2. Hamburger Versorgungsforschungstag...Fit für die Praxis? Ambulante Versorgung in Aus- und...

Fit für die Praxis? Ambulante Versorgung in Aus- und Weiterbildung!2. Hamburger Versorgungsforschungstag

Dr. med. B. Gibis

Agenda

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 2

1. Veränderungsfaktoren2. Status Quo 3. Maßnahmen 4. Ausblick

Agenda



Medizinische Versorgung wird immer ambulanter…Technischer Fortschritt und demographischer Wandel

Demographische Entwicklung

• Gesellschaft des langen Lebens

• Chronizität von Erkrankungen

• Andere Lebensmuster: Leben in Einzelhaushalten

Technischer Fortschritt

• Ambulante Durchführbarkeit früher stationärer Leistungen

• Verkürzung Liegezeiten

• Häuslichkeit als Ort der Therapie

Ursache


55,8% 52,0%

36,5% 39,8%

7,7% 8,1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Ambulant

Stationär

Mehr als die Hälfte aller berufstätigen Ärztinnen und Ärzte arbeitet in einem ambulanten Setting

Quelle: Ärztestatistik der Bundesärztekammer

Andere Bereiche

Anteil der Ärzte mit Gebietsbezeichnung nach Tätigkeitsbereichen


Die ambulante Versorgung unterscheidet sich in einigen Punkten signifikant von der stationären Versorgung

• Kontinuität der Versorgung: Betreuung insb. chronisch Kranker über lange Zeiträume

• Koordination der Versorgung: Abstimmung von Behandlungsabläufen über Sektorengrenzen hinweg

• Psychosozialer Kontext: Stellenwert individueller Lebensbedingung der Patienten, dauerhafter Einbezug von An- und Zugehörigen, Familienmedizin

• Behandlung in der Häuslichkeit von Patienten• Hohe Bedeutung präventiver Leistungen, im Alter insb. Sekundär- und

Tertiärprävention

Zwischenfazit• Demographischer Wandel und technischer Fortschritt bedingen Ambulantisierung

der medizinischen Versorgung• Ambulante Tätigkeit erfordert Fertig- und Fertigkeiten, die erlernt werden müssen


Agenda



Ausbildung Weiterbildung NiederlassungAbitur

ApprobationZulassung Gebiets-anerkennung

Ärzteordnung, ÄAppO (Bund)

Landeshochschulgesetz (Land)

Auswahlverfahren, Studienordnung

Bundesebene

Landesebene

Universität (Universitäts-) Klinik

MWBO-Ä (BÄK)

Weiterbildungsordnung (LÄK) Honorar, Bedarfsplanung (KV)

EBM, Bedarfsplanung (KBV)

Push PullPush PullPush Pull

Aus- und Weiterbildung sind stationäre Angelegenheit Wenige bis keine ambulanten Abschnitte in der Weiterbildungsrealität


PraktischesJahr

Klinik(3 Jahre)

Vorklinik(2 Jahre)

Weiterbildung zum Facharzt (5 Jahre)

Zulassung:Abiturnote, Wartezeit,

hochschulspezifische Kriterien

Staatsexamen(Approbation)

Facharztprü‐fung

(Landesärzte‐kammer)

Deutschland

Erster Abschnitt(3 Jahre)


Rotationen(3 Jahre)

Zulassung: Losverfahren (bis 2014),

hochschulspezi‐fische Auswahl

Prüfung(hochschulspezi

‐fisch)

Facharztprü‐fung

(hochschulspezi‐fisch)

Niederlande


FoundationJahre (2)

Medizinstudium(4‐6 Jahre)

Zulassung: hochschulspezi‐

fisch

Prüfung (hochschulspezi

‐fisch)

Staatliche Prüfung,

(certificate of completion of

training)

England

Erster Abschnitt(3 Jahre)


Zweiter Abschnitt(3 Jahre)

Zulassung: Wettbewerbs‐orientierte Auf‐nahmeprüfungam Ende des ersten Jahres

Landesweit einheitlichePrüfung (ECN)

Doktorarbeit; Anerkennung Weiterbildung zum Facharzt (hochschul-spezifisch

Frankreich

Jahr 1 Jahr 6 Jahr 9 Jahr11

Internationale Aus- und Weiterbildungswege:Beispiel Allgemeinmedizin


Wie machen dies andere Länder: RAND GutachtenRAND-Gutachten: internationale Unterschiede der medizinischen Aus- und Weiterbildung

VergleichRAND-Gutachten 2014

• Untersuchte Länder: Frankreich, England, Niederlande und Deutschland

• Ergebnisse: In F, UK, und NL Zulassung zum

Arztberuf mit abgeschlossenerAus- und Weiterbildung

Zentral gesteuerte Planung und Festlegung der Plätze in Aus- undWeiterbildung

Beteiligung der medizinischen Fakultäten am gesamten Prozess

Finanzierung der Aus- und Weiterbildung von der Gesundheitsversorgung entkoppelt

Niederlande: Stiftung mit Arbeitgeber-Funktion; in UK und F eigenständiges Budget für Aus- und Weiterbildung

http://www.rand.org/randeurope/research/health/

digest.html


Insgesamt zeigt sich eine chronische Unterfinanzierung der Weiterbildung – ambulant wie stationär vor dem GKV-VSG

3 ausschließlich Allgemeinmedizin: paritätisch KBV /GKV

Finanzierung der Weiterbildung

-

Weiterzubildende/r Weiterbildungsstätte Infrastruktur

+

(-)

(+)stationär

-

3 Ausnahme Förderprogramm Weiterbildung2 über DRG im Ansatz abgebildet 4 ausschließlich Allgemeinmedizin: Zuschlag 3 %

Regelleistungsvolumen in einzelnen KVen

(-)

1 2

3 4

5

5 ausgewählte Bundesländer

5ambulant

1 GKV und PKV; über DRG direkt eingepreist

,3 ,3


MB-Monitor 2014 zeichnet kritisches Bild der ärztlichen Weiterbildung an Kliniken

• 55 % der Weiterzubildenden äußern den Wunsch nach ambulanten Pflichtweiterbildungszeiten

• 63 % der Befragten halten die Vermittlung von Weiterbildungsinhalten für „nicht“ ausreichend**

• 53 % würden ihre Weiterbildungsstätte anderen nicht empfehlen

• 85 % erhalten keinen strukturierter Weiterbildungsplan

• 67 % erhalten keine Dokumentation (Logbuch)

• 47 % der Befragten erhalten keine Feedbackgespräche

• 50 % halten ihren Weiterbilder für didaktisch nicht kompetent

ErgebnisErhebung 2014*

Untersuchung des Hartmann-Bundes aus dem gleichen Jahr kommt zu vergleichbaren Ergebnissen

* Weiterbildungsstätte: 25 % Universitätsklinik, 73% andere Krankenhäuser, 2 % ambulante Einrichtung ** 51 % „eher nein“; 12 „gar nicht“

• repräsentative E-Mail-Umfrage MB-Mitglieder• Teilnahme 1.118 Personen (10,4 %)


Zwischenfazit

• Aus- und Weiterbildung sind bislang nicht ausreichend auf ambulante Versorgungswirklichkeit ausgerichtet

• Aus- und Weiterbildung bereiten derzeit selbst nach mindestens 11 Jahren Weiterbildung nicht ausreichend auf die ambulante Berufsausübung vor

• Weiterbildung als ausschließliches „on-the-job-training“ im Krankenhaus nicht mehr zeitgemäß

• Weiterzubildende haben dies erkannt und wünschen mehr ambulante Abschnitte


Agenda



Reform in der medizinischen Ausbildung bis 2020Programm der Koalitionäre: Ambulante Ausrichtung des Studiums fördern - “Masterplan Medizinstudium 2020”

• Erweiterung des Praktischen Jahres auf Quartale mit Pflichtquartal „Ambulante Versorgung“

• Flexibilisierung Famulatur

• Allgemeinmedizin als obligatorisches Prüfungsfach nach dem PJ

Aktuell in der Diskussion

• Landarztquote

• Erhöhung der Studienplätze

KernentwicklungenKoalitionäre stoßen Reform des Medizinstudiums an


Der Deutsche Ärztetag reformiert derzeit die Weiterbildungsordnung – Ambulantisierung auf der Tagesordnung

• Flexibilisierung Weiterbildungsordnungen

• Harmonisierung MWBO, EBM und Sozialrecht

• Engagement der Landesärztekammern

• Verstärkte Aufgabenübernahme Förderprogramm Weiterbildung• Datenlieferungen• Evaluation• Koordinierungsstellen

• Stärkung Verbundweiterbildung

Musterweiterbildungsordnung


Stärkung der ambulanten Weiterbildung während des116. Deutschen Ärztetags beschlossen

1) Obligatorische Vermittlung nur ambulant vermittelbarer Kompetenzen in der ambulanten Versorgung; Schaffung einer sozialrechtlichen Verpflichtung zur Finanzierung der ambulanten Weiterbildung

2) Freie Wahl der zugelassenen Weiterbildungsstätte durch den Weiterzubildenden

3) Aufbau von „Organisationsstellen ambulante Weiterbildung“ bei den LÄKen

4) Mindestens gleiche tarifliche Konditionen ambulant wie stationär; Abschluss eines Tarifvertrags mit der maßgeblichen stationären ärztlichen Organisation

5) Aufwandsentschädigung der Weiterbildungsstätte durch einen Zuschlag zum Orientierungswert

6) Forderung einer dauerhaften Finanzierung der Mittel aus dem Gesundheitsfonds. Bis zur Umsetzung Weiterführung des Förderprogramms AllgMED.

116. Deutsche Ärztetag in HannoverBeschluss IV-38


Aus dem Förderprogramm Allgemeinmedizin wurde mit dem Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) das Förderprogramm Weiterbildung

• GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz 1998 Start 01.01.1999 : Befristung auf 2 Jahre

• Gesundheitsreformgesetz 2000 Unbefristete Verlängerung der Förderung

• Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der GKV 2008

Erhöhung Förderbetrag von 2.040 Euro auf 3.500 Euro p. M. (seit 2010)

Zusätzliche Förderung bei Unterversorgung Einrichtung Lenkungsgruppe Bundesebene Förderung Strukturaufbau: Einrichtung von

Koordinierungsstellen (KV, LKG, LÄK) Evaluation

Vom Artikelgesetz zum SGB V


Ziel: stärkere und verlässlichere Förderungder ambulanten Weiterbildung

Förderbeträge erhöht und auf andere Fachgruppen erweitertDurch deutliche finanzielle Unterstützung Hürden in der ambulanten Weiterbildung reduzieren

Allgemeinmedizin• Mind. 50% Anstieg auf 7.500 VZÄ pro Jahr

• Rechtsanspruch auf Unterstützung

• Vergleichbare Vergütung in Krankenhaus und ambulanter Versorgung -> 4.800 € / Monat

• Finanzierungsquelle: Vertragsärzte und Krankenversicherung

Programmentwicklung seit 2010


Andere grundversorgende Facharztgruppen• Zusätzliche finanzielle Unterstützung für

1000 VZÄ während der ambulanten Rotation

• Je nach regionalem Bedarf, z.B. Kinderärzte, Augenärzte oder andere Fachgruppen

1.000

3.565

2.814

2.1551.811

4.098

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

VZÄ

20162014

5.098

2017

+96,9%

20122010

€ (Mio.) (76) (91) (118) (227) (294)

Infrastruktur: Ab spätestens 2018 sollen zusätzlich Kompetenzzentren über das Förderprogramm unterstützend tätig werden


Unterstützung der Weiterbildung

• Implementierung von regionalen “Kompetenzzentren”

• Kontinuität didaktischer Tätigkeit während der ambulanten Rotation Seminarangebote Train-the-trainer Angebote Mentoringprogramm

Angebote für Weiterbilder

• Bereitstellung von bis zu 5% der Fördersumme(~10 Mio. Euro in 2018)

Nota bene: Wie ambulant ist die Zusatzweiterbildung?Der Erwerb einer Zusatzweiterbildung ist derzeit nach Niederlassung nahezu unmöglich

Musterweiterbildungsordnung

• „Eine Zusatzweiterbildung beinhaltet die Spezialisierung in Weiterbildungsinhalten, die zusätzlich zu den Facharzt- und Schwerpunktweiterbildungsinhalten abzubilden sind, sofern nichts anderes in Abschnitt C geregelt ist“

• „Sind Weiterbildungszeiten gefordert, müssen diese zusätzlich zu den festgelegten Voraussetzungen zum Erwerb der Bezeichnung abgeleistet werden, sofern nicht anderes in Abschnitt C geregelt ist.“

Zusatzweiterbildungen spiegeln u.a. die Weiterentwicklung von Fachgebieten wider und ermöglichen den Erwerb spezifischer Qualifikationen.

Die gegenwärtige Konstruktion der Zusatz-weiterbildung erlaubt es durch klinische Präsenz-zeiten zugelassenen Vertragsärzte nahezu nicht, Zusatzweiterbildungen zu erwerben, z.B.

Allergologie: 18 Monate Diabetologie: 18 Monate Geriatrie: 18 Monate Kinder-Endokrinolgie u. –Diabet.: 36 Monate Medikamentöse Tumortherapie: 12 Monate Notfallmedizin 6 Monate Orthopädische Rheumatologie: 36 Monate Phlebologie: 18 Monate Spezielle Schmerztherapie: 12 Monate*Teilweise sind Anrechnungen möglich


Fazit

• Versorgungswandel bedingt ambulanter werdende medizinische Versorgung

• Aus- und Weiterbildung unterliegen langen Zyklen und sind behutsam auf Veränderungen anzupassen

• Ambulantisierung der Versorgung erfordert mehr ambulante Inhalte und Abschnitte in der bislang krankenhauszentrierten Aus- und Weiterbildung

• Ärztekammern und Kassenärztliche Vereinigungen unterstützen die Orientierung von Aus-und Weiterbildung an ambulanten Inhalten

• Mit dem Förderprogramm Weiterbildung werden ambulante Weiterbildungsabschnitte auch außerhalb der Allgemeinmedizin finanziell unterstützt

• Weiterbildung ist nicht nur „learning on the job“, gezielte Finanzierung von Zusatzaufwänden im ambulanten wie im stationären Sektor überfällig

• Für die Zusatzweiterbildungen sind Optionen für den Erwerb durch zugelassene Vertragsärzte zu entwickeln


Backup

Umfrage bei Medizinstudierenden: angestellte Tätigkeitgleichauf mit der Selbstständigkeit


Status Quo: Medizinstudierendenbefragung 2014Mehr als 11.000 Studierende nehmen an der Befragung teil


Lediglich 10,2 % der Medizinstudierenden planen derzeiteine Weiterbildung im Fachgebiet Allgemeinmedizin


Einladung zur Sicherstellungstagung der KBVam 27. / 28. Juni in Berlin


Förderkriterium: Optionale ambulante WeiterbildungszeitenMWBO

Förderung der Weiterbildung gem. § 75 a SGB V 4. Nov. 2016 Seite 29

Gebiete ambulante WB/ Monate

Chirurgische Fächer (Basis + FA)(außer Herzchirurgie) 24

Frauenheilkunde + Geburtshilfe 24Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (Basis +FA) 24Haut- und Geschlechtskrankheiten 30Kinder- und Jugendmedizin 24Kinder- und Jugendpsychiatrie u. –psychotherapie 30Neurologie 24Physikalische + Rehabilitative Medizin 24Psychiatrie und Psychotherapie 24Psychosomatische Medizin + Psychotherapie 24Urologie 12

Übersicht über die wichtigsten Merkmale der Weiterbildung zum Facharzt (1)

Auswahl der Kandidaten für die Weiterbildung

Festlegung der Anzahl der Weiterbildungsplätze

Lehrplanentwicklung und Umsetzung

Dauer Prüfung Verliehener Abschluss

England Foundation Programme

Auswahlverfahren beruht primär auf den in der medizinischen Ausbildung erzielten Leistungen

Die Zulassung wird auf nationaler Ebene koordiniert

Auf regionaler Ebene (Local Education and Training Boards) basierend auf landesweiter Personalplanung(Department of Health)

Anzahl der Plätze (August 2012):

F1: 6.759

F2: 6.734

(Akademisches Foundation Programme nicht eingeschlossen)

GMC setzt Standards und Zielvorgaben

Entwickelt von der Academy of Royal Medical Colleges, Zulassung durch das GMC

2 Jahre Bewertung wird von klinischen Betreuern oder Dozenten durchgeführt (Einreichen des Logbuchs)

Foundation achievement of competence document (FACD)

Weiterbildung in AllgemeinmedizinAufnahmeverfahren vom National Recruitment Office for General Practice Training koordiniert

Zwischen Local Education and Training Boards und Gesundheitsmi-nisterium ausgehandelt

Zahl der offenen Stellen (August 2013): 3.291

(98 % gefüllt)

Aufsicht durch Royal College of General Practitioners (RCGP) (Aufgabe vom GMC übertragen)

3 Jahre MRCGP Prüfung (angewandtes Wissen, Bewertung der klinischen Kompetenzen, Arbeitsplatzbewertung), folgt GMC Standards

Certificate of Completion of Training (CCT)

Ärzte können um den Eintrag ins Register für Allgemeinmedi-ziner ansuchen

Weiterbildung 25. April 2016 Seite 30

Übersicht über die wichtigsten Merkmale der Weiterbildung zum Facharzt (2)Auswahl der Kandidaten für die Weiterbildung

Festlegung der Anzahl der Weiterbildungsplätze

Lehrplanentwicklung und Umsetzung

Dauer Prüfung Verliehener Abschluss

FrankreichAuswahlverfahren folgt der landesweit einheitlichen Prüfung (ECN)

Gesundheitsministerium und Ministerium für Hochschulbildung unter Berücksichtigung der Planung der regionalen Gesundheitsbehörden

Anzahl der Plätze (2012): 3.543

Gesundheitsministerium und Ministerium für Hochschulbildung legen den Lehrplan fest (unter Berücksichtigung anderer Interessengruppen); medizinische Fakultäten setzen den Lehrplan gemäß der staatlichen Vorschriften um

3 Jahre Validation der Weiterbildung und Doktorarbeit

Doktor der Medizin

NiederlandeDurch Niederländisches Institut für Weiter-bildung in der Allgemeinmedizin koordiniert und von den medizinischen Fakultäten durchgeführt

Ministerium für Gesundheit, Wohlfahrt und Sport

Zahl der neu eingestellten Ärzte (2013): 673

(Gesamtzahl der Ärzte in Weiterbildung: 1.880)

Medical Specialism Board (CGS) bestimmt die Anforderungen für die Weiterbildung

Medizinische Fakultäten organisieren die Weiterbildung durch ein angegliedertes Institut für die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin

3 Jahre Zentral von einem Ausschuss der acht Universitäten organisiert; „Nationaler Wissenstest für Allgemeinmediziner“ muss in regelmäßigen Abständen ablegt werden

Registrierter Facharzt für Allgemein-medizin

DeutschlandÄrzte bewerben sich auf offene Stellen; Weiterbildungsver-bünde erleichternRotationen

Es sollen jährlich 5.000 Weiterbildungsplätze finanziell unterstützt werden

Zahl der Allgemeinmediziner in Weiterbildung 2012: 3.531 Vollzeitäquivalente im ambulanten und stationären Bereich

Bundesärztekammer gibt den Rahmen vor; Landesärzte-kammern können abweichen

5 Jahre Erfolgt vor einem von der Landesärztekammer einberufenen Prüfungsausschuss

Facharzt für Allgemein-medizin

Weiterbildung 25. April 2016 Seite 31

Anreize zur Niederlassung stärkenWeitere Maßnahmen aus Sicht der KBV

Weitere Schritte zur Flexibilisierung der Berufsausübung:

