2016 đhqg bs hằng xạ hình hệ noi tiet new

XẠ HÌNH HỆ NỘI TIẾT

BS BÙI DIỆU HẰNG

Khoa YHHN- BVCR

XẠ HÌNH HỆ NỘI TIẾT

1. TUYẾN GIÁP.

2. TUYẾN CẬN GIÁP.

3. TUYẾN THƯỢNG THẬN:

vỏ và tủy thượng thận.

XẠ HÌNH TUYẾN GIÁP

1. Giải phẫu và sinh lý

2. Dược chất phóng xạ

3. Chuẩn bị bệnh nhân

4. Kỹ thuật ghi hình

5. Chỉ định lâm sàng

GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP

Cao: 6cm

Rộng: 3cm

Dày: 2cm


•Vị trí: nằm phía trước các vòng sụn khí quản 2-

4, nằm ép vào mặt bên thanh khí quản.

•Từ bờ trên của eo, phía (T) của đường giữa tách

ra tháp Lalouette ().

•Khối lượng ở người lớn: 15-30 gam.

•Dây TK quặt ngược đi dọc trục khí- thực quản

và nằm ở mặt sau mỗi thùy bên.

•TG gồm một số lớn các nang tuyến, bên trong

chứa chất keo.

SINH LÝ TUYẾN GIÁP

•Thành phần chính của chất keo: Thyroglobulin

(Glycoprotein lớn), chứa các hormones giáp trong

phân tử.

•Nhu cầu Iod để tổng hợp hormones: 1mg/tuần.

•1/5 lượng Iod được vận chuyển đến TB tuyến giáp,

phần còn lại được thải nhanh qua thận.

•Iodur/tuyến cao gấp 30 lần trong máu, khi tuyến

hoạt động tối đa, nồng độ có thể cao gấp 250 lần.

SINH LÝ TUYẾN GIÁP NANG GIÁP (HỒ CHỨA CHẤT KEO)

THYROGLOBULINMIT

T3 T4DIT

DỰ TRỮNANG

GIÁP

TẾ BÀO

NANG

GIÁP

TUẦN

HOÀN

I-

I-

CHUYÊN CHỞ

GẮN VÀO

TYROSIN

Tổng hợp

THYROGLOBULIN

THYROGLOBULIN

MIT DIT

KẾT HỢP ẨM BÀO

PEROXIDASE

THYROGLOBULIN

MIT T3 T4 DIT

THỦY PHÂN Tg

T3 T4

BÀI TIẾT

T3, T4 KẾT HƠP NGAY VỚI PROTEIN HUYẾT TƯƠNG

NIS

Quy trình điều trị Basedow và Bướu giáp nhân bằng I-131

ĐIỀU HÒA HORMON TUYẾN GIÁP

VÙNG

DƯỚI ĐỒI

THÙY TRƯỚC

TUYẾN YÊN

TSH

TRH

KHI T3 VÀ T4

TỰ DO ↑↑

TÁC DỤNG

CHUYỂN HÓA

CƠ CHẾ TÁC HỒI ÂM (NEGATIVE- FEED-BACK)

KHI CƠ THỂ BỊ LẠNH

HAY CẢM XÚC

(+)

(+)(-)

(-)


(+)

DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ (1)

Các loại DCPX:

1. 131I hay 123I- NaI

2. 99mTc-Sodium Pertechnetate

3. DCPX để phát hiện ung thư tuyến giáp: F-18

FDG,Thallium-201, 99mTc-Sestamibi, 99mTc5+_DMSA và 111In-pentetreotide. Tất cả đều

được FDA chấp nhận, ngoại trừ 99mTc5+_DMSA .

Tuy nhiên ứng dụng lâm sàng của những DCPX

này cũng còn rất hạn chế.

DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ (2)131I hay 123I- NaI

•Iod là chất cần thiết cho hoạt động của TG → 131I hay 123I- NaI là chất được lựa chọn để khảo sát chức năng và

cấu trúc TG.

•Sau uống DCPX, thuốc được hấp thu ở ruột và đạt đỉnh

tối đa/máu trong vòng 3 giờ.

•Liều:123I-NaI 131I-NaI

Độ tập trung 100Ci 5-30Ci

Xạ hình 300-450Ci 100Ci


99mTcO4

•Tiêm mạch, liều 2-10mCi, ghi hình sau 30-60 phút.

