Farmakologi dan Terapi DM

Rangkuman Buku Farmakologi

Terapi Insulin

Indikasi: - Pada DM tipe 1 - Pada DM tipe 2 setelah menjadi IDDM

(tidak mempan lifestle modification dan OAD), stres (hamil, infeksi, trauma, surgery), komplikasi (ketoasidosis, koma nonketosis)

Tujuan: menormalkan kadar gula darah, mencegah komplikasi (memperbaiki semua aspek metabolisme)

Prinsip farmakologis terapi insulin

insulin dibutuhkan pada keadaan basal (kebutuhan insulin basal) dan pada postprandial (insulin mengalami “peak”)

Pada insulin endogen, plg tinggi di vena porta untuk menetralisir gula darah meningkat di daerah tersebut, sekaligus memicu glikogenesis di hati. Akan tetapi pada terapi insulin, diberikan secara subkutan, sehingga di perifer lebih tinggi lebih dulu dibanding di vena efek pada hepar berkurang.

Makin gemuk seseorang, makin tinggi insulin yang dibutuhkan ada insulin resistance

Jenis2 insulin Insulin ada yang kerja rapid/cepat, kerja pendek, kerja sedang, kerja

lambat, dan mixed (insulin rapid dengan intermediet)

Contoh insulin kerja rapid: Insulin lispro, aspart, glulisine

Contoh insulin kerja pendek(short): Regular soluble, kristaline zinc, velosulin

Contoh insulin kerja sedang: NPH(isophan), lente

Contoh insulin kerja panjang: Protamin zinc, ultralente, giagin, determir

Contoh insulin mixed: NPL dan NPA

Indikasi masing2 jenis Insulin Insulin rapid( lispro, aspart) insulin

pump (risiko terjadi postmeal hipoglikemia sgt rendah)

Insulin short acting (regular, kristalin zinc) insulin IV, ketoacidosis, saat kebutuhan insulin berubah dengan cepat (operasi atau infeksi akut)

Insulin intermediet (NPH) dimixed dengan insulin rapid atau insulin short(velosulin), untuk terapi konvensional

Insulin long acting memenuhi kebutuhan insulin basal

Cara pemberian insulin Dikombinasi insulin yang memiliki peak

(reguler) dengan insulin intermediat (lente atau NPH). 2x sebelum makan (makan pagi dan makan malam). Ini merupakan terapi konvensional

Prinsip kerja: - insulin reguler berperan untuk mengatasi

peak, sementara insulin intermediat berperan untuk kebutuhan insulin basal

- sebelum makan suntik insulin agar setelah makan, tepat terjadi peak insulin jangka pendek dan tepat pula terjadi peningkatan glukosa darah postprandial.

Efek samping Hipoglikemia - Peak dan naeknya glukosa darah g tepat timingnya - Kerja fisik berlebihan - Faktor yg meningkatkan sensitivitas insulin. Cth: insufisiensi

adrenal dan pituitari Cara mengatasi hipoglikemia: Sadar diberi teh manis Tidak sadar dengan infus set glucose iv Tidak sadar tanpa infus set glucagon sk/im Tidak sadar tanpa infus set dan glucagon sirup/madu ke buccal

pouch

Reaksi alergi dan resistensi: Sudah sangat jarang (skr uda pake insulin analog). Bisa akibat

kontaminan, formula insulin (ada alergi dengan zinc, protamin, fenol).

Reaksi alergi lokal oleh insulin spesifik IgG (menghancurkan insulin) dan IgE (alergi lokal, seperti urtikaria, sudah sangat jarang)

Cont..

Lipoatrofi reaksi imun Lipohipertrofi daerah tempat disuntik

konsentrasi insulinnya tinggi, perlu ganti2 tempat suntik.

Lain2: Edema, gangguan visus, kembung Edema terjadi karena retensi natrium dan

peningkatan permeabilitas kapiler gangguan fungsi jantung dan ginjal

tambah parah edemanya

Interaksi Obat

Potensiasi hipoglikemi oleh: Salisilat (jenis2 NSAID lainnya jg),

MAO inhibitor, steroid anabolik, dan fenfrulamin (serotonergik)

Masking hipoglikemi oleh beta blocker.

Obat Antidiabetik Oral

Insulin Secretagogues (sulfonilurea) Biguanid TZD Penghambat enzim alfa glikosidase DPP IV inhibitor (Sitagliptin)

Sulfonilurea Mekanisme Kerja menutup kanal ATP sensitive K

channel dan menurunkan glukagon pada jangka panjang

Indikasi: Usia saat didiagnosis DM >40 tahun (INGAT, bukan umur pasien saat terapi dimulai, tapi umur pasien saat penyakit DM mulai timbul)

Contoh2 obat golongan sulfonilurea: Generasi 1: - tolbutamid, tolazamid, asetoheksimid,

klorpropamid Generasi 2: - gliburid (glibenklamid), glipizid, gliklazid,

glimepirid.

