN R INYECCIOacuteN 100 UNIDADES 2 OTC RELION no cubierto

NOVOLOG INYECCIOacuteN 100ML 2

NOVOLOG FLEXPEN INYECCIOacuteN 2

NOVOLOG PENFILL INYECCIOacuteN 2

NOVOLOG MIX INYECCIOacuteN 7030 2

NOVOLOG MIX FLEXPEN INYECCIOacuteN 2

TRESIBA FLEX INYECCIOacuteN 100

UNIDADES 2


UNIDADES 2

ANTIDIABEacuteTICOS COMBINACIOacuteN DE MEGLITINIDABIGUANIDA^ repaglinide-metformin hcl tableta 1-500

mg

1

repaglinide-metformin hcl tableta 2-500 mg

1

ANTIDIABEacuteTICOS MEGLITINIDA^nateglinide tableta 60 mg 1

nateglinide tableta 120 mg 1

repaglinide tableta 05 mg 1




82


ANTIDIABEacuteTICOS COMBI DE INHIB DEL COTRANSPORTADOR

SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2)^ INVOKAMET TABLETA 50-500MG 2

INVOKAMET TABLETA 50-1000 2



INVOKAMET XR TABLETA 50-500MG 2

INVOKAMET XR TABLETA 50-1000 2



XIGDUO XR TABLETA 5-500MG 2



XIGDUO XR TABLETA 10-1000 2

ANTIDIABEacuteTICOS INHIB DEL COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA

TIPO 2 (SGLT2) COMBINACIONES DE INHIBIDORES DPP-4^ QTERN TABLETA 10MG5MG 2

ANTIDIABEacuteTICOS INHIB DEL COTRANSPORTADOR SODIOshy

GLUCOSA 2 (SGLT2)^ FARXIGA TABLETA 5MG 2

FARXIGA TABLETA 10MG 2

INVOKANA TABLETA 100MG 2


JARDIANCE TABLETA 10MG

3 ST PA JARDIANCE TABLETA 25MG 3 ST PA

ANTIDIABEacuteTICOS SULFONYLUREA^glimepiride tableta 1 mg 1

glimepiride tableta 2 mg 1


glipizide tableta 5 mg 1


glipizide er tableta 24 h 25 mg 1



glyburide micronized tableta 15 mg 1 PA Los medicamentos




glyburide micronized tableta 3 mg 1 PA Los medicamentos de alto riesgo requieren




83


Nivel del RequisitosLimitacion med es





glyburide tableta 125 mg 1 PA Los medicamentos












BIFOSFONATOS alendronate sodium solucioacuten oral 70 mg75 ml

1

alendronate sodium tableta 5 mg 1





FOSAMAX + D TABLETA 70-2800 3 ST PA


ibandronate sodium tableta 150 mg

(equiv a la base)

1

pamidronate disodium para inyeccioacuten 30

mg

1


mg

1

pamidronate disodium solucioacuten

intravenosa 3 mgml

1

pamidronate disodium solucioacuten intravenosa 9 mgml

1

risedronate sodium tableta 5 mg 1




risedronate sodium tableta d e liberacioacutenretardada 35 mg

1



zoledronic acid concentrado para infusioacuten

intravenosa 4 mg5 ml

3 PA

zoledronic acid solucioacuten intravenosa 5 mg100 ml

3 PA

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DEL CALCIO SENSIPAR TABLETA 30MG 3 PA

SENSIPAR TABLETA 60MG 3 QL (60 tabletas 30 diacuteas) PA

SENSIPAR TABLETA 90MG 3 QL (120 tabletas 30

diacuteas) PA

AGENTES QUELANTES CHEMET CAacutePSULA 100MG 3

DEPEN TABLETA DE AJUSTE DE DOSIS

250MG

3

FERRIPROX SOLUCIOacuteN 100MGML 3 PA

FERRIPROX TABLETA 500MG 3 PA

JADENU TABLETA 90MG 3 PA



kionex suspensioacuten 15gm60 1

sodium p olystyrene sulfonate suspensioacuten

oral 15 gm60ml

1


rectal 30 gm120ml

1

SYPRINE CAacutePSULA 250MG 3

ANTICONCEPTIVOS altavera tableta 0

alyacen tableta 135 0


amethia tableta 0

amethyst tableta 90-20mcg 0

apri tableta 0

aranelle tableta 0

ashlyna tableta 0

aviane tableta 0

azurette tableta de 28 diacuteas 0

camila tableta 035mg 0

caziant paquete 0

chateal tableta 01530 0

cryselle-28 tableta 28 tabletas 0

cyclafem tableta 135 0


dasetta tableta 135 0


delyla tableta 01-002 0


85


DEPO-SQ PROV INYECCIOacuteN 104 0 QL (4 inyeccioacuten 300

diacuteas)

drospirenone-ethinyl estrad-levomefolatetableta 3-002-0451 mg

0

drospirenone-ethinyl estrad-levomefolate


0

drospirenone-ethinyl estradiol tableta 3-003 mg

0

elinest tableta 0

ELLA TABLETA 30MG 0

emoquette tableta 0

enpresse-28 tableta 0

enskyce tableta 0

errin tableta 035mg 0

falmina tableta 0

fayosim tableta 0

gianvi tableta 3-002mg 0

gildess fe tableta 1530 0


gildess tableta 1530 0


heather tableta 035mg 0

introvale tableta 0

jolessa tableta 0

jolivette tableta 035mg 0

junel 1530 tableta 0

junel 120 tableta 0

junel fe tableta 1530 0


kariva tableta de 28 diacuteas 0

kelnor tableta 135 0

kurvelo tableta 01530 0

KYLEENA DIU 195MG 0 QL (1 300 diacuteas)

larin tableta 1530 0

leena tableta 0

lessina tableta 0

levonest tableta 0

levonorg-eth est tableta 01-002mg(84)

y eth est tableta 001mg(7)

0

llevonorgestrel amp ethinyl estradiol tableta

(91 diacuteas) 015-003 mg

0

levonorgestrel amp ethinyl estradiol tableta

015 mg-30 mcg

0

levora-28 tableta 01530 0

LILETTA DIU 52MG 0 QL (1 300 diacuteas)


86


LO LOESTRIN TABLETA 0

lomedia 24 fe tableta 0

loryna tableta 3-002mg 0

low-ogestrel tableta 0

lutera tableta 0

marlissa tableta 01530 0

medroxyprogesterone acetate suspensioacuten

intramuscular 150 mgml

0 QL (4 inyeccioacuten 300

diacuteas)


intramuscular con jeringa precargada 150

mgml


diacuteas)

mibelas 24 fe masticable 0

MIRENA SISTEMA DIU 0 QL (1 300 diacuteas)

mono-linyah tableta 025-35 0

mononessa tableta 0

myzilra tableta 0

NATAZIA TABLETA 0

necon ta bleta 0535 0


necon ta bleta 150-28 0

NECON TABLETA 1011-28 0

NEXPLANON IMP 68MG 0 QL (1 300 diacuteas)

nikki tableta 3-002 mg 0

nora-be tableta 035mg 0

norethindrone amp ethinyl estradiol-fe tableta masticable 08 mg-25 mcg

0

norethindrone tableta 035 mg 0

norgestimate amp ethinyl estradiol tableta

025 mg-35 mcg

0

norgestimate-eth estrad tableta 018-

250215-25025-25 mg-mcg

0


350215-35025-35 mg-mcg

0

nortrel tableta 0535 0



NUVARING MIS 0 QL (13 300 diacuteas)

ocella tableta 3-003 mg 0

ogestrel tableta 0

orsythia tableta 0

PARAGARD DIU T380A 0 QL (1 unidad 300 diacuteas)

pirmella tableta 135 0


portia-28 tableta 0

previfem tableta 0



quasense tableta 0

reclipsen tableta 0

rivelsa tableta 0

SAFYRAL TABLETA 0

SKYLA DIU 135MG 0 QL (1 300 diacuteas)

sprintec 28 tabletas de 28 diacuteas 0

sronyx tableta 0

syeda tableta 3-003mg 0

take action tableta 15mg 0 OTC

TAYTULLA CAacutePSULA 0

tilia fe tableta 0

tri-linyah tableta 0

tri-previfem tableta 0

tri-sprintec tableta 0

trinessa tableta 0

trivora-28 tableta 0

velivet paquete 0

vestura tableta 3-002mg 0

viorele tableta 0

wera tableta 0535 0

xulane dis 150-35 0

zarah tableta 3-003mg 0

zenchent fe masticable 04mg-35 0

zenchent tableta 0

zovia 135e tableta 0


ENDOMETRIOSIS danazol caacutepsula 50 mg 1

danazol caacutepsula 100 mg 1


SYNAREL SOLUCIOacuteN 2MGML 2

REEMPLAZOS DE ENZIMAS CERDELGA CAacutePSULA 84MG 3 QL (60 caacutepsulas 30

diacuteas) PA

CYSTADANE POLVO 3

CYSTAGON CAacutePSULA 50MG 3 PA


KUVAN POLVO 100 MG 3 PA


KUVAN TABLETA 100MG 3 PA

ORFADIN CAacutePSULA 2MG 3 PA





88


ORFADIN SUSPENSIOacuteN 4MGML 3 PA

ZAVESCA CAacutePSULA 100MG 3 QL (90 caacutepsulas 30

diacuteas) PA

ESTROacuteGENOS CLIMARA PRO DIS SEMANAL 2

DUAVEE TABLETA 045-20 2

ENJUVIA TABLETA 03MG 3 PA Los medicamentos








ENJUVIA TABLETA 045MG 3 PA Los medicamentos de alto riesgo requieren







ESTRACE CREMA VAGINAL 01 MGGM 2

estradiol amp norethindrone acetate tableta05-01 mg

1

estradiol amp norethindrone acetate tableta

1-05 mg

1

estradiol tableta 05 mg 1 PA Los medicamentos de alto riesgo requieren



estradiol tableta 1 mg 1 PA Los medicamentos









89


estradiol parche transdeacutermico bisemanal

0025 mg24 h

1 PA Los medicamentos





0075 mg24 h






00375 mg24 h





estradiol parche transdeacutermico semanal

01 mg24 h





estradiol parche transdeacutermico semanal005 mg24 h






006 mg24 h






0025 mg24 h





estradiol parche transdeacutermico semanal 0075 mg24 h





00375 mg24 h (375 mcg24 h)






90


estropipate tableta 075 mg 1 PA Los medicamentos












jinteli tableta 1mg-5mcg 1

MENEST TABLETA 03MG 3 PA Los medicamentos de alto riesgo requieren




MENEST TABLETA 0625MG 3 PA Los medicamentos











mimvey lo tableta 05-01 1

mimvey tableta 1-05mg 1

norethindrone acetate-ethinyl estradiol tableta 05 mg-25 mcg

1

PREMARIN TABLETA 03MG 3 PA Los medicamentos





91



















yuvafem tableta 10mcg 1

REGULADORES DE LA FERTILIDAD chor gonadot inyeccioacuten 1 0000 unidades 3 PA

chorionic gonadotropin para inyeccioacuten intramuscular 10000 unidades

3 PA

clomiphene citrate tableta 50 mg 1

GONAL-F INYECCIOacuteN 450 UNIDADES 3 QL (10 viales 30 diacuteas)

PA


PA

GONAL-F RFF INYECCIOacuteN 75 UNIDADES 3 QL (60 viales 30 diacuteas)

PA

GONAL-F RFF INYECCIOacuteN 30005 3 QL (15 cartuchos 30 diacuteas) PA

GONAL-F RFF INYECCIOacuteN 450075 3 QL (10 cartuchos 30

diacuteas) PA


OVIDREL INYECCIOacuteN 3 PA

GLUCOCORTICOIDES cortisone acetate tableta 25 mg 1

DEXAMETHASON CONCENTRADO

1MGML

2

dexamethasone elixir 05 mg5 ml 1

dexamethasone solucioacuten 0 5 mg5 ml 1

dexamethasone tableta 05 mg 1



92


Nivel del med







fludrocortisone acetate tableta 01 mg 1

hydrocortisone tableta 5 mg 1



MEDROL TABLETA 2MG 2

methylprednisolone tableta 4 mg 1




methylprednisolone paquete terapeacuteutico

de tabletas 4 mg (21) 1

prednisolone sod phosph solucioacuten oral

67 mg5 ml (5 mg5 ml base)

1

prednisolone sod phosphate solucioacuten oral

15 mg5 ml (equiv a la base) 1

prednisolone sodium p hosphate solucioacuten

oral 25 mg5 ml (equiv a la base) 1

prednisolone jarabe 15 mg5 ml

(equivalente a una solucioacuten usp) 1

PREDNISONE CONCENTRADO 5MGML 2

prednisone solucioacuten oral 5 mg5 ml 1

prednisone tableta 1 mg 1






prednisone paquete terapeacuteutico de

tabletas 5 mg (21) 1



prednisone paquete terapeacuteutico de tabletas 10 mg (21)

1



AGENTES ELEVADORES DE LA GLUCOSA^ GLUCAGON KIT 1MG 2

REEMPLAZO ORAL DE GLUCOSA 2 OTC

HORMONAS DEL CRECIMIENTO HUMANOHUMATROPE INYECCIOacuteN 5MG 3 PA


93


Nivel del med


HUMATROPE INYECCIOacuteN 6MG 3 PA HUMATROPE INYECCIOacuteN 12MG 3 PA HUMATROPE INYECCIOacuteN 24MG 3 PA NORDITROPIN INYECCIOacuteN 515ML 3 PA NORDITROPIN INYECCIOacuteN 1015ML 3 PA NORDITROPIN INYECCIOacuteN 1515ML 3 PA NORDITROPIN INYECCIOacuteN 303ML 3 PA

VARIOS cabergoline tableta 05 mg 1

calcitonin (salmoacuten) solucioacuten nasal 200

unidadesact

1

FORTEO SOLUCIOacuteN 60024 3 QL (24 ml 28 diacuteas)

PA ST

INCRELEX INYECCIOacuteN 40MG4ML 3 PA octreotide acetate inyeccioacuten 50 mcgml (005 mgml)


octreotide acetate inyeccioacuten 100 mcgml

(01 mgml)


octreotide acetate inyeccioacuten 200 mcgml(02 mgml)



(05 mgml)


octreotide acetate inyeccioacuten 1000 mcgml (1 mgml)


OSPHENA TABLETA 60MG 2

PROLIA SOLUCIOacuteN 60MGML 3 QL (60 mg 24

semanas) PA

raloxifene hcl tableta 60 mg 1 $0 de copago para las



prevencioacuten primaria delcaacutencer de mama

SAMSCA TABLETA 15MG 3 PA SAMSCA TABLETA 30MG 3 PA SOMATULINE INYECCIOacuteN 6002ML 3 QL (1 inyeccioacuten 28

diacuteas) PA

SOMATULINE INYECCIOacuteN 9003ML 3 QL (1 inyeccioacuten 28

diacuteas) PA


diacuteas) PA

SOMAVERT INYECCIOacuteN 10MG 3 QL (30 viales 30 diacuteas)

PA


PA


PA


94


Nivel del med



PA

SOMAVERT INYECCIOacuteN 30MG 3 QL (30 viales 30 diacuteas)PA

AGENTES AGLUTINANTES DE FOSFATO calcium acetate (aglutinante de fosfato)

caacutepsula 667 mg (169 mg ca) 1

calcium acetate (aglutinante de fosfato) tableta 667 mg

1

FOSRENOL POLVO 750MG 3


lanthanum ca rbonate tableta m asticable

500 mg (elemental) 1





sevelamer carbonate paquete 08 gm 1


sevelamer carbonate tableta 800 mg 1

VELPHORO MASTICABLE 500MG 3

PROGESTINAS CRINONE GEL VAGINAL 4 2

CRINONE GEL VAGINAL 8 2

LUPANETA KIT 375-5 3 PA LUPANETA KIT 1125-5 3 PA medroxyprogesterone acetate tableta 25mg

1

medroxyprogesterone acetate tableta 5

mg 1

medroxyprogesterone acetate tableta 10mg

1

norethindrone acetate tableta 5 mg 1

progesterone micronized caacutepsula 100 mg1


AGENTES TIROIDEOS levothyroxine sodium tableta 25 mcg 1

levothyroxine sodium tableta 50 mcg 1









95





levoxyl tableta 25 mcg 1











liothyronine sodium tableta 5 mcg 1



methimazole tableta 5 mg 1


propylthiouracil tableta 50 mg 1

SYNTHROID TABLETA 25MCG 2












THYROLAR-1 TABLETA 60MG 3





unithroid tableta 25 mcg 1









96



VASOPRESINAS desmopressin acetate solucioacuten nasal 001 (refrigerado)

1

desmopressin acetate solucioacuten para spray

nasal 001

1

desmopressin acetate solucioacuten para spraynasal 001 (refrigerado)

1

desmopressin acetate tableta 01 mg 1


GASTROINTESTINAL ANTICOLINEacuteRGICOS

CUVPOSA SOLUCIOacuteN 1MG5ML 2

dicyclomine hcl caacutepsula 10 mg 1

dicyclomine hcl solucioacuten oral 10 mg5 ml 1

dicyclomine hcl tableta 20 mg 1

ed-spaz tableta 0125mg 1

hyoscyamine sulfate tableta 0125 mg 1

hyoscyamine sulfate tableta desintegrable 0125 mg

1

hyoscyamine sulfate er tableta 12 h

0375 mg

1

hyoscyamine sulfate sl tableta 0125 mg 1

methscopolamine bromide tableta 25

mg

1

methscopolamine bromide tableta 5 mg 1

nulev tableta 0125 mg 1

oscimin sr tableta 0375mg 1

oscimin para uso sublingual 0125 mg 1

oscimin tableta 0125 mg 1

symax-sl para uso sublingual 0125 mg 1

ANTIEMEacuteTICOSsect AKYNZEO CAacutePSULA 300-05 3 QL (2 caacutepsulas por 21

diacuteas)

ANZEMET TABLETA 50MG 3 QL (6 tabletas 21 diacuteas)


aprepitant caacutepsula 40 mg 1 QL (3 caacutepsulas 180

diacuteas)

aprepitant caacutepsula 80 mg 1 QL (4 caacutepsulas 21diacuteas)


diacuteas)

aprepitant caacutepsula en paquete terapeacuteutico 80 amp 125 mg

1 QL (2 paquetes 21diacuteas)

compro suplemento 25mg 1


97


dronabinol caacutepsula 25 mg 1 QL (60 caacutepsulas 25

diacuteas)

dronabinol caacutepsula 5 mg 1 QL (60 caacutepsulas 25 diacuteas)


diacuteas)

EMEND SUSPENSIOacuteN 125MG 3 QL (6 kits 21 diacuteas)

granisetron hcl tableta 1 mg 1 QL (12 tabletas 21

diacuteas)

meclizine hcl tableta 125 mg 1


metoclopramide hcl solucioacuten 5 mg5 ml

(10 mg10ml)

1

metoclopramide hcl tableta 5 mg 1


ondansetron hcl solucioacuten oral 4 mg5 ml 1 QL (200 mL 21 diacuteas)

ondansetron hcl tableta 4 mg 1 QL (18 tabletas 21 diacuteas)

ondansetron hcl tableta 8 mg 1 QL (18 tabletas 21

diacuteas)


ondansetron ta bleta d e desintegracioacuten

oral 4 mg


diacuteas)

ondansetron ta bleta d e desintegracioacuten oral 8 mg


phenadoz suplemento 25 mg 1

prochlorperazine maleate tableta 5 mg

(equiv a la base)

1


(equiv a la base)

1

prochlorperazine supositorio 25 mg 1

promethazine hcl supositorio 125 mg 1


promethazine hcl jarabe 625 mg5 ml 1 PA Los medicamentos




promethazine hcl tableta 125 mg 1 PA Los medicamentos





98










promethegan suplemento 125mg 1



SANCUSO DIS 31MG 3 QL (2 parches 21 diacuteas)

scopolamine parche transdeacutermico 72 h 1

mg3 diacuteas 1

trimethobenzamide hcl caacutepsula 300 mg 1 PA Los medicamentos




VARUBI TABLETA 90MG 2

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 cimetidine hcl solucioacuten 3 00 mg5 ml 1

cimetidine tableta 200 mg 1




famotidine para suspensioacuten 4 0 mg5 ml 1

famotidine tableta 20 mg 1


nizatidine caacutepsula 150 mg 1


nizatidine solucioacuten oral 15 mgml 1

ranitidine hcl caacutepsula 150 mg 1


ranitidine hcl jarabe 15 mgml (75 mg5ml)

1

ranitidine hcl tableta 150 mg 1


ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL APRISO CAacutePSULA 0375GM 2

balsalazide disodium caacutepsula 750 mg 1

budesonide caacutepsula con partiacuteculas de


CANASA SUPLEMENTO 1000MG 2


99


colocort enema 100 mg 1

DIPENTUM CAacutePSULA 250MG 3

mesalamine enema 4 gm 1

mesalamine enema rectal 4 gm y kit de

toallitas de limpieza 1

sulfasalazine tableta 500 mg 1

sulfasalazine tableta d e liberacioacuten

retardada 500 mg 1

SIacuteNDROME DE COLON IRRITABLE CON ESTRENtildeIMIENTOAMITIZA CAacutePSULA 8MCG 2

AMITIZA CAacutePSULA 24MCG 2

LINZESS CAacutePSULA 72MCG 2



SIacuteNDROME DE COLON IRRITABLE CON DIARREA alosetron hcl tableta 05 mg (equiv a la

base)

1 PA

alosetron hcl tableta 1 mg (equiv a la

base)

1 PA

LAXANTES enulose solucioacuten 1 0gm15 1

gavilyte-c solucioacuten 1

gavilyte-g solucioacuten 1

gavilyte-h kit 0 $0 de copago para



gavilyte-n solucioacuten saborizada en

paquetes 1

generlac solucioacuten 1 0gm15 1

GOLYTELY SOLUCIOacuteN 2

lactulose solucioacuten 1 0 gm15 ml 1

MOVIPREP SOLUCIOacuteN 2 $0 de copago para miembros de 50 antildeos


OSMOPREP TABLETA 15GM 3

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate para solucioacuten 236 gm

1

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate

para solucioacuten 240 gm 1

peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl para solucioacuten 420 gm

1

polyethylene glycol 3350 paquete para

uso oral 1

polyethylene glycol 3350 polvo para usooral

1


100


PREPOPIK PAQUETE 0 $0 de copago para



SUPREP B OWEL KIT DE SOLUCIOacuteN ORAL

PARA PREPARACIOacuteN

3 $0 de copago para



VARIOS anti-diarrhe tableta 2 mg 1 OTC

CARAFATE SUSPENSIOacuteN 1GM10ML 3

diphenoxylate c atropine liacutequido 25-0025 mg5 ml

1

diphenoxylate c atropine tableta 25-

0025 mg

1

loperamide hcl caacutepsula 2 mg 1

misoprostol tableta 100 mcg 1


MOTOFEN TABLETA 1-0025 3

MOVANTIK TABLETA 125MG 2


SUCRAID SOLUCIOacuteN 8500ML 3

sucralfate tableta 1 gm 1

ursodiol caacutepsula 300 mg 1

ursodiol tableta 250 mg 1


ENZIMAS PANCREAacuteTICAS CREON CAacutePSULA 3000 UNIDADES 2

CREON CAacutePSULA 6000 UNIDADES 2




VIOKACE TABLETA 2

VIOKACE TABLETA 20880 2

ZENPEP CAacutePSULA 3000 UNIDADES 2







INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESsect DEXILANT CAacutePSULA 30MG DR 3 QL (90 caacutepsulas 365

diacuteas) ST PA DEXILANT CAacutePSULA 60MG DR 3 QL (90 caacutepsulas 365

diacuteas) ST PA


101



esomepra mag dr caacutepsula 20mg 1

QL (90 caacutepsulas 365 diacuteas) OTC

esomeprazole magnesium caacutepsula de liberacioacuten retardada 20 mg (equiv a la

base)

1 QL (90 caacutepsulas 365diacuteas) ST

esomeprazole magnesium caacutepsula de

liberacioacuten retardada 40 mg (equiv a la base)


diacuteas) ST

lansoprazole dr caacutepsula 15mg 1 QL (90 caacutepsulas 365diacuteas) OTC

lansoprazole caacutepsula de liberacioacuten retardada 15 mg

1 QL (90 caacutepsulas 365diacuteas)

lansoprazole caacutepsula de liberacioacuten

retardada 30 mg


diacuteas) NEXIUM CAacutePSULA 24 H 20 MG 1 QL (90 caacutepsulas 365

diacuteas) OTC NEXIUM TABLETA 24 H 20 MG 1 QL (90 tabletas 365

diacuteas) OTC omeprazole caacutepsula de liberacioacuten

retardada 10 mg


diacuteas) omeprazole caacutepsula de liberacioacuten

retardada 20 mg



retardada 40 mg


diacuteas) omeprazole magnesium d r caacutepsula 206

mg (equiv a la base en 20 mg)


diacuteas) OTC OMEPRAZOLE TABLETA 20MG 1 QL (90 tabletas 365

diacuteas) OTC pantoprazole sodium ec tableta 20 mg

(equiv a la base)


pantoprazole sodium ec tableta 40 mg

(equiv a la base)


rabeprazole sodium ec tableta 20 mg 1 QL (90 tabletas 365 diacuteas)

RECTAL CORTICOESTEROIDES procto-pak crema 1 1

proctosol hc crema 25 1

GENITOURINARIOS

HIPERPLASIA PROSTAacuteTICA BENIGNA alfuzosin hcl er tableta 24 h 10 mg 1

CARDURA XL TABLETA 4MG 3 ST PA CARDURA XL TABLETA 8MG 3 ST PA CIALIS TABLETA 25MG 2 QL (30 tabletas 25

diacuteas) PA CIALIS TABLETA 5MG 2 QL (30 tabletas 25

diacuteas) PA


102

Nombre del medicamento RequisitosLimitaciones

dutasteride caacutepsula 05 mg 1

1

finasteride tableta 5 mg 1RAPAFLO CAacutePSULA 4MG 2 ST PA RAPAFLO CAacutePSULA 8MG 2 ST PA tamsulosin hcl caacutepsula 04 mg 1

ANTICONCEPTIVOS CONCEPTROL GEL 4 0 OTC ENCARE SUPLEMENTO 100 MG 0 OTC GYNOL II GEL 3 0 OTC SHUR-SEAL GEL 2 0 OTC TODAY SPONGE MIS 0 OTC VCF VAGINAL AEROSOL ANTICONCEPTIVO

0 OTC

VCF VAGINAL MIS PIacuteLDORA ANTICONCEPTIVA

0 OTC

VARIOS bethanechol chloride tableta 5 mg 1bethanechol chloride tableta 10 mg 1bethanechol chloride tableta 25 mg 1bethanechol chloride tableta 50 mg 1ELMIRON CAacutePSULA 100MG 3flavoxate hcl tableta 100 mg 1phenazopyridine hcl tableta 100 mg 1potassium citrate er tableta 5 meq (540 mg)

1

potassium citrate er tableta 10 meq (1080 mg)

1


1

ANTIESPASMOacuteDICOS URINARIOS darifenacin hydrobromide er tableta 24 h75 mg (equiv a la base)

1

darifenacin hydrobromide er tableta 24 h15 mg (equiv a la base)

1

MYRBETRIQ TABLETA 25MG 3 ST PA MYRBETRIQ TABLETA 50MG 3 ST PA oxybutynin chloride jarabe 5 mg5 ml 1oxybutynin chloride tableta 5 mg 1oxybutynin chloride er tableta 24 h 5 mg 1oxybutynin chloride er tableta 24 h 10 mg

1

oxybutynin chloride er tableta 24 h 15 mg

1

Nivel del med

dutasteride-tamsulosin hcl caacutepsula 05- 0044 m mgg


103


Nivel del med


tolterodine tartrate er caacutepsula 24 h 2 mg 1


tolterodine tartrate tableta 1 mg 1


TOVIAZ TABLETA 4MG 2


trospium chloride er caacutepsula 24 h 60 mg 1

trospium chloride tableta 20 mg 1

VESICARE T ABLETA 5MG 3 ST PA VESICARE T ABLETA 10MG 3 ST PA

ANTINFECCIOSOS VAGINALES CLEOCIN SUPLEMENTO 100MG 2

clindamycin phosphate crema vaginal

2 1

GYNAZOLE-1 CREMA 2 3

metronidazole gel vaginal 075 1

miconazole 1 kit 1200-2 1 OTC

miconazole 3 kit 4 1 OTC

miconazole 3 paquete con kit de

combinacioacuten 1

miconazole 3 suplemento 200mg 1

miconazole 7 tubo de cremakit 1 OTC

terconazole crema vaginal 04 1

terconazole supositorio vaginal 80 mg 1

vandazole gel 075 1

zazole crema 08 1

zazole suplemento 80mg 1

HEMATOLOacuteGICOS

ANTICOAGULANTES ARGATROBAN INYECCIOacuteN 125125 3

argatroban inyeccioacuten 2 50 mg25 ml (concentrado para infusioacuten intravenosa)

1

ARGATROBAN INYECCIOacuteN 250250 3

ELIQUIS TABLETA 25MG 2


enoxaparin sodium inyeccioacuten 3 0 mg03

ml 1

enoxaparin sodium inyeccioacuten 4 0 mg04ml

1

enoxaparin sodium inyeccioacuten 6 0

mg06ml 1


1

enoxaparin sodium inyeccioacuten 1 00 mgml 1


104


Nivel delmed


enoxaparin sodium inyeccioacuten 120

mg08ml 1



mg3ml 1

fondaparinux sodium inyeccioacuten

subcutaacutenea 25 mg05 ml 1


subcutaacutenea 5 mg04ml 1





FRAGMIN INYECCIOacuteN 250002 3



FRAGMIN INYECCIOacuteN 10000ML 3

FRAGMIN INYECCIOacuteN 12500 UNIDADES 3




heparin sodium (porcina) inyeccioacuten 1000

unidadesml 1


unidadesml 1

heparin sodium (porcina) inyeccioacuten

10000 unidadesml 1

heparin sodium (porcina) inyeccioacuten20000 unidadesml

1

heparin sodium (porcina) pf inyeccioacuten

5000 unidades05 ml 1

jantoven tableta 1mg 1









PRADAXA CAacutePSULA 75MG 3



warfarin sodium tableta 1 mg 1




Nivel del med








XARELTO STAR TABLETA 1520MG 2

XARELTO TABLETA 10MG 2



FACTORES DEL CRECIMIENTO HEMATOPOYEacuteTICOS ARANESP INYECCIOacuteN 10MCG 3

PA ARANESP INYECCIOacuteN 25MCG 3 PA ARANESP INYECCIOacuteN 40MCG 3 PA ARANESP INYECCIOacuteN 60MCG 3 PA ARANESP INYECCIOacuteN 100MCG 3 PA ARANESP INYECCIOacuteN 150MCG 3 PA ARANESP INYECCIOacuteN 200MCG 3 PA ARANESP INYECCIOacuteN 300MCG 3 PA ARANESP INYECCIOacuteN 500MCG 3 PA NEULASTA INYECCIOacuteN 6MG06M 3 QL (2 inyecciones 28

diacuteas) PA

NEULASTA KIT 6MG06M 3 QL (2 inyecciones 28

diacuteas) PA

PROCRIT INYECCIOacuteN 2000ML 3 PA PROCRIT INYECCIOacuteN 3000ML 3 PA PROCRIT INYECCIOacuteN 4000ML 3 PA PROCRIT INYECCIOacuteN 10000ML 3 PA PROCRIT INYECCIOacuteN 20000ML 3 PA PROCRIT INYECCIOacuteN 40000ML 3 PA PROMACTA TABLETA 125MG 3 QL (30 tabletas 30

diacuteas) PA

PROMACTA TABLETA 25MG 3 QL (30 tabletas 30

diacuteas) PA

PROMACTA TABLETA 50MG 3 QL (60 tabletas 30 diacuteas) PA


diacuteas) PA

ZARXIO INYECCIOacuteN 30005 3 PA ZARXIO INYECCIOacuteN 48008 3 PA

VARIOS anagrelide hcl caacutepsula 05 mg 1

anagrelide hcl caacutepsula 1 mg 1

cilostazol tableta 50 mg 1



106PA Autorizacioacuten previa QL Liacutemites de cantidad ST Terapia de Pasos OTC De venta libre PA PA se aplica si no se cumple el paso



FIRAZYR INYECCIOacuteN 30MG3ML 3 PA pentoxifylline er tableta 400 mg 1 tranexamic acid solucioacuten intravenosa 1000 mg10ml (100 mgml)

1

tranexamic acid tableta 650 mg 1 INHIBIDORES DE LA AGREGACIOacuteN PLAQUETARIA

aspirin-dipyridamole er caacutepsula 12 h 25 - 200 mg

1

BRILINTA TABLETA 60MG 2 BRILINTA TABLETA 90MG 2 clopidogrel bisulfate tableta 75 mg (equiv a la base)

1

clopidogrel bisulfate tableta 300 mg (equiv a la base)

1

dipyridamole tableta 25 mg 1 PA Los medicamentos de alto riesgo requieren una autorizacioacuten previa para los miembros con 65 antildeos de edad o maacutes



prasugrel hcl tableta 5 mg (equiv a la base)

1

prasugrel hcl tableta 10 mg (equiv a labase)

1

ZONTIVITY TABLETA 208MG 2 AGENTES INMUNOLOacuteGICOS

AGENTES BIOLOacuteGICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD ACTEMRA INYECCIOacuteN 80MG4ML 3 QL (5 viales 28 diacuteas)

PA ST ACTEMRA INYECCIOacuteN 16209 3 QL (4 jeringas 28

diacuteas) PA ST ACTEMRA INYECCIOacuteN 20010ML 3 QL (4 viales 14 diacuteas)

PA ST ACTEMRA INYECCIOacuteN 40020ML 3 QL (2 viales 14 diacuteas)

PA ST ENBREL INYECCIOacuteN 2505ML 3 QL (8 jeringas 28

diacuteas) PA


107


Nivel del med


ENBREL INYECCIOacuteN 25MG 3

QL (8 jeringas 28

diacuteas) PA

ENBREL INYECCIOacuteN 50MGML 3 QL (8 jeringas 28 diacuteas) PA

ENBREL MINI INYECCIOacuteN 50MGML 3 QL (8 cartucho 28

diacuteas) PA

ENBREL SRCLK INYECCIOacuteN 50MGML 3 QL (8 jeringas 28 diacuteas) PA

HUMIRA INYECCIOacuteN 10MG02 3 QL (2 inyecciones 28

diacuteas) PA

HUMIRA KIT 20 MG04 3 QL (2 inyecciones 28

diacuteas) PA


diacuteas) PA

HUMIRA CROHNS PLUMA INYECTABLE 3 QL (6 plumas 28 diacuteas)

