SAMMANFATTNINGAR

P1A.J. Bojan*, H.Granhed*, A.Jönsson*, C.Ekholm*, J. Kärrholm**Avdelningen för Ortopedi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Introduktion. Bristfällig förankring av implantatet i det frakturerade benet resulterar ofta i frakturhaveri. Tidigare studier av höftfrakturer med radiostereometri (RSA) har mätt frakturstabilitet, dock utan att använda tantalum märkta implantat [1, 2]. Vi har mätt rörelser av skruvspetsen i lårbenshuvudet samt hur collumskruven förskjuts relativt märgspiken genom att använda gammaspikar märkta med tantalumkulor.

Patienter och Material. Åtta patienter med pertrochantär höftfraktur av 3-fragments typ (AO/ASIF 31 A2.1) genomgick standard operation med en intramedullär spik (Gamma Nail, Stryker GmbH, Tyskland). Implantaten var märkta av tillverkaren med 1mm tantalum kulor. Genom att använda ett långt isättningsinstrument placerades ytterligare tantalum i lårbenshuvudet genom borrkanalen för glidskruven. Patienterna tilläts full belastning. RSA undersökningar utfördes före belastning, efter 1 vecka, 3, 6 och 12 månader.

Resultat. Efter 1 år var alla frakturer kliniskt läkta. Rörelsen (vektor translation) av skruvens proximala del uppgick till 0.25 mm (median, min-max: 0.11 – 0.43) efter en vecka och hade vid 6 månader ökat till 0.64 mm (0.11 – 3.00). Under det följande halvåret noterades en fortsatt rörelse upp till 0.71 mm (0.15 – 3.56). Rörelsen var mest uttalad i proximal(+)/distal(-) riktning (efter 1 år: 0.17 mm, -0.99 – 3.00), följt av rörelser medialt(+)/lateralt(-) (0.00, -1.52 – 0.56) och anteriort(+)/posteriort(-) (0.02 mm, -0.36 – 0.64) utan någon säker tendens beträffande rörelsens riktning. I förhållande till märgspiken försköts spetsen på glidskruven tredimensionellt (vector translation) 2.56 mm (0.43 – 5.40) under första veckan. Efter 3 månader uppgick denna rörelse till 4.89 mm (2.60 – 8.78). Härefter uppmättes ingen säker förändring. Förskjutningen gick i lateral (1 år: -2.64 mm, -7.11 – -1.86), distal (-3.33 mm, -5.68 – -1.85) samt i anterior eller posterior riktning (-0.78 mm, -2.49 – 1.80).

Diskussion. Glidning mellan skruv och spik sker även i pertrochantära frakturer som bedöms vara stabila. Skruvspetsens fixation i ledhuvudet varierade. Rörelser under detektionsgränsen för RSA upp till 3 mm uppmättes trots klinisk läkning efter 1 år i samtliga fall. Skruvens glidning i märgspiken kunde verifieras i samtliga fall. Den upphörde inom 3 månader. Vår metod möjliggör utvärdering av nya implantat som skapats för att motverka skruvpenetration och möjliggör en mer exakta bestämning rörelser mellan olika implantatdelar.

Referens. 1. Ragnarsson JI, Karrholm J: Stability of femoral neck fracture. Roentgen stereophotogrammetry of 29 hook-pinned fractures. Acta Orthop Scand 1991, 62(3):201-207. 2. Mattsson P, Larsson S: Unstable trochanteric fractures augmented with calcium phosphate cement. A prospective randomized study using radiostereometry to measure fracture stability. Scand J Surg 2004, 93(3):223-228.

Alicja Bojan, 070 149 96 22, E-post: alicja.bojan@vgregion.se

Rörelser av glidskruven efter gammaspikning av pertrochantära höftfrakturer. Åtta fall följda med radiostereometri (RSA) under det postoperativa året

SAMMANFATTNINGAR

P2Martin Eriksson, Paula Kelly-Pettersson, André Stark, Anna Ekman, Olof SköldenbergKarolinska Institutet, Institutionen för Kliniska Vetenskaper, Enheten för Ortopedi, Danderyds Sjukhus, samtliga i forskargruppen “Q-Hip: Improved Quality of Care for Hip Fracture Patients.”

Introduktion. Eftersom tidig kirurgi ökar sannolikheten för patienter med höftfraktur att återgå i eget boende (1) och minskar risken för för medicinska komplikationer under vårdtiden (2) har snabbspår för dessa patienter introducerats mer och mer i Sverige. På vår institution finns just nu två parallella dylika för höftfrakturpatienter, en där patienterna läggs in på avdelning via akuten och en där direktinläggning sker via ambulansen. Målet med denna studie var att jämföra dessa två snabbspår.

Patienter och Material. En konsekutiv serie av 438 patienter som inkommit under 2010 med misstanke på höftfraktur inkluderades i en prospektiv cohortstudie. Patienterna allokerades till en av de två snabbspåren beroende på vilket ambulansbolag som hämtade patienterna där de bodde. Data om tid till kirurgi, medicinska komplikationer och mortalitet samlades in upp till 3 månader postoperativt. Primär utfallsvariabel var tid i timmar från ankomst till sjukhus till operationsstart (knivstart). Sekundära utfallsvariabler var mortalitet, antalet medicinska komplikationer samt längd på sjukhusvistelsen.

Resultat. Tiden från ankomst till kirurgi var i genomsnitt 20 timmar (4 - 76). Tiden till kirurgi var i medeltal 3 timmar (95% KI 1-7) kortare för de som direktinlagts via ambulans. En större andel patienter i denna grupp blev också opererade inom 24 timmar, 88% mot 75%. Mortalitet, antalet medicinska komplikationer samt antalet sjukhusdagar skiljde sig ej åt mellan grupperna.

Diskussion. Detta är, enligt vad vi vet, den första studien som jämför två samtidigt fungerande snabbspår för höftfrakturpatienter. Genom en “direkt i säng” process för höftfrakturpatienter så har kliniken lyckats minska tiden till kirurgi. Genom utarbetade checklistor för ambulanspersonal och sjuksköterskor är detta möjligt med bibehållen medicinsk säkerhet. Vi anser att detta bör bli en standardmetod för inläggning av höftfrakturpatienter eftersom det väsentligen sänker tiden till kirurgi samtidigt som det avlastar akutmottagningarna.

Referens. (1)Al-Ani AN, Samuelsson B, Tidermark J, Norling A, Ekstrom W, Cederholm T, et al. Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living. A prospective study of 850 patients. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jul;90(7):1436-42. (2) Lindbom D, Kelly-Pettersson P, Sköldenberg O. Waiting for surgery increases the risk of medical complications in hip fracture patients. Poster presentation at the AAOS february 2011, San Diego, USA.

Olof Sköldenberg, 070 089 12 53, E-post: olof.skoldenberg@gmail.com

”Direkt i säng” för patienter med höftfraktur.En jämförelse mellan två snabbspår för 438 patienter med höftfraktur.

SAMMANFATTNINGAR

P3a+3bLiliequist J, Delvert PVästerviks sjukhus, Ortopedkliniken

Introduktion. I öppna jämförelser 2009 redovisade Västerviks sjukhus en medelväntetid till operation på 25 timmar, rikssnittet var 27 timmar. Socialstyrelsen rekomenderar operation inom 24 timmar. Vi tyckte inte att 25 timmar var acceptabelt. En tvärprofessionell projektgrupp med representanter från ambulanssjukvård, akutmottagning, röntgenavdelning, operationsavdelning och ortopedkliniken bildades med målet att halvera väntetiden, 12 timmar sattes som gräns. Genom systematiskt förbättringsarbete, tidstudier och processkartläggning identifierades flertalet möjliga förbättringsområden.

Patienter och Material. Mätperiod maj 2010 till november 2010. Tiden från ankomst till akutmottagning till operation mättes på samtliga patienter med höftfraktur.

Resultat. Vi fann att vi under projektet minskade medelväntetiden från 19 timmar till under 11 timmar, mediantiden sjönk från 19 timmar till 7 timmar under samma period. Under 2010 har kliniken arbetat aktivt med att förbättra andelen höftprotesopererade, våra mätningar visar en ökning från 31% till 61%.

Diskussion. Med systematiskt förbättringsarbete har vi lyckats halvera väntetiden till operation, en del patienter har komplicerande faktorer som trots effektiv handdläggning ändå resulterar i längre väntetid än 12 timmar. Medianväntetiden visar dock att vår höftfrakturkedja är effektiv. Genom att ändra på rutiner och skärpa riktlinjer för handläggningen har vi med små medel visat mycket bra resultat på kort tid. Att arbeta tvärprofessionellt över klinikgränser anser vi är nödvändigt. Idag arbetar vi med dessa rutiner, resultaten verkar vara hållbara och vi vill sprida våra erfarenheter till andra enheter som önskar förkorta väntetiden till operation. Detta projekt är nominerat till GötaPriset 2011 och Guldskalpellen. En ny projektgrupp har nu bildats med syfte att förbättra det postoperativa omhändertagandet, vår vision är att ha Sveriges bästa vårdkedja för patienter med höftfraktur.

Referens. 1. Öppna jämförelser 2009

Johan Liliequist, 0731-57 89 39, E-post: johanl@ltkalmar.se

Höftfrakturprojektet i Västervik, 12 timmar från ankomst till operation. Projekt för att halvera väntetiden till operation för patienter med höftfraktur

SAMMANFATTNINGAR

P4Janos Solyom*, Hans Granhed**, Mikael Sundfeldt**Traumateamet, Ortopedkliniken Sahlgrenska universitetssjukhus, Mölndal ** Traumavårdsenheten (TVR) Sahlgrenska universitetssjukhus, Göteborg

Introduktion. Stabilisering av pubisfrakturer kan vara nödvändigt vid samtidig posterior insta bi litet av bäckenringen hos patienter som av olika anledningar har svårt att avlasta post-operativt. Intern fixation av komminut uni- eller bilaterala ramusfrakturer och/eller sam ti-dig ben skörhet kan vara utmanande. Olika externa fixationer kan vara en lösning men inte sällan resulterar detta i komplikationer i form av infektion kring pinnarna eller lossning av pin-nar na. Fixation med hjälp av rygg instrumentarium med pedunkelskruvar och stag för pos-terior stabilisering av instabila ringskador eller sacrumfrakturer är väl känd inom bäcken-frak turkirurgin. Vi rapporterar våra första erfarenheter med den nya metoden där vi använt poly axiala pedunkelskruvar (Legacy®) och subcutana stag som ”intern fixator” för främre stabi li sering av instabila ringskador.

Patienter och Material. Mellan 2009 och 2010 opererades sex patienter med mini invasiv teknik på grund av instabila bäckenringskador där vi fann indikation för främre fixation och där intern fixation skulle ha orsakat oacceptabel belastning för patienten (multitrauma) eller skulle ha varit tekniskt svårt på grund av uttalad osteoporos. Tre patienter hade avancerad osteoporos (symptomgivande instabil bäckenringskada efter låg energi trauma, AO/OTA typ B2) och tre patienter som ådragit sig instabil bäckenfrakturer i samband med hög energi trauma (1 suicidförsök, 2 trafikolyckor, AO/OTA typ C1.3). Alla hög energi skador opererades subakut (dag 2-9) och två av de tre låg energi skadorna åtgärdades 3 månader efter skadan och en opererades efter 2 dagar. Mobiliseringen prioriterades, om patienten inte klarade stegmarkering accepterades full belastning.

Resultat. En patient avled på grund av omfattande organskador orsakade av högenergi skadan (frontal krock med hög hastighet). Fem patienter följdes upp i minst 6 månader (6-18 månader). Den enda komplikationen hos dessa fem patienter var en unilateral nervus cutaneus femoralis lateralis lesion. Den posteriora stabiliteten var i samtliga av dessa 5 fall tillfredställande under läkningstiden och patienterna tolererade det främre subkutana instrumentariet bra, inget osteosyntesmaterial har avlägsnats.

Diskussion. Våra initiala erfarenheter med denna metod visar bibehållen främre och bakre stabilitet hos alla patienterna, ingen allvarlig komplikation har registrerats. Extraktion av det subkutana instrumentariet har inte varit nödvändigt hos någon av patienterna hittills. Alla patienter har klarat mobilisering med full belastning. Främre fixation med denna mini invasiva teknik kan hos utvalda fall minska patientens operativa belastning (second hit) korta operationstiden och minska blodtransfusionsbehovet. Metoden förefaller ge en god stabilitet även i fall uttalad osteoporos. Ett större material är nödvändigt för att utvärdera metoden men våra tidiga resultat är lovande.

Referens. 1. Rahul Vaidya, MD et al.: Minimally Invasive Treatment of Unstable Pelvic Ring Injuries with an Internal Anterior Fixator (infix) and Posterior Iliosacral Screws. Presented at OTA, 2009

Janos Solyom, 073 834 73 43, E-post: janos.solyom@vgregion.se

Bäckenkirurgi – stabilisering av instabila bäcken-ringskador kan vara tekniskt utmanande hos vissa patienter. Främre stabilisering av instabila bäcken-ring skador. Ny semipercutan metod med poliaxiala pe-dunkel skruvar och stag (medtronic, cd horizon legacy®)

SAMMANFATTNINGAR

P5Weiss, RJ*; Montgomery, SM+; Stiller, CO++; Jansson KÅ**Ortopediska Kliniken, +Klinisk epidemiologi, ++Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna / Karolinska Institutet

Introduktion Användning av starka opioider hos patienter med icke cancerrelaterad smärta är fortfarande kontroversiellt, eftersom man befarar utveckling av tolerans och beroende. Smärta hos patienter med acetabularfrakturer är mycket svår och många patienter behandlas med opioidanalgetika. Syftet med den här studien var att undersöka långtidsanvädningen av opioider efter acetabularfrakturer. Vi ville ta reda på hur stor andel patienter som fortsatte behandlingen upp till 2 år efter trauma. Vidare ville vi undersöka huruvida det sker en doseskalering över tid som skulle tyda på toleransutveckling.

Patienter och material Med hjälp av patientregistret identiferades alla patienter med en acetabularfraktur mellan 2005 och 2008. För dessa patienter rekvirerades förskrivningsdata för opioidanalgetika från läkemedelsregistret. För varje patient inhämtades data från 5 ålders- och könsmatchade kontroller. Dygnsdosen av opioderna räknades om till morfinekvivalent.

Resultat Vår studiepopulation bestod av 396 patienter med en isolerad acetabularfraktur som fick minst ett recept på starka opioider under studieperioden. 60% av patienterna var män och medianåldern var 76 år. De flesta olyckorna berodde på fall i samma plan (52%). Medianuppföljningstiden var 14 månader. Efter 6 månader behandlades fortfarande 41% (95% CI 36-47) av patienterna med opioider. Andelen patienter som behandlades med opioider efter 12 månader minskade till 33% (28-39) och efter 24 månader till 23% (17-29). Mediandosen per dygn under första månaden var 22 mg morfinekvivalent. Vi kunde inte detektera en påtaglig ökning av dygnsdosen under första året. Endast några få procent av patienterna behandlades med höga doser (>180 mg / dygn) under de första 2 månaderna, därefter var det ingen patient som behövde dessa höga doser. Andelen patienter med medelhöga doser (20-180 mg / dygn) var 44% under första månaden och minskade till 9% under andra halvåret efter skadan. Endast 1% av de 1980 individerna i den matchade kontrollgruppen behandlades med opioider under uppföljningstiden.

Diskussion Våra data visar att förskrivning av starka opioider efter acetabularfraktur inte verkar resultera i problematisk toleransutveckling och doseskalation. Däremot bör man vara medveten om att en tredjedel av patienterna som får opioidanalgetika i samband med skadan fortfarande använder dessa preparat 1 år efter trauma.

Rüdiger Weiss, 0735 70 37 14, E-post: rudiger.weiss@karolinska.se

Långtidsanvädning av starka opioider hos patienter med acetabularfraktur

SAMMANFATTNINGAR

P6Tötterman, A*; Berg, P+*Ortopediska Kliniken, Karolinska Sjukhuset, , Solna, Stockholm; +Ortopediska Kliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Introduktion. Isolerade frakturer i bäckenvingen är sällan associerade med långvariga smärttillstånd efter läkning. Vi beskriver ett fall där ett kroniskt smärttillstånd ledde till kurativ kirurgi 8 år efter skadan.

Patienter och Material. En tidigare frisk 32-årig man var involverad i en motorcykelolycka där han förolyckades allvarligt. Han pådrog sig bland annat multipla blödande parenkymskador, lungkontusioner samt en komminut, dislocerad cristafraktur. På grund av hans allmäntillstånd och frakturens kommunitionsgrad blev frakturen initialt behandlad konservativt.

Resultat. 8 år efter skadan remitterades han på grund av svåra kroniska smärtor i bäckenet. Han var oförmögen att ligga på den afficerade sidan och att springa. Han beskrev smärtan som intensivt molande, strålande längs gluteus och proximala laterala låret. Smärtan accentuerades när han gick fort eller försökte lyfta tungt. Smärtan kuperades dåligt med analgetika, inklusive opioider. Bäckenet hade läkt, men ala ilei låg malroterat utåt ca 90 grader. I syfte att korrigera malrotationen genomgick han operation. Peroperativt noterades att cluneal-nerverna var hypertrofiska och låg uttöjda över den malroterade bäckenvingen. Crista deroterades, fixerades och nerverna frigjordes. Postoperativ har osteotomin läkt och patienten har blivit kvitt sin smärta.

Diskussion. Kompression av clunealnerverna är ett ovanligt tillstånd. Det har tidigare beskrivits i samband med cristatransplantat (1). Kompression som eftertillstånd efter bäckenfrakturer har inte tidigare beskrivts. Fallet betonar betydelsen av att noga efterundersöka patienter med ovanliga smärttillstånd efter bäckenfrakturer, speciellt om smärtan strålar till glutealregionen.

Referens. (1) Tubbs, RS, et al. Anatomy and landmarksfor the superior and middle cluneal nerves: application to posterior iliac crest harvesting syndromes. J Neurosurg Spine. 2010 Sep 13(3):356-9

Anna Tötterman, 0738 40 61 61, E-post: anna.totterman@telia.com

Fallbeskrivning: En ovanlig orsak till posttraumatisk bäckensmärta

SAMMANFATTNINGAR

P7Fredrik Lundh specialistläkare, Otte Brosjö Docent, Henrik Bauer DocentOrtopedkliniken Karolinska Sjukhuset Solna, Stockholm

Introduktion. Vi har i några väldigt speciella fall använt vår tumör mega-protes för rekonstruktions- kirurgi hos patienter med periprostetiska frakturer, eller som primär artroplastik vid intraartikulära, komplexa, distala femurfrakturer.

