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Hemorragia Digestiva Baja (HDB)Hemorragia Digestiva Baja (HDB)

Dr. Adolfo Aliaga Dr. Adolfo Aliaga QuezadaQuezada

Residente de RadiologíaResidente de Radiología

ContenidosContenidos

DefiniciónDefinición

EpidemiologíaEpidemiología

EtiologíaEtiología

ManejoManejo

ConclusionesConclusiones

BibliografíaBibliografía

Sangramiento digestivo distal al ligamento de Treitz.

Masivo:

> 1500 ml/día

30 ml/hr

> 5 U GR

DefiniciónDefinición

J. Farrell. J. Farrell. AlimentAliment PharmacolPharmacol TherTher. 2005; 21: 1281-1298. 2005; 21: 1281-1298

Corresponde al 20% de todos los sangramientos GI

Incidencia de HDB que requiere hospitalización 21 x 100.000

Predominio en adultos mayores; rango 63 -77 años

Cede espontáneamente 80-90% de los casos, pero hasta 25% resangra durante la hospitalización o al alta.

La mayoría de los cuadros son autolimitados.

Mortalidad 2-4%: adultos mayores con comorbilidadades descompensadas por la HDB.

EpidemiologíaEpidemiología

EtiologíaEtiología

RadiographicsRadiographics. 2007; 27:1055–. 2007; 27:1055–10701070

Hemorroides prolapsados sangrantesHemorroides prolapsados sangrantes FFiisura analsura anal

Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

Proctitis actínica

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

Úlcera rectal solitaria

EtiologíaEtiología

Gastroenterol Clin North Am.Gastroenterol Clin North Am. 2005; 34: 643-664 2005; 34: 643-664

95%95%

5%5%

EtiologíaEtiología

Gastroenterol Clin North Am.Gastroenterol Clin North Am. 2005; 34: 643-664 2005; 34: 643-664

EtiologíaEtiologíaHDB aguda significativa

Menores 65 años

Alteraciones inflamatorias

Causas infecciosas

Mayores 65 años

Enfermedad diverticular colon

Angiodisplasia

Isquemia colon

EtiologíaEtiología

Diverticulosis

Enfermedad propia de la sociedad occidental.

Aumento de la incidencia con la edad: 2/3 a los 85 años

20% sangrará alguna vez en su vida; de estos, el 5% tendrá una hemorragia severa

Predomina en sigmoides, pero sangramiento no tiene segmento preferente.

Se propone como mecanismo una lesión de la vasa recta de la submucosa.

Tras el 2º episodio de sangrado, el riesgo de recurrencia es de un 50%, sugiriendo resección electiva del segmento.

El uso de AINES aumenta a 3 veces el riesgo de sangrado diverticular.

Diverticulo sangranteDiverticulo sangrante

EtiologíaEtiologíaAngiodisplasia

Ectasia vascular del tracto GI, más frecuente en ciego y colon ascendente.

Hallazgo incidental en 2% de colonoscopías > 65 años.

Lesion plana, roja, < 1 cm, con vasos ectásticos, radiales, confluyentes en un vaso central alimentador

Sería por obstrucción intermitente de venas submucosas, secundario a aumento de tensión de la pared colónica (pe ciego).

Solo 15% de pacientes con angiodsplasia cursan con sangrado GI

Sindrome Heyde: estenosis aórtica y angiodisplasia sangrante

Mucosal and submucosal venous drainage is intermittently obstructed by muscular Mucosal and submucosal venous drainage is intermittently obstructed by muscular contraction or increased intraluminal pressure (panels A, B, and C). After many contraction or increased intraluminal pressure (panels A, B, and C). After many years of intermittent obstruction, submucosal veins may become dilated and years of intermittent obstruction, submucosal veins may become dilated and tortuous (panel D) and involve additional veins and venules draining into the tortuous (panel D) and involve additional veins and venules draining into the system. Eventually, the capillary ring dilates and the precapillary sphincter system. Eventually, the capillary ring dilates and the precapillary sphincter becomes incompetent resulting in a small arteriovenous communication lesion.becomes incompetent resulting in a small arteriovenous communication lesion.Boley, SJ, Sammartano, R, Adams, R, et al. On the nature and etiology of vascular Boley, SJ, Sammartano, R, Adams, R, et al. On the nature and etiology of vascular ectasias of the colon: Degenerative lesions of aging. Gastroenterology 1977; ectasias of the colon: Degenerative lesions of aging. Gastroenterology 1977; 72:650-660.72:650-660.