PA

HUMIRA PSORIASI PLUMA INYECTABLE 3 QL (4 plumas 28 diacuteas)

PA

KEVZARA INYECCIOacuteN 150114 3 QL (2 jeringas 4 diacuteas)

PA

KEVZARA INYECCIOacuteN 200114 3 QL (2 jeringas 4 diacuteas) PA

ORENCIA CLCK INYECCIOacuteN 125MGML 3 QL (4 jeringas 28

diacuteas) PA ST

ORENCIA INYECCIOacuteN 5004 3 QL (4 jeringas 28 diacuteas) PA ST

ORENCIA INYECCIOacuteN 87507 3 QL (4 jeringas 28

diacuteas) PA ST

ORENCIA INYECCIOacuteN 125MGML 3 QL (4 jeringas 28 diacuteas) PA ST

ORENCIA INYECCIOacuteN 250MG 3 QL (1000 mg 4

semanas) PA ST

SIMPONI ARIA SOLUCIOacuteN 50MG4ML 3 QL (200 mg 8 semanas) PA ST

SIMPONI INYECCIOacuteN 5005ML 3 QL (1 inyeccioacuten 28

diacuteas) PA ST

SIMPONI INYECCIOacuteN 100MGML 3 QL (1 inyeccioacuten 28 diacuteas) PA ST

STELARA INYECCIOacuteN 45MG05 3 QL (1 jeringa 84 diacuteas)

PA

STELARA INYECCIOacuteN 90MGML 3 QL (1 jeringa 56 diacuteas)

PA

XELJANZ TABLETA 5MG 3 QL (60 tabletas 30

diacuteas) PA ST

ANTIRREUMAacuteTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (DMARD) hydroxychloroquine sulfate tableta 200 mg

1



Nivel del med


leflunomide tableta 10 mg 1


methotrexate sodium tableta 25 mg

(equiv a la base)

1

OTEZLA TABLETA 102030 3 QL (55 tabletas 28

diacuteas) PA

OTEZLA TABLETA 30MG 3 QL (60 tabletas 30

diacuteas) PA

IMMUNOGLOBULINA HYQVIA INYECCIOacuteN 25-200 3 PA

HYQVIA INYECCIOacuteN 5-400 3 PA




INMUNOMODULADORES ALFERON N INYECCIOacuteN 5MUML 3

INTRON A INYECCIOacuteN 10MU 3 PA




POMALYST CAacutePSULA 1MG 3 QL (21 caacutepsulas 21

diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA

REVLIMID CAacutePSULA 25MG 3 QL (28 caacutepsulas 28

diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA

REVLIMID CAacutePSULA 15MG 3 QL (21 caacutepsulas 28 diacuteas) PA


diacuteas) PA


THALOMID CAacutePSULA 50MG 3 QL (28 caacutepsulas 28

diacuteas) PA

THALOMID CAacutePSULA 100MG 3 QL (28 caacutepsulas 28 diacuteas) PA


diacuteas) PA


109


Nivel del med


THALOMID CAacutePSULA 200MG 3

QL (56 caacutepsulas 28 diacuteas) PA

INMUNOSUPRESORES azathioprine tableta 50 mg 1

cyclosporine modified caacutepsula 25 mg 1



cyclosporine modified solucioacuten oral 100

mgml 1

gengraf caacutepsula 25mg 1


gengraf solucioacuten 100mgml 1

mycophenolate mofetil caacutepsula 250 mg 1

mycophenolate mofetil para suspensioacuten

oral 200 mgml 1

mycophenolate mofetil tableta 500 mg 1

mycophenolate sodium dr tableta 180

mg (equiv a mycophenolic acid) 1

mycophenolate sodium dr tableta 360 mg (equiv a mycophenolic acid)

1

RAPAMUNE SOLUCIOacuteN 1MGML 2

sirolimus tableta 05 mg 1



tacrolimus caacutepsula 05 mg 1



ZORTRESS TABLETA 05MG 2



VACUNAS ACTHIB INYECCIOacuteN 0 $0 de copago para

miembros de 18 antildeos de

edad o menos

ADACEL INYECCIOacuteN 0

AFLURIA INYECCIOacuteN 2017-18 0

AFLURIA PF INYECCIOacuteN 17-18 0

BEXSERO INYECCIOacuteN 0

BOOSTRIX INYECCIOacuteN 0

COMVAX INYECCIOacuteN 0 $0 de copago para miembros de 18 antildeos de

edad o menos

DAPTACEL INYECCIOacuteN 0 $0 de copago para miembros de 18 antildeos de

edad o menos


110


Nivel del med


DIPTET PED INYECCIOacuteN 25-5LFU 0

$0 de copago para miembros de 18 antildeos de edad o menos

ENGERIX-B INYECCIOacuteN 1005ML 0

ENGERIX-B INYECCIOacuteN 20MCGML 0

FLUAD INYECCIOacuteN 2017-18 0

FLUBLOK INYECCIOacuteN 2017-18 0

FLUBLOK QUAD INYECCIOacuteN 2017-18 0

FLUCLVX QUAD INYECCIOacuteN 2017-18 0

FLULAVAL QUA INYECCIOacuteN 2017-18 0

FLUVIRIN INYECCIOacuteN 2017-18 0

FLUZONE HD INYECCIOacuteN PF 17-18 0

FLUZONE QUAD INYECCIOacuteN 2017-18 0

GARDASIL 9 INYECCIOacuteN 0

GARDASIL INYECCIOacuteN 0

HAVRIX INYECCIOacuteN 720 UNIDADES 0


HIBERIX SOLUCIOacuteN 10MCG 0 $0 de copago para miembros de 18 antildeos de edad o menos

INFANRIX INYECCIOacuteN 0 $0 de copago para miembros de 18 antildeos deedad o menos

IPOL INACTIVE INYECCIOacuteN 0 $0 de copago para miembros de 18 antildeos de edad o menos

KINRIX INYECCIOacuteN 0 $0 de copago para miembros de 18 antildeos de edad o menos

M-M-R II INYECCIOacuteN 0

MENACTRA INYECCIOacuteN 0

MENHIBRIX INYECCIOacuteN 0 $0 de copago para miembros de 18 antildeos de edad o menos

MENOMUNE INYECCIOacuteN ACYW 0

MENVEO INYECCIOacuteN 0

PEDIARIX INYECCIOacuteN 05ML 0 $0 de copago para miembros de 18 antildeos de edad o menos

PEDVAX HIB INYECCIOacuteN 0 $0 de copago para miembros de 18 antildeos de edad o menos

PENTACEL INYECCIOacuteN 0 $0 de copago para miembros de 18 antildeos de edad o menos

PNEUMOVAX 23 INYECCIOacuteN 2505 0

PREVNAR 13 INYECCIOacuteN 0




PROQUAD INJ 0 $0 de copago para miembros de 18 antildeos de edad o menos

RECOMBIVA HB INYECCIOacuteN 5MCG05 0

RECOMBIVA HB INYECCIOacuteN 10MCGML 0

RECOMBIVA-HB INYECCIOacuteN 40MCGML 0

ROTARIX SUSPENSIOacuteN 0 $0 de copago para miembros de 18 antildeos de edad o menos

ROTATEQ SOLUCIOacuteN 0 $0 de copago para miembros de 18 antildeos de edad o menos

SHINGRIX INYECCIOacuteN 50MCG 0 $0 de copago para miembros de 19 antildeos de edad o maacutes

TENIVAC INYECCIOacuteN 5-2LF 0 $0 de copago para miembros de 19 antildeos de edad o maacutes

TETDIP TOX INYECCIOacuteN 2-2 LF 0 $0 de copago para miembros de 19 antildeos de edad o maacutes

TRUMENBA INYECCIOacuteN 0

TWINRIX INYECCIOacuteN 0 $0 de copago para miembros de 19 antildeos de edad o maacutes

VAQTA INYECCIOacuteN 2505ML 0

VAQTA INYECCIOacuteN 50UNTML 0

VARIVAX INYECCIOacuteN 0

ZOSTAVAX INYECCIOacuteN 0 $0 de copago para miembros de 19 antildeos de edad o maacutes

DISPOSITIVOS MEacuteDICOS ANTICONCEPTIVOS

CAYA DIAFRAGMA 0 QL (1 300 diacuteas)

FC2 FEMALE MIS PRESERVATIVO 0 OTC FEMCAP MIS 22MM 0 QL (1 300 diacuteas)

FEMCAP MIS 26MM 0 QL (1 300 diacuteas)


OMNIFLEX DIAFRAGMA 0 QL (1 300 diacuteas)

PRENTIF MIS 28MM 0 QL (1 300 diacuteas)


PRENTIF MIS AJUSTE 0 QL (1 300 diacuteas)

KIT DE DIAFRAGMA DE SELLO ANCHO 60 0 QL (1 300 diacuteas)





111



Nivel del med


KIT DE DIAFRAGMA DE SELLO ANCHO 85

0 QL (1 300 diacuteas)



SUMINISTROS DIABEacuteTICOS^ HISOPOS Y TOALLITAS CON ALCOHOL 2 OTC SOLUCIOacuteN DE CALIBRACIOacuteN DE GLUCOSA

EN SANGRE

2 OTC

TIRAS REACTIVAS PARA PRUEBAS DE

GLUCOSA EN ORINA

2 OTC

AGUJAS PARA PLUMA DE INSULINA 2 OTC AGUJASJERINGAS PARA PLUMA DE

INSULINA

2 OTC

TIRAS REACTIVAS PARA PRUEBAS DE ACETONA EN ORINA

2 OTC

LANCETAS 2 OTC DISPOSITIVO DE PUNCIOacuteN 2 OTC LANCETAS-VARIOS 2 OTC ONETOUCH KITS DE PRUEBA DE

GLUCOSA EN SANGRE

2 OTC

ONETOUCH TIRAS REACTIVAS DE GLUCOSA EN SANGRE

2 QL (200 tiras reactivas 25 diacuteas) OTC

CONTENEDOR DE OBJETOS PUNZANTES 2 OTC SUMINISTROS PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA EN LA ORINA

2 OTC


ORINA

2 OTC

VARIOS MASCARILLA RESPIRATORIA PARA ADULTO

2

MASCARILLA RESPIRATORIA PARA

ADULTO

2 OTC

HUMATROPEN MIS PARA 6 MG 2 OTC HUMATROPEN MIS PARA 12 MG 2 OTC HUMATROPEN MIS PARA 24 MG 2 OTC NORDIPEN 5 MIS DEVICE 2 2

NORDIPEN DEL MIS SISTEMA 2 OTC MASCARILLA RESPIRATORIA PEDIAacuteTRICA 2

MASCARILLA RESPIRATORIA PEDIAacuteTRICA 2 OTC

NUTRICIONALESSUPLEMENTOS

ELECTROLITOS fluor-a-day gotas 0125mg 0 Se aplica $0 para los


edad o menos

FLUORABON GOTAS 0 Se aplica $0 para los miembros de 5 antildeos de

edad o menos

112



Nivel del med


fluoritab f masticable 05 mg 0 Se aplica $0 para los


edad o menos

fluoritab f masticable 025mg 0 Se aplica $0 para los


edad o menos

fluoritab masticable 22 mg 1

flura-drops f gotas 025 mg 0 Se aplica $0 para los


edad o menos

flura-drops gotas 0125 mg 0 Se aplica $0 para los miembros de 5 antildeos de

edad o menos

k-effervesce ef tableta 25 meq 1

klor-con 8 er tableta 8 meq 1


KLOR-CON M15 ER T ABLETA 15MEQ 2

klor-con m20 er tableta 20 meq 1

ludent f masticables 05mg 0 Se aplica $0 para los

miembros de 5 antildeos de edad o menos



ludent f masticables 1mg 1

LURIDE GOTAS 05MGML 0 Se aplica $0 para los

miembros de 5 antildeos deedad o menos

nafrinse f masticable 1mg 1

potassium chloride er caacutepsula 8 meq 1


potassium chloride microencapsulated crys

er tableta 10 meq

1

potassium chloride microencapsulated cryser tableta 20 meq

1

potassium chloride solucioacuten oral 10 (20

meq15 ml)

1

potassium chloride solucioacuten oral 20 (40meq15 ml)

1

potassium chloride er tableta 8 meq (600

mg)

1

potassium chloride er tableta 10 meq 1

potassium chloride er tableta 20 meq

(1500 mg)

1

sodium chl oride flush solucioacuten

intravenosa 09

1

113



Nivel del med


sodium chl oride inyeccioacuten 25 meqml

(146) 1

sodium f luoride f tableta masticable 05mg (desde 11 mg naf)

0 Se aplica $0 para los miembros de 5 antildeos de

edad o menos

sodium f luoride f tableta masticable 025

mg (desde 055 mg naf)

0 Se aplica $0 para los


sodium fluoride f tableta masticable 1

mg (desde 22 mg naf) 1

sodium f luoride f solucioacuten 05 mgml (desde 11 mgml naf)


edad o menos

sodium f luoride f tableta 05 mg (desde

11 mg naf) 0 Se aplica $0 para los



22 mg naf)

1

SOLUCIONES INTRAVENOSAS DE REEMPLAZO sodium chl oride inyeccioacuten 09 1

sodium chl oride inyeccioacuten 045 1



sodium chl oride solucioacuten intravenosa

09 1

VITAMINAS BABY SUPER GOTAS D3 DIARIO 0 OTC $0 aplica para


edad o maacutes

bio-d-mulsio liacutequido 400 unidades 0 OTC $0 aplica para miembros de 65 antildeos de

edad o maacutes

calcitriol caacutepsula 05 mcg 1


calcitriol solucioacuten oral 1 mcgml 1

cholecalciferol caacutepsula 400 unidades 0 OTC $0 aplica para miembros de 65 antildeos de

edad o maacutes

CITRANATAL CAacutePSULA HARMONY 2

CITRANATAL MIS 90 DHA 2

CITRANATAL MIS B-CALM 2

CITRANATAL ASSURE P AQUETE 2

CITRANATAL DHA PAQUETE 2

CITRANATAL BLOOM TABLETA 2

CITRANATAL RX TABLETA 2

cyanocobalamin inyeccioacuten 1 000 mcgml 1

114



Nivel del med


d3 kids masticable 400 unidades 0

OTC $0 aplica para


edad o maacutes

D-VI-SOL LIacuteQUIDO 400 UNIDADES 0 OTC $0 aplica para


edad o maacutes

DDROPS BOOST LIacuteQUIDO 600028 0 OTC $0 aplica para miembros de 65 antildeos de

edad o maacutes

doxercalciferol caacutepsula 05 mcg 1



elite-ob tableta 1

ergocalciferol caacutepsula 50000 unidades 1

folic acid tableta 1 mg 1

folic acid tableta 400 mcg 0 QL (100 tabletas 30 diacuteas) OTC $0 de

copago para mujeres

con 55 antildeos de edad o menos


copago para mujeres con 55 antildeos de edad o

menos

MEPHYTON TABLETA 5MG 2

multi-vitfe gotas fl 025 1

multi-vitfl gotas 05mgml 1

multi-vitfl gotas 025mg 1

multivitfl masticable 05mg 1



mvc-fluoride masticable 1mg 1

paricalcitol caacutepsula 1 mcg 1



pedia d-vite gotas 400 unidades 0 OTC $0 aplica para miembros de 65 antildeos de

edad o maacutes

prenatabs rx tableta 1

sm vitamin d tableta 400 unidades 0 OTC $0 aplica para miembros de 65 antildeos de

edad o maacutes

tri-vitfe gotas fl 025 1

tri-vitfl gotas 05 mg 1

tri-vitfl gotas 025mg 1

115



Nivel del med


virt-vite forte 1

vit acdfl gotas 025mg 1

VITAMIN D2 TABLETA 400 UNIDADES 0 OTC $0 aplica para


edad o maacutes

VITAMIN D3 LIacuteQUIDO 1000 UNIDADES 0 OTC $0 aplica para miembros de 65 antildeos de

edad o maacutes

VITAMIN D3 LIacuteQUIDO 1200 UNIDADES 0 OTC $0 aplica para

miembros de 65 antildeos de edad o maacutes

OFTAacuteLMICO

ANTINFECCIOSOSANTINFLAMATORIOS bacitracin-polymyxin-neomycin-hc unguumlento oftaacutelmico 1

1

BLEPHAMIDE SOP UNGUumlENTO 2

BLEPHAMIDE OP SUSPENSIOacuteN 2

neomycin-polymyxin-dexamethasone

unguumlento oftaacutelmico 01 1


suspensioacuten oftaacutelmica 01 1

neomycin-polymyxin-hc suspensioacuten

oftaacutelmica 1

sulfacetamide sodium-prednisolone

solucioacuten oftaacutelmica 10-023(025) 1

TOBRADEX UNGUumlENTO 03-01 2

TOBRADEX ST SUSPENSIOacuteN 03-005 2

tobramycin-dexamethasone suspensioacuten oftaacutelmica 03-01

1

ANTINFECCIOSOS AZASITE SOLUCIOacuteN 1 3

bacitracin unguumlento oftaacutelmico 500 unidadesgm

1

bacitracin-polymyxin b unguumlento

oftaacutelmico 1

BESIVANCE SUSPENSIOacuteN 06 3

CILOXAN UNGUumlENTO 03 OP 2

ciprofloxacin hcl solucioacuten oftaacutelmica 03 1

erythromycin unguumlento oftaacutelmico 5 mggm

1

gatifloxacin solucioacuten oftaacutelmica 05 1

gentamicin sulfate unguumlento oftaacutelmico 03

1

gentamicin sulfate solucioacuten oftaacutelmica

03 1

levofloxacin solucioacuten oftaacutelmica 05 1

116


117

med Nivel del RequisitosLimitacion

es MOXEZA SOLUCIOacuteN 05 2

moxifloxacin hcl solucioacuten oftaacutelmica 05(equiv a la base)

1

NATACYN OP SUSPENSIOacuteN 5 2neomycin-polymy-gramicid solucioacuten oftaacutelmica 175-10000-0025 mg-unt-mgml

1

ofloxacin solucioacuten oftaacutelmica 03 1polycin unguumlento oftaacutelmico 1polymyxin b-trimethoprim solucioacuten oftaacutelmica 10000 unidadesml-01

1

sulfacetamide sodium unguumlento oftaacutelmico 10

1

sulfacetamide sodium solucioacuten oftaacutelmica10

1

tobramycin solucioacuten oftaacutelmica 03 1TOBREX OP UNGUumlENTO 03 2trifluridine solucioacuten oftaacutelmica 1 1ZIRGAN GEL 015 3

ANTINFLAMATORIOS ACUVAIL SOLUCIOacuteN 045 2ALREX SUSPENSIOacuteN 02 3bromfenac sodium solucioacuten oftaacutelmica 009 (equiv a la base) (una vez al diacutea)

1

bromfenac sodium solucioacuten oftaacutelmica 009 (equiv a la base)

1

dexamethasone sodium phosphate solucioacuten oftaacutelmica 01

1

diclofenac sodium solucioacuten oftaacutelmica 01

1

DUREZOL EMU 005 2FLAREX OP SUSPENSIOacuteN 01 2fluorometholone suspensioacuten oftaacutelmica01

1

flurbiprofen sodium solucioacuten oftaacutelmica003

1

FML FORTE OP SUSPENSIOacuteN 025 2FML OP UNGUumlENTO 01 2ILEVRO OP GOTAS 03 2ketorolac tromethamine solucioacutenoftaacutelmica 04

1

ketorolac tromethamine solucioacuten oftaacutelmica 05

1

LOTEMAX GEL 05 3LOTEMAX UNGUumlENTO 05 3LOTEMAX SUSPENSIOacuteN 05 3




Nivel del med


MAXIDEX OP SUSPENSIOacuteN 01 2

NEVANAC SUSPENSIOacuteN 01 2

PRED MILD OP SUSPENSIOacuteN 012 2

PRED SOD PHO OP SOLUCIOacuteN 1 2

prednisolone acetate suspensioacuten oftaacutelmica 1

1

VEXOL OP SUSPENSIOacuteN 1 3

ANTIALEacuteRGICOS ALOCRIL SOLUCIOacuteN 2 3

ALOMIDE OP SOLUCIOacuteN 01 3

azelastine hcl solucioacuten oftaacutelmica 005 1 ST

BEPREVE GOTAS 15 3 ST cromolyn sodium solucioacuten oftaacutelmica 4 1

EMADINE OP SOLUCIOacuteN 005 3 ST epinastine hcl solucioacuten oftaacutelmica 005 1 ST

ketotif fum op gotas 0025 1 OTC

LASTACAFT SOLUCIOacuteN 025 2 ST olopatadine hcl solucioacuten oftaacutelmica 01

(equiv a la base)

1 ST

olopatadine hcl solucioacuten oftaacutelmica 02(equiv a la base)

1 ST

PAZEO GOTAS 07 2

ANTIGLAUCOMA apraclonidine hcl solucioacuten oftaacutelmica 05(equiv a la base)

1

AZOPT OP SUSPENSIOacuteN 1 2

betaxolol hcl solucioacuten oftaacutelmica 05 1

BETIMOL SOLUCIOacuteN 05 3


BETOPTIC-S OP SUSPENSIOacuteN 025 2

bimatoprost s olucioacuten oftaacutelmica 003 1

brimonidine tartrate solucioacuten oftaacutelmica

02 1


015 1

carteolol hcl solucioacuten oftaacutelmica 1 1

COMBIGAN SOLUCIOacuteN 0205 2

dorzolamide hcl solucioacuten oftaacutelmica 2 1

dorzolamide hcl-timolol maleate solucioacuten

oftaacutelmica 223-68 mgml 1

latanoprost so lucioacuten oftaacutelmica 0005 1

levobunolol hcl solucioacuten oftaacutelmica 05 1

LUMIGAN SOLUCIOacuteN 001 2 ST PA metipranolol solucioacuten oftaacutelmica 03 1

PHOSPHOLINE OP SOLUCIOacuteN 0125 3

118



Nivel del med


pilocarpine hcl solucioacuten oftaacutelmica 1 1

SIMBRINZA SUSPENSIOacuteN 1-02 2

timolol maleate solucioacuten de formacioacuten de

gel oftaacutelmico 05

1



1

timolol maleate solucioacuten oftaacutelmica 05 1


TIMOPTIC OP SOLUCIOacuteN OFTAacuteLMICA 05

2

TIMOPTIC OP SOLUCIOacuteN OFTAacuteLMICA

025

2

TRAVATAN Z GOTAS 0004 2 ST PA ZIOPTAN GOTAS 00015 3 ST PA

VARIOS atropine sulfate solucioacuten oftaacutelmica 1 1

CYSTARAN SOLUCIOacuteN 044 3 PA LACRISERT MIS OP 5 MG 3

naphazoline hcl solucioacuten oftaacutelmica 01 1

phenylephrine hcl solucioacuten oftaacutelmica

25

1


10

1

RESTASIS EMU 005 2

tropicamide solucioacuten oftaacutelmica 05 1


OTROS

SOLUCIONES DE IRRIGACIOacuteN physiolyte solucioacuten 1

tis-u-sol solucioacuten 1

VIacuteAS RESPIRATORIAS

AGENTES DE TERAPIA ANAFILAacuteXICA epinephrine solucioacuten autoinyectable 03

mg03ml (11000)

1 (medicamento geneacuterico

de Adrenaclick)

epinephrine solucioacuten autoinyectable 015

mg015ml (11000)


de Adrenaclick)

EPIPEN 2 PAQUETES DE INYECCIONES

03 MG

2

EPIPEN-JR 2 PAQUETES DE INYECCIONES 2

COMBINACIONES DE ANTICOLINEacuteRGICOS AGONISTAS BETAsect ANORO ELLIPT AEROSOL 625-25 2

QL (1 paquete 25 diacuteas)

BEVESPI AEROSOL 9-48MCG 2 QL (1 paquete 25 diacuteas)

COMBIVENT AEROSOL 20-100 2 QL (2 inhaladores 25 diacuteas)

119



Nivel del med


ipratropium-albuterol solucioacuten

nebulizador 05-25(3) mg3ml

1

QL (6 cajas 25 diacuteas)

ANTICOLINEacuteRGICOSsect INCRUSE ELPT INHALADOR 625MCG 2 QL (1 paquete por 25

diacuteas)

ipratropium b romide solucioacuten para

inhalacioacuten 0 02

1 QL (5 cajas 25 diacuteas)

ipratropium b romide solucioacuten nasal 003 (21 mcgspray)

1

ipratropium b romide solucioacuten nasal

006 (42 mcgspray)

1

SPIRIVA AEROSOL 125MCG 2 QL (1 paquete por 25 diacuteas)

SPIRIV HANDIHLR CAacutePSULA 2 QL (1 paquete por 25

diacuteas)

SPIRIVA SPRAY 25MCG 2 QL (1 paquete por 25 diacuteas)

TUDORZA PRES AEROSOL 400ACT 3 QL (1 paquetes por 25

diacuteas)

COMBINACIONES DE ANTIHISTAMIacuteNICOS DYMISTA SPRAY 137-50 2


ANTIHISTAMIacuteNICOSsect caacutepsula antialeacutergica para todo el diacutea

10mg

1 OTC

masticables antialeacutergicos para todo el diacutea

10mg

1 OTC

tableta de alivio de alergia 10mg 1 OTC

tableta de alergia 10mg 1 OTC

arbinoxa solucioacuten 4 mg5 ml 1

azelastine hcl spray nasal 01 (137

mcgspray)



mcgspray)


brompheniramine tannate tableta

masticable 12 mg

1

carbinoxamine maleate tableta 4 mg 1

cetirizine hcl tableta m asticable 5 mg 1 OTC

cetirizine hcl tableta 5 mg 1 OTC


cetirizine solucioacuten 1 mgml 1 OTC

CLARINEX JARABE 05 MGML 3 ST clemastine fumarate tableta 268 mg 1 PA Los medicamentos




120


121



cyproheptadine hcl jarabe 2 mg5 ml 1

cyproheptadine hcl tableta 4 mg 1

desloratadine tableta 5 mg 1 ST

desloratadine tableta de desintegracioacuten

oral 25 mg

1 ST

desloratadine tableta de desintegracioacuten oral 5 mg

1 ST

diphenhydramine hcl elixir 125 mg5 ml 1

diphenhydramine hcl inyeccioacuten 50 mgml1

fexofenadine hcl tableta 60 mg 1 OTC


fexofenadine suspensioacuten 3 0mg5 ml 1 OTC

hydroxyzine hcl jarabe 10 mg5ml 1 PA Los medicamentos




hydroxyzine hcl tableta 10 mg 1 PA Los medicamentos












levocetirizine dihydrochloride solucioacuten25 mg5 ml (05 mgml)

1

levocetirizine dihydrochloride tableta 5

mg

1

loratadine caacutepsula 10 mg 1 OTC

loratadine jarabe 5mg5 ml 1 OTC

AGONISTAS BETAsect albuterol sulfate solucioacuten nebulizador

05 (5 mgml)

1 QL (60 mL por 25 diacuteas)

albuterol sulfate solucioacuten nebulizador

063 mg3ml (equiv a la base)



0083 (25 mg3ml)






122


Nivel del med


albuterol sulfate jarabe 2 mg5 ml 1

albuterol sulfate tableta 2 mg 1


albuterol sulfate er tableta 12 h 4 mg 1


BROVANA NEBULIZADOR 15 MCG 3 QL (2 cajas 25 diacuteas)

levalbuterol hcl solucioacuten nebulizador 031

mg3ml (equiv a la base)








levalbuterol hcl solucioacuten nebulizador concentrada 125 mg05 ml (equiv a la

base)


metaproterenol sulfate jarabe 10 mg5 ml

1

metaproterenol sulfate tableta 10 mg 1


PERFOROMIST NEBULIZADOR 20 MCG 2 QL (2 cajas 25 diacuteas)

PROAIR HFA AEROSOL 2 QL (2 inhaladores 25

diacuteas)

PROAIR RESPI AEROSOL 2 QL (2 paquete 25 diacuteas)

SEREVENT DIS AEROSOL 50MCG 3 QL (60 inhalaciones 25

diacuteas)

STRIVERDI AEROSOL 25MCG 2 QL (1 paquete por 25

diacuteas)

terbutaline sulfate tableta 25 mg 1


RESFRIADOTOS benzonatate caacutepsula 100 mg 1

benzonatate caacutepsula 200 mg 1

cheratussin jarabe 100-105 1

hydrocodone c homatropine jarabe 5-

15 mg5 ml

1

hydrocodone c homatropine tableta 5-15 mg

1

NORTUSS-EX LIacuteQUIDO 200-205 2

prometh vc solucioacuten normal 1

prometh vc codeine jarabe 1

promethazine c codeine jarabe 625-10

mg5 ml

1

promethazine-dm jarabe 625-15 mg5 ml

1

pseudoephed-bromphen-dm jarabe 30-

2-10 mg5 ml

1


123


Nivel del med


tussigon tableta 5-15mg 1

TUZISTRA XR SUSPENSIOacuteN 3

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS zileuton er tableta 12 h 600 mg 1

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS montelukast sodium tableta masticable 4mg (equiv a la base)

1

montelukast sodium tableta masticable 5


1

montelukast sodium paquete de graacutenulospara uso oral 4 mg (equiv a la base)

1

montelukast sodium tableta 10 mg

(equiv a la base)

1

zafirlukast tableta 10 mg 1


ESTABILIZADORES DE LOS MASTOCITOSsect cromolyn sodium solucioacuten nebulizador 20mg2ml

1


VARIOS acetylcysteine solucioacuten para inhalacioacuten

10

1

acetylcysteine solucioacuten para inhalacioacuten 20

1

DALIRESP TABLETA 500MCG 3 PA KALYDECO PAK 50MG 3 QL (60 paquetes 30

diacuteas) PA

KALYDECO PAQUETE 75 MG 3 QL (60 paquetes 30

diacuteas) PA

KALYDECO TABLETA 150MG 3 QL (60 tabletas 30

diacuteas) PA

ORKAMBI TABLETA 100-125 3 QL (112 tabletas 28

diacuteas) PA


diacuteas) PA

sodium chl oride solucioacuten nebulizador

09

1

sodium chl oride solucioacuten nebulizador 3 1



10

1

ESTEROIDES NASALESsect flunisolide solucioacuten nasal 25 mcgact (0025)

1 QL (3 contenedores 25 diacuteas)

fluticasone propionate suspensioacuten nasal

50 mcgact

1 QL (1 contenedor 25

diacuteas)


124


Nivel delmed


fluticasone spray 50mcg 1 QL (1 contenedor 25 diacuteas) OTC

spray nasal antialeacutergico 55 mcgac 1 QL (1 frasco 25 diacuteas) OTC

OMNARIS SPRAY 3 QL (1 paquete por 25 diacuteas)

rhinocort suspensioacuten para alergia 1 QL (1 frasco 25 diacuteas) OTC

triamcinolone acetonide aerosol de

suspensioacuten nasal 55 mcgact

1 QL (1 contenedor 25 diacuteas)

ESTEROIDES INHALANTESsect ASMANEX 30 AEROSOL 110MCG 2 QL (2 inhaladores 25

diacuteas) ASMANEX 30 AEROSOL 220MCG 2 QL (4 inhaladores por 25


diacuteas) ASMANEX 120 AEROSOL 220MCG 2 QL (1 inhalador por 25

diacuteas) ASMANEX HFA AEROSOL 100 MCG 2 QL (1 inhalador por 25


diacuteas) budesonide suspensioacuten para inhalacioacuten

05 mg2ml


budesonide suspensioacuten para inhalacioacuten

025 mg2ml


budesonide suspensioacuten para inhalacioacuten 1

mg2ml

1 QL (1 caja 25 diacuteas)

QVAR AEROSOL 40MCG 2 QL (2 paquetes por 25 diacuteas)


COMBINACIONES DE ESTEROIDESAGONISTAS BETAsect ADVAIR DISKU AEROSOL 10050 2

QL (1 paquete por 25 diacuteas)

ADVAIR DISKU AEROSOL 25050 2 QL (1 paquete por 25 diacuteas)


ADVAIR HFA AEROSOL 4521 2 QL (1 paquete por 25 diacuteas)



BREO ELLIPTA INHALADOR 100-25 2 QL (1 paquete 25 diacuteas)


125


Nivel del med



SYMBICORT AEROSOL 80-45 2 QL (1 paquete por 25 diacuteas)


XANTINAS theochron ta bleta 100mg cr 1 theochron ta bleta 200mg cr 1 theochron ta bleta 300mg cr 1

theophylline solucioacuten 8 0 mg15 ml 1 theophylline er tableta 12 h 450 mg 1 theophylline er tableta 24 h 400 mg 1 theophylline er tableta 24 h 600 mg 1

TOacutePICOS

DERMATOLOacuteGICOS PARA EL ACNEacute ACANYA GEL 12-25 3 ST PA barra de jaboacuten para limpieza del acneacute

10

1 OTC

gel medicado para el acneacute 5 1 OTC

LOTE MEDICADO PARA EL ACNEacute 5 1 OTC LOTE MEDICADO PARA EL ACNEacute 10 1 OTC adapalene crema 01 1 PA se aplica un PA para

los miembros de 35 antildeos de edad o maacutes

adapalene gel 01 1

PA se aplica un PA para los miembros de 35 antildeos de edad o maacutes

adapalene gel 03 1 PA se aplica un PA para los miembros de 35 antildeos de edad o maacutes

adapalene locioacuten 0 1 1 PA se aplica un PA para los miembros de 35 antildeos de edad o maacutes

adapalene-benzoyl peroxide gel 01-

25

1 ST

amnesteem caacutepsula 10mg 1 PA



avita crema 0025 1 PA se aplica un PA para los miembros de 35 antildeos de edad o maacutes

avita gel 0025 1 PA se aplica un PA para los miembros de 35 antildeos de edad o maacutes