•Được hấp thu tại TG, tuyến nước bọt, niêm mạc dạ dày,

và đám rối mạch mạc ở não.

•Sau khi được tiêm mạch, một phần 99mTcO4- kết hợp với

protein/huyết tương và được thải nhanh qua niêm mạc dạ

dày và ruột (chủ yếu sau 24 giờ).

•Được hấp thu vào TG nhưng không tham gia vào quá

trình hữu cơ hóa.


DCPX khác

1. Tl-201 và 99mTc-sestamibi giúp phát hiện di

căn của K giáp với độ nhạy cao.

2. 99mTc5+-DMSA là 1 DCPX tốt cho phép phát

hiện ung thư TG thể tủy và tình trạng di căn

nếu có.

3. 111In-pentetreotide cũng có khả năng giúp

phát hiện ung thư TG thể tủy do loại ung thư

này cũng chứa các thụ thể somatostatin.

THIẾT BỊ GHI HÌNH (1)

ĐO ĐỘ TẬP TRUNG

DCPX TẠI VÙNG CỔ

THIẾT BỊ GHI HÌNH (2)

XẠ HÌNH

TUYẾN

GIÁP

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Iodine:

1. BN được dặn không ăn gì từ 0h của ngày uống

DCPX (giúp hấp thu tốt).

2. Ngưng 3-10 ngày trước: các thức ăn giàu Iod (bắp

cải, củ cải, rau xanh, đậu nành, hải sản, rong biển,

muối iod).

3. Ngưng 7 ngày: Amiodarone, Bromides,

Methimazole, PTU, Sulfonamides.

99mTcO4- : không cần chuẩn bị đặc hiệu.

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN (2)

4. Ngưng 2 tuần: Lugol, dd SSKI, kháng sinh có

chứa Iodine, thuốc ức chế ho và một số

vitamin.

5. Ngưng 3 tuần: Cytomel (T3), chiết xuất của

TG (Synthroid, Proloid).

6. Ngưng 1-2 tháng: Thuốc cản quang tiêm

mạch.

7. Ngưng 3-6 tháng (1 năm): thuốc cản quang

tan trong dầu.

Iodine (tiếp):

QUY TRÌNH KỸ THUẬT

THIẾT BỊ GHI HÌNH

Đầu dò:

1. Thyroid probe.

2. Small/large field of

view.

Collimator:

1. Flat-field scintillation

probe with pulse-

height analyser, or

2. Low energy, all

purpose, or

3. Low energy, high

resolution.Computer set-up:

1. 131I: 30% cửa sổ tại 364keV.

2. 123I: 20% cửa sổ tại 159keV.

3. 99mTc: 20% cửa sổ tại 140keV


ĐO ĐỘ TẬP TRUNG

1. Đo độ tập trung với Tc-99m: 20’ sau tiêm.

2. Độ tập trung Iod tại TG thường được thực

hiện tại thời điểm 20-28H, tuy nhiên cũng có thể

thực hiện lúc 3-6H sau uống DCPX. Khi tính

liều để điều trị HC cường giáp thì giá trị ĐTT

tại 2 nhóm thời điểm này đều cho những kết quả

tương tự, và BN có thể kết thúc việc chẩn đóan

và điều trị trong cùng 1 ngày.


Công thức tính % hấp thu

KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG

•3-6 H: 5-20%.

•24H: 10-35%.

•99mTcO4-: 20’#4%.


CÁC YẾU TÔ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ %RAIU

GIẢM %RAIU

1-Hormones tuyến giáp (T3, T4).

2-Tăng Iodine trong cơ thê:

•Sư dụng các chê phẩm giàu Iodine.

•Suy tim xung huyết.

•Suy thận.

3-Các thuốc cản quang.

4-Thuốc không chứa Iodine: hormones vo thượng thận,

PNC, KGTH, Bromides.

5-Tiền căn được xa trị vùng cô.

THƠI GIAN ẢNH HƯƠNG.

2 tuần, 4-6 tuần.

2-4 tuần, nhiều tháng.

2-4 tuần, nhiều tháng, năm.

Thay đổi.

TĂNG %RAIU (Thiếu Iodine)

1. Phu nư có thai.

2. Hiện tượng bùng phát sau ngưng đột ngột

(Hormones TG, KGTH).

