EPOC

Javier García RodríguezLaura Tejada de los Santos

C.S. Las Fuentes Norte

¿Qué es?Enfermedad pulmonar caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo.

Esta limitación es, por lo general, progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco.

Es prevenible y tratable.

Epidemiología• OMS: EPOC es la cuarta causa de muerte.• En España:IBERPOC (1997): prevalencia de EPOC (definida según los criterios antiguos de la European Respiratory Society: FEV1/FVC <88% del teórico en hombres y < 89% en mujeres):

o 9,1% (14,3% en hombres y 3,9% en mujeres). o Según el hábito tabáquico, la prevalencia fue del 15% en

fumadores, 12,8% en exfumadores y 4,1% en no fumadores.EPI-SCAN (2007), que siguió criterios GOLD, determinó que la prevalencia de EPOC en la población española de 40 a 80 años era:

o 10,2% (15,1% en varones y 5,7% en mujeres).• En ambas > 70% de infradiagnóstico

Fisiopatología

Factores de riesgoo Humo del tabaco.o Contaminación del aire en espacios cerrados (combustión

de biomasa)o Polvos y sustancias químicas ocupacionales (vapores,

irritantes y humos).o Contaminación atmosférica en espacios abiertos.o Genética: deficiencia de alfa 1- antitripsina.

Clínicao Disnea:

o Progresivao Característicamente peor con el ejercicioo Persistente

o Tos crónicao Expectoración crónicao Comorbilidades frecuentes

Clasificación por fenotipos

FENOTIPO ENFISEMA FENOTIPO BRONQUITIS

Escasa o sin expectoración crónica

Tos crónica

Disnea de esfuerzo Expectoración crónicaIMC bajo ≥ 3 meses al añoDebilidad muscular periférica o respiratoria

2 años consecutivos

FENOTIPO MIXTO ASMA-EPOC

O Criterios mayores:• Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15% y > 400 ml).• Eosinofilia en esputo.• Antecedentes personales de asma.

O Criterios menores:• Cifras elevadas de IgE total.• Antecedentes personales de atopía.• Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1 > 12% y > 200 ml).

Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.

Diagnóstico diferencial

• Asma• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Bronquiectasias• Tuberculosis

• Bronquiolitis obliterante• Panbronquiolitis difusa

Diagnóstico• Anamnesis y exploración física.

• Pruebas complementarias:o Pruebas de imagen.o Pruebas de laboratorio.o Pruebas funcionales.

• 1. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA

o Paciente > 40 años, fumador o exfumador

> 10 paquetes/año, clínica típica:• Tos• Disnea• Expectoración

o Auscultación pulmonar : roncus, sibilantes, disminución murmullo vesicular…

• 2. ESPIROMETRÍA FORZADA

o CVF (capacidad vital forzada).

o FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo). También conocido com VEMS..

o FEV1/CVF %.

• Prueba indispensable para establecer el diagnóstico de certeza de la enfermedad.

EPOC = FEV1/FVC post-broncodilatación < 0,7.

• 3. RX DE TÓRAX

o Normal.o Atenuación vascular y radiotrasparenciao Signos de hiperinsuflación:

• Aplanamiento diafragmático• Horizontalización de las costillas

o Hiperinsuflación + hipovascularización periférica: muy específicos de enfisema

• 4. ANALÍTICA DE SANGRE:

o Leucocitosis: exacerbación infecciosa o tabaquismo.o Poliglobulia: proporcional a gravedad y antigüedad de la I. Respiratoria.o Anemia procesos crónicos: en pacientes graves.

o ALFA-1ANTITRIPSINA: siempre al menos una determinación.

• 5. GASOMETRÍA ARTERIAL

o Indicada ante sospecha de gravedad.

o Puede detectar Insuficiencia Respiratoria:• Parcial: Hipoxemia• Total: hipoxemia + hipercapnia

• 6. PULSIOXIMETRÍA

o Medida no invasiva Saturación O2. o Indicada en sospecha hipoxemia.o Muy accesible en AP.

• 7. TAC TORÁCICO:

o Indicada en paciente agudizador.o Puede mostrar bronquiectasias.