AZELEX CREMA 20 3 ST PA BENZIQ GEL 525 2 ST


126


Nivel del med


BENZIQ LS GEL 275 2

ST benziq liacutequido de lavado 525 1 OTC

BENZOYL PER GEL 25 1 OTC benzoyl per gel 10 1 OTC

benzoyl per liacutequido de lavado 5 1 OTC


benzoyl per lote 6 1 OTC

benzoyl peroxide gel 5 1 OTC

benzoyl peroxide-erythromycin gel 5-3 1

bp liacutequido de lavado espumoso 10 1 ST

bp gel gel 10 1 OTC

bp liacutequido de lavado 25 1 ST

bp liacutequido de lavado 5 1 OTC

bpo-5 liacutequido de lavado 5 1 OTC

claravis caacutepsula 10mg 1 PA




cleanampclear crema 10 1 OTC

CLEAR PORE L IacuteQUIDO 35 1 OTC clearplex x gel 10 1 ST

CLINDACIN KIT DE PAQUETE 1 3

clindacin mis etz 1 1

clindamycin phosph-benzoyl peroxide

(refrig) gel 12 (1)-5

1

clindamycin phosphate espuma 1 1

clindamycin phosphate gel 1 1

clindamycin phosphate locioacuten 1 1

clindamycin phosphate solucioacuten 1 1

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide

gel 1-5

1

liacutequido de lavado cara cremoso 4 1 OTC

EPIDUO FORTE GEL 03-25 3 ST ery almohadilla 2 1

erythromycin gel 2 1

erythromycin solucioacuten 2 1

myorisan caacutepsula 10mg 1 PA



oscion lote de limpieza 6 1 ST

sulfacetamide sodium locioacuten 10 (acneacute) 1

crema para el acneacute 25 1 OTC

tretinoin crema 01 1 PA se aplica un PA para



127


Nivel delmed


tretinoin crema 005 1


tretinoin crema 0025 1 PA se aplica un PA para los miembros de 35 antildeos de edad o maacutes

tretinoin gel 001 1 PA se aplica un PA para los miembros de 35 antildeos de edad o maacutes



DERMATOLOGIacuteA QUERATOSIS ACTIacuteNICA FLUOROPLEX CREMA 1 3

fluorouracil crema 05 1 fluorouracil crema 5 1 fluorouracil solucioacuten 2 1 fluorouracil solucioacuten 5 1 imiquimod crema 5 1 PICATO GEL 005 3 PICATO GEL 0015 3

DERMATOLOacuteGICOS ANTIBIOacuteTICOS ALTABAX UNGUumlENTO 1 3 ST bacitracin unguumlento 500gm 1 OTC

CENTANY AT KIT 2 3 ST CORTISPORIN CREMA 05 3 ST CORTISPORIN UNGUumlENTO 1 3 ST gentamicin sulfate crema 01 1 gentamicin sulfate unguumlento 01 1 TOALLITAS CON ALCOHOL PARA

PREPARACIOacuteN INTRAVENOSA 2

mupirocin unguumlento 2 1 silver sulfadiazine crema 1 1 ssd crema 1 1 SULFAMYLON CREMA 85MGGM 3 unguumlento triple antibioacutetico 1 OTC

DERMATOLOacuteGICOS ANTIFUacuteNGICOS polvo antifuacutengico 1 1 OTC

crema antifuacutengica 1 1 OTC


spray aerosol para pie de atleta 1 1 OTC

ciclopirox gel 077 1 ST


128



ciclopirox olamine crema 077 (equiv a la base)

1

ST

ciclopirox olamine suspensioacuten 077 (equiv a la base)

1 ST

ciclopirox champuacute 1 1ciclopirox solucioacuten 8 1clotrimazole crema 1 1 OTC clotrimazole crema 1 1 ST clotrimazole solucioacuten 1 1clotrimazole solucioacuten 1 1 OTC clotrimazole c betamethasone crema 1-005

1

clotrimazole c betamethasone locioacuten 1-005

1

cruex aerosol 2 1 OTC econazole nitrate crema 1 1 ST ERTACZO CREMA 2 3EXELDERM CREMA 1 3 ST PA EXELDERM SOLUCIOacuteN 1 3 ST PA JUBLIA SOLUCIOacuteN 10 3 PA ketoconazole crema 2 1 ST ketodan aerosol 2 1 ST LAMISIL ADV GEL 1 1 OTC LAMISIL AT SPRAY 1 1 OTC LOTRIMIN AF AEROSOL 2 1 OTC LOTRIMIN ULT CREMA 1 1 OTC MENTAX CREMA 1 3miconazorb af polvo 2 1 OTC naftifine hcl crema 1 1 ST naftifine hcl crema 2 1 ST nyamyc polvo 100000 1 ST nystatin crema 100000 unidadesgm 1 ST nystatin unguumlento 100000 unidadesgm 1 ST nystatin-triamcinolone crema 100000-01 unidadesgm-

1

nystatin-triamcinolone unguumlento 100000-01 unidadesgm-

1

nystop polvo 100000 1 ST oxiconazole nitrate crema 1 1 ST OXISTAT LOTE 1 3 ST terbinafine crema 1 1 OTC tolnaftate aerosol en polvo 1 1 OTC tolnaftate solucioacuten 1 1 OTC unguumlento de triple pasta antifuacutengico 2 1 OTC


129


DERMATOLOacuteGICOS ANTIPRURIGINOSOS doxepin hcl crema 5 1 QL (90 gramos25 diacuteas)

ST PA DERMATOLOacuteGICOS ANTIPSORIAacuteSICOS

acitretin caacutepsula 10 mg 1

acitretin caacutepsula 175 mg 1acitretin caacutepsula 25 mg 1calcipotriene crema 0005 1calcipotriene unguumlento 0005 1calcipotriene solucioacuten 0005 (50 mcgml)

1

calcitriol unguumlento 3 mcggm 1COSENTYX INYECCIOacuteN 150MGML 3 QL (1 caja 28 diacuteas) PA COSENTYX PLUMA INYECTABLE 300 DOSIS


methoxsalen rapid caacutepsula 10 mg 18-MOP CAacutePSULA 10MG 3tazarotene crema 01 1 PA TAZORAC CREMA 005 2 PA TAZORAC GEL 01 2 PA TAZORAC GEL 005 2 PA

DERMATOLOacuteGICOS ANTISEBORREICOS ketoconazole champuacute 2 1

selenium sulfide locioacuten 25 1DERMATOLOacuteGICOS CORTICOSTEROIDES

alclometasone dipropionate crema 005

1

QL (120 g 25 diacuteas)

alclometasone dipropionate unguumlento 005

1 QL (120 g 25 diacuteas)

alphatrex gel 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) amcinonide crema 01 1 QL (120 g 25 diacuteas) amcinonide locioacuten 01 1 QL (120 ml 25 diacuteas) AMCINONIDE UNGUumlENTO 01 2 QL (120 g 25 diacuteas) betamethasone dipropionate crema aumentada 005


betamethasone dipropionate gel aumentada 005

1

betamethasone dipropionate locioacuten aumentada 005


betamethasone dipropionate unguumlentoaumentado 005


betamethasone dipropionate crema 005


betamethasone dipropionate locioacuten 005



130


betamethasone dipropionate unguumlento 005

1


betamethasone valerate aerosol deespuma 012

1

betamethasone valerate crema 01 (equiv a la base)


betamethasone valerate locioacuten 01(equiv a la base)


betamethasone valerate unguumlento 01(equiv a la base)


calcipotriene-betamethasone dipropionateunguumlento 0005-0064

1

clobetasol propionate crema 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) clobetasol propionate espuma 005 1clobetasol propionate gel 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) clobetasol propionate locioacuten 005 1 QL (120 ml 25 diacuteas) clobetasol propionate unguumlento 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) clobetasol propionate champuacute 005 1clobetasol propionate solucioacuten 005 1clobetasol propionate spray 005 1clocortolone pivalate crema 01 1 QL (120 g 25 diacuteas) CORDRAN 24X3 CINTA 4 MCGCM 3desonide crema 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) desonide locioacuten 005 1 QL (120 ml 25 diacuteas) desonide unguumlento 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) desoximetasone crema 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) desoximetasone crema 025 1 QL (120 g 25 diacuteas) desoximetasone gel 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) desoximetasone unguumlento 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) desoximetasone unguumlento 025 1 QL (120 g 25 diacuteas) diflorasone diacetate crema 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) diflorasone diacetate unguumlento 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) fluocinolone acetonide crema 001 1fluocinolone acetonide crema 0025 1 QL (120 g 25 diacuteas) fluocinolone acetonide aceite 001 (aceite corporal)

1

fluocinolone acetonide aceite 001 (aceite para el cuero cabelludo)

1

fluocinolone acetonide unguumlento 0025 1 QL (120 g 25 diacuteas) fluocinolone acetonide solucioacuten 001 1fluocinonide crema 01 1 QL (120 g 25 diacuteas) fluocinonide crema 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) fluocinonide gel 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) fluocinonide unguumlento 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) fluocinonide solucioacuten 005 1flurandrenolide crema 005 1 QL (120 g 25 diacuteas)


131



flurandrenolide locioacuten 005 1

QL (120 ml 25 diacuteas) flurandrenolide unguumlento 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) fluticasone propionate crema 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) fluticasone propionate locioacuten 005 1 QL (120 ml 25 diacuteas) fluticasone propionate unguumlento 0005 1 QL (120 g 25 diacuteas) halobetasol propionate crema 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) halobetasol propionate unguumlento 005 1 QL (120 g 25 diacuteas) HALOG CREMA 01 3 QL (120 g 25 diacuteas) HALOG UNGUumlENTO 01 3 QL (120 g 25 diacuteas) hydrocortisone butyrate crema base lipofiacutelica- hidrofiacutelica 01


hydrocortisone butyrate unguumlento 01 1 QL (120 g 25 diacuteas) hydrocortisone butyrate solucioacuten 01 1hydrocortisone crema 1 1hydrocortisone crema 25 1hydrocortisone locioacuten 25 1hydrocortisone unguumlento 1 1hydrocortisone unguumlento 25 1hydrocortisone valerate crema 02 1 QL (120 g 25 diacuteas) hydrocortisone valerate unguumlento 02 1 QL (120 g 25 diacuteas) lokara lote 005 1 QL (120 ml 25 diacuteas) mometasone furoate crema 01 1 QL (120 g 25 diacuteas) mometasone furoate unguumlento 01 1 QL (120 g 25 diacuteas) mometasone furoate solucioacuten 01 (locioacuten)


prednicarbate crema 01 1 QL (120 g 25 diacuteas) prednicarbate unguumlento 01 1 QL (120 g 25 diacuteas) scalacort lote 2 1triamcinolone acetonide aerosol solucioacuten0147 mggm

1

triamcinolone acetonide crema 01 1triamcinolone acetonide crema 05 1triamcinolone acetonide crema 0025 1triamcinolone acetonide locioacuten 01 1triamcinolone acetonide locioacuten 0025 1triamcinolone acetonide unguumlento 01 1triamcinolone acetonide unguumlento 05 1triamcinolone acetonide unguumlento 0025

1

triderm crema 01 1DERMATOLOacuteGICOS ANESTEacuteSICOS LOCALES

lidocaine hcl gel 2 1

QL (30 gm 25 diacuteas) lidocaine hcl solucioacuten 4 1 QL (50 mL 25 diacuteas) lidocaine-prilocaine crema 25-25 1 QL (30 gm 25 diacuteas)


132



lidocaine-prilocaine kit de crema 25-25

1

pramox gel 1 1SYNERA DIS 70-70MG 3 QL (2 parches 25 diacuteas)

DERMATOLOacuteGICOS VARIOS PARA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS ABREVA CREMA 10 1

OTC acyclovir unguumlento 5 1AVAGE CREMA 01 3CONDYLOX GEL 05 3DENAVIR CREMA 1 3 ST diclofenac sodium gel 1 1 QL (500g 25 diacuteas) ELIDEL CREMA 1 2 ST PA lactic acid (ammonium lactate) crema 12

1

lactic acid (ammonium lactate) locioacuten 10

1


1

OXSORALEN LOTE 1 3podofilox solucioacuten 05 1RECTIV UNGUumlENTO 04 3tacrolimus unguumlento 01 1 ST PA tacrolimus unguumlento 003 1 ST PA TARGRETIN GEL 1 3 PA VEREGEN UNGUumlENTO 15 3

DERMATOLOacuteGICOS ROSAacuteCEA FINACEA AEROSOL 15 2FINACEA GEL 15 2metronidazole crema 075 1metronidazole gel 075 1metronidazole gel 1 1metronidazole locioacuten 075 1MIRVASO GEL 033 3rosadan crema 075 1

DERMATOLOacuteGICOS ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS EURAX CREMA 10 3

EURAX LOTE 10 3lote de tratamiento para los piojos 1 1 OTC liacutequido de tratamiento para los piojos 1 1 OTC lindane locioacuten 1 1lindane champuacute 1 1malathion locioacuten 05 1permethrin crema 5 1SKLICE LOTE 05 3 ST spinosad suspensioacuten 09 1

133



ULESFIA LOTE 5 3 ST DERMATOLOacuteGICOS AGENTES PARA EL CUIDADO DE HERIDAS

REGRANEX GEL 001 3

SANTYL UNGUumlENTO 250GM 3sodium chloride solucioacuten de irrigacioacuten 09

1

AGENTES BUCALESPARA LA GARGANTADENTALES cevimeline hcl caacutepsula 30 mg 1

chlorhexidine gluconate solucioacuten 012 1clotrimazole pastillas 10 mg 1lidocaine hcl solucioacuten laringotraqueal 4 1lidocaine hcl solucioacuten viscosa 2 1nystatin suspensioacuten 100000 unidadesml 1oralone dent pst 01 1periogard solucioacuten 012 1pilocarpine hcl tableta 5 mg 1pilocarpine hcl tableta 75 mg 1triamcinolone acetonide pasta dental 01

1

OacuteTICOS acetic acid 2 en aluminum acetate solucioacuten oacutetica

1

acetic acid solucioacuten oacutetica 2 1CIPRO HC SUSPENSIOacuteN OacuteTICA 3CIPRODEX SUSPENSIOacuteN 03-01 2CORTISPORIN TC SUSPENSIOacuteN OacuteTICA 3fluocinolone acetonide aceite (oacutetico) 001

1

hydrocortisone c acetic acid solucioacuten oacutetica 1-2

1

neomycin-polymyxin-hc solucioacuten oacutetica 1

1

neomycin-polymyxin-hc suspensioacuten oacutetica 35 mgml-10000 unidadesml-1

1

ofloxacin solucioacuten oacutetica 03 1


134

Iacutendice 8 8-MOP CAacutePSULA 10MG 129 A abacavir sulfate solucioacuten 20 mgml

(equiv a la base) 15

abacavir sulfate tableta 300 mg (equiv a la base) 15

abacavir sulfate-lamivudine tableta

600-300 mg 18


tableta 300-150-300 mg 18 ABRAXANE INYECCIOacuteN 100MG 27

ABREVA CREMA 10 132

acamprosate calcium tableta oral de

liberacioacuten retardada 333 mg77 ACANYA GEL 12-25 125



acarbose tableta 50 mg 79 acebutolol hcl caacutepsula 200 mg 43

acebutolol hcl caacutepsula 400 mg 43

acetaminophen c codeine solucioacuten

120-12 mg5 ml 3

acetaminophen c codeine tableta 300-15 mg 3

acetaminophen c codeine tableta 300-

30 mg 3


acetazolamide er caacutepsula 12 h 500 mg

47

acetazolamide sodium para inyeccioacuten 500 mg 47

acetazolamide tableta 125 mg 47


acetic acid 2 en aluminum acetate solucioacuten oacutetica 133

acetic acid solucioacuten oacutetica 2 133

acetylcysteine solucioacuten para inhalacioacuten

10 123

acetylcysteine solucioacuten para inhalacioacuten 20 123



acitretin caacutepsula 25 mg 129 ACTEMRA INYECCIOacuteN 16209 106

ACTEMRA INYECCIOacuteN 20010ML 106


ACTEMRA INYECCIOacuteN 80MG4ML 106 ACTHIB INYECCIOacuteN 109

ACUVAIL SOLUCIOacuteN 045 117

acyclovir caacutepsula 200 mg 19

acyclovir suspensioacuten 200 mg5 ml 19 acyclovir tableta 400 mg 19


acyclovir unguumlento 5 132


adapalene crema 01 125 adapalene gel 01 125

adapalene gel 03 125

adapalene locioacuten 01 125

adapalene-benzoyl peroxide gel 01-25 125

ADCIRCA TABLETA 20MG 50


ADEMPAS TABLETA 05MG 50 ADEMPAS TABLETA 15MG 50

ADEMPAS TABLETA 1MG 50



adrucil inyeccioacuten 25g50m 26 adrucil inyeccioacuten 50010ml 26

ADVAIR DISKU AEROSOL 10050 124


ADVAIR DISKU AEROSOL 50050 124 ADVAIR HFA AEROSOL 11521 124

ADVAIR HFA AEROSOL 23021 124


afeditab cr tableta 30 mg 45 afeditab cr tableta 60mg 45

AFINITOR DIS TABLETA 2MG 30


AFINITOR DIS TABLETA 5MG 30 AFINITOR TABLETA 10MG 30

AFINITOR TABLETA 25MG 30



AFLURIA PF INYECCIOacuteN 17-18 109 AFLURIA INYECCIOacuteN 2017-18 109

AGUJAS PARA PLUMA DE INSULINA 112

AGUJASJERINGAS PARA PLUMA DE

INSULINA 112 AKYNZEO CAacutePSULA 300-05 96

ALBENZA TABLETA 200MG 12

135

albuterol sulfate er tableta

12 h 4 mg 122




0083 (25 mg3ml) 121 albuterol sulfate solucioacuten nebulizador

05 (5 mgml) 121


063 mg3ml (equiv a la base) 121 albuterol sulfate solucioacuten nebulizador

125 mg3ml (equiv a la base) 121


albuterol sulfate tableta 4 mg 122 alclometasone dipropionate crema

005 129

alclometasone dipropionate unguumlento

005 129

ALDACTAZIDE TABLETA 5050 47 alendronate sodium solucioacuten oral 70

mg75 ml83


alendronate sodium tableta 35 mg 83 alendronate sodium tableta 40 mg 83



ALFERON N INYECCIOacuteN 5MUML 108 alfuzosin hcl er tableta 24 h 10 mg 101




ALINIA TABLETA 500MG 12 allopurinol tableta 100 mg 1

allopurinol tableta 300 mg 1

almotriptan malate tableta 125 mg 72

almotriptan malate tableta 625 mg 72 ALOCRIL SOLUCIOacuteN 2 118

alogliptin benzoate tableta 125 mg


alogliptin benzoate tableta 25 mg (equiv a la base) 80



ALOMIDE OP SOLUCIOacuteN 01 118 alosetron hcl tableta 05 mg (equiv a la

base) 99

alosetron hcl tableta 1 mg


alphatrex gel 005 129 ALPRAZOLAM CONCENTRADO

1 MGML 51

alprazolam tableta de desintegracioacuten

oral 025 mg 51 alprazolam tableta de desintegracioacuten

oral 05 mg 51



oral 2 mg 51

alprazolam tableta 025 mg 51

alprazolam tableta 05 mg 51 alprazolam tableta 1 mg 51


ALREX SUSPENSIOacuteN 02 117

ALTABAX UNGUumlENTO 1 127

altavera tableta 84 alyacen tableta 135 84


amantadine hcl caacutepsula 100 mg 62

amantadine hcl jarabe 50 mg5 ml 62 amantadine hcl tableta 100 mg 62

amcinonide crema 01 129

amcinonide locioacuten 01 129

AMCINONIDE UNGUumlENTO 01 129 amethia tableta 84


amifostine para inyeccioacuten 500 mg 33

amiloride amp hydrochlorothiazide tableta

5-50 mg 47 amiloride hcl tableta 5 mg 47



AMITIZA CAacutePSULA 24MCG 99 AMITIZA CAacutePSULA 8MCG 99

amitriptyline hcl tableta 10 mg 57


amitriptyline hcl tableta 150 mg 57 amitriptyline hcl tableta 25 mg 57



amlodipine besylate tableta 10 mg 45 amlodipine besylate tableta 25 mg 45

amlodipine besylate tableta 5 mg 45

136

amlodipine besylate-atorvastatin

calcium tableta 10-10 mg 44

amlodipine besylate-atorvastatin calcium tableta 10-20 mg 44













calcium tableta 5-40 mg 44 amlodipine besylate-atorvastatin



caacutepsula 10-20 mg 34 amlodipine besylate-benazepril hcl







amlodipine besylate-benazepril hcl caacutepsula 5-40 mg 34



amlodipine besylate-olmesartan medoxomil tableta 10-40 mg 37





10-160 mg 37

amlodipine besylate-valsartan tableta 10-320 mg 37


5-160 mg 37


5-320 mg 37

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tableta

10-160-125 mg 37

amlodipine-valsartan-

hydrochlorothiazide tableta 10-160-25 mg 37


hydrochlorothiazide tableta

10-320-25 mg 37 amlodipine-valsartan-


5-160-125 mg 37


5-160-25 mg 37

amnesteem caacutepsula 10mg 125


amnesteem caacutepsula 40mg 125 amoxapine tableta 100 mg 57

amoxapine tableta 150 mg 57


amoxapine tableta 50 mg 57 amoxicillin amp k clavulanate er tableta

12 h 1000-625 mg 23


suspensioacuten 200-285 mg5 ml 23 amoxicillin amp k clavulanate para

suspensioacuten 250-625 mg5 ml 23



amoxicillin amp k clavulanate para suspensioacuten 600-429 mg5 ml 23

amoxicillin amp k clavulanate tableta


amoxicillin amp k clavulanate tableta masticable 400-57 mg 23


250-125 mg 23

amoxicillin amp k clavulanate tableta 500-125 mg 23


125 mg 23


amoxicillin (trihydrate) caacutepsula 500 mg

23

137


125 mg5 ml 23

amoxicillin (trihydrate) para suspensioacuten 200 mg5 ml 23


250 mg5 ml 23



masticable 125 mg 23

amoxicillin (trihydrate) tableta masticable 250 mg 23

amoxicillin (trihydrate) tableta 500 mg

24



caacutepsula 24 h 10 mg67


caacutepsula 24 h 15 mg67 amphetamine-dextroamphetamine er






caacutepsula 24 h 5 mg 67 amphetamine-dextroamphetamine

tableta 10 mg 68


tableta 125 mg 68

amphetamine-dextroamphetamine tableta 15 mg 68


tableta 20 mg 68



tableta 5 mg 68


amphotericin b para inyeccioacuten 50 mg 14


ampicillin caacutepsula 500 mg 24 ampicillin para suspensioacuten

125 mg5 ml 24

ampicillin para suspensioacuten 250 mg5 ml

24

AMPYRA TABLETA 10MG 74 anagrelide hcl caacutepsula 05 mg 105


anastrozole tableta 1 mg 29

ANORO ELLIPT AEROSOL 625-25 119 anti-diarrhe tableta 2 mg 100

ANZEMET TABLETA 100MG 96


APIDRA SOLOSTAR INYECCIOacuteN 80 APIDRA INYECCIOacuteN U-100 81

APOKYN INYECCIOacuteN 10MGML 62

apraclonidine hcl solucioacuten oftaacutelmica

05 (equiv a la base) 118 aprepitant caacutepsula en paquete

terapeacuteutico 80 amp 125 mg 96

aprepitant caacutepsula 125 mg 96


aprepitant caacutepsula 80 mg 96 apri tableta 84

APRISO CAacutePSULA 0375GM 98

APTIOM TABLETA 200MG 52

APTIOM TABLETA 400MG 52 APTIOM TABLETA 600MG 52


APTIVUS CAacutePSULA 250MG 15

APTIVUS SOLUCIOacuteN 15 aranelle tableta 84

ARANESP INYECCIOacuteN 100MCG 105



ARANESP INYECCIOacuteN 200MCG 105 ARANESP INYECCIOacuteN 25MCG 105




arbinoxa solucioacuten 4mg5 ml 120


argatroban inyeccioacuten 250 mg25 ml (concentrado para infusioacuten intravenosa)

103


aripiprazole solucioacuten oral 1 mgml 64 aripiprazole tableta de desintegracioacuten

oral 10 mg 64

138


oral 15 mg 64

aripiprazole tableta 10 mg 64 aripiprazole tableta 15 mg 64






ARISTADA INYECCIOacuteN 662MG2 64 ARISTADA INYECCIOacuteN 882MG3 64

armodafinil tableta 150 mg 77


armodafinil tableta 250 mg 77 armodafinil tableta 50 mg 77


ashlyna tableta 84

ASMANEX 120 AEROSOL 220MCG 124

ASMANEX 30 AEROSOL 110MCG 124 ASMANEX 30 AEROSOL 220MCG 124


ASMANEX HFA AEROSOL 100 MCG 124

ASMANEX HFA AEROSOL 200 MCG 124 aspirin ec tableta masticable 81mg 12

aspirin masticable 81mg 12

aspirin-dipyridamole er caacutepsula 12 h

25-200 mg 106 atenolol amp chlorthalidone tableta 100-

25 mg 42


mg 42

atenolol tableta 100 mg 43 atenolol tableta 25 mg43

atenolol tableta 50 mg43

atomoxetine hcl caacutepsula 10 mg (equiv

a la base) 68 atomoxetine hcl caacutepsula 100 mg (equiv

a la base) 68



a la base) 68



a la base) 68

atomoxetine hcl caacutepsula 80 mg


atorvastatin calcium tableta 10 mg (equiv a la base) 41






atovaquone suspensioacuten 750 mg5 ml 12 atovaquone-proguanil hcl tableta 250-

100 mg 15


25 mg 14 ATRIPLA TABLETA 18

atropine sulfate solucioacuten oftaacutelmica 1

119

AUBAGIO TABLETA 14MG 74

AUBAGIO TABLETA 7MG 74 AUGMENTIN SUSPENSIOacuteN 1255ML 24

AVAGE CREMA 01 132

aviane tableta 84

avidoxy tableta 100mg 24 avita crema 0025 125

avita gel 0025 125

AVONEX PREFL KIT 30MCG 74

AVONEX KIT DE PLUMAS 30MCG 74 AVONEX KIT 30MCG 74

azacitidine para inyeccioacuten 100 mg 26

AZASITE SOLUCIOacuteN 1 116

azathioprine tableta 50 mg 109

azelastine hcl solucioacuten oftaacutelmica 005 118


mcgspray) 120

azelastine hcl spray nasal 015 (2055 mcgspray) 120

AZELEX CREMA 20 125


ml 22 azithromycin para suspensioacuten 200 mg5

ml 22


suspensioacuten 1 gm 22 azithromycin tableta 250 mg 22



139



aztreonam para inyeccioacuten 2 gm 12 azurette tableta de 28 diacuteas84

B BABY SUPER GOTAS D3 DIARIO 114

bacitracin unguumlento oftaacutelmico 500 unidadesgm 116

bacitracin unguumlento 500gm 127


oftaacutelmico 116 bacitracin-polymyxin-neomycin-hc



baclofen tableta 20 mg 75 balsalazide disodium caacutepsula 750 mg 98

BANZEL SUSPENSIOacuteN 40MGML 52

BANZEL TABLETA 200MG 52


BARACLUDE SOLUCIOacuteN 005MGML 19 barra de jaboacuten para limpieza del acneacute

10 125

BASAGLAR KWIKPEN 81

BELBUCA MIS 150MCG 11 BELBUCA MIS 300MCG 11





BELSOMRA TABLETA 10MG 71


BELSOMRA TABLETA 20MG 71 BELSOMRA TABLETA 5MG 71

benazepril amp hydrochlorothiazide


benazepril amp hydrochlorothiazide tableta 20-125 mg 34


tableta 20-25 mg 34


benazepril hcl tableta 10 mg 35


benazepril hcl tableta 40 mg 35 benazepril hcl tableta 5 mg 35

BENZIQ LS GEL 275 126

BENZIQ GEL 525 125

benziq liacutequido de lavado 525 126


benzonatate caacutepsula 200 mg 122 benzoyl per gel 10 126

BENZOYL PER GEL 25 126

benzoyl per liacutequido de lavado 10 126

benzoyl per liacutequido de lavado 5 126 benzoyl per lote 6 126

benzoyl peroxide gel 5 126

benzoyl peroxide-erythromycin gel 5-

3 126 benztropine mesylate tableta 05 mg 62



BEPREVE GOTAS 15 118 BESIVANCE SUSPENSIOacuteN 06 116

betamethasone dipropionate crema

aumentada 005 129


005 129 betamethasone dipropionate gel

aumentada 005 129

betamethasone dipropionate locioacuten

aumentada 005 129 betamethasone dipropionate locioacuten

005 129

betamethasone dipropionate unguumlento

aumentado 005 129 betamethasone dipropionate unguumlento

005 130

betamethasone valerate aerosol de

espuma 012 130

betamethasone valerate crema 01 (equiv a la base) 130

betamethasone valerate locioacuten 01


betamethasone valerate unguumlento 01 (equiv a la base) 130

BETASERON INYECCIOacuteN 03MG 74

betaxolol hcl solucioacuten oftaacutelmica 05

118 betaxolol hcl tableta 10 mg 43

betaxolol hcl tableta 20 mg 43

bethanechol chloride tableta 10 mg 102

bethanechol chloride tableta 25 mg 102 bethanechol chloride tableta 5 mg 102



140


BETOPTIC-S OP SUSPENSIOacuteN 025

118 BEVESPI AEROSOL 9-48MCG 119

bexarotene caacutepsula 75 mg 32


bicalutamide tableta 50 mg 29 BICNU INYECCIOacuteN 100MG 25


bimatoprost solucioacuten oftaacutelmica 003

118 bio-d-mulsio liacutequido 400 unidades 114



bisoprolol amp hydrochlorothiazide tableta 10-625 mg 43


25-625 mg 43


5-625 mg 43 bisoprolol fumarate tableta 10 mg 43

bisoprolol fumarate tableta 5 mg 43

bleomycin sulfate para inyeccioacuten 15

unidades 26 bleomycin sulfate para inyeccioacuten 30

unidades 26


BLEPHAMIDE SOP UNGUumlENTO 116 BOOSTRIX INYECCIOacuteN 109

BOSULIF TABLETA 100MG 30


bp gel gel 10 126

bp liacutequido de lavado espumoso 10 126 bp liacutequido de lavado 25 126

bp liacutequido de lavado 5 126

bpo-5 liacutequido de lavado 5 126

BREO ELLIPTA INHALADOR 100-25 124 BREO ELLIPTA INHALADOR 200-25 125

BRILINTA TABLETA 60MG 106


brimonidine tartrate solucioacuten oftaacutelmica 015 118


02 118

bromfenac sodium solucioacuten oftaacutelmica 009 (equiv a la base) 117

bromfenac sodium solucioacuten oftaacutelmica

009 (equiv a la base) (una vez al diacutea)

