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ALLERGIE
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4e maladie mondiale selon l’OMS
1 Français sur 5 est touché
Adulte: l’allergie respiratoire est prédominante
Enfant: allergie alimentaire
D’ici à 2020 il est possible qu’un Occidental sur 2 soit allergique
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HISTORIQUE
• Antiquité: Mithridate (mithridatisation)• Similia similibus curantur =
désensibilisation• 1796 E. Jenner : immunisation contre la
variole par inoculation de vaccine.• « VACCINATION »
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Fin XIXe Prince Albert Ier de Monaco Richet et Portier
Expériences sur la toxine des physallies
1902 découverte de l’ANAPHYLAXIE
« Nous appelons anaphylaxie (contraire de phylaxie) la propriété dont est doué un venin de diminuer au lieu de renforcer l’immunité quand il est injecté à dose non mortelle »
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CHOC ANAPHYLACTIQUE
• Événement rare: 1/10 000 à 1/20 000
• En France:1/4 600• Savoir:
• Le reconnaître• Quoi faire
• Identifier l’agent en cause et prévenir un accident lors d’anesthésies ultérieures
• Centre de référence: CHU Nancy Prof. M. Mertès
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NOUVELLE CLASSIFICATION
• Réactions d’hypersensibilité immédiate (RHI) < 1h
• Réactions d’hypersensibilité retardée (RHR)> 1h
• Autrefois: anaphylaxie = IgE• Réaction anaphylactoïde = pas d’IgE• RHI : en général immunologiques à IgE• Mais aussi:• RHI non immunologiques, non spécifiques avec
histaminolibération
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GERAP 8e enquête 2003-2004
540 HSI
352 HSIA IgE(65,2%)
188 HSI non IgE(34,8%)
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PHYSIOPATHOLOGIE
• 3 mécanismes• 1°ANAPHYLAXIE• 2°HISTAMINOLIBÉRATION NON
SPÉCIFIQUE• 3°COMPLÉMENT
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ANAPHYLAXIE
macrophageAg
endosome
+ Ag CMH II
Fusion réarrangement Exocytose
présentation membranaire
Complexe Ag-CMH II
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ANAPHYLAXIE sensiblisation
CPAL T
L BIgE
Y
Mastocytes
Basophiles
Plaquettes éosinophiles
Complexe IgE-R
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• Ag → reconnaissance par les IgE
ANAPHYLAXIE déclenchement
mastocytes
basophiles
éosinophiles
plaquettes
MédiateursHistamine
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Médiateurs de l’anaphylaxie
• Histamine → vasodilatation hypoTA fuite plasmatique
• RH1 → cœur → D- I- vasoconstriction coronaire.
• RH2 → effet B+ I- et vasodilatation coronaire• RH3 stimulation des terminaisons thermo-
algiques• Bronches contraction du muscle de Reissessen• Tube digestif: vomissements et diarrhée
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AUTRES MÉDIATEURS
• Tryptase chymase carboxypeptidase• Héparine• Cyclo-oxygénase: PGD2 (mastocytes) &
TXA2 (plaquettes)• Lipo-oxygénase� leucotriènes
(bronchoconstriction et vasoconstriction coronaire)
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AUTRES MÉDIATEURS
• Sérotonine (5OHtryptamine)• Bradykinine• NO
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3 MÉCANISMES
• 1) Anaphylaxie• 2) Histaminolibération non spécifique• 3) Activation du complément
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ANAPHYLAXIE
• La plus grave des réactions• Complète• Mortelle
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HISTAMINOLIBÉRATION
• Réaction anaphylactoïde• Histamine +++• Moins grave• Plus fréquente• Non discernable cliniquement de
l’anaphylaxie +++
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ACTIVATION DU COMPLÉMENT
• Rare en anesthésie• 20 protéines• Voie classique: réactions avec les
dextrans• Voie alterne: réactions anaphylactoïdes
aux produits de contrastes iodés• Œdème angioneurotique héréditaire
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ACTIVATION DU COMPLÉMENT
• OAH: 1/100 000• Grave• Périopératoire: danazol, dosage de C1-inh• Urgence: Estérasine• Crise: Estérasine, Danazol, Exacyl• Il existe des formes acquises
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MASTOCYTOSE SYSTEMIQUE
• A part• Rare• Prolifération et accumulation de
mastocytes d’où un risque d’histaminolibération massive
• Diagnostic biologique: tryptase sérique très élevée
COMPARAISON INFECTION ET ALLERGIE
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COMPARAISON INFECTION ALLERGIE
•Cellule dendritique
Bactérie Virus •ueallergène
�
LT immature
�
LT immature
LT régulateurIL 10 TGF-bêta
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Infection Allergie
LT immature LT immature
LT régulateur
LT h1 LTh2
Il 10
-TGF-bêta
-
IF-gamma-
Il-4 -
LB
LB
PlasmocyteIgG
Plasmocyte IgE
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COMPARAISON INFECTION ALLERGIE