• 8. TEST DE LA MARCHA (6m)

o Evaluar el grado de tolerancia al ejercicio a esfuerzos submáximos.

o Ha demostrado ser un buen predictor de la supervivencia y de la tasa de reingresos hospitalarios por exacerbación.

• 9. VOLÚMENES ESTÁTICOS

o Si sospechamos de componente restrictivo además del obstructivo típico.

o En estadios avanzados de la enfermedad, para valorar hiperinsuflación pulmonar, mediante determinación del Volumen Residual.

• 10. DLCOo En paciente con hipoxia o disnea intensa.

• 11. ECG

• 12. ECOCARDIOGRAMA

o Ambos, ante sospecha de comorbilidad cardiovascular: hipertensión pulmonar y Cor Pulmonale

Gravedad de la EPOC• GOLD:

Clasificación gravedad en limitación al flujo

aéreo

• GesEPOC:

O PUNTUACIÓN DE RIESGO:

o I (leve): BODE/BODEX 0-2 puntos.o II (moderada): BODE/BODEX 3-4 puntos.o III (grave): BODE 5-6 puntos, BODEX > 5.o IV (muy grave): BODE > 7/ BODEX > 5.o V (final de la vida o elevado riesgo de

muerte): BODE > 7/ BODEX > 5 + criterios adicionales de gravedad.

Disnea: Escala modificada del Medical Research

Council (mMRC)

Cuestionario CAT: clínica y calidad de vida

Tratamiento

Medidas no farmacologicas

•Abandono del tabaco

•Actividad física

•Nutrición adecuada

•Vacunas•Gripe•Neumococica polisacárida 23-valente (PPV23)

Tratamiento farmacológico EPOC

estable

Broncodilatadores• Beta 2 agonistas

o Acción corta: salbutamol, terbutalinao Acción larga: salmeterol, formoterol, indacaterol

• Anticolinérgicoso Accion corta: bromuro de ipatropioo Acción larga: bromuro de tiotropio, actidinio,

glicopirronio

• Metilxantinas: o teofilina

Antiinflamatorios• Corticoides inhalados

o Budesonida, flunisolida, mometasona, fluticasona, beclometasona

• Inhibidores selectivos de la subunidad IV de la fosfodiesterasa (IPDE-4)o Riflumilast

• Alfa-1-antitripsina (AAT)

• Antagonista del receptor de leucotrienoso montelukast

Otros grupos farmacológicos

• Mucolíticos-antioxidanteso Carbocisteina, N-acetilcisteina

• Antitusígenos

• Antibióticoo Macrólidoso Quinolonas

Intervenciones complementarias

Rehabilitacion respiratoria

• Pacientes que persistan con disnea o intolerancia al ejercicio a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo.

• Educación + entrenamiento en EEII y EESS.• 4 semanas supervisado y continuar en domicilio.• mejora fuerza y resistencia musculares,

capacidad de ejercicio, disnea y calidad de vida• EPOC exacerbada:

o iniciar antes de 3 semanaso Entrenamiento muscular de baja intensidad (40% de intensidad

máxima)o Evitar desacondicionamiento fisico en ingresos prolongados

Oxigenoterapia continua en domicilio (OCD)

• Al menos 16 horas al día. • El flujo de O2 durante el sueño debe

adecuarse para conseguir corregir la desaturación sin provocar hipercapnia.

• Durante el esfuerzo se debe ajustar mediante la prueba de 6 minutos de marcha, hasta alcanzar una SpO2 >90%.

Soporte ventilatorio (VMNI)

• PaCO2 > 55 mmHg. • PaCO2 > 45 mmHg con desaturaciones nocturnas

a pesar de oxigenoterapia. • > 2 hospitalizaciones por insuficiencia

respiratoria grave.

