중소병원중소병원 환자안전관리를환자안전관리를 위한위한지표관리지표관리

중소병원중소병원 환자안전관리를환자안전관리를 위한위한지표관리지표관리

benepaul@hanmail. net

young Hi Heo PhD. RNJinju health College Nursing

환자안전관리배경환자안전관리배경1

2

3 환자안전활동환자안전활동

지표지표 관리관련서식지관리관련서식지

환자안전관리체계환자안전관리체계

Contents

4

5

지표지표 관리관련서식지관리관련서식지

인증제관련문항인증제관련문항

1.1.환자안전관리환자안전관리 배경배경

Estimated Deaths due to Medical Error

Source – The Philadelphia Inquirer

4

5

6

적극적인 손 씻기 와 MRSA 발생비교

-National Priority safety Meeting, July 2010-

7

11주기주기 의료기관의료기관 평가인증제평가인증제 실시실시!!!!!!

2.2. 환자안전관리환자안전관리 체계체계

지표(Indicator)

기관이기관이 달성하고자달성하고자 하는하는 목표에목표에 비추어비추어 현재현재 수행되고수행되고 있는있는

기능기능 및및 과정의과정의 수준을수준을 정확하고정확하고, , 신뢰성신뢰성 있게있게, , 정량적으로정량적으로 나타낸나타낸 것것

임상질지표(Clinical Indicator)

환자진료의환자진료의 결과나결과나 과정을과정을 계량적인계량적인 방법으로방법으로 측정하는측정하는

객관적인객관적인 도구도구

지표지표 정의정의

“ If you can’t measure it, You can’t manage it.” “ 측정할 수 없는 것은 관리할 수 없다”

-Peter Drucker-

임상질지표(Clinical Indicator)

환자진료의환자진료의 결과나결과나 과정을과정을 계량적인계량적인 방법으로방법으로 측정하는측정하는

객관적인객관적인 도구도구

환자 안전관리시스템 (보고 Flow)

법적 해결 : 총무팀합의: 원무팀

사건보고(부서)사건보고(부서)

등위판정(상,중,하)등위판정(상,중,하)

중급,하급중급,하급 상급 이상상급 이상 투약오류투약오류

보고서 작성보고서 작성

안전사고발생 의료사고

CQI위원회 소집

대책 결정 및 해결

의료분쟁

직원안전사고 환

자안전사고보고서제출 투약오류보고서 작성안전사고보고서제출보고서 작성

CQI실 제출CQI실 제출

환

자안전사고보고서제출 투약오류보고서 작성안전사고보고서제출

48시간이내48시간이내 24시간이내24시간이내

QI실 제출

원인분석

해결대책마련

결과보고(QI실)

분석

환자안전관리

부서내 환자안전사고 보고 체계

해당간호사(직원)

l수간호사(대리)

l간호과장(과장)

l간호부장

구두보고 후 안전보고서 작성

사고경위 확인 및대책수립

사고 발생

부서 내 개선활동수립

아니오

1313

l수간호사(대리)

l간호과장(과장)

l간호부장

병원 환자안전 담당자에게 보고

Sentinel event

두 부서이상 관련

민원 제기

원내 개선활동,

표준화

예

부서 내 개선활동수립

부서 안전관리 위원회 승인

아니오

개선활동 수행,평가,

표준화

의료기관우선순위

환자안전관리 지표선정 기준

근거중심의학

진료 및진료지원전 영역

환자안전

우선선정우선선정 기준기준

환자 안전문제 보고체계

적신호 사건의 원인 분석 process

적신호사건발생

24시간 이내 보고서접수

7일 이내 RCA팀 구성

15일 이내 근본원인분석

•환자안전 실무팀•해당사건 관련 부서장

오류등급 6등급 이상

15일 이내 근본원인분석

개선활동 실행

QI위원회 보고

병원장 보고

결과 환류

근본원인분석 사례(적신호사건)18

3.3.환자안전활동환자안전활동

기존기존--의료의료 질질 향상향상 위원회위원회((QI)

위원장 :병원장위원장 :병원장

CQI위원회

지표/CP관리위원회

환자안전관리위원회

라인스텝조직

QPS위원회

QI실 : QI담당

진료지원QI 팀진료지원QI 팀진료부QI팀진료부QI팀

지표/CP관리위원회

간호부QI 팀 행정지원QI 팀

• 내과/일반외관•정형외과/신경외과•안과/이비인후과

• 국비병동

-병동

-특수부서

-외래

-요양병동

•원무과•관리과•보험심사계•고객지원팀

•영상의학과•진단검사의학과•약제부•물리치료실

..