K. Elsayes. K. Elsayes. RadiographicsRadiographics. 2010; 30: 1955-1970. 2010; 30: 1955-1970

EtiologíaEtiologíaColitis isquémica

Pacientes adultos mayores, habitualmente con aterosclerosis o enfermedad cardiaca.

Reducción brusca y temporal del flujo mesentérico por hipoperfusion, vasospasmo, oclusion.

Predomina en áreas limítrofes del colon: ángulo esplenico y la unión rectosigmoidea.

Se presenta con dolor y distensión abdominal además de deposiciones sanguinolentas.

ManejoManejo

ayúdemeayúdeme

70 años70 años

HTAHTA

DMDM

ERCERC

SETTINGSETTING

ASA 4ASA 4

anemiaanemia

shockshock

Manejo Manejo • EstabilizaciónEstabilización• Hemograma, coagulaciónHemograma, coagulación• Descartar HDADescartar HDA• ColonoscopíaColonoscopía• Angiografía Angiografía • Tratamiento quirúrgico:Tratamiento quirúrgico:

- HDB masivaHDB masiva

- Sin respuesta a tratamientoSin respuesta a tratamiento

- Inestable sin disponibilidad de recursosInestable sin disponibilidad de recursos

Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al; American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Standards of Practice Committee. An annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2001;53:859-863.)

ManejoManejoColonoscopíaColonoscopía

•Capacidad diagnóstica 50 Capacidad diagnóstica 50 –– 90% 90%

•No siempre existe certeza de que la lesión observada sea la causa del sangrado. No siempre existe certeza de que la lesión observada sea la causa del sangrado. Sólo 19% lesión sangrante.Sólo 19% lesión sangrante.

•Lo más precoz posible, con paciente estable, idealmente colon limpio (demora de 4 Lo más precoz posible, con paciente estable, idealmente colon limpio (demora de 4 hrs).hrs).

•En la espera puede ser util un AngioMDCTEn la espera puede ser util un AngioMDCT

•1.7 días hospitalización EDB < 12 hrs vs 4.4 días hospitalización EDB > 48 hrs 1.7 días hospitalización EDB < 12 hrs vs 4.4 días hospitalización EDB > 48 hrs

•CCoontrol sangrado con termocoagulación, epinefrina, esclerosantes, ligaduras, clips, ntrol sangrado con termocoagulación, epinefrina, esclerosantes, ligaduras, clips, láser y combinadas.láser y combinadas.

L. Strate. L. Strate. Am J GastroenterolAm J Gastroenterol. 2003;98: 317-322. 2003;98: 317-322

ManejoManejo

Angio MDCTAngio MDCT•Útil en sangrado > 0.4 ml/minÚtil en sangrado > 0.4 ml/min

•Sensibilidad diagnóstica 54 Sensibilidad diagnóstica 54 –– 89% 89%

•Colección intraluminal hiperdensa o imagen lineal, jet o torbellinoColección intraluminal hiperdensa o imagen lineal, jet o torbellino

•Especialmente sensible en angiodisplasiaEspecialmente sensible en angiodisplasia

•AAcctualmente ocupa el antiguo rol diagnóstico de la angiografía, tualmente ocupa el antiguo rol diagnóstico de la angiografía, complementando a la colonoscopíacomplementando a la colonoscopía

•Permite alertar al cirujano sobre variantes anatómicas.Permite alertar al cirujano sobre variantes anatómicas.