3. Lithium.


1. 99mTcO4-: Ghi hình sau khi tiêm DCPX 15-20 phút,

trong thời gian chờ ghi hình, dặn BN uống nhiều

nước (vị chua) để thải DCPX ra khỏi tuyến nước bọt.

Tư thế: nằm ngửa, kê gối dưới dưới vai và cằm được

nâng cao (tư thế Water).

2. Viên 123I: Ghi hình khỏang 3-36 giờ sau uống DCPX.

Đạt số đếm 50.000- 100.000 counts hay thời gian 8-

10 phút /1 hình.

3. Viên 131I: Sau uống DCPX 24 (48 và 72) giờ. Đạt số

đếm 100.000 counts/TG.

XẠ HÌNH


BÌNH THƯƠNG

XẠ HÌNH VẠCH THẲNG

XẠ HÌNH PINHOLE

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

1. Đánh giá tình trạng cường và nhược giáp.

Tuy nhiên, xét nghiệm này có vai trò rất

hạn chế trong việc xác định tình trạng

nhược giáp.

2. Đánh giá họat động của nhân giáp.

3. Đánh giá tình trạng cường giáp chưa biểu

hiện lâm sàng (subclinical), hay xác định

giai đọan bán cấp của viêm giáp.

ĐỘ TẬP TRUNG DCPX


4. Đánh giá tình trạng TG khi có bất thường

trên siêu âm, Xquang, MRI, PET hay CT.

5. Đánh giá họat động của TG khi có bất

thường về định lượng hormones TG hay

TSH.

6. Chẩn đóan phân biệt bệnh Graves với

viêm giáp bán cấp hay nhiễm độc giáp giả

hay do Thầy thuốc (factitious

thyrotoxicosis).



Bao gồm tất cả chỉ định của XN đo độ tập trung DCPX

tại TG, ngòai ra còn có thêm các chỉ định sau :

7. Đánh giá hình thể, vị trí TG cũng như tình trạng của

bướu giáp (thiếu Iode, đã được phẫu thuật, có nhân

hay không và là nhân “nóng” hay “lạnh”).

8. Phát hiện và định vị các di căn của ung thư TG.

9. Phát hiện và định vị mô TG lạc chỗ.

10. Hỗ trợ trong việc đánh giá tình trạng nhược giáp bẩm

sinh.

XẠ HÌNH TUYẾN CẬN

GIÁP (1)

•Quy trình ghi hình tuyến cận giáp đã thay đổi

theo thời gian nhằm làm tăng độ chính xác.

•Giải phẫu và phôi thai học: bình thường có 4

tuyến cận giáp, 2 tuyến ở trên và 2 tuyến nằm

dưới, kích thước khỏang 6×3mm, nặng 30-40g.

10% dân số có 5 tuyến cận giáp. Có người chỉ có

2 tuyến và cũng có thể có 8 tuyến nhưng chiếm tỉ

lệ rất hiếm.

TỔNG QUAN


GIÁP (2)

1. Phát hiện và định vị ung thư tuyến cận giáp

nguyên phát và thứ phát.

2. Đánh giá u tuyến (Adenomas) đơn độc, nhiều u

hay tăng sản của tuyến/ BN vừa được phát hiện

tăng can-xi máu và PTH.

3. Định vị tổn thương ung thư trước phẫu thuật, có

thể sử dụng đầu dò gamma ngay tại phòng mổ.

4. Định vị mô cận giáp sau PT (lạc chỗ, tăng sinh lạc

chỗ hoặc mô ác tính) mà vẫn còn triệu chứng hay

tái phát.

CHỈ ĐỊNH


GIÁP (3)

1. BN đang được điều trị với Calcium.

2. BN đang được điều trị với KGTH và/ hoặc vừa

được uống hay tiêm thuốc cản quang có Iodine

(BN nên tạm ngưng thuốc KGTH trước 5 ngày,

thuốc cản quang 7-10 ngày).

3. BN kích động, dễ cử động, hay sợ bóng tối.

CHÔNG CHỈ ĐỊNH


GIÁP (4)


•Tư năm 1965 đến nay đa có nhiều lọai dược chất

phóng xa được sư dụng đê ghi hình tuyến cận giáp.

•Khởi đầu là Selenium-75 selenomethionine, tham

gia vào quá trình tổng hợp protein, tuy nhiên chất

lượng hình ảnh rất kém va đô chính xác không cao.


