MICROLLAABBBLADi n f o r m a t i e b u l l e t i n v a n h e t l a b o r a t o r i u m m i c r o b i o l o g i e t w e n t e a c h t e r h o e k

Zesde jaargang • Nummer 2 • Juni 2006

Deze keer is het MicroLabBlad voornamelijk gevuld met artikelen over onder-zoek. Marije Telgenkamp, tijdens het onderzoek co-assistent bij kindergeneeskundeMST, heeft een onderzoek gedaan naar de verspreiding van rota- en adenovirusop de kinderafdeling en neonatologie van het MST en het SKB te Winterswijk.Dit in het kader van protocolontwikkeling ter voorkoming van overdracht van virussen.Lian Clemens, ziekenhuishygieniste i.o., heeft zich in het kader van haar opleiding gebogen over de vraag hoe het nu eigenlijk zit met die community-associated MRSA. Een aantal van onze medewerkers heeft posters gepresenteerd in binnen- en buitenland. Met gepaste trots hebben wij deze posters in deze editie opge-nomen. Ze zijn overigens ook op onze website geplaatst: www.labmicta.nl. Teysir Halaby heeft het initiatief genomen om een serie artikelen te gaan schrij-ven over infecties tijdens de zwangerschap. In deze uitgave deel 1: Varicellazoster virus-infectie tijdens de zwangerschap. Vanaf deze uitgave is er een nieuwe rubriek in het MicroLabBlad opgenomen: Farmacotherapie. De hierinopgenomen artikelen gaan over gentamicine en over de combinatie amoxicilli-ne en een carbapenem. Als afsluiter een blik in de nabije toekomst: de aanloopnaar het elektronisch aanvraagformulier.

inhoudsopgave

Nosocomiale rota- en/of adenovirus gastro-enteritis; een retrospectieve studie over vijf jaar in twee ziekenhuizen 228Community-associated MRSA 231Posters

- Laboratory diagnosis of Giardia lamblia using microscopy,striptest, ELISA and real-time PCR 236

- Rapid drug sensitivity testing of M. tuberculosis based onculture on a novel, porous ceramic support 237

- Laboratory diagnosis of Cryptosporidium using microscopy,striptest, ELISA and real-time PCR 238

Varicella Zoster Virus-infectie tijdens de zwangerschap (deel 1) 239Farmacotherapie

- Gentamycine 242- Amoxicilline-imipenem combinatie 244

Barcode op materiaalcontainers 246

colofon

MicroLabBlad is een uitgave van: Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Burgemeester Edo Bergsmalaan 1,7512 AD Enschede, Telefoon: (053) 8526300, Telefax: (053) 8526301, E-mail: info@labmicta.nl, Website: www.labmicta.nl

Redactie: S.D. Meijer, E. RoelofsenOpeningstijden: ma. t/m vr. 08:00 - 17:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur

153133-LMTA-sc 21-06-2006 10:15 Pagina 1

222288

Het aantal gastro-enteritiden dat veroorzaakt wordt door het rotavirus ligt hoger dan het aantal dat

veroorzaakt wordt door het adenovirus. Echter, in verhouding wordt adenovirus gastro-enteritis vaker

opgelopen in het ziekenhuis. Daarentegen worden ziekenhuisinfecties met het adenovirus weer vaker

veroorzaakt door een bron die niet te herleiden is tot een patiënt van dezelfde afdeling.

Het is een retrospectieve studie die een overzicht geeft van het vóórkomen van ziekenhuisinfecties met

het rota- of adenovirus.

Het rota- en adenovirus zijn beide zeer besmettelijke virussen die gastro-enteritis kunnen

veroorzaken. Het rotavirus is verantwoordelijk voor 56% en het adenovirus voor 15% van alle

virale gastro-enteritiden.

De besmettingsroute voor het rotavirus is met name oraal-fecaal. Echter, de piekincidentie tijdens

de koelere maanden in gematigde klimaten en de bijna universele infectie pleiten tevens voor

aerogene verspreiding (zie figuur 1). Er is slechts een gering verband tussen de incidentie van

rotavirus gastro-enteritis en lage sociaal-economische klasse of hygiëne. Dit heeft als oorzaak

dat het rotavirus-partikel zeer robuust is, het in hoge concentratie in de ontlasting uitgescheiden

wordt en er slechts een geringe hoeveelheid virusdeeltjes nodig is om voor besmetting te zorgen.

Ook komt het asymptomatisch uitscheiden van het virus in de ontlasting regelmatig voor.

Het viruspartikel kan worden geïnactiveerd door relatief hoge concentraties alcohol (>40%), chloor

(>20.000 ppm) of jodium (>10.000 ppm). De incubatietijd van het rotavirus is ongeveer 48 uur.

De adenovirussen die gastro-enteritis veroorzaken, verspreiden zich ook via de oraal-fecale route

en laten geen seizoensgebonden pieken zien (zie figuur 2.). Het virus kan weken overleven op

velerlei oppervlakten. Voor inactivatie van het virus is minimaal 60% ethanol nodig. Viruspartikels

worden nog weken na besmetting uitgescheiden in de feces. De incubatietijd van het adenovirus

is gemiddeld 10 dagen met een spreiding van 2-15 dagen.

Vanwege het grote besmettingsrisico van deze beide virussen groeide de belangstelling voor de

vraag in hoeverre er sprake was van overdracht binnen het ziekenhuis leidend tot nosocomiale

infecties.

In Nederland is een dergelijk onderzoek nog niet uitgevoerd. Wel beschreven Widdowson et al.

een ziekenhuisuitbraak van neonatale diarree veroorzaakt door het P[6]G9 groep-A rotavirus.

Het ging om een uitbraak in een Nederlands ziekenhuis die 5 maanden duurde en waardoor 52

patiënten besmet raakten met rotavirus gastro-enteritis. Adenovirus wordt met betrekking tot

nosocomiale gastro-enteritis niet beschreven in de literatuur.

Methodiek

Over een periode van 5 jaar (1999 t/m 2003) werden alle rota-en adenovirus latex-agglutinatie-

testen van de kinderafdeling van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) in Winterswijk

NOSOCOMIALE ROTA- EN/OF ADENOVIRUS GASTRO-ENTERITIS ; EEN RETROSPECTIEVE STUDIE OVER VI JF JAARIN TWEE ZIEKENHUIZENMA R I J E TE L G E N K A M P, R I A HO E N T J E N, EL S VL U T T E R S , R I E N K BA A R S M A E N EV E L I N E RO E L O F S E N

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 228

MICROLLAABBBLAD222299

en de kinderafdeling en de afdeling neonatologie van het Medisch Spectrum Twente (MST) in

Enschede geanalyseerd.

Wanneer het monster < 2 dagen na opname was binnengekomen, werd aangenomen dat de infec-

tie buiten het ziekenhuis was opgelopen. Bij een positieve rotavirus agglutinatietest > 5 dagen

(incubatietijd ~48 uur, plus extra marge) na opname wordt de infectie gezien als in het ziekenhuis

opgelopen. Van positieve testen tussen de 2 en 5 dagen na opname werd de status opgezocht en

de reden van opname bekeken. Bij een positieve adenovirus agglutinatietest gold een ander

afkappunt. Bij een positief monster > 15 dagen (incubatietijd ~10 dagen, plus extra marge) na

opname wordt de infectie gezien als in het ziekenhuis opgelopen. Kwam het monster 2-15 dagen

na opname binnen, dan werd ook hier de status opgezocht en de reden van opname bekeken.

Om onderscheid te maken tussen een ziekenhuisinfectie opgelopen door een andere geïnfecteer-

de patiënt (al dan niet via personeel), of door bezoek, werd gekeken of er in de dagen vóór

besmetting ook een patiënt op de afdeling aanwezig was met een rota- of adenovirus gastro-

enteritis. Voor het rotavirus werd de grens op 6 dagen gesteld en voor het adenovirus op 10

dagen. Buiten deze grenzen werd er van uitgegaan dat de infectie opgelopen was via een

besmettingsbron van buiten het ziekenhuis.

Resultaten

Van de 943 rotavirus aanvragen voor latex-agglutinatietest waren er 250 positief voor rotavirus

(26,5%). Van deze 250 waren 38 ontstaan in het ziekenhuis (15,2%). Volgens onze definities waren

er 31 (81,6%) van de 38 nosocomiale infecties omdat een indexpatiënt op de afdeling werd gevon-

den. Er werden 955 adenovirus latex-agglutinatietest aangevraagd waarvan er 60 (6%) positief

waren. 16 van de 60 waren in het ziekenhuis ontstaan (26,5%). Van deze 16 waren er 6 (vermoe-

delijk) afkomstig van een indexpatiënt. Op de afdeling neonatologie van het MST werden geen

rota- of adenovirus infecties gedetecteerd.

