Herr FrauVorname Name

I I I I I I I Geburtsdatum Reiseziel

I I I I I I I I I I I I I I I I I Buchungsdatum

I I Reisebeginn

I I Reiseende

ICD 10 Code (Bitte unbedingt angeben)

I I I I I I I Datum

I I I I I I I Datum

Ja Nein / Nicht zumutbar

Krankheit/Diagnose, die zur Reiseunfähigkeit führte:

Krankheitsbezeichnung

Wann wurde diese Diagnose gestellt?

Wann wurde wegen der Beschwerden und Symptome die zu dieser Diagnose führten, erstmals ein Arzt aufgesucht?

Hätte der/die Patient(in) zum Zeitpunkt dieses ersten Arztbesuchs die Reise antreten können?

Welche Medikation und Therapie/Maßnahmen haben Sie verordnet?

Nein JaName und Anschrift des Facharzts

Überweisung an Facharzt

Bestand Arbeitsunfähigkeit? Nein Ja I I I I I I I I I I I I I I

vom bis

Bestanden oder bestehen Vorerkrankungen, die im Zusammenhang mit der aktuellen Erkrankung stehen?

I I Nein Ja I I I I I seit

ICD 10 Code (Bitte unbedingt angeben)

I I I I I I I Datum

Nein Ja

Diagnose der Vorerkrankungen

Falls es sich um eine chronische Erkrankung handelt: Wann kam es letztmals zu einem akuten Schub?

Wurden Sie vor Buchung der Reise (siehe o. g. Buchungsdatum) vom Patienten nach der Durchführbarkeit der Reise gefragt?

Wann wurden Sie erstmals nach der Durchführbarkeit der Reise gefragt? I I I I I I I Datum

Gesundheitliche Risiken

Stationäre Behandlung Nein Ja I I I I I I I I I I I I I I vom bis

I I I I I I I Datum

Krankenhaus / Klinik (Name / Anschrift)

Einweisender Arzt (Vorname / Name)

Ab wann war nach objektiver ärztlicher Beurteilung der Antritt der Reise nicht mehr möglich?

Falls dieses Datum vom Datum des ersten Arztbesuchs abweicht, nennen Sie uns bitte hierfür die Gründe:

Ort/Datum Unterschrift des Arztes Stempel des Arztes

Bitte tragen Sie in dieses Formular in die Blau umrandeten Felder Ihre persönlichen Daten und Ihre Buchungsdaten ein. Geben Sie danach das Formular bitte an den behandelnden Arzt weiter.

KRAVAG-LOGISTIC Versicherungs-AGTransportabteilungHeidenkampsweg 10220097 Hamburg

Schadennummer

I I I I - I I I - I I I I I I I I I - I I

Ärztliche Bescheinigung ReiserücktrittEvtl. Kosten des Attests können im Rahmen dieser Versicherung leider nicht übernommen werden.

A. Krankheit/Unfall der versicherten Person

KRAVAG-LOGISTIC Versicherungs-AG, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Generaldirektor Dr. Norbert Rollinger. Vorstand: Dr. Edgar Martin, Vorsitzender; Michael Busch, Jan Dirk Dallmer, Heinz-Jürgen Kallerhoff. Sitz: Heidenkampsweg 102,

20097 Hamburg, Handelsregister Nr. HRB 76536, Amtsgericht Hamburg, USt-IdNr. DE 218618884

B. Krankheit/Unfall nicht reisender Angehöriger

Herr FrauVorname Name

I I I I I I I Geburtsdatum

ICD 10 Code (Bitte unbedingt angeben)Diagnose

Wann trat die Krankeit auf?/Wann ereignete sich der Unfall? I I I I I I I Datum

Stationäre Behandlung Nein Ja I I I I I I I I I I I I I I vom bis

Wann war erstmals erkennbar, dass die Anwesenheit der Angehörigen im Hinblick auf das gesundheitliche Befinden des/der Patienten/Patientin angezeigt war? I I I I I I I

Datum

Unterschrift Ort/Datum

C. Reiserücktrittskostenversicherung - SchweigepflichtentbindungserklärungMir ist bekannt, dass die KRAVAG-LOGISTIC Versicherungs-AG zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht Angaben überprüft, die ich zur Begründung meines Anspruchs mache. Zu diesem Zweck befreie ich die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die in den von mir vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht - und zwar auch über meinen Tod hinaus.Hinsichtlich einer bereits früher (längstens ein Jahr vor Eintritt des Schadensfalls, bei unregelmäßig über längere Zeit auftretenden, z. B. psychischen oder epileptischen, Krankheiten zwei Jahre) von einem Arzt, Zahnarzt oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs durchgeführten Behandlungen gilt diese Entbindung von der Schweigepflicht jedoch nur, soweit diese Angaben für die Überprüfung der Leistungspflicht erforderlich sind.

KRAVAG-LOGISTIC Versicherungs-AG, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Generaldirektor Dr. Norbert Rollinger. Vorstand: Dr. Edgar Martin, Vorsitzender; Michael Busch, Jan Dirk Dallmer, Heinz-Jürgen Kallerhoff. Sitz: Heidenkampsweg 102,

20097 Hamburg, Handelsregister Nr. HRB 76536, Amtsgericht Hamburg, USt-IdNr. DE 218618884