Patienter och Material. 20 patienter har opererats mellan 2003-2011, med en modulär tumörendoproteser från Stanmore, England. Majoriteten var kvinnor. En pat gick ej preop pga balansstörning. 16 periprostetiska frakturer 4 distala femurfrakturer 10 patienter har dött under uppföljningstiden

Resultat. Periprostetisk fraktur vid knäleden: 12, alla kvinnor Medelålder 78 Komplikation:en djup infektion I en totalfemur. Behandlas med livslång antibiotika. Periprostetisk fraktur i höftleden 2 män, 2 kvinnor Ålder: 81, 84, 85 och 88 komplikation: en man med en postop luxation som reponerades slutet. En annan man som luxerade postop reponerades öppet och utvecklade sedan en djup infektion som behandlades med antibiotika. Primära METS knäproteser 2 män, 2 kvinnor Åldrar: 26, 51, 55 och 57 komplikation: en 2 tvåseans revision pga djup infektion. En 78 årig kvinna, total femur Komplikation: en djup infektion som behandlas med livslång antibiotika. Sammanfattning 3 av 20 rekonstruktioner blev infekterade men alla kunde kontrolleras med sårrevision och antibiotika. Av 19 pat som var gångare preoperativt blev 17 åter gångare.

Diskussion. För dessa komplicerade frakturer hos ofta äldre och generellt sjuka patienter kan rekonstruktion med mega-protes vara ett alternativ. Omedelbar full belastning tillåts och slutresultatet är inte avhängigt frakturläkning

Fredrik lundh, 0738 34 17 80, E-post: doctorlundh@gmail.com

Mega protes för komplexa distala femur eller periprostetiska frakturer

SAMMANFATTNINGAR

P8Jónsson, BrynjólfurOrtopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus i Malmö

Introduktion Vid operation av kompressionsfrakturer genom laterala tibiakondylen (Schatzker II–III) fylls vanligen den metafysära bendefekten med bentransplantat från höftbenskammen – med risk för smärta och andra komplikationer från tagstället samt risk för resorption av bentransplantatet och påföljande nedpressning av den reponerade ledytan. En pilotstudie, där istället porösa titangranuler användes som benersättningsmaterial, gav uppmuntrande resultat (1). I denna randomiserade studie jämförs titangranuler med bentransplantat.

Patienter Hittills (maj 2011) har 12 patienter (sex män och sex kvinnor), i åldern 24–77 (medeltal 43) år, med laterala tibiakondylfrakturer (Schatzker II–III) blivit randomiserade till operation: sex med användande av 1,0–1,4 mm stora porösa titangranuler (Tigran Technologies AB, Malmö) och en lika stor kontrollgrupp med bentransplantat från höftbenskammen. Tantalmarkörer infördes i benet runt varje fraktur.

Resultat Stabiliteten i det frakturerade området upplevdes av operatören som mycket tillfredsställande vid användning titangranuler. Operationstiden var kortare (P = 0,01; Mann-Whitney U-test) vid användning av titangranuler jämfört med vid användning av eget ben. Skillnaden var i genomsnitt 23 minuter. Hittills (maj 2011) har nio patienter (fyra med titangranuler och fem med eget ben) blivit uppföljda 6–12 mån; alla med kliniskt gott eller utmärkt resultat. Patienterna med bentransplantat hade övergående smärta från tagstället. Vid 6-månaderskontrollen visade röntgen nedpressning av ledytan (upp till 6 mm, genomsnittligt 3 mm) hos fyra av de fem patienterna med bentransplantat, men hos endast en (1 mm) av fyra patienterna med titangranuler (P = 0,05; Mann-Whitney U-test). En patient i kontrollgruppen opererades för kompartmentsyndrom och återhämtade sig. Inga andra biverkningar eller oönskade effekter har hittills inträffat.

Diskussion Den signifikant kortare operationstiden vid användning av titangranuler kan förklaras av att tidsödande bentransplantation inte utfördes. Den minskade risken för postoperativ nedpressning av ledytan vid användning av titangranuler kan troligen förklaras av att dessa (i motsats till bentransplantat) inte resorberas, vilket innebär att vid operationen uppnådd kongruens i ledytan har större chans att bibehållas under läkningsperioden. Detta kommer att undersökas vidare i en kommande radiostereometrisk analys.

Referens 1. Jónsson B, Mjöberg B. Surgical treatment of depression fractures of the lateral tibial plateau using porous titanium granules. Ups J Med Sci 2009;114(1):52–4.

Brynjólfur Jónsson, 0768-87 19 86, E-post: Brynjolfur.Jonsson@skane.se

Porösa titangranuler – bra alternativ till ben transp-lantat. Operativ behandling av laterala tibia kon dyl-frak turer med porösa titangranuler eller med ben-transplantat – preliminära resultat från en pågående randomiserad studie

SAMMANFATTNINGAR

P9Robinson Y, Sandén B, Olerud CAkademiska sjukhuset, Institution för kirurgiska vetenskaper, Ortopedkliniken, Uppsala

Introduktion. Fraktur av dens axis är vanlig hos äldre. Behandlingen kompliceras betydligt av patientens komorbiditet. På grund av förändringarna i ålderspyramiden kan antalet äldre med densfraktur ha ökat de senaste årtiondena. Det är okänt om incidensen av densfraktur har förändrats i samband med att befolkningen blivit genomsnittligt äldre.

Patienter och Material. Ålders- och könsklassificerade patientdata från Socialstyrelsens slutenvårdsregister extraherades för diagnoskoden S12.10 enligt ICD-10 (fraktur på andra halskotan). Dessutom användes befolkningsdata från Statistiska Centralbyrån. ICD-9 koderna tillät ingen differentiering mellan dens axisfrakturer och andra halsryggsfrakturer, därför kunde vi bara använda data fr o m 1997 när man började med ICD-10-kodningen.

Resultat. Totalt 4444 patienter (2072 kvinnor, 2372 män) med dens axisfrakturer behandlades inom slutenvård mellan 1997 och 2009. Av dem opererades 1267 patienter. Incidensen ökade lineärt med åren (r=0,92). Åldersklassificeringen visade att ökningen skedde i den geriatriska subpopulationen, medan antalet yngre patienter med dens axis frakturer förblev oförändrad. Andelen opererade patienter minskade med åren (r=-0,65).

Diskussion. I takt med att befolkningen åldrats har antalet patienter med dens axisfraktur ökat de senaste årtiondena. Det finns flera förklaringar till detta fenomen förutom att den mest utsatta gruppen äldre ökat i antal: Det kan finnas en ökad medvetenhet om skadan. Både klinisk och radiologisk diagnostik har förbättrats under studieperioden. Möjligen kan mobiliteten hos äldre ha ökat som en följd av ett allmänt bättre hälsotillstånd hos äldre. Ökningen av antalet densfrakturer gör att de tar större vårdresurser i anspråk. Därför krävs det tydliga behandlingsriktlinjer för att optimera behandlingen. Det finns en tydlig trend till mer konservativ terapi av dens axisfrakturer, men vetenskapligt stöd för detta saknas. För att fastställa indikationen för operativ respektive konservativ behandling behövs fler jämförande studier med hög evidensgrad.

Yohan Robinson, +46 73 801 01 54, E-post: yohan.robinson@surgsci.uu.se

Ökad incidens av dens axisfrakturer hos äldre.Resultat från slutenvårdsregistret 1997 – 2009

SAMMANFATTNINGAR

P10P Svedmark*+ M. E. Noz*** , L. Weidenhielm*++, G. Nemeth** , H. Olivecrona*++*Karolinska Institutet, Inst för molekylär medicin och kirurgi. ** Capio group Stockholm*** Department of Radiology, New York University School of Medicine, New York, + Stockholm Spine Center, stockholm, ++Ortopediska Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Introduktion. Vi har tidigare rapporterat om en ny CT-baserad metod för evaluering av den tredimensionella segmentella rörligheten i ryggen med en numerisk accuracy om 0.9 grader och visuell accuracy om 1mm. Syftet med denna pilotstudie är att avgöra om kvarstående rörlighet finns i patienter som har kvarvarande smärta ca 1 år efter steloperation.

Patienter och Material. 7 patienter , 5 män 2 kvinnor median ålder 53 (39-60). Patienterna var Stelopererade i nivåerna L4-S1 (1 st), L4-L5 (4 st), L5-S1(2st) med olika kirurgiska metoder, 4 st PLF och 3 st PLIF/TLIF. Samtliga hade kvarvarande lumbal smärta efter ca 12 månader (9-17) med VAS över 6 och vanlig rtg eller CT hade inte påvisat säker läkning av fusionen. Patienterna undersöktes med en lågdos CT med provokation i flexion resp extension. Vi analyserade volymerna med sk volymfusions verktyg som vi utvecklat tidigare (1). Visuell analys genomfördes i 2D där volymerna överlagrats på varandra samt i 3D där instrumentariet utgör fundamentet. Samtliga patienter reopererades där man bedömde om det fanns kvarvarande rörlighet i det fusionerade segmentet.

Resultat. Alla patienter kunde genomför undersökningarna och samtliga volymer kunde analyseras. I visuell analys fann vi rörlighet i det fusionerade segmentet i samtliga 7 patienter. Vid reoperationen av patienterna bedömdes att samtliga hade en kvarvarande rörlighet i det tidigare opererade segmentet

Diskussion. Orsakerna till kvarvarande smärtproblematik efter ryggkirurgi är många. En av orsakerna kan vara en kvarvarande rörlighet i det opererade segmentet. För att bestämma om fusionen läkt används ofta vanlig röntgen och ibland en CT. Det är ofta svårt att avgöra om så skett med dessa metoder. Det är därför svårt kliniskt att veta vilka som skulle behöva ytterligare kirurgi eller ffa att undvika ytterligare kirurgi i de patienter som bedöms stabila vid provokation Vår metod tycks lämpa sig väl att just detektera ev kvarvarande rörlighet i det stelopererade segmentet. Detta är dock en lite pilotstudie och mer forskning behövs för att utveckla denna metod.

Referens. 1. Svedmark P, Weidenhielm L, Nemeth G, Tullberg T, Noz ME, Maguire GQ, Jr., et al. Model studies on segmental movement in lumbar spine using a semi-automated program for volume fusion. Comput Aided Surg. 2008 Jan;13(1):14-22

Per Svedmark, 073 960 47 27, E-post: per@svedmark.se

Ryggen och kvarvarande smärtproblematik efter fusions kirurgi. En pilotsudie på patienter med kvarvarande smärta i ländryggen efter fusionskirurgi och en ny CT-baserad analys metod

SAMMANFATTNINGAR

P11Hans Möller1, Madelen Fahlstedt2, Olivier Courteille3, Marcus Schlickum1, Leif Hed-man4, Peter Halldin2, Johnson Ho2, Uno Fors3,6Li Felländer-Tsai1, Hans von Holst2,51 Enheten för ortopedi, Institutionen för klinisk vetenskap intervention och teknik, Karolinska Institutet samt Ortopedkliniken Karolinska Universitetssjukhuset 2 Neuronik, Skolan för teknik och Hälsa, Kungliga Tekniska Högskolan 3 LIME institutionen, Karolinska Institutet 4 Institutionen för psykologi, Umeå Universitet 5 Neurokirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset 6 Institutionen för data- och systemvetenskap, Stockholms Universitet

Introduktion. Framtidens studenter kommer efterfråga moderna visualiserings instrument för sitt inlärande. Genom ett tvärvetenskapligt samarbete mellan KTH, KI och Karolinska Universitetssjukhuset har ett nytt pedagogiskt instrument tagits fram för att ge en bättre förståelse vid behandling av halsryggstrauma. Visualisering genom Imaging och Simulering (VIS) ger möjlighet till ökad interaktiv inlärning avseende rekonstruktion av patientinformation efter trauma mot halsryggen. Det nya instrumentet VIS bygger på den numeriska Finita Element metoden med vilken man kan rekonstruera en olycka och påvisa hur människokroppen belastas. I ett följande steg har instrumentet kopplats ihop med en virtuell patient. Utvecklingen inom modern avancerad simulering inom medicin har gått från design av gränssnitt till validering av simulatorernas funktion och vidare till curriculumintegrering. Nästa strategiska steg är att kombinera olika typer av simulering för en mer utvecklad inlärningsansats. Detta brukar kallas ”mixed reality” simulering och leder till att fler förmågor tränas. Genom att kombinera avancerade simulatorer med t ex standardiserade patienter eller som i detta fall, screen-baserade datorprogram för anamnesupptagning och ordination av t ex prover kan även kommunikationen tränas. Detta har visat sig öka motivation och uppmärksamhet vilket förstärker inlärningen.

Metod och Material. I steg 1 utvecklades ett instrument baserat på biomekanisk visualise-ring av halsryggsskador. Som prototyp användes en patient med en densfraktur. Användar-gränssnittet utvärderades sedan genom en studie av 29 läkarstudenter under en trauma elek-tiv kurs, termin 11. I steg 2 vidareutvecklades instrumentet genom att en hybrid skapades med en virtuell patient (WEB-SP). Instrumentet medger användaren ett ställa frågor, undersöka patienten samt beställa laboratorie- och bildundersökningar. Användaren får, efter genomförd primärt omhändertagen av den skadade och efter svar på beställda undersökningar, föreslå behandling och vidare handläggning. I programmet är feedback inlagt för de olika momenten.

Resultat. Läkarstudenternas självtillit ökade signifikant (P<0.001). Pearson correlation test visade att ökningen i självtillit var kopplad till hur lättanvänt man upplevde användargränssnittet (P<0.05), hur man upplevde graden av realism (P<0.02) samt deras allmänna bedömning av användningen (P<0.01).

Diskussion. VIS – Visualisering genom Imaging och Simulering – av halsryggsskador med numerisk Finit Element metod samt i ett nästa steg kopplat till en virtuell patient upplevs som ett positivt pedagogiskt instrument. På sikt kan verktyget utnyttjas i utbildningar för olika yrkeskategorier samt som en potentiell tillämpning för säkrare diagnostik och nya behandlingsprinciper.

Hans Möller, 070-484 85 64, E-post: hans.moller@karolinska.se

Visualisering av halsryggskador genom Imaging och Simulering (VIS) – Ett nytt pedagogiskt instrument

SAMMANFATTNINGAR

P12¹ Jörgen Åstrand, ¹ Johan Nilsson and ¹ Karl-Göran ThorngrenOrtopedkliniken, Universitetssjukhuset i Lund

Introduktion. Frakturer kan förebyggas om bakomliggande osteoporos kan identifieras och behandlas. Sedan 2002 screenas 50-75 år gamla patienter med handleds-, kot-, proximal humerus-, och höftfrakturer som besöker ortopedkliniken vid Universitetssjukhuset i Lund avseende osteoporos. DEXA-analys av höft och kot skelett utförs och patienten får de skrivna resultaten samt ett brev med utrednings- och behandlingsrekommendationer att lämna till sin ordinarie läkare. I den här 6-års uppföljningen jämförde vi två grupper: patienter som screenats för oseoporos enligt ovan och en historisk kontrollgrupp, som sökte vår klinik året innan vi startade vår screening.

Patienter och Material. Ett frågeformulär skickades ut till de två patientgrupperna (n=592). Frågor inkluderade om de drabbats av fler frakturer, om de besökt läkare och om de fått osteoporosbehandling.

Resultat. 240 icke-screenade och 238 screenade patienter besvarade enkäten. I den icke-screenade gruppen inträffade 69 nya frakturer mot 39 frakturer i den screenade gruppen, vilket motsvarar en reduktion av frakturincidensen på 42 %. Svaren rörande behandling var inkompletta i den icke-screenade gruppen.

Diskussion. Att kontrollera frakturpatienters bentäthet och initiera behandling minskade frakturincidensen med nästan hälften. Eftersom svaren rörande behandling var inkompletta kan vi inte beräkna vad skillnaden berott på, men vår tolkning är att screeningen resulterat i behandling som inte annars hade förskrivits.

Referens. Åstrand J, Thorngren KG, Tägil M. One fracture is enough! Experience with a prospective and consecutive osteoporosis screening program with 239 fracture patients. Acta Orthop. 2006 Feb;77(1):3-8. Åstrand J, Thorngren KG, Tägil M, Åkesson K. Screening for osteoporosis- Fracture patients care! Three-year follow-up of 215 fracture patients from a prospective and consecutive osteoporosis screening program. Acta Orthop. 2008 Jun;79(3):404-9.

Jörgen Åstrand, 076 118 17 16, E-post: jorgen.astrand@med.lu.se

Osteoporosscreening minskade risken för ny fraktur med 42 %! Sex års uppföljning av 592 frakturpatienter.

SAMMANFATTNINGAR

P13Martina Åhlén, † MD, Mattias Lidén, * MD, PhD, Åke Bovaller MD, Ninni Sernert RPT, PhD, Juri Kartus MD, PhDOrtopedkliniken och röntgenkliniken, NU sjukvården, Trollhättan/Uddevalla. Plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitets Sjukhuset,Göteborg.

Introduktion Syftet med studien var att utvärdera i vilken omfattning semitendinosus samt gracilis senorna hade regenererat, minimum 6 år efter att de använts som graft vid främre korsbandsrekonstruktion. Insertionsplatsen samt tvärsnittsarean jämfördes med den normala icke opererade sidan. För att utvärdera funktionen hos de regenererade senorna mätes kraften i knä flektion och inåtrotation av tibia på båda sidorna.

Patienter och Material 20 patienter (9 kvinnor och 11 män) som genomgått främre korsbandsrekonstruktion med semitendinosus och gracilis graft, minimum 6 år tidigare, median 8,5 (6-11), genomgick bilateral MR undersökning av sina knän. En erfaren oberoende radiolog utvärderade alla MR undersökningar. Styrkemätningar i djup knä flektion och inåtrotation utfördes av en erfaren sjukgymnast.

Resultat MR visade att semitendinosus senan hade regenererat hos 18/20 (90%) av patienterna och gracilis senan hos 19/20 (95%). Det var ingen signifikant skillnad avseende insertionsplats för senorna på den opererade jämfört med den icke opererade sidan. De fanns heller inte någon signifikant skillnad i tvärsnittsarean hos senorna, mätt 4 cm ovan ledspringan, på den opereade och icke opererade sidan. Patienterna var signifikant svagare i djup knä flektion vid 60 och 180 grader/sekund. Motsvarande skillnad sågs ej vid inåtrotation.