117 bromocriptine mesylate caacutepsula 5 mg



(equiv a la base) 63 brompheniramine tannate tableta


BROVANA NEBULIZADOR 15 MCG 122

budesonide caacutepsula con partiacuteculas de liberacioacuten retardada 3 mg 98


025 mg2ml 124

budesonide suspensioacuten para inhalacioacuten 05 mg2ml 124


1 mg2ml 124

bumetanide tableta 05 mg 47

bumetanide tableta 1 mg 47 bumetanide tableta 2 mg 47

buprenorphine hcl tableta sublingual 2

mg (equiv a la base) 12

buprenorphine hcl tableta sublingual 8 mg (equiv a la base) 12

buprenorphine hcl-naloxone hcl tableta

sublingual 2 mg (equiv a la base) 3

buprenorphine hcl-naloxone hcl tableta sublingual 8 mg (equiv a la base) 3




bupropion hcl er tableta 24 h 150 mg 57 bupropion hcl er tableta 24 h 300 mg 57



buspirone hcl tableta 10 mg 73 buspirone hcl tableta 15 mg 73



buspirone hcl tableta 75 mg 73 busulfan inyeccioacuten 6 mgml 25

butalbital-acetaminophen-caff c cod

caacutepsula 50-300-40-30 mg 3

butalbital-acetaminophen-caffeine caacutepsula 50-300-40 mg 1

butalbital-acetaminophen-caffeine

caacutepsula 50-325-40 mg 1

141



butalbital-aspirin-caffeine caacutepsula 50-325-40 mg 1


mgml 4

BYSTOLIC TABLETA 10MG 43 BYSTOLIC TABLETA 25MG 43

BYSTOLIC TABLETA 20MG 43


BYVALSON TABLETA 5-80MG 37 C cabergoline tableta 05 mg 93

calcipotriene crema 0005 129

calcipotriene solucioacuten 0005 (50 mcgml) 129

calcipotriene unguumlento 0005 129

calcipotriene-betamethasone

dipropionate unguumlento 0005-0064

130 calcitonin (salmoacuten) solucioacuten nasal 200

unidadesact 93


calcitriol caacutepsula 05 mcg 114 calcitriol solucioacuten oral 1 mcgml 114

calcitriol unguumlento 3 mcggm 129

calcium acetate (aglutinante de fosfato)

caacutepsula 667 mg (169 mg ca) 94 calcium acetate (aglutinante de fosfato)

tableta 667 mg 94


CAMPTOSAR INYECCIOacuteN 30015ML 34

CANASA SUPLEMENTO 1000MG 98 candesartan cilexetil tableta 16 mg 38



candesartan cilexetil tableta 8 mg 38 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide



tableta 32-125 mg 37 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide

tableta 32-25 mg 37

capecitabine tableta 150 mg 26

capecitabine tableta 500 mg 26 CAPITALCOD SUSPENSIOacuteN 120-125 4

CAPRELSA TABLETA 100MG 30


caacutepsula antialeacutergica para todo el diacutea

10mg 120

captopril amp hydrochlorothiazide tableta 25-15 mg 35

captopril amp hydrochlorothiazide tableta

25-25 mg 35



50-25 mg 35

captopril tableta 100 mg 36 captopril tableta 125 mg 36



CARAFATE SUSPENSIOacuteN 1GM10ML 100 carbamazepine er caacutepsula 12 h 100 mg

52

carbamazepine er caacutepsula 12 h 200 mg

52


carbamazepine er tableta 12 h 100 mg

52



52


carbamazepine tableta masticable

100 mg 52


carbidopa amp levodopa er tableta 25-100 mg 63


mg 63

carbidopa amp levodopa tableta de desintegracioacuten oral 10-100 mg 63


desintegracioacuten oral 25-100 mg 63


carbidopa amp levodopa tableta

10-100 mg 63



25-250 mg 63

142


carbidopa-levodopa-entacapone

tabletas 125-50-200 mg 63 carbidopa-levodopa-entacapone

tabletas 1875-75-200 mg 63



tabletas 3125-125-200 mg 63



tabletas 50-200-200 mg 63

carbinoxamine maleate tableta 4 mg

120 carboplatin solucioacuten intravenosa 150

mg15ml33


mg45ml33

carboplatin solucioacuten intravenosa 50 mg5 ml 33


mg60ml33

CARDIZEM LA TABLETA 120MG45 CARDURA XL TABLETA 4MG 101

CARDURA XL TABLETA 8MG 101

carisoprodol tableta 250 mg 75

carisoprodol tableta 350 mg 75 carteolol hcl solucioacuten oftaacutelmica 1 118

cartia xt caacutepsula 12024 h 45



cartia xt caacutepsula 30024 h 45 carvedilol tableta 125 mg43

carvedilol tableta 25 mg 43


carvedilol tableta 625 mg43 CAYA DIAFRAGMA 111


caziant paquete 84

CEFACLOR ER TABLETA 500MG20 cefaclor caacutepsula 250 mg 20


cefaclor para suspensioacuten 125 mg5 ml

20 cefaclor para suspensioacuten 250 mg5 ml

20


20

cefadroxil caacutepsula 500 mg 20 cefadroxil para suspensioacuten 250 mg5 ml

20

cefadroxil para suspensioacuten 500 mg5 ml

20 cefadroxil tableta 1 gm 20


cefdinir para suspensioacuten 125 mg5 ml

20 cefdinir para suspensioacuten 250 mg5 ml

20

cefditoren pivoxil tableta 200 mg

(equiv a la base) 20 cefditoren pivoxil tableta 400 mg





cefixime para suspensioacuten 200 mg5 ml

21

cefpodoxime proxetil para suspensioacuten 100 mg5 ml 21

cefpodoxime proxetil para suspensioacuten

50 mg5 ml 21

cefpodoxime proxetil tableta 100 mg 21 cefpodoxime proxetil tableta 200 mg 21

cefprozil para suspensioacuten 125 mg5 ml

21


21 cefprozil tableta 250 mg 21



ceftibuten caacutepsula 400 mg 21 ceftibuten para suspensioacuten

180 mg5 ml 21


CEFTIN SUSPENSIOacuteN 2505ML 21 ceftriaxone sodium para inyeccioacuten 1 gm

21

ceftriaxone sodium para inyeccioacuten 10

gm 21 ceftriaxone sodium para inyeccioacuten 2 gm

21

143

ceftriaxone sodium para inyeccioacuten

250 mg 21

ceftriaxone sodium para inyeccioacuten 500 mg 21


intravenosa 1 gm 21

ceftriaxone sodium para solucioacuten intravenosa 2 gm 21



celecoxib caacutepsula 100 mg 1 celecoxib caacutepsula 200 mg 1



CELONTIN CAacutePSULA 300MG 52 CENTANY AT KIT 2 127





cephalexin para suspensioacuten 250 mg5

ml 21

cephalexin tableta 250 mg 21 cephalexin tableta 500 mg 21

CERDELGA CAacutePSULA 84MG 87

cetirizine hcl tableta masticable 5 mg

120 cetirizine hcl tableta 10 mg 120

cetirizine hcl tableta 5 mg 120

cetirizine solucioacuten 1mgml 120

cevimeline hcl caacutepsula 30 mg 133

CHANTIX PAQUETE 05amp 1MG 77 CHANTIX PAQUETE 1MG 77

CHANTIX TABLETA 05MG 77


chateal tableta 01530 84 CHEMET CAacutePSULA 100MG 84


chlorhexidine gluconate solucioacuten 012

133 chloroquine phosphate tableta 250 mg

15

chloroquine phosphate tableta 500 mg

15 chlorothiazide tableta 250 mg 47

chlorothiazide tableta 500 mg 47




chlorpromazine hcl tableta 25 mg 64 chlorpromazine hcl tableta 50 mg 64

chlorthalidone tableta 100 mg 47


chlorthalidone tableta 50 mg 47 chlorzoxazone tableta 500 mg 75

cholecalciferol caacutepsula 400 unidades 114

cholestyramine paquetes de polvo

liviano 4 gm 40 cholestyramine paquetes de polvo 4 gm

40

cholestyramine polvo liviano 4 gmdosis

40 cholestyramine polvo 4 gmdosis 40

chor gonadot inyeccioacuten 10000 unidades

91

chorionic gonadotropin para inyeccioacuten

intramuscular 10000 unidades 91 CIALIS TABLETA 25MG 101

CIALIS TABLETA 5MG 101

ciclopirox olamine crema 077 (equiv

a la base) 128 ciclopirox olamine suspensioacuten 077


ciclopirox champuacute 1 128

ciclopirox gel 077 127 ciclopirox solucioacuten 8 128




cimetidine hcl solucioacuten 300 mg5 ml 98 cimetidine tableta 200 mg 98



cimetidine tableta 800 mg 98 CIPRO HC SUSPENSIOacuteN OacuteTICA 133

CIPRODEX SUSPENSIOacuteN 03-01 133

ciprofloxacin hcl solucioacuten oftaacutelmica

03 116 ciprofloxacin hcl tableta 100 mg (equiv

a la base) 22


a la base) 22 ciprofloxacin hcl tableta 500 mg (equiv

a la base) 22

144


a la base) 23

ciprofloxacin para suspensioacuten oral 250 mg5 ml (5) (5 gm100ml) 22

ciprofloxacin para suspensioacuten oral 500

mg5 ml (10) (10 gm100ml) 22

ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl er tableta24 h 1000 mg (equiv a la base) 23



cisplatin inyeccioacuten 100 mg100ml (1 mgml) 33

cisplatin inyeccioacuten 200 mg200ml (1

mgml) 33

cisplatin inyeccioacuten 50 mg50 ml (1 mgml) 33

citalopram hydrobromide solucioacuten oral

10 mg5 ml 57

citalopram hydrobromide tableta 10 mg

(equiv a la base) 58citalopram hydrobromide tableta 20 mg



(equiv a la base) 58CITRANATAL ASSURE PAQUETE 114



CITRANATAL MIS 90 DHA 114CITRANATAL MIS B-CALM 114




mg10ml (1 mgml) 26claravis caacutepsula 10mg 126

claravis caacutepsula 20mg 126


claravis caacutepsula 40mg 126CLARINEX JARABE 05 MGML 120

clarithromycin er tableta 24 h 500 mg

22

clarithromycin para suspensioacuten 125 mg5 ml 22


mg5 ml 22

clarithromycin tableta 250 mg 22clarithromycin tableta 500 mg 22

cleanampclear crema 10 126

CLEAR PORE LIacuteQUIDO 35 126

clearplex x gel 10 126

clemastine fumarate tableta 268 mg

120CLEOCIN SUPLEMENTO 100MG 103

CLIMARA PRO DIS SEMANAL 88


CLINDACIN KIT DE PAQUETE 1 126clindamycin hcl caacutepsula 150 mg 13



clindamycin palmitate hcl para solucioacuten 75 mg5 ml (equiv a la base) 13


2 103

clindamycin phosphate espuma 1 126clindamycin phosphate gel 1 126




gel 1-5 126clindamycin phosph-benzoyl peroxide

(refrig) gel 12 (1)-5 126

clobetasol propionate champuacute 005

130clobetasol propionate crema 005 130

clobetasol propionate espuma 005

130

clobetasol propionate gel 005 130clobetasol propionate locioacuten 005 130

clobetasol propionate solucioacuten 005

130

clobetasol propionate spray 005 130

clobetasol propionate unguumlento 005 130

clocortolone pivalate crema 01 130

clofarabine solucioacuten intravenosa 1

mgml 26clomiphene citrate tableta 50 mg 91

clomipramine hcl caacutepsula 25 mg 73


clomipramine hcl caacutepsula 75 mg 73clonazepam tableta 05 mg 52



clonidine hcl parche transdeacutermico semanal 01 mg24 h 48


semanal 02 mg24 h 48

145



clonidine hcl tableta 01 mg 48clonidine hcl tableta 02 mg 48

clonidine hcl tableta 03 mg 48

clopidogrel bisulfate tableta 300 mg

(equiv a la base) 106clopidogrel bisulfate tableta 75 mg


clorazepate dipotassium tableta 15 mg

52clorazepate dipotassium tableta 375

mg 52


52clotrimazole c betamethasone crema

1-005 128

clotrimazole c betamethasone locioacuten 1-

005 128

clotrimazole crema 1 128clotrimazole pastillas 10 mg 133

clotrimazole solucioacuten 1 128


100 mg 65clozapine tableta de desintegracioacuten oral

125 mg 65



200 mg 65


25 mg 65

clozapine tableta 100 mg 65clozapine tableta 200 mg 65



COARTEM TABLETA 20-120MG 15codeine sulfate tableta 15 mg 4

codeine sulfate tableta 30 mg 4


colchicine c probenecid tableta 05-500mg 1

colchicine tableta 06 mg 1






COMBIVENT AEROSOL 20-100 119

COMETRIQ KIT 100MG 30COMETRIQ KIT 140MG 30

COMETRIQ KIT 60MG 30

COMPLERA TABLETA 18

compro suplemento 25mg 96COMVAX INYECCIOacuteN 109

CONCEPTROL GEL 4 102

CONDYLOX GEL 05 132

CONTENEDOR DE OBJETOS PUNZANTES 112

COPAXONE INYECCIOacuteN 40MGML 74

CORDRAN 24X3 CINTA 4 MCGCM 130

cortisone acetate tableta 25 mg 91CORTISPORIN TC SUSPENSIOacuteN OacuteTICA

133

CORTISPORIN CREMA 05 127

CORTISPORIN UNGUumlENTO 1 127

COSENTYX INYECCIOacuteN 150MGML 129COSENTYX PLUMA INYECTABLE 300

DOSIS 129

crema antifuacutengica 1 127

crema antifuacutengica 2 127crema para el acneacute 25 126



CREON CAacutePSULA 3000 UNIDADES 100CREON CAacutePSULA 36000 UNIDADES 100




CRINONE GEL VAGINAL 8 94CRIXIVAN CAacutePSULA 200MG 15

CRIXIVAN CAacutePSULA 400MG 15

cromolyn sodium solucioacuten nebulizador

20 mg2ml 123cromolyn sodium solucioacuten oftaacutelmica 4

118

cruex aerosol 2 128

cryselle-28 tableta 28 tabletas 84CUVPOSA SOLUCIOacuteN 1MG5ML 96

cyanocobalamin inyeccioacuten 1000 mcgml

114

cyclafem tableta 135 84cyclafem tableta 777 84

cyclobenzaprine hcl tableta 10 mg 76


146



CYCLOPHOSPH CAacutePSULA 50MG 25cyclophosphamide para inyeccioacuten 1 gm

25

cyclophosphamide para inyeccioacuten 2 gm

25cyclophosphamide para inyeccioacuten 500

mg 25

cycloserine caacutepsula 250 mg 19

CYCLOSET TABLETA 08MG 80cyclosporine modified caacutepsula 100 mg

109

cyclosporine modified caacutepsula 25 mg

109cyclosporine modified caacutepsula 50 mg

109


mgml 109



CYSTADANE POLVO 87

CYSTAGON CAacutePSULA 150MG 87CYSTAGON CAacutePSULA 50MG 87

CYSTARAN SOLUCIOacuteN 044 119


cytarabine pf inyeccioacuten 20 mgml 26cytarabine inyeccioacuten 20 mgml 26

D d3 kids masticable 400 unidades 115

dacarbazine para inyeccioacuten 100 mg 25

dacarbazine para inyeccioacuten 200 mg 25DALIRESP TABLETA 500MCG 123



danazol caacutepsula 50 mg 87dantrolene sodium caacutepsula 100 mg 76



dapsone tableta 100 mg 13dapsone tableta 25 mg 13

DAPTACEL INYECCIOacuteN 109


500 mg 13DARAPRIM TABLETA 25MG 13

darifenacin hydrobromide er tableta 24

h 15 mg (equiv a la base) 102



dasetta tableta 135 84dasetta tableta 777 84

daunorubicin hcl inyeccioacuten 5 mgml


DAUNOXOME INYECCIOacuteN 2MGML 25DDROPS BOOST LIacuteQUIDO 600028 115

decitabine para inyeccioacuten 50 mg 26


demeclocycline hcl tableta 150 mg 24demeclocycline hcl tableta 300 mg 24

DENAVIR CREMA 1 132


250MG 84DEPOCYT INYECCIOacuteN 50MG5ML 26

DEPO-SQ PROV INYECCIOacuteN 104 85

DESCOVY TABLETA 20025 18

desipramine hcl tableta 10 mg 58

desipramine hcl tableta 100 mg 58desipramine hcl tableta 150 mg 58



desipramine hcl tableta 75 mg 58desloratadine tableta de desintegracioacuten

oral 25 mg 121


oral 5 mg 121desloratadine tableta 5 mg 121

desmopressin acetate solucioacuten nasal

001 (refrigerado) 96

desmopressin acetate solucioacuten para

spray nasal 001 96desmopressin acetate solucioacuten para

spray nasal 001 (refrigerado) 96


desmopressin acetate tableta 02 mg 96desonide crema 005 130

desonide locioacuten 005 130

desonide unguumlento 005 130

desoximetasone crema 005 130desoximetasone crema 025 130

desoximetasone gel 005 130

desoximetasone unguumlento 005 130

desoximetasone unguumlento 025 130desvenlafaxine succinate er tableta 24


147

desvenlafaxine succinate er tableta 24


desvenlafaxine succinate er tableta 24 h 50 mg (equiv a la base) 58


1MGML 91

dexamethasone sodium phosphate solucioacuten oftaacutelmica 01 117


dexamethasone solucioacuten 05 mg5 ml

91dexamethasone tableta 05 mg 91



dexamethasone tableta 15 mg 92dexamethasone tableta 2 mg 92



DEXILANT CAacutePSULA 30MG DR 100

DEXILANT CAacutePSULA 60MG DR 100dexmethylphenidate hcl er caacutepsula 24 h

10 mg 68


15 mg 68dexmethylphenidate hcl er caacutepsula 24 h

20 mg 68



30 mg 68


35 mg 69

dexmethylphenidate hcl er caacutepsula 24 h 40 mg 69


5 mg 68

dexmethylphenidate hcl tableta 10 mg 69

dexmethylphenidate hcl tableta 25 mg

69

dexmethylphenidate hcl tableta 5 mg 69dexrazoxane para inyeccioacuten 250 mg 33

dexrazoxane para inyeccioacuten 500 mg 33


24 h 10 mg 69dextroamphetamine sulfate er caacutepsula

24 h 15 mg 69


24 h 5 mg 69

dextroamphetamine sulfate solucioacuten oral 5 mg5 ml 69

dextroamphetamine sulfate tableta 10

mg 69

dextroamphetamine sulfate tableta 5 mg 69

diazepam concentrado 5mgml 52


diazepam solucioacuten oral 1 mgml 52diazepam tableta 10 mg 52

diazepam tableta 2 mg 52


diclofenac c misoprostol tableta de liberacioacuten retardada 50-02 mg 1

diclofenac c misoprostol tableta de

liberacioacuten retardada 75-02 mg 1

diclofenac potassium tableta 50 mg 1

diclofenac sodium er tableta 24 h 100 mg 1

diclofenac sodium gel 1 132

diclofenac sodium solucioacuten oftaacutelmica

01 117diclofenac sodium tableta de liberacioacuten

retardada 25 mg 1

diclofenac sodium tableta de liberacioacuten

retardada 50 mg 1diclofenac sodium tableta de liberacioacuten

retardada 75 mg 1



dicyclomine hcl caacutepsula 10 mg 96dicyclomine hcl solucioacuten oral 10 mg5

ml 96


didanosine caacutepsula de liberacioacuten retardada 125 mg 15


retardada 200 mg 15



retardada 400 mg 15

DIFICID TABLETA 200MG 22diflorasone diacetate crema 005 130

diflorasone diacetate unguumlento 005

130

148


digoxin solucioacuten oral 005 mgml 47

digoxin tableta 125 mcg (0125 mg) 47digoxin tableta 250 mcg (025 mg) 47

dihydroergotamine mesylate inyeccioacuten

1 mgml 72

dihydroergotamine mesylate spray nasal 4 mgml 72

diltiazem hcl er caacutepsula 12 h 120 mg 45


diltiazem hcl er caacutepsula 12 h 90 mg 45diltiazem hcl er caacutepsula 24 h 120 mg 45



diltiazem hcl er perlas recubiertas en caacutepsula de liberacioacuten prolongada 24 h

120 mg 45

diltiazem hcl er perlas recubiertas en

caacutepsula de liberacioacuten prolongada 24 h

180 mg 45diltiazem hcl er perlas recubiertas en


240 mg 45


300 mg 45


caacutepsula de liberacioacuten prolongada 24 h 360 mg 45



420 mg 46

diltiazem hcl er perlas recubiertas en caacutepsula 24 h 120 mg 45







diltiazem hcl tableta 120 mg 46


diltiazem hcl tableta 60 mg 46diltiazem hcl tableta 90 mg 46



diphenhydramine hcl elixir 125 mg5

ml 121

diphenhydramine hcl inyeccioacuten 50 mgml 121

diphenoxylate c atropine liacutequido 25-

0025 mg5 ml 100

diphenoxylate c atropine tableta 25-0025 mg 100

dipyridamole tableta 25 mg 106


dipyridamole tableta 75 mg 106disopyramide phosphate caacutepsula 100

mg 39

disopyramide phosphate caacutepsula 150

mg 39DISPOSITIVO DE PUNCIOacuteN 112



DIURIL SUSPENSIOacuteN 2505ML 47

divalproex sodium er tableta 24 h 250 mg 53

divalproex sodium er tableta 24 h 500

mg 53

divalproex sodium caacutepsula espolvoreablede liberacioacuten retardada 125 mg 52


retardada 125 mg 52

divalproex sodium tableta de liberacioacuten retardada 250 mg 53


retardada 500 mg 53


docetaxel concentrado para inyeccioacuten 20 mgml 27

docetaxel concentrado para inyeccioacuten

80 mg4ml (20 mgml) 27

DOCETAXEL INYECCIOacuteN 1407ML 27DOCETAXEL INYECCIOacuteN 16016ML 28



DOCETAXEL INYECCIOacuteN 200MG20 28DOCETAXEL INYECCIOacuteN 20MG2ML 27



DOCETAXEL INYECCIOacuteN NON-ALCO 28dofetilide caacutepsula 125 mcg (0125 mg)

39

dofetilide caacutepsula 250 mcg (025 mg) 39

149



desintegracioacuten oral 10 mg 55donepezil hydrochloride tableta de


donepezil hydrochloride tableta 10 mg

56donepezil hydrochloride tableta 23 mg

56


doripenem para solucioacuten intravenosa 250 mg 13

doripenem para solucioacuten intravenosa

500 mg 13





doxazosin mesylate tableta 2 mg 36doxazosin mesylate tableta 4 mg 36



doxepin hcl caacutepsula 100 mg 59doxepin hcl caacutepsula 150 mg 59



doxepin hcl caacutepsula 75 mg 59doxepin hcl concentrado 10 mgml59

doxepin hcl crema 5 129



doxercalciferol caacutepsula 25 mcg 115doxorubicin hcl liposomal inyeccioacuten

(para infusioacuten intravenosa) 2 mgml 25


doxorubicin hcl para inyeccioacuten 10 mg 25doxorubicin hcl para inyeccioacuten 50 mg 25



doxycycline hyclate tableta 100 mg 24doxycycline hyclate tableta 20 mg 24


mg 24



mg 24


mg 24

doxycycline monohydrate para suspensioacuten 25 mg5 ml 24

doxycycline monohydrate tableta 150

mg 24


doxycycline monohydrate tableta 75 mg

24

dronabinol caacutepsula 10 mg 97dronabinol caacutepsula 25 mg 97

dronabinol caacutepsula 5 mg 97

drospirenone-ethinyl estradiol tableta

3-003 mg 85drospirenone-ethinyl estrad-

levomefolate tableta 3-002-0451 mg

85

drospirenone-ethinyl estrad-

levomefolate tableta 3-003-0451 mg 85



DROXIA CAacutePSULA 400MG 32DUAVEE TABLETA 045-20 88



duloxetine hcl caacutepsula 60 mg 59DUREZOL EMU 005 117


dutasteride-tamsulosin hcl caacutepsula 05-

04 mg 102

D-VI-SOL LIacuteQUIDO 400 UNIDADES 115DYMISTA SPRAY 137-50 120

DYRENIUM CAacutePSULA 100MG 47


E ees 400 tabletas 400mg 22

econazole nitrate crema 1 128

EDARBI TABLETA 40MG 38

EDARBI TABLETA 80MG 39ed-spaz tableta 0125mg 96

EDURANT TABLETA 25MG 15


(equiv a la base) 72eletriptan hydrobromide tableta 40 mg


ELIDEL CREMA 1 132

150

elinest tableta 85


ELIQUIS TABLETA 5MG 103elite-ob tableta 115

ELLA TABLETA 30MG 85

ELMIRON CAacutePSULA 100MG 102

EMADINE OP SOLUCIOacuteN 005 118EMBEDA CAP 20-08MG 4

EMBEDA CAP 60-24MG 4

EMBEDA CAacutePSULA 100-4MG 4

EMBEDA CAacutePSULA 30-12 MG 4EMBEDA CAacutePSULA 50-2MG 4

EMBEDA CAacutePSULA 80-32 MG 4


EMEND SUSPENSIOacuteN 125MG 97emoquette tableta85

EMSAM DIS 12MG24H 59

EMSAM DIS 6MG24H 59

EMSAM DIS 9MG24H 59

EMTRIVA CAacutePSULA 200MG 15EMTRIVA SOLUCIOacuteN 10MGML 15

enalapril maleate amp hydrochlorothiazide

tableta 10-25 mg 35

enalapril maleate amp hydrochlorothiazide tableta 5-125 mg 35



enalapril maleate tableta 20 mg 36enalapril maleate tableta 5 mg 36

ENBREL SRCLK INYECCIOacuteN 50MGML

107

ENBREL INYECCIOacuteN 2505ML 106

ENBREL INYECCIOacuteN 25MG 107ENBREL INYECCIOacuteN 50MGML 107

ENBREL MINI INYECCIOacuteN 50MGML 107

ENCARE SUPLEMENTO 100 MG 102

endocet tableta 10-325mg 4endocet tableta 25-325 4

endocet tableta 5-325mg 4

endocet tableta 75-325 4

ENGERIX-B INYECCIOacuteN 1005ML 110ENGERIX-B INYECCIOacuteN 20MCGML 110

ENJUVIA TABLETA 03MG 88


ENJUVIA TABLETA 0625MG 88ENJUVIA TABLETA 09MG 88


mgml 103


mg08ml 104

enoxaparin sodium inyeccioacuten 150 mgml 104

enoxaparin sodium inyeccioacuten 30 mg03

ml 103

enoxaparin sodium inyeccioacuten 300 mg3ml 104


mg04ml 103



mg08ml 103

enpresse-28 tableta 85enskyce tableta 85




ENTRESTO TABLETA 24-26MG 48ENTRESTO TABLETA 49-51MG 48

ENTRESTO TABLETA 97-103MG 48

enulose solucioacuten 10gm15 99

EPCLUSA TABLETA 400-100 19EPIDUO FORTE GEL 03-25 126

epinastine hcl solucioacuten oftaacutelmica 005

118

epinephrine solucioacuten autoinyectable 015 mg015ml (1

1000) 119


mg03ml (1

1000) 119EPIPEN 2 PAQUETES DE INYECCIONES

03 MG 119

EPIPEN-JR 2 PAQUETES DE

INYECCIONES 119epirubicin hcl solucioacuten intravenosa 200

mg100ml (2 mgml) 26


mg25 ml (2 mgml) 25epitol tableta 200mg 53



eplerenone tableta 50 mg 36epoprostenol sodium para inyeccioacuten 05

mg 50

151

epoprostenol sodium para inyeccioacuten 15

mg 50

eprosartan mesylate tableta 600 mg 39ERBITUX INYECCIOacuteN 100MG 28

ERBITUX INYECCIOacuteN 200MG 28

ergocalciferol caacutepsula 50000 unidades

115ergoloid mesylates tableta 1 mg 56

ergotamine c caffeine tableta 1-100

mg 72

ERIVEDGE CAacutePSULA 150MG 28errin tableta 035mg 85

ERTACZO CREMA 2 128

ery almohadilla 2 126

ERYPED SUSPENSIOacuteN 4005ML 22ery-tab tableta 250mg ec22

ery-tab tableta 333mg ec22



erythromycin c caacutepsula con partiacuteculas de liberacioacuten retardada 250 mg 22

erythromycin ethylsuccinate para

suspensioacuten 200 mg5 ml 22

erythromycin ethylsuccinate tableta 400 mg 22



erythromycin tableta 250 mg 22erythromycin tableta 500 mg 22

erythromycin unguumlento oftaacutelmico 5

mggm 116

escitalopram oxalate solucioacuten 5 mg5

ml (equiv a la base) 59escitalopram oxalate tableta 10 mg


escitalopram oxalate tableta 20 mg

(equiv a la base) 59escitalopram oxalate tableta 5 mg




base) 101


liberacioacuten retardada 40 mg (equiv a la base) 101

ESTRACE CREMA VAGINAL 01 MGGM

88

estradiol amp norethindrone acetate

tableta 05-01 mg 88

estradiol amp norethindrone acetate tableta 1-05 mg 88

estradiol parche transdeacutermico

bisemanal 0025 mg24 h 89

estradiol parche transdeacutermico bisemanal 00375 mg24 h 89



estradiol parche transdeacutermico semanal 0025 mg24 h 89


00375 mg24 h (375 mcg24 h) 89



006 mg24 h 89


0075 mg24 h 89estradiol parche transdeacutermico semanal

01 mg24 h 89

estradiol tableta 05 mg 88

estradiol tableta 1 mg 88estradiol tableta 2 mg 88

estropipate tableta 075 mg 90


estropipate tableta 3 mg 90eszopiclone tableta 1 mg 71

eszopiclone tableta 2 mg 71


ethacrynate sodium para inyeccioacuten 50

mg 47ethacrynic acid tableta 25 mg 47



ethosuximide caacutepsula 250 mg 53ethosuximide solucioacuten 250 mg5 ml 53



etodolac er tableta 24 h 600 mg 2etodolac caacutepsula 200 mg 2



etodolac tableta 500 mg 2etoposide caacutepsula 50 mg 34


mgml) 34

152

EURAX CREMA 10 132

EURAX LOTE 10 132

EVOTAZ TABLETA 300-150 18EXELDERM CREMA 1 128

EXELDERM SOLUCIOacuteN 1 128


ezetimibe tableta 10 mg 40ezetimibe-simvastatin tableta 10-10 mg

40

ezetimibe-simvastatin tableta 10-20 mg

40ezetimibe-simvastatin tableta 10-40 mg

40


40F FACTIVE TABLETA 320MG 23

falmina tableta 85


famciclovir tableta 250 mg 19famciclovir tableta 500 mg 19

famotidine para suspensioacuten 40 mg5 ml

98

famotidine tableta 20 mg 98famotidine tableta 40 mg 98



FARXIGA TABLETA 5MG 82FARYDAK CAacutePSULA 10MG 28

FARYDAK CAacutePSULA 15MG 28



fayosim tableta 85FC2 FEMALE MIS PRESERVATIVO 111

felbamate suspensioacuten 600 mg5 ml 53


felbamate tableta 600 mg 53felodipine er tableta 24 h 10 mg 46

felodipine er tableta 24 h 25 mg 46


FEMCAP MIS 22MM 111FEMCAP MIS 26MM 111

FEMCAP MIS 30MM 111

fenofibrate micronized caacutepsula 130 mg

40fenofibrate micronized caacutepsula 134 mg

40


40

fenofibrate micronized caacutepsula 43 mg40fenofibrate micronized caacutepsula 67 mg40



fenofibrate tableta 145 mg 40fenofibrate tableta 160 mg 40



fenoprofen calcium caacutepsula 400 mg 2fenoprofen calcium tableta 600 mg 2

fentanyl citrate pastilla oral con

aplicador 1200 mcg 5

fentanyl citrate pastilla oral con aplicador 1600 mcg 5


aplicador 200 mcg 4


aplicador 400 mcg 4fentanyl citrate pastilla oral con

aplicador 600 mcg 4


aplicador 800 mcg 4fentanyl parche transdeacutermico 72 h 100

mcgh 5

fentanyl parche transdeacutermico 72 h 12

mcgh 5fentanyl parche transdeacutermico 72 h 25

mcgh 5


mcgh 5

fentanyl parche transdeacutermico 72 h 75 mcgh 5

FERRIPROX SOLUCIOacuteN 100MGML 84

FERRIPROX TABLETA 500MG 84

FETZIMA CAacutePSULA 120MG 59FETZIMA CAacutePSULA 20MG 59



FETZIMA CAacutePSULA DOSIS AJUSTADA 59fexofenadine hcl tableta 180 mg 121

fexofenadine hcl tableta 60 mg 121

fexofenadine suspensioacuten 30mg5 ml 121

FINACEA AEROSOL 15 132FINACEA GEL 15 132

finasteride tableta 5 mg 102

FIRAZYR INYECCIOacuteN 30MG3ML 106

153

FLAREX OP SUSPENSIOacuteN 01 117

flavoxate hcl tableta 100 mg 102

flecainide acetate tableta 100 mg 39flecainide acetate tableta 150 mg 39



FLUAD INYECCIOacuteN 2017-18 110FLUBLOK QUAD INYECCIOacuteN 2017-18

110



fluconazole para suspensioacuten 10 mgml

14





fluconazole tableta 50 mg 14fludarabine phosphate inyeccioacuten 25

mgml 26

fludarabine phosphate para inyeccioacuten

50 mg 26fludrocortisone acetate tableta 01 mg

92


flunisolide solucioacuten nasal 25 mcgact (0025) 123

fluocinolone acetonide aceite (oacutetico)

001 133

fluocinolone acetonide aceite 001

(aceite corporal) 130fluocinolone acetonide aceite 001

(aceite para el cuero cabelludo) 130

fluocinolone acetonide crema 001

130fluocinolone acetonide crema 0025

130

fluocinolone acetonide solucioacuten 001

130fluocinolone acetonide unguumlento

0025 130

fluocinonide crema 005 130

fluocinonide crema 01 130fluocinonide gel 005 130

fluocinonide solucioacuten 005 130

fluocinonide unguumlento 005 130

FLUORABON GOTAS 112

fluor-a-day gotas 0125mg 112

fluoritab f masticable 025mg 113fluoritab f masticable 05 mg 113


fluorometholone suspensioacuten oftaacutelmica

01 117FLUOROPLEX CREMA 1 127

fluorouracil crema 05 127


fluorouracil inyeccioacuten 1 gm20ml (50 mgml) 26


mgml) 27


fluorouracil inyeccioacuten 500 mg10ml (50

mgml) 27

fluorouracil solucioacuten 2 127

fluorouracil solucioacuten 5 127fluoxetine hcl caacutepsula 10 mg 59



fluoxetine hcl solucioacuten 20 mg5 ml 59fluoxetine hcl tableta 10 mg 59


fluphenazine hcl concentrado para

administracioacuten oral 5 mgml 65fluphenazine hcl elixir 25 mg5 ml 65




fluphenazine hcl tableta 5 mg 65flura-drops f gotas 025 mg 113

flura-drops gotas 0125 mg 113

flurandrenolide crema 005 130

flurandrenolide locioacuten 005 131flurandrenolide unguumlento 005 131

flurbiprofen sodium solucioacuten oftaacutelmica

003 117

flurbiprofen tableta 100 mg 2flurbiprofen tableta 50 mg 2


fluticasone propionate crema 005 131

fluticasone propionate locioacuten 005 131fluticasone propionate suspensioacuten nasal