Farmakokinetik Gol 1 sebagian besar membentuk metabolit aktif,

gol2 tidak. Gol 2 memiliki efek hipoglikemia yang lebih besar,

namun insidens efek samping yang lebih rendah. Semua jenis terikat albumin. Klorpropamid paling

kecil dan gliburid paling besar Semua jenis dimetabolisme hepar dan ekskresi

ginjal (kecuali glimepirid) kontraindikasi kalo ada kerusakan di salah satu organ

Tolbutamid plg aman untuk orang tua krn plg pendek durasinya, clorpropamid kontraindikasi untuk orang tua

Glimepirid satu2nya yang dimetabolisme sempurna di hepar

Efek samping Alergi (sangat jarang), mual muntah diare (efek ini menurun klo diberikan

bersama makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis)

hematologik (leukopenia dan agranulositosis) oleh klorpropamid

susunan saraf pusat (vertigo, confuse/bingung, ataxia),

Hipotiroid dan ikterus obstruktif (oleh klopropamid)

Toleransi alkohol berkurang, mksdnya adalah efek alkohol seperti muka kemerahan jadi lebih mudah muncul (oleh klopropamid dan tolbutamid)

Kontraindikasi: DM juvenile, DM berat, DM dengan komplikasi (kehamilan dan kegawatan). Mutlak kontraindikasi pada gangguan hepar dan/atau ginjal

Interaksi: Potensiasi hipoglikemia oleh - NSAID( fenilbutazon, aspirin, oksifenbutazon,

probenezid) - antibiotik (kloramfenikol, sulfonamid) - insulin, alkohol, fenformin - penghambat adrenergik (guanetidin) - klofibrat, fenfluramin, anabolic steroid, dikumarol,

beta blocker (menyebabkan masking hipoglikemia)

Meglitinid Repaglinid, Metabolisme di hepar oleh CYP3A4 Kontraindikasi untuk penyakit hepar dan ginjal Indikasi: postprandial plasma glukosa yg tinggi

Nateglinid (derivat d phenylalanine). Metabolisme di hepar oleh CYP3A4 dan CYP2C9 Kontraindikasi untuk penyakit hepar saja Indikasi: isolated postprandial hiperglikemia. Bisa

dikombinasi dengan metformin atau monoterapi Mekanisme kerja menutup kanal K sensitif ATP

Biguanid

Fenformin, buformin, metformin Mekanisme kerja: aktivasi protein kinase

oleh AMP (AMP activated protein kinase). Akibatnya meningkatkan sensitivitas insulin di adiposa, otot (induksi glikolisis, glukosa darah turun), penurunan hepatic glucose output karena glukoneogenesis yang berkurang, penurunan serum glukagon.menurunkan risiko makro dan mikrovaskular (terapi lain hanya mikrovaskular saja)

Metabolisme, indikasi, kontraindikasi

Metabolisme: Ekskresi oleh ginjal, tidak terikat protein plasma.

Indikasi: terapi pengganti DM tipe 2 DEWASA bila sulfonilurea dan diet tidak mempan. Terapi kombinasi dengan sulfonilurea dan insulin.

Kontraindikasi: penyakit hepar BERAT, gagal ginjal, gagal jantung, penyakit paru dengan hipoksia. Pada saat mw pemberian kontras iv dan operasi, metformin dihentikan takut asidosis laktat

Efek Samping

Mual muntah diare, kecap logam (metallic taste). Penurunan dosis menghilangkan efek2 ini.

Starvation ketosis pada pasien yg butuh insulin eksogen mutlak(ketosis tp tidak hiperglikemi)

Asidosis laktat (pada gangguan fungsi ginjal dan kardiovaskular, ada keadaan kurangnya perfusi)

Menurunnya absorpsi vit B12 Metformin terkenal dengan penyebab asidosis

laktat paling ringan

TZD

Mekanisme Kerja: stimulasi PPARy Akibatnya terjadi kompleks PPARy dan RxR

membentuk GLUT baru, penurunan asam lemak (sensitivitas insulin meningkat), aktivasi hormon adipokin yaitu adiponectin dan leptin ( sensitivitas insulin meningkat), AMP kinase meningkat (sensitivitas insulin meningkat, lagi…)

Butuh insulin agar obat ini bekerja!! target ke sel adiposa paling utama

Efek obat

Selain meningkatkan sensitivitas insulin, mampu menurunkan HbA1c, meningkatkan HDL, menurunkan produksi glukosa hepar

Metabolisme

Contoh obat: pioglitazon (CYP3A4/CYP2C8) dan rosiglitazon (CYP2C8 dan CYP2C9)

Metabolisme HANYA di hepar dengan sitokrom p450. tapi bersamaan dengan nifedipin dan kontrasepsi oral ( etinil estradiol dan noretindron) tidak menyebabkan efek klinis negatif yang berarti.

Indikasi dan kontraindikasi Indikasi: DM tipe 2 yang tidak mempan diet dan latihan fisik

(sebagai monoterapi) DM tipe 2 yang tidak mempan diet, latihan fisik, dan

OAD lain (sulfonilurea, metformin) atau bahkan insulin. (sebagai terapi tambahan atau kombinasi)

Kontraindikasi: gagal jantung, hamil, dan Gangguan Hepar

Efek samping: edema (sering saat barengan dengan insulin), peningkatan berat badan, penambahan volume plasma memperparah gagal jantung

Hipoglikemia jarang terjadi pada monoterapi

Penghambat enzim alfa glikosidase

Mekanisme kerja: menghambat enzim alfa glikosidase di brush border.

Contoh obat: akarbose dan miglitol Efek lain menghambat

glukoamilase, sukrase, alfa amilase pankreas(lemah)

Tidak ada efek hipoglikemia karena tidak ada efek ke sekresi insulin

Memiliki efek penurunan HbA1c yang tinggi pada hiperglisemia berat

Indikasi: DM (1 dan 2) usia lanjut dan DM (1 dan 2) yang glukosa postprandialnya tinggi. Efektif pada orang yang makan makanan berserat yg banyak

Kontraindikasi: gagal ginjal, sakit hepar(bisa meningkatkan enzim hati, namun reversibel), IBD atau penyakit intestinal lain yg meningkatkan jumlah gas dan distensi

Efek samping: malabsorpsi, flatulence, kembung, diare. Bisa berkurang jika diberikan dengan cara menaikkan dosis perlahan2