Diskussion Semitendinosus och gracilis senorna regenererade hos majoriteten av patienterna och återfick en närmast normal insertionsplats på pes anserinus minimum 6 år efter skördning. De regenererade senorna hade en tvärsnitts area jämförbar med de normala senorna på den icke opererade sidan. Patienterna hade en kraft nedsättning i djup knä flexion men ej i inåt rotation på den opererade sidan.

Referenser 1. Eriksson K, Hamberg P, Jansson E, Larsson H, Shalabi A, Wredmark T. Semitendinosus muscle in anterior cruciate ligament surgery: Morphology and function. Arthroscopy. Oct 2001;17(8):808-817. 2. Eriksson K, Kindblom LG, Hamberg P, Larsson H, Wredmark T. The semitendinosus tendon regenerates after resection: a morphologic and MRI analysis in 6 patients after resection for anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Orthop Scand. 2001;72(4):379-384.

Martina Åhlén, 0706 79 58 70, E-post: martina.ahlen@vgregion.se

Regenerationsförmåga föreligger hos semitendinosus och gracilis sena efter att de använts som korsbandsgraft

SAMMANFATTNINGAR

P14Iñiguez M, Werner S, Forssblad M, Hallin K, Engström BCentrum för Idrottskadeforskning CIFU Karolinska Institutet och Capio Artro Clinic AB

Introduktion. Att kunna återgå till idrott och nå samma nivå som innan knäskadan är ett viktigt mål hos idrottare efter en korsbandsskada. Förväntningar och krav är höga hos denna grupp av patienter. Antalet studier med fokus på förmågan att kunna återgå till idrott hos idrottare efter främre korsbandsrekonstruktion är begränsad. Syftet med vår studie var att utvärdera förmågan att återgå till idrott och hitta avgörande faktorer till detta hos patienter som genomgått främre korsbandsrekonstruktion. Vi har studerat skillnaderna mellan motionsidrottare och elitidrottare vad gäller återgång till idrott.

Patienter och Material. I studien ingick 208 patienter som opererats med främre korsbandsrekonstruktion på Capio Arto Clinic och som genomgått postoperativ rehabilitering enligt våra rutiner. Av dessa var 87 patienter motionsidrottare och 121 elitidrottare (95 män och 113 kvinnor) och medelåldern var 27 år. KOOS användes för utvärdering preoperativt, 2 år postoperativt samt vid studiens uppföljning - i genomsnitt 51 månader postoperativt (34-78 månader). Vid uppföljningen användes även Cincinnati Sport Activity Scale (CSAS) och ett frågeformulär fokuserat på förmågan att återgå till idrott, eventuella förändringar i idrottsaktivitet och orsaker därtill.

Resultat. KOOS preoperativt jämfört med 2 år postoperativt visade förbättring i undergruppen ”funktion; fritid och idrott” från median 45 till 75 (p<0.001) och detta resultat kvarstod vid uppföljningen. Vid uppföljningen av gruppen motionsidrottare hade 84 % återgått till idrott (51 % full återgång och 33 % minskad aktivitet). 16 % hade slutat med idrott. Orsakerna till förändrad aktivitet hos motionsidrottare var smärta (21 %), instabilitet (16 %), rädsla för ny skada (25 %) och andra icke knärelaterade orsaker t.ex. arbete, familj (30 %). Aktivitetsnivå enligt CSAS var 24 % för nivå 1 (idrott >4-7 dagar/vecka) och 58 % för nivå 2 (idrott> 1-3 dagar/vecka). Vid uppföljningen av gruppen elitidrottare hade 74 % återgått till idrott (26 % full återgång och 48 % minskad aktivitet). 26 % hade slutat med idrott. Orsakerna till förändrad aktivitet hos elitidrottare var smärta (23 %), instabilitet (18 %), rädsla för ny skada (30 %) och andra icke knärelaterade orsaker (38 %). Aktivitetsnivå enligt CSAS var 42 % för nivå 1 och 35 % för nivå 2. Motionsidrottare hade större möjlighet att återgå till idrott med en relativ risk på 1,14 (IC95% 0,99–1,31).

Diskussion. Förmågan att återgå till idrott var hög hos patienterna i studien. Vid uppföljningen var aktivitetsnivån hög enligt CSAS för bägge grupperna (minst nivå 1 eller 2 hos 70 %). Det fanns dock skillnader mellan grupperna där motionsidrottare i större utsträckning kunde återgå till full aktivitet jämfört med elitidrottare. Orsaker såsom rädsla för ny skada och icke knärelaterade orsaker var avgörande för förändrad idrottsaktivitet hos bägge grupperna.

Karin Hallin, 070-960 58 27, E-post: karin.hallin@capio.se

Främre korsbandsskada hos idrottare. Åter-gång till idrott hos motions- och elitidrottare efter främre korsbandsrekonstruktion

SAMMANFATTNINGAR

P15Boström Windhamre H, Mikkelsen CCentrum för Idrottsskadeforskning och utbildning, Karolinska Instituet Capio Artro Clinic, Sophiahemmet, Box 5605, 11486 Stockholm

Introduktion. Ett flertal författare visar på sämre resultat hos patienter som drabbas av septisk artrit efter ACL-rekonstruktion efter infektion. Patienterna har sämre resultat i funktionsscorer, försämrat ROM, stelhet eller artrosförändringar på röntgen. I andra studier har patienterna samma resultat som efter ett okomplicerat rehabiliteringsförlopp om man diagnosticerar och behandlar infektionen tidigt. Dessa studier är baserade på ett litet patientmaterial, vilket kan ge stora felkällor.

Patienter och Material. Alla patienter som fått septisk artrit efter ACL-rekonstruktion på Capio Artro Clinic 2001-2009 med minst 12 månaders uppföljningstid har tillfrågas retrospektivt om de vill delta i uppföljningen. En matchad kontrollgrupp bland våra korsbandsopererade friska patienter håller på att följas upp. Patienterna utvärderas av läkare och sjukgymnast med: EQ5D, KOOS, Tegner, Lysholm, IKDC, Single Value Score (0-100), Visual Analouge Scale (0-100) samt undersökts med avseende på ROM, styrka, laxitet med KT-1000, enbenshopp. Belastad rtg bilateralt.

Preliminära resultat. 49 patienter identifierades med septisk artrit efter journalgranskning. Fem uteslöts pga negativa odlingar. 44 patienter inkluderades och 27 patienter accepterade att delta i uppföljningen. Av de inkluderade patienterna hade 55% växt av KNS i ledvätska, 18 % hade staf aureus och 12 % staf lugdunensis. Den friska kontrollgruppen innefattar till dags dato 16 undersökta och röntgade patienter. De infekterade uppföljda patienterna skattade subjektiv nöjdhet med SSV i median 75 (7-98) jämfört med kontrollgruppens 89 (25-100). Subjektiv smärta enligt VAS skattade de infekterade patienterna i median 5 (0-81) och kontrollgruppen 7 (0-53). 82 % av de infekterade patienterna skulle välja att op igen (22 av 27) mot 100 % av de friska kontrollpatienterna. 56 % av de infekterade återgick i sin sport efter rehab (15 av 27) jämfört med 63 % (10 av 16) av kontrollpatienterna. Infektionspatienterna hade i median Lysholm 84 och Tegner 6. Kontrollpatienterna Lysholm 89,5 och Tegner 7. Kontrollgruppen skattar samtliga variabler i KOOS bättre än den infekterade gruppen vid follow-up, se kurva. I infektionsgruppen hade 33 % artrosförändringar grad 1 Ahlbäck jämfört med 44% (7 av 16) i kontrollgruppen.

Diskussion. Inget graft togs bort under infektionsbehandlingen. Tre infekterade patienter hade graftrupturer varav en var reopererad men i kontrollgruppen var alla graft hela. Patienterna är överlag nöjda med ett fåtal undantag. Få har bytt arbete på grund av knät i infektionsgruppen och många har bytt idrott i bägge grupper. Svårbedömt om infektion ger mer artros än själva korsbandsskadan då kontrollgruppen än så länge har högre frekvens av artros.

Helena Boström Windhamre, 070 231 16 35, E-post: helena.bostrom@capio.se

Septisk artrit efter ACL-rekonstruktion – får patienterna sämre funktion? Preliminära resultat av en retrospektiv kontrollerad studie

SAMMANFATTNINGAR

P16Ermogenis Pavlou, Anders Herrlin, Margareta HedströmOrtopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Clintec Karolinska Institutet.

Introduktion Tidigare studier har visat varierande nytta av mobilisering i narkos efter TKR. Syftet med studien har varit att undersöka incidensen efter TKR, registrera bakgrundsdata, eventuella komplikationer och resultat.

Patienter och Material Alla patientfall på Karolinska sjukhuset Huddinge som under 3 år mobiliserats i narkos efter primär TKR eftergranskades m.h.a. journalhandlingar.

Resultat Incidensen under de tre åren låg på 4- 6 %. Alla mobiliseringar utfördes slutet utan kompletterande artroskopi/öppen kirurgi. Medelålder för patienterna var < 60 år och andelen kvinnor var 70%. Genomsnittlig tid mellan TKA och mobiliseringen var 18 veckor. Genomsnittligt rörelseomfång innan första mobiliseringen var totalt 70 grader och efter slutmobiliseringen 90 grader –uppmätt vid återbesök i vaket tillstånd. Vinsten i rörelseomfång var således c:a 20 grader. En komplikation uppstod i form av en femurfissur hos en RA patient.

Diskussion Vi fann ungefär samma incidens av MUA efter primär TKR som rapporterats tidigare (4 -11%). Efter mobiliseringarna uppmättes ett ökat rörelseomfång på c:a 20 grader i medeltal. Våra patienter var för gruppen, knäartrospatienter, förhållandevis unga. Detta skall undersökas vidare i kommande studier

Referens 1. Richard A. Ruinstein Jr., Alex DeHaan. The incidence and results of manipulation after primary total knee arthroplasty. The knee 17 (2010) 29-32 2. Scuderi GR. The stiff total knee arthroplasty: causality and solution. J Arthroplast 2005;20 (suppl 2): 23-6 3. Alejandro Gonzalez Della Valle, MD. Alejandro Leali, MD. Steven Haas, MD. Etiology and Surgical Interventions for stiff Total Knee Replacements. HSSJ (2007) 3: 182-189. 4. Laubenthal KN, Smidt GL, Kettelkamp DB (1972) A quantitive analysis of the knee motion during activities of daily living. Phys Ther 52:34-43 5. Alfredo Schiavone Panni. Simone Cerciello. Michele Vasso. Mario Tartarone. Stiffness in total knee arthroplasty. 6. Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, Ait Si Selmi T, Devies A, Neyret P(2006)Stiffness after total knee arthroplasty: prevalence, management and outcomes. Knee 13(2):111-117. 7. Pariente GM, Lombardi AV Jr, Berend KR, Mallory TH, Adams JB. Manipulation with prolonged epidural analgesia for treatment of TKA complicated by arthrofibrosis. Surg. Technolol Int. 2006;15:221-4. 8. Scanton PE jr. Management of knee pain and stiffness after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2001 Jun;16(4):428-35 9. Maloney WJ. The stiff total knee arthroplasty: evaluation and management. J Arthroplasty. 2002 Jun; 17(4 Suppl 1):71-3

Ermogenis Pavlou, 0708 65 97 94, E-post: ermogenis.pavlou@karolinska.se

Mobilisering i narkos efter total knäledsplastik (TKR). Incidens och resultat – en pilotstudie

SAMMANFATTNINGAR

P17Olle Muren, Thomas Eisler, Mats Salemyr, André Stark, Olof SköldenbergKarolinska Institutet, Institutionen för Kliniska Vetenskaper, Enheten för Ortopedi, Danderyds Sjukhus

Introduktion. Instabila höftledsproteser kan, trots upprepad kirurgi, fortsätta att luxera vilket leder till stort lidande för patienten. Flera patientspecifika faktorer såsom ursprungsdiagnos (1) och co-morbiditet samt kirurgiska faktorer såsom positionering av proteskomponenterna och snittföring påverkar risken för luxation (2). Vi har gjort en jämförelse mellan (A) ompositionering av ledpanna och/eller stam, (B) låst ledpanna och C) dubbelledad ledpanna hos instabila höftledsproteser.

Patienter och Material. Vi studerade 70 totala höftledsplastiker (63 patienter, medel 76 (58-93) år, 45 kvinnor) reviderade på grund av protesluxation under perioden 2005-2010 på Danderyds Sjukhus. Data samlades in retrospektivt från journaler, operationsplaneringssystem och Svenska Höftprotesregistret. Varje höft hade luxerat median 4 (1-11) gånger före revisionen och 18 av 70 hade tidigare reviderats. Medeluppföljningstiden var 2 (1-6) år. De tre grupperna skilde sig ej åt avseende ålder, antal luxationer, co-morbiditet eller höftfunktion innan revisionen. Fler patienter i grupp B hade dock opererats för infektion innan revisionen. Primär utfallsvariabel var ny luxation. Sekundära utfallsvariabler var behov av ny re-operation samt höftfunktion mätt med Harris hip score.

Resultat. Tre patienter i grupp A avled under studietiden. I studiepopulationen re-luxerade 9 av 70 höfter. Re-luxationsfrekvensen var 7 av 28 i grupp A, 2 av 20 i grupp B och 0 av 22 i grupp C. Den totala re-operationsfrekvensen var 8 av 28 i grupp A (luxation 7, djup infektion 1), 7 av 20 i grupp B (luxation 2, djup infektion 5) och 2 av 22 i grupp C (cuplossning 2). Harris hip score, inklusive alla re-opererade höfter, skiljde sig ej åt mellan grupperna vid uppföljningen.

Diskussion. I denna selekterade grupp av hårt prövade patienter med instabila höftproteser skyddade dubbelledad ledpanna bäst mot ytterligare luxationer. Den höga frekvensen övriga re-operationer återspeglar komplexiteten i behandlingen av dessa patienter. På kort sikt ger, i jämförelse med ompositionering av cup/stam eller låst ledpanna, den dubbelledade ledpannan bättre stabilitet, och mindre reoperationer efter kirurgi för återkommande luxation av höftprotes. Klinisk och radiologisk uppföljning med avseende på risk för lossning av dubbelcupen är dock essentiell.

Referens. 1. Sköldenberg O, Ekman A, Salemyr M, Boden H. Reduced dislocation rate after hip arthroplasty for femoral neck fractures when changing from posterolateral to anterolateral approach. Acta Orthop. 2010 Sep 22. 2. Kwon MS, Kuskowski M, Mulhall KJ, Macaulay W, Brown TE, Saleh KJ. Does surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates? Clin Orthop Relat Res. 2006 Jun;447:34-8.

Olle Muren, 08-655 50 00, E-post: olof.skoldenberg@gmail.com

Instabila höftledsproteser – en ortopedkirurgisk utmaning. En jämförande studie mellan stam-/cuprevision, låst ledpanna och dubbelledad ledpanna hos 70 höfter

SAMMANFATTNINGAR

P18Johanson Per-Erik+, Eriksson Michael++, Kärrholm Johan+Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg + , Ortopedkliniken Södra Älvsborgs sjukhus Borås/Skene ++

Introduktion. Radiostereometrisk slitageanalys av höftproteser kräver att ledytekomponenterna, särskilt ledhuvudet, är tydligt avgränsbara på röntgenbilder. Detta är inte möjligt i höftproteser med keramikledyta. Vi har utarbetat en metod för indirekt mätning av proximalt slitage genom att beräkna ett fiktivt caputcentrum baserat på femurstamposition, där caputcentrum approximeras till centrum på den hemisfäriska cupen.

Patienter och Material. 23 patienter i kontrollgruppen i en prospektiv randomiserad studie erhöll en ocementerad höftprotes (ABG-2 Stryker) med ledyta av metall mot polyetylen (MoP). Femurkomponent och polyetylenliner märktes med tantalumkulor. Vi analyserade proximal caputpenetration upp till 5 år postoperativt med konventionell RSA. För samma patienter skapade vi en virtuell punkt utifrån centrum av den ocementerade cupen på den postoperativa bilden. Genom en s k ´point transfer´ utgående från stammarkörerna på uppföljningsbilderna kunde successiv proximal penetration av det virtuella caputcentrat i förhållande till cupens tredimensionella läge baserat på konturanalys beräknas. Linjär regressionsanalys användes vid jämförelsen. Den nya RSA metoden användes sedan för att utvärdera 26 höftproteser i studiegruppen med ledytor av keramik (Biolox Forte). Vi utvärderade mätningarnas precision med hjälp av dubbelundersökningar.

Resultat. Precisionen (99% konfidensintervall) var 0.06 mm (n=15) för den konventionella och 0.27 mm för den indirekta mätningen. Motsvarande jämförelse (markör-markörfri utvärdering) visade en medelskillnad på -0.03 mm (SE 0.03, jämförelse mellan metoderna: r2=0.80). Proximal caputpenetration vid 5 år för höftprotes med keramikledytor var 0.06(SE 0.03)mm, jämfört med 0.48 (SE 0.08) mm för metall-plastledyta (p<0.001, t-test).

Diskussion. Metoden möjliggör radiostereometrisk mätning av proximalt slitage i höftproteser där protesens ledhuvud inte är avgränsbart. Slitaget i en keramikledyta vid 5 år mätt med denna metod är under detektionsgränsen, vilket överensstämmer med tidigare resultat från retrieval- och laboratorieförsök (1).

Referens. 1. Lusty et al. J Bone Joint Surg (Br) Sep 2007; 89-B:1158

Per-Erik Johanson, 031-342 82 33, E-post: per-erik.johanson@vgregion.se

Utvärdering av proximalt-slitage in vivo för en höftprotes med keramikledytor

SAMMANFATTNINGAR

P19Atroshi, I*+; Englund, M+; Turkiewicz, A+; Tägil, M+; Petersson, IF+*Ortopediska kliniken Hässleholm-Kristianstad, Hässleholms sjukhus, Hässleholm; +Avd f Ortopedi, Kliniska vetenskaper Lund, Lunds Universitet.

Introduktion. Syftet med vår populationsbaserade studie var att beräkna incidensen av läkardiagnostiserad karpaltunnelsyndrom samt andelen som opereras och relaterad sjukskrivning.