50 mcgact 123

154

fluticasone propionate unguumlento

0005 131

fluticasone spray 50mcg 124 fluvastatin sodium er tableta 24 h 80

mg 1 41

fluvastatin sodium caacutepsula 20 mg 41

fluvastatin sodium caacutepsula 40 mg 41 FLUVIRIN INYECCIOacuteN 2017-18 110

fluvoxamine maleate er caacutepsula 24 h

100 mg 73

fluvoxamine maleate er caacutepsula 24 h 150 mg 73



fluvoxamine maleate tableta 50 mg 73 FLUZONE HD INYECCIOacuteN PF 17-18 110

FLUZONE QUAD INYECCIOacuteN 2017-18

110

FML FORTE OP SUSPENSIOacuteN 025 117

FML OP UNGUumlENTO 01 117 folic acid tableta 1 mg 115

folic acid tableta 400 mcg 115


fondaparinux sodium inyeccioacuten subcutaacutenea 10 mg08ml 104






FORTEO SOLUCIOacuteN 60024 93

FOSAMAX + D TABLETA 70-2800 83 FOSAMAX + D TABLETA 70-5600 83



fosinopril sodium amp hydrochlorothiazide tableta 10-125 mg 35

fosinopril sodium amp hydrochlorothiazide


fosinopril sodium tableta 10 mg 36 fosinopril sodium tableta 20 mg 36



FOSRENOL POLVO 750MG 94 FRAGMIN INYECCIOacuteN 10000ML 104

FRAGMIN INYECCIOacuteN 12500 UNIDADES

104



104

FRAGMIN INYECCIOacuteN 250002 104 FRAGMIN INYECCIOacuteN 500002 104



104 frovatriptan succinate tableta 25 mg


furosemide solucioacuten oral 10 mgml 47

FUROSEMIDE SOLUCIOacuteN ORAL 8 MGML 47

furosemide tableta 20 mg 47



FUZEON INYECCIOacuteN 90MG 15 FYCOMPA SUSPENSIOacuteN 05MGML 53



FYCOMPA TABLETA 2MG 53 FYCOMPA TABLETA 4MG 53



G gabapentin caacutepsula 100 mg 53



gabapentin solucioacuten oral 250 mg5 ml

53 gabapentin tableta 600 mg 53



GABITRIL TABLETA 16MG 53 galantamine hydrobromide er caacutepsula

24 h 16 mg 56

galantamine hydrobromide er caacutepsula

24 h 24 mg 56 galantamine hydrobromide er caacutepsula

24 h 8 mg 56

galantamine hydrobromide solucioacuten oral

4 mgml 56 galantamine hydrobromide tableta 12

mg 56

155


mg 56




gatifloxacin solucioacuten oftaacutelmica 05 116 gavilyte-c solucioacuten 99


gavilyte-h kit 99

gavilyte-n solucioacuten saborizada en paquetes 99

GAZYVA INYECCIOacuteN 25MGML 28

gel medicado para el acneacute 5 125

gemcitabine hcl inyeccioacuten 1 gm263ml (38 mgml) (equiv a la base) 27



gemcitabine hcl inyeccioacuten 200

mg526ml (38 mgml) (equiv a la base) 27





generlac solucioacuten 10gm15 99

gengraf caacutepsula 100mg 109 gengraf caacutepsula 25mg 109


gentamicin sulfate crema 01 127


03 116 gentamicin sulfate unguumlento oftaacutelmico

03 116

gentamicin sulfate unguumlento 01 127

GENVOYA TABLETA 18 gianvi tableta 3-002mg 85



gildess tableta 1530 85 gildess tableta 120 85

GILENYA CAacutePSULA 05MG 74

glatiramer acetate jeringa precargada

con solucioacuten inyectable 40 mgm 75 glatiramer acetate jeringa precargada

con solucioacuten 20 mgml 75




GLEOSTINE CAacutePSULA 5MG 25 GLIADEL OBLEA 77MG 25



glimepiride tableta 4 mg 82 glipizide er tableta 24 h 10 mg 82



glipizide tableta 10 mg 82 glipizide tableta 5 mg 82


mg 79



mg 79

GLUCAGON KIT 1MG 92

glyburide micronized tableta 15 mg 82 glyburide micronized tableta 3 mg 82

glyburide micronized tableta 6 mg 83

glyburide tableta 125 mg 83

glyburide tableta 25 mg 83 glyburide tableta 5 mg 83


mg 79

glyburide-metformin tableta 25-500 mg 79

glyburide-metformin tableta 5-500 mg

79


GONAL-F RFF INYECCIOacuteN 30005 91 GONAL-F RFF INYECCIOacuteN 450075 91

GONAL-F RFF INYECCIOacuteN 75

UNIDADES 91

GONAL-F RFF INYECCIOacuteN 90015 91 GONAL-F INYECCIOacuteN 1050 UNIDADES

91

GONAL-F INYECCIOacuteN 450 UNIDADES 91

granisetron hcl tableta 1 mg 97 griseofulvin microsize suspensioacuten 125

mg5 ml 14


griseofulvin ultramicrosize tableta 125 mg 14


mg 14

156



guanfacine hcl er tableta 24 h 2 mg (equiv a la base) 69




guanfacine hcl tableta 1 mg 48


GUANIDINE TABLETA 125MG74 GYNAZOLE-1 CREMA 2 103

GYNOL II GEL 3 102

H halobetasol propionate crema 005 131

halobetasol propionate unguumlento 005

131

HALOG CREMA 01 131

HALOG UNGUumlENTO 01 131 haloperidol decanoate solucioacuten



intramuscular 50 mgml 65 haloperidol lactate concentrado para

administracioacuten oral 2 mgml 65


haloperidol tableta 1 mg 65 haloperidol tableta 10 mg 65




HARVONI TABLETA 90-400MG 19 HAVRIX INYECCIOacuteN 1440 UNIDADES

110


heather tableta 035mg 85 heparin sodium (porcina) pf inyeccioacuten



1000 unidadesml 104 heparin sodium (porcina) inyeccioacuten

10000 unidadesml 104



5000 unidadesml 104


HIBERIX SOLUCIOacuteN 10MCG 110

HISOPOS Y TOALLITAS CON ALCOHOL

112 HUMALOG KWIK INYECCIOacuteN 100ML 81




HUMALOG MIX INYECCIOacuteN 7525KWP

81

HUMALOG MIX SUSPENSIOacuteN 7525 81 HUMALOG INYECCIOacuteN 100ML 81

HUMATROPE INYECCIOacuteN 12MG 93


HUMATROPE INYECCIOacuteN 5MG 92 HUMATROPE INYECCIOacuteN 6MG 93

HUMATROPEN MIS PARA 12 MG 112



HUMIRA CROHNS PLUMA INYECTABLE 107

HUMIRA PSORIASI PLUMA INYECTABLE

107

HUMIRA INYECCIOacuteN 10MG02 107 HUMIRA KIT 20 MG04 107

HUMIRA KIT 40 MG08 107

HUMULIN N INYECCIOacuteN 100 UNIDADES

81 HUMULIN N INYECCIOacuteN 100 UNIDADES

KWP 81

HUMULIN R INYECCIOacuteN 100 UNIDADES

81


HUMULIN INYECCIOacuteN 7030 81

HUMULIN INYECCIOacuteN 7030KWP 81

hydralazine hcl tableta 10 mg 48 hydralazine hcl tableta 100 mg 49

hydralazine hcl tableta 25 mg 49



hydrochlorothiazide tableta 25 mg 48


hydrocodone c homatropine jarabe 5-15 mg5 ml 122

hydrocodone c homatropine tableta 5-

15 mg 122

157

hydrocodone-acetaminophen solucioacuten

10-325 mg15 ml 5

hydrocodone-acetaminophen solucioacuten 75-325 mg15 ml 5

hydrocodone-acetaminophen tableta

10-325 mg 5

hydrocodone-acetaminophen tableta 25-325 mg 5

hydrocodone-acetaminophen tableta 5-

325 mg 5


hydrocortisone butyrate crema base

lipofiacutelica- hidrofiacutelica 01 131

hydrocortisone butyrate solucioacuten 01 131

hydrocortisone butyrate unguumlento 01

131

hydrocortisone c acetic acid solucioacuten

oacutetica 1-2 133 hydrocortisone valerate crema 02

131

hydrocortisone valerate unguumlento 02

131 hydrocortisone crema 1 131

hydrocortisone crema 25 131

hydrocortisone locioacuten 25 131

hydrocortisone tableta 10 mg 92 hydrocortisone tableta 20 mg 92


hydrocortisone unguumlento 1 131


HYDROMORPHON SUPLEMENTO 3MG 5 hydromorphone hcl er tableta disuasiva

24 h 12 mg 6


24 h 16 mg 6 hydromorphone hcl er tableta disuasiva

24 h 32 mg 6


24 h 8 mg 6 hydromorphone hcl liacutequido 1 mgml 5

hydromorphone hcl tableta 2 mg 5


hydromorphone hcl tableta 8 mg 6 hydroxychloroquine sulfate tableta 200

mg 107


hydroxyzine hcl jarabe 10 mg5ml 121

hydroxyzine hcl tableta 10 mg 121

hydroxyzine hcl tableta 25 mg 121 hydroxyzine hcl tableta 50 mg 121


0375 mg 96


hyoscyamine sulfate tableta

desintegrable 0125 mg 96


HYQVIA INYECCIOacuteN 10-800 108


HYQVIA INYECCIOacuteN 20-1600 108 HYQVIA INYECCIOacuteN 30-2400 108


HYSINGLA ER TABLETA 100 MG 6


HYSINGLA ER TABLETA 20 MG 6 HYSINGLA ER TABLETA 30 MG 6



HYSINGLA ER TABLETA 80 MG 6 I ibandronate sodium tableta 150 mg


IBRANCE CAacutePSULA 100MG 28 IBRANCE CAacutePSULA 125MG 28

IBRANCE CAacutePSULA 75MG 28



ibuprofen tableta 600 mg 2 ibuprofen tableta 800 mg 2

ICLUSIG TABLETA 15MG 30


idarubicin hcl inyeccioacuten intravenosa 10 mg10ml (1 mgml) 26


mg20ml (1 mgml) 26

idarubicin hcl inyeccioacuten intravenosa 5 mg5 ml (1 mgml) 26

IDHIFA TABLETA 100MG 30


ifosfamide inyeccioacuten intravenosa 1 gm20ml (50 mgml) 25


gm60ml (50 mgml) 25

158

ifosfamide para inyeccioacuten 1 gm25

ILEVRO OP GOTAS 03 117

imatinib mesylate tableta 100 mg (equiv a la base) 30

imatinib mesylate tableta 400 mg


IMBRUVICA CAacutePSULA 140MG 30 imipramine hcl tableta 10 mg 60

imipramine hcl tableta 25 mg 60


imipramine pamoate caacutepsula 100 mg 60 imipramine pamoate caacutepsula 125 mg 60

imipramine pamoate caacutepsula 150 mg 60


imiquimod crema 5 127 INCRELEX INYECCIOacuteN 40MG4ML 93

INCRUSE ELPT INHALADOR 625MCG

120

indapamide tableta 125 mg 48

indapamide tableta 25 mg 48 INFANRIX INYECCIOacuteN 110

INLYTA TABLETA 1MG 30


INTELENCE TABLETA 100MG 15 INTELENCE TABLETA 200MG 15

INTELENCE TABLETA 25MG 15

INTRON A INYECCIOacuteN 10MU 108

INTRON A INYECCIOacuteN 18MU 108 INTRON A INYECCIOacuteN 25MU 108


introvale tableta 85

INVIRASE CAacutePSULA 200MG 15

INVIRASE TABLETA 500MG 15 INVOKAMET XR TABLETA 150-1000 82



INVOKAMET XR TABLETA 50-500MG 82 INVOKAMET TABLETA 150-1000 82



INVOKAMET TABLETA 50-500MG 82 INVOKANA TABLETA 100MG 82


IPOL INACTIVE INYECCIOacuteN 110

ipratropium bromide solucioacuten nasal 003 (21 mcgspray) 120

ipratropium bromide solucioacuten nasal

006 (42 mcgspray) 120

ipratropium bromide solucioacuten para


ipratropium-albuterol solucioacuten nebulizador 05-25(3) mg3ml 120



irbesartan tableta 75 mg 39 irbesartan-hydrochlorothiazide tableta

150-125 mg 37


300-125 mg 37 irinotecan hcl inyeccioacuten 100 mg5ml

(20 mgml) 34


mgml) 34 irinotecan hcl inyeccioacuten 500 mg25ml

(20 mgml) 34

ISENTRESS HD TABLETA 600MG 16


ISENTRESS MASTICABLE 25MG 16 ISENTRESS POLVO 100MG 16

ISENTRESS TABLETA 400MG 16


isoniazid tableta 100 mg 19 isoniazid tableta 300 mg 19

ISORDIL TABLETA 40MG 49

isosorbide dinitrate er tableta 40 mg 49

isosorbide dinitrate tableta 10 mg 49 isosorbide dinitrate tableta 20 mg 49

isosorbide dinitrate tableta 30 mg 49



120 mg 49 isosorbide mononitrate er tableta 24 h

30 mg 49


60 mg 49 isosorbide mononitrate tableta 10 mg49

isosorbide mononitrate tableta 20 mg49

isradipine caacutepsula 25 mg 46

isradipine caacutepsula 5 mg 46 itraconazole caacutepsula 100 mg 14


J JADENU TABLETA 180MG 84 JADENU TABLETA 360MG 84

JADENU TABLETA 90MG 84

JAKAFI TABLETA 10MG 31

159



JAKAFI TABLETA 25MG 31 JAKAFI TABLETA 5MG 31



jantoven tableta 25mg 104 jantoven tableta 2mg 104






JANUMET XR TABLETA 50-1000 80 JANUMET XR TABLETA 50-500MG 80


JANUMET TABLETA 50-500MG 80


JANUVIA TABLETA 25MG80 JANUVIA TABLETA 50MG80

JARDIANCE TABLETA 10MG 82


JENTADUETO TABLETA 25-1000 80 JENTADUETO TABLETA 25-500 80



jolessa tableta 85 jolivette tableta 035mg85

JUBLIA SOLUCIOacuteN 10 128



junel fe tableta 1530 85 junel fe tableta 120 85

K KADCYLA INYECCIOacuteN 100MG 28

KADCYLA INYECCIOacuteN 160MG 28 KALETRA TABLETA 100-25MG18

KALETRA TABLETA 200-50MG18

KALYDECO PAK 50MG 123

KALYDECO PAQUETE 75 MG 123 KALYDECO TABLETA 150MG 123

kariva tableta de 28 diacuteas85


kelnor tableta 135 85 KETEK TABLETA 300MG 12


ketoconazole champuacute 2 129

ketoconazole crema 2 128

ketodan aerosol 2 128

ketoprofen er caacutepsula 24 h 200 mg 2 ketoprofen caacutepsula 50 mg 2



intramuscular 60 mg2 ml (30 mgml) 2 ketorolac tromethamine inyeccioacuten 15

mgml 2


mgml 2 ketorolac tromethamine inyeccioacuten 60

mg2 ml (30 mgml) 2

ketorolac tromethamine solucioacuten

oftaacutelmica 04 117 ketorolac tromethamine solucioacuten

oftaacutelmica 05 117

ketorolac tromethamine tableta 10 mg 2

ketotif fum op gotas 0025 118

KEVZARA INYECCIOacuteN 150114 107 KEVZARA INYECCIOacuteN 200114 107

KEYTRUDA INYECCIOacuteN 100MG4M 28

KEYTRUDA SOLUCIOacuteN 50MG 28

KINRIX INYECCIOacuteN 110 kionex suspensioacuten 15gm60 84


111

KIT DE DIAFRAGMA DE SELLO ANCHO 65 111


111


111 KIT DE DIAFRAGMA DE SELLO ANCHO 80

111



112


112 klor-con 10 er tableta 10 meq 113


KLOR-CON M15 ER TABLETA 15MEQ 113

klor-con m20 er tableta 20 meq 113 kurvelo tableta 01530 85

KUVAN POLVO 100 MG 87


160

KUVAN TABLETA 100MG 87

KYLEENA DIU 195MG 85

L labetalol hcl tableta 100 mg 43

labetalol hcl tableta 200 mg 43


LACRISERT MIS OP 5 MG 119 lactic acid (ammonium lactate) crema

12 132

lactic acid (ammonium lactate) locioacuten

10 132 lactic acid (ammonium lactate) locioacuten

12 132

lactulose solucioacuten 10 gm15 ml 99

LAMISIL ADV GEL 1 128 LAMISIL AT SPRAY 1 128

lamivudine solucioacuten oral 10 mgml 16


lamivudine tableta 150 mg 16

lamivudine tableta 300 mg 16 lamivudine-zidovudine tableta 150-300

mg 18


lamotrigine er tableta 24 h 200 mg 54 lamotrigine er tableta 24 h 25 mg 54



lamotrigine er tableta 24 h 50 mg 54 lamotrigine tableta de desintegracioacuten

oral 100 mg 53


oral 200 mg 53

lamotrigine tableta de desintegracioacuten oral 25 mg 53


oral 50 mg 53

lamotrigine tableta desintegrable kit de 25 (14) amp 50 mg (14) amp 100 mg (7) 54


ajuste de dosis 25 mg (21) amp 50 mg (7)

54 lamotrigine tableta desintegrable kit de

ajuste de dosis 50 mg (42)- 100 mg

(14) 54

lamotrigine tableta masticable dispersable 25 mg 54


dispersable 5 mg 54



lamotrigine tableta 200 mg 54 lamotrigine tableta 25 mg 53

lamotrigine tableta kit de inicio 25 mg

(35) 53

lamotrigine tableta kit de inicio 25 mg (42) amp 100 mg (7) 53


(84) amp 100 mg (14) 53

LANCETAS 112 LANCETAS-VARIOS 112



lansoprazole dr caacutepsula 15mg 101 lansoprazole caacutepsula de liberacioacuten

retardada 15 mg 101


retardada 30 mg 101

lanthanum carbonate tableta masticable 1000 mg (elemental) 94

lanthanum carbonate tableta

masticable 500 mg (elemental) 94



LASTACAFT SOLUCIOacuteN 025 118

latanoprost solucioacuten oftaacutelmica 0005 118

LATUDA TABLETA 120MG 65



LATUDA TABLETA 60MG 65 LATUDA TABLETA 80MG 65

leena tableta 85


leflunomide tableta 20 mg 108 LENVIMA CAacutePSULA 10 MG 31

LENVIMA CAacutePSULA 14 MG 31


LENVIMA CAacutePSULA 20 MG 31 LENVIMA CAacutePSULA 24 MG 31


lessina tableta 85

LETAIRIS TABLETA 10MG 50 LETAIRIS TABLETA 5MG 50


161


mg 33

leucovorin calcium para inyeccioacuten 200 mg 33


mg 33



mg 33

leucovorin calcium tableta 10 mg 33 leucovorin calcium tableta 15 mg 33


leucovorin calcium tableta 5 mg33

LEUKERAN TABLETA 2MG 25 leuprolide acetate kit para inyeccioacuten 5

mgml 29

levalbuterol hcl solucioacuten nebulizador

concentrada 125 mg05 ml (equiv a la

base) 122 levalbuterol hcl solucioacuten nebulizador



063 mg3ml (equiv a la base) 122 levalbuterol hcl solucioacuten nebulizador



LEVEMIR INYECCIOacuteN 81 levetiracetam er tableta 24 h 500 mg 54

levetiracetam er tableta 24 h 750 mg 54

levetiracetam solucioacuten oral 100 mgml

54

levetiracetam tableta 1000 mg 54 levetiracetam tableta 250 mg 54




levocetirizine dihydrochloride solucioacuten

25 mg5 ml (05 mgml) 121

levocetirizine dihydrochloride tableta 5 mg 121

levofloxacin solucioacuten oftaacutelmica 05116

levofloxacin solucioacuten oral 25 mgml23

levofloxacin tableta 250 mg 23 levofloxacin tableta 500 mg 23


levonest tableta 85

levonorgestrel amp ethinyl estradiol

tableta 015 mg-30 mcg 85

levonorg-eth est tableta 01-002mg(84) y eth est tableta

001mg(7) 85


levorphanol tartrate tableta 2 mg 6 levothyroxine sodium tableta 100 mcg

94

levothyroxine sodium tableta 112 mcg

94 levothyroxine sodium tableta 125 mcg

94



94


95




95 levothyroxine sodium tableta 50 mcg 94



levoxyl tableta 100 mcg 95 levoxyl tableta 112 mcg 95








LEXIVA SUSPENSIOacuteN 50MGML 16

LEXIVA TABLETA 700MG 16

lidocaine hcl gel 2 131 lidocaine hcl solucioacuten laringotraqueal

4 133

lidocaine hcl solucioacuten viscosa 2 133

lidocaine hcl solucioacuten 4 131 lidocaine-prilocaine crema 25-25 131

lidocaine-prilocaine kit de crema 25-

25 132

162

LILETTA DIU 52MG85

lindane champuacute 1 132

lindane locioacuten 1 132 linezolid para suspensioacuten 100 mg5 ml

13

linezolid tableta 600 mg13

LINZESS CAacutePSULA 145MCG 99 LINZESS CAacutePSULA 290MCG 99



liothyronine sodium tableta 5 mcg 95 liothyronine sodium tableta 50 mcg 95

liacutequido de lavado cara cremoso 4 126

liacutequido de tratamiento para los piojos

1 132 lisinopril amp hydrochlorothiazide tableta

10-125 mg 35

lisinopril amp hydrochlorothiazide tableta

20-125 mg 35

lisinopril amp hydrochlorothiazide tableta 20-25 mg 35



lisinopril tableta 20 mg 36 lisinopril tableta 30 mg 36



lithium carbonate er tableta 300 mg 74 lithium carbonate er tableta 450 mg 74

lithium carbonate caacutepsula 150 mg 74



lithium carbonate tableta 300 mg 74 LITHIUM SOLUCIOacuteN 8MEQ5ML 74



LIVALO TABLETA 4MG 41 llevonorgestrel amp ethinyl estradiol

tableta (91 diacuteas) 015-003 mg 85


lokara lote 005 131 lomedia 24 fe tableta 86


lopinavir-ritonavir solucioacuten 400-100

mg5 ml (80-20 mgml) 18 loratadine caacutepsula 10 mg 121

loratadine jarabe 5mg5 ml 121

lorazepam concentrado 2 mgml 51

lorazepam tableta 05 mg 51


lorazepam tableta 2 mg 51 lortab tableta 10-325mg 6


losartan potassium amp

hydrochlorothiazide tableta 100-125 mg 37



38 losartan potassium amp


37

losartan potassium tableta 100 mg 39 losartan potassium tableta 25 mg 39


lote de tratamiento para los piojos 1

132

LOTE MEDICADO PARA EL ACNEacute 10 125


LOTEMAX GEL 05 117

LOTEMAX SUSPENSIOacuteN 05 117 LOTEMAX UNGUumlENTO 05 117

LOTRIMIN AF AEROSOL 2 128

LOTRIMIN ULT CREMA 1 128

lovastatin tableta 10 mg 41 lovastatin tableta 20 mg 41

lovastatin tableta 40 mg 41



loxapine succinate caacutepsula 25 mg 65 loxapine succinate caacutepsula 5 mg 65



ludent f masticables 05mg 113 ludent f masticables 1mg 113

LUMIGAN SOLUCIOacuteN 001 118

LUPANETA KIT 1125-5 94

LUPANETA KIT 375-5 94 LUPR DEP-PED INYECCIOacuteN 1125MG 29

LUPR DEP-PED INYECCIOacuteN 15MG 29

LUPR DEP-PED INYECCIOacuteN 3M 30MG 29

LUPR DEP-PED INYECCIOacuteN 75MG 29 LUPRON DEPOT INYECCIOacuteN 1125MG 29

LUPRON DEPOT INYECCIOacuteN 225MG 29


163



LUPRON DEPOT INYECCIOacuteN 75MG 29 LURIDE GOTAS 05MGML 113

lutera tableta 86

LYNPARZA CAacutePSULA 50MG 28

LYNPARZA TABLETA 100MG 28 LYNPARZA TABLETA 150MG 28

LYRICA CAacutePSULA 100MG 54


LYRICA CAacutePSULA 200MG 54 LYRICA CAacutePSULA 225MG 54




LYRICA SOLUCIOacuteN 20MGML 54

LYSODREN TABLETA 500MG 29

M malathion locioacuten 05 132 maprotiline hcl tableta 25 mg 60



margesic caacutepsula 1 marlissa tableta 01530 86



ADULTO 112 MASCARILLA RESPIRATORIA

PEDIAacuteTRICA 112

masticables antialeacutergicos para todo el

diacutea 10mg 120

MATULANE CAacutePSULA 50MG 32 matzim la tableta 180mg24 46

matzim la tableta 240mg24 46


matzim la tableta 360mg24 46 matzim la tableta 420mg24 46



meclizine hcl tableta 25 mg 97 meclofenamate sodium caacutepsula 100 mg

2


MEDROL TABLETA 2MG 92 medroxyprogesterone acetate

suspensioacuten intramuscular con jeringa

precargada 150 mgml 86

medroxyprogesterone acetate

suspensioacuten intramuscular 150 mgml 86

medroxyprogesterone acetate tableta 10 mg 94

medroxyprogesterone acetate tableta

25 mg 94




megestrol acetate suspensioacuten 40 mgml 29



MEKINIST TABLETA 05MG 31 MEKINIST TABLETA 2MG 31




melphalan tableta 2 mg 25 memantine hcl solucioacuten oral 2 mgml 56

memantine hcl tableta dispersable

paquete de ajuste de dosis de 5 mg (28)

amp 10 mg (21) 56 memantine hcl tableta 10 mg 56

memantine hcl tableta 5 mg 56


MENEST TABLETA 03MG 90 MENEST TABLETA 0625MG 90

MENEST TABLETA 125MG 90


MENHIBRIX INYECCIOacuteN 110

MENOMUNE INYECCIOacuteN ACYW 110 MENTAX CREMA 1 128



meprobamate tableta 200 mg 51 meprobamate tableta 400 mg 51



toallitas de limpieza 99 mesalamine enema 4 gm 99

mesna inyeccioacuten 100 mgml 34


MESTINON JARABE 60MG5ML 74 metaproterenol sulfate jarabe 10 mg5

ml 122

164

metaproterenol sulfate tableta 10 mg

122


metaxalone tableta 400 mg76


metformin hcl er tableta osmoacutetica 24 h 1000 mg 79


500 mg 79


metformin hcl er tableta 24 h 750 mg

79

metformin hcl tableta 1000 mg 79 metformin hcl tableta 500 mg 79


methadone hcl concentrado 10 mgml 6

methadone hcl solucioacuten 10 mg5 ml 6

methadone hcl solucioacuten 5 mg5 ml 6 methadone hcl tableta para suspensioacuten

oral 40 mg 7

methadone hcl tableta 10 mg 7

methadone hcl tableta 5 mg 6 methadone concentrado 10mgml 6

methadosis tableta 40mg 7

methamphetamine hcl tableta 5 mg 69

methazolamide tableta 25 mg 48 methazolamide tableta 50 mg 48




methocarbamol tableta 500 mg 76 methocarbamol tableta 750 mg 76

methotrexate sodium pf inyeccioacuten 100

mg4ml (25 mgml) 27

methotrexate sodium pf inyeccioacuten 1000 mg40ml (25 mgml) 27


mg8ml (25 mgml) 27



mg2ml (25 mgml) 27

methotrexate sodium inyeccioacuten 250 mg10ml (25 mgml) 27

methotrexate sodium inyeccioacuten 50

mg2ml (25 mgml) 27


gm 27

methotrexate sodium tableta 25 mg (equiv a la base) 108

methoxsalen rapid caacutepsula 10 mg 129


mg 96 methscopolamine bromide tableta 5 mg

96

methyclothiazide tableta 5 mg 48

methyldopa tableta 250 mg 49 methyldopa tableta 500 mg 49


mg 69

methylphenidate hcl er (cd) caacutepsula 20 mg 69


mg 69


mg 70 methylphenidate hcl er (cd) caacutepsula 50

mg 70


mg 70 methylphenidate hcl er (la) caacutepsula 24

h 20 mg 69

methylphenidate hcl er (la) caacutepsula 24

h 30 mg 69 methylphenidate hcl er (la) caacutepsula 24

h 40 mg 69


h 60 mg 69

methylphenidate hcl er (osm) tableta osmoacutetica de liberacioacuten prolongada 18 mg

70


osmoacutetica de liberacioacuten prolongada 27 mg 70



70 methylphenidate hcl er (osm) tableta


70

methylphenidate hcl er tableta 10 mg70 methylphenidate hcl er tableta 20 mg70


mg 70

165


mg 70

methylphenidate hcl er tableta 24 h 36 mg 70


mg 70

methylphenidate hcl solucioacuten 10 mg5 ml 70

methylphenidate hcl solucioacuten 5 mg5 ml

70

methylphenidate hcl tableta masticable 10 mg 70


25 mg 70


methylphenidate hcl tableta 10 mg 70



methylprednisolone paquete terapeacuteutico de tabletas 4 mg (21)92



methylprednisolone tableta 4 mg 92 methylprednisolone tableta 8 mg 92

methyltestosterone caacutepsula 10 mg 78

metipranolol solucioacuten oftaacutelmica 03

118 metoclopramide hcl solucioacuten 5 mg5 ml

(10 mg10ml) 97



metolazone tableta 10 mg 48 metolazone tableta 25 mg 48

metolazone tableta 5 mg 48

metoprolol amp hydrochlorothiazide

tableta 100-25 mg 43 metoprolol amp hydrochlorothiazide



tableta 50-25 mg 43 metoprolol succinate er tableta 24 h

100 mg (equiv a tartrate) 44

metoprolol succinate er tableta 24 h

200 mg (equiv a tartrate) 44 metoprolol succinate er tableta 24 h 25




metoprolol tartrate tableta 100 mg 44 metoprolol tartrate tableta 25 mg 44



metronidazole crema 075 132 metronidazole gel vaginal 075 103

metronidazole gel 075 132


metronidazole locioacuten 075 132 metronidazole tableta 250 mg 13



mexiletine hcl caacutepsula 200 mg 39 mexiletine hcl caacutepsula 250 mg 39


miconazole 1 kit 1200-2 103

miconazole 3 kit 4 103

miconazole 3 paquete con kit de combinacioacuten 103


miconazole 7 tubo de cremakit 103

miconazorb af polvo 2 128 midodrine hcl tableta 10 mg 49

midodrine hcl tableta 25 mg 49


miglitol tableta 100 mg 79 miglitol tableta 25 mg 79




minitran dis 01mgh 49 minitran dis 02mgh 49

minitran dis 04mgh 49


minocycline hcl caacutepsula 100 mg 24 minocycline hcl caacutepsula 50 mg 24



minocycline hcl tableta 50 mg 24 minocycline hcl tableta 75 mg 24



MIRENA SISTEMA DIU 86 mirtazapine tableta de desintegracioacuten

oral 15 mg 60

166


oral 30 mg 60

mirtazapine tableta de desintegracioacuten oral 45 mg 60



mirtazapine tableta 45 mg 60 mirtazapine tableta 75 mg 60

MIRVASO GEL 033 132


misoprostol tableta 200 mcg 100 mitomycin para solucioacuten intravenosa 20

mg 26


mg 26 mitomycin para solucioacuten intravenosa 5

mg 26


inyeccioacuten 20 mg10ml (2 mgml) 32

mitoxantrone hcl concentrado para inyeccioacuten 25 mg125ml (2 mgml) 32



M-M-R II INYECCIOacuteN 110 modafinil tableta 100 mg 77

modafinil tableta 200 mg 77


moexipril hcl tableta 75 mg 36 moexipril-hydrochlorothiazide tableta

15-125 mg 35

moexipril-hydrochlorothiazide tableta

15-25 mg 35

moexipril-hydrochlorothiazide tableta 75-125 mg 35

mometasone furoate crema 01 131

mometasone furoate solucioacuten 01

(locioacuten) 131 mometasone furoate unguumlento 01

131


mononessa tableta 86 montelukast sodium paquete de

graacutenulos para uso oral 4 mg (equiv a la

base) 123

montelukast sodium tableta masticable 4 mg (equiv a la base) 123

montelukast sodium tableta masticable

5 mg (equiv a la base) 123



MONUROL PAQUETE DE GRAacuteNULOS 12 morgidox caacutepsula 1x100mg 24

MORPHINE SUL SUPLEMENTO 30MG 7

morphine sulfate er caacutepsula 24 h 10 mg

7 morphine sulfate er caacutepsula 24 h 100

mg 7


7 morphine sulfate er caacutepsula 24 h 30 mg

7



7


7

morphine sulfate er perlas recubiertas en caacutepsula 24 h 120 mg 7

morphine sulfate er perlas recubiertas

en caacutepsula 24 h 30 mg 7







morphine sulfate er tableta 100 mg 8

morphine sulfate er tableta 15 mg 8 morphine sulfate er tableta 200 mg 8



morphine sulfate solucioacuten oral 10 mg5 ml 7

morphine sulfate solucioacuten oral 100

mg5 ml (20 mgml) 7


morphine sulfate supositorio 10 mg 8


morphine sulfate supositorio 5 mg 8 morphine sulfate tableta 15 mg 8

morphine sulfate tableta 30 mg 8


167



MOVIPREP SOLUCIOacuteN99 MOXEZA SOLUCIOacuteN 05 117

moxifloxacin hcl solucioacuten oftaacutelmica

05 (equiv a la base) 117

moxifloxacin hcl tableta 400 mg (equiv a la base) 23

MULTAQ TABLETA 400MG 39


multi-vitfl gotas 025mg 115 multi-vitfl gotas 05mgml 115



multivitfl masticable 1mg 115 mupirocin unguumlento 2 127


mycophenolate mofetil caacutepsula 250 mg

109

mycophenolate mofetil para suspensioacuten oral 200 mgml 109

mycophenolate mofetil tableta 500 mg

109

mycophenolate sodium dr tableta 180 mg (equiv a mycophenolic acid) 109



myorisan caacutepsula 10mg 126 myorisan caacutepsula 20mg 126

myorisan caacutepsula 40mg 126

MYRBETRIQ TABLETA 25MG 102


myzilra tableta 86 N nabumetone tableta 500 mg 2


nadolol amp bendroflumethiazide tableta 40-5 mg 43


80-5 mg 43

nadolol tableta 20 mg 44 nadolol tableta 40 mg 44



naftifine hcl crema 1 128 naftifine hcl crema 2 128




inyectable 04 mgml 77

naloxone hcl inyeccioacuten 04 mgml 77 naloxone hcl inyeccioacuten 4 mg10ml 77


solucioacuten inyectable 2 mg2ml 77

naltrexone hcl tableta 50 mg 77 NAMENDA XR CAacutePSULA 14MG 56

NAMENDA XR CAacutePSULA 21MG 56


NAMENDA XR CAacutePSULA 7MG 56 NAMENDA XR CAacutePSULA DOSIS

AJUSTADA 56

naphazoline hcl solucioacuten oftaacutelmica 01

119 naproxen dr tableta 375mg 2




naproxen suspensioacuten 125 mg5 ml 2 naproxen tableta 250 mg 2



naratriptan hcl tableta 1 mg (equiv a la base) 72


la base) 72

NARCAN SPRAY 77 NATACYN OP SUSPENSIOacuteN 5 117

NATAZIA TABLETA 86




necon tableta 0535 86


necon tableta 150-28 86 NECON TABLETA 1011-28 86



nefazodone hcl tableta 200 mg 60 nefazodone hcl tableta 250 mg 61



neomycin-polymy-gramicid solucioacuten oftaacutelmica 175-10000-0025 mg-unt-

mgml 117


168



unguumlento oftaacutelmico 01 116 neomycin-polymyxin-hc solucioacuten oacutetica

1 133


oftaacutelmica 116 neomycin-polymyxin-hc suspensioacuten

oacutetica 35 mgml-10000 unidadesml-1

133

NEULASTA INYECCIOacuteN 6MG06M 105 NEULASTA KIT 6MG06M 105


nevirapine er tableta 24 h 100 mg 16

nevirapine er tableta 24 h 400 mg 16 nevirapine suspensioacuten 50 mg5 ml 16

nevirapine tableta 200 mg 16

NEXAVAR TABLETA 200MG 31

NEXIUM CAacutePSULA 24 H 20 MG 101

NEXIUM TABLETA 24 H 20 MG 101 NEXPLANON IMP 68MG 86


(antihiperlipideacutemico) 42

niacin er tableta 500 mg (antihiperlipideacutemico) 42



nicardipine hcl caacutepsula 20 mg 46 nicardipine hcl caacutepsula 30 mg 46

nicorelief chicle de menta 4mg 77

nicotine polacrilex chicle 2 mg 77


nicotine polacrilex pastilla 2 mg 78 nicotine polacrilex pastilla 4 mg 78


mg24h 78

nicotine parche transdeacutermico 24 h 21 mg24h 78


mg24h 78

NICOTROL PARA INHALACIOacuteN 78 NICOTROL SPRAY NASAL 10 MGML 78

nifedical xl tableta 30mg 46


nifedipine er tableta osmoacutetica de liberacioacuten prolongada 24 h 90 mg 46

nifedipine er tableta 24 h 30 mg 46




nilutamide tableta 150 mg 29 nimodipine caacutepsula 30 mg 46


nisoldipine er tableta 24 h 17 mg 46

nisoldipine er tableta 24 h 20 mg 46 nisoldipine er tableta 24 h 255 mg 46




NITRO-DUR DIS 03MGH 49


nitrofurantoin macrocrystalline caacutepsula 100 mg 13


25 mg 13


50 mg 13 nitrofurantoin monohydrate

macrocrystalline caacutepsula 100 mg 13

nitroglycerin er caacutepsula 9 mg 49

nitroglycerin aerosol para uso lingual 400 mcgspray 49


01 mgh 49

nitroglycerin parche transdeacutermico 24 h 02 mgh 50


04 mgh 50


06 mgh 50 nitroglycerin solucioacuten translingual 04

mgspray (400 mcgspray) 50

nitroglycerin tableta sublingual 03 mg

49 nitroglycerin tableta sublingual 04 mg

49


49 nizatidine caacutepsula 150 mg 98



nora-be tableta 035mg 86 NORDIPEN 5 MIS DEVICE 2 112

NORDIPEN DEL MIS SISTEMA 112

NORDITROPIN INYECCIOacuteN 1015ML 93

169



NORDITROPIN INYECCIOacuteN 515ML 93 norethindrone amp ethinyl estradiol-fe

tableta masticable 08 mg-25 mcg 86


norethindrone acetate-ethinyl estradiol tableta 05 mg-25 mcg 90



025 mg-35 mcg 86 norgestimate-eth estrad tableta 018-

250215-25025-25 mg-mcg 86


350215-35025-35 mg-mcg 86 NORPACE CAacutePSULA 100MG CR 39




nortrel tableta 777 86 nortriptyline hcl caacutepsula 10 mg 61

nortriptyline hcl caacutepsula 25 mg 61


nortriptyline hcl caacutepsula 75 mg 61 nortriptyline hcl solucioacuten 10 mg5 ml 61


