2016 Conferencia Congreso SVMC neuromonitorizacion por ultrasonido

Neuromonitorización Hemodinámica Guiada por Ultrasonido

Dr. Francisco J. Chacón-Lozsán. MD, MESC, MEd.Médico Cirujano. UCLA-Venezuela.

Residente Medicina Crítica HUC-UCV.Sociedad Europea Cardiología-Consejo Europeo de Hipertensión.

Instituto de Cirugía Cardiovascular M. Amosov-Ukrania.Cuidado Cardiaco Agudo. Harvard-USA.

Monitorización Hemodinámica Avanzada. U. California-USA.Ingeniería en Biomedicina y soporte Vital. MIT-USA.


Sin conflicto de intereses.

El Dr. Francisco Chacón-Lozsán NO ES vocero de

ninguna casa comercial farmacéutica, de equipos de

ultrasonido o monitorización.

No se discutirá sobre el uso de ningún producto

comercial.

El año pasado…


Fisiología Hemodinámica Cerebral.

Bases del Ultrasonido (US) Doppler.

US Doppler Transcraneal.

Ultrasonido de vaina del nervio óptico.

Casos clínicos.

Fisiología hemodinámica cerebral.Factores que afectan el flujo cerebral.

• Resistencia Vascular.

• RVC (IP) = (VS-VD)/VM

• Presión de perfusión cerebral.-VelMedia ACM.-PPC=PAM-PIC-PPCc=(Vmed/(Vmed-Vdias))*(PAM-PAS)-Análisis onda cerebral.-FSC=PPC/RVC

Ley de Poiseuille.

CO2

Muy interesante, pero el tiempo apremia y hay mucho que

revisar…

Bases del US DopplerMide el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en relación a una fuente emisora en movimiento acoplado aultrasonido con una frecuencia, permite conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado.

US Doppler Transcraneal


Conclusions: Despite publications suggesting concordance between TCD velocity measurements and cerebral blood flow demonstrating an improved outcome with the use of TCD monitoring in neurocritical care.


Conclusions: TCD is useful for both adults and children for day‑to‑day bedside assessment of critical conditions including vasospasm in subarachnoid hemorrhage, traumatic brain injury, acute ischemic stroke, and brain stem death.

J cardiovasc echography 2016; 26: 28-41


• Transd. Sectorial.

• Ventana Trans-Temporal.


P1P2 P3

Velocidad Sistólica

Velocidad Diastólica

Velocidad media.

US Doppler TranscranealParámetros que se pueden medir por

US Doppler Transtemporal de ACM:• Velocidad Sistólica (VS).• Velocidad Diastólica (VD).• Velocidad Media (VM).• Índice de Pulsatibilidad (Parámetro de Resistencia

Vascular Cerebral) • RVC (IP) = (VS-VD)/VM

• Presión de Perfusión Cerebral (PPC)• PPC=(Vmed/(Vmed-Vdias))*(PAM-PAS)

• Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)• FSC=PPC/RVC

• Análisis de la onda de flujo.

US Doppler TranscranealAnálisis hemodinámico rápido:

Hipoperfusión por Alta RVC

Alta RVC sin hipoperfusión, hipocapnea.

Hiperperfusión, Vasoespasmo con HTEC

Hipoperfusión hipovolémica NORMAL

Hiperperfusión compensadora, Vasoespasmo con RVC normal o RVC baja con HTEC

Agotamiento, estenosis extracraneal

Compensación de estenosis extracraneal.

Vasoespasmo con baja RVC, Hipercapnea o MAV.

IP/VM

0,7

1,1

VN +1DS +2DS-1DS-2DS

IP 0,7-1,1: NormalIP>1,1 Alta pulsatibilidadIP<0,7 Baja pulsatibilidadBaja velocidad

Velocidad normal

Alta velocidadMuñooz-Sánchez et al. Neurologíia 2004; 36: 414-416.

US Doppler TranscranealAnálisis de la onda cerebral.

CCP: Presión de perfusión cerebral.ICP: Presión intracraneal.BP: Presión arterial.

US Doppler TranscranealAnálisis de la onda cerebral.

Clasificaciónes TIBI (Thrombosis in Brain ischemia) y COGIF (Consensus on Grading intracranial flow obstruction) para pronostico de ECV.