Patienter och Material. Incidens av karpaltunnelsyndrom och relaterad sjukskrivning baserades på Skånes befolkning (1.2 millioner invånare). Från Skånes patientregister för primär och slutenvård hämtades data om alla läkarbesök under 6 år (2003-2008) i vilka huvuddiagnosen var karpaltunnelsyndrom. Personer som fick karpaltunnelsyndrom som en förstagång huvuddiagnos under de 3 sista åren (2006-2008) betraktades som nya fall. Incidensen av karpaltunnelsyndrom bland Skånes vuxna befolkning beräknades. För att ta hänsyn till privata vårdgivare som inte täcks av Skånes patientregister justerades incidenstalen genom att minska riskpopulationen med 20%. Incidens av kirurgi baserades på Nordöstra Skånes befolkning (170 000 invånare). Från ortopediska kliniken Hässleholm-Kristianstads operationsregister, där väsentligen alla operationer för karpaltunnelsyndrom i Nordöstra Skåne utförs, hämtades data om alla operationer utförda under 10 år (1999-2008). Incidensen av operation (karpaltunnelklyvning) bland Nordöstra Skånes vuxna befolkning beräknades. Från försäkringskassans register hämtades sjukskrivningsdata (alla anställda personers sjukskrivningar längre än 2 veckor) för 6 år (2003-2008). Sjukskrivningsperioder som började i samband med (1 dag före till 1 dag efter) ett läkarbesök i vilket karpaltunnelsyndrom var huvuddiagnosen betraktades som orsakats av karpaltunnelsyndrom.

Resultat. I den vuxna befolkningen var incidensen av karpaltunnelsyndrom 428 per 100 000 kvinnor och 182 per 100 000 män, högst i åldern 50-59 år. Incidensförhållandet kvinnor/män var 3:1 i åldersgruppen 18-54 år, 2:1 i åldersgruppen 55-64 år och 1,5:1 i åldersgruppen 65 år eller äldre. Incidensen för karpaltunnelklyvning var 212 per 100 000 kvinnor och 84 per 100 000 män. Bland dem som fick karpaltunnelsyndrom 2006-2008 opererades 33% i åldrarna 18-34 år, 50% i åldrarna 35-74 år, och 60% i åldrarna 75 år eller äldre. Under de 6 åren (2003-2008) fick 10 308 personer (72% kvinnor) i arbetsför ålder (15-64 år) karpaltunnelsyndrom som huvuddiagnos. Av dessa hade 26% av kvinnorna och 24% av männen minst en sjukskrivningsperiod längre än 2 veckor orsakad av karpaltunnelsyndrom. Mediansjukskrivningstiden (omräknad till heltid) var 22 dagar för kvinnor och 25 dagar för män. Av personer i arbetsförålder opererades 50% av kvinnorna och 48% av männen. Av dem som opererades hade 50% minst en sjukskrivningsperiod längre än 2 veckor. Under de 12 månader innan operation hade mindre än 3% sjukskrivning. Från 3-5 månader efter operation förekom sjukskrivning hos 3-6% och från 6-12 månader hos 1-2%. Bland icke-opererade hade ca 4% minst en sjukskrivningsepisod längre än 2 veckor orsakad av karpaltunnelsyndrom.

Diskussion. Vårdsökande på grund av karpaltunnelsyndrom är vanligt med en dominans av kvinnor. Sjukskrivning förekommer, mest i samband med operation, dock utan tydlig könsskillnad.

Isam Atroshi, 070 312 82 15, E-post: Isam.Atroshi @skane.se

Karpaltunnelsyndrom: incidens och sjukskrivning bland skånes befolkning

SAMMANFATTNINGAR

P20Jacques Riad 1,2, Christopher Modlesky 3, Eva Weidenhielm Broström 2

1, Ortopedkliniken Skaraborgs Sjukhus Skövde. 2, Motoriklaboratoriet Karolinska Institutet, Stockholm. 3, Department of Kinesiology, University of Delaware, USA

Introduktion. Hos barn med spastisk unilateral cerebral pares (CP), (också benämnd hemiplegisk eller halvsidig CP), är den absolut vanligaste operationen förlängning av hälsenan. Cirka hälften av alla med diagnosen unilateral CP kräver en förlängning vid 5-8 års ålder, och av dessa kommer cirka en tredjedel att behöva ytterligare en operation med förlängning i tonåren (Miller). Vid sen- och muskelförlängning finns alltid en oro och risk för att tappa muskelkraft. Den involverade sidan är redan kortare och mindre och eventuell påverkan på gångförmågan av olikstora muskelvolymer mellan involverad och icke-involverad sida hos individer med unilateral CP är okänd. Målet med denna studie var att undersöka skillnader i muskelvolym och muskelarbete i vadens plantarflexorer i en opererad och en icke-opererad grupp av tonåringar och unga vuxna med unilateral CP.

Patienter och Material. Trettio patienter, jämt fördelade mellan könen, med en medelålder av 18.2 år (13.0 och 24.0 år) inkluderades. Arton var tidigare opererade med hälseneförlängning flera år tidigare och 12 var icke opererade. Alla var Gross Motor Function Classification Scale 1 och typ 1 eller 2 enligt den modifierade Winters klassifikation (Riad). Tredimensionell gång analys och Magnetkamera undersökning utfördes för att bedöma muskelarbete och muskel volym.

Resultat. Medelvärdet för muskelvolym (cm3) var lägre (p<0.001) på den involverade sidan 900 (SD 191) i den opererade gruppen respektive 605 (SD 171) i den icke opererade gruppen. Det var ingen skillnad (p=0.092) på den icke-involverade sidan, 1146 (SD 312) respektive 958 (SD 249). Medelvärdet för muskelarbete (Joule/kg) var på den involverade sidan 0.22 (SD 0.06) i den opererade gruppen och 0.20 (SD 0.07) i den icke opererade gruppen (p=0.389). Det var inte heller någon skillnad (p=0.063) i muskelarbete på den icke-involverade sidan där arbete var 0.36 (SD 0.08) och 0.31 (SD 0.07) i den opererade respektive den icke opererade gruppen.

Diskussion. Vid unilateral CP är det koncentriska muskelarbetet (muskelkontraktion med förkortning) från plantarflexorer, normalt den huvudsakliga källan för propulsion vid gång, ned satt på den involverade sidan jämfört med den icke-involverade sidan. Det beror på oför-måga till adekvat och tidsanpassad muskelkontraktion. Det beror också ofta på att foten står i spetsfotfelställning pga muskelkontraktur. Från våra resultat drar vi slutsatsen att hälsene-förlängning vid unilateral CP knappast minskar förmågan till muskelarbete trots att det finns skillnader i muskelvolym mellan gruppena. Även vid mild unilateral CP är en adekvat fot posi-tion av större vikt för muskelarbetet vid gång av plantarflexorerna än muskelvolymen, och där-för är noggrann bedömning av operationsindikation viktig.

Referens. Miller F. Cerebral palsy. New York, NY: Springer, 2005 Riad J, Haglund-Akerlind Y, Miller F. Classification of spastic hemiplegic cerebral palsy in children. J Pediatr Orthop. 2007;27:758–764.

Jacques Riad. 073 843 92 17, E-post: jacques.riad@vgregion.se

Muskelvolym och muskelarbete i plantar-flexorer. Skillnad mellan involverad och icke-involverad sida hos tonåringar och unga vuxna med unilateral cerebral pares

SAMMANFATTNINGAR

P21Jacques Riad 1,2, Eva Weidenhielm Broström 2, Ann Langius-Eklöf 31, Ortopedkliniken Skaraborgs Sjukhus Skövde. 2, Motoriklaboratoriet Karolinska Institutet, Stockholm. 3, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet, Stockholm.

Introduktion. Individer med unilateral/hemiplegisk cerebral pares (CP) är ofta högfungerande även om deras rörelsemönster vid gående avviker från det normala i både armar och ben. När behandling övervägs är det oftast för att förbättra funktionen och sällan i syfte att normalisera rörelsemönstret. Det är oklart om avvikelser i rörelse påverkar utvecklingen av självkänsla och livskvalitet, vilket i så fall borde tas hänsyn till vid konsultation och vid övervägande av behandling. Tidigare studier har visat ett samband mellan livskvalitet och graden av grovmotorisk rörelseförmåga (GMFCS) hos individer med CP. De flesta rapporterar ett starkare samband mellan låg livskvalitet och låg grovmotorisk rörelseförmåga, men det finns också rapporter med nedsatt livskvalitet vid mildare engagemang av CP. Målet var att undersöka samband mellan avvikelser i rörelsemönster med självkänsla, känsla av sammanhang och livskvalitet, hos tonåringar och unga vuxna unilateral CP.

Patienter och Material. Fyrtiofyra patienter, medelålder 17.6 år (13.0-24.0), 22 kvinnor och 22 män, samt 15 matchade kontroller inkluderades. Sexton hade vänstersidigt engagemang och 28 högersidigt. Två var klassificerade som GMFCS II och resten som den mildare GMFCS I. Tre dimensionell gånganalys utfördes med ett 8-kamera system. Rörelseavvikelse i armar och ben beräknades som ”root mean square”, där Gait Profile Score (GPS) kvantifierar avvikelsen i benen och Arm Posturing Score (APS) i armarna, vid gång. Frågeformulär “Jag tycker jag är” som mäter självkänslan användes liksom känsla av sammanhang (KASAM) och livskvalitets instrument EQ-5D (1-3).

Resultat. Patientgruppen hade lägre (p=0.025) självkänsla än kontrollgruppen, medel 63.4 respektive 84.7. Känsla av sammanhang liksom EQ-5D visade ingen skillnad mellan grupperna, (p=0.595) och (p=0.573) respektive. GPS var högre (p=<0.001) i patientgruppen, 6.9 respektive 4.1. APS var också högre (p=<0.001) med 10.5 i patient och 5.7 i kontrollgruppen. APS korrelerade med både självkänsla (coefficient -0.397; p=0.001) och KASAM (coefficient -0.375; p=0.05). Vi fann ingen korrelation med GPS.

Diskussion. Resultaten visar en påverkan av självkänslan hos tonåringar och unga vuxna med mild unilateral CP jämfört med en kontrollgrupp. Vi drar samma slutsats som Russo et al, nämligen att tillkortakommande i fysisk aktivitet och förväntningar att nästan kunna prestera lika bra som friska kamrater påverkar självkänsla och självbild (4). Högre avvikelse i armrörelser noterades och förefaller korrelera med lägre självkänsla och känsla av sammanhang. Behandlande läkare och personal bör vara medvetna om möjlig påverkan på självkänslan även hos dessa högfungerande individer med unilateral CP.

Referens. 1. Antonovsky, A., Unraveling the Mystery of Health. 1987 2. Ouvinen-Birgerstam, P. I think I am, Manual. 1999 3. EuroQol--a new facility for the measurement of health-related quality of life.1990 4. Russo, R.N., et al., Self-esteem, self-concept, and quality of life in children with hemiplegic cerebral palsy. 2008

Jacques Riad, 073 843 92 17, E-post: jacques.riad@vgregion.se

Påverkar rörelsemönstret självkänslan hos tonåringar och unga vuxna med unilateral cerebral pares?

SAMMANFATTNINGAR

P22Anders Olofsson (1), Jack Lysholm(2), Anders Arnevång (3), Sigge Norberg (4), Peter Ström (5), Eva Zeisig (6), Fredrik Röding (7), Olle Svensson (2), Lennart Hovelius (2,8). Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett (1), Division of Surgery and Perioperative Science, Ortopedkliniken, Norrlands universitetsjukhus (2), Ortopedkliniken, Östersunds sjukhus (3), Ortopedkliniken, Sundsvalls sjukhus (4), Ortopedkliniken, Uppsala universitetsjukhus (5), Ortopedkliniken, Norrlands universitetsjukhus (6), Ortopedkliniken, Sunderby sjukhus (7), Ortopedkliniken, Gävle sjukhus (8)

Introduktion Itoi et al (1) visade att fixation i utåtrotation vid främre axelluxation kraftigt minskade recidivfrekvensen. Men flera andra har inte lyckats få så goda resultat.

Patienter och material Från november 2004 till februari 2008 inkluderades 79 patienter i åldrarna 13-29 år (22 år) i en prospektiv multicenterstudie. Alla patienter erbjöds behandling i 15 graders utåtrotation med Bregs utåtrotationsortos. 48 patienter fullföljde i minst 21 dagar (grupp I). 31 patienter exkluderades av olika orsaker: för att de inte ville, för att de avbröt behandlingen, hade samtidig fraktur, eller att ortosen inte applicerades inom 72 h, eller pga att annan sjukdom omöjliggjorde behandling (grupp II), och de behandlades på konventionellt vis, armslynga med armen i inåtrotation under 7-21 dagar. Efter 2 år uppföljdes alla patienterna med enkäter, brev eller telefon.

Resultat Behandling i utåtrotation (I) gav 17/48 (35 %) reluxation, grupp II 17/27 (63 %) (p=0,04 när 4 patienter med tuberculum majusfraktur i grupp II exkluderades). 46% i grupp I uppfattade ortosbehandlingen som besvärlig. 26 % av patienterna i grupp II avbröt behandlingen i förtid. 7/48 i grupp I samt 6/31 i grupp II hade blivit kirurgiskt stabiliserade (eller väntade på operation). Funktionellt (DASH) skiljde sig grupperna inte åt.

Diskussion Recidivfrekvensen var kanske något lägre efter utåtrotations-behandling jämfört med konventionell behandling. Men även om studien har många svagheter vad gäller selektion och hur rigoröst utåtrotationsbehandlingen kunde genomföras, så illustrerar den skillnaden mellan efficacy, studier under optimala förhållanden och effectiveness när en metod appliceras under mer ordinära förhållanden. Grupp I hade liknande recidivfrekvens som andra studier med konventionell behandling (2). Dessutom verkar inte behovet av stabiliserande kirurgi inom de 2 första åren påverkas av utåtrotationsbehandlingen. Sammantaget medför detta att vi är tveksamma till om behandling med armen i utåtrotationsortos är av praktiskt värde vid primär främre axelledsluxation annat än till särskilt motiverade patienter.

Referenser 1. Itoi E, Hatakeyama Y, Kido T, Minagawa H, Wakabayashi I, Koboyashi M. A new method of immobilization after traumatic dislocation of the shoulder: A preliminary study. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:413-5. 2. Hovelius L, Eriksson K, Fredin H, Hagberg G, Hussenius Å, Lind B, Thorling J, Weckström J. Recurrences after initial dislocation of the shoulder. Results of a prospective study of treatment. JBJS 65A:343-349: 1983

Anders Olofsson, 070-722 62 60, E-post: anders.olofsson@skane.se

Immobilisering i utåtrotation efter primär främre axelledsluxation hos unga patienter – två års uppföljning

SAMMANFATTNINGAR

P23Sandersjöö, GKarolinska Insitutet, Inst för molekylär medicin och kirurgi. Ortopediska Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Introduktion. Vid bakre SC-luxation är de flesta eniga om att luxationen bör reponeras och i många fall fixeras, då kvarvarande instabilitet är relativt vanlig. Osäkerhet råder dock om den optimala fixationsmetoden. Vi presenterar en förhållandevis säker operationsteknik använd i en kort patientserie av bakre sternoklavikularledsluxationer.

Patienter och Material. Incisionen läggs över sternoklavikularleden (SC-leden), från mediala klavikeln och några cm in över laterala delen av sternum. Sternum, SC-leden, disken och den luxerade mediala klavikeländen visualiseras. Med en fragmenthållartång kan därefter luxationen reponeras. Med en 2 mm borr görs 2 unikortikala hål i mediala klavikeländen och laterala sternumkanten en knapp cm från SC-leden. Fixation sker med 2 osteosuturer; 5-Ethibond mellan manubrium, disk och mediala klavikeln.

Resultat. 3 konsekutiva patientfall tas upp där patient, traumaorsak, symptom, radiologisk utredning, operationsmetod och klinisk, resp radiologisk uppföljning beskrivs.

Diskussion. Ett flertal komplikationer till kvarstående bakre luxation av sternoklavikularleden är beskrivna. Oavsett primär handläggning har möjligheten till fixation av leden och metoden för detta diskuterats extensivt. En för rigid fixation riskerar rörelseinskränkning, smärta och osteosynteshaveri medan avsaknad av fixation riskerar redislokation med komplikationer. Som fixationsmetod har föreslagits olika former av plattfixation, skruvfixation med kannulerade skruvar, fixation mot 1:a revbenet med eller utan resektion av mediala klavikeländen, ligamentplastiker och stiftfixation. Vid sistnämnda fixation har komplikationer med stiftmigration och aortaperforation med dödlig utgång beskrivits i flera fall. År 2000 beskrev DP Thomas et al. en metod med osteosutur i borrkanaler som en möjlig fixationsmetod, vilket kombinerande möjligheten till rörelse i leden och tillräcklig stabilitet. Vi har det senaste året använt metoden i de fall där fixation bedömts nödvändig och har upplevt metoden användbar även i de fall då tveksamhet råder ang. vikten av en eventuell fixation vid öppen reposition.

Referens. DP Thomas et al: A ’safe’ surgical technique for stabilisation of the sternoclavicular joint: a cadaveric and clinical study. Ann R Coll Surg Engl 82: 432-435, 2000

Gunnar Sandersjöö, 070-728 00 56, E-post: gunnar.sandersjoo@karolinska.se

Kirurgi vid bakre sternoklavikular leds luxa-tion – en enkel metod för ett svårt problem. En beskrivning av en operationsmetod för fixation av sternoklavikularleden, använd i en kort patientserie

SAMMANFATTNINGAR

P24Olof Sköldenberg, Martin Eriksson, Paula Kelly-Pettersson, André Stark, Anna EkmanKarolinska Institutet, Institutionen för Kliniska Vetenskaper, Enheten för Ortopedi, Danderyds Sjukhus, samtliga i forskargruppen “Q-Hip: Improved Quality of Care for Hip Fracture Patients.”

Introduktion. Eftersom tidig kirurgi ökar sannolikheten för patienter med höftfraktur att återgå i eget boende (1) och minskar risken för för medicinska komplikationer under vårdtiden (2) har snabbspår för dessa patienter introducerats mer och mer i Sverige. På vår klinik har vi sedan flera år, inom ramen för ett multi-disciplinärt förbättringsarbete - Höftprocessen- konsekvent arbetat för att förkorta tiden till kirurgi med målet att 80% av patienterna skall vara opererade inom 24 timmar från ankomst till sjukhus. Under 2010 opererade vi 74% av patienterna inom denna tidsgräns och målet med denna studie är att beskriva varför vi inte lyckades i alla fall.