• LT immature
↓
• Différentiation en LTh1
• LTh1 → InFγ → InhibLTh2
• LB → plasmocytes →IgB
• Stimulent les macrophages
• LT immature
↓
• Différentiation en LTh2
• LTh2 → Il 4 → InhibLTh1
• LB → plasmocytes →IgE
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Interactions cellulaires
• Présentation d’un Ag par un macrophage àun LT
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DEGRÉS DE SÉVÉRITÉ
• I ) Signes cutanéo-muqueux généralisés: érythème, urticaire, avec ou sans œdème angioneurotique
• II) Atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéomuqueux, hypoTA, tachycardie, hyperréactivitébronchique
• III) Atteinte multiviscérale sévère: collapsus, tachy ou bradycardie, troubles du rythme, bronchospasme; les signes cutanés peuvent être absents
• IV) Aggravation du choc, inefficacité cardio-circulatoire, arrêt respiratoire
• V) Echec de la réanimation, décès
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QUANTITATIVEMENT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
degré I degré II degré III degré IV
Anaphylaxie
Anaphylactoïde
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CLINIQUE
Anaphylaxie, HLNS et activation du C’ se ressemblent
Signes cutanéo-muqueux: érythème œdème urticaire
Signes cardio-vasculaires: hypoTAcollapsus troubles du rythme arrêt cardiaque
Bronchospasme
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SIGNES CUTANÉOMUQUEUX
• Érubescence, maculo-papules, urticaire, érythème rouge vif généralisé
• Œdème de QUINCKE: dysphonie, gêne respiratoire (larynx); dysphagie (pharynx),œdème généralisé
• Larmoiement, hyperhémie conjonctivale• Sont inconstants (absents dans 1/3 ) surtout
dans les formes graves• Penser à l’ l’ŒDÈME ANGIONEUROTIQUE
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SIGNES RESPIRATOIRES
• 40%• Voies aériennes supérieures• Voies aériennes inférieures
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SIGNES CARDIOVASCULAIRES
• Choc anaphylactique = collapsus• 1ère phase: hyperkinésie R � Q �• 2de phase: retour veineux � précharge� Q �
• 3e phase: Q � & R � hypoxie tissulaire• Autres: anaphylaxie cardiaque; troubles
du rythme & de la conduction; ischémie; arrêt cardiaque.
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AUTRES SIGNES
• Digestifs: vomissements diarrhée• Neurologiques• Particularités: paucisymptomatologie;
souvent 1 seul signe
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Symptômes sur 477 patients
11,756Œdèmes
3769,6332Cutanés
1544,2211Br.spasme
5,019Arrêt
2,110Bradycard.
4053,7256Collapsus
1017,885HypoTA
Cardiovasc
Signe isolé%NombreSignes
40
Sur 491 réactions anaphylactiques
134 réactions monoviscérales (27,3%)
54 collapsus (11%)
54 érythèmes généralisés (11%)
15 arrêts cardiaques (3%)
11 bronchospasmes (2,2%)
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Agents en cause
Autres
Curares
Latex
AntibiotiquesAutres: colloïdes colorants anesthésiques généraux morphiniques
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Comparaison entre curares
7%0,8% (8)Cisatra
4,7%2,2% (20)Miva
3,2%4,1% (37)Pancu
8%11% (104)Vécu
60%21% (193)Atra
8%27% (249)Succi
9%33% (301)Rocu
Parts de marché
Anaphylaxie (912 cas)
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Structure chimique et réactions
• Médicaments = mélanges récémiques de stéréo-isomères ( R =rectus S=sinister ou cis et trans)
• Nimbex = cis-atracurium• Chirocaïne = lévobupivacaïne• Lévofloxacine = ofloxacine S. Inexium =
Mopral S. Séroplex = Séropram S etc.
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Réaction biochimique ordinaire + facteur génétique propre
Rôle de la structure des curares: exemple du RAPACURIUMExpériences in vivo:
MASTOCYTES → tryptase + histamine
BASOPHILES → histamine
1 RHI à IgE pour 6 500 anesthésies en France
1 succi 2 atracurium 3 rocuronium 4 cisatracurium
Les curares sont en baisse: 80% en 1989 50% en 2004
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Curares: petites molécules MAIS bivalentes
Peuvent lier 2 IgE � dégranulation des mastocytes
.
Un même allergène n’enclenche pas toujours les mêmes réactions chez 2 personnes différentes, voire chez la même personne à des moments différents: l’allergie est la combinaison d’une prédisposition génétique avec un allergène et d’un environnement.
On peut faire un choc au curare même si l’on n’a jamais reçu de curare
Grandes différences entre les pays. En France une part de la population est porteuse d’Ac reconnaissant les ammoniums IVaires
France: 50%. Australie: 60%. Royaume-Uni: 60%. Norvège: 90%. Suède: 8%.
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Comparaison Norvège et Suède:
1) Sujets ayant fait une anaphylaxie
2) Sujets atopiques
3) Donneurs de sang dépistés pour leur absence de sensibilité.
Norvège: 10% des sujets atopiques reconnaissant les ammoniums IVaires et 5% chez les donneurs de sang non atopiques
Suède:aucun sujet sensibilisé aux ammoniums IVaires
Ammoniums IVaires: ubiquitaires
Inquisition:
Résultat aucune différence entre les 2 pays
SAUF UNE !SAUF UNE !SAUF UNE !SAUF UNE !
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En Norvège on utilise de la pholcodine contre la to ux, alors qu’en Suède la pholcodine est interdite.
La pholcodine a dans sa structure un ammonium IVaire
IgE anti pholcodine = IgE anti succi
La carte de consommation de la pholcodine est superposable àl’allergie aux curares
Pays gros consommateurs: Norvège, Angleterre, France, Espagne.
Pays petits consommateurs: Suède, Danemark, Italie, Allemagne.
Danemark: nombreux chocs à la chlorhexidine (dentifrices)
Rôle de l’environnement
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2de cause: le LATEX
• Bien connu• Détecter les sujets à risque (spina bifida)• 1989: 0,5% 2004: 26,4%• Le matériel contenant du latex a été progressivement
éliminé
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3e cause: les ANTIBIOTIQUES
• En hausse: 1989: 2%. 2004: 13%.• Faire les AB AVANT l’induction• Pénicillines• Réactions immédiates: urticaire• Réactions retardées: Steven Johnson �
90%. Lyell � 99%
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4e cause: les colloïdes
• Dextrans: réactions à IgG. PROMIT haptène monovalent liant 1 IgG
• Amidons: réactions rares• Gélatines: moins allergisantes que les
anciennes• Albumine: très rares
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5e cause: les colorants
• Nouvelle classe• Bleu patenté V; élimination lente• Risque de choc récidivant
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Autres causes
• Anesthésiques généraux• Morphiniques• Histaminolibérateurs mais chocs très rares• Morphine: ammonium IVaire
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TRAITEMENT
• Demander de l’aide• Penser aux examens biologiques
immédiats: histamine plasmatique, tryptase, IgE
• Histamine élevée: en faveur d’une RHI non spécifique.
• Tryptase élevée: en faveur d’une anaphylaxie. Mais sensibilité 64% et spécificité de 90%
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Nouvelles conceptions du choc anaphylactique
• Différent du choc septique: létal en quelques instants
• Aucune étude clinique• Aucune composante inflammatoire• Absence d’ADR dans les tissus• Effondrement de la pO2 dans les tissus• Lactate/Pyruvate � par � pyruvate
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Comparaison
• Choc anaphylactique
• Collapsus
• ADR plasma ���
• ADR tissus ± 0
• pO2 tissus = 0• Anaérobiose
• Lactate/Pyruvate �• Pyruvate �
• Choc hémodynamique
• Collapsus
• ADR Plasma��
• ADR tissus ++• pO2 tissus basse
• Anaérobiose
• Lactate/Pyruvate�
• Lactate �
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TRAITEMENT 2
• Arrêt de l’allergène• O2 100%• Adrénaline. In medio stat virtus.• Degré II: 10 à 20 µg• Degré III: 100 à 200µg• Degré IV: réanimation cardiaque. ADR en
continu.• NORADR si hypoTA réfractaire
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TRAITEMENT 3
• Malade sous B-bloquants: glucagon 1 à 2 mg
• Expansion volémique: cristalloïdes ? Colloïdes ? Albumine ?
• Position déclive• But: obtenir une hémodynamique
convenable• Bêta2 mimétiques ?
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TRAITEMENT 4
• VASOPRESSINE ?• � PA mais pO2 tissulaire = 0• Expérimentalement: 0 traitement ou
vasopressine � létalité 100 %• ADR ou ADR puis vasopressine � survie
100%• Faute de mieux, l’ADR reste le meilleur
traitement
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TESTS DIAGNOSTIQUES
• Examens immédiats• Histamine• Tryptase sérique
– Valeur seuil: 25µg/l. Tube sec 7 ml. Prélèvement: 15 mn à 1h. Stabilité: 12h à +4°. 2d dosage àdistance pour éliminer une mastocytose
IgE spécifiques: ion ammonium IVaire, latex, thiopental
Méthylhistamine urinaire: abandonné
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Consultation d’allergo-anesthésie
• Délai idéal: 3 semaines à 6 mois
• Arrêt de tout antihistaminique• Affaire de spécialistes
• Recherche d’allergies croisées pour curares, morphiniques
• Les tests cutanés s’amuïssent avec le temps
• Tests de réintroduction: AL• Conclusions précises: oui ou non; éviter « test
douteux »
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Indications d’une évaluation allergologique
• 1) allergie prouvée• 2) réaction non évaluée lors d’une allergie
antérieure• 2) signes d’allergie au latex• 3) rien chez l’atopique
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Valeur diagnostique des tests pour IgE(anaphylaxie) des patients ayant présenté
une réaction anaphylactoïde
5494%?Valeur prédictive – (%)
93%71%?Valeur prédictive + (%)
899997Spécificité %
649594Sensibilité %
tryptaseIgE NH4Tests cutanés