Stroke. 2013;44:394-400Clasificación Vasoespasmo

Sensibilidad (95%IC) 88 (82-96)%

Especificidad 89 (79-95)%VPP (95%IC) 81 (65-91)%VPN (95%IC) 93 (84-98)%Exactitud promedio (95%IC)

89 (80-94)%

1. Colocar el transductor transversal.2. Colocar indicador en dirección medial.3. Ubicar las estructuras.4. Medir 3mm interno desde retina en NO.5. Medir el grosor del NO.

US Ocular: Medición de VNO.

“A review article showed that all included studies found a cutoff value of 5,00–5,90 mm for predicting increased ICP. Sensitivity was 74–95% and specificity 79–100%. Another study by Rajajee et al. recently published even better results, with sensitivity of 96% and a specificity of 94% for increased ICP (>20 mmHg) for a ONSD cutoff value of 4,8 mm. This means that this technique can potentially be used as a screening method for detecting raised ICP in settings, where invasive ICP monitoring capabilities are not available”

US Ocular: Medición de VNO.

Caso 1.

Cefalea intensa, Fotofobia

Disminución súbita GCS a 11 a 8pts.

DVNO>0,48cm

VM +2DS

RVS (IP) >1,1

US VNO

TCD ACM

VL TSVI + VPP por TSVI

TCD ACM

Caso 2.

Patrón hemodinámico cerebral: Vasoespasmo con HTEC.

Caso 1.

Asintomática

GCS 11pts.

DVNO<0,48cm

VM Normal

RVS (IP) 0,8

US VNO

TCD ACM

Caso 2.Hemodinámicamente inestable (Hipotensión + bradicardia) c/adrenalina a dosis altas.GCS cae súbitamente a 6pts.Anisocoria

VL TSVI

TCD ACM

VPP por TSVI

VM -2DSRVC (IP) >2VL TSVI 25ccVPP por TSVI >15%-Variables hemodinámicas no invasivasPP bajaVL bajoVPP >15%iRVS elevadoIC bajo

En EMG había recibido Solución hipertónica a dosis altas y se inició

el vasopresor.


TCD ACM

Caso 2.

Patrón hemodinámico cerebral: Hipoperfusión por alta RVC.

Patrón hemodinámico sistémico: hipovolémico con bajo IC y alta

RVS.

VM NormalRVC (IP) 0,9VL TSVI 53ccVPP por TSVI 12%-Variables hemodinámicas no invasivasPP normalVL normalVPP 13%iRVS normalIC normal.


TCD ACM

Caso 2.

• Akif M. Transcranial doppler ultrasound in neurovascular diseases: diagnostic and

therapeutic aspets. Journal of neurochemistry 2012; 12 (2): 39-51.

• Aaslid R et al. Noninvasive transcranial doppler ultrasound recording of flow velocity in

basal cerebral arteries. J Neurosurg 1982; 57: 769-774.

• Zuj A. Analysis of transcranial doppler ultrasound waveform morphology for the assessment

of cerebrovascular hemodynamics. Unversidad de Waterloo. Disponible en:

https://uwspace.uwaterloo.ca/handle/10012/6899.

• Papaioannou V et al. Transcranial doppler ultrasonography in intensive care unit. Report of

a case with subarachnoid hemorrhage and brain death and review of literature. The greek

e-journal of perioperative medicine 2008; 6: 95-104.

• D’Andrea A et al. Transcranial doppler ultrasound: physical principles and principal

applications in neurocritical care unit. J cardiovasc echography 2016; 26: 28-41.

• White H et al. Applications of transcranial doppler in the ICU: a review. Intensive care Med

2006; 32: 981-994.

• Chang J et al. Diagnostic accuracy of transcranial doppler for brain death confirmation:

systematic review and meta-analysis. AJNR 2016; 37 (3): 408-414.

• Wijdicks E et al. Evidence-based guideline update: determining brain death in adults.

Neurology 2010; 74: 1911-1918

Referencias

“Dedica cada segundo de tu vida a saber más para ser

cada segundo mejor que el anterior y ayudar mejor a

mas personas. Ser mejor estudiante, profesional, esposo,

ciudadano, amigo, hijo y padre…

Ayudar es nuestra vocación…dedícate a ella”

Francisco J. Chacón-Lozsán

Francisco J. Chacón-Lozsán, MD, MESC, MsEdhttp://ve.linkedin.com/in/chaconlozsanfranciscohttp://www.slideshare.net/franciscojlk

Gracias…

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