GIÁP (5)

1. Ghi hinh băng 2 đông vi phong xa: Tl-201/ 99mTcO4- (từ

1980). Tl-201 khảo sát các lọai u, nhưng không chuyên biệt,

được hấp thu bởi u lành lẫn u ác (bao gồm cả tình trạng tăng

chức năng tuyến cận giáp). Mức độ hấp thu Tl-201 tùy thuộc

vào lưu lượng máu nên cũng được bắt giữ bởi mô giáp bình

thường. 99mTcO4- chỉ được hấp thu vào mô tuyến giáp. Quy

trình thông thường, ghi hình bằng Tl-201 trước, sau đó là

hình ảnh với 99mTcO4- . Tuy nhiên phương pháp này cũng cho

hình ảnh kém chất lượng và phiền phức cho người bệnh.

2. Tc-99m sestamibi hay tetrofosmin: cơ chế hấp thu liên quan

tình trạng tăng sinh tế bào và tăng phân bố máu đến khối u.

DCPX (2)

XẠ HÌNH TUYẾN CẬN GIÁP (6)


GIÁP (7)

1. Camera: LFOV (Large Field Of View).

2. Collimator: Pinhole/ Low energy all purpose/ low

energy, high resolution.

3. Computer set up:

Planar: ma trận 128×128×8 hoặc 64×64×16, ghi hình

với số đếm 1 triệu hay 300-900 giây/ hình.

Cắt lớp: Circular/ non circular, 360º, ma trận

128×128, 64 stops, 20-25 giây/stop, center for ROI.

THIẾT BỊ


GIÁP (8)

1. Kỹ thuật hiệu trừ với 2 DCPX: 201Tl và 99mTc-O4−

(subtraction)

2. Ghi hình với 2 DCPX: 123I-NaI/99mTc-O4− và 99mTc-

sestamibi/tetrofosmin.

3. Một DCPX, ghi hình 2 pha (Pha TG, pha cận giáp).

DCPX: 99mTC-sestamibi hay tetrofosmin.

QUY TRÌNH GHI HÌNH


GIÁP (9)

1. Nhân tuyến giáp: nhân cứng hay đa nhân.

2. BN đang sử dụng Thyroxine: không thấy được TG do

bị ức chế tập trung Iodine hay 99mTcO4.

3. Sarcoidosis, carcinoma TG, lymphoma và các lọai u

khác.

4. Không thể phân biệt giữa Carcinomas và Adenomas

của tuyến cận giáp.

5. Sestamibi được tập trung ở brown tumors cũng như ở

các vị trí di căn của carcinomas cận giáp.

DƯƠNG TÍNH GIẢ

XẠ HÌNH TUYẾN CẬN GIÁP

(10)ÂM TÍNH GIẢ

1. Kích thước quá nhỏ.

2. Tuyến cận giáp tuy có kích thước lớn nhưng không

hấp thu DCPX: có thể do thiếu P-glycoprotein (P-gp)

trên bề mặt của tế bào hoặc đang sử dụng thuốc đề

kháng có liên quan protein (MRP).

3. Cường tuyến cận giáp thứ phát: mức độ hấp thu

Sestamibi tùy thuộc giai đọan phân chia tế bào hơn là

tùy thuộc thể tích của u (theo Torregrosa và Cs, phase

0 hấp thu DCPX nhiều hơn phase G2+S).

4. Tăng sản tuyến cận giáp (hyperplasia) hấp thu DCPX

kém.

XH PHÁT HIỆN U TĂNG TIẾT

CATECHOLAMINES

Hoa Kỳ: 85 triệu người THA, 15% là THA thứ phát (bệnh lý thận,

mạch máu thận, nội tiết).

Pheochromocytoma chiếm 0,1-0,6% THA thứ phát. Tuy nhiên việc

chẩn đóan xác định, định vị và phẫu thuật là rất quan trọng.

U tăng tiết catecholamines: Tủy thượng thận (pheochromocytomas,

85%), hạch giao cảm (paragangliomas) và u nguyên bào thần kinh

(Neuroblastomas).

Vị trí của u ngòai tuyến thượng thận:

•46% cạnh ĐMC bụng vùng trên.

•29% cạnh ĐMC bụng vùng dưới.

•10% tại bàng quan.