MST MST SKB SKB

rotavirus adenovirus rotavirus adenovirus

Aantal aanvragen 688 698 255 257

(100%) (100%) (100%) (100%)

Positieve uitslagen 170 49 80 11

(24,7%) (26,5%) (12,5%) (27,3%)

Aantal ziekenhuisinfecties 28 13 10 3

(16,5%) (46,2%) (12,5%) (27,3%)

Aantal nosocomiale infecties 23 6 9 0

(82,1%) (46,2%) (90%) (0%)

Tabel 1. Overzicht van het totaal aantal latex-agglutinatie testuitslagen voor het rota- en adenovirus van

de kinderafdelingen in het Medisch Spectrum Twente te Enschede en het Koningin Beatrix ziekenhuis te

Winterswijk gemeten over 5 jaar (1999-2003).

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 229

223300

Discussie en conclusie

Dit is het eerste verslag in Nederland over de epidemiologie van nosocomiale infecties veroor-

zaakt door rota- of adenovirus. Het rotavirus wordt in Enschede in 16,5% van de gevallen en in

Winterswijk in 12,5% van de gevallen opgelopen in het ziekenhuis. Bij 82,1% (Enschede) en 90%

(Winterswijk) van deze ziekenhuisinfecties is de besmettingsbron waarschijnlijk een patiënt van

dezelfde afdeling. Het adenovirus wordt in Enschede in 26,5% en in Winterswijk in 27,3% van de

gevallen opgelopen in het ziekenhuis. Bij 46,2% (Enschede) en 0% (Winterswijk) van deze

ziekenhuisinfecties is de besmettingsbron waarschijnlijk een patiënt van dezelfde afdeling.

Op de afdeling neonatologie in Enschede zijn in deze periode geen gastro-enteritiden met het

rota- of adenovirus voorgekomen.

Het aantal gastro-enteritiden dat veroorzaakt wordt door het rotavirus ligt hoger dan het aantal

dat veroorzaakt wordt door het adenovirus. Echter, in verhouding wordt adenovirus gastro-

enteritis vaker opgelopen in het ziekenhuis. Daarentegen worden ziekenhuisinfecties met het

adenovirus weer vaker veroorzaakt door een bron die niet te herleiden is tot een patiënt van

dezelfde afdeling.

Wanneer de besmettingsbron bij ziekenhuisinfecties niet een patiënt is van dezelfde afdeling,

zijn deze waarschijnlijk opgelopen via bezoek of personeel die al dan niet het virus (a)symptoma-

tisch hebben uitgescheiden in de ontlasting. Ook kan de besmettingsbron een patiënt van dezelf-

de afdeling zijn die na de diarree-episode nog langere tijd viruspartikels heeft uitgescheiden

(langer dan de bovengenoemde grens van 6 of 10 dagen dagen), terwijl hij/zij nog wel opgeno-

men was. Tevens is het ook onder de opgenomen patiënten mogelijk dat zij een andere opname-

indicatie hadden, maar wel asymptomatisch rota- of adenovirus hebben uitgescheiden.

Concluderend kan gezegd worden dat deze retrospectieve studie een overzicht geeft van het

vóórkomen van ziekenhuisinfecties met het rota- of adenovirus. Het is een uitgangspunt waarmee

vergelijkingen kunnen worden gemaakt. Ook kan het fungeren als grondslag voor uitgebreider

onderzoek naar ziekenhuisinfecties met het rota- en of adenovirus.

Figuur 1. Epidemiologische curve rotavirus. MST-Kinderafdeling: 1999-2003

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec

aan

tal p

os P

tn 1999

2000

2001

2002

2003

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 230

MICROLLAABBBLAD223311

Figuur 2. Epidemiologische curve adenovirus. MST-Kinderafdeling: 1999-2003

Wereldwijd is de Staphylococcus aureus (S. aureus) de meest frequente oorzaak van veel, vaak ernstige,

infecties waaronder wondinfecties, luchtweginfecties en hartinfecties. In de regel zijn deze infecties goed

te behandelen met simpele en goedkope antibiotica. De laatste jaren wordt er echter wereldwijd een

explosieve toename gezien van S. aureus-infecties met zeer resistente vormen. Hoewel gedacht wordt

dat het MRSA-probleem uitsluitend een ziekenhuisprobleem is, zien we de laatste jaren een toename

van de zogenaamde “Community-Associated MRSA”(CA-MRSA). Dat wil zeggen MRSA-besmetting

bij patiënten die nog nooit in een ziekenhuis opgenomen zijn geweest. De herkomst van de stam kan

niet met zekerheid vastgesteld worden. Het MRSA-dragerschap kan in het ziekenhuis opgelopen zijn

(HA-MRSA) en pas in de thuissituatie (CA-MRSA) tot symptomen leiden en andersom.

INHOUDELIJKE ORIENTATIE

MRSA-problematiek

Staphylococcus aureus is een bacterie die men frequent vindt op huid- en slijmvliezen, zoals

perineum of neus. De meeste staphylococcen zijn commensalen die weinig klinische problemen

veroorzaken. Staphylococcus aureus is daarentegen één van de voornaamste pathogenen, verant-

woordelijk voor het grootste deel van de infecties van ziekenhuispatiënten.1 Naar schatting één

derde van alle mensen draagt deze Gram-positieve bacterie, die ernstige long-, bloed- of wondin-

fecties kan veroorzaken bij personen met gecompromitteerde huid of immuunfunctie, met zich

mee. In Nederlandse ziekenhuizen worden deze doorgaans behandeld met methicilline of gelijk-

soortige ß-lactam antibiotica. In ons land is minder dan 1% van de stammen ongevoelig voor de

meeste gangbare antibiotica, maar in buitenlandse ziekenhuizen nemen methicilline-resistente

S. aureus (MRSA) reeds meer dan 30% van alle S. aureus-infecties voor hun rekening.15 Net als

MSSA (Methicilline Susceptible Staphylococcus Aureus) kan de MRSA aangetroffen worden op

huid- en slijmvliezen en is gemakkelijk overdraagbaar. De meeste MRSA-stammen vertonen

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec

1999

2000

2001

2002

2003

COMMUNITY-ASSOCIATED MRSALI A N CL E M E N S

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 231

223322

multiresistentie en in de nabije toekomst zijn infecties die nauwelijks reageren op de beschikbare

therapieën niet ondenkbaar. In ziekenhuizen kan de bacterie zich snel verspreiden onder de

patiënten. Factoren als verlaagde afweer, chirurgische wonden en lijnen, katheters enz. zorgen

ervoor dat er infecties van allerlei aard bij patiënten ontstaan. Mogelijke predisponerende factoren

voor het oplopen van een infectie met deze “health care-aquired” MRSA (HA-MRSA) omvatten

recente ziekenhuisopname, lang verblijf in een zorginstelling, invasieve of chirurgische ingrepen,

intraveneus druggebruik, diabetes mellitus en langdurig gebruik van antibiotica. In de afgelopen

jaren komen er steeds meer aanwijzingen dat MRSA ook voor uitbraken in de open populatie,

dus buiten het ziekenhuis, kan zorgen.3 Zulke uitbraken zijn in meerdere landen gerapporteerd.2,4,5

CA-MRSA

Definitie

CA-MRSA is de afkorting voor Community Associated Staphylococcus aureus. Andere benamingen

voor CA-MRSA zijn Community Aquired Staphylococcus aureus of Community Onset Methicilline

Resistente Staphylococcus aureus (CO-MRSA).

Verschillende definities voor CA-MRSA zijn in gebruik.

Epidemiologische definities zijn meestal tijdsgebaseerd, het moment van vaststellen van infectie

of kolonisatie in relatie tot het moment van opname in het ziekenhuis. Dat wil zeggen MRSA-

isolaten worden geclassificeerd als “community-associated” als ze worden gekweekt buiten het

ziekenhuis of binnen de eerste 48 tot 72 uur van ziekenhuisopname.4

Omdat kolonisatie met MRSA maanden tot jaren kan duren en meestal asymptomatisch is7,

kunnen klinische infecties zijn ontstaan in een andere omgeving dan die waarin het micro-

organisme oorspronkelijk verkregen is. Het gebruik van tijdsgebaseerde definities voor CA-MRSA

kan mogelijk resulteren in een overschatting van de werkelijke prevalentie. In een recente meta-

analyse waarbij deze definitie gehanteerd werd, bleek tenminste één ziekenhuis-gerelateerde

risicofactor voor het verkrijgen van CA-MRSA aanwezig te zijn bij 85% van patiënten met een

CA-MRSA-infectie in het ziekenhuis en bij 47,5% van gezonde individuen in de open bevolking

die gekoloniseerd waren met CA-MRSA.4

Dit suggereert dat tenminste een gedeelte van de isolaten ziekenhuis-gerelateerd was en dat het

gebruik van tijdsgebaseerde definities mogelijk resulteert in een overschatting van de werkelijke

prevalentie van CA-MRSA. Sommige auteurs hebben MRSA-infecties daarom alleen als “commu-

nity-acquired” geclassificeerd bij afwezigheid van ziekenhuis-gerelateerde risicofactoren voor het

verkrijgen van MRSA, zoals recente ziekenhuisopname of operatie, dialyse en de aanwezigheid

van een drain of katheter op het moment van kweekafname.9, 10, 11, 17, 31

Buiten het ziekenhuis echter, kunnen dergelijke ziekenhuis-gerelateerde factoren ook gepaard gaan

met een verhoogd infectierisico. Dit leidt dan weer tot een onderschatting van de werkelijke preva-

lentie. Concluderend kan worden gesteld dat de tijdsgebaseerde definitie - met of zonder rekening

te houden voor ziekenhuis-gerelateerde risicofactoren voor MRSA- onvoldoende onderscheid

maakt tussen CA-MRSA of HA-MRSA (hospital-acquired MRSA).

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 232

Resistentiemechanisme

Methicilline-resistentie wordt veroorzaakt door een aangepast Penicilline Binding Protein, PBP2a,

dat wordt gecodeerd door het mecA gen en vertoont een lage affiniteit voor de familie van ß-lac-

tam antibiotica. Hierdoor is de bacterie in staat de peptydoglycanen in de celwand intact te

houden ondanks de aanwezigheid van deze antibiotica. Het mecA gen maakt deel uit van een gro-

tere DNA-regio van de bacterie, genaamd Staphylococcal Chromosome Cassette mec (SCCmec),

dat allerhande combinaties van insertiesequenties, transposons en plasmides heeft opgenomen.

Door herhaalde overdracht van SCCmec zijn mogelijk talrijke MRSA-klonen gevormd.29

Op dit moment zijn minstens vijf SCCmec types geïdentificeerd die onderling verschillen in groot-

te en genetische samenstelling. Opvallend is dat in CA-MRSA-stammen overwegend SCCmec

type IV (of V) aanwezig is. SCCmec type I,II en III komen vaak voor in HA-MRSA.6, 24, 25, 28

SCCmec typen IV en V zijn relatief klein waardoor de mobiliteit in vergelijking tot de andere typen

mogelijk groot is. Horizontale verspreiding naar andere Staphylococcus-stammen zou daardoor

wellicht gemakkelijker kunnen verlopen. Type SCCmec IV draagt enkel het mecA gen wat resulteert

in resistentie voor ß-lactam antibiotica. SCCmec type I, II en III daarentegen bezitten meerdere

resistentiegenen. Dit verklaart het feit dat CA-MRSA gevoelig is voor non-ß-lactam antibiotica en

HA-MRSA-stammen in de meeste gevallen niet.

Epidemiologie

MRSA is een wereldwijd probleem, hoewel de prevalentie sterk varieert tussen de landen en

regio’s. In Zuid-Amerika, Japan, de VS en Zuid-Europa is de prevalentie van MRSA hoog.13

In Amerikaanse ziekenhuizen is momenteel 40-60% van alle Staphylococcus aureus-isolaten al

methicilline-resistent. In Nederland ligt de prevalentie nog ongeveer op 1%.14, 15

De epidemiologie van MRSA lijkt te veranderen. MRSA-infecties beperken zich niet tot de zieken-

huisomgeving maar worden steeds vaker beschreven bij gezonde individuen buiten het ziekenhuis

zonder bekende risicofactoren voor het verkrijgen van een MRSA.2, 3, 4, 5

Eén van de eerste best gedocumenteerde uitbraken van CA-MRSA wordt beschreven in Australië.

CA-MRSA-infecties kwamen significant vaker voor bij aboriginals dan bij de niet-inheemse bevol-

king. Daarbij is ook een sterke associatie gevonden met huid- en weke deleninfectie bij de

CA-MRSA-stam.30

Clusters en uitbraken van CA-MRSA-infecties zijn vaker beschreven in min of meer “gesloten”

populaties, zoals inheemse populaties, gevangenen, homoseksuele mannen, kinderen op kinder-

dagverblijven, militairen en sporters.16, 17, 18, 19, 20, 34

Echter, CA-MRSA is ook in ziekenhuizen aangetroffen, waarbij in sommige ziekenhuizen zelfs een

verdringing van de klassieke HA-MRSA-stam heeft plaatsgevonden.8 Omdat er vele verschillende

definities voor CA-MRSA gehanteerd worden in de verschillende gepubliceerde onderzoeken

variëren de prevalentiecijfers nogal. Daarbij komt nog het gegeven dat onderzoeken in verschillen-

de populaties worden uitgevoerd. In de meeste gevallen betreft het een retrospectief onderzoek

in bestaande ziekenhuispopulaties. Hierbij bestaat de kans op een overschatting van de werkelijke

prevalentie van CA-MRSA.5, 8 Opvallend is dat er weinig onderzoek gedaan is in de gezonde popu-

latie buiten het ziekenhuis.

MICROLLAABBBLAD223333

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 233

223344

Over risicofactoren voor het verkrijgen van een CA-MRSA is weinig bekend. Gegeven is wel dat

patiënten met een CA-MRSA-infectie gemiddeld jonger zijn dan patiënten met een HA-MRSA-

infectie. Dit kan mogelijk verklaard worden uit het feit dat in de meeste retrospectieve studies

waarin een ziekenhuispopulatie gebruikt wordt er sprake kan zijn van selectiebias. De ziekenhuis-

populatie bestaat vaak uit een groep van oudere individuen. Bovendien is het antibioticagebruik in

deze populatie vaak hoger.21, 22, 23

Klinisch beeld

Staphylococcus aureus is verantwoordelijk voor een groot scala van infecties.

Verschillen worden aangetroffen in de soorten infecties. HA-MRSA komt voor bij urineweginfec-

ties, luchtweginfecties, sepsis en hartinfectie. CA-MRSA echter bij huid- en weke deleninfecties

zoals abcessen, folliculitis, cellulitis en impetigo. Deze komen vaker voor bij jonge gezonde indivi-

duen en zijn meestal mild in verloop. Uitzonderingen van een ernstig verloop zijn echter ook

beschreven in de vorm van een necrotiserende pneumonie bij jonge gezonde individuen.26, 35

Het cytotoxine PVL (Panton Valentin Leucocidin) speelt waarschijnlijk een belangrijke rol in de

pathogenese van infecties, veroorzaakt door CA-MRSA. PVL wordt gecodeerd door LukS- LucF-

genen en wordt frequent aangetoond bij CA-MRSA. Het exotoxine beschadigt, al dan niet in

samenwerking met andere toxinen, het membraan van de cel en veroorzaakt schade aan erythro-

cyten en leucocyten. Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat PVL-genen vaak voorkomen

bij CA-MRSA-stammen van verschillende genetische achtergrond, terwijl deze genen zelden

worden aangetroffen bij HA-MRSA-stammen.11, 12

Bedreiging

CA-MRSA heeft de potentie om op termijn endemisch voor te komen in de open bevolking.3

Sommige auteurs hebben voorspeld dat MRSA de meest prevalente Staphylococcus aureus wordt

in de nabije toekomst waarbij een vergelijking is te maken met het verschijnsel penicillineresisten-

tie in Staphylococcus aureus in de jaren 1950-1960.

Tabel 1 penicillineresistentie, overgenomen uit Saldago4 en Chambers3

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 234

MICROLLAABBBLAD223355

Verspreiding van de penicillineresistente Staphylococcus aureus vanuit de ziekenhuisomgeving

naar de open bevolking heeft destijds plaatsgevonden op het moment dat de prevalentie van

penicillineresistentie bij S. aureus-isolaten in het ziekenhuis de 50% naderde. Echter er komen

steeds meer aanwijzingen dat MRSA-stammen die ontstaan zijn in de open bevolking zich hebben

verspreid binnen de ziekenhuisomgeving.5, 8 Er is dus een onafhankelijkheid van het reservoir

dat in ziekenhuizen aanwezig is. Aanwezigheid van een MRSA-reservoir in de open bevolking is

van grote invloed op de controle van MRSA in de ziekenhuisomgeving.27

Samenvattend

Uit literatuuronderzoek naar kenmerken van de CA-MRSA en de HA-MRSA kan de volgende tabel

worden samengesteld:

Tabel 2 CA-MRSA versus HA-MRSA

CA-MRSA HA-MRSA

Resistentie ß-lactam en erythromycine Multiresistent

SCCmec SCCmec type IV (V) SCCmec type I, II en III

Infecties Huid- en weke delen Multiple lokalisaties

Leeftijd

Risicofactoren

Vaak bij kinderen/jong

volwassenen

Niet leeftijdgebonden

Vergelijkbaar met MSSA Ziekenhuisopname (al dan

niet in buitenland) langdurig

antibioticagebruik, onderlig-

gend lijden, verstoorde

afweer, lijnen, katheters enz.

Verdubbelingtijd Gemiddelde verdubbelingtijd:

28 min.

Gemiddelde verdubbelingtijd:

40 min.

Virulentiefactoren PVL Zelden PVL

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 235

223366

Laboratory diagnosis of Giardia lamblia using

microscopy, striptest, ELISA and real-time PCR

Marloes Brinkman, Debby Vastert-Koop, Hans Wilke, Bert Mulder

Introduction Materials and methods Conclusion

Purpose of the study

Giardia lamblia is the most

frequently diagnosed

pathogenic intestinal parasite

in the Netherlands. The clinical

condition varies from

asymptomatic carriage to

severe diarrhea and

malabsorption.

Acute giardiasis develops after

an incubation period up to 14

days (average 7 days) and

usually lasts 1 to 3

weeks. Symptoms include

diarrhea, abdominal pain,

bloating, nausea, and vomiting.

In chronic giardiasis the

symptoms are recurrent and

malabsorption and debilitation

may occur.

��������������������������� ���

���������������������������

� ���������� � �� ���µ��

A B

Microscopy with Triple Feces

Test is a very specific method

for the laboratory detection of

Giardia lamblia in feces with

good sensitivity.

Both ELISA tests also have

good sensitivity and can be

used as alternatives for

microscopy.

Giardia-strip can not be used as

an alternative, because of its

very low sensitivity.

Real-time PCR is a very

sensitive and specific method

for the detection of Giardia lamblia.

Real-time PCR will only be used

for routine diagnosis when

multiplexed with the detection

of other common fecal

pathogens.

We compared four different

methods for the detection of

Giardia lamblia in feces in both

acute and chronic diarrhea..

Microscopic examination was

carried out on stained samples

collected with Triple Feces Test

(TFT).

ELISA (Novitec and Novatec

Giardia lamblia ELISA), Giardia-

strip (Coris Bioconcept), and

real-time PCR (according to Verweij J. et al. 2004 Journal ofClinical Microbiology 42, 1220-1223) for the detection of

Giardia lamblia were performed

on the fresh stool samples.

We included 515 fecal samples

in the study. Of these, 154

watery specimens from acute

diarrhea were sent for

bacteriological examination and

361 triple feces test (TFT)-

samples were sent for

parasitological examination.

Using real-time PCR as

reference method the following

results were obtained (table):

Results

97971001009999100100Specificity Specificity %%

55515167677171Sensitivity Sensitivity %%

StriptestStriptestELISA ELISA NovatecNovatecELISA ELISA NovitecNovitecMicroscopyMicroscopy

Laboratory of Medical Microbiology and Public Health Enschede - info@labmicta.nl

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 236

MICROLLAABBBLAD223377

Ra

pid

dru

g s

en

sit

ivit

y t

es

tin

g o

f M

. tub

ercu

losi

sb

as

ed

on

cu

ltu

re

on

a n

ov

el,

po

rou

s c

era

mic

su

pp

ort

.C

olin

Ingh

am, A

mal

Ben

Aya

d, R

enat

eH

umm

elin

kan

d B

ert M

ulde

r

Reg

iona

lPub

lic H

ealth

Labo

rato

ry, E

nsch

ede,

The

Net

herla

nds

Th

e g

row

th o

f M

. tu

berc

ulos

is i

sra

te-l

imit

ing

in

ma

ny

dia

gn

os

tic

p

roc

ed

ure

s

inc

lud

ing

d

rug

s

en

sit

ivit

y

tes

tin

g

(DS

T).

A

tte

mp

ts

to

sp

ee

d

up

D

ST

fo

r th

is

org

an

ism

h

ave

in

clu

de

d

the

d

ete

cti

on

o

f m

icro

bia

l

me

tab

oli

sm

(e

.g.

Ba

cT

-Ale

rt b

ott

les

co

nta

inin

g d

rug

s)

an

d th

e o

pti

ca

l im

ag

ing

o

f m

icro

co

lon

ies

. C

urr

en

tly,

the

re i

s n

o m

ole

cu

lar

me

tho

d f

or

de

term

inin

g t

he

fu

ll

dru

g

res

ista

nc

e

pa

tte

rn

req

uir

ed

to

g

uid

e

eff

ec

tiv

e

tre

atm

en

t re

gim

es

. A

dd

itio

na

lly,

ph

en

oty

pic

co

nfi

rma

tio

n i

s g

en

era

lly re

qu

ire

d fo

r m

ole

cu

lar

DS

T

of

TB

.

Pu

rpo

se

of

the

stu

dy

Ma

teri

als

an

d m

eth

od

sIn

tro

du

cti

on

Re

su

lts

: G

row

th

Co

nc

lus

ion

Th

e o

bje

cti

ve

o

f th

is w

ork

wa

s to

a

ss

es

s a

hig

hly

p

oro

us

c

era

mic

(A

no

po

re)

as

a

cu

ltu

re s

up

po

rt t

o f

ac

ilit

ate

fa

st

DS

T f

or

TB

.

Th

is

is

a

no

ve

l m

eth

od

olo

gy,

on

e

tha

t

ex

plo

its

th

e p

oro

sit

y a

nd

im

ag

ing

pro

pe

rtie

s

of

An

op

ore

(Fig

. 1

) to

d

ete

ct

mic

roc

olo

ny

gro

wth

ea

rly.

Fig

1: (

A)

Sca

nnin

g E

M p

ictu

re o

f Ano

pore

show

ing

exce

ptio

nal

pore

den

sity

(>

40%

by

volu

me)

. The

por

es a

re a

roun

d 0.

2 µM

di

amet

er, s

o tr

ap m

icro

rgan

ism

son

the

sur

face

. The

flat

ness

an

d lo

w b

ackg

roun

d flu

ores

cenc

e of

Ano

pore

faci

litat

es in

situ

im

agin

g. A

nopo

reis

an

alum

iniu

mox

ide,

an

iner

t and

hig

hly

resi

stan

t mat

eria

l. (B

)T

ypic

al m

icro

colo

nyof

M. t

uber

culo

sis

473

afte

r cu

lture

for

3 da

ys o

n A

nopo

rean

d im

agin

g by

flu

ores

cenc

e m

icro

scop

y. (

C)

Sca

nnin

g E

M o

f 6 d

ay c

olon

y (D

)

Det

ail o

f C.

Ste

rile

An

op

ore

str

ips

we

re p

lac

ed

up

on

Mid

dle

bro

ok

7H

10

a

ga

r p

late

s

(wit

h

an

d

wit

ho

ut

an

tib

ioti

cs

a

t

sta

nd

ard

c

on

ce

ntr

ati

on

s)

an

d

ino

cu

late

d

wit

h

M.

tube

rcul

osis

s

tra

in

47

3

(RIF

S,

INH

R)

fro

m

a

bro

th

cu

ltu

re.

Th

e p

late

s w

ere

in

cu

ba

ted

in

a C

O2

inc

ub

ato

r

at

37

° °°°C.

Sa

mp

les

we

re t

he

n k

ille

d b

y h

ea

t tr

ea

tme

nt

of

the

An

op

ore

. T

his

wa

s f

oll

ow

ed

by t

he

tra

ns

fer

of

the

An

op

ore

to a

mic

ros

co

pe

sli

de

co

vere

d w

ith

a f

ilm

of

so

lid

ifie

d a

ga

ros

ec

on

tain

ing

20

µM

Syto

16

dye

fo

r 6

0

min

o

r lo

ng

er

to s

tain

. S

tain

ing

o

f c

ell

s o

n th

e c

hip

su

rfa

ce

w

as

th

ere

fore

a

cc

om

pli

sh

ed

w

ith

m

inim

al

dis

rup

tio

n o

f th

e

mic

roc

olo

nie

s.

Mic

roc

olo

nie

sw

ere

ima

ge

d d

ire

ctl

y o

n A

no

po

reu

sin

g a

n O

lym

pu

s B

X4

1

ep

iflu

ore

sc

en

ce

mic

ros

co

pe

e

qu

ipp

ed

w

ith

F

luo

rota

r

len

se

s.

Ima

ge

c

ap

ture

u

se

d

an

8

-bit

K

ap

pa

C

CD

ca

me

ra.

BM

P

file

s

of

ima

ge

s

we

re

an

aly

se

d

us

ing

Ima

ge

Js

oft

wa

re.

Sta

tis

tic

al

an

aly

sis

u

se

d

on

e-w

ay

AN

OV

A w

ith

a T

uk

ey

Po

st

Ho

c t

es

t o

r S

tud

en

t's

T-t

es

t

wit

h a

min

imu

m o

f 80 m

icro

co

lon

ies

per

co

nd

itio

n.

Myc

ob

ac

teri

a(M

. tu

berc

ulos

is,

M.

chel

onae

an

dM

. bo

vis)

co

uld

b

e e

ffe

cti

ve

ly c

ult

ure

d

on

A

no

po

res

trip

s.

Vis

ible

c

olo

nie

s

on

An

op

ore

form

ed

in

a s

imil

ar

tim

e t

o g

row

th

dir

ec

tly o

n t

he

co

mp

ara

ble

ag

ar.

By c

om

pa

rin

g t

he

mic

roc

olo

ny

are

as

of

the

ino

cu

lum

an

d

the

c

ult

ure

d

po

pu

lati

on

,

sig

nif

ica

nt

gro

wth

c

ou

ld

ge

ne

rall

y

be

de

tec

ted

in

a

fe

w d

ays

(P

< 0

.01

T

-te

st

for

str

ain

47

3 c

om

pa

rin

g 0

wit

h 3

da

ys

).

Re

su

lts

: D

ST

Th

e m

inim

al

len

gth

of

tim

e t

ha

t D

ST

pro

file

co

uld

be

pe

rfo

rme

d i

n

wa

s 3

da

ys

fo

r th

is r

ela

tive

ly r

ap

idly

gro

win

g s

tra

in (

Fig

. 2

). C

ult

ure

on

RIF

fo

r 3

da

ys

re

su

lte

d m

icro

co

lon

ies

wit

h a

me

an

are

a s

ma

lle

r

tha

n

cu

ltu

re

wit

ho

ut

dru

gs

(P<

0

.01,

Tu

ke

yH

SD

).

INH

c

ult

ure

d

mic

roc

olo

nie

sd

id n

ot

ha

ve

a s

ign

ific

an

tly d

iffe

ren

t m

ea

n f

rom

th

e 3

-

da

y,

no

dru

g,

co

ntr

ol

(P>

0.0

5).

Th

ere

fore

th

e R

IF s

en

sit

ivit

y a

nd

IN

H

res

ista

nc

e p

rofi

le,

de

term

ine

d b

y c

on

ve

nti

on

al

cu

ltu

re i

n 2

-3 w

ee

ks

,

wa

s c

on

firm

ed

by t

his

me

tho

d.

Fig

2:

The

siz

e di

strib

utio

n of

m

icro

colo

nies

of

M

. tu

berc

ulos

is s

train

473

du

ring

a D

ST

as

say

on

Ano

pore

in

four

di

ffere

nt

popu

latio

ns.

BLU

E =

Inoc

ulum

BLA

CK

= 3

day

s R

IFH

AT

CH

ED

= 3

day

s IN

HW

HIT

E =

3 d

ays

no d

rugs

Th

is w

ork

su

gg

ests

th

at

this

no

vel

An

op

ore

meth

od

fo

r

the cu

ltu

re an

d D

ST

o

f M

. tu

berc

ulos

isis

p

rom

isin

g.

Th

e m

eth

od

is p

reli

min

ary

an

d n

eed

s t

o b

e t

este

d w

ith

a

larg

e n

um

ber

of

slo

w g

row

ing

str

ain

s o

f T

B,

bu

t D

ST

wit

hin

a w

eek s

eem

s t

o b

e a

n a

ch

ieva

ble

go

al.

Than

ks to

Pam

Gen

eIn

tern

atio

nal B

.V. f

or

supp

lyin

g A

nopo

rean

d K

arel

Nol

sen

for

advi

ce o

n sa

fety

and

exp

erim

enta

l des

ign

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

0.5

1

2

4

8

16

32

6412

825

651

210

2420

4840

96

Mic

roco

lon

y A

rea

(µm

2)

Percentage10

µm

10 µ

m

A

B

C

D

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 237

223388

La

bo

rato

ryd

iag

no

sis

o

f C

ryp

tos

po

rid

ium

u

sin

g m

icro

sc

op

y,

str

ipte

st,

EL

ISA

an

d r

eal-

tim

e P

CR

Deb

by V

aste

rt-K

oop,

Mar

loes

Brin

kman

, Han

s W

ilke,

Ber

t Mul

der

R

egio

nalP

ublic

Hea

lth L

abor

ator

y, E

nsch

ede,

The

Net

herla

nds

Mic

rosc

op

ic

de

tec

tio

n

is

a

wid

ely

u

se

d,

ve

ry

sp

ec

ific

bu

t le

ss

se

nsit

ive m

eth

od

fo

r th

e l

ab

ora

tory

dia

gn

os

is o

f C

ryp

tos

po

rid

ium

in

fe

ces

. B

oth

EL

ISA

an

d

Cry

pto

-str

ip

ha

ve

g

oo

d

se

ns

itiv

ity

an

d

sp

ec

ific

ity.

Th

e

Cry

pto

-str

ip

ca

n

ea

sil

y

be

in

tro

du

ce

d

for

dia

gn

os

tic

sc

ree

nin

g p

urp

os

es

.

Re

al-

tim

e

PC

R

is

a

very

s

en

sit

ive

a

nd

s

pe

cif

ic

me

tho

d f

or

the

de

tec

tio

n o

f C

ryp

tos

po

rid

ium

.

Wa

tery

s

too

ls s

en

t fo

r b

ac

teri

olo

gic

al

ex

am

ina

tio

n

were

fo

un

d

to

be

p

os

itiv

e

for

Cry

pto

sp

ori

diu

m

wh

ich

wo

uld

oth

erw

ise

hav

e b

ee

n m

iss

ed

.

Infe

cti

on

wit

hC

ryp

tos

po

rid

ium

re

su

lts

in a

wid

e

ran

ge

o

f m

an

ife

sti

on

s,

fro

ma

sym

pto

ma

tic

infe

cti

on

sto

se

ve

re,

life

-th

rea

ten

ing

illn

es

s.

Th

e

av

era

ge

in

cu

ba

tio

n

peri

od

is

7d

ays

. P

ati

en

ts

mo

stl

y p

res

en

t w

ith

wa

tery

dia

rrh

ea

, w

hic

h c

an

be

ac

co

mp

an

ied

by

de

hyd

rati

on

, w

eig

ht

los

s,

fev

er

an

d/o

r v

om

itin

g.

In

imm

un

oc

om

pe

ten

t

pe

rso

ns

, s

ym

pto

ms

are

us

ua

lly

sh

ort

liv

ed

(1 t

o

2 w

eek

s).

In

im

mu

no

co

mp

rom

ise

dp

ati

en

tsth

e

infe

cti

on

is m

ore

se

rio

us

; it

ca

nb

ec

om

ec

hro

nic

an

d i

s s

om

eti

me

sfa

tal.

Pu

rpo

se

of

the

stu

dy

Ma

teri

als

an

dm

eth

od

sIn

tro

du

cti

on

Re

su

lts

Co

nc

lus

ion

Cry

pto

sp

ori

du

m

rem

ain

s

un

de

rdia

gn

os

ed

in

cu

rre

nt

rou

tin

e

lab

ora

tory

pro

ce

du

res

. W

e

co

mp

are

d f

ou

r d

iffe

ren

t m

eth

od

s f

or

the

de

tec

tio

n

of

Cry

pto

sp

ori

diu

min

fe

ce

s,

in

bo

th

ac

ute

a

nd

ch

ron

ic d

iarr

hea

.

1)

Mic

ros

co

py b

yA

ura

min

s

tain

ing

[A]

co

nfi

rme

d

by

Kin

yo

un

sta

inin

g[B

]

2)

Cry

pto

-str

ip (

Co

ris

Bio

co

nc

ep

t) [

C]:

We

in

clu

de

d5

15

fec

al

sa

mp

les

in

th

e s

tud

y.

O

f

the

se

, 1

54

w

ate

rys

pe

cim

en

s fr

om

ac

ute

d

iarr

hea

were

se

nt

for

ba

cte

rio

log

ica

le

xa

min

ati

on

an

d 3

61

trip

lefe

ce

s

tes

t (T

FT

)-s

am

ple

sw

ere

se

nt

for

pa

ras

ito

log

ica

le

xa

min

ati

on

. T

he

la

tte

rs

am

ple

s

rep

res

en

ted

a m

ore

ch

ron

icfo

rmo

f d

iarr

he

a.

99

98

10

0S

pe

cif

icit

y %

71

78

37

Se

ns

itiv

ity %

EL

ISA

Str

ip-t

es

tM

icro

sc

op

y

Dilu

tio

n/E

xtr

acti

on

bu

ffe

r

Sa

mp

le

Dilu

tio

nT

est

Po

sit

ive

N

eg

ati

ve

Co

ntr

ol

lin

e

Te

st

lin

e

Resu

lts

10 –

15 m

inu

tes

Us

ing

re

al-

tim

e P

CR

as

are

fere

nc

e m

eth

od

,

se

ns

itiv

ity a

nd

sp

ec

ific

ity r

es

ult

s w

ere

ob

tain

ed

(ta

ble

).

Re

ma

rka

bly

, th

em

ajo

rity

of

the

po

sit

ive

w

ate

ry

sa

mp

les

were

n

ot

se

nt

for

pa

ras

ito

log

ica

l

ex

am

ina

tio

n b

ut

on

ly f

or

ba

cte

ria

lc

ult

ure

.

Fu

rth

erm

ore

, th

em

ajo

rity

of

the

po

sit

ive

Cry

pto

sp

ori

diu

ms

am

ple

sw

ere

no

t fo

un

din

wa

tery

sto

ols

, a

sd

esc

rib

ed

in th

elite

ratu

re,

bu

t ra

the

rin

mu

sh

y s

too

ls(5

7%

).

AB

3)

EL

ISA

(N

ov

ite

c C

ryp

tos

po

rid

ium

EL

ISA

).

4)

Re

al-

tim

e P

CR

(ref

eren

ceV

erw

eijJ

. e.a

200

4Jo

urna

lofC

linic

al M

icro

biol

ogy

p. 1

220-

1223

).C

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 238

MICROLLAABBBLAD223399

Waterpokken tijdens de zwangerschap kan voor zowel de moeder als het (ongeboren) kind ernstige

gevolgen hebben. Longontsteking bij de moeder is de meest voorkomende complicatie en de mortaliteit

is hoger vergeleken met niet-zwangeren. Doordat waterpokken gepaard gaat met viraemie (aanwezig-

heid van het virus in de bloedbaan) is transplacentaire overdracht naar de vrucht mogelijk. Indien dit

gebeurt, kan dit leiden tot Congenitaal Varicella Syndroom (CVS), intra-uteriene vruchtdood (IUD) of

zoster na de geboorte. Bij (het vermoeden van) een contact met een persoon met waterpokken is het

van groot belang om te weten of de zwangere zelf tegen besmetting is beschermd; hiervan is het verdere

beleid afhankelijk.

Inleiding

Varicella zoster virus (VZV) behoort tot de familie van de herpesvirussen. Andere virussen die tot

deze familie behoren zijn o.a. Herpes simplex virus (HSV), bekend van de koortslip, en Epstein-

Barr virus, bekend van de ziekte van Pfeiffer. VZV is de verwekker van twee ziektebeelden namelijk

waterpokken (varicella) en gordelroos (herpes zoster). Waterpokken wordt gezien bij individuen,

in de meeste gevallen kinderen, die een VZV-infectie nog niet eerder hebben doorgemaakt.

In werelddelen met een gematigd klimaat (o.a. West-Europa) heeft >95% van de 12-jarigen de

ziekte doorgemaakt. In de (sub)tropen daarentegen is het percentage <50%. Voor Nederland blijkt

93% van de 5-jarigen en bijna 100% van de volwassenen de ziekte te hebben gehad. Men loopt

geen waterpokken meer op, als de ziekte eenmaal is doorgemaakt. De besmettelijkheid is hoog en

besmetting vindt plaats via de respiratoire route. Er wordt van een reële blootstelling gesproken

indien1 a) het contact met een waterpokkenpatiënt in hetzelfde huishouden (gezin) heeft plaats-

gevonden, b) gezichtscontact (<2 meter) is geweest met een waterpokkenpatiënt gedurende > 5

minuten, of c) men in dezelfde ruimte is geweest met een waterpokkenpatiënt gedurende > 1 uur.

Besmetting kan ook ontstaan via (slijmvlies)contact met blaasjesinhoud (van zowel een waterpok-

kenpatiënt als van een patiënt met gordelroos). De incubatietijd (tijd tussen blootstelling en ver-

schijning van de blaasjes) is tussen 10 en 21 dagen. Het virus vermenigvuldigt zich eerst in de

keel en later in andere organen zoals de lever, waarna hij de huid via de bloedbaan bereikt.

De besmettelijkheid begint ongeveer 2 dagen vóór verschijning van de blaasjes tot volledige

korstvorming; de korsten zelf zijn niet meer besmettelijk. In de meeste gevallen gaat de ziekte

vanzelf over. In enkele gevallen kan waterpokken worden gecompliceerd met bacteriële ontsteking

van de huidlesies, longontsteking of ontsteking in het centrale zenuwstelsel.

Kenmerkend voor VZV (maar ook voor andere virussen zoals HSV) is dat na infectie het virus niet

uit het lichaam verdwijnt. Via de zenuwtakken die overal in de huid aanwezig zijn, kruipt het virus

richting de wortels (de zogenaamde non-neuronale cellen van de sensibele ganglia) van deze tak-

ken, alwaar hij zich sluimerend nestelt. Van daaruit kan het virus worden geactiveerd en migreert

VARICELLA ZOSTER VIRUS- INFECTIE TI JDENS DE ZWANGERSCHAPDEEL 1 VAN EEN REEKS OVER INFECTIES TI JDENS DE ZWANGERSCHAPTE Y S I R HA L A B Y

1 Arbitrair, volgens de American Association of Pediatrics

153133-LMTA-sc 21-06-2006 10:15 Pagina 239

224400

het terug langs dezelfde weg richting de huid. Dit uit zich als een dermatomale, eenzijdige huidaf-

wijking (gordelroos) binnen dat gebied van het lichaam dat door die specifieke zenuwtak wordt

geïnnerveerd. Gordelroos is dus geen besmettelijke ziekte die men van anderen verwerft maar een

reactivatie van het virus ”van binnenuit”. Gordelroos komt meestal voor op latere leeftijd, soms

ook bij kinderen die waterpokken in hun eerste levensjaar hebben doorgemaakt.

VZV-infectie tijdens de zwangerschap

Voorkomen

Indien een zwangere vrouw in aanraking denkt te zijn gekomen met een individu met waterpokken

is de eerste vraag of zijzelf waterpokken op kinderleeftijd heeft doorgemaakt. Bij een positieve

anamnese blijkt bijna 100% van de Nederlandse vrouwen immuun te zijn. Ook van degenen die

een negatieve of dubieuze anamnese hebben, blijkt 65-90% immuun te zijn. In West-Europa komt

waterpokken in 1 per 2000 á 1 per 3000 zwangerschappen voor. Voor vrouwen uit de (sub)tropen

gelden deze percentages uiteraard niet. Van de vrouwen met maternale varicella vóór de 13e zwan-

gerschapsweek is er een kleine kans op het ontstaan van congenitaal varicella syndroom (CVS),

zie later. De grootste kans (2%) op CVS bestaat wanneer de maternale waterpokken tussen de 13e

en de 20e zwangerschapsweek optreedt. CVS geassocieerd met maternale varicella na de 20e

zwangerschapsweek is niet beschreven. Naast CVS kan maternale varicella in alle zwangerschaps-

stadia leiden tot intra-uteriene vruchtdood (IUD) of gordelroos na de geboorte.