Patienter och Material. I en pågående prospektiv observationsstudie av Höftprocessen identifierade vi 439 patienter med höftfraktur som opererats under 2010. För samtliga 115 patienter (115 höfter, medelålder 83 år, 63% kvinnor) som opererats > 24 timmar från ankomst till sjukhus samlade vi in data om tid till kirurgi, orsaker till förseningar, medicinska komplikationer och mortalitet med 3 månaders uppföljning. Primär utfallsvariabel var orsak till förseningen vilken klassificerades som medicinsk eller administrativ. Sekundära utfallsvariabler var tid till kirurgi, mortalitet, antalet medicinska komplikationer samt längd på sjukhusvistelsen.

Resultat. Tiden till kirurgi var median 31 timmar (25-116). Orsaken till försening var administrativ i 51% av fallen (59/115) och medicinsk i 49% av fallen (56/115). För 9 höfter var det samverkande faktorer som fördröjde operationen. En säker orsak till förseningen i form av ej tillgänglig operationssal, operatör eller anestesiolog, identifierades i 36 av de 59 administrativt försenade höfterna. De vanligaste orsakerna till fördröjning av medicinska skäl var behov av diagnostisk MR/CT (n=20) eller patient som behövde medicinsk optimering (n=24). 3-månaders mortaliteten och frekvensen allvarliga medicinska komplikationer var, som väntat, något högre i gruppen med medicinska fördröjningar.

Diskussion. Målet 80% inom 24 timmar ter sig, med resultaten från denna studie, inte som ett orimligt krav. Hälften av fördröjningarna är fortfarande administrativa och bör kunna minimeras. Att finjustera vårdkedjor genom att hitta “tidstjuvar” är ett kontinuerligt arbete och kräver samverkan mellan samtliga personalkategorier och kliniker vilka är involverade i diagnostik, behandling och rehabilitering av höftfrakturpatienter.

Referens. (1)Al-Ani AN, Samuelsson B, Tidermark J, Norling A, Ekstrom W, Cederholm T, et al. Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living. A prospective study of 850 patients. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jul;90(7):1436-42. (2) Lindbom D, Kelly-Pettersson P, Sköldenberg O. Waiting for surgery increases the risk of medical complications in hip fracture patients. Poster presentation at the AAOS february 2011, San Diego, USA.

Olof Sköldenberg, 070 089 12 53, E-post: olof.skoldenberg@gmail.com

Varför lyckas vi inte till 100%? En analys av 115 patienter med akut höftfraktur som fördröjdes till operation

SAMMANFATTNINGAR

P25Gudbrandsson Elias, Häggström C, Grant PVästmanlands sjukhus Västerås

Introduktion. Vid implantationskirurgi finns krav på ultraren luft. Enligt rekommendation från Socialstyrelsen skall medelvärdet av Colony Forming Units (cfu) vara < 10 cfu/m3 och bör vara < 5 cfu/m3.1 Ortopedoperationssalarna vid Västmanlands sjukhus Västerås är utrustade med deplacerande luftdonsventilation och enligt driftsavdelningen vid Landstinget Västmanland skulle operationssalarnas ventilation vara fullgod. Efter genomgång av litteratur och inspektion av ventilationsanläggning ställde författarna sig tveksamma till att befintlig ventilation uppfyllde gällande kravspecifikation. Kontroll av ventilationen initierades och utfördes med bland annat peroperativa luftmätningar. Mätningarna konstaterade att cfu-värden låg långt över gällande rekommendationer. Efter en genomgång av olika fasta ventilationslösningar, konstaterades att ombyggnad av operationssalar och ventilationssystem skulle ta minst ett till två år. För att kunna upprätthålla en ortopedisk operationsverksamhet så söktes en temporär lösning som ej krävde en total ombyggnad av operationssalarna. De aktuella alternativen att undersöka blev; lokalt laminärt flöde, sterila hjälmar, olika former av tät klädsel. Åtgärderna infördes stegvis med peroperativa cfu-mätningar samt rökanalyser för att kontrollera luftflödenas rörelse på operationssalen.

Patienter och Material. Peroperativa mätningar utfördes med lokalt laminärt flöde (Toul® ventilation), med operationshjälmar (Flyte®) och kombinationer av dessa. Tre olika modeller av tät klädsel kontrollerades med peroperativa cfu-mätningar totalt 150 st. För luftmätningen användes Sartorius Air Sampler MD8 med gelatinmembranfilter.

Diskussion. Lokalt laminärt flöde i operationsområdet kan förbättra undermålig deplacerandeventilation.2,3 Rekommenderad luftkvalitet kan uppnås med enbart lokalt laminärt flöde, men systemet är känsligt för rätt placering och uppsättning. En skillnad på 10 graders vinkling i horisontalplanet gav oacceptabla resultat. Med tät klädsel kunde man få förbättring av luftkvalitet, dock ej tillräcklig. I kombination med lokalt laminärt flöde blev det emellertid ej någon förbättring av de värden man fick med enbart lokalt laminärt flöde. Operationshjälm i kombination med deplacerande ventilationsanläggning (med eller utan lokalt laminärt flöde) gav en försämring av luftkvalitén. I kombination med lokalt laminärt flöde (med 25 graders vinkel) var dock cfu värden med hjälm acceptabla, om än något högre än med enbart lokalt laminärt flöde. Det är av yttersta vikt att man vid alla operationsenheter kritiskt och kontinuerligt utvärderar operationsmiljön. Luftkvalitén i operationsområdet är beroende av en mängd olika faktorer, som också påverkar varandra. Det finns behov för ytterligare peroperativa utvärderingar av olika ventilationssystem, klädsel och kombinationer av dessa.

Elias Thor Gudbrandsson, 0705 78 09 22, E-post: ellinn@gmail.com, elias.gudbrandsson@ltv.se

Peroperativ utvärdering av lokalt laminärt flöde, sterila operations-hjälmar och tät klädsel

SAMMANFATTNINGAR

P26*Bengt Horn, **Lars Good*Ortopedkliniken, Motala Lasarett **Ortopedkliniken, Oskarshamns sjukhus

Introduktion Vid valgiserande tibiaosteotomi som behandling för isolerad medial knäartros används idag företrädesvis s.k. ”open wedge”. Vid omedelbar plattfixation, till skillnad från callusdistraktion, sker osteotomin proximalt om tuberositas, vilket medför risk för distalisering av patella. Vårt primära mål var att utvärdera eventuella ökade patellofemorala besvär efter ”open-wedge”osteotomi.

Patienter och metoder 20 konsekutiva patienter, 8 kvinnor och 12 män, med en medelålder av 50±8 år, från operationsväntelistan vid ortopedkliniken Motala lasarett genomgick open-wedge osteomi utan utfyllnad av spalten och fixerades med en vinkelstabil proximal tibiaplatta (Tomofix®). De följdes med röntgen, långa frontala bilder och en rak sidoprojektion. På dessa mättes Hip Knee Ankle vinklen (HKA), samt patellas vertikala position i förhållande till tibialedytan uttryckt i Blackburn-Peel index . Subjektiv funktion värderades med KOOS, EQ5D samt en patella score (1.).

Resultat Ett Blackburn-Peel index mellan 0,5 och 1,0 anses vara normalt,<0,5 indikerar en patella baja och >1,0 en patella alta. Den eftersträvade postoperativa korrektionsvinkel var 4° valgus. Medelvärde och (95% CI) BP index preop 0,78 (0,73-0,84) BP index postop 0,64 (0,57-0,71) BP index 48 mån 0,66 (0,59-0,73) HKA preop -5,4° ((-7,0)-(-3,6)) HKA postop 4,4° (3,3-5,5) HKA 48 mån 2,9° (2,0-3,8) Alla fem KOOS domänerna hade förbättrats från preop till (2 års kontrollen). Pain 35 (60) Symptom 43 (63) ADL 38 (61) Sport/Rec 7 (27) QOL 11 (37) EQ5D index ökade från 0,33 preoperativt till 0,63 efter 2 år (p=0,007) Antal patienter med subjektiv femuropatellär smärta enligt Kartus minskade från 16 preoperativt till 4 efter 48 månader (p=0,005

Diskussion Patellas position distaliserades signifikant trots en måttlig korrektionsvinkel på ca 9°, men uppfyllde inte kriterierna för en patella baja och ingen ytterligare sänkning noterades under uppföljningstiden. Inga ökade patellära symptom kunde observeras, tvärtom sjönk andelen patienter med subjektiv patellär smärta. Övriga subjektivt upplevda symptom, mätt med KOOS och EQ5D förbättrades också avsevärt. Det fanns en liten tendens till ökande varus efter 2 år vilket sannolikt beror på progress av den mediala artrosen

Referens 1. Kartus J: Complications following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg. Sports Traumatol, Arthrosc (1999) 7:2-8

Lars Good, 070-291 94 11, E-post:lars.good@ltkalmar.se

Patellas position distaliseras efter proximal ”open wedge” osteotomi på tibia fixerad med platta men symptomen förbättras. En tvåårs röntgenologisk och klinisk kontroll

SAMMANFATTNINGAR

P27Nicolas Martinez-Carranza*, Hilkka Nurmi-Sandh#, Hans Berg*, Anne-Sofie Lagerstedt# och Leif Ryd** KI CLINTEC och ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm # Inst för Kliniska Vetenskaper, SLU, Uppsala

Introduktion. Behandling av broskskador utgör fortfarande en utmaning och ett flertal principer utforskas för närvarande. Eftersom hyalint ledbrosk inte kan läka måste “adjuvans” skapas antingen med biologiska metoder (ACI, MACI, mikrofrakturering) eller genom att flytta brosk (mosaikplastik, allograft). En alternativ strategi som prövas (1) är att ersätta det skadade brosket med implantat av biomaterial. Vi har tidigare rapporterat lovande resultat avseende inväxt i ben och acceptans av omkringliggande brosk. Påverkan på motstående broskyta är kritiskt beroende på anpassningen av implantatet till omkringliggande brosk, där implantatet bör sitta aningen nedsänkt (300-500 µm)(2). Vi kan nu rapportera 6-månadersresultat avseende motstående broskyta med ytterligare förbättrad anpassning av implantaten.

Patienter och Material. 10 tackor (medelålder 4 år, medelvikt 82,5 kg) opererades i vänster knä. En defekt, genom brosk och subchondralt ben i mediala femurkondylen, diameter 7 mm, skapades med ett specialformat fräsverktyg. Ett implantat gjort för att exakt passa till den skapade defekten och med en dubbelkurverad yta sattes in så att den övre ytan avsågs hamna 0,5 mm under omkringliggande brosk. Tre av dessa får, slumpmässigt utvalda, avlivades efter 6 månader. Proximala tibia friades från mjukdelar och fixerades i glutaraldehyd/paraformaldehyd, urfettades, snittades och färgades med saffranin-O.

Resultat. Alla fåren visade lindrig till måttlig hälta under de första veckorna efter ingreppen. Hältan avtog successivt och fåren var ohalta efter två till tre veckor. Histologiska preparat visade praktiskt taget ingen påverkan på motstående brosk alls. Mankin score var som högst 2; i ett djur hittades en enda spricka ner i ca. 30% av brosktjockleken.

Diskussion. Brosk som ledar mot metall är vanligt förekommande inom ortopedin. Erfarenheten är att en unipolär höftprotes är ganska aggressiv mot motstående broskytan. Å andra sidan sätts ca. 90% av svenska knäproteser in utan patellaimplantat med oftast utmärka resultat även efter lång tid. Resultaten i denna djurstudie visar att påverkan på motstående broskyta efter 6 månader var minimal. Möjligen kan små metallimplantat representera ytterligare ett alternativ för behandling av små, tidiga broskskador.

Referens. 1. Custers, R. J. Dhert, W. J. van Rijen, M. H. Verbout, A. J. Creemers, L. B. Saris, D. B. Articular damage caused by metal plugs in a rabbit model for treatment of localized cartilage defects. Osteoarthritis Cartilage, 15; 8: 937-45. 2. Nicolas Martinez-Carranza, Hans Berg, Kjell Hultenby, Hilkka Nurmi-Sand , Leif Ryd och Ann-Sofie Lagerstedt. Small metallic implants may give negligible damage to opposing cartilage. SOF/SICOT Annual Meeting, Gothenburg 2009

Leif Ryd, leif.ryd@karolinska.se

Metallimplantat som ledar mot brosk.Ett ”onaturligt” koncept som kanske fungerar?

SAMMANFATTNINGAR

P28Olofsson, L & Sallin, KArbetsterapi- och sjukgymnastikenheten, Östersunds sjukhus, Jämtlands läns landsting.

Introduktion. Eftersom väntetiden till operation av totalhöftartroplastik (THA) och total knäartroplastik (TKA) är lång på Östersunds sjukhus har patienter skickats till sjukhus i andra landsting för operation. För patienterna har det lett till ökade besvär och för Jämtlands läns landsting ger det ökade kostnader. Syftet var att ändra vårdprogrammen för omhändertagande av THA- och TKA patienter för att få kortare vårdtid och därigenom kunna operera fler patienter på Östersunds sjukhus.

Patienter och Material. Vårdprogrammet ändrades november 2008. Patienter som opererats med THA mobiliseras ur sängen på operationsdagen istället för dagen efter som det var tidigare. Det görs i första hand av omvårdnadspersonal och medför att patienterna är bättre förberedda för rehabilitering med arbetsterapeut och sjukgymnast dagen efter operation. Träning av knärörlighet med sjukgymnast har utökats till två gånger/dag för patienter som opererats med TKA. Smärtlindringen har effektiviserats; nu används lokal infiltrationsanestesi och patienter får läkemedel för att motverka illamående.

Resultat. Genom att förändra vårdprogrammen har vårdtiden för patienter opererade med THA och TKA blivit kortare. Vårdtiden för THA minskade från 5,9 dagar 2007 till 4,9 dagar 2010. Vårdtiden för TKA minskade från 6,3 dagar 2007 till 5,5 dagar 2010. Fler operationer har gjorts. 2007 opererades 142 THA och 2010 opererades 180 THA. 2007 opererades 96 TKA och 2010 opererades 147 TKA. Antalet patienter som väntar på THA- och THA-operation har minskat med 38% från slutet av 2007 till slutet av 2010. Antalet patienter som skickas till andra landsting för THA- och TKA-operation har minskat med 61% från 2008 till 2010.

Diskussion. Genom att förändra vårdprogrammen minskade vårdtiden för THA- och TKA patienter vid Östersunds sjukhus. Väntetiden för operation av THA och TKA har reducerats och fler operationer kan göras på Östersunds sjukhus. Patienterna verkar vara mer positivt inställda till träning och mobilisering. Arbetsterapeut och sjukgymnast har en viktig roll i patientens rehabilitering eftersom hemgångskriterierna mest handlar om uppnådda träningsresultat och att klara sin personliga hygien.

Referens. 1. Walter, FL., Bass, N., Bock, G., Markel, DC. Success of clinical pathways for total joint arthroplasty in a community hospital. Clin Orthop Relate Res 2006;457:133-7. 2. Larsen, K., Sörensen, OG., Hansen, TB., Thomsen, PB., Söballe, K. Accelerated perioperative care and rehabilitation intervention for hip and knee replacement is effective. Acta Orthop 2008;79(2):149-59. 3. Petersen, MK., Andersen, NT., Söballe, K. Self-reported functional outcome after primary total hip replacement treated with two different perioperative regimes. Acta Orthop 2008;79(2):160-7. 4. Husted, H., Holm, G., Jacobsen, S. Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacement surgery. Fast-track experience in 712 patients. Acta Orthop 2008;79(2):168-73.

Kerstin Sallin, 063-15 37 88, E-post: kerstin.sallin@jll.se

Kortare vårdtider för höft- och knäplastikopererade patienter

SAMMANFATTNINGAR

P29Christina Halvardsson, Harald Asplund, Per-Johan Hedin Ortopedkliniken Falu lasarett

Bakgrund Ortopedkliniken i Falun har under några år använt intermittent kompression (A-V impulse)efter operation eller vid traumatiska skador i handen, då postoperativa problem med svullnad, stelhet eller smärta tillstött och när den sedvanliga arbetsterapeutiska behandlingen ej gett resultat inom rimlig tid, eller för att förkorta rehabiliteringstiden

Syfte Var att undersöka behandlingsresultatet via journalgranskning på de patienter som erhållit intermittent kompressionsbehandling med A-V impulse. Frågor vi ville få besvarade. 1.Är tiden mellan trauma och insatt behandling av betydelse för resultatet? 2. Finns det samband mellan antal behandlingstillfällen/behandlingstimmar och resultat? 3.Finns det skillnader i resultat mellan diagnosgrupperna? 4.Har patientens kön och ålder betydelse för resultatet?

Metod Mellan 2005 och 2006 erhöll 174 patienter medelålder 49,3 år (11-71 år) 100 kvinnor och 74 män ( Figur 1.)intermittent kompressions behandling. Exklusionskriterier hjärtsvikt, existerande djup ventrombos/tromboflebit enligt tillverkarens rekommendation Patienterna delades in i 9 diagnosgrupper. Radiusfrakturer, Fingerfrakturer, Övriga frakturer, Nervskada (radialispareser, fingernervskador), CTS, Mjukdelsproblematik (triggerfingrar, fingerluxationer, och DC), Artroser (finger, tummar), Interpositionsplastiker, Övrigt (senrupturer, artrodeser) (Tabell 1) Individuella och symtomrelaterade mål och behandlingsserie planerades för varje patient, oftast en behandlingsperiod på ca 5 behandlingar med behandlingstid 1-3 timmar/tillfälle beroende på patientens besvär i handen. Symtomrelaterade mål har varit behandling av ödem, nedsatt rörlighet och smärta. Patienten har fått behandlingen en till två tillfällen per vecka, och har själv ansvarat för den individuella träningen mellan behandlingarna utifrån de uppsatta målen.