•10% tại ngực.

•3% tại vùng đầu cổ và 2% tại vùng chậu.

TỔNG QUAN


CATECHOLAMINES

• Chỉ được thực hiện sau khi có xác định bởi xét nghiệm sinh hóa.

• CT : xác định vị trí khối u (Sen: > 95% và Spe > 65%). U có kích

thước >2cm, Sen: 93-100% nhưng Spe thấp hơn nhiều. U có kích

thước nhỏ và nằm ngòai tuyến thượng thận CT không có giá trị.

• MRI: u <2cm và/hoặc ngòai tuyến thượng thận ít giá trị.

Nếu 2 kỹ thuật trên không phát hiện được u?

Các kỹ thuật hạt nhân với những dược chất phong xạ khác

nhau.

CÁC XÉT NGHIỆM ĐỊNH VỊ

CÁC KT YHHN ĐỂ PHÁT HIỆN U

TĂNG TIẾT CATECHOLAMINES

Kỹ thuật SPECT

• (123I) 131I MIBG

• 111In-DTPA- pentetreotid

Kỹ thuật PET

• 18F-FDG,

• 11C-hydroxyephedrine hoặc

• 6-[18F]fluorodopamine

NGUYÊN LÝ CỦA MIBG SCAN

• MIBG có cấu trúc tương tự NE Hấp thu và lưu

trữ vào các túi tương bào của TB ưa sắc (nhờ

VMATs).

• Tuy nhiên tại các TB của u nguyên bào thần kinh:

MIBG lại được bắt giữ ở ngòai các túi tương bào.

• Thời gian lưu giữ: kéo dài ưu thế “specific

uptake” và ghi hình.

• MIBG NE: không kết hợp với các thụ thể sau

sinap và bị chuyển hóa rất ít.

• MIBG scan giúp xác định vị trí của u và kỹ thuật

ghi hình SPECT có Sen: 80%, Spe: 99%.

NGUYÊN LÝ CỦA MIBG SCAN (2)

• MIBG: MetaIodoBenzylGuanidine là một chất

tương tự như Guanethidine và NE.

• VMATs: Vesicular MonoAmine Transporters.

• Catecholamine: Những chất có chứa Catechol và

một chuỗi những amino acid. Bao gồm:

Epinephrine, Nor-Epinephrine và Dopamine.

Tác dụng lên hệ tim mạch và chuyển hóa: làm ↑

nhịp tim, HA, co bóp cơ tim và tốc độ dẫn truyền

trong tim.

ƯU ĐIỂM CỦA MIBG SCAN

• Khảo sát BN từ đầu đến vùng chậu (extra-adrenal

paragangliomas, các vị trí di căn, tái phát sau phẫu

thuật.).

• Đặc hiệu hơn đối với một số BN: sau PT cấu trúc

giải phẫu bị thay đổi, hay các clips kim lọai làm

ảnh hưởng hình ảnh CT hay MRI.

• “Thăm dò” trước điều trị bằng 131I-MIBG.

Sẽ là XN được thực hiện sau khi được chẩn

đoan sơ bộ băng lâm sàng và sinh hoa.


CATECHOLAMINES

Phong bế tuyến giáp của người bệnh: 24h trước

tiêm MIBG và kéo dài 5-6 ngày.

Ngưng các thuốc ảnh hưởng hấp thu 131I-MIBG:

•Ức chế hấp thu.

•Giảm tích lũy trong các hạt.

•Ức chế VAMTs.

•Không rõ cơ chế.

CHUẨN BỊ BN

HẤP THU SINH LÝ CỦA MIBG.

1. Các tuyến nước bọt và gan.

2. Tim và tuyến giáp hấp thu nhẹ.

3. Thận và bàng quan (là cơ quan bài tiết).

4. Đôi lúc DCPX có thể tập trung tại mũi, cơ vùng cổ,

phổi và ruột.

5. Tủy thượng thận bình thường cũng có thể hấp thu

MIBG, có thể thấy ở hình ảnh muộn (30-40%) và

mức độ hấp thu thường kém hơn gan.

PLANAR IMAGING

FUSED SPECT-CT

KẾT LUẬN

2016 đhqg bs hằng xạ hình hệ noi tiet new

Health & Medicine

Transcript of 2016 đhqg bs hằng xạ hình hệ noi tiet new