• En ocasiones muy excepcionales puede tener que recurrirse a ventilación invasiva

Tratamiento quirúrgico

• La cirugía de reducción de volumen para el enfisema puede ofrecer beneficio en términos de calidad de vida, pero no de supervivencia (salvo en contadas excepciones)

• Indicada en pacientes con:o enfisema de distribución heterogénea o con escasa mejoría tras un programa de rehabilitación

Esquema terapéutico según GesEPOC

II

III

IV

I

Sínt

omas

y/o

CAT

Actividad física regular

Vacunación BD-AC a demanda

Abandono tabaco

Comorbilidad

Fenotipo mixto EPOC-

Asma( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o

bronquitis crónica, no agudizador

Fenotipo agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

LAMA + LABA

LABA + LAMA + Teofilina

LAMA o LABA

A

Fenotipo mixto EPOC-

Asma( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o

bronquitis crónica, no agudizador

Fenotipo agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

B

LABA + CsI

LABA + LAMA + CsI

+II

III

IV

I

Actividad física regular

Vacunación BD-AC a demanda

Abandono tabaco

Comorbilidad

Sínt

omas

, CAT

y/o

ag

udiz

acio

nes

Fenotipo mixto EPOC-

Asma( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o

bronquitis crónica, no agudizador

Fenotipo agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

C

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBCNo IBC

LAMA o LABA

+Corticoides inh.

II

III

IV

I

Fenotipo mixto EPOC-

Asma( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o

bronquitis crónica, no agudizador

Fenotipo agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

Sínt

omas

, CAT

y/o

ag

udiz

acio

nes

Actividad física regular

Vacunación BD-AC a demanda

Abandono tabaco

Comorbilidad

D

LAMA o LABA

oCort. inh.IFD4

+ +

Cuadruple combinación*

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBCNo IBC

II

III

IV

I

Actividad física regular

Vacunación BD-AC a demanda

Abandono tabaco

Comorbilidad

Fenotipo mixto EPOC-

Asma( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o

bronquitis crónica, no agudizador

Fenotipo agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

Sínt

omas

, CAT

y/o

ag

udiz

acio

nes

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento

• Mantener el BDLD elegido• En fenotipo mixto se puede intentar bajar dosis de

CI, nunca suprimirlo• En fenotipo agudizador no disminuir dosis durante

un año mínimo desde la última exacerbación• En pacientes leves o moderados con más de un año

desde la última agudización, reducción progresiva de dosis o Control clínicoo Seguimiento espirométricoo Fuera de temporada invernal

Esquema terapéutico de la GOLD

Esquema terapéutico de la GOLD

Esquema terapéutico de la GOLD

Esquema terapéutico de la GOLD

Exacerbaciones• Definición: evento en el curso natural de la

enfermedad caracterizado por un aumento en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente que va más allá de las variaciones diarias, que es agudo en su inicio y precisa un cambio en la medicación regular.

• En promedio, los pacientes con EPOC experimentan 1-4 exacerbaciones/año.

<4 sem

Recaída

Sínt

omas

Recurrencia

≥ 4 semanas

≥ 6 semanas

Sínt

omas

Fracaso terapéuticoTratamiento

inicialTratamiento

adicional

Tiempo

Sínt

omas

Agudización habitual

Tiempo

Sínt

omas

Sospecha clínica

EPOC Síntomas respiratorios

(disnea, expectoración, purulencia)+≥ 4 semanas desde finalizar

tratamiento por última agudización+

Diagnóstico diferencial

Agudización de EPOC

Embolia pulmonar

Insuf. cardíaca

Arrítmia

Traumatismo torácico

Derrame pleural

Neumotórax

Neumonía

Etiología y Dx

Criterios de derivación

Tratamiento

• BIBLIOGRAFIA

• M. Miravitlles, J.J Soler-Cataluña, M. Calle. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.

• M. Decramer, J. Vestbo, D.S.C. Hui, M. Nishimura. Guía de bolsillo para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualizada en 2014. Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

• Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Desde la Atención Primaria a la Especializada. Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR); 2010.

• R. Silva O. Update on chronic obstructive pulmonary disease. Rev Med Chile 2010; 138: 1544-1552.

• M.A. Mareque Ortega, M.J. Espinosa de los Monteros Garde, F. Gómez Ruiz. Actualización del manejo del EPOC. Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2014;3(vol XV).

• Farreras, Rozman. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Medicina interna. Vol 1. Edición 17ª. Elsevier; 2012. 660-668.

• Harrison. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Principios de Medicina Interna. Vol 1. Edición 18ª. Mc Graw Hill; 2012. 2151-2159.

GRACIAS