Teknik/apparat A-V impulsesystem modell 6000 Ortofix England användes (Figur 2)

Resultat Vi har sammanställt resultatet från en konsekutiv serie av patienter där intermittent kompressionsbehandling har använts som tilläggsbehandling vid handrehabilitering. Effekten av intermittent kompressionsbehandling delades in i resultatgrupper: Grupp I – Ingen effekt( ingen symtomförbättring utifrån de symtom patienten hade innan påbörjad intermittent kompressionsbehandling) Grupp II – Målsättningen med behandlingen delvis uppfylld ( vissa symtom kvarstår) Grupp III – Målsättningen med behandlingen helt uppfylld ( inga symtom kvarstår) (Figur 5) Vi har relaterat antal behandlingstillfällen och behandlingstimmar till de tre resultatgrupperna (Tabell 2 och Figur 3) Den grupp som fått mest behandling är klart överrepresenterad i den bästa behandlingsgruppen. Patienter som erhållit behandling tidig efter skadan fick bättre effekt än de patienter som fick behandling senare. (Figur 4) Resultat grupp II och III dominerar med full måluppfyllelse (Fig. 5)

Christina Halvardsson, 023 49 26 02, E-post: christina.halvardsson@ltdalarna.se

A-V impulsbehandling intermittent komp-res sions behandling vid hand rehabilitering. Redovisning av 174 konsekutivt behandlade patienter

SAMMANFATTNINGAR

P30INGER NILSSON1, LOUISE DAHLQUIST1, CECILIA ARVIDSSON2, AGNETA STAAF2, KRISTINA ÅKESSON3, OLOF LEONARDSSON3, CECILIA ROGMARK3 ; ORTOPEDISKA KLINIKEN, SUS MALMÖ

Introduktion Antalet halvproteser vid höftfraktur har ökat från ca 300 till över 4000 årligen det senaste årtiondet. Rutinmässigt har man överfört de restriktioner och hjälpmedel som gäller vid totalproteser, även om stora skillnader föreligger både mellan de olika patientgrupperna och de olika protestyperna. Det finns inget stöd i litteraturen för att restriktioner vid halvprotes minskar risken för luxation. Att använda främre (anterolateralt) snitt minskar dock luxationsrisk, medan ett flertal patientrelaterade faktorer kan öka risken. På vår klinik har enbart främre snitt använts länge, och luxationsfrekvensen är under 1%. Syftet med studien är att jämföra antal luxationer och funktionsresultat i båda grupperna.

Patienter och material I en pseudorandomiserad studie inledd april 2010 slipper patienterna på två avdelningar restriktioner efter halvprotes (studiegrupp). På övriga två avdelningar fortsätter vi med hjälpmedel (griptång, förhöjningar, ortos över knäet på dementa) och rörelserestriktioner (max flexion 90o, ej korsa benen) (kontrollgrupp). Syftet är att jämföra funktion, hälsorelaterad livskvalitet, arbetsinsats och antalet luxationer. Kontroller sker under vårdtiden, 6 veckor (brev), 3 månader (besök) och 6 månader (journalgranskning). Resultatet för de 60 första patienterna presenteras. Studien skall omfatta 400 patienter.

Resultat Inom 6 mån har ingen luxation inträffat i studiegruppen, men en i kontrollgruppen. Övriga komplikationer är jämnt fördelade mellan grupperna. 10 hade ytlig infektion, 1 djup infektion, 2 periprotesfraktur, 4 oklar smärta. Arbetsinsatsen (oräknat studierelaterad tid) var signifikant lägre för både arbetsterapeuter och sjukgymnaster som arbetade med studiegruppen. 3-månaderskontroll: Tiden för gång 6 meter sänktes i studiegruppen med 19 s från första veckan till 3 månader, och med 15 s för kontrollgruppen (ej signifikant). Oförändrat hjälpbehov och återgång till tidigare boende var lika, ca 2/3 i båda grupperna. Knappt hälften i båda grupper hade samma gånghjälpmedel som före frakturen. Signifikant fler hade griptång och strumppåtagare i kontrollgruppen. Det var ingen skillnad avseende toalett-, stol- och sängförhöjning, eftersom studiegruppen istället fått det, efter utskrivning, av kommunal arbetsterapeut i viss utsträckning.

Diskussion Dessa preliminära resultat visar ingen ökad risk för luxation vid främre snitt och fri mobilisering efter frakturrelaterad halvprotes. Arbetsinsatsen för arbetsterapeut och sjukgymnast kan därmed minskas. Samtidigt får man vara medveten om att patientgruppens allmänna sjuklighet kan medföra reella behov av hjälpmedel. Att inkludera patienter i studien har berett oss vissa svårigheter, dels då många är dementa (vilket innebär att anhöriga måste eftersökas för skriftligt ställningstagande till studiedeltagande), dels eftersom många patienter inte orkar komma på besöket hos sjukgymnast vid 3 månader.

Inger Nilsson, 040-33 24 83, E-post:, inger.m.nilsson@skane.se

Förebygger patientrestriktioner luxation efter höftprotes vid höftfraktur?

SAMMANFATTNINGAR

P31Lilje S*, Friberg H**, Wykman A***, Skillgate E*****) Blekinge Tekniska Högskola **) Ortopedkliniken Blekingesjukhuset ***) Ortopedkliniken Helsingborgs lasarett ****) Institutionen för miljömedicin, Karolinska Institutet.

Bakgrund: Köer till ortopedimottagningar är ofta alltför långa. Många remisser rör åkommor för vilka det inte finns behov av den specifika kompetens och de undersökningsmöjligheter som finns på en ortopedimottagning. Patienter i kön får ofta vänta länge och i närmare hälften av fallen görs ingen behandling. Patienter i ortopedkö söker även manuell behandling för sina besvär, men dessa är idag inte tillgängliga på sjukhus. Forskning om effekterna av manuella behandlingsmetoder har visat goda resultat, men är begränsad.

Metod: Randomiserad, kontrollerad studie. Exklusion skedde av: patienter äldre än 65 år, operationsfall, de med positiva röntgenfynd och heltidssjukskrivna. 98 patienter selekterades, 78 patienter inkluderades. Hälften av dessa lottades till ”care as usual”, hälften till behandling hos naprapat. Primära utfall var smärta och fysisk funktion (SF-36 och VAS). Sekundära utfall var antal patienter som lämnade ortopedkön, grad av överensstämmelse, antal interventioner i respektive grupper och upplevd förbättring. Mätningarna gjordes vid baslinjen och efter 12, 24 och 52 veckor.

Resultat: Patienterna hade blivit väl omhändertagna i primärvården (läkarbesök, sjukgymnastik, röntgen etc), medelåldern var 42 år och 75% av dem hade haft ont i mer än ett år. Den vanligaste smärtlokalisationen var fot/knä. Bägge grupper hade signifikanta förbättringar gällande de primära utfallen, men experimentgruppen hade signifikant större förbättring vid samtliga uppföljningar. Sextiotvå procent av patienterna i experimentgruppen valde att lämna kön direkt efter avslutad behandling hos naprapat. Graden av överensstämmelse mellan naprapat och ortoped var 75%. Totalt gjordes 358 interventioner i kontrollgruppen och 269 i experimentgruppen. Efter 52 veckor upplevde 28% av patienterna i kontrollgruppen respektive 64% i kontrollgruppen att de blivit bättre.

Diskussion: Det verkar finnas ett glapp i omhändertagandet av patienter med muskuloskeletala besvär i dag. De patienter som inte blir hjälpta av träning hos sjukgymnast eller av omhändertagande av läkare i primärvården men som heller inte är föremål för ortopedkirurgi vandrar lätt omkring i vårdsystemet utan att få effektiv hjälp. Riktlinjer för smärttillstånd i rörelseorganen är önskvärt, liksom ett utökat samarbete mellan den traditionella sjukvården och terapeuter specialiserade i manuella behandlingstekniker.

________________________________________Naprapat Stina (Titti) Lilje 0708-233 332, E-post: titti.lilje@bth.se

Kan naprapati avlasta ortopedkön?

SAMMANFATTNINGAR

P32Rudberg, C*; Lizén, E*, Dahlstrand, H+, Stark A++, Mattsson, E+++* Sjukgymnastikkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna + Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna ++ KIDS, Karolinska Institutet Danderyds Sjukhus +++ Institutionen NVS, Sektionen för sjukgymnastik, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Introduktion. Artros är den vanligast förekommande ledsjukdomen och höftleden är en av de särskilt drabbade lederna. Höftledsartros drabbar ca 3 % av den svenska befolkningen över 55 års ålder. Utöver farmakologiska och sjukgymnastiska behandlingsmetoder leder höftartroplastik ofta till total smärtfrihet och återställd höftfunktion. Varje år utförs ca 16 000 höftartroplastiker i Sverige. Studiens målsättning var att utvärdera funktionsförmåga och hälsorelaterad livskvalitet hos undergrupper av patienter med höftartros, före samt sex, 12 och 24 månader efter operation med två olika metoder för total höftartroplastik.

Patienter och Material. Åttio patienter rekryterades konsekutivt till studien och opererades med två olika protestyper med avseende på slitytorna; metall mot plast respektive metall mot metall. Patienterna delades in i undergrupper avseende kön, Body Mass Index (BMI), ålder samt motivation. Utvärderingsinstrument som användes var Functional Assessment System (FAS) och Medical Outcomes Study 36-item Short Form (SF-36).

Resultat. Ingen statistiskt signifikant skillnad avseende fysisk funktion eller hälsorelaterad livskvalitet förelåg hos individer med de olika protestyperna, varför de två grupperna slogs samman för vidare analyser. I de olika undergrupperna förbättrades patienterna avseende de flesta variabler, med ett fåtal undantag, såsom FAS-variablerna knäflexion/extension, steghöjd och gånghjälpmedel samt SF-36-variablerna allmän hälsa, vitalitet och mental hälsa.

Diskussion. Patienter med höftartros som behandlas med total höftartroplastik uppvisar betydande förbättring avseende fysisk funktion samt hälsorelaterad livskvalitet, oberoende av protestyp, kön, BMI, ålder samt motivation. För ett fåtal variabler i FAS och SF-36 uteblev förbättring i vissa undergrupper. Utebliven förbättring kunde i flera grupper/variabler hänföras preoperativt goda resultat avseende variabeln och litet utrymme till förbättring. I andra grupper/variabler kunde utebliven förbättring tillskrivas allmänna hälso/åldersrelaterade faktorer som ej säkert lät sig påverkas av kirurgi. Ingen av operationsmetoderna var att föredra beträffande fysisk funktionsförmåga och livskvalitet inom den tvååriga uppföljningsperioden.

Referens. 1. Svenska Höftprotesregistret, Årsrapport 2009, www.shpr.se 2. Öberg T, Öberg U, Sviden G, Nordwall Persson A. Functional capacity after hip arthtroplasty: a comparison between evaluation with three standard instruments and a personal interview. Scand J Occup Ther 2005;12(1):18-28 3. Ware JE, Jr., Sherbourne CD. The MOS 36-item short form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30(6):473-83.

Sjukgymnast Charlotte Rudberg, 070-721 80 17 E-post: charlotte.rudberg@karolinska.se

Funktion och livskvalitet, före och efter höftartroplastik. Funktionsförmåga och hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med höftartros, före samt efter operation med total höftartroplastik

SAMMANFATTNINGAR

P33Barbro Hugo, Margareta Börjesson, Charlotte Karlsson Thur, Per WretenbergDepartment of Physical Therapy, Department of orthopaedics, Karolinska University Hospital. Department of NCS, Division of Physiontherapy, Department of MMS, Section of Orthopaedics and Sports Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm Sweden

Introduktion. Fotledsfraktur är en av de vanligaste skadorna i nedre extremiteten, men få studier har publiserats som utvärderar funktionstillstånd efter fotledsfraktur. Syftet med denna studie var att utvärdera några vanliga mätmetoder hos personer med fotledsfraktur.

Patienter och Material. I denna prospektiva studie inkluderades 35 patienter (19 kvinnor/16 män), i åldern 17-88 år, med fotledsfraktur som blev opererade på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Mätmetoder: 1. Belastad dorsalextension (normalvärde: 35 grader). 2. Belastad plantarflexion (normalvärde: 45 grader). 3. Svullnad mättes med ett måttband i nivå under malleolerna. 4. Tåhävningar me dpersonen stående på ett ben (normalvärde: 25 tåhävningar). 5. Självvald normal och snabb gånghastighet mättes på en 20 m gångsträcka med 2 m acceleration/deccelerationsträcka.Sjukgymnasten gick tillsammans med patienten med ett stoppur. (Normalvärde för normal gånghastighet: 1.2-1.5 m/s, snabb gånghastighet: 1.6-2.0 m/s).

Resultat. 1. Belastad dorsalextension ökade från 29-30 grader (p=0.039). 2. Belastad plantarflexion ökade från 39.5 till 42 grader (p=0.009). 3. Svullnad minskade från 28.1 till 27.9 centimeter (p=0.042). 4. Antal tåhävningar ökade ökade från 19 till 21 (p=0.041). 5. Normal gånghastighet ökade från 1.28 till 1.39 m/s (p=0.001). Snabb gånghastighet ökade från 1.83 m/s till 1.97 m/s (p<0.001)

Diskussion. I denna studie bedömdes ökningen av både normal och snabb självvald gånghastighet som kliniskt relevanta, medan ökningen av belastad dorsalextension, plantarflexion, svullnad och antal tåhävningar inte bedömdes som kliniskt relevanta. Mätning av självvald gånghastighet är en relevant och objektiv metod att utvärdera funktionstillstånd efter fotledsfraktur.

Referens. Nilsson G, nyberg P, Ekdal C, Eneroth M. Performances after surgical treatment of patients with ankl fractures - a 14 month follow-up. BMC Muskuloskeletal Disorders 2006;7:35. Ponzer S, Nasell H, Bergman B, Tornkvist H. Functional outcome and quality of life in patients with Type B ankle fractures: a two-year follow-up study. J Orthop Trauma 1999; 13(5):363-268.

Sjukgymnast Barbro Hugo, 08-517 737 64, E-post: barbro.hugo@karolinska.se

Mätmetoder vid fotledsfraktur. Funktionstillstånd hos personer med fotledsfraktur, en ett-års uppföljning

SAMMANFATTNINGAR

Esbjörnsson AC+, Wretenberg P++, Broström WE++Institutionen för kvinnor och barns hälsa, Karolinska Institutet, Stockholm ++Department of Molecular Medicine and Surgery, Karolinska Institutet, Stockholm

Introduktion. Patienter med Reumatoid Artrit (RA) med engagemang i nedre extremiteten kan uppvisa gångavvikelser (1). Gångavvikelser hos patienter med RA beskrivs i form av gånghastighet, steglängd eller med funktionella tester som kompletteras med sjukdomsspecifika frågeformulär. Att använda ett index (Gait Deviation Index, GDI) som summerar avvikelser i ledrörlighet vid gång mätt med tredimensionell gånganalys har visat god validitet för patienter med neurologiska sjukdomar men indexets lämplighet för patienter med RA har inte utvärderats (2). Syftet var att utvärdera gångavvikelser, mätt med GDI, hos patienter med RA i förhållande till friska personer samt att undersöka sambandet mellan GDI, stegparametrar och funktionsnedsättning.

Patienter och Material. Sextiotre patienter med RA (medelålder (SD) 57 (13) år) och 59 åldersmatchade vuxna (medelålder (SD) 54 (15) valdes från vår databas. Alla patienter hade diagnosen RA med engagemang i nedre extremiteten. Ingen hade genomgått någon större operation i nedre extremiteten och alla gick utan gånghjälpmedel. Tredimensionell gånganalys användes för att registrera ledrörelser från nedre extremiteten samt stegparametrar under barfota gång. Medel GDI-värde av vänster och höger sida av tre representativa steg används till beräkningarna där 100 är normal värde. Gånghastighet och steglängd normaliserades med kroppslängd. Funktionsnedsättning utvärderades med hjälp av Health Assessment Questionnaire (HAQ).

Resultat. Patienter med RA hade signifikant lägre GDI jämfört med kontrollpersoner (medelvärde (SD) RA GDI, 85,1 (12) kontroller 99,1 (9) p = 0,000). GDI-värden för både patienter med RA och kontrollpersoner var normalfördelade. GDI-värden från patienter med RA visade statistiskt signifikanta korrelationer med gånghastighet (r = 0,54, p = 0,000), kadens (r = 0,25 p = 0.046), steglängd (r = 0,60 p = 0,000) och dubbel steglängd (r = 0,60 p = 0,000) dubbelstödfas (r =- 0,64 p = 0,000) och HAQ (r = 0,33 p = 0.008).

Diskussion. Våra resultat visar att GDI kan användas för att utvärdera gångmönster hos patienter med RA. Detta tyder på att GDI är ett lovande utfallsmått på gångavvikelser i studier med dessa patienter. Gånghastighet har i tidigare studier visat sig vara en känslig parameter för förändring exempelvis efter kirurgi. Då det är möjligt att gå med en adekvat gånghastighet trots stora gångavvikelser visar denna studie på att GDI belyser en annan viktig aspekt av patienternas gångavvikelser. Minskad gånghastighet kan i sig ge förändringar i gångmönster, trots detta är det troligt att den reducerade GDI:n i RA gruppen är relaterad till förändringar pga sjukdomsprogress, t.ex leddestruktion, svullna, ömma och stela leder, men dessa samband kräver ytterligare utvärderingar. Den lägre korrelationen mellan GDI och HAQ kan bero på att HAQ innehåller frågor avseende övre extremiteten samt på frågeformulärens subjektiva karaktär.

Referens. (1) Weiss R. Gait & Posture 2008;28:229-234. (2) Schwartz M, Rozumalski A. Gait &Posture 2008;28:351-357.

Sjukgymnast Anna-Clara Esbjörnsson, 073 932 81 48, E-post: anna-clara.esbjornsson@ki.se

P34 Utvärdering av gångavvikelser hos personer med Reumatoid Artrit med the Gait Deviation Index

P35

SAMMANFATTNINGAR

Nyvang J+,++, Naili J+, Esbjörnsson AC+, Hedstöm M++, Gedin P+++, Broström E++Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet, ++Clintec, Karolinska Institutet, +++Orthocenter, Stockholm

Introduktion. Varje år opereras omkring 10000 knäleder med knäledsplastik pga knäledsartros (KOA) i Sverige. Främsta anledningen till operation är smärta men även fysisk funktion är av stor betydelse i beslutsfattandet. Det är tidigare visat att patienter med röntgenverifierad KOA har sämre funktion och rapporterar sämre livskvalitet, funktion och mer smärta i subjektiva självskattningsformulär än friska kontroller (1). Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) är väl använt självskattningsformulär för KOA-patienter och utvärderar patientens uppfattning om sitt knä och relaterade problem. Maximalt antal knäböj på 30 sekunder är ett validerat funktionstest för KOA-patienter som korrelerar till ADL-delen, innefattande t ex trappgång, i KOOS-formuläret (1). Syftet med studien var att mäta maximalt antal knäböj/30s och korrelera med självskattad funktion med hjälp av KOOS.