• Sicherstellung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie

• Entlastung von wirtschaftlichem Risiko: befristete Angestelltenverhältnisse, Übernahme von Investitionen,…

• Sicherstellung von technischer Innovation in der Hausarztpraxis

• Aber: KVen können dies alleine nicht leisten: gefragt sind Gesetzgeber und Kommunen

• Versorgungsstrukturgesetz weiterdenken - Beispiel Präsenzpflicht: ist diese noch zeitgemäß?

Entlastung durch bessere Zusammenarbeit mit Medizinischen Fachangestellten und anderen Gesundheitsberufen (Arbeiten in „Teams“)

• Voraussetzung1: Delegation zur Wahrung der Qualität sowie der Verhinderung einer weiteren Zersplitterung von Gesundheitsberufen/Zuständigkeiten

• Voraussetzung 2: gleichwertige Qualifikationsstandards

Barmer GEK Forum 23.07.2015 Seite 32

47,1

%

44,0

%

41,9

%

41,3

%

41,1

%

40,2

%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Ant

eil i

n %

SpezialisierterefachärztlicheVersorgung*

FachärztlicheGrundversorgung(einschl.Kinderärzten)**

HausärztlicheVersorgung (ohneKinderärzte)

Anhaltender Trend: Fachgruppenverteilung verschiebt sich zugunsten der spezialisierten fachärztlichen Anteile

Veränderung 2000 - 2014

-8,9%

Zuordnung der Gruppen nach den Versorgungsebenen der Bedarfsplanung nach Anzahl (Köpfen) - *Umfasst die spezialisierte und die gesonderte fachärztliche Versorgung: Anästh, Fachinternist, Radiologie, ehemals nicht beplanbare Gruppen (Nuklear, Strahlenth, Neurochir, Humangen, Labor, Patho, Transfusion; ** Auge, Chriurgie, Gyn, HNO, Derma, Nerven, ÄRZTLICHE Psychotherapeuten, Ortho, Uro, Kind Quelle: Bundesarztregister

Barmer GEK Forum 23.07.2015 Seite 33

+64%

+8,2%

24 Beschlüsse zur Aus- und Weiterbildung währenddes 117. DÄTs in Düsseldorf getroffen

1. Die Weiterbildungsabteilungen der LÄKs sind die Organisationsstellen der ambulanten Weiterbildung.

2. Flexibilisierung der Weiterbildung im ambulanten Sektor

3. Spezifische Abbildung von ambulanten Tätigkeiten

4. Sicherstellung der sektorübergreifendenWeiterbildung (ohne Unterbrechungen) durch Weiterbildungsverbünde

5. Gesicherte Finanzierung

6. Tarifgerechte Bezahlung

7. Finanzierung ist grundlegende Bedingung für nachfolgende Änderung im Weiterbildungsrecht

• PJ-Quartalisierung: VII-102

• Kein Pflicht-PJ Allg. Med.: VII-18

• Curricula/Audit in der Weiterbildung: V-02

• Seminare/Mentoren in der Weiterbildung: V-02; V-07; VII-41

• Umsetzung WB-Inhalte/QS: V-03 / V-07

• Kompetenzentrierte Aus- Weiterbildung: V-08

• Sicherstellung der Finanzierung: I-30; V-13; VII-22; VII-31; V-32; I-31; VII-95

• Stärkung hausärztliche Weiterbildung: VII-04

Weitere BeschlüsseBeschlussantrag – Vorstand Bundesärztekammer

Konzeptpapier Seite 34

Krankenhaus-Verweildauer in Tagen

xxx xx. Monat 201x Seite 35

7,37,47,57,67,77,98,18,58,79,29,710,210,8

12,0-39%

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2008

2006

2004

2002

2000

1998

1996

1994

1. https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Tabellen/KrankenhaeuserJahre.html

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