KEMENTERIAN LUAR NEGERIREPUBLIK INDONESIA

PASPOTO 3x4

FORMULIR LAMARANPENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

TINGKAT SARJANA (GOLONGAN III)TAHUN ANGGARAN 2014

*141102298R*BAGIAN A (DIISI PELAMAR) KODE : PDK No. Reg. 14.1.1.02298R1. DATA PELAMAR Nama Lengkap RAHADI FAREZA Jenis Kelamin LAKI-LAKI PEREMPUAN Tempat / Tanggal Lahir PADANG / 13 APRIL 1990 Alamat JALAN LUBUK LINTAH NO.6 RT.03 RW 08 KAB/KOTA : KOTA PADANG PROP : SUMATERA BARAT KODEPOS : 25153 No. KTP 1371091304900011 No. Telepon / HP 075139192 / 085263001893 Alamat E-mail RAHADIFAREZA@GMAIL.COM2. PENDIDIKAN Perguruan Tinggi UNIVERSITAS ANDALAS (UNAND), PADANG

Jurusan SASTRA INGGRIS Jenjang D3 S1 S2 S3 Tahun Lulus 2012 No. Ijazah Terakhir 86959/0122/F.01/S1/2012 IPK 3.043. BAHASA ASING (bahasa asing yang paling dikuasai untuk diuji pada ujian Kemampuan/Penguasaan Bahasa Asing) Kemampuan Bahasa ARAB CINA INGGRIS PERANCIS RUSIA SPANYOL JERMAN

JEPANG KOREA

BAGIAN B (DIISI PANITIA)1. PERSYARATAN Ya Tidak

A. Usia

B. IPK

C. Jurusan

2. KELENGKAPAN DOKUMEN Ada Tidak

A. Surat Pernyataan Menyetujui Ketentuan dan Syarat yang telah dicetak dan dibubuhi materai Rp. 6.000 B. Fotokopi KTP yang masih berlaku

C. Daftar Riwayat Hidup (CV) terakhir sesuai format D. Fotokopi ijazah terakhir yang telah dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang E. Fotokopi transkrip nilai yang telah dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang F. Fotokopi Akte Kelahiran

G. Pas foto terakhir ukuran 4x6 cm (berwarna) 3 lembar

Catatan (L/TL) Tgl, Paraf & Nama Pemeriksa Tgl, Paraf & Nama Verifikator Tgl, Paraf & Nama Petugas Entry

Alasan Tidak Lulus:

PDKNo. Reg. 14.1.1.02298R

PERNYATAAN MENYETUJUI KETENTUAN DAN SYARAT

Dengan ini saya menyatakan menerima dan tunduk pada Ketentuan dan Syarat sebagai Pelamar pada Seleksi Penerimaan CalonPegawai Negeri Sipil Kementerian Luar Negeri Tahun Anggaran 2014 sebagai berikut:

I. PERSYARATAN UMUM PELAMAR

a. Warga Negara Indonesia.b. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun (tanggal lahir 1 Desember 1996 dan sebelumnya) dan berusia maksimum

- 28 tahun pada tanggal 1 Desember 2014 (tanggal lahir 1 Desember 1986 dan setelahnya) untuk tingkat Sarjana (S-1); - 32 tahun pada tanggal 1 Desember 2014 (tanggal lahir 1 Desember 1982 dan setelahnya) untuk tingkat Magister/Master (S-2); - 35 tahun pada tanggal 1 Desember 2014 (tanggal lahir 1 Desember 1979 dan setelahnya) untuk tingkat Doktor (S-3);

c. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap.d. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.e. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi lain.f. Sehat jasmani dan rohani.g. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah, termasuk di negara/ wilayah yang rawan secara politik, ekonomi maupun keamanan. h. Tidak bersuamikan/beristrikan seorang yang berkewarganegaraan asing atau tanpa kewarganegaraan.

II. PERSYARATAN KHUSUS PEJABAT DIPLOMATIK DAN KONSULER (DIPLOMAT)a. Berijazah Sarjana (S-1), Magister/Master (S-2), atau Doktor (S-3):

1. Ilmu Sosial dan Ilmu Politik (Jurusan Hubungan Internasional, Ilmu Politik, Studi Kawasan, Ilmu Komunikasi, Hubungan Masyarakat, Ilmu Pemerintahan dan Administrasi Negara).2. Ilmu Hukum (Hukum Internasional, Hukum Perdata, Hukum Pidana, Hukum Bisnis, Hukum Lingkungan, Hukum Tata Negara, Hukum Administrasi Negara).3. Ilmu Ekonomi.4. Ilmu Pengetahuan Budaya/Sastra (Arab, Cina, Inggris, Jepang, Jerman, Korea, Perancis, Rusia).

b. Lulusan Perguruan Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta di Indonesia yang program studinya terakreditasiminimal Boleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi pada saat tanggal kelulusan, atau Perguruan Tinggi luar negeri, dengan persyaratan IPK:

1. Sarjana (S-1) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima) dalam skala 4; 2. Magister/Master (S-2) minimal 3,00 (tiga koma nol nol) dalam skala 4;3. Doktor (S-3) minimal 3,00 (tiga koma nol nol) dalam skala 4;

c. Menguasai bahasa Inggris dengan baik (lisan dan tulisan) dan/atau bahasa Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) lainnya (Arab, Spanyol, Mandarin, Perancis dan Rusia), dan/atau bahasa asing lainnya (Jepang, Jerman dan Korea)d. Bersedia tidak mengundurkan diri selama Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) dan menjalani ikatan dinas selama 5 (lima) tahun sejak

selesai Diklat.

III. PENDAFTARAN

a. Pelamar diwajibkan melakukan registrasi online dari tanggal 2 - 16 September 2014 melalui situs Panitia Seleksi Nasional di https://panselnas.menpan.go.id. Selanjutnya, administrator e-recruitment Kementerian Luar Negeri akan memberikan notifikasi email kepada pelamar dan pelamar diwajibkan untuk melakukan registrasi online pada situs https://e-cpns.kemlu.go.id mulai tanggal 2 - 16 September 2014dan mencetak formulir registrasi beserta pernyataan menyetujui ketentuan dan syarat yang ditetapkan.

b. Disamping melakukan registrasi online pada kedua situs dimaksud pada butir (a), Pelamar wajib mengirimkan berkas lamaran kepada Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Kemlu Tahun Anggaran 2014 melalui Pos Tercatat mulai tanggal 3 September 2014 (CAP POS) dan berakhir padatanggal 17 September 2014 (CAP POS), serta sudah harus diterima Panitia selambat-lambatnya tanggal 19 September 2014, ditujukan kepada:

Ketua Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Kemlu T.A. 2014PO BOX 2846

JKP 10028 (Diplomat)

c. Setiap Pelamar hanya diperkenankan mengirimkan satu berkas lamaran dan mendaftar hanya untuk satu kategori seleksi Diplomat, Pengadministrasi Keuangan, Pengadministrasi Anggaran, Verifikator Keuangan atau Bendahara.

d. Panitia hanya menerima berkas lamaran yang disampaikan melalui P.O. BOX tersebut di atas dan tidak menerima penyampaian berkas lamaran secara langsung.e. Dokumen yang harus disampaikan bersamaan dengan berkas lamaran adalah sebagai berikut : i. Print out Formulir Registrasi online; ii. Surat Pernyataan Menyetujui Ketentuan dan Syarat yang telah dicetak, ditandatangani dan dibubuhi materai Rp.6.000,00; iii. Fotokopi KTP yang masih berlaku; iv. