“Insomnio en Pediatría”Reyes Haro Valencia, Neurofisiólogo Clínico, PhD

Clínica de Trastornos de Sueño, Facultad de Medicina, UNAMHospital General de México

Las Nuevas Fronteras de la Medicina Interna

Bogotá, Colombia, 4 de marzo de 2011

Trastornos del Sueño en Pediatría

20-25% de los niños entre 1 y 10 años presentan algún trastorno del sueño

Las alteraciones del sueño en los niños tienden a persistir si no son tratadas

Los niños con trastornos del sueño durante el primer año de vida a menudo

desarrollan múltiples TDS en años posteriores

Trastornos del Sueño en Pediatría

• La expresión de los TDS en pediatría son diferentes a la observada en adultos

• Suelen ser ignorados o malinterpretados

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TRASTORNOS DE SUEÑO (CITS 2005)

1. Insomnio2.Trastornos respiratorios inducidos por el sueño3. SDE de origen central4.Trastornos del ritmo circadiano5. Parasomnias6.Trast. movimiento7.Síntomas aislados8. Otros TDSA.TDS asociados a otras condiciones B.TDS asociados a trast. psiquiátricos y conductuales

American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005

Insomnio Infantil

• “Dificultad significativa para iniciar el sueño

Dificultad en la continuidad del sueño Sueño no restaurador con consecuencias

diurnas claras”

Insomnio Infantil

• Resistencia para ir a la cama, aumento en la latencia de sueño (> 20 min.)

• Uno o más despertares prolongados con intervención familiar– Comorbilidad: estimulantes del SNC (TDA,

TDAH), dolor, TDS primarios– Conductual: mala higiene de sueño

Tratamiento farmacológico

• No debe ser el único tratamiento para el insomnio infantil

• Deben implementarse intervenciones conductuales

• La medicación puede tener un efecto más rápido y potente, pero el tratamiento conductual tiene efectos más favorables a largo plazo

Higiene de sueño

• Ambiental– Temperatura, luces

• Horarios de sueño– Rutina previa al sueño

• Fisiológica– Ingesta de cafeina

Trastorno por asociación al inicio del sueño

Trastorno por asociación al inicio del sueño

– Es la causa más frecuente de insomnio infantil

– Es una disomnia extrínseca

– Disomnia – dificultad para dormir o mantenerse

despierto

– Extrínseca – causada por factores ambientales

Postgraduate Medicine 2010; 3:107-127

Característricas Clínicas/Conductuales

• Despertares frecuentes con dificultad para dormir

• Estos despertares usualmente alteran el sueño de los familiares

• El niño puede sólo ir a dormir en presencia de ciertas claves ambientales

• Estas claves se llegan a asociar con el sueño

Pediatrics 2008;102(5):1178-1184.

Característricas Clínicas/Conductuales

• Despertares frecuentes en la noche– Ocurren sólo en ausencia de ciertos factores

ambientales, el niño vuelve a dormir cuando los estímulos se restablecen

– No hay otros factores contribuyentes• alergias• generalmente condiciones inadecuadas para dormir• Otros trastornos de sueño

Clinical Drug Investigation 2009;23(6):351-385.

Asociaciones comunes al inicio del sueño

La presencia de un familiar Juguete favorito

Luces prendidasAlimentación nocturna

Epidemiología

• Afecta 15-20% de los niños entre 6 meses y 3 años de edad

• La incidencia declina significativamente en niños mayores– ¿Sustitución por otras asociaciones? (historias

nocturnas)• No hay relación con género o raza• Pueden contribuir factores culturales

Ferber R. (1995). Solve your child's sleep problems. New York: Simon & Schuster.

Insomnio infantil

Problemas de crecimiento

Somnolencia excesiva diurna (SED)

Trastornos primarios de SED

Sue oñ Insuficiente(Privaci n de sue o)ó ñ

Sue o ñ Fragmentado(Interrupci n del sue o)ó ñ

Insomnio infantil

D ficitsé conductuales Estado de ánimo

D ficitsé de ejecución: Bajo rendimiento Bajo rendimiento académico Rechazo socialDescontrol conductualIrritabilidadIrritabilidad

Trastorno de sueño por falta de límites de horario

• Los padres no establecen horarios ni reglas consistentes a la hora de dormir produciendo luchas prolongadas, conductas de rechazo, protestas, peticiones, excusas

• Aumento en la latencia de sueño; usualmente no hay despertares nocturnos; mas común entre 2-6 años

Insomnio secundario a otras condiciones médicas

• Cólico (infante)

• Alergias - alimentos, ambiente

• Enfermedad aguda: - otitis media, etc.

• Medicamentos - antihistamínicos, antibióticos, broncodilatadores, anticonvulsivos, psicotrópicos

• Enfermedad crónica/ síndromes asociados a dolor

• Trastornos neurológicos, epilepsia nocturna

Patofisiología• No hay causa fisiológica.• Es causado por una asociación mental del

niño entre: el acto de irse a dormircondiciones presentes al inicio del sueño

Entonces, el trastorno depende de prácticas de crianza– Los padres que usan siempre un ritual

particular a la hora del sueño puede aumentar el riesgo de formar asociaciones al inicio del sueño

– Las asociaciones se refuerzan si los padres presentan el estímulo para volver a dormir

Health Psychology 2003;12(2):151-162

Selección del medicamento

• Efectos adecuados al tipo de insomnio– Insomnio inicial: acción corta– Insomio de continuidad: acción intermedia

• Administrarlo a la menor dosis efectiva y por el menor tiempo posible

Vigilancia

• Efectos secundarios– Trastornos de sueño coexistentes

• Sonambulismo, hipersomnia

– Interrupción abrupta = rebote de SMOR• pesadillas

– Interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas

– Sobredosis accidental

TDS comórbidos

• SAOS• Síndrome de piernas inquietas

Antihistamínicos

• Unión a los receptores H1; solo los de primera generación cruzan la barrera hematoencefálica

• Absorción rápida, efectos limitados sobre la arquitectura de sueño

• Efectos secundarios: hipersomnia, efectos colinérgicos, excitación paradójica

Melatonina

• Normalmente secretada por la glándula pineal en respuesta la disminución de luz

• Algunos estudios han demostrado eficacia en reducir la latencia de sueño en niños con TDAH

• Pico máximo a la hora de administración• Efectos secundarios: Supresión del eje

hipotálamo-gonadal (puede ocasionar pubertad precoz al discontinuarla).

Fitoterapia

• Valeriana• Hierba de San Juan• Lúpulo• Chamomilla• Doce flores• Kava kava (precaución: hepatotoxicidad)• Triptofano (precaución: mialgias)

Benzodiazepinas

• Unión a receptores GABA A• Disminuyen la latencia a sueño, aumentan el

tiempo total de sueño, mejoran el mantenimiento de sueño no-REM, pero también disminuyen el sueño de ondas lentas

• Miorrelajantes, ansiolíticos, anticonvulsivos• Efectos secundarios: “cruda” matutina,

amnesia anterógrada, desinhibición• Adicción y síndrome de abstinencia

Benzodiazepinas SelectivasZaleplon (Sonata), Zolpidem (Stilnox), Ezopiclone (Lunesta)

• Se unen a la subunidad α1 del receptor GABA-A

• Conserva la arquitectura de sueño, aumenta el sueño de ondas lentas

• Efectos secundarios: amnesia anterógrada, confusión, alucinaciones, desinhibición

Agonista del Receptor a Melatonina

• Ramelteon (Rozerem)• Agonista de los receptores MT1 y MT2• Reducción del mecanismo de alerta del

núcleo supraquiasmático

Clonidina• Agonista central α2, disminuye el tono adrenérgico• Venta libre• Absorción rápida, acción corta, pico 2-4 horas • Uso retraso en la latencia de sueño y TDAH• Despertar prematuro, disminución del sueño

MOR y del sueño de ondas lentas• Efectos secundarios: hipotensión, bradicardia,

efectos anticolinérgicos, irritabilidad, disforia.

Trazodona

• Agonista 5-hidroxitriptamina, se une a los receptores serotonérgicos y bloquea los receptores histaminérgicos

• Aumenta el sueño de ondas lentas• Efectos secundarios: “cruda matutina”,

priapismo

Mirtazapina (Remeron)

• Agonista de los receptores α2-adrenérgicos y 5-hidroxitriptamina

• Disminuye la latencia de sueño. Aumenta la duración del sueño, reduce la vigilia intrasueño

• Efectos secundarios: hipersomnia, aumento de peso

ISRS

• Varían ampliamente• Suprimen el sueño MOR, prolongan el

inicio del sueño MOR, aumentan el número de MORs

• Aumentan la latencia a sueño• Exacerban el síndrome de piernas

inquietas e incrementan los movimientos periódicos de las extremidades.

Antidepresivos Tricíclicos

• Amitriptilina y doxepina > efecto sedante• Suprimen MOR (descontinuación

abrupta=> rebote de MOR y pesadillas)• Suprimen el sueño de ondas lentas• Efectos secundarios: ansiedad, agitación,

efectos anticolinérgicos, cardiotoxicidad, exacerban síndrome de piernas inquietas

•Dormir siesta breve lo más temprano posibleDormir siesta breve lo más temprano posible•No desvelar a los niñosNo desvelar a los niños•Baño con agua tibia o caliente previo al sueñoBaño con agua tibia o caliente previo al sueño•Masaje con cremas o aceites (temperatura-Masaje con cremas o aceites (temperatura-relajación)relajación)

•Habitación cómodaHabitación cómoda

•Temperatura agradableTemperatura agradable

•Luz apagada, música, relojLuz apagada, música, reloj

•Televisión apagada (2 h. antes de acostarse, Televisión apagada (2 h. antes de acostarse, juegos de video, películas de terror, noticieros) juegos de video, películas de terror, noticieros)

Medidas de Higiene del Sueño

Medidas de Higiene del Sueño

•Dormir con ropa adecuadaDormir con ropa adecuada

•Evitar dormir con exceso de ropa o cobijasEvitar dormir con exceso de ropa o cobijas

•Evitar literasEvitar literas

•No alimentar a los niños “para que se No alimentar a los niños “para que se duerman”duerman”

•No dar café, refrescos de cola o exceso de No dar café, refrescos de cola o exceso de chocolate a los niñoschocolate a los niños

•No exponer a los infantes al humo de No exponer a los infantes al humo de cigarrocigarro

Medidas de Higiene del Sueño

• Enseñar a los bebés a dormir en la cama (no dormirlos en brazos)

• Acostar al bebé despierto• Determinar horario estable para dormir• Acostar a los bebés en decúbito lateral o supino (considerar la

edad)• Control de la respiración (considerar la edad)• Parasomnias (hablar por su nombre, volverlo a la cama)

La infancia es el momento oportuno para los padres. Deben ayudar a sus hijos a establecer

buenos hábitos de sueño

Es importante para:• Prevención de los

problemas de sueño más comunes

• Desarrollar una actitud positiva acerca del sueño

• Desarrollar un “estilo de sueño” saludable

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