W. Kuhle. W. Kuhle. RadiologyRadiology 2003; 228: 743-752. 2003; 228: 743-752.

Extravasación intraluminal en ileonExtravasación intraluminal en ileon

ManejoManejoMedicina NuclearMedicina Nuclear

•Tiene indicación en la imposiblidad de colonoscopía adecuada y sitio Tiene indicación en la imposiblidad de colonoscopía adecuada y sitio no identificado en colonoscopíano identificado en colonoscopía

•Es el método más sensible: 0.1 ml/min, pero es menos específico que Es el método más sensible: 0.1 ml/min, pero es menos específico que MDCT y angiografía.MDCT y angiografía.

•GR marcados con TcGR marcados con Tc99m99m ó sulfuro coloideo-Tc ó sulfuro coloideo-Tc99m99m

•Radiotrazador se controla cada 30 mins por hasta 24 hrsRadiotrazador se controla cada 30 mins por hasta 24 hrs

•El mejor rendimiento se obtiene después de 4 hrs y con hemorragia El mejor rendimiento se obtiene después de 4 hrs y con hemorragia activaactiva

L. Strate. L. Strate. Am J GastroenterolAm J Gastroenterol. 2003;98: 317-322. 2003;98: 317-322

ManejoManejo

““Cuando el manejo médico y endoscópico no pueden estabilizar Cuando el manejo médico y endoscópico no pueden estabilizar la hemodinamia del paciente o se requieren 5* ó 10la hemodinamia del paciente o se requieren 5* ó 10 **** unidades unidades GR se requiere tratamiento invasivoGR se requiere tratamiento invasivo””

Cirugía vs IntervencionismoCirugía vs Intervencionismo

*J. Palmaz. Radiology. 1984; 152:377–338*J. Palmaz. Radiology. 1984; 152:377–338 ****C. Encarnacion. Radiology. 1992; 183: 505–550C. Encarnacion. Radiology. 1992; 183: 505–550

ManejoManejo

CirugíaCirugía

Colectomía parcial urgenciaColectomía parcial urgencia

•Cada vez menos frecuente. Cada vez menos frecuente.

•Mortalidad 9 Mortalidad 9 –– 47% 47%

•Tasa resangrado 10-33%Tasa resangrado 10-33%

•Endoscopia intraoperatoria detecta sitio sangrante en 70% de Endoscopia intraoperatoria detecta sitio sangrante en 70% de los casoslos casos

B. Janne d’B. Janne d’Othée. Othée. Cardiovasc Intervent RadiolCardiovasc Intervent Radiol. 2006; 29:49-58 . 2006; 29:49-58

ManejoManejo

AngiografíaAngiografía

DiagnósticaDiagnóstica

Terapeutica:Terapeutica:

Vasoespasmo: Vaspresina, inducido catéterVasoespasmo: Vaspresina, inducido catéter

Embolización: Embolización: gelfoamgelfoam, PVA, , PVA, microcoilsmicrocoils

ManejoManejoAngiografíaAngiografía

Descrita por primera vez en 1974 como procedimiento diagnóstico y terapéutico en HDB utilizando coágulos Descrita por primera vez en 1974 como procedimiento diagnóstico y terapéutico en HDB utilizando coágulos autólogos.autólogos.

Útil en sangrado > 0.5 ml/minÚtil en sangrado > 0.5 ml/min

Sensibilidad 27 Sensibilidad 27 –– 77%. Especificidad 98% 77%. Especificidad 98%

Complicaciones hasta 10%: sitio punción, RAM contrasteComplicaciones hasta 10%: sitio punción, RAM contraste

Primera opción en sangrado masivo; considerar en sangrado persistente o recidivante.Primera opción en sangrado masivo; considerar en sangrado persistente o recidivante.

Si se detecta sangrado activo: embolizacion supraselectiva con microcatéter es la eleccion.Si se detecta sangrado activo: embolizacion supraselectiva con microcatéter es la eleccion.