NORVIR CAacutePSULA 100MG 16

NORVIR SOLUCIOacuteN 80MGML 16 NORVIR TABLETA 100MG 16

NOVOLIN N INYECCIOacuteN 100 UNIDADES

81

NOVOLIN R INYECCIOacuteN 100 UNIDADES

81 NOVOLIN INYECCIOacuteN 7030 81



NOVOLOG MIX INYECCIOacuteN 7030 81 NOVOLOG PENFILL INYECCIOacuteN 81

NOVOLOG INYECCIOacuteN 100ML81


NOXAFIL TABLETA 100MG 14 NUCYNTA ER TABLETA 100MG 8

NUCYNTA ER TABLETA 150MG 8


NUCYNTA ER TABLETA 250MG 8 NUCYNTA ER TABLETA 50MG 8

NUCYNTA TABLETA 100MG 9




nulev tableta 0125 mg 96 NUPLAZID TABLETA 17MG 65

NUVARING MIS 86

nyamyc polvo 100000 128

nystatin crema 100000 unidadesgm 128


nystatin suspensioacuten 100000

unidadesml 133 nystatin tableta 500000 unidades 14

nystatin unguumlento 100000 unidadesgm

128

nystatin-triamcinolone crema 100000-01 unidadesgm- 128

nystatin-triamcinolone unguumlento

100000-01 unidadesgm- 128

nystop polvo 100000 128

O ocella tableta 3-003 mg 86

octreotide acetate inyeccioacuten 100

mcgml (01 mgml) 93

octreotide acetate inyeccioacuten 1000 mcgml (1 mgml) 93


mcgml (02 mgml) 93



mcgml (05 mgml) 93

ODEFSEY TABLETA 18

ofloxacin solucioacuten oftaacutelmica 03 117 ofloxacin solucioacuten oacutetica 03 133

ogestrel tableta 86

olanzapine tableta de desintegracioacuten

oral tableta 10 mg 66 olanzapine tableta de desintegracioacuten

oral tableta 15 mg 66





olanzapine tableta 15 mg 66 olanzapine tableta 25 mg 66



170



olmesartan medoxomil tableta 40 mg 39 olmesartan medoxomil tableta 5 mg 39



38 olmesartan medoxomil-


38

olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tableta 40-25 mg38



mg 38 olmesartan-amlodipine-


mg 38






hydrochlorothiazide tableta 40-5-25 mg

38

olopatadine hcl solucioacuten oftaacutelmica 01 (equiv a la base) 118

olopatadine hcl solucioacuten oftaacutelmica 02


omega-3-acid ethyl esters caacutepsula 1 gm

42 omeprazole magnesium dr caacutepsula 206

mg (equiv a la base en 20 mg) 101

omeprazole caacutepsula de liberacioacuten

retardada 10 mg 101 omeprazole caacutepsula de liberacioacuten

retardada 20 mg 101


retardada 40 mg 101 OMEPRAZOLE TABLETA 20MG 101

OMNARIS SPRAY 124

OMNIFLEX DIAFRAGMA 111

ONCASPAR INYECCIOacuteN 750ML 32 ondansetron hcl solucioacuten oral 4 mg5

ml 97

ondansetron hcl tableta 24 mg 97



ondansetron tableta de desintegracioacuten oral 4 mg 97

ondansetron tableta de desintegracioacuten

oral 8 mg 97

ONETOUCH KITS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE 112

ONETOUCH TIRAS REACTIVAS DE

GLUCOSA EN SANGRE 112

ONFI SUSPENSIOacuteN 25MGML 54 ONFI TABLETA 10MG 54

ONFI TABLETA 20MG 54

OPSUMIT TABLETA 10MG 50

oralone dent pst 01 133 ORENCIA CLCK INYECCIOacuteN 125MGML

107

ORENCIA INYECCIOacuteN 125MGML 107

ORENCIA INYECCIOacuteN 250MG 107

ORENCIA INYECCIOacuteN 5004 107 ORENCIA INYECCIOacuteN 87507 107

ORENITRAM TABLETA 0125MG 50


ORENITRAM TABLETA 1MG 50 ORENITRAM TABLETA 25MG 50

ORFADIN CAacutePSULA 10MG 87


ORFADIN CAacutePSULA 2MG 87 ORFADIN CAacutePSULA 5MG 87

ORFADIN SUSPENSIOacuteN 4MGML 88

ORKAMBI TABLETA 100-125 123


orphenadrine citrate er tableta 12 h 100 mg 76

orphenadrine citrate inyeccioacuten 30

mgml 76

orsythia tableta 86 oscimin sr tableta 0375mg 96

oscimin para uso sublingual 0125 mg

96

oscimin tableta 0125 mg 96 oscion lote de limpieza 6 126



oseltamivir phosphate caacutepsula 45 mg (equiv a la base) 19



171


6 mgml (equiv a la base) 19

OSMOPREP TABLETA 15GM 99 OSPHENA TABLETA 60MG 93

OTEZLA TABLETA 102030 108

OTEZLA TABLETA 30MG 108

OVIDREL INYECCIOacuteN 91 oxaliplatin para inyeccioacuten intravenosa

100 mg 33


50 mg 33 oxaliplatin solucioacuten intravenosa 100

mg20ml33


mg10ml33 oxaprozin tableta 600 mg 2




oxcarbazepine suspensioacuten 300 mg5 ml (60 mgml) 54



oxcarbazepine tableta 600 mg 54 oxiconazole nitrate crema 1 128

OXISTAT LOTE 1 128

OXSORALEN LOTE 1 132

oxybutynin chloride er tableta 24 h 10 mg 102

oxybutynin chloride er tableta 24 h 15

mg 102


mg 102 oxybutynin chloride jarabe 5 mg5 ml

102

oxybutynin chloride tableta 5 mg 102

oxycodone c acetaminophen solucioacuten 5-325 mg5 ml 10


10-325 mg 10

oxycodone c acetaminophen tableta 25-325 mg 10


325 mg 10


oxycodone hcl er tableta disuasiva 12 h

10 mg 9


15 mg 9

oxycodone hcl er tableta disuasiva 12 h 20 mg 9


30 mg 9



60 mg 9


oxycodone hcl caacutepsula 5 mg 9

oxycodone hcl concentrado 100 mg 5

ml (20 mgml) 9 oxycodone hcl solucioacuten 5 mg5 ml 9

oxycodone hcl tableta 10 mg 9



oxycodone hcl tableta 30 mg 9 oxycodone hcl tableta 5 mg 9


mg 10

oxycodone-ibuprofen tableta 5-400 mg 10

OXYCONTIN CR TABLETA 15 MG 10


OXYCONTIN CR TABLETA 30 MG 10 OXYCONTIN CR TABLETA 40 MG 10



OXYCONTIN TAB 10MG CR 10

oxymorphone hcl er tableta 12 h 10 mg 11

oxymorphone hcl er tableta 12 h 15 mg

11



11



10


oxymorphone hcl tableta 10 mg 10


172

P pacerone tableta 100mg 39

pacerone tableta 200mg 39 paclitaxel concentrado intravenoso 100

mg167ml (6 mgml) 28


mg25ml (6 mgml) 28 paclitaxel concentrado intravenoso 30

mg5 ml (6 mgml) 28


mg50ml (6 mgml) 28 paliperidone er tableta 24 h 15 mg 66



paliperidone er tableta 24 h 9 mg 66 pamidronate disodium para inyeccioacuten

30 mg 83

pamidronate disodium para inyeccioacuten

90 mg 83

pamidronate disodium solucioacuten intravenosa 3 mgml 83


intravenosa 9 mgml 83

pantoprazole sodium ec tableta 20 mg (equiv a la base) 101



PARAGARD DIU T380A 86 paricalcitol caacutepsula 1 mcg 115






paroxetine hcl er tableta 24 h 375 mg

61 paroxetine hcl tableta 10 mg 61



paroxetine hcl tableta 40 mg 61 PASER GRAacuteNULOS 4GM 19

PAZEO GOTAS 07 118

pedia d-vite gotas 400 unidades 115

PEDIARIX INYECCIOacuteN 05ML 110 PEDVAX HIB INYECCIOacuteN 110





peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl para solucioacuten 420 gm 99


PEGASYS INYECCIOacuteN 20

PEGASYS INYECCIOacuteN 180MCGM 20 PEGASYS INYECCIOacuteN PROCLICK 20

penicillin v potassium para solucioacuten 125

mg5 ml 24

penicillin v potassium para solucioacuten 250 mg5 ml 24



PENTACEL INYECCIOacuteN 110 PENTAM 300 INYECCIOacuteN 300MG 13

pentoxifylline er tableta 400 mg 106

PERFOROMIST NEBULIZADOR 20 MCG

122

perindopril erbumine tableta 2 mg 36 perindopril erbumine tableta 4 mg 36


periogard solucioacuten 012 133

permethrin crema 5 132 perphenazine tableta 16 mg 66



perphenazine tableta 8 mg 66 phenadoz suplemento 25 mg 97

phenazopyridine hcl tableta 100 mg 102



phenobarbital tableta 100 mg 55 phenobarbital tableta 15 mg 54






phenoxybenzamine hcl caacutepsula 10 mg 49


10 119

phenylephrine hcl solucioacuten oftaacutelmica 25 119


100 mg 55

173


200 mg 55

phenytoin sodium caacutepsula prolongada 300 mg 55

phenytoin suspensioacuten 125 mg5 ml 55



PHOTOFRIN INYECCIOacuteN 75MG32

physiolyte solucioacuten 119

PICATO GEL 0015 127 PICATO GEL 005 127

pilocarpine hcl solucioacuten oftaacutelmica 1

119

pilocarpine hcl tableta 5 mg 133 pilocarpine hcl tableta 75 mg 133




pindolol tableta 5 mg44 pioglitazone hcl tableta 15 mg (equiv a

la base) 80


la base) 80 pioglitazone hcl tableta 45 mg (equiv a

la base) 80

pioglitazone hcl-glimepiride tableta 30-

2 mg 80 pioglitazone hcl-glimepiride tableta 30-

4 mg 80


15-500 mg 80

pioglitazone hcl-metformin hcl tableta 15-850 mg 80


pirmella tableta 77786

piroxicam caacutepsula 10 mg 3 piroxicam caacutepsula 20 mg 3

PLEGRIDY INYECCIOacuteN 75

PLEGRIDY INYECCIOacuteN INICIAL 75

PLEGRIDY PLUMA INYECTABLE 75 PLEGRIDY PLUMA INYECTABLE INICIAL

75


podofilox solucioacuten 05 132 polvo antifuacutengico 1 127

polycin unguumlento oftaacutelmico 117


uso oral 99

polyethylene glycol 3350 polvo para uso oral 99

polymyxin b-trimethoprim solucioacuten

oftaacutelmica 10000 unidadesml-01 117

POMALYST CAacutePSULA 1MG 108 POMALYST CAacutePSULA 2MG 108

POMALYST CAacutePSULA 3MG 108


portia-28 tableta 86 potassium chloride er caacutepsula 10 meq

113

potassium chloride er caacutepsula 8 meq

113 potassium chloride er tableta 10 meq

113


(1500 mg) 113

potassium chloride er tableta 8 meq (600 mg) 113

potassium chloride microencapsulated

crys er tableta 10 meq 113

potassium chloride microencapsulated crys er tableta 20 meq 113

potassium chloride solucioacuten oral 10

(20 meq15 ml) 113

potassium chloride solucioacuten oral 20 (40 meq15 ml) 113

potassium citrate er tableta 10 meq

(1080 mg) 102


(1620 mg) 102 potassium citrate er tableta 5 meq (540

mg) 102


PRADAXA CAacutePSULA 150MG 104 PRADAXA CAacutePSULA 75MG 104

PRALUENT INYECCIOacuteN 150MGML 42


pramipexole dihydrochloride er tableta 24 h 0375 mg 63


24 h 075 mg 63



24 h 225 mg 64

174


24 h 3 mg 64



24 h 45 mg 64

pramipexole dihydrochloride tableta 0125 mg 63


025 mg 63



075 mg 63



mg 63

pramox gel 1 132

prasugrel hcl tableta 10 mg (equiv a la base) 106

prasugrel hcl tableta 5 mg (equiv a la

base) 106

pravastatin sodium tableta 10 mg 41 pravastatin sodium tableta 20 mg 41

pravastatin sodium tableta 40 mg 41


prazosin hcl caacutepsula 1 mg 36 prazosin hcl caacutepsula 2 mg 36




prednicarbate crema 01 131 prednicarbate unguumlento 01 131

prednisolone acetate suspensioacuten


prednisolone sod phosph solucioacuten oral 67 mg5 ml (5 mg5 ml base) 92

prednisolone sod phosphate solucioacuten


prednisolone sodium phosphate solucioacuten oral 25 mg5 ml (equiv a la base) 92


(equivalente a una solucioacuten usp)92






prednisone paquete terapeacuteutico de tabletas 5 mg (21) 92



prednisone solucioacuten oral 5 mg5 ml 92 prednisone tableta 1 mg 92



prednisone tableta 20 mg 92 prednisone tableta 5 mg 92


PREMARIN TABLETA 03MG 90

PREMARIN TABLETA 045MG 91 PREMARIN TABLETA 0625MG 91




PRENTIF MIS 28MM 111 PRENTIF MIS 31MM 111

PRENTIF MIS AJUSTE 111

PREPOPIK PAQUETE 100

prevalite polvo 4gm 40 previfem tableta 86


PREZCOBIX TABLETA 800-150 18

PREZISTA SUSPENSIOacuteN 100MGML 16 PREZISTA TABLETA 150MG 16

PREZISTA TABLETA 600MG 16



PRIFTIN TABLETA 150MG 19 PRIMAQUINE TABLETA 263MG 15



PRIMLEV TABLETA 10-300 MG 11 PRIMLEV TABLETA 5-300 MG 11

PRIMLEV TABLETA 75-300 11


PROAIR HFA AEROSOL 122 PROAIR RESPI AEROSOL 122

probenecid tableta 500 mg 1

procainamide hcl inyeccioacuten 100 mgml

39 prochlorperazine maleate tableta 10 mg


175



prochlorperazine supositorio 25 mg 97 PROCRIT INYECCIOacuteN 10000ML 105

PROCRIT INYECCIOacuteN 2000ML 105


PROCRIT INYECCIOacuteN 3000ML 105 PROCRIT INYECCIOacuteN 4000ML 105


procto-pak crema 1 101

proctosol hc crema 25 101 progesterone micronized caacutepsula 100

mg 94

progesterone micronized caacutepsula 200

mg 94 PROLIA SOLUCIOacuteN 60MGML 93

PROMACTA TABLETA 125MG 105



PROMACTA TABLETA 75MG 105 prometh vc solucioacuten normal 122


promethazine c codeine jarabe 625-

10 mg5 ml 122 promethazine hcl jarabe 625 mg5 ml

97

promethazine hcl supositorio 125 mg

97 promethazine hcl supositorio 25 mg 97

promethazine hcl tableta 125 mg 97



promethazine-dm jarabe 625-15 mg5 ml 122



promethegan suplemento 50mg 98 propafenone hcl er caacutepsula 12 h 225

mg 39

propafenone hcl er caacutepsula 12 h 325

mg 39 propafenone hcl er caacutepsula 12 h 425

mg 39


propafenone hcl tableta 225 mg 39 propafenone hcl tableta 300 mg 39

propranolol amp hydrochlorothiazide

tableta 40-25 mg 43


tableta 80-25 mg 43


propranolol hcl er caacutepsula 24 h 160 mg

44



44


propranolol hcl solucioacuten oral 40 mg5

ml 44

propranolol hcl tableta 10 mg 44 propranolol hcl tableta 20 mg 44




propylthiouracil tableta 50 mg 95 PROQUAD INJ 111

protriptyline hcl tableta 10 mg 61


pseudoephed-bromphen-dm jarabe 30-2-10 mg5 ml 122



mg 74 pyridostigmine bromide tableta 60 mg

74

Q QTERN TABLETA 10MG5MG 82

QUADRAMET INYECCIOacuteN 32 quasense tableta 87


mg 66

quetiapine fumarate er tableta 24 h 200 mg 66


mg 66



mg 66

quetiapine fumarate tableta 100 mg 66 quetiapine fumarate tableta 200 mg 66



176



quinapril hcl tableta 10 mg36 quinapril hcl tableta 20 mg36

quinapril hcl tableta 40 mg36


quinapril-hydrochlorothiazide tableta 10-125 mg 35

quinapril-hydrochlorothiazide tableta

20-125 mg 35


quinine sulfate caacutepsula 324 mg15

QVAR AEROSOL 40MCG 124

QVAR AEROSOL 80MCG 124 R rabeprazole sodium ec tableta 20 mg

101

raloxifene hcl tableta 60 mg 93

ramipril caacutepsula 125 mg 36 ramipril caacutepsula 10 mg 36



RANEXA TABLETA 1000MG 49 RANEXA TABLETA 500MG49



ranitidine hcl jarabe 15 mgml (75 mg5 ml) 98



RAPAFLO CAacutePSULA 4MG 102

RAPAFLO CAacutePSULA 8MG 102 RAPAMUNE SOLUCIOacuteN 1MGML 109



rasagiline mesylate tableta 1 mg (equiv a la base) 64

REBETOL SOLUCIOacuteN 40MGML 20

REBIF REBIDO INYECCIOacuteN DE AJUSTE

DE DOSIS 75 REBIF REBIDO INYECCIOacuteN 2205 75

REBIF REBIDO INYECCIOacuteN 4405 75

REBIF TITRTN PAQUETE DE

INYECCIONES DE AJUSTE DE DOSIS 75 REBIF INYECCIOacuteN 220575

REBIF INYECCIOacuteN 440575

reclipsen tableta 87

RECOMBIVA HB INYECCIOacuteN 10MCGML

111


RECOMBIVA-HB INYECCIOacuteN 40MCGML

111

RECTIV UNGUumlENTO 04 132 REEMPLAZO ORAL DE GLUCOSA 92

REGRANEX GEL 001 133

RELENZA MIS DISKHALE 20

REMODULIN INYECCIOacuteN 10MGML 50 REMODULIN INYECCIOacuteN 1MGML 50

REMODULIN INYECCIOacuteN 25MGML 50


repaglinide tableta 05 mg 81 repaglinide tableta 1 mg 81


repaglinide-metformin hcl tableta 1-500

mg 81

repaglinide-metformin hcl tableta 2-500 mg 81

REPATHA PUSH INYECCIOacuteN 42035 42

REPATHA SURE INYECCIOacuteN 140MGML

42 REPATHA INYECCIOacuteN 140MGML 42

reserpine tableta 01 mg 49


RESTASIS EMU 005 119 REVLIMID CAacutePSULA 10MG 108

REVLIMID CAacutePSULA 15MG 108



REVLIMID CAacutePSULA 25MG 108 REVLIMID CAacutePSULA 5MG 108

REXULTI TABLETA 025MG 66


REXULTI TABLETA 1MG 66 REXULTI TABLETA 2MG 66



REYATAZ CAacutePSULA 150MG 16 REYATAZ CAacutePSULA 200MG 16

REYATAZ CAacutePSULA 300MG 16

REYATAZ POLVO 50MG 16

rhinocort suspensioacuten para alergia 124 ribasphere caacutepsula 200mg 20

ribasphere tableta 200mg 20


177


ribavirin caacutepsula 200 mg 20

ribavirin tableta 200 mg 20 rifabutin caacutepsula 150 mg 19



rifampin caacutepsula 300 mg 19 RIFATER TABLETA 19


rimantadine hydrochloride tableta 100

mg 20 risedronate sodium tableta de liberacioacuten

retardada 35 mg 83


risedronate sodium tableta 30 mg 83 risedronate sodium tableta 35 mg 83



risperidone tableta de desintegracioacuten

oral 025 mg 66 risperidone tableta de desintegracioacuten

oral 05 mg 66



oral 2 mg 67



oral 4 mg 67



risperidone tableta 1 mg 67 risperidone tableta 2 mg 67



rivastigmine tartrate caacutepsula 15 mg 56 rivastigmine tartrate caacutepsula 3 mg 56

rivastigmine tartrate caacutepsula 45 mg 56


rivelsa tableta 87 rizatriptan benzoate tableta de


base) 72

rizatriptan benzoate tableta de desintegracioacuten oral 5 mg (equiv a la

base) 72



rizatriptan benzoate tableta 5 mg (equiv a la base) 72

ropinirole hydrochloride tableta 025

mg 64




ropinirole hydrochloride tableta 3 mg 64 ropinirole hydrochloride tableta 4 mg 64