Gevolgen

Waterpokken tijdens de zwangerschap kan voor zowel de moeder als het (ongeboren) kind ernsti-

ge gevolgen hebben. Longontsteking bij de moeder is de meest voorkomende complicatie en de

mortaliteit is hoger vergeleken met niet-zwangeren.

Doordat waterpokken gepaard gaat met viraemie (aanwezigheid van het virus in de bloedbaan) is

transplacentaire overdracht naar de vrucht mogelijk (N.B.: gordelroos wordt niet geassocieerd met

verhoogde kans op foetotoxiciteit). Indien dit gebeurt kan dit leiden tot CVS (zie tabel 1), IUD of

zoster na de geboorte. Van die kinderen die met CVS worden geboren, overlijdt ongeveer een

kwart binnen enkele maanden na de geboorte.

aandoening %

Huidlesies 92

Oogafwijkingen 69

Neurologische schade 52

Onder-ontwikkelde ledematen 40

Psychomotore retardatie 16

Defecten in andere organen 16

Tabel 1: Varicella in ZS, gevolgen voor de foetus in utero

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 240

MICROLLAABBBLAD224411

Indien de moeder ziekteverschijnselen van waterpokken vertoont 5 dagen vóór tot 2 dagen na de

bevalling bestaat er een kans op een neonatale infectie bij de foetus/pasgeborene. Dit kan zich

uiten als ernstige pneumonie, hersen(vlies)ontsteking, darmontsteking of leverontsteking.

Beleid 2

Bij een mogelijk contact met een individu met waterpokken dient de zwangere gevraagd te worden

of zijzelf waterpokken reeds heeft doorgemaakt (of ooit is gevaccineerd). Indien deze vraag met ja

wordt beantwoord, hoeft er verder geen actie ondernomen te worden, aangezien in dit geval

beschermende antistoffen aanwezig zijn. Indien de zwangere geen waterpokken heeft doorge-

maakt (m.n. vrouwen afkomstig uit de subtropen!) dient contact met de dienstdoende art-microbi-

oloog opgenomen te worden om zo spoedig mogelijk (binnen dezelfde dag) de serostatus van de

zwangere te bepalen. Indien positief voor anti-VZV IgG antistoffen, is er geen verdere actie nodig.

Indien de serologie negatief blijkt te zijn, wordt m.n. bij een maternale infectie die vóór de 20e

zwangerschapsweek is opgetreden, direct contact opgenomen met de behandelend arts/verlos-

kundige over het verdere beleid:

1. Het risico-contact heeft < 96 uur geleden plaatsgevonden: Varicella zoster immunoglobulinen

(VZIG) moeten aan de zwangere worden toegediend binnen die termijn van 96 uur, ook indien

de serologische uitslag niet binnen genoemde termijn bekend zal zijn. VZIG voorkomt de

maternale waterpokken niet maar de infectie zou daardoor, ook voor de moeder, minder

ernstig verlopen.

2. Na de partus dient de pasgeborene te worden geïmmuniseerd, ook wanneer de zwangere

VZIG heeft gehad.

3. Indien het risico-contact heeft plaatsgevonden langer dan 96 uur geleden, of waterpokken

reeds is geconstateerd, is het toedienen van VZIG niet meer zinvol.

Indien waterpokken reeds is geconstateerd moet de zwangere door de gynaecoloog verder,

tot aan de partus, worden begeleid.

2 CBO-Richtlijn Varicella

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 241

224422

Wanneer geef je nu gentamicine?

Gentamicine behoort tot de aminoglycosiden. Deze worden bijna uitsluitend in ziekenhuizen

gebruikt. Zij hebben een uitgesproken bactericide werking door het vermogen de bacteriewand te

passeren en het mRNA zodanig te beïnvloeden, dat de polypeptidenketens uit verkeerde aminozu-

ren worden opgebouwd.

Het werkingsspectrum van de aminoglycosiden is breed, met als voornaamste hiaat de anaërobe

bacteriën. Gentamicine en tobramycine lijken qua antimicrobieel spectrum veel op elkaar.

Pseudomonas is wat minder gevoelig voor gentamicine dan voor tobramycine. Combinatie met

penicillinen wordt vaak toegepast met het oog op synergie (met name bij streptokokken en ente-

rokokken) en spectrumverbreding. Ook combinaties met cefalosporinen kunnen om deze reden

gebruikt worden.

Farmacokinetiek/Farmacodynamiek

Aminoglycosiden worden in het algemeen parenteraal toegediend, aangezien de resorptie na orale

toediening minimaal is. Neomycine en ook tobramycine, worden oraal – juist vanwege de geringe

resorptie – bij (selectieve) decontaminatie van de darmen toegepast. Alle verbindingen hebben

een sterk overeenkomend farmacokinetisch gedrag: metabolisme vindt niet of nauwelijks plaats,

eliminatie geschiedt uitsluitend door renale filtratie. Vanwege de geringe therapeutische breedte

moet de dosering zorgvuldig op geleide van lichaamsgewicht en nierfunctie plaatsvinden.

Als gentamicine langer dan drie dagen gegeven wordt, dan dient dit te geschieden op geleide

van bloedspiegelbepalingen.

Indicaties

Aminoglycosiden dienen voornamelijk te worden toegepast bij bijvoorbeeld ernstige infecties

met Gram-negatieve staven of stafylokokken en bij het instellen van een 'blinde' behandeling

van ernstige bacteriële infecties (in combinatie met een ander antibioticum) afhankelijk van de

vermoedelijke aard van de infectie. Of het aminoglycoside éénmalig wordt toegediend of ook na

bekend worden van de verwekker moet worden gecontinueerd, beoordeelt men van geval tot

geval, waarbij men indien mogelijk het aminoglycoside staakt of vervangt door een minder toxi-

sche therapie. Dit is in de overgrote meerderheid van de gevallen mogelijk.

In de intraveneuze combinatie met amoxicilline-clavulaanzuur kan gentamicine, zolang de kweek

nog niet bekend is, empirisch worden gegeven aan patiënten die met sepsis worden opgenomen.

Het wordt ook gebruikt bij de endocarditistherapie. Tobramycine verneveloplossing wordt toege-

past bij CF als suppressieve antimicrobiële onderhoudsbehandeling van chronische longinfectie

met Pseudomonas aeruginosa. Daarnaast worden aminoglycosiden in hoge dosis (genta kralen)

lokaal toegepast bij de implantatie van gewrichtsprotheses.

FARMACOTHERAPIEGENTAMICINE

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:57 Pagina 242

MICROLLAABBBLAD224433

Bijwerkingen

Gentamicine heeft een karakteristiek toxiciteitsspectrum. Stapeling vindt plaats in de perilymfe en

endolymfe van het gehoor- en evenwichtsorgaan en in het nierparenchym. Dit komt tot uitdruk-

king in een specifieke werking op het gehoor- en evenwichtsorgaan en de nieren.

De ototoxiciteit is het gevolg van de gevoeligheid van de zintuigcellen van het gehoor- en even-

wichtsorgaan voor aminoglycosiden. De kans op irreversibele beschadiging van deze zintuigcellen

is afhankelijk van de soort aminoglycoside die wordt gebruikt, van de concentratie in de binnen-

oorvloeistoffen en van de expositieduur. De penetratie in binnenoorvloeistof (en ook in de nier) is

niet zozeer afhankelijk van de piekhoogte van de plasmaspiegel maar meer van de duur van bloot-

stelling. In verband hiermee dient te worden gestreefd naar minder deeldoses per dag, dit wil

zeggen bij voorkeur eenmaal per dag. Onderzoek heeft aangetoond dat men de gehele dagdosis,

voor de meeste indicaties, ook in één gift per dag kan geven (uitgezonderd bij cystische fibrose

en neutropenie); de toxiciteit is dan minder bij gelijke effectiviteit.

Overdosering, relatieve overdosering (bij nierinsufficiëntie), dehydratie, langdurig gebruik, reeds

bestaande otologische stoornissen (ten gevolge van ontsteking of medicamenteus of traumatisch

door lawaai) bevorderen de ototoxiciteit. Ototoxiciteit bij nierinsufficiëntie kan geruime tijd na

stoppen van de therapie nog optreden.