También puede servir para marcar al cirujano el sitio de sangrado con azul de metilenoTambién puede servir para marcar al cirujano el sitio de sangrado con azul de metileno

ManejoManejo

Vasopresina:Vasopresina:Infusión de 0.2 a 0.4 UI/minInfusión de 0.2 a 0.4 UI/min

Control de sangrado en el 80% de los casos.Control de sangrado en el 80% de los casos.

Resangrado misma hospitalización 50% de los pacientes. Resangrado misma hospitalización 50% de los pacientes.

Identificación sitio y colectomia “selectiva”.Identificación sitio y colectomia “selectiva”.

Complicaciones: infarto intestinal, isquemia miocárdica, isquemia Complicaciones: infarto intestinal, isquemia miocárdica, isquemia periférica, hipertensión, arritmias, hiponatremia, y muerte.periférica, hipertensión, arritmias, hiponatremia, y muerte.

Contraindicaciones: enfermedad coronaria, enfermedad vascular Contraindicaciones: enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica.periférica.

J. Pérez. J. Pérez. Cir GenCir Gen. 2006;28:18-22. 2006;28:18-22

ManejoManejo

Vasopresina:Vasopresina:Infusión de 0.2 a 0.4 UI/minInfusión de 0.2 a 0.4 UI/min

Control de sangrado en el 80% de los casos.Control de sangrado en el 80% de los casos.

Resangrado misma hospitalización 50% de los pacientes. Resangrado misma hospitalización 50% de los pacientes.

Identificación sitio y colectomia “selectiva”.Identificación sitio y colectomia “selectiva”.

Complicaciones: infarto intestinal, isquemia miocárdica, isquemia Complicaciones: infarto intestinal, isquemia miocárdica, isquemia periférica, hipertensión, arritmias, hiponatremia, y muerte.periférica, hipertensión, arritmias, hiponatremia, y muerte.

Contraindicaciones: enfermedad coronaria, enfermedad vascular Contraindicaciones: enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica.periférica.

J. Pérez. J. Pérez. Cir GenCir Gen. 2006;28:18-22. 2006;28:18-22

ManejoManejoEEmbolización:mbolización:

En los ‘90 era sólo selectiva: 63% isquemia intestinal; 20% infartos En los ‘90 era sólo selectiva: 63% isquemia intestinal; 20% infartos intestinal; 55% mortalidad: cayó en descrédito.intestinal; 55% mortalidad: cayó en descrédito.

La técnica actual preconiza la embolizacion (PVA, gelfoam) supraselectiva La técnica actual preconiza la embolizacion (PVA, gelfoam) supraselectiva con microcatéter (3 Fr)con microcatéter (3 Fr)

Se utilizan partículas de 100 um o mayoresSe utilizan partículas de 100 um o mayores

Logra control de hasta 100% de los sangramientosLogra control de hasta 100% de los sangramientos

Isquemia/infarto intestinal 11-25% mayor que en HIsquemia/infarto intestinal 11-25% mayor que en HDA por territorios DA por territorios terminalesterminales

J. Pérez. J. Pérez. Cir GenCir Gen. 2006;28:18-22. 2006;28:18-22

ManejoManejo

Microcoils:Microcoils:

Éxito técnico: 85-100% (tortuosidad y estenosis)Éxito técnico: 85-100% (tortuosidad y estenosis)

Éxito clínico completo 68%, parcial 16%, fracaso 11%.Éxito clínico completo 68%, parcial 16%, fracaso 11%.