rosadan crema 075 132

rosuvastatin calcium tableta 10 mg 42 rosuvastatin calcium tableta 20 mg 42



ROTARIX SUSPENSIOacuteN 111

ROTATEQ SOLUCIOacuteN 111 ROZEREM TABLETA 8MG 71


S SABRIL TABLETA 500MG 55 SAFYRAL TABLETA 87

SAMSCA TABLETA 15MG 93


SANCUSO DIS 31MG 98 SANTYL UNGUumlENTO 250GM 133

SAPHRIS PARA USO SUBLINGUAL 10MG

67

SAPHRIS PARA USO SUBLINGUAL

25MG 67 SAPHRIS PARA USO SUBLINGUAL 5MG

67


DOSIS 74 SAVELLA TABLETA 100MG 74



SAVELLA TABLETA 50MG 74 scalacort lote 2 131

scopolamine parche transdeacutermico 72 h

1 mg3 diacuteas 98

selegiline hcl caacutepsula 5 mg 64 selegiline hcl tableta 5 mg 64

selenium sulfide locioacuten 25 129


178

SELZENTRY TABLETA 150MG 17


SELZENTRY TABLETA 300MG 17 SELZENTRY TABLETA 75MG 17

SENSIPAR TABLETA 30MG 84


SENSIPAR TABLETA 90MG 84 SEREVENT DIS AEROSOL 50MCG 122

sertraline hcl concentrado para


sertraline hcl tableta 100 mg 61 sertraline hcl tableta 25 mg 61



sevelamer carbonate paquete 24 gm 94 sevelamer carbonate tableta 800 mg 94

SHINGRIX INYECCIOacuteN 50MCG 111

SHUR-SEAL GEL 2 102

sildenafil citrate solucioacuten intravenosa 10

mg125 ml (equiv a la base) 50 sildenafil citrate tableta 20 mg 50

silver sulfadiazine crema 1 127


SIMPONI ARIA SOLUCIOacuteN 50MG4ML 107

SIMPONI INYECCIOacuteN 100MGML 107

SIMPONI INYECCIOacuteN 5005ML 107

simvastatin tableta 10 mg 42 simvastatin tableta 20 mg 42

simvastatin tableta 40 mg 42



sirolimus tableta 05 mg 109 sirolimus tableta 1 mg 109



SIVEXTRO INYECCIOacuteN 200MG 13 SIVEXTRO TABLETA 200MG14

SKLICE LOTE 05 132

SKYLA DIU 135MG 87

sm nicotine dis 14mg24 78 sm nicotine dis 21mg 78

sm nicotine dis 7mg24h 78

sm vitamin d tableta 400 unidades 115

sodium chloride flush solucioacuten intravenosa 09 113

sodium chloride inyeccioacuten 045 114


sodium chloride inyeccioacuten 25 meqml

(146) 114

sodium chloride inyeccioacuten 3 114 sodium chloride inyeccioacuten 5 114

sodium chloride solucioacuten de irrigacioacuten

09 133

sodium chloride solucioacuten intravenosa 09 114

sodium chloride solucioacuten nebulizador

09 123

sodium chloride solucioacuten nebulizador 10 123


3 123


sodium fluoride f solucioacuten 05 mgml

(desde 11 mgml naf) 114

sodium fluoride f tableta masticable

025 mg (desde 055 mg naf) 114 sodium fluoride f tableta masticable 05



mg (desde 22 mg naf) 114 sodium fluoride f tableta 05 mg (desde

11 mg naf) 114

sodium fluoride f tableta 1 mg (desde

22 mg naf) 114 sodium polystyrene sulfonate

suspensioacuten oral 15 gm60ml 84

sodium polystyrene sulfonate

suspensioacuten rectal 30 gm120ml 84

SOLUCIOacuteN DE CALIBRACIOacuteN DE GLUCOSA EN SANGRE 112

SOMATULINE INYECCIOacuteN 1205ML 93


SOMATULINE INYECCIOacuteN 9003ML 93 SOMAVERT INYECCIOacuteN 10MG 93

SOMAVERT INYECCIOacuteN 15MG 93


SOMAVERT INYECCIOacuteN 25MG 94 SOMAVERT INYECCIOacuteN 30MG 94



sorine tableta 240mg 40 sorine tableta 80mg 40



179



sotalol hcl tableta 160 mg 40 sotalol hcl tableta 240 mg 40


SOVALDI TABLETA 400MG 20

spinosad suspensioacuten 09 132 SPIRIV HANDIHLR CAacutePSULA 120

SPIRIVA AEROSOL 125MCG 120

SPIRIVA SPRAY 25MCG 120

spironolactone amp hydrochlorothiazide tableta 25-25 mg 48

spironolactone tableta 100 mg48

spironolactone tableta 25 mg 48

spironolactone tableta 50 mg 48 SPORANOX SOLUCIOacuteN 10MGML 14

spray aerosol para pie de atleta 1 127

spray nasal antialeacutergico 55 mcgac 124


SPRYCEL TABLETA 100MG31 SPRYCEL TABLETA 140MG31

SPRYCEL TABLETA 20MG 31


SPRYCEL TABLETA 70MG 31 SPRYCEL TABLETA 80MG 31

sronyx tableta 87

ssd crema 1 127

stavudine caacutepsula 15 mg 17 stavudine caacutepsula 20 mg 17

stavudine caacutepsula 30 mg 17


STELARA INYECCIOacuteN 45MG05 107

STELARA INYECCIOacuteN 90MGML 107 STIVARGA TABLETA 40MG 31

streptomycin sulfate para inyeccioacuten 1

gm 12

STRIBILD TABLETA 18 STRIVERDI AEROSOL 25MCG 122

SUBOXONE MIS 12-3MG 3


SUBOXONE MIS 4-1MG 3 SUBOXONE MIS 8-2MG 3




sulfacetamide sodium solucioacuten


sulfacetamide sodium unguumlento

oftaacutelmico 10 117

sulfacetamide sodium-prednisolone solucioacuten oftaacutelmica 10-023(025) 116



suspensioacuten 200-40 mg5 ml 14 sulfamethoxazole-trimethoprim tableta

400-80 mg 14


800-160 mg 14 SULFAMYLON CREMA 85MGGM 127

sulfasalazine tableta de liberacioacuten

retardada 500 mg 99

sulfasalazine tableta 500 mg 99 sulindac tableta 150 mg 3

sulindac tableta 200 mg 3


solucioacuten 4 mg05 ml 72

sumatriptan succinate cartucho con solucioacuten 6 mg05 ml 73


mg05 ml 72

sumatriptan succinate jeringa precargada con solucioacuten 6 mg05 ml 73


autoinyectable 4 mg05 ml 72

sumatriptan succinate solucioacuten autoinyectable 6 mg05 ml 72

sumatriptan succinate tableta 100 mg

73

sumatriptan succinate tableta 25 mg 73

sumatriptan succinate tableta 50 mg 73 sumatriptan spray nasal 20 mgact 72

sumatriptan spray nasal 5 mgact 72

SUMINISTROS PARA EL CONTROL DE LA

GLUCOSA EN LA ORINA 112 SUPRAX CAacutePSULA 400MG 21



SUPRAX SUSPENSIOacuteN 5005ML 21 SUPREP BOWEL KIT DE SOLUCIOacuteN ORAL

PARA PREPARACIOacuteN INTESTINAL 100

SUSTIVA CAacutePSULA 200MG 17

SUSTIVA CAacutePSULA 50MG 17 SUSTIVA TABLETA 600MG 17

SUTENT CAacutePSULA 125MG 31


180



syeda tableta 3-003mg 87 symax-sl para uso sublingual 0125 mg

96

SYMBICORT AEROSOL 160-45 125

SYMBICORT AEROSOL 80-45 125 SYMLINPEN 60 INYECCIOacuteN 1000MCG 79

SYMLNPEN 120 INYECCIOacuteN 1000MCG

79

SYNAREL SOLUCIOacuteN 2MGML 87 SYNERA DIS 70-70MG 132



SYNTHROID TABLETA 125MCG 95 SYNTHROID TABLETA 137MCG 95







SYNTHROID TABLETA 88MCG 95 SYPRINE CAacutePSULA 250MG 84

T tableta de alergia 10mg 120

tableta de alivio 10mg 120 TABLOID TABLETA 40MG 27




tacrolimus unguumlento 003 132 tacrolimus unguumlento 01 132

TAFINLAR CAacutePSULA 50MG 32


take action tableta 15mg 87 TAMIFLU SUSPENSIOacuteN 6MGML 20

tamoxifen citrate tableta 10 mg (equiv

a la base) 29

tamoxifen citrate tableta 20 mg (equiv a la base) 29

tamsulosin hcl caacutepsula 04 mg 102


TANZEUM INYECCIOacuteN 50MG 80 TARCEVA TABLETA 100MG 32

TARCEVA TABLETA 150MG 32


TARGRETIN GEL 1 132


tazarotene crema 01 129 tazicef inyeccioacuten 1gm 22

tazicef inyeccioacuten 2gm 22


TAZORAC CREMA 005 129 TAZORAC GEL 005 129

TAZORAC GEL 01 129

taztia xt caacutepsula 120mg24 46

taztia xt caacutepsula 180mg24 46 taztia xt caacutepsula 240mg24 46



TECFIDERA MIS KIT DE INICIO 75 TECFIDERA CAacutePSULA 120MG 75

TECFIDERA CAacutePSULA 240MG 75

TEKTURNA TABLETA 150MG 47


telmisartan tableta 20 mg 39 telmisartan tableta 40 mg 39


telmisartan-amlodipine tableta 40-10

mg 38 telmisartan-amlodipine tableta 40-5 mg

38



38


40-125 mg 38

telmisartan-hydrochlorothiazide tableta 80-125 mg 38


80-25 mg 38

temazepam caacutepsula 15 mg 71 temazepam caacutepsula 225 mg 71

temazepam caacutepsula 30 mg 71


TEMODAR INYECCIOacuteN 100MG 25 temozolomide caacutepsula 100 mg 25

temozolomide caacutepsula 140 mg 25


temozolomide caacutepsula 20 mg 25 temozolomide caacutepsula 250 mg 25


tencon tableta 50-325 mg 1

181


TENIVAC INYECCIOacuteN 5-2LF 111

terazosin hcl caacutepsula 1 mg 37 terazosin hcl caacutepsula 10 mg 37



terbinafine hcl tableta 250 mg 14 terbinafine crema 1 128



terconazole crema vaginal 04 103 terconazole supositorio vaginal 80 mg

103


intramuscular en aceite 100 mgml 78 testosterone cypionate inyeccioacuten

intramuscular en aceite 200 mgml 78



testosterone gel transdeacutermico 10mgact (2) 78


mg25gm (1) 78

TETDIP TOX INYECCIOacuteN 2-2 LF 111 tetrabenazine tableta 125 mg 74

tetrabenazine tableta 25 mg 74


tetracycline hcl caacutepsula 500 mg 24 THALOMID CAacutePSULA 100MG 108




theochron tableta 100mg cr 125 theochron tableta 200mg cr 125

theochron tableta 300mg cr 125

theophylline er tableta 12 h 450 mg 125

theophylline er tableta 24 h 400 mg 125 theophylline er tableta 24 h 600 mg 125

theophylline solucioacuten 80 mg15 ml 125


thioridazine hcl tableta 10 mg 67 thioridazine hcl tableta 100 mg 67



thiothixene caacutepsula 1 mg 67 thiothixene caacutepsula 10 mg 67





THYROLAR-14 TABLETA 15MG 95 THYROLAR-2 TABLETA 120MG 95



tiagabine hcl tableta 4 mg 55 TICE BCG INYECCIOacuteN 33

tilia fe tableta 87

timolol maleate solucioacuten de formacioacuten

de gel oftaacutelmico 025 119 timolol maleate solucioacuten de formacioacuten

de gel oftaacutelmico 05 119

timolol maleate solucioacuten oftaacutelmica

025 119 timolol maleate solucioacuten oftaacutelmica 05

119



timolol maleate tableta 5 mg 44 TIMOPTIC OP SOLUCIOacuteN OFTAacuteLMICA

025 119


05 119 tinidazole tableta 250 mg 12



ACETONA EN ORINA 112 TIRAS REACTIVAS PARA PRUEBAS DE

GLUCOSA EN ORINA 112


ORINA 112

tis-u-sol solucioacuten 119 TIVICAY TABLETA 10MG 17

TIVICAY TABLETA 25MG 17


tizanidine hcl caacutepsula 2 mg (equiv a la base) 76


base) 76



base) 77

tizanidine hcl tableta 4 mg (equiv a la base) 77

TOALLITAS CON ALCOHOL PARA


182

TOBRADEX ST SUSPENSIOacuteN 03-005

116

TOBRADEX UNGUumlENTO 03-01 116 tobramycin solucioacuten nebulizador 300

mg5 ml 12

tobramycin solucioacuten oftaacutelmica 03 117

tobramycin-dexamethasone suspensioacuten oftaacutelmica 03-01 116

TOBREX OP UNGUumlENTO 03 117

TODAY SPONGE MIS 102

tolcapone tableta 100 mg 64 tolmetin sodium caacutepsula 400 mg 3

tolmetin sodium tableta 200 mg 3


tolnaftate aerosol en polvo 1 128 tolnaftate solucioacuten 1 128

tolterodine tartrate er caacutepsula 24 h 2

mg 103


mg 103 tolterodine tartrate tableta 1 mg 103


topiramate caacutepsula espolvoreable 15

mg 55 topiramate caacutepsula espolvoreable 25

mg 55


topiramate tableta 200 mg 55 topiramate tableta 25 mg 55



toposar inyeccioacuten 20mgml 34

topotecan hcl para inyeccioacuten 4 mg 34 torsemide tableta 10 mg 48

torsemide tableta 100 mg 48


torsemide tableta 5 mg 48 TOVIAZ TABLETA 4MG 103


TRACLEER TABLETA 125MG50

TRACLEER TABLETA 625MG50 TRADJENTA TABLETA 5MG 80

tramadol hcl er tableta 24 h 100 mg 11


tramadol hcl er tableta 24 h 300 mg 11 tramadol hcl tableta 50 mg 11




trandolapril-verapamil hcl er tableta 1-

240 mg 35 trandolapril-verapamil hcl er tableta 2-

180 mg 35



240 mg 35

tranexamic acid solucioacuten intravenosa

1000 mg10ml (100 mgml) 106 tranexamic acid tableta 650 mg 106

tranylcypromine sulfate tableta 10 mg

61

TRAVATAN Z GOTAS 0004 119 trazodone hcl tableta 100 mg 61




TRECATOR TABLETA 250MG 19 TRESIBA FLEX INYECCIOacuteN 100

UNIDADES 81


UNIDADES 81 tretinoin caacutepsula 10 mg 33



tretinoin crema 01 126 tretinoin gel 001 127

tretinoin gel 0025 127


triamcinolone acetonide aerosol

solucioacuten 0147 mggm 131 triamcinolone acetonide aerosol de

suspensioacuten nasal 55 mcgact 124

triamcinolone acetonide crema 0025

131 triamcinolone acetonide crema 01

131


131 triamcinolone acetonide locioacuten 0025

131

triamcinolone acetonide locioacuten 01131

triamcinolone acetonide pasta dental 01 133

triamcinolone acetonide unguumlento

0025 131

183

triamcinolone acetonide unguumlento 01

131

triamcinolone acetonide unguumlento 05 131



triamterene amp hydrochlorothiazide caacutepsula 50-25 mg 48



triamterene amp hydrochlorothiazide tableta 75-50 mg 48

triderm crema 01 131


a la base) 67 trifluoperazine hcl tableta 10 mg



a la base) 67

trifluoperazine hcl tableta 5 mg (equiv a la base) 67

trifluridine solucioacuten oftaacutelmica 1 117


trihexyphenidyl hcl tableta 2 mg 64 trihexyphenidyl hcl tableta 5 mg 64


trimethobenzamide hcl caacutepsula 300 mg

98 trimethoprim tableta 100 mg14

trimipramine maleate caacutepsula 100 mg

62


trimipramine maleate caacutepsula 50 mg 62 trinessa tableta87

TRINTELLIX TABLETA 10MG 62


TRINTELLIX TABLETA 5MG 62 tri-previfem tableta 87



TRIUMEQ TABLETA 18 tri-vitfe gotas fl 025 115



trivora-28 tableta87 tropicamide solucioacuten oftaacutelmica 05119


trospium chloride er caacutepsula 24 h 60

mg 103

trospium chloride tableta 20 mg 103 TRULICITY INYECCIOacuteN 07505 80



TRUVADA TABLETA 100-150 18 TRUVADA TABLETA 133-200 18

TRUVADA TABLETA 167-250 18


TUDORZA PRES AEROSOL 400ACT 120 tussigon tableta 5-15mg 123


TWINRIX INYECCIOacuteN 111

TYBOST TABLETA 150MG 17 TYKERB TABLETA 250MG 32

TYSABRI INYECCIOacuteN 30015ML 75

TYVASO SOLUCIOacuteN DE INICIO

06MGML 51

U ULESFIA LOTE 5 133

ULORIC TABLETA 40 MG 1


unguumlento de triple pasta antifuacutengico 2 128

unguumlento triple antibioacutetico 127

unidadeshroid tableta 100 mcg 95

unidadeshroid tableta 112 mcg 95 unidadeshroid tableta 125 mcg 95






UPTRAVI TABLETA 1000MCG 51

UPTRAVI TABLETA 1200MCG 51 UPTRAVI TABLETA 1400MCG 51


UPTRAVI TABLETA 200800 51




ursodiol caacutepsula 300 mg 100 ursodiol tableta 250 mg 100



184

V valacyclovir hcl tableta 1 gm 20

valacyclovir hcl tableta 500 mg 20 valganciclovir hcl para solucioacuten 50

mgml (equiv a la base) 20

valganciclovir hcl tableta 450 mg

(equiv a la base) 20 valproate sodium solucioacuten oral 250

mg5 ml (equiv a la base) 55


valsartan tableta 160 mg 39 valsartan tableta 320 mg 39



valsartan-hydrochlorothiazide tableta 160-125 mg 38


160-25 mg 38


320-125 mg 38 valsartan-hydrochlorothiazide tableta

320-25 mg 38


80-125 mg 38 vancomycin hcl caacutepsula 125 mg 14

vancomycin hcl caacutepsula 250 mg 14

vandazole gel 075 103

VAQTA INYECCIOacuteN 2505ML 111 VAQTA INYECCIOacuteN 50UNTML 111



VASCEPA CAacutePSULA 05GM 42

VASCEPA CAacutePSULA 1GM 42 VCF VAGINAL MIS PIacuteLDORA

ANTICONCEPTIVA 102

VCF VAGINAL AEROSOL

ANTICONCEPTIVO 102 velivet paquete 87


VENCLEXTA TABLETA 100MG34

VENCLEXTA TABLETA 10MG 34 VENCLEXTA TABLETA 50MG 34

VENCLEXTA TABLETA START PK 34


(equiv a la base) 62 venlafaxine hcl er caacutepsula 24 h 375 mg




venlafaxine hcl er tableta er 24 h 150 mg (equiv a la base) 62

venlafaxine hcl er tableta er 24 h 375





venlafaxine hcl tableta 375 mg 62 venlafaxine hcl tableta 50 mg 62


VENTAVIS SOLUCIOacuteN 10MCGML 51

VENTAVIS SOLUCIOacuteN 20MCGML 51 verapamil hcl er caacutepsula 24 h 100 mg

46

verapamil hcl er caacutepsula 24 h 120 mg

46



46



46





verapamil hcl tableta 120 mg 47 verapamil hcl tableta 40 mg 47


VEREGEN UNGUumlENTO 15 132

VESICARE TABLETA 10MG 103 VESICARE TABLETA 5MG 103



VICTOZA INYECCIOacuteN 18MG3ML 80 VIDEX SOLUCIOacuteN 2GM 17

VIDEX SOLUCIOacuteN 4GM 17

vigabatrin polvo en paquete 500 mg 55

VIIBRYD KIT INICIAL 62 VIIBRYD TABLETA 10MG 62

VIIBRYD TABLETA 20MG 62


185



VIMPAT TABLETA 150MG 55 VIMPAT TABLETA 200MG 55


vinblastine sulfate inyeccioacuten 1 mgml 28

vincasar pfs inyeccioacuten 1mgml 28 vincristine sulfate solucioacuten intravenosa

1 mgml 28

vinorelbine tartrate inyeccioacuten 10 mgml

(equiv a la base) 28 vinorelbine tartrate inyeccioacuten 50 mg5

ml (10 mgml) (equiv a la base) 28

VIOKACE TABLETA 100

VIOKACE TABLETA 20880 100 viorele tableta 87

VIRACEPT TABLETA 250MG 17


VIRAMUNE SUSPENSIOacuteN 50MG5ML17

VIREAD POLVO 40MGGM 17 VIREAD TABLETA 150MG 17



VIREAD TABLETA 300MG 18 virt-vite forte 116



VITAMIN D2 TABLETA 400 UNIDADES 116

VITAMIN D3 LIacuteQUIDO 1000 UNIDADES

116


116 voriconazole para suspensioacuten 40 mgml

14

voriconazole tableta 200 mg 14

voriconazole tableta 50 mg 14 VOSEVI TABLETA 20

VOTRIENT TABLETA 200MG 32


VYVANSE CAacutePSULA 20MG 70 VYVANSE CAacutePSULA 30MG 70








VYVANSE MASTICABLE 50MG 71 VYVANSE MASTICABLE 60MG 71

W warfarin sodium tableta 1 mg 104

warfarin sodium tableta 10 mg 105 warfarin sodium tableta 2 mg 104






WELCHOL PAQUETE 375GM 40 WELCHOL TABLETA 625MG 40

wera tableta 0535 87

X XALKORI CAacutePSULA 200MG 32

XALKORI CAacutePSULA 250MG 32 XARELTO STAR TABLETA 1520MG 105



XARELTO TABLETA 20MG 105 XELJANZ TABLETA 5MG 107



XIGDUO XR TABLETA 10-1000 82 XIGDUO XR TABLETA 10-500MG 82



XTANDI CAacutePSULA 40MG 29

xulane dis 150-35 87 xylon tableta 10-200mg 11


Y yuvafem tableta 10mcg 91 Z zafirlukast tableta 10 mg 123


zaleplon caacutepsula 10 mg 71 zaleplon caacutepsula 5 mg 71


ZARXIO INYECCIOacuteN 30005 105

ZARXIO INYECCIOacuteN 48008 105 ZAVESCA CAacutePSULA 100MG 88

zazole crema 08 103


186

ZEJULA CAacutePSULA 100MG 29

ZELBORAF TABLETA 240MG 32

zenchent fe masticable 04mg-35 87 zenchent tableta 87



ZENPEP CAacutePSULA 20000 UNIDADES 100 ZENPEP CAacutePSULA 25000 UNIDADES 100



ZENPEP CAacutePSULA 5000 UNIDADES 100 zenzedi tableta 15mg 71

zenzedi tableta 25mg 71


zenzedi tableta 30mg 71 zenzedi tableta 75mg 71

ZEPATIER TABLETA 50-100MG 20

ZERIT SOLUCIOacuteN 1MGML 18

ZIAGEN SOLUCIOacuteN 20MGML 18

zidovudine caacutepsula 100 mg 18 zidovudine jarabe 10 mgml 18

zidovudine tableta 300 mg 18

zileuton er tableta 12 h 600 mg 123

ZIOPTAN GOTAS 00015 119 ziprasidone hcl caacutepsula 20 mg 67



ziprasidone hcl caacutepsula 80 mg 67 ZIRGAN GEL 015 117

zoledronic acid concentrado para

infusioacuten intravenosa 4 mg5 ml 84

zoledronic acid solucioacuten intravenosa 5

mg100 ml 84 ZOLINZA CAacutePSULA 100MG 29

zolmitriptan tableta de desintegracioacuten

oral 25 mg 73


oral 5 mg 73

zolmitriptan tableta 25 mg 73 zolmitriptan tableta 5 mg 73

zolpidem tartrate er tableta 125 mg 72


zolpidem tartrate tableta 10 mg 71 zolpidem tartrate tableta 5 mg 71

ZOMIG SPRAY 25MG 73

ZOMIG SPRAY 5MG 73

zonisamide caacutepsula 100 mg 55 zonisamide caacutepsula 25 mg 55


ZONTIVITY TABLETA 208MG 106

ZORTRESS TABLETA 025MG 109 ZORTRESS TABLETA 05MG 109


ZOSTAVAX INYECCIOacuteN 111


zovia 150e tableta 87 ZUBSOLV PARA USO SUBLINGUAL 07-

018 3

ZUBSOLV PARA USO SUBLINGUAL 14-

036 3 ZUBSOLV PARA USO SUBLINGUAL

114-29 3


071 3 ZUBSOLV PARA USO SUBLINGUAL 57-

14 3


21 3

ZYDELIG TABLETA 100MG 32 ZYDELIG TABLETA 150MG 32

ZYKADIA CAacutePSULA 150MG 32

ZYTIGA TABLETA 250MG 29


PO Box 31389 | Tampa FL 33631-3389

2018 New York Formulario Integral


Iacutendice

2018 Comprehensive Formulary | I NY8BHPFOR10357S_BV01

iquestQUEacute ES LA LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos WellCare selecciona los medicamentos en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud La lista contiene los medicamentos recetados y de venta libre (OTC) que creemos son necesarios como parte de un programa de tratamiento de calidad Los medicamentos OTC son aquellos que puede comprar sin receta Por lo general WellCare cubriraacute los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que

1 el medicamento sea meacutedicamente necesario 2 la receta es surtida en una farmacia de la red de WellCare y 3 se sigan otras reglas del plan

Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo surtir sus recetas siacutervase ver su poacuteliza

iquestPUEDE CAMBIAR LA LISTA DE MEDICAMENTOS Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos debemos notificar a los miembros que se veraacuten afectados por ellos Haremos esto si nosotros

bull eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos bull agregamos restricciones a un medicamento como autorizacioacuten previa liacutemites de cantidad

yo terapia escalonada bull cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido maacutes alto

Si hacemos alguno de estos cambios debemos notificar a los miembros afectados al menos 30 diacuteas antes de que el cambio entre en vigencia

Si la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que esteacuten utilizaacutendolo

La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 01012018 Para recibir informacioacuten actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare siacutervase visitar nuestro sitio web wwwwellcarecomNew-York o llame al Servicio al Cliente al 1-855-582-6172 de lunes a viernes de 8 am a 8 pm Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-582-6171

iquestCOacuteMO USO EL FORMULARIO Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista

CONDICIOacuteN MEacuteDICA La lista de medicamentos comienza en la paacutegina 1 Los medicamentos en esta lista estaacuten agrupados en categoriacuteas de acuerdo con el tipo de condicioacuten meacutedica que tratan Por ejemplo los medicamentos utilizados para tratar una condicioacuten cardiacuteaca estaacuten incluidos en la categoriacutea ldquoAgentes cardiovascularesrdquo Si usted sabe para queacute se utiliza el medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 1 Luego busque el medicamento en dicha categoriacutea





























1








1














1


1


1


1


1


1


2























1


mgml 1


mgml 1


mg2 ml (30 mgml) 1




















3



































4


Nivel del med



mgml













requiere PA








mcg



mcg





mcg



5
































1200 mcg

75-


6


Nivel delmed






24 h 8 mg


diacuteas) ST


24 h 12 mg


diacuteas) ST


24 h 16 mg


diacuteas) ST





diacuteas) ST



diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST





requiere PA









el dolor)


(indicado para la




ST



7


Nivel del med



diacuteas) ST




diacuteas)






diacuteas) ST






diacuteas) ST






diacuteas) ST



requiere PA


diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST





ml











8
















diacuteas) ST


diacuteas) ST



requiere PA


requiere PA






diacuteas) ST


diacuteas) ST



requiere PA


requiere PA







9


Nivel del med











(20 mgml)





















15 mg


diacuteas) ST




30 mg


diacuteas) ST



requiere PA


60 mg 1 PA ST en



80 mg 1 PA ST en


requiere PA


Nivel del med



325 mg5 ml

1 QL (1800 ml por 25




25-325 mg








75-325 mg




325 mg





mg







diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST





requiere PA



requiere PA






diacuteas) ST




11

Nivel delmed



diacuteas) ST




requiere PA



requiere PA


requiere PA












diacuteas) ST



requiere PA


requiere PA




ST


ST


ST



12



PA ST en


requiere PA



requiere PA


requiere PA









copago se aplican


edad y geacutenero




edad y geacutenero






















13




PA





1




500 mg 1



1


mg 1
































14






400-80 mg 1


800-160 mg 1

















mg5 ml 1



mg 1


mg 1












1


15



100 mg 1








(equiv a la base)











retardada 200 mg





retardada 400 mg






(equiv a la base)


30 diacuteas)










QL (180 tabletas 30

diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)


diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


17



QL (1840 mL por 30

diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)




diacuteas)


diacuteas)




diacuteas)



diacuteas)


18







diacuteas)




300 mg













mg











diacuteas)

















RIFATER T ABLETA 2



















(equiv a la base)



(equiv a la base)



(equiv a la base)






20


Nivel del med







diacuteas)








1






1


a la base) 1

















1


21




a la base) 1






mg5 ml 1


1
















mg 1


mg 1


intravenosa 1 gm 1


1















22






ml 1


ml 1







mg5 ml 1


mg5 ml 1











1


mg 1






mg5 ml (5) (5 gm100ml) 1


1


a la base) 1


1


a la base) 1


23



a la base) 1


1









a la base) 1




1










125 mg 1


125 mg 1


125 mg 1


h 1000-625 mg 1




1


masticable 250 mg 1


125 mg5 ml 1


200 mg5 ml 1


250 mg5 ml 1


24



400 mg5 ml 1











mg5 ml 1


mg5 ml 1













mg 1


1
















25










mg 1












gm20ml (50 mgml) 1


1










(equiv a la base) 1








mg25 ml (2 mgml) 1


26



mg100ml (2 mgml)

1


1


mg10ml (1 mgml)

1


1


unidades

1


1


mg

1


1


mg

1








diacuteas) PA


diacuteas) PA


mg10ml (1 mgml)

1









mg

1


1


mgml)

1


27



mgml) 1


1


mgml) 1





1




1



gm 1


mg2ml (25 mgml) 1


mg10ml (25 mgml) 1


mg2ml (25 mgml) 1


mg4ml (25 mgml) 1


1


mg10ml (25 mgml) 1


1






mgml 1


mg4ml (20 mgml) 1







28







1


mg167ml (6 mgml)

1


1


mg50ml (6 mgml)

1




mgml

1


(equiv a la base)

1



1


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA



diacuteas) PA


diacuteas) PA



29




diacuteas) PA



diacuteas) PA









mgml

3 PA










caacutencer de mama





caacutencer de mama


diacuteas) PA



30











diacuteas) PA












a la base)



a la base)






31




diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA




diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA









3 PA



3 PA


3 PA





33









1


mg15ml 1


1


mg60ml 1


mgml) 1


mgml) 1


mgml) 1


mg 1


100 mg 1


mg10ml 1


mg20ml 1






mg 1


mg 1


mg 1


mg 1






34







mgml) 1


mgml) 1


1


(20 mgml) 1













1




1




1


10-125 mg 1


1


20-25 mg 1





1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1



36













































37










1




1


160 mg 1


1


10-160 mg 1


10-320 mg 1






tableta 10-160-125 mg 1




1



1


tableta 32-125 mg 1


1


150-125 mg 1


1


tableta 50-125 mg 1




38



tableta 100-25 mg 1


1



1


1



mg

1


mg

1


1



mg

1


1






1


80-125 mg 1


1


125 mg

1


1


160-25 mg 1


1


320-25 mg 1







39












































40















4 gm 1































(equiv a la base)

1 $0 de copago para



(equiv a la base)

1 $0 de copago para




(equiv a la base)

1


(equiv a la base)

1







80 mg 1

1 $0 de copago para


























42




















1


1



1




diacuteas) PA



diacuteas) PA



PA


mg

1


mg

1


43



25-625 mg 1


1


10-625 mg 1


1


100-25 mg 1


100-50 mg 1


40-5 mg 1


80-5 mg 1


40-25 mg 1


80-25 mg 1



1




44





1

























tableta 25-10 mg 1


tableta 25-20 mg 1


tableta 25-40 mg 1


tableta 5-10 mg 1


tableta 5-20 mg 1


tableta 5-40 mg 1


1


tableta 10-10 mg 1


1


45



tableta 10-40 mg 1


1







1




1




1



1



1



1


1


46




1











47



















500 mg 1


5-50 mg 1


mg 1




48




1


1




1


tableta 75-50 mg 1


semanal 01 mg24 h 1


semanal 02 mg24 h 1


semanal 03 mg24 h 1



49








30 mg 1


1


120 mg 1


mcgspray 1


1


50



02 mgh

1


1


06 mgh

1


1


diacuteas) PA ST



diacuteas) PA



diacuteas) PA



mg

3 PA


mg

3 PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA



3 PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


51

Nivel delmed



PA











PA


PA




05 mg


diacuteas)


025 mg


diacuteas)




2 mg


diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)




diacuteas)


52
















mg 1






















retardada 125 mg 1


53



retardada 250 mg 1


1


mg 1


1























oral 25 mg 1


oral 50 mg 1


oral 100 mg 1


oral 200 mg 1



25 mg (35) 1


1


25 mg (84) amp 100 mg (14) 1




54




dispersable 5 mg 1


dispersable 25 mg 1


25 (14) amp 50 mg (14) amp 100 mg (7) 1





1



























(60 mgml) 1









55










1


200 mg 1


1































56







h 8 mg

1


1


h 24 mg

1


1




mg

1
























AJUSTADA








57



QL (150 tabletas 25


de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes




























10 mg5 ml

1


58



(equiv a la base)

1


1


(equiv a la base)

1



de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes




de edad o maacutes



1 ST (medicamento


PA



PA



1 ST (medicamento







de edad o maacutes


59











de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes




EMSAM D IS 6MG24H 3

EMSAM D IS 9MG24H 3



1


(equiv a la base)

1


1


(equiv a la base)

1












estaacute cubierto)




(el medicamento


estaacute cubierto)




de edad o maacutes
























oral 15 mg

1


1


oral 45 mg

1










61






de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes





de edad o maacutes











de edad o maacutes



de edad o maacutes


1










62


Nivel del med







(equiv a la base) 1


(equiv a la base) 1


(equiv a la base) 1







1


(equiv a la base) 1


1









1


63


Nivel del med



(equiv a la base)

1


1



1


1





mg

1


1



125-50-200 mg

1


1875-75-200 mg

1


25-100-200 mg

1


3125-125-200 mg

1


375-150-200 mg

1


1



1


mg

1


1


0125 mg

1


1


mg

1


24 h 075 mg

1


24 h 0375 mg

1


24 h 15 mg

1


64


Nivel del med



24 h 225 mg 1


1


24 h 375 mg 1


1


(equiv a la base) 1


a la base) 1
















oral 10 mg 1


oral 15 mg 1
















65


Nivel del med




125 mg

1


25 mg 1


100 mg 1


150 mg 1


200 mg 1







1






1




1







LATUDA TABLETA 20MG

2 ST PA










tableta 5 mg 1


66


Nivel del med



tableta 10 mg 1


1


tableta 20 mg 1






















mg 1


1


mg 1


1


mg 1


1


025 mg

1


67


Nivel del med



1 mg 1


1


3 mg 1


1

















la base) 1


la base) 1


1


a la base) 1







1









68


Nivel delmed





diacuteas)






diacuteas)




tableta 75 mg


diacuteas)


tableta 10 mg


diacuteas)


tableta 125 mg


diacuteas)


tableta 15 mg


diacuteas)


tableta 20 mg


diacuteas)


tableta 30 mg


diacuteas)


1


la base)

1


1


la base)

1


1


la base)

1


1


5 mg


diacuteas)




15 mg


diacuteas)


20 mg


diacuteas)


25 mg


diacuteas)


30 mg


diacuteas)


69


Nivel del med



35 mg


diacuteas)




diacuteas)



diacuteas)


24 h 5 mg


diacuteas)


24 h 10 mg


diacuteas)


24 h 15 mg


diacuteas)


5 mg5 ml



diacuteas)




(equiv a la base)

1 ST PA


1 ST PA


(equiv a la base)

1 ST PA


1 ST PA


diacuteas)




mg


diacuteas)




30 mg


diacuteas)


40 mg


diacuteas)


60 mg


diacuteas)


mg


diacuteas)


70


Nivel del med



mg





mg





mg

1 QL (180 tabletas



10 mg

1 QL (180 tabletas










mg



mg



mg



mg






















71

Nivel delmed









diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)



diacuteas)






diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas) ST PA


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)



72



QL (15 tabletas 25

diacuteas)



diacuteas)



mgml

1




(equiv a la base)


diacuteas)





(equiv a la base)


diacuteas)


base)


diacuteas)


la base)


diacuteas)



base)


diacuteas)


base)



a la base)


diacuteas)


(equiv a la base)


diacuteas)


diacuteas)



mg05 ml


diacuteas)






diacuteas)




73











oral 25 mg



oral 5 mg















1


mg 1





74
















mg

1



DOSIS

3






diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA ST


diacuteas) PA ST


diacuteas) PA ST


diacuteas) PA


diacuteas) PA



75





diacuteas) PA




PA ST



ST


diacuteas) PA ST


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA




DE AJUSTE DE DOSIS




diacuteas) PA














76








































1


base)

1


77


Nivel del med



base)

1


1


base)

1









1 PA













inyectable 04 mgml

1



1


NARCAN SPRAY 2



antildeo



antildeo


antildeo


78


Nivel del med




antildeo



antildeo



antildeo


mg24h




mg24h



antildeo









antildeo



antildeo


antildeo





1 PA


1 PA



1 PA


1 PA


mg25gm (1 )

1 PA



79


Nivel del med











1


mg

1





















500 mg

1


1000 mg

1


(equiv a la base)

1

PA


1 PA


80


Nivel del med



a la base)

1 PA





















1


15-850 mg 1



mg 1


1


la base)

1


1


la base) 1



81




BASAGLAR KWIKPEN 2












3 OTC







cubierto








UNIDADES 2


UNIDADES 2


mg

1


1







82








































83




















1









(equiv a la base)

1


mg

1


mg

1


intravenosa 3 mgml

1


1






1





3 PA


3 PA




diacuteas) PA



250MG

3








oral 15 gm60ml

1


rectal 30 gm120ml

1





amethia tableta 0


apri tableta 0

aranelle tableta 0

ashlyna tableta 0

aviane tableta 0



caziant paquete 0









85



diacuteas)


0



0


0

elinest tableta 0

ELLA TABLETA 30MG 0

emoquette tableta 0


enskyce tableta 0


falmina tableta 0

fayosim tableta 0







introvale tableta 0

jolessa tableta 0



junel 120 tableta 0








leena tableta 0

lessina tableta 0

levonest tableta 0



0



0


015 mg-30 mcg

0




86






lutera tableta 0





diacuteas)



mgml


diacuteas)




mononessa tableta 0

myzilra tableta 0

NATAZIA TABLETA 0









0



025 mg-35 mcg

0


250215-25025-25 mg-mcg

0


350215-35025-35 mg-mcg

0






ogestrel tableta 0

orsythia tableta 0




portia-28 tableta 0

previfem tableta 0



quasense tableta 0

reclipsen tableta 0

rivelsa tableta 0

SAFYRAL TABLETA 0



sronyx tableta 0




tilia fe tableta 0




trinessa tableta 0


velivet paquete 0


viorele tableta 0

wera tableta 0535 0

xulane dis 150-35 0



zenchent tableta 0








diacuteas) PA

CYSTADANE POLVO 3











88




diacuteas) PA




















1


1-05 mg

1













89



0025 mg24 h






0075 mg24 h






00375 mg24 h






01 mg24 h











006 mg24 h






0025 mg24 h










00375 mg24 h (375 mcg24 h)






90

































1






91






















3 PA



PA


PA


PA



diacuteas) PA





1MGML

2






92


Nivel del med




















1




















1







93


Nivel del med





unidadesact

1


PA ST




(01 mgml)





(05 mgml)






semanas) PA






diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


PA


PA


PA


94


Nivel del med



PA





1
















1


mg 1


1














95
















































96




1


nasal 001

1


1











1


0375 mg

1



mg

1








diacuteas)




diacuteas)



diacuteas)





97



diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)




(10 mg10ml)

1






diacuteas)



oral 4 mg


diacuteas)





(equiv a la base)

1


(equiv a la base)

1













98















mg3 diacuteas 1




















1









99









retardada 500 mg 1







base)

1 PA


base)

1 PA








paquetes 1








1




1


uso oral 1


1


100







3 $0 de copago para






1


0025 mg

1

















VIOKACE TABLETA 2











diacuteas) ST PA


101






base)





diacuteas) ST





retardada 30 mg





retardada 10 mg



retardada 20 mg



retardada 40 mg







(equiv a la base)



(equiv a la base)





GENITOURINARIOS




diacuteas) PA


102



1



0 OTC


0 OTC


1


1


1


1


1


1


1

Nivel del med



103


Nivel del med













2 1






combinacioacuten 1





vandazole gel 075 1

zazole crema 08 1


HEMATOLOacuteGICOS



1





ml 1


1


mg06ml 1


1



104


Nivel delmed



mg08ml 1



mg3ml 1


















unidadesml 1


unidadesml 1


10000 unidadesml 1


1



















Nivel del med














diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA



diacuteas) PA











1



1


1


1





1


1







diacuteas) PA


107


Nivel del med



QL (8 jeringas 28

diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


PA


PA


PA



diacuteas) PA ST



diacuteas) PA ST



semanas) PA ST



diacuteas) PA ST



PA


PA


diacuteas) PA ST


1



Nivel del med





(equiv a la base)

1


diacuteas) PA


diacuteas) PA












diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA


109


Nivel del med









mgml 1






oral 200 mgml 1





1













edad o menos







edad o menos


edad o menos


110


Nivel del med
































































111



Nivel del med







EN SANGRE

2 OTC


GLUCOSA EN ORINA

2 OTC


INSULINA

2 OTC


2 OTC


GLUCOSA EN SANGRE

2 OTC




2 OTC


ORINA

2 OTC


2


ADULTO

2 OTC







edad o menos


edad o menos

112



Nivel del med




edad o menos



edad o menos




edad o menos


edad o menos

















er tableta 10 meq

1


1


meq15 ml)

1


1


mg)

1



(1500 mg)

1


intravenosa 09

1

113



Nivel del med



(146) 1



edad o menos









edad o menos





22 mg naf)

1






09 1



edad o maacutes


edad o maacutes





edad o maacutes









114



Nivel del med



OTC $0 aplica para


edad o maacutes



edad o maacutes


edad o maacutes




elite-ob tableta 1




copago para mujeres




menos













edad o maacutes



edad o maacutes




115



Nivel del med


virt-vite forte 1




edad o maacutes


edad o maacutes



OFTAacuteLMICO


1








oftaacutelmica 1






1



1


oftaacutelmico 1





1



1


03 1


116


117




1


1


1


1


1



1


1


1


1


1


1


1


1





Nivel del med







1









(equiv a la base)

1 ST


1 ST

PAZEO GOTAS 07 2


1








02 1


015 1










118



Nivel del med






1



1




2


025

2






25

1


10

1

RESTASIS EMU 005 2



OTROS





mg03ml (11000)


de Adrenaclick)


mg015ml (11000)


de Adrenaclick)


03 MG

2






119



Nivel del med




1



diacuteas)





1


006 (42 mcgspray)

1



diacuteas)



diacuteas)




10mg

1 OTC


10mg

1 OTC





mcgspray)



mcgspray)



masticable 12 mg

1










120


121







oral 25 mg

1 ST


1 ST























1


mg

1




05 (5 mgml)






0083 (25 mg3ml)






122


Nivel del med


















base)



1





diacuteas)



diacuteas)


diacuteas)







15 mg5 ml

1


1





mg5 ml

1


1


2-10 mg5 ml

1


123


Nivel del med






1



1


1


(equiv a la base)

1




1



10

1


1


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


09

1




10

1




50 mcgact


diacuteas)