Patienter och Material. 32 patienter med KOA (20 kvinnor) planerade för operation, med en medelålder (SD) på 66 år (9,1), inkluderades. Medel (SD) för symptomduration var 7,8 år (5,5) och BMI var 29,1 (4,2). Maximalt antal knäböj/30s genomfördes på det affekterade benet samt kontrollbenet och Limb Symmetry Index (LSI) beräknades genom att dividera antalet knäböj på det affekterade benet med kontrollbenet och multiplicera med 100. Den subjektiva funktionen och smärtan i den affekterade leden utvärderades genom KOOS. Smärta under funktionstestet utvärderades med Visual Analoge Scale (VAS). Icke-parametrisk analys användes för att jämföra affekterad sida med kontrollsida samt Spearman’s rank test för att beräkna korrelation.

Resultat. Resultatet visar ett medelvärde (SD) på 13 (8,6) knäböj/30s i den affekterade leden. En statistiskt signifikant skillnad fanns mellan affekterad sida mot kontrollsida (p=0,0001). LSI för KOA-patienterna var medel 60%. God korrelation sågs mellan KOOS-ADL och antalet knäböj/30s (r2=0,16, p=0,023), samt mellan BMI och antal knäböj/30s i den affekterade leden (r2=0,13, p=0,042). Signifikant skillnad i KOOS-symptom fanns mellan könen (p=0,042) men inga könsskillnader sågs för knäböj/30s eller övriga dimensioner av KOOS. Median (range) av självskattad smärta var 17 mm (0-78).

Diskussion. Roos et al (1) har visat att knäböj/30s korrelerar med KOOS-ADL vilket överensstämmer med vår studie som dock består av en äldre population där majoriteten ej har trauma som genes. I vår studie skattar sig patienterna generellt sämre för alla dimensioner av KOOS. Omkring 30-40% lägre poäng för smärta, symptom och ADL samt 60-70% för sport och livskvalitet vilket indikerar stora svårigheter. Även LSI visar på kraftigt försämrad funktion där >90% anses som normalt (2). Paradowski et al (3) visar signifikanta könsskillnader för smärta, ADL, sport/rekreation och livskvalitet i KOOS i en normalpopulation vilket inte har kunnat visas i vår studie.

Referenser. 1. Roos E M et al. Ann Rheum Dis 2008;67:505-510. 2. Risberg et al. Scand J Med Sci Sports 1995;5:24-2. 3. Paradowski P T et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2006;7:38.

Sjukgymnast Josefine Naili, 073 505 29 92, E-post: josefine.naili@sodersjukhuset.se

Knäfunktionstest i korrelation till KOOS hos patienter med knäledsartros

SAMMANFATTNINGAR

P36Naili J+, Esbjörnsson AC+, Reimeringer M+, Gedin P++, Wretenberg P+++, Broström E++Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet, Stockholm ++ Orthocenter, Stockholm +++ Institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet, Stockholm

Introduktion Omkring 10 000 knäleder och 14 000 höftleder ersätts varje år i Sverige på grund av artros. Vanliga symtom vid artros är smärta, nedsatt ledfunktion, ledsvullnad och led stelhet. Förutom smärtreduktion har förbättrad ledfunktion blivit ett viktigt mål efter led-plastikoperation. Vuxna med artros i nedre extremitet kan uppvisa ett avvikande gång-mönster, t ex minskade ledrörelser (1). Patientens uppfattning om sin artrosdrabbade led och rela terade symtom utvärderas vanligen med frågeformulär som Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Socre (KOOS) och Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) (2,3). Gait Deviation Index (GDI) summerar gångavvikelser mätt med tredimensionell gånganalys (3DGA) och ger ett mått på gångavvikelse där 100 betyder inga gångavvikelser. GDI har visat god validitet för personer med cerebral pares men dess användbarhet för patienter med artros har ännu inte utvärderats. Vårt syfte var att utvärdera gångavvikelser, med hjälp av GDI, hos patienter med höft- eller knäledsartros jämfört med friska personer samt att undersöka för hållandena mellan GDI, HOOS, KOOS och självskattad smärta.

Material och metod 20 patienter med knäledsartros (KOA), medelålder(SD) 67(8) år, och 20 patienter med höftledsartros (HOA), medelålder(SD) 68(9) år, deltog, alla inplanerade för ledplastikoperation. 20 ålders- och könsmatchade kontroller inkluderades. 3DGA användes för att registrera ledrörlighet under barfotagång. Medel GDI av vänster och höger sida av tre representativa gångcykler användes för beräkning. Patienternas uppfattning gällande sin affekterade led utvärderades genom KOOS respektive HOOS. Självupplevd smärta under gångförsöken mättes genom självskattning med en visuell analog skala (VAS 0-100mm).

Resultat Patienterna med KOA och HOA visade ett signifikant lägre GDI-värde (p<0,001) jämfört med friska kontroller, medel(SD) GDI KOA; 89,0(11), HOA 90,0(8), kontroller 100,8(7). Inga signifikanta skillnader i GDI-värden fanns mellan patienter med KOA och HOA. Måttlig korrelation fanns mellan GDI-värden och KOOS dimensioner ”smärta” samt ”sport och rekreation” (r2=0,20, p=0,051 vs r2=0,16, p=0,076) hos patienter med KOA. Ingen korrelation fanns mellan GDI-värden och HOOS dimensioner hos patienter med HOA. Ingen korrelation fanns mellan GDI-värden och självskattad smärta i någon av grupperna.

Diskussion och konklusion Våra resultat visar att GDI kan användas för att utvärdera gång av vikelser hos patienter med knä- och höftledsartros. Storleken på gångavvikelse mätt med GDI korrelerar inte med självskattad smärta, men överensstämmer måttligt med ett fåtal dimen sioner i KOOS. Det betyder att en viss grad av gångavvikelse kan uppfattas olika på-frestande av olika individer. Studien belyser vikten av att utvärdera artrospatienters funk tions-nedsättningar med objektiva mått på funktion i kombination med subjektiva fråge formulär.

Referenser [1] Zeni JA Clin Biomec. 2009;24:372–378. [2] Roos EM Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 1998;8:439-448. [3] Nilsdotter AK BMC Musculoskeletal Disorders. 2003;4:10. [4] Schwarts MH Gait&Posture 2008;28:351-357.

Sjukgymnast Josefine Naili, 073 505 29 92, E-post: josefine.naili@sodersjukhuset.se

Gait Deviation Index – ett användbart mått på gångavvikelse hos patienter med knä- och höftledsartros?

P37

SAMMANFATTNINGAR

Introduktion. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster i norra Kalmar län tillhör en egen basenhet samrehab. Samrehab finns både inom slutenvården och primärvården. Inom slutenvården arbetar man både med slutenvårdspatienter och öppenvårdsmottagning. Organisatoriskt har det varit svårt för remittenter att veta vart man ska skicka remiss p.g.a. struktur på organisation. Beroende på vart i länet patienten bor så ska remittenten även inneha en lokalkännedom, vilket ibland kan ställa till bekymmer då remisser hamnar på fel instans. Det framkom också önskemål från ortopedkliniken att samrehab själva skulle bedöma och starta rehabilitering utifrån operationsprogram och inte på remiss från opererande ortoped. Vid interndiskussion framkom även att vi skulle kunna minska antalet akuta ärenden för arbetsterapeuter och sjukgymnaster då sökningar från ortopedmottagning blev färre. I Kalmar län övergick man också till ett gemensamt journalsystem vilket skulle underlätta administrationen så att Samrehab på egen hand skulle kunna använda en ingång för remisser och fördela dem så att de direkt hamnar till rätt instans. Syfte • Optimera rehabiliteringsförloppet för patienten • Förenkla för remittenter • Förbättra vardagsplanering för vårdgivare • Minska administrativ tid för vårdgivare, använda vårdadministratörer.

Patienter och Material. Ortopediska diagnoser där framtagen rehabiliteringsrutin finns. Journalsystem Cosmic och operationsprogram optimera.

Resultat. Förenklat remissflöde leder till att färre remisser hamnar fel och optimerar rehabiliteringsflödet för patienten. En obruten vårdkedja där patienten i tid får sin rehabilitering och därmed minskad risk för eventuella komplikationer. Minskad administration för vårdgivare och nyttjande av vårdadministratör vilket medfört frigjord patienttid. Ett lugnare arbetstempo p.g.a. bättre vardagsplanering och minskade akut ärenden.

Diskussion. Med förbättrade rutiner kring remissförfarande och bokningar gör det att man som vårdgivare har en bättre framförhållning och ett bättre flöde med patient bokningar i schema. Vi har inte upplevt några negativa områden med att införa det här arbetssättet och flödet i rehabiliteringen för patienten blir inte fördröjt utan snarare startar rehabiliteringen alltid i rätt tid. Utvecklingsarbetet pågår ständigt och nya rutiner arbetas fram för att förbättra för både patient och vårdgivare.

Sjukgymnast Madeleine Jangfalk, 070-343 02 10, E-post: madeleinej@hotmail.com

Förbättrad struktur på rehabili terings upp-följning och remisshantering inom samrehab, Oskarshamn, gällande ortopediska patienter som behöver rehabilitering av arbetsterapi eller sjukgymnastik

SAMMANFATTNINGAR

P38Introduktion Under 2006/2007 ville man på ortopedkliniken i Oskarshamn utveckla vårdförloppet för att effektivisera och optimera rehabiliteringsprocessen vid höft- och knäplastiker. Från ledningen var det önskvärt att få ned vårdtiden eftersom man ansåg att den var för lång. Man upplevde också att ett stort utrymme av läkarnas mottagningsverksamhet upptogs av uppföljning av höft och knäplastikopererade patienter. Upplevelsen på avdelningen var att patienterna behövde ta ett större egenansvar och bli mer delaktiga under vårdförloppet för att motiveras till sin rehabilitering.

Syfte Förkorta vårdtiderna utan att minska på kvaliteten. Välinformerade och trygga patienter. Komma tillbaka till avdelningen operationsdagens kväll. Minska smärtan hos de nyopererade patienterna. Minska rutinmässiga återbesök till läkaren och därmed frigöra mottagningstid som kan utnyttjas till ny remisstid.

Metod Flödesmätning Genomgång av rutiner på avdelning och mottagning. Utökade informationsträffar för patientgruppen höft- och knäplastiker. Införandet av förbättrad smärtlindring (LIA) enligt Varbergsmetoden. Utökat samarbete över klinikgränserna

Resultat Flera informationsträffar för patientgruppen planerades in. Rutinerna ändrades preoperativt vid inläggning med fasta tider till röntgen och information från arbetsterapeut och sjukgymnast. En träningsdagbok utformades som patienterna själva sköter. Det blev lättare att mobilisera patienten då man införde LIA – Lokal Infiltration Anestesi – enligt Varbergsmetoden. Man utvecklade dispensärmodell för uppföljning av patienterna efter hemgång. Patienterna rings upp efter 2 dagar och 14 dagar. Inomlänspatienterna kommer till ett mottagningsbesök till dispensärmottagning efter 3 månader hos sjuksköterska och sjukgymnast. Utomlänspatienter blir uppringda efter 3 månader av sjuksköterska. Samtliga patienter rings upp efter 1 år. Läkartid har frigjorts från rutinbundna återbesök till nybesök på mottagning vilket minskar vårdkön. Ökat samarbete mellan inblandade kliniker. Vårdtiden förkortades från 6,5 till 4,7 vårddagar (2008). Under 2009 startade kliniken arbetet med att patienten på avdelningen skulle bli utskriven dag 2 efter operationen. Målsättningen var att en tidig hemgång skulle minska infektionsrisken, smärtupplevelsen skulle bli bättre för patienten, patienten uppnår en ökad självständighet tidigare vid snabb mobilisering samt att välbefinnandet ökar vid tidig hemgång.

Slutsats och hur går vi vidare Systematiserade rutiner kring definierade patientgrupper ger effektivare vård och högre kvalitet. Arbete över klinikgränserna gynnar samsynen kring patienten. Kompetenshöjning hos sjuksköterska och sjukgymnast sker i samband med injicering enligt LIA och dispensärmottagning. Arbetet i vårdtidsgrupp fortsätter. Nu arbetar vi med att patienten ska läggas in samma dag som denne opereras.

Sjukgymnast Linda Wiklund, 0491-78 25 90, E-post: lindaj@ltkalmar.se

Vårdtids- och kvalitetsprojekt på ortopeden i Oskarshamn

P39

SAMMANFATTNINGAR

HERRLIN, S; HÅLLANDER, M; WANGE, P; WEIDENHIELM, L; WERNER, SCapio Artro Clinic, Stockholm. Sports Trauma Research Center, Stockholm.

Knäsmärta är vanligt förekommande bland medelålders eller äldre individer. Smärta har en negativ inverkan på knä funktionen och leder bland annat till reducerad knä extensions styrka och nedsatt motorisk kontroll i knäleden. Det finns ännu ingen konsensus gällande behandlingen av patienter med MR verifierad medial degenerativ meniskskada. Syftet med denna prospektiva randomiserade studie var att undersöka ifall enbart rehabilitering eller artroskopisk kirurgi med efterföljande rehabilitering gav bättre behandlingsresultat hos medelålders patienter med degenerativ medial meniskskada efter två år. Vår hypotes var att enbart rehabilitering var lika effektiv som artroskopi med efterföljande rehabiliterig hos denna patientgrupp.

Patienterna var remitterade till Capio Artro Clinic för behandling av misstänkt medial menisk skada. 97 patienter tackade ja till att delta i studien, 59 st män och 38 st kvinnor. Två gånger i veckan under en period av åtta veckor följde alla patienter ett standardiserat träningsprogram. Inklusionskriterier för att delta i denna studie var; ålder 45-64 år, medial knäsmärta utan någon historia av trauma, daglig knäsmärta under de senaste två till sex månader, magnetröntgen svar som visar medial meniskskada samt god förståelse av det svenska språket. Exklusionskriterier var; traumatisk meniskskada, belastad slätröntgen som visar artros >1 enligt Ahlbäcks klassifikation, neorologisk eller reumatisk sjukdom, ligamentskador i knät, oseokondrala defekter och tumörer, tidigare knäopererad, frakturer på nedre extremiteten yngre än ett år samt kontraindikation för fysisk aktivitet. Vid studiens start, 2 och 24 månader besvarades tre stycken frågeformulär; KOOS, Lysholm och Tegner. Det primära utvärderingsverktyget för att gradera behandlingsresultatet var KOOS.

Enligt intention-to-treat analysen visade 2-års uppföljningen ingen signifikant skillnad mellan grupperna i någon av subskalorna på KOOS. Båda grupperna visade signifikanta förbättringar av kliniskt resultat på alla subskalor av KOOS. Mellan 2 -12 månader efter studiestart valde 13 stycken patienter från rehabiliteringsgruppen att genomgå en artroskopi, dessa hade rapporterat lägre resultat jämfört med resten av patientgruppen avseende smärta och livskvalitet på KOOS två månader efter studiestart.

Vår hypotes konfirmerades, nämligen att rehabilitering enbart var lika effektivt som artroskopi med efterföljande rehabilitering avseende kliniskt utfall. De statistiska signifikanta förbättringarna efter behandling i de båda grupperna indikerar att KOOS är känsligt nog för att upptäcka förändringar i vår studiegrupp. En utav styrkorna med denna studie är den höga svarsfrekvensen. Enbart rehabilitering som behandling misslyckades för 13 patienter i rehabiliteringsgruppen dock rapporterade 34 stycken av 47 patienter i rehabiliteringsgruppen att de var nöjda med sin knäfunktion efter 2 år. Detta resultat skulle kunna medföra att rehabiliteringsprogram rekommenderas initialt hos denna patientgrupp.

För referenslista, kontakta författare

Sjukgymnast Maria Hållander, 08-406 26 93, E-post: maria.hallander@capio.se

En randomiserad studie av artroskopisk kirurgi jämfört med rehabilitering för dege ne-ra tiva mediala meniskskador. En 2-årig upp-följ ning av 96 stycken medelålders pa tien ter

SAMMANFATTNINGAR

P40Carola Wedin sjuksköterska, Eva Rom-Danell sjuksköterska, Anders Linge ortopedläkare

Introduktion: Länssjukhuset i Kalmar hade inget fungerande system för att mäta antalet komplikationer. Det fanns ingen information att få angående hur många djupa protesinfektioner eller andra postoperativa komplikationer ortopedkliniken hade. Med hänvisning till till SOFS 2005:12 för uppföljning av vårdkvalitet startades ett komplikationsregister 20090901.

Inom kliniken startades en arbetsgrupp med läkare, sjuksköterskor, sekreterare för att utforma en blankett där den opererade patienten skall fylla i ett frågeformulär 6 veckor efter sin operation. De frågor som ställs om pat. sökt vård på grund av komplikation och vilken typ av komplikation som uppstått, som propp i benet, infektion i operationsområdet, lung- eller urinvägsinfektion, om komplikationen krävt någon form av behandling och även en fråga om patienten är rökare. Blanketten och returkuvert lämnas ut vid utskrivning av patienten på avdelning eller på uppvakningsavdelning Resultatet matas in i en databas av sekreterare. Arbetsgruppen samlas och går igenom de komplikationer som hittats.

Resultat: Hundra procentig uppföljning har nåtts genom påminnelser via post och telefon. Klinikens komplikationer är sammanlagt 8 % under 2010. Av dessa är 3 % sårinfektioner.

Sjuksköterska Carola Wedin, 0480-812 25, E-post: carolaw@ltkalmar.se

Komplikationsregistrering på ortoped-kliniken i Kalmar. Kartläggning komplika-tioner på patienter opererade på Länssjukhuset i Kalmar

P41

SAMMANFATTNINGAR

FORSELL, U, FILIPSSON C, ISAKSSON, T, LARSSON, A, NORDLUND, H, VIKLUND, J, WALLSTÅL, C, ÖLUND,P

Ortopedkliniken har sedan 2006 arbetat med systematiskt förbättringsarbete enligt genombrottsmetoden för att minska vårdrelaterade infektioner hos patienter som opereras för primär höft- knäledsplastik. Under 2009-2010 deltog kliniken i det nationella förbättringsarbetet ”Bättre flyt II opererande verksamheter” för att förbättra vår operationskapaciteten. Vi gjorde en värdeflödesanalys av vårdkedjan för att identifiera ”onödor”.

Patienter och material I förbättringsarbetet har ingår samtliga patienter som under 2006-2010 opereras för primär höft- knäledsplastik vid ortopedkliniken Piteå älvdals sjukhus.