..

.. ......

의료의료 질질 향상향상 환자안전관리조직환자안전관리조직((QPS)

위원장 :병원장위원장 :병원장

QI실 : QI담당

• 내과/일반외관•정형외과/신경외과•안과/이비인후과

• 국비병동

..

..

진료지원QPS 팀진료지원QPS 팀진료부QPS팀진료부QPS팀 간호부QPS 팀 행정지원QPS 팀

-병동

-특수부서

-외래

-요양병동

•원무과•관리과•보험심사계•고객지원팀

•영상의학과•진단검사의학과•약제부•물리치료실..

..

..

• 내과/일반외관•정형외과/신경외과•안과/이비인후과

..

..

..

세부사항 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 관리부서 통계부서

지표관리투약오류률 간호부 QI실

낙상발생률

욕창발생률

Arrest-to CPR time

구분 해당부서

QI활동 수술부위 표지(marking) 시행률

00 병동

환자안전관리계획 (Time schedule)

QI활동 수술부위 표지(marking) 시행률

00 병동

수술환자 Time-out 시행률

수술실

CPR 후 24시간생존율

00 병동

검체준비 오류률 00 병동

Emergency Cart 관리(마약)

00 병동

문제구분 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 총합계

낙 상 2 2 5 2 3 2 1 1 1 2 4 4 29

기 타

도 주 1 1 2

화상 1 1 2

난동/행패 1 1 2

검사관련 1 2 3

수술/시술 3 3

환자안전문제 보고 현황(2011년 보고 현황)

수술/시술 3 3

욕창 1 2 5 8

투 약 1 1

총합계 2 3 5 3 5 2 2 1 1 4 7 15 50

0

50

1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월

환자안전문제보고 현황

환자안전문제 유형 분석

구 분 보고건수

근접 오류(Near miss) 39

오 류(Miss) 11

유 형 근접오류 오 류 전 체

낙 상 19 10 29

투 약 1 1

[2011. 1~12월 환자안전문제] [(근접)오류 유형분석]

오 류(Miss) 11

적신호 사건(Sentinel Event) 0

총 합계 50

투 약

검사관련 3 3

수술/시술 3 3

기 타 23 13 34

투약(근접)오류 원인분석

투약오류

처방 오류투여 오류

중복처방

다른 제형정보공유미흡

다른 용량

잘못된 약물 보관

신규간호사경험부족

투약5right미준수

비숫한 약물

투약오류

불출 오류 조제 오류

유사외관

처방확인오류

유사코드로 인한 혼돈

약품라벨오류

유사발음

처방내용과다른 조제

투약 (근접)오류 개선활동

§유사약품 혼돈 오류 개선활동

투약오류(유사약품혼돈) 문제 내용

생리식염수 20ml & 염화나트름 40meq.

§ 생리식염수 20ml와 염화나트륨 라벨링 외형이 비슷함

1) 병동- 고위험약물 분리 보관함 설치 2) 약제부 : 유사 외형약물의 디자인 변경고위험약물의 라벨링 및 분리보관

지표명개선 전

(2010년 월 평균)목표 개선 후

투약 근접오류건수

무근접오류보고

건수 증가1건

투약오류 개선활동

§ 2011년도 QI활동 진행 :

환자 안전간호 예방 및 관리 활성화를 위한 QI활동 –간호부, QI팀

목표 : 투약 간호 표준화 및 투약 근접오류 보고 활성화

1) 환자 인식팔찌 착용 및 확인강화

2) 고위험/고주의 약품관리 강화

3) 외래환자 약품 설명서 적용

4) 응급 cart 약물 관리 표준화

5) 약물의 유효기간 관리

6) 간호사의 투약 근접오류 보고 활성화를 위한 교육

대책실시

목표 : 투약 간호 표준화 및 투약 근접오류 보고 활성화

1) 환자 인식팔찌 착용 및 확인강화

2) 고위험/고주의 약품관리 강화

3) 외래환자 약품 설명서 적용

4) 응급 cart 약물 관리 표준화

5) 약물의 유효기간 관리

6) 간호사의 투약 근접오류 보고 활성화를 위한 교육

투약 오류 개선활동

§ 정확한 환자확인 절차 강화 §고위험 약물 보관 강화

두 가지 방법으로 환자확인

1.개방형질문으로 환자이름확인-성함이 어떻게 되십니까?-

2. 환자의 인식팔찌와Kradex의 이름,병록번호 일치확인

투약 오류 개선활동

§ 응급 cart 약물 관리 표준화§ 약물의 유효기간 관리

지표모니터링 - 환자안전영역

Plan

지 표 명 투약오류발생건 수

지표정의 전체 입원 환자 중 본원 발생 투약오류 환자수

참 고 값 1건 미만(목표설정 근거 : 2010년도 4분기 0건)