124


Nivel delmed
















05 mg2ml



025 mg2ml



mg2ml













125


Nivel del med







TOacutePICOS


10

1 OTC




adapalene gel 01 1





25

1 ST








126


Nivel del med


BENZIQ LS GEL 275 2









bp gel gel 10 1 OTC














1






gel 1-5

1














127


Nivel delmed




















128




1

ST


1 ST


1


1


1


1



129






1







1







1










130



1



1








1


1


1



131









1


1





132




1




1


1


1





133




REGRANEX GEL 001 3


1



1


1


1


1


1


1



134





600-300 mg 18



ABREVA CREMA 10 132








120-12 mg5 ml 3



30 mg 3



47







10 123










































135


12 h 4 mg 122





05 (5 mgml) 121






005 129


005 129


mg75 ml83



















base) 99




1 MGML 51



oral 05 mg 51



oral 2 mg 51



























136


































10-160 mg 37



5-160 mg 37


5-320 mg 37


10-160-125 mg 37







5-160-125 mg 37


5-160-25 mg 37







12 h 1000-625 mg 23











250-125 mg 23



125 mg 23



23

137


125 mg5 ml 23



250 mg5 ml 23






24












tableta 10 mg 68


tableta 125 mg 68



tableta 20 mg 68



tableta 5 mg 68





125 mg5 ml 24


24































103



oral 10 mg 64

138


oral 15 mg 64












ashlyna tableta 84









25 mg 42


mg 42





a la base) 68



a la base) 68



a la base) 68










100 mg 15




119



AVAGE CREMA 01 132

aviane tableta 84


avita gel 0025 125








mcgspray) 120


AZELEX CREMA 20 125



ml 22





139
















10 125

BASAGLAR KWIKPEN 81













tableta 20-25 mg 34






BENZIQ GEL 525 125














aumentada 005 129



aumentada 005 129



005 129



005 130


espuma 012 130













140














25-625 mg 43






unidades 26





bp gel gel 10 126









02 118












025 mg2ml 124



1 mg2ml 124
























141





mgml 4











unidadesact 93






tableta 667 mg 94










tableta 32-25 mg 37






10mg 120



25-25 mg 35



50-25 mg 35





52


52



52



52



100 mg 52




mg 63






10-100 mg 63



25-250 mg 63

142




tabletas 1875-75-200 mg 63



tabletas 3125-125-200 mg 63






mg15ml33


mg45ml33



mg60ml33













caziant paquete 84





20


20


20






20








21



50 mg5 ml 21



21






180 mg5 ml 21



21



21

143


250 mg 21



intravenosa 1 gm 21













ml 21















15














40




91



















a la base) 22



a la base) 22

144


a la base) 23



mg5 ml (10) (10 gm100ml) 22






mgml) 33



10 mg5 ml 57

















22



mg5 ml 22














2 103






(refrig) gel 12 (1)-5 126




130



130














145










mg 52



1-005 128


005 128





125 mg 65



200 mg 65


25 mg 65

















COMPLERA TABLETA 18



CONDYLOX GEL 05 132





133




DOSIS 129













118

cruex aerosol 2 128



114




146




25



mg 25



109



109


mgml 109



CYSTADANE POLVO 87




























DENAVIR CREMA 1 132










oral 25 mg 121

















147





1MGML 91












10 mg 68



20 mg 68



30 mg 68


35 mg 69



5 mg 68



69





24 h 15 mg 69


24 h 5 mg 69



mg 69















retardada 25 mg 1



retardada 75 mg 1




ml 96




retardada 200 mg 15



retardada 400 mg 15



130

148





1 mgml 72








120 mg 45





240 mg 45


300 mg 45





420 mg 46














ml 121



0025 mg5 ml 100





mg 39








mg 53



retardada 125 mg 52



retardada 500 mg 53




80 mg4ml (20 mgml) 27








39


149







56




500 mg 13























mg 24



mg 24


mg 24



mg 24



24






85











04 mg 102












ELIDEL CREMA 1 132

150

elinest tableta 85













EMSAM DIS 6MG24H 59

EMSAM DIS 9MG24H 59



tableta 10-25 mg 35






107













mgml 103


mg08ml 104



ml 103



mg04ml 103



mg08ml 103










118


1000) 119


mg03ml (1


03 MG 119



mg100ml (2 mgml) 26






mg 50

151


mg 50






mg 72


ERTACZO CREMA 2 128














mggm 116









base) 101




88


tableta 05-01 mg 88









00375 mg24 h (375 mcg24 h) 89



006 mg24 h 89



01 mg24 h 89




















mgml) 34

152

EURAX CREMA 10 132

EURAX LOTE 10 132





40



40



falmina tableta 85




98















FEMCAP MIS 30MM 111



40


40












aplicador 200 mcg 4



aplicador 600 mcg 4



mcgh 5



mcgh 5


mcgh 5













153







110




14






mgml 26



92




001 133






130



0025 130





FLUORABON GOTAS 112










mgml) 27



mgml) 27

















003 117





50 mcgact 123

154


0005 131


mg 1 41




100 mg 73






110























104



104

























24 h 16 mg 56



24 h 8 mg 56



mg 56

155


mg 56






gavilyte-h kit 99



















03 116





















mg 79



mg 79

GLUCAGON KIT 1MG 92






mg 79



79




UNIDADES 91


91



mg5 ml 14




mg 14

156










GYNOL II GEL 3 102



131

HALOG CREMA 01 131












110









5000 unidadesml 104









81










107





KWP 81


81












15 mg 122

157


10-325 mg15 ml 5



10-325 mg 5



325 mg 5






131



131










24 h 12 mg 6



24 h 32 mg 6






mg 107






0375 mg 96

























mg20ml (1 mgml) 26






gm60ml (50 mgml) 25

158














120























006 (42 mcgspray) 120







150-125 mg 37



(20 mgml) 34



(20 mgml) 34














30 mg 49










159











































mgml 2



mg2 ml (30 mgml) 2











111



111



111



112








160







12 132



12 132







mg 18






oral 100 mg 53


oral 200 mg 53



oral 50 mg 53






(14) 54



dispersable 5 mg 54





(35) 53



(84) amp 100 mg (14) 53





retardada 15 mg 101


retardada 30 mg 101












leena tableta 85







lessina tableta 85



161


mg 33



mg 33



mg 33





mgml 29












54






25 mg5 ml (05 mgml) 121






levonest tableta 85




001mg(7) 85



94



94



94


95


















4 133




25 132

162

LILETTA DIU 52MG85



13









10-125 mg 35


20-125 mg 35

































37




132



LOTEMAX GEL 05 117




















163




lutera tableta 86


















PEDIAacuteTRICA 112


diacutea 10mg 120








2









25 mg 94































ml 122

164


122






500 mg 79



79






oral 40 mg 7











mg4ml (25 mgml) 27



mg8ml (25 mgml) 27



mg2ml (25 mgml) 27



mg2ml (25 mgml) 27


gm 27





96




mg 69



mg 69



mg 70



h 20 mg 69



h 40 mg 69


h 60 mg 69


70







70



mg 70

165


mg 70



mg 70



70



25 mg 70












(10 mg10ml) 97

















































oral 15 mg 60

166


oral 30 mg 60





MIRVASO GEL 033 132



mg 26



mg 26










15-125 mg 35


15-25 mg 35





131




base) 123










mg 7



7



7


7
















mg5 ml (20 mgml) 7







167















109



109












80-5 mg 43
















AJUSTADA 56











la base) 72


NATAZIA TABLETA 86













mgml 117


168




1 133




133




















mg24h 78



mg24h 78




















25 mg 13







01 mgh 49



04 mgh 50






49








169










250215-25025-25 mg-mcg 86














81

















NUVARING MIS 86







128







mcgml (01 mgml) 93



mcgml (02 mgml) 93



mcgml (05 mgml) 93

ODEFSEY TABLETA 18


ogestrel tableta 86











170








38






mg 38







38









retardada 20 mg 101



OMNARIS SPRAY 124



ml 97






oral 8 mg 97








107















mgml 76



96







171







100 mg 33



mg20ml33










OXISTAT LOTE 1 128




mg 102



102




10-325 mg 10



325 mg 10



10 mg 9


15 mg 9



30 mg 9



60 mg 9










mg 10










11



11



10




172



mg167ml (6 mgml) 28



mg5 ml (6 mgml) 28






30 mg 83


90 mg 83


















PAZEO GOTAS 07 118












mg5 ml 24







122



















10 119



100 mg 55

173


200 mg 55









119






la base) 80



la base) 80



4 mg 80


15-500 mg 80








75





uso oral 99








113



113


(1500 mg) 113






(20 meq15 ml) 113



(1080 mg) 102



mg) 102







24 h 075 mg 63



24 h 225 mg 64

174


24 h 3 mg 64



24 h 45 mg 64



025 mg 63



075 mg 63



mg 63

pramox gel 1 132



base) 106
























































175










mg 94










97










mg 39



mg 39




tableta 40-25 mg 43


tableta 80-25 mg 43



44



44



ml 44












74




mg 66



mg 66



mg 66




176








20-125 mg 35





101

























111



111










mg 81























177










retardada 35 mg 83







oral 05 mg 66



oral 2 mg 67



oral 4 mg 67











base) 72


base) 72





mg 64


















67



67







1 mg3 diacuteas 98




178














SHUR-SEAL GEL 2 102
















SKLICE LOTE 05 132

SKYLA DIU 135MG 87








(146) 114



09 133



09 123



3 123









11 mg naf) 114


















179




















sronyx tableta 87

ssd crema 1 127







gm 12
















400-80 mg 14




retardada 500 mg 99







mg05 ml 72






73














180




96




79






















a la base) 29







TARGRETIN GEL 1 132






TAZORAC GEL 01 129













38



38


40-125 mg 38



80-25 mg 38










181










103








mg25gm (1) 78


























tilia fe tableta 87






119




025 119








ORINA 112






base) 76



base) 77




182


116


mg5 ml 12










mg 103






mg 55





















180 mg 35



240 mg 35




61






UNIDADES 81













131



131




0025 131

183


131













a la base) 67









62














mg 103













06MGML 51























184













160-25 mg 38



320-25 mg 38










ANTICONCEPTIVA 102

VCF VAGINAL AEROSOL





















46


46



46



46

















185







1 mgml 28




VIOKACE TABLETA 100













116



14










































zazole crema 08 103


186




























oral 25 mg 73


oral 5 mg 73





ZOMIG SPRAY 25MG 73

ZOMIG SPRAY 5MG 73









018 3



114-29 3



14 3


21 3





PO Box 31389 | Tampa FL 33631-3389



Iacutendice





























1








1














1


1


1


1


1


1


2























1


mgml 1


mgml 1


mg2 ml (30 mgml) 1




















3



































4


Nivel del med



mgml













requiere PA








mcg



mcg





mcg



5
































1200 mcg

75-


6


Nivel delmed






24 h 8 mg


diacuteas) ST


24 h 12 mg


diacuteas) ST


24 h 16 mg


diacuteas) ST





diacuteas) ST



diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST





requiere PA









el dolor)


(indicado para la




ST



7


Nivel del med



diacuteas) ST




diacuteas)






diacuteas) ST






diacuteas) ST






diacuteas) ST



requiere PA


diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST





ml











8
















diacuteas) ST


diacuteas) ST



requiere PA


requiere PA






diacuteas) ST


diacuteas) ST



requiere PA


requiere PA







9


Nivel del med











(20 mgml)





















15 mg


diacuteas) ST




30 mg


diacuteas) ST



requiere PA


60 mg 1 PA ST en



80 mg 1 PA ST en


requiere PA


Nivel del med



325 mg5 ml

1 QL (1800 ml por 25




25-325 mg








75-325 mg




325 mg





mg







diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST


diacuteas) ST





requiere PA



requiere PA






diacuteas) ST




11

Nivel delmed



diacuteas) ST




requiere PA



requiere PA


requiere PA












diacuteas) ST



requiere PA


requiere PA




ST


ST


ST



12



PA ST en


requiere PA



requiere PA


requiere PA









copago se aplican


edad y geacutenero




edad y geacutenero






















13




PA





1




500 mg 1



1


mg 1
































14






400-80 mg 1


800-160 mg 1

















mg5 ml 1



mg 1


mg 1












1


15



100 mg 1








(equiv a la base)











retardada 200 mg





retardada 400 mg






(equiv a la base)


30 diacuteas)










QL (180 tabletas 30

diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)


diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


17



QL (1840 mL por 30

diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)




diacuteas)


diacuteas)




diacuteas)



diacuteas)


18







diacuteas)




300 mg













mg











diacuteas)

















RIFATER T ABLETA 2



















(equiv a la base)



(equiv a la base)



(equiv a la base)






20


Nivel del med







diacuteas)








1






1


a la base) 1

















1


21




a la base) 1






mg5 ml 1


1
















mg 1


mg 1


intravenosa 1 gm 1


1















22






ml 1


ml 1







mg5 ml 1


mg5 ml 1











1


mg 1






mg5 ml (5) (5 gm100ml) 1


1


a la base) 1


1


a la base) 1


23



a la base) 1


1









a la base) 1




1










125 mg 1


125 mg 1


125 mg 1


h 1000-625 mg 1




1


masticable 250 mg 1


125 mg5 ml 1


200 mg5 ml 1


250 mg5 ml 1


24



400 mg5 ml 1











mg5 ml 1


mg5 ml 1













mg 1


1
















25










mg 1












gm20ml (50 mgml) 1


1










(equiv a la base) 1








mg25 ml (2 mgml) 1


26



mg100ml (2 mgml)

1


1


mg10ml (1 mgml)

1


1


unidades

1


1


mg

1


1


mg

1








diacuteas) PA


diacuteas) PA


mg10ml (1 mgml)

1









mg

1


1


mgml)

1


27



mgml) 1


1


mgml) 1





1




1



gm 1


mg2ml (25 mgml) 1


mg10ml (25 mgml) 1


mg2ml (25 mgml) 1


mg4ml (25 mgml) 1


1


mg10ml (25 mgml) 1


1






mgml 1


mg4ml (20 mgml) 1







28







1


mg167ml (6 mgml)

1


1


mg50ml (6 mgml)

1




mgml

1


(equiv a la base)

1



1


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA



diacuteas) PA


diacuteas) PA



29




diacuteas) PA



diacuteas) PA









mgml

3 PA










caacutencer de mama





caacutencer de mama


diacuteas) PA



30











diacuteas) PA












a la base)



a la base)






31




diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA




diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA









3 PA



3 PA


3 PA





33









1


mg15ml 1


1


mg60ml 1


mgml) 1


mgml) 1


mgml) 1


mg 1


100 mg 1


mg10ml 1


mg20ml 1






mg 1


mg 1


mg 1


mg 1






34







mgml) 1


mgml) 1


1


(20 mgml) 1













1




1




1


10-125 mg 1


1


20-25 mg 1





1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1



36













































37










1




1


160 mg 1


1


10-160 mg 1


10-320 mg 1






tableta 10-160-125 mg 1




1



1


tableta 32-125 mg 1


1


150-125 mg 1


1


tableta 50-125 mg 1




38



tableta 100-25 mg 1


1



1


1



mg

1


mg

1


1



mg

1


1






1


80-125 mg 1


1


125 mg

1


1


160-25 mg 1


1


320-25 mg 1







39












































40















4 gm 1































(equiv a la base)

1 $0 de copago para



(equiv a la base)

1 $0 de copago para




(equiv a la base)

1


(equiv a la base)

1







80 mg 1

1 $0 de copago para


























42




















1


1



1




diacuteas) PA



diacuteas) PA



PA


mg

1


mg

1


43



25-625 mg 1


1


10-625 mg 1


1


100-25 mg 1


100-50 mg 1


40-5 mg 1


80-5 mg 1


40-25 mg 1


80-25 mg 1



1




44





1

























tableta 25-10 mg 1


tableta 25-20 mg 1


tableta 25-40 mg 1


tableta 5-10 mg 1


tableta 5-20 mg 1


tableta 5-40 mg 1


1


tableta 10-10 mg 1


1


45



tableta 10-40 mg 1


1







1




1




1



1



1



1


1


46




1











47



















500 mg 1


5-50 mg 1


mg 1




48




1


1




1


tableta 75-50 mg 1


semanal 01 mg24 h 1


semanal 02 mg24 h 1


semanal 03 mg24 h 1



49








30 mg 1


1


120 mg 1


mcgspray 1


1


50



02 mgh

1


1


06 mgh

1


1


diacuteas) PA ST



diacuteas) PA



diacuteas) PA



mg

3 PA


mg

3 PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA



3 PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


51

Nivel delmed



PA











PA


PA




05 mg


diacuteas)


025 mg


diacuteas)




2 mg


diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)




diacuteas)


52
















mg 1






















retardada 125 mg 1


53



retardada 250 mg 1


1


mg 1


1























oral 25 mg 1


oral 50 mg 1


oral 100 mg 1


oral 200 mg 1



25 mg (35) 1


1


25 mg (84) amp 100 mg (14) 1




54




dispersable 5 mg 1


dispersable 25 mg 1


25 (14) amp 50 mg (14) amp 100 mg (7) 1





1



























(60 mgml) 1









55










1


200 mg 1


1































56







h 8 mg

1


1


h 24 mg

1


1




mg

1
























AJUSTADA








57



QL (150 tabletas 25


de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes




























10 mg5 ml

1


58



(equiv a la base)

1


1


(equiv a la base)

1



de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes




de edad o maacutes



1 ST (medicamento


PA



PA



1 ST (medicamento







de edad o maacutes


59











de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes




EMSAM D IS 6MG24H 3

EMSAM D IS 9MG24H 3



1


(equiv a la base)

1


1


(equiv a la base)

1












estaacute cubierto)




(el medicamento


estaacute cubierto)




de edad o maacutes
























oral 15 mg

1


1


oral 45 mg

1










61






de edad o maacutes



de edad o maacutes



de edad o maacutes





de edad o maacutes











de edad o maacutes



de edad o maacutes


1










62


Nivel del med







(equiv a la base) 1


(equiv a la base) 1


(equiv a la base) 1







1


(equiv a la base) 1


1









1


63


Nivel del med



(equiv a la base)

1


1



1


1





mg

1


1



125-50-200 mg

1


1875-75-200 mg

1


25-100-200 mg

1


3125-125-200 mg

1


375-150-200 mg

1


1



1


mg

1


1


0125 mg

1


1


mg

1


24 h 075 mg

1


24 h 0375 mg

1


24 h 15 mg

1


64


Nivel del med



24 h 225 mg 1


1


24 h 375 mg 1


1


(equiv a la base) 1


a la base) 1
















oral 10 mg 1


oral 15 mg 1
















65


Nivel del med




125 mg

1


25 mg 1


100 mg 1


150 mg 1


200 mg 1







1






1




1







LATUDA TABLETA 20MG

2 ST PA










tableta 5 mg 1


66


Nivel del med



tableta 10 mg 1


1


tableta 20 mg 1






















mg 1


1


mg 1


1


mg 1


1


025 mg

1


67


Nivel del med



1 mg 1


1


3 mg 1


1

















la base) 1


la base) 1


1


a la base) 1







1









68


Nivel delmed





diacuteas)






diacuteas)




tableta 75 mg


diacuteas)


tableta 10 mg


diacuteas)


tableta 125 mg


diacuteas)


tableta 15 mg


diacuteas)


tableta 20 mg


diacuteas)


tableta 30 mg


diacuteas)


1


la base)

1


1


la base)

1


1


la base)

1


1


5 mg


diacuteas)




15 mg


diacuteas)


20 mg


diacuteas)


25 mg


diacuteas)


30 mg


diacuteas)


69


Nivel del med



35 mg


diacuteas)




diacuteas)



diacuteas)


24 h 5 mg


diacuteas)


24 h 10 mg


diacuteas)


24 h 15 mg


diacuteas)


5 mg5 ml



diacuteas)




(equiv a la base)

1 ST PA


1 ST PA


(equiv a la base)

1 ST PA


1 ST PA


diacuteas)




mg


diacuteas)




30 mg


diacuteas)


40 mg


diacuteas)


60 mg


diacuteas)


mg


diacuteas)


70


Nivel del med



mg





mg





mg

1 QL (180 tabletas



10 mg

1 QL (180 tabletas










mg



mg



mg



mg






















71

Nivel delmed









diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)



diacuteas)






diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas) ST PA


diacuteas)


diacuteas)


diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)



72



QL (15 tabletas 25

diacuteas)



diacuteas)



mgml

1




(equiv a la base)


diacuteas)





(equiv a la base)


diacuteas)


base)


diacuteas)


la base)


diacuteas)



base)


diacuteas)


base)



a la base)


diacuteas)


(equiv a la base)


diacuteas)


diacuteas)



mg05 ml


diacuteas)






diacuteas)




73











oral 25 mg



oral 5 mg















1


mg 1





74
















mg

1



DOSIS

3






diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA ST


diacuteas) PA ST


diacuteas) PA ST


diacuteas) PA


diacuteas) PA



75





diacuteas) PA




PA ST



ST


diacuteas) PA ST


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA




DE AJUSTE DE DOSIS




diacuteas) PA














76








































1


base)

1


77


Nivel del med



base)

1


1


base)

1









1 PA













inyectable 04 mgml

1



1


NARCAN SPRAY 2



antildeo



antildeo


antildeo


78


Nivel del med




antildeo



antildeo



antildeo


mg24h




mg24h



antildeo









antildeo



antildeo


antildeo





1 PA


1 PA



1 PA


1 PA


mg25gm (1 )

1 PA



79


Nivel del med











1


mg

1





















500 mg

1


1000 mg

1


(equiv a la base)

1

PA


1 PA


80


Nivel del med



a la base)

1 PA





















1


15-850 mg 1



mg 1


1


la base)

1


1


la base) 1



81




BASAGLAR KWIKPEN 2












3 OTC







cubierto








UNIDADES 2


UNIDADES 2


mg

1


1







82








































83




















1









(equiv a la base)

1


mg

1


mg

1


intravenosa 3 mgml

1


1






1





3 PA


3 PA




diacuteas) PA



250MG

3








oral 15 gm60ml

1


rectal 30 gm120ml

1





amethia tableta 0


apri tableta 0

aranelle tableta 0

ashlyna tableta 0

aviane tableta 0



caziant paquete 0









85



diacuteas)


0



0


0

elinest tableta 0

ELLA TABLETA 30MG 0

emoquette tableta 0


enskyce tableta 0


falmina tableta 0

fayosim tableta 0







introvale tableta 0

jolessa tableta 0



junel 120 tableta 0








leena tableta 0

lessina tableta 0

levonest tableta 0



0



0


015 mg-30 mcg

0




86






lutera tableta 0





diacuteas)



mgml


diacuteas)




mononessa tableta 0

myzilra tableta 0

NATAZIA TABLETA 0









0



025 mg-35 mcg

0


250215-25025-25 mg-mcg

0


350215-35025-35 mg-mcg

0






ogestrel tableta 0

orsythia tableta 0




portia-28 tableta 0

previfem tableta 0



quasense tableta 0

reclipsen tableta 0

rivelsa tableta 0

SAFYRAL TABLETA 0



sronyx tableta 0




tilia fe tableta 0




trinessa tableta 0


velivet paquete 0


viorele tableta 0

wera tableta 0535 0

xulane dis 150-35 0



zenchent tableta 0








diacuteas) PA

CYSTADANE POLVO 3











88




diacuteas) PA




















1


1-05 mg

1













89



0025 mg24 h






0075 mg24 h






00375 mg24 h






01 mg24 h











006 mg24 h






0025 mg24 h










00375 mg24 h (375 mcg24 h)






90

































1






91






















3 PA



PA


PA


PA



diacuteas) PA





1MGML

2






92


Nivel del med




















1




















1







93


Nivel del med





unidadesact

1


PA ST




(01 mgml)





(05 mgml)






semanas) PA






diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


PA


PA


PA


94


Nivel del med



PA





1
















1


mg 1


1














95
















































96




1


nasal 001

1


1











1


0375 mg

1



mg

1








diacuteas)




diacuteas)



diacuteas)





97



diacuteas)



diacuteas)



diacuteas)




(10 mg10ml)

1






diacuteas)



oral 4 mg


diacuteas)





(equiv a la base)

1


(equiv a la base)

1













98















mg3 diacuteas 1




















1









99









retardada 500 mg 1







base)

1 PA


base)

1 PA








paquetes 1








1




1


uso oral 1


1


100







3 $0 de copago para






1


0025 mg

1

















VIOKACE TABLETA 2











diacuteas) ST PA


101






base)





diacuteas) ST





retardada 30 mg





retardada 10 mg



retardada 20 mg



retardada 40 mg







(equiv a la base)



(equiv a la base)





GENITOURINARIOS




diacuteas) PA


102



1



0 OTC


0 OTC


1


1


1


1


1


1


1

Nivel del med



103


Nivel del med













2 1






combinacioacuten 1





vandazole gel 075 1

zazole crema 08 1


HEMATOLOacuteGICOS



1





ml 1


1


mg06ml 1


1



104


Nivel delmed



mg08ml 1



mg3ml 1


















unidadesml 1


unidadesml 1


10000 unidadesml 1


1



















Nivel del med














diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA



diacuteas) PA











1



1


1


1





1


1







diacuteas) PA


107


Nivel del med



QL (8 jeringas 28

diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


PA


PA


PA



diacuteas) PA ST



diacuteas) PA ST



semanas) PA ST



diacuteas) PA ST



PA


PA


diacuteas) PA ST


1



Nivel del med





(equiv a la base)

1


diacuteas) PA


diacuteas) PA












diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA



diacuteas) PA


109


Nivel del med









mgml 1






oral 200 mgml 1





1













edad o menos







edad o menos


edad o menos


110


Nivel del med
































































111



Nivel del med







EN SANGRE

2 OTC


GLUCOSA EN ORINA

2 OTC


INSULINA

2 OTC


2 OTC


GLUCOSA EN SANGRE

2 OTC




2 OTC


ORINA

2 OTC


2


ADULTO

2 OTC







edad o menos


edad o menos

112



Nivel del med




edad o menos



edad o menos




edad o menos


edad o menos

















er tableta 10 meq

1


1


meq15 ml)

1


1


mg)

1



(1500 mg)

1


intravenosa 09

1

113



Nivel del med



(146) 1



edad o menos









edad o menos





22 mg naf)

1






09 1



edad o maacutes


edad o maacutes





edad o maacutes









114



Nivel del med



OTC $0 aplica para


edad o maacutes



edad o maacutes


edad o maacutes




elite-ob tableta 1




copago para mujeres




menos













edad o maacutes



edad o maacutes




115



Nivel del med


virt-vite forte 1




edad o maacutes


edad o maacutes



OFTAacuteLMICO


1








oftaacutelmica 1






1



1


oftaacutelmico 1





1



1


03 1


116


117




1


1


1


1


1



1


1


1


1


1


1


1


1





Nivel del med







1









(equiv a la base)

1 ST


1 ST

PAZEO GOTAS 07 2


1








02 1


015 1










118



Nivel del med






1



1




2


025

2






25

1


10

1

RESTASIS EMU 005 2



OTROS





mg03ml (11000)


de Adrenaclick)


mg015ml (11000)


de Adrenaclick)


03 MG

2






119



Nivel del med




1



diacuteas)





1


006 (42 mcgspray)

1



diacuteas)



diacuteas)




10mg

1 OTC


10mg

1 OTC





mcgspray)



mcgspray)



masticable 12 mg

1










120


121







oral 25 mg

1 ST


1 ST























1


mg

1




05 (5 mgml)






0083 (25 mg3ml)






122


Nivel del med


















base)



1





diacuteas)



diacuteas)


diacuteas)







15 mg5 ml

1


1





mg5 ml

1


1


2-10 mg5 ml

1


123


Nivel del med






1



1


1


(equiv a la base)

1




1



10

1


1


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


diacuteas) PA


09

1




10

1




50 mcgact


diacuteas)


124


Nivel delmed
















05 mg2ml



025 mg2ml



mg2ml













125


Nivel del med







TOacutePICOS


10

1 OTC




adapalene gel 01 1





25

1 ST








126


Nivel del med


BENZIQ LS GEL 275 2









bp gel gel 10 1 OTC














1






gel 1-5

1














127


Nivel delmed




















128




1

ST


1 ST


1


1


1


1



129






1







1







1










130



1



1








1


1


1



131









1


1





132




1




1


1


1





133




REGRANEX GEL 001 3


1



1


1


1


1


1


1



134





600-300 mg 18



ABREVA CREMA 10 132








120-12 mg5 ml 3



30 mg 3



47







10 123










































135


12 h 4 mg 122





05 (5 mgml) 121






005 129


005 129


mg75 ml83



















base) 99




1 MGML 51



oral 05 mg 51



oral 2 mg 51



























136


































10-160 mg 37



5-160 mg 37


5-320 mg 37


10-160-125 mg 37







5-160-125 mg 37


5-160-25 mg 37







12 h 1000-625 mg 23











250-125 mg 23



125 mg 23



23

137


125 mg5 ml 23



250 mg5 ml 23






24












tableta 10 mg 68


tableta 125 mg 68



tableta 20 mg 68



tableta 5 mg 68





125 mg5 ml 24


24































103



oral 10 mg 64

138


oral 15 mg 64












ashlyna tableta 84









25 mg 42


mg 42





a la base) 68



a la base) 68



a la base) 68










100 mg 15




119



AVAGE CREMA 01 132

aviane tableta 84


avita gel 0025 125








mcgspray) 120


AZELEX CREMA 20 125



ml 22





139
















10 125

BASAGLAR KWIKPEN 81













tableta 20-25 mg 34






BENZIQ GEL 525 125














aumentada 005 129



aumentada 005 129



005 129



005 130


espuma 012 130













140














25-625 mg 43






unidades 26





bp gel gel 10 126









02 118












025 mg2ml 124



1 mg2ml 124
























141





mgml 4











unidadesact 93






tableta 667 mg 94










tableta 32-25 mg 37






10mg 120



25-25 mg 35



50-25 mg 35





52


52



52



52



100 mg 52




mg 63






10-100 mg 63



25-250 mg 63

142




tabletas 1875-75-200 mg 63



tabletas 3125-125-200 mg 63






mg15ml33


mg45ml33



mg60ml33













caziant paquete 84





20


20


20






20








21



50 mg5 ml 21



21






180 mg5 ml 21



21



21

143


250 mg 21



intravenosa 1 gm 21













ml 21















15














40




91



















a la base) 22



a la base) 22

144


a la base) 23



mg5 ml (10) (10 gm100ml) 22






mgml) 33



10 mg5 ml 57

















22



mg5 ml 22














2 103






(refrig) gel 12 (1)-5 126




130



130














145










mg 52



1-005 128


005 128





125 mg 65



200 mg 65


25 mg 65

















COMPLERA TABLETA 18



CONDYLOX GEL 05 132





133




DOSIS 129













118

cruex aerosol 2 128



114




146




25



mg 25



109



109


mgml 109



CYSTADANE POLVO 87




























DENAVIR CREMA 1 132










oral 25 mg 121

















147





1MGML 91












10 mg 68



20 mg 68



30 mg 68


35 mg 69



5 mg 68



69





24 h 15 mg 69


24 h 5 mg 69



mg 69















retardada 25 mg 1



retardada 75 mg 1




ml 96




retardada 200 mg 15



retardada 400 mg 15



130

148





1 mgml 72








120 mg 45





240 mg 45


300 mg 45





420 mg 46














ml 121



0025 mg5 ml 100





mg 39








mg 53



retardada 125 mg 52



retardada 500 mg 53




80 mg4ml (20 mgml) 27








39


149







56




500 mg 13























mg 24



mg 24


mg 24



mg 24



24






85











04 mg 102












ELIDEL CREMA 1 132

150

elinest tableta 85













EMSAM DIS 6MG24H 59

EMSAM DIS 9MG24H 59



tableta 10-25 mg 35






107













mgml 103


mg08ml 104



ml 103



mg04ml 103



mg08ml 103










118


1000) 119


mg03ml (1


03 MG 119



mg100ml (2 mgml) 26






mg 50

151


mg 50






mg 72


ERTACZO CREMA 2 128














mggm 116









base) 101




88


tableta 05-01 mg 88









00375 mg24 h (375 mcg24 h) 89



006 mg24 h 89



01 mg24 h 89




















mgml) 34

152

EURAX CREMA 10 132

EURAX LOTE 10 132





40



40



falmina tableta 85




98















FEMCAP MIS 30MM 111



40


40












aplicador 200 mcg 4



aplicador 600 mcg 4



mcgh 5



mcgh 5


mcgh 5













153







110




14






mgml 26



92




001 133






130



0025 130





FLUORABON GOTAS 112










mgml) 27



mgml) 27

















003 117





50 mcgact 123

154


0005 131


mg 1 41




100 mg 73






110























104



104

























24 h 16 mg 56



24 h 8 mg 56



mg 56

155


mg 56






gavilyte-h kit 99



















03 116





















mg 79



mg 79

GLUCAGON KIT 1MG 92






mg 79



79




UNIDADES 91


91



mg5 ml 14




mg 14

156










GYNOL II GEL 3 102



131

HALOG CREMA 01 131












110









5000 unidadesml 104









81










107





KWP 81


81












15 mg 122

157


10-325 mg15 ml 5



10-325 mg 5



325 mg 5






131



131










24 h 12 mg 6



24 h 32 mg 6






mg 107






0375 mg 96

























mg20ml (1 mgml) 26






gm60ml (50 mgml) 25

158














120























006 (42 mcgspray) 120







150-125 mg 37



(20 mgml) 34



(20 mgml) 34














30 mg 49










159











































mgml 2



mg2 ml (30 mgml) 2











111



111



111



112








160







12 132



12 132







mg 18






oral 100 mg 53


oral 200 mg 53



oral 50 mg 53






(14) 54



dispersable 5 mg 54





(35) 53



(84) amp 100 mg (14) 53





retardada 15 mg 101


retardada 30 mg 101












leena tableta 85







lessina tableta 85



161


mg 33



mg 33



mg 33





mgml 29












54






25 mg5 ml (05 mgml) 121






levonest tableta 85




001mg(7) 85



94



94



94


95


















4 133




25 132

162

LILETTA DIU 52MG85



13









10-125 mg 35


20-125 mg 35

































37




132



LOTEMAX GEL 05 117




















163




lutera tableta 86


















PEDIAacuteTRICA 112


diacutea 10mg 120








2









25 mg 94































ml 122

164


122






500 mg 79



79






oral 40 mg 7











mg4ml (25 mgml) 27



mg8ml (25 mgml) 27



mg2ml (25 mgml) 27



mg2ml (25 mgml) 27


gm 27





96




mg 69



mg 69



mg 70



h 20 mg 69



h 40 mg 69


h 60 mg 69


70







70



mg 70

165


mg 70



mg 70



70



25 mg 70












(10 mg10ml) 97

















































oral 15 mg 60

166


oral 30 mg 60





MIRVASO GEL 033 132



mg 26



mg 26










15-125 mg 35


15-25 mg 35





131




base) 123










mg 7



7



7


7
















mg5 ml (20 mgml) 7







167















109



109












80-5 mg 43
















AJUSTADA 56











la base) 72


NATAZIA TABLETA 86













mgml 117


168




1 133




133




















mg24h 78



mg24h 78




















25 mg 13







01 mgh 49



04 mgh 50






49








169










250215-25025-25 mg-mcg 86














81

















NUVARING MIS 86







128







mcgml (01 mgml) 93



mcgml (02 mgml) 93



mcgml (05 mgml) 93

ODEFSEY TABLETA 18


ogestrel tableta 86











170








38






mg 38







38









retardada 20 mg 101



OMNARIS SPRAY 124



ml 97






oral 8 mg 97








107















mgml 76



96







171







100 mg 33



mg20ml33










OXISTAT LOTE 1 128




mg 102



102




10-325 mg 10



325 mg 10



10 mg 9


15 mg 9



30 mg 9



60 mg 9










mg 10










11



11



10




172



mg167ml (6 mgml) 28



mg5 ml (6 mgml) 28






30 mg 83


90 mg 83


















PAZEO GOTAS 07 118












mg5 ml 24







122



















10 119



100 mg 55

173


200 mg 55









119






la base) 80



la base) 80



4 mg 80


15-500 mg 80








75





uso oral 99








113



113


(1500 mg) 113






(20 meq15 ml) 113



(1080 mg) 102



mg) 102







24 h 075 mg 63



24 h 225 mg 64

174


24 h 3 mg 64



24 h 45 mg 64



025 mg 63



075 mg 63



mg 63

pramox gel 1 132



base) 106
























































175










mg 94










97










mg 39



mg 39




tableta 40-25 mg 43


tableta 80-25 mg 43



44



44



ml 44












74




mg 66



mg 66



mg 66




176








20-125 mg 35





101

























111



111










mg 81























177










retardada 35 mg 83







oral 05 mg 66



oral 2 mg 67



oral 4 mg 67











base) 72


base) 72





mg 64


















67



67







1 mg3 diacuteas 98




178














SHUR-SEAL GEL 2 102
















SKLICE LOTE 05 132

SKYLA DIU 135MG 87








(146) 114



09 133



09 123



3 123









11 mg naf) 114


















179




















sronyx tableta 87

ssd crema 1 127







gm 12
















400-80 mg 14




retardada 500 mg 99







mg05 ml 72






73














180




96




79






















a la base) 29







TARGRETIN GEL 1 132






TAZORAC GEL 01 129













38



38


40-125 mg 38



80-25 mg 38










181










103








mg25gm (1) 78


























tilia fe tableta 87






119




025 119








ORINA 112






base) 76



base) 77




182


116


mg5 ml 12










mg 103






mg 55





















180 mg 35



240 mg 35




61






UNIDADES 81













131



131




0025 131

183


131













a la base) 67









62














mg 103













06MGML 51























184













160-25 mg 38



320-25 mg 38










ANTICONCEPTIVA 102

VCF VAGINAL AEROSOL





















46


46



46



46

















185







1 mgml 28




VIOKACE TABLETA 100













116



14










































zazole crema 08 103


186




























oral 25 mg 73


oral 5 mg 73





ZOMIG SPRAY 25MG 73

ZOMIG SPRAY 5MG 73









018 3



114-29 3



14 3


21 3





PO Box 31389 | Tampa FL 33631-3389



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2018 NEW YORK FORMULARIO INTEGRAL

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