De nefrotoxiciteit is het gevolg van de binding van aminoglycosiden aan het nierparenchym.

Door beschadiging van de tubuli worden specifieke eiwitten, nl. ?2-microglobulinen, uitgescheiden.

Nefrotoxiciteit verraadt zich o.a. in een stijging van het ureum- en creatininegehalte in het bloed,

die meestal pas ongeveer vijf dagen na starten van de therapie optreedt. Een gevaar, verbonden

aan de toepassing van de meeste aminoglycosiden, is dat men in een vicieuze cirkel geraakt: door

nefrotoxiciteit vermindert de functie, waardoor risico ontstaat van cumulatie met als gevolg nog

minder functie en een allengs toenemende kans op ototoxiciteit. Dit gevaar geldt vooral bij oudere

patiënten bij wie de nierfunctie geen reserve meer heeft. Bij toediening van aminoglycosiden een-

maal per dag blijkt er minder kans te zijn op optreden van nefrotoxiciteit bij gelijkblijvende effecti-

viteit in vergelijking met toediening in meerdere doses per dag.

Het grootste gevaar van de aminoglycosiden is, dat zij worden misbruikt en verkeerd gedoseerd.

Hierdoor is er niet alleen grote kans op het optreden van toxiciteit, maar ook op het ontwikkelen

van resistentie bij micro-organismen, die ook met andere middelen niet (meer) kunnen worden

bestreden. Daarom moet voortgezet gebruik van deze middelen geschieden in overleg met de

arts-microbioloog met in achtneming kweekresultaat en antibiogram, onder controle van de nier-

functie en bloedspiegel. Deze middelen bij voorkeur eenmaal per dag in de kliniek gebruiken.

Het gebruik bij nierinsufficiëntie dient in het algemeen te worden afgeraden omdat door stijging

van de halfwaardetijd de toxiciteit stijgt. Wat de keuze van het preparaat betreft kan men stellen

dat in het algemeen de voorkeur uitgaat naar gentamicine. Tobramycine kan bij resistentie voor

gentamicine worden gebruikt in geval van Pseudomonas-infecties.

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:57 Pagina 243

224444

Eenmaal daags doseren

In de registratieteksten van de aminoglycosiden wordt een doseringsfrequentie van 2 tot 3 maal

per dag geadviseerd op grond van de relatief korte halfwaardetijd. Vanwege het concentratie-

afhankelijk dodend effect en het post-antibiotisch effect blijkt de werkzaamheid ook voldoende bij

toediening van een eenmaal daagse dosering. In onderzoek bij volwassenen is gevonden dat bij

doseringsschema’s met eenmaal daagse hoge parenterale doses minder nefrotoxiciteit optreedt,

de effectiviteit ten minste even groot is en het risico op falen van de therapie kleiner is dan bij

meer doses per dag.

Aanbevelingen

1. De intraveneuze combinatie met amoxicilline-clavulaanzuur en gentamicine geldt nog steeds

als de empirische therapie van keuze bij patiënten met sepsis.

2. Aminoglycosiden eenmaal daags toedienen.

3. Aminoglycosiden niet langer dan 3 dagen geven. Voor gebruik langer dan 3 dagen, bij voor-

beeld bij endocarditis, dient altijd overleg met de arts-microbioloog plaats te vinden.

4. Voor spiegelbepaling dient overleg met de apotheker plaats te vinden.

Literatuur: Farmacotherapeutisch Kompas, CVZ; pag 713-714 2006.

FARMACOTHERAPIE AMOXICILLINE- IMIPENEM COMBINATIETE Y S I R HA L A B Y

Het is opgevallen dat indien imipenem is geïndiceerd bij een patiënt er altijd amoxicilline aan wordt

toegevoegd. Waarom is dat en is de combinatie nodig?

De achterliggende gedachte voor de combinatie is dat imipenem geen dekking voor enterokokken

zou geven en daarom wordt amoxicilline toegevoegd. Maar is dit zo?

Om een antwoord te geven moeten we eigenlijk eerst 2 andere vragen stellen:

a. Zijn enterokokken (on)gevoelig voor imipenem?

b. Moeten we enterokokken altijd antibiotisch (blind) dekken?

a. Amoxicilline-gevoelige enterokokken zijn vaak imipenem gevoelig (MIC90:1-3 μg/mL). In tegen-

stelling tot amoxicilline die bactericide werking heeft, werkt imipenem echter bacteriostatisch op

gevoelige stammen. Net als voor amoxicilline, is combinatie van imipenem met aminoglycosiden

synergistisch. Intrinsiek-ongevoelige enterokokken voor penicillinen (via de productie van penicil-

lin-binding-protein 5) zijn resistent voor zowel amoxicilline als voor imipenem. Een klein deel van

de enterokokken kan penicilline-resistentie ontwikkelen (via de protectie van beta-lactamase).

Deze stammen zijn ongevoelig voor amoxicilline maar gevoelig voor imipenem.

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:57 Pagina 244

MICROLLAABBBLAD224455

b. Op basis van een aantal studies over antibiotische therapie bij intra-abdominale infecties heeft

de `infectious disease society of America (IDSA)` in zijn richtlijn geconcludeerd dat (citaat):

”none of these trials demonstrated an advantage to treating enterococcal infections. Routine

coverage against Enterococcus is, therefore, not necessary for patients with community-acquired

intra-abdomnal infections.”1 (einde citaat). Ook andere studies, die niet door de IDSA-richtlijn

zijn geciteerd, over ernstige intra-abdominale infecties zoals acute (necrotiserende) pancreatitis,

is amoxicilline niet toegevoegd aan een carbapenem2,3,4.

Conclusie

Empirische therapie bestaande uit de combinatie van amoxicilline en imipenem, met als doel

spectrumverbreding voor enterokokken dekking, is niet wetenschappelijk te onderbouwen en moet

worden afgeraden.

Aanbeveling

• Imipenem dient als empirische therapie niet te worden gegeven. Indien er een indicatie is voor

een bredere empirische dekking dan de standaard combinatie bestaande uit amoxicilline-clavul-

aanzuur plus gentamicine, kan men als alternatief piperacillin-tazobactam (Tazocin®) geven.

• Indien imipenem is geïndiceerd, géén amoxicilline eraan toevoegen.

• Wanneer (het vermoeden bestaat dat) enterokokken een significante klinische rol spelen, b.v. bij

endocarditis, dient i.o.m. de arts-microbioloog het antibiotisch beleid te worden afgesproken.

1 IDSA guidelines. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal

infections. Clin infect Dis 2003;37:997

2 Pederzoli et al. a randomised multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications

in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Onstet 1993;176:480

3 Ho et al. The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Arch Surg 1997;132:487

4 Powell et al. Antibiotic prophylaxis in the initial management of severe acute pancreatitis.

Review. Br J Surg 1998;85:582

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:57 Pagina 245

Het in te vullen aanvraagformulier zal gaan plaatsmaken voor een elektronisch formulier (e-form).

Zoals u inmiddels gemerkt zult hebben, staat er een barcode op een aantal materiaalcontainers.

Op deze manier wil het Laboratorium Microbiologie elke container uniek maken.

Het is de bedoeling dat in de nabije toekomst deze barcode gekoppeld gaat worden aan de aan-

vraag en de patiëntgegevens.

Het in te vullen aanvraagformulier, zoals u dat tot nu toe gewend bent, zal gaan plaatsmaken voor

een elektronisch formulier (e-form).

U vult alle gegevens elektronisch in, zoals naam patiënt, inzender, klinische gegevens en de

aanvraag. De unieke barcode op de container is gekoppeld aan de ingevulde gegevens.

Zo zijn deze gegevens al bekend bij het Laboratorium Microbiologie als het materiaal bij ons

binnen komt.

Dit bevordert de verwerking en het onderzoek van het materiaal en dus kunnen we op deze

manier een betere service verlenen en de kwaliteit van het onderzoek verhogen.

Bovendien zal de kans op overname van fouten en mogelijke verwisselingen drastisch worden

teruggebracht.

Omdat de barcode voor ons erg belangrijk wordt, is het niet de bedoeling over de barcode een

etiket te plakken of te schrijven!

BARCODE OP MATERIAALCONTAINERSER I C VA N GE M E R T

153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:57 Pagina 246