Resangrado tardío mismo sitio 0%Resangrado tardío mismo sitio 0%

Resangrado tardío sitio diferente 27%Resangrado tardío sitio diferente 27%

Isquemia colon 11%Isquemia colon 11%

B. Janne d’Othée. B. Janne d’Othée. Cardiovasc Intervent RadiolCardiovasc Intervent Radiol. 2006; 29:49-58 . 2006; 29:49-58

ManejoManejoCuando se usan coils se recomienda que no más de una rama principal (1º o 2º orden) de la AMS o AMI sea Cuando se usan coils se recomienda que no más de una rama principal (1º o 2º orden) de la AMS o AMI sea embolizada. Se debe evitar el bloqueo simultaneo proximal de la cólica derecha y las ileocólicas, o de la cólica media embolizada. Se debe evitar el bloqueo simultaneo proximal de la cólica derecha y las ileocólicas, o de la cólica media más la AMI.más la AMI.

Aún cuando la embolizacion puede ser una terapia efectiva tras el fracaso de la infusion de vasopresina, se debe Aún cuando la embolizacion puede ser una terapia efectiva tras el fracaso de la infusion de vasopresina, se debe evitar realizar lo contrario: la infusion de vasoconstrictores tras la embolizacion disminuye el aporte arterial colateral evitar realizar lo contrario: la infusion de vasoconstrictores tras la embolizacion disminuye el aporte arterial colateral del intestino, con el consiguiente aumento de riesgo de isquemia intestinal.del intestino, con el consiguiente aumento de riesgo de isquemia intestinal.

La experiencia sugiere que el sitio de ubicación del coil debe ser distal. La embolizacion proximal de de una rama La experiencia sugiere que el sitio de ubicación del coil debe ser distal. La embolizacion proximal de de una rama principal de AMS o AMI puede que no conduzca a infarto intestinal, pero tambien puede ser suficiente para detener el principal de AMS o AMI puede que no conduzca a infarto intestinal, pero tambien puede ser suficiente para detener el sangrado distal. Situacion que ya se sabía de la época de los macrocoils (0.035 in). sangrado distal. Situacion que ya se sabía de la época de los macrocoils (0.035 in).

Desde la aparicion de los microcoils (0.018 in) y microcatéteres (≤3 Fr) a fines de los ‘80 las mayoria de las series Desde la aparicion de los microcoils (0.018 in) y microcatéteres (≤3 Fr) a fines de los ‘80 las mayoria de las series han intentado ocluir la arteria tan distal como sea posible, usualmente en la vasa recta o arterias distales, o por han intentado ocluir la arteria tan distal como sea posible, usualmente en la vasa recta o arterias distales, o por defecto en la arteria marginal o justo proximal a ésta. defecto en la arteria marginal o justo proximal a ésta.

Cuando no sea tecnicamente posible, se han descrito varias alternativas: depósito de agentes embólicos en la arteria Cuando no sea tecnicamente posible, se han descrito varias alternativas: depósito de agentes embólicos en la arteria marginal de Drummond o la arcada intestinal distal, depósito dirigido por el flujo del agente embólico en el caso de marginal de Drummond o la arcada intestinal distal, depósito dirigido por el flujo del agente embólico en el caso de usar PVA; evitar cualquier embolizacion.usar PVA; evitar cualquier embolizacion.

ConclusionesConclusiones

J Gastrointest Surg. J Gastrointest Surg. 2008; 12: 2212–2008; 12: 2212–22202220

BibliografíaBibliografíaK. Elsayes, M. Al-Hawary, J. Jagdish, H. Ganesh, J. Platt. CT enterography: principles, K. Elsayes, M. Al-Hawary, J. Jagdish, H. Ganesh, J. Platt. CT enterography: principles, trends, and interpretation of findings. trends, and interpretation of findings. RadiographicsRadiographics. 2010; 30:1955-1970.. 2010; 30:1955-1970.

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B. Janne dB. Janne d’’Othée, P. Surapaneni, D. Rabkin, I. Nasser, M. Clous. Microcoil embolization for Othée, P. Surapaneni, D. Rabkin, I. Nasser, M. Clous. Microcoil embolization for acute lower gastrointestinal bleeding. acute lower gastrointestinal bleeding. Cardiovasc Intervent RadiolCardiovasc Intervent Radiol. 2006; 29:49-58 . 2006; 29:49-58

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GraciasGracias

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