Mål och resultat Personalens följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler ska vara 100%, i snitt ligger vi på 95 %. Andelen patienter som drabbas av djupa sårinfektioner ska var mindre än 0,5 % och ytliga sårinfektioner ska vara mindre än 5%, snittet är 0,67% respektive 3,87 %. Andelen patienter som drabbas av vårdrelaterade urinvägsinfektioner ska vara mindre än 1% snittet är 0,5% Infektionsregistreringen ska fungera till 100%, vilket alltid uppnås. Öka nyttjandet av tilldelad operationstid till 100%, vi har ökat från 42 % till ca 80% Minska antalet strykningar till operation och minska slöseri med patientens tid har lyckats väl. Vi tar in en standby-patient vid strykningar och har tjänat in 15 operationsdagar under 6 månader Vi har förbättrat vårdkvaliteten eftersom vi mäter följsamhet till det nationella åtgärdspaket för ökad patientsäkerhet. Arbetsmiljön för personalen har förbättrats, vi ser kontinuerligt över och reducerar onödiga moment.

Diskussion Viktigast för att lyckas: • Mätbara mål • Medverkan av läkare • Mandat att genomföra tester och förändringar • Alla enheter vårdkedjan deltar • Fortlöpande information vid arbetsplatsträffar och via resultattavlor • Alltid mäta och testa nya förändringsidéer

Referens Spridningsrapport Bättre flyt II- Opererande verksamheter, september 2010, Memeologen, Västerbottens läns landsting, www.vll.se/memeologen VRISS II — Vårdrelaterade infektioner ska stoppas : slutrapporter 2006, Förlag: Sveriges Kommuner och Landsting Utgivningsår: 2007

Sjuksköterska Per Ölund, 070-337 52 47, E-post: per.olund@nll.se

5 års erfarenhet av att systematiskt arbeta med förbättringsarbeten

SAMMANFATTNINGAR

P42Karin Larsson (ssk) , Andriette Velmers (ssk), Johan Kärrholm (prof.)Avdelning 232, Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal.

Introduktion. För att undersöka patienternas uppfattning om vårdens kvalitet, smärtbehandling och läkarkontakt påbörjades en enkät studie på vår ortopedavdelning avsedd för elektiva och akuta knä- och höftledsoperationer. Avsikten var att få ett underlag för ett kontinuerligt förbättringsarbete.

Patienter och Material. Mellan januari 2009 och november 2010 (exklusive 2 sommarmånader/år) svarade 571 patienter (2009: 258 st, 2010: 313 st). Enkäten består av 3 frågor om omvårdnad, läkarkontakt och smärtlindring med 4 svarsalternativ (mycket bra, bra, dåligt, mycket dåligt). Patienten får ange om de under vårdtiden och efter genomförd operation fått träffa sin operatör. Dessutom finns möjlighet till fritext. Dessa synpunkter kategoriserades som antingen positiva eller negativa. De negativa synpunkterna delades in i 4 kategorier; personal, städ/lokal, mat och övrigt. Enkäten delas ut vid utskrivning och är anonym.

Resultat. Första respektive andra året var 79 respektive 82 % mycket nöjda med omvårdnaden. 1 % ansåg att omvårdnaden var dålig och ingen att den var mycket dålig. 60 respektive 53 % ansåg att läkarkontakten var mycket bra och 32 samt 39 % att den hade varit bra, 6 % att den var dålig och 1 % att den var mycket dålig under de 2 aktuella åren. 1 % av patienterna svarade inte på frågan. Patienternas tillfredställelse med smärtlindringen var också lika mellan åren (69-70% mycket bra, 26 % bra, 2-3 % dålig, 0-1 % mycket dålig, 1-2 % som ej svarat). Under 2009/2010 uppgav 76/72 % att de fått träffa sin operatör och 15/22 % att de inte gjort det. 9/6 % lämnade inget svar. Under 2009 till 2010 noterades 415 separata synpunkter. 65 % bedömdes vara positiva och 35 % negativa. Av de negativa synpunkterna berörde 21 % serverad mat, 18 % städning/lokal, 24 % övrigt och 37% personal (52 % läkare, 48 % övrig vårdpersonal).

Diskussion. Generellt var patienterna nöjda med omvårdnaden. De negativa synpunkterna i fritext förefaller inte ha påverkat helhetssynen. Ungefär 1/5 av patienterna uppger att de inte träffat sin operatör. Trots kontinuerliga försök till förbättring påverkades denna andel inte under observationstiden. Även betyget på läkarkontakten var något sämre än för omvårdnaden. Översyn av organisation, schemaläggning och bemanning skulle kunna bidra till förbättring. De flesta patienter var nöjda med smärtlindringen, men målsättningen att alla patienten skall vara adekvat smärtlindrade efter operation uppnåddes inte. Vi anser att en kontinuerlig uppföljning av vårdarbetets kvalitet är en nödvändig del i ett förbättringsarbete. Säkrare analys kan uppnås genom att koppla demografiska faktorer, typ av åtgärd och eventuellt bortfall till varje utlämnad enkät.

Sjuksköterska Karin Larsson/Andriette Velmers, 031-343 21 32, E-post: karin.sk.larsson@vgregion.se

Vårdkvalitet på protesavdelning – uppföljning med patientenkät

P43

SAMMANFATTNINGAR

Petersson AnnaOrtopediska kliniken Länssjukhuset i Kalmar

Introduktion. Ett systematiskt arbetssätt behövs för att på ett strukturerat sätt genomföra förbättringsarbete. The Toyota Way grundas på 14 principer som kan sammanfattas i fyra avdelningar. 1. Beslut baseras på långsiktigt tänkande. 2. Rätt process ger rätt resultat. Skapa kontinuerliga processflöden som för upp problemen till ytan. Låta efterfrågan styra för att undvika överproduktion. Jämna ut arbetsbelastningen. Om det är nödvändigt stoppa processen för att lösa problem så det blir rätt från början. Lägga standardiserade arbetssätt till grund för ständiga förbättringar och personalens delaktighet. Använda visuell styrning så att inga problem blir dolda. Använda pålitlig, väl utprovad teknik som stöder personalen och processerna. Eliminera slöseri. 3. Tillföra organisationen värde genom att utveckla personal och samarbetspartners. Utveckla ledare och team som förstår arbetet och som kan lära ut till andra. Låta organisationen växa. 4. Problemlösning. Att ständigt söka grundorsaken till problem driver lärandet inom organisationen. Inspektera för att förstå organisationen. Fatta beslut långsamt, överväg alternativ. Bli en lärande organisation genom att reflektera och ständigt förbättra.

Resultat. Ortopedklinikens systematiska förbättringsarbete baseras på The Toyota way och syftet är bla att skapa struktur, visualisera, skapa delaktighet och ett långsiktigt tänkande, se processer för att göra rätt från början, undvika ej värdeskapande arbetstid dvs slöseri, skapa en lärande organisation. På en liten förslagstavla sätter upp personal upp olika förslag eller problem. Personal och chef träffas dagligen (5-10 min) vid tavlan och beslutar åtgärdsnivå dvs vilken nivå i organisationen som ska genomföra åtgärd. Förslag kan även icke åtgärdas. Alla förslag med ev åtgärder dokumenteras på en lista. På en större förbättringstavla skrivs pågående förbättringsprojekt upp, vem som är ansvarig och när det ska vara klart. För att skapa en struktur har vi utvecklat ett dokument för projektplanering och rapport. Målet är att dokumenten ska vara enkla. Projektplaneringen ska skrivas kortfattat med bla titel, problem/bakgrund, åtgärder/idéer, möjliga vinster/mål och tidplanering. Rapporten är utarbetad på liknande sätt, där resultatet av projektet skrivs ner. Det finns en rutin för att starta förbättringsprojekt, vilket innebär en beslutsprocess avseende ovanstående projektplanering går igenom olika nivåer inom organisationen för att bli godkänd. Det finns även en rutin för införandet av ny rutin/riktlinje, vilket innebär att göra medarbetare delaktiga i pågående projekt och ett sätt att informera om beslut. Varje medarbetare har en pärm där deras delaktighet i olika projekt samlas. Det pågår ett utvecklingsarbete av en databas för förbättringsarbete. Presentationen visar exempel på olika förbättringsarbeten och olika verktyg.

Diskussion. Vårt systematiska förbättringsarbete har som mål att vara enkelt och att kunna tillämpas av alla. Förbättringsarbeten, stora som små, ska om möjligt leda till mätbar förbättring. ”Det tar tid att skapa tid”, förbättringsarbete tar tid och behöver avsatt tid/resurser, så resultatet av arbetet får möjlighet att generera mer värdeskapande tid.

Referens. Liker K Jeffrey (2009). The Toyota Way. Lean för världsklass. Liber förlag.

Sjuksköterska Anna Petersson, 0480-812 12, E-post: anna.petersson2@ltkalmar.se

Systematiskt förbättringsarbete

SAMMANFATTNINGAR

P44Ferid K.(Doktorand), Sylvia M.(RN, PhD), Göran G.(MD, PhD) och Johan K. (MD, PhD, Professor)Institutionen för Ortopedi, Institutionen för Kirurgiska vetenskaper, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet. Höftprotes register centrum. Kunskapscentrum för jämstädd vård.

Introduktion. Elektiv total höftledsplastik (THR) är en operation som vanligtvis leder till smärt lindring och förbättrad livskvalitet för patienter som genomgår operationen. Flera faktorer kan dock bidra till sämre resultat. Patienter med depressiva tillstånd, dålig smärt-lindring inför operationen och patienter som inte får tillräckligt med information inför operation är mer benägna att drabbas av ett negativt resultat. Därför var det intressant att studera hur både invandrare-personer som bor i Sverige, men är födda utomlands och inte har svenska som första språket och svenskar som genomgått THR beskrev preoperativ information som lämnats. Att intervjua bara svenska patienter hade gett en begränsad bild av ämnet.

Patienter och Material. Individuella intervjuer med 20 patienter genomfördes. 10 av patien-ter var invandrare och 10 var infödda svenskar. En psykometrisk instrument (DASS 21) an-vändes för att bedöma den mentala hälsan för patienter. Intervjuerna genomfördes under perioden mellan mars och november månad år 2010, på en sjukhus avdelning och dagen före operationen. Uppgifterna analyserades med kvalitativ innehållsanalys.

Resultat. Efter resultat analysen framkom två huvudkategorier: Att veta vad som kommer att hända före och under operationen och Att få en ny höft. Begränsad preoperativ information om ingreppet, Implantat urval, Smärtlindring, Att kunna välja anestesi typ, Ingen tid för att ställa frågor till operatören och mycket stressande situation var endast ett fåtal uttal patienterna beskrev i resultatet. Att få en ny höft för de patienterna betydde mycket för samtliga patienter. De beskrev hur de såg framemot en snabb smärtlindring och möjligheten att vara aktiva mera. Preoperativ information var generellt begränsad, både för patienter födda utomlands och patienter födda i Sverige.

Diskussion. Sverige är idag ett mångkulturellt och multietniskt samhälle. För att erbjuda god och kvalitetssäker vård måste Hälso- och sjukvårdspersonalen vara medvetna om de olika etniska grupper i Sverige. Hälsosjukvårdssystemet måste anpassas till de behoven som patienter som är födda utanför Sverige har och inte att de patienter anpassas efter hälso- o sjuk vårdssystemet. För att erbjuda transkulturell vård och omvårdnad måste per-so nalen veta hur historiska, politiska och socioekonomiska faktorer kan påverka de etnis ka minoritetsgrupperna i Sverige. Patienter i vår studie fick preoperativ information två veckor före operationen. En sådan period mellan att ta emot information och att opereras är för-modligen lång och kan leda till att patienter glömmer väsentlig information om den kirurgiska processen.

Referens. Berges I.M., Kuo Y.F. Ostir G.V. Granger, C.V. Graham J.E. & Ottenbacher K.J. (2008) Gender and ethnic differences in rehabilitation outcomes after hip-replacement surgery. Am J Phys Med Rehabil, 87(7), 567-72.

Sjuksköterska Ferid Krupic, 0739-33 74 88, E-post: ferid.krupic@vgregion.se

Preoperativ information för invandrare och svenska patienter innan genomgång av elektiv total höftledsplastik. Hur invandrar-patienter och svenskar anser information före lektiv total höftledsplastik

P45

SAMMANFATTNINGAR

Cedgren, E. Nilsson, A. & Wallin, J.Vo Ortopedi Södersjukhuset

Introduktion. Bakgrund 2010 startade TUFF kampanjen på vo Ortopedi där det fallförebyggande arbetet var en del. På varje avdelning utsågs fallrepresentanter som ledde förbättringsarbetet. Arbetet pågick under våren och hösten 2010. Detta ledde till att andelen fallavvikelser ökade markant. Vilket medförde att ett uppdrag utgick från verksamhetschefen att analysera fallavvikelserna utifrån ett visst antal frågor. Vi har således granskat alla fallavvikelser samt respektive patientjournal på vo Ortopedi under 6 månader; april – september 2010 för att ta reda på varför våra patienter faller.

Patienter och Material. 53 fallavvikelser med respektive patientjournal skrivna mellan april och september 2010 granskades.

Resultat. Resultat Resultatet visade att en stor andel av patienterna föll inne på toaletter och patient salar. 64 % av fallen skedde på kvällar och helger. Det visade sig också att patienterna oftast föll ur sängar utan grindar, från ståendes, vid användning av mobiletter eller andra hjälpmedel samt vid självständig förflyttning. Vanliga orsaker till fall var ostadig/olåst fåtölj, rullator, mobilette. Konfusion och osäker gångförmåga var också vanliga orsaker. Många av patienterna som föll vårdades p g a höftfraktur eller skada/fraktur på nedre extremitet samt att 80 % av patienterna var 70 år eller äldre.

Diskussion. Slutsats Resultatet visade att patienterna till stor del föll i obevakade vårdutrymmen, eller i utrymmen där vårdpersonalen inte kan ha fullständig uppsikt. Många fall skedde också då bemanningen var lägre och vid en hög beläggning på vårdavdelningen. En förklaring till att många patienter föll från ståendes kan vara långvarig fasta inför operation, lågt blodvärde, nedsatt nutritionsstatus, långvarigt sängläge som i kombination med en alltför snabb mobilisering till ståendes kan leda till ett blodtrycksfall. Vilket kan bero på ostadig gångförmåga, cirkulatorisk och respiratoriskt svikt post-operativt. Hos en stor andel av patienterna var även konfusion och oro en bidragande orsak. Dessa patienter har svårare att ta till sig fallförebyggande information, behöver mer tillsyn och inser inte alltid sina begränsningar.

Referens. 1. Regionalt vårdprogram fallprevention. Stockholms läns landsting 2008

Sjuksköterska Anna-Lena Brantberg, 070 160 73 08, E-post: anna-lena.brantberg@sodersjukhuset.se

Varför faller patienterna på vo Ortopedi.Journalgranskning

SAMMANFATTNINGAR

P46Ahlgren, E; Atroshi, IOrtopediska Kliniken, Hässleholms sjukhus, Hässleholm

Introduktion. Operation för karpaltunnelsyndrom är det vanligaste ortopediska öppenvårdsoperation. Vi ville studera hur patienterna som opereras på dagkirurgiska avdelningen upplever personalens bemötande och informationen de får av opererande läkaren på operationsdagen samt om upplevelsen påverkar operationsutfallet. Vi ville också mäta handsmärtan den första postoperativa dagen.

Patienter och Material. I denna prospektiva studie deltog 321 patienter med karpaltunnelsyndrom som opererades på dagkirurgiska avdelningen, Hässleholms sjukhus, januari 2008-juni 2009. Medelåldern var 55 (20-95) år och 70% var kvinnor. På operationsdagen tas patienterna emot av sjuksköterska och sedan av opererande läkaren för klinisk uppdatering och sidomarkering. Därefter hämtas patienten av operationspersonal för karpaltunnelklyvning i lokalbedövning. Efter operationen ger den opererande läkaren patienten muntlig och skriftlig information om ingreppet, postoperativa träningen och datum/plats för suturtagning. Före hemgång erbjöds patienten telefonuppföljning dagen efter operationen. Vid telefonuppföljningen bad sjuksköterska patienten att skatta personalens bemötande och opererande läkarens information på operationsdagen (1 dålig, 2 mindre bra, 3 bra, 4 mycket bra), och nuvarande smärta (VAS skala: 1 ingen, 2-3 lätt, 4-6 måttlig, 7-10 svår). Vid 3-4 månader postoperativt skickades enkät till patienterna bestående av symptomskala (domningar/stickningar, värk), QuickDASH (11 frågor om dagliga aktiviteter/armfunktion), samt fråga om tillfredsställelse med operationsresultatet.

Resultat. Vid telefonuppföljningen dagen efter operationen hade 165 patienter (51%) ingen smärta, 146 (46%) lätt smärta, 9 (3%) måttlig smärta och 1 patient hade svår smärta. Bemötandet upplevdes som ”mycket bra” av 249 patienter (78%) och ”bra” av 72 patienter (22%); högre skattning fanns bland äldre patienter (medelålder 58 år jämfört med 51 år, p=0.007). Informationen från opererande läkaren skattades som ”mycket bra” av 155 patienter (48%) och ”bra” av 166 patienter (52%); ingen åldersrelaterad skillnad. Vid enkätuppföljning 3-4 månader postoperativt hade de patienter som skattat informationen de fick av opererande läkaren på operationsdagen som ”mycket bra” signifikant bättre QuickDASH score än de patienter som skattat informationen som ”bra”: medelvärde 23 (SD 24) jämfört med 29 (SD 24), p=0.047. Motsvarande jämförelse av andelen ”helt eller mycket nöjda med operationsresultatet” var 75% respektive 70% men symptomförbättringen var lika.

Diskussion. De flesta patienter som opererats på dagkirurgiska avdelningen för karpaltunnelsyndrom hade ingen eller lätt smärta dagen efter operation. Majoriteten upplevde personalens bemötande som mycket bra. Patienter som skattade informationen de fick av opererande läkaren på operationsdagen som ”mycket bra” uppnådde vid 3-4 månader postoperativt bättre armfunktion jämfört med patienter som hade skattat informationen lägre.

Sjuksköterska Eva Ahlgren, 0706-12 16 56, E-post: Eva.C.Ahlgren@gmail.com

Bra information till patienter före kar pal-tunnel operation leder till bättre be hand-lings resultat. Dagkirurgisk operation för kar-pal tunnelsyndrom: patienternas upplevelse av bemötandet och informationen de får på operationsdagen