Do

모니터링(주기) 분기별

개선활동시행

1) 환자 인식팔찌 착용 및 확인강화

2) 고위험/고주의 약품관리 강화

3) 외래환자 약품 설명서 적용

4) 응급 cart 약물 관리 표준화

5) 약물의 유효기간 관리

6) 간호사의 투약 근접오류 보고 활성화를 위한 교육

1) 환자 인식팔찌 착용 및 확인강화

2) 고위험/고주의 약품관리 강화

3) 외래환자 약품 설명서 적용

4) 응급 cart 약물 관리 표준화

5) 약물의 유효기간 관리

6) 간호사의 투약 근접오류 보고 활성화를 위한 교육

Check Graph:

Act지속적인개선활동

-지표결과에 대해 병동별 피드백-투약오류 관련 발생건수 보고 누락지양-투약오류보고률 확대 강화.

0

2

1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월

낙상발생

시스템의료진

지침수행미흡

인식부족낙상위험 평가 도구의변별력 저하

낙상 고위험환자 관리 미비

낙상고위험환자직원 간 공유 안됨

낙상예방 지침 미비

교육 및 홍보자료 부족

근접오류의 원인분석 - 낙상

낙상발생

시설및물품 환자특성

활동상태

의식상태

연령(고령)신체균형능력부족

약물사용높고 좁은 의료장비(병실침대, 이동침대)

등받이 없는외래보조의자

낙상낙상 개선활동시개선활동시 낙상관리절차낙상관리절차

낙상요인사정

평가도구. 초기평가. 재평가

모든 입원환자. 고위험

예방활동

보고체계

신체사정과 환자조치.주치의에게보고

낙상 개선활동

1.노인인구의 증가로 고령 환자 증가

2.병실침대와 이동침대 높이가 너무 높음

3.손잡이, 등받이 등이 없는 진료실 의자 사용으로

의자에 앉을 때 의자가 미끄러져 낙상발생 위험이

있음

§ (낙상) 근접 오류 보고서 분석

1.노인인구의 증가로 고령 환자 증가

2.병실침대와 이동침대 높이가 너무 높음

3.손잡이, 등받이 등이 없는 진료실 의자 사용으로

의자에 앉을 때 의자가 미끄러져 낙상발생 위험이

있음

낙상 개선활동

[개선 전] [개선 후]

67cm

80cm

낙상 개선활동

§이동기구 낙상위험 감소활동 강화`

낙상 개선활동

l 미끄럼 주의 안내판(삼각대) 제작, 적용

l 스티커 제작

신 고 전 화173 (주간)200 (야간)

낙상 개선활동

환자 안전간호 예방 및 관리 활성화를 위한 QI활동 –간호부, QI팀

지표명개선 전

(2010년 월 평균)목표치 개선 후

[2011 QI활동]

낙상발생 건수 31건5건 이하

(6.4% 감소)29건

지표모니터링 - 환자안전영역

Plan

지 표 명 낙상발생건 수

지표정의 전체 입원 환자 중 본원 발생 낙상발생 환자수

참 고 값 10건 미만(목표설정 근거 : 2010년도 4분기 31건)

Do

모니터링(주기) 분기별

개선활동시행

- 낙상발생 평가도구 이용한 낙상평가도구 프로그램의 전산화- 일관된 낙상 간호 업무를 위해 지침서 개발- 낙상발생도구를 적용한 체계적인 낙상발생환자관리

Check Graph:

Act지속적인개선활동

낙상 고위험 환자 대상 낙상 예방활동 실시지표결과에 대해 병동별 피드백낙상고위험 환자에 대한 예방활동, 간호과정 확대 적용 예정.

0

2

4

6

1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월

환자안전관리지표결과투약 오류율(%)

낙상 발생률(%)

욕창 발생률(%) 병원감염 발생률(%)

4.4.지표관리지표관리 관련서식지관련서식지

환자 안전문제 보고서 -1

환자 안전문제 보고서-2

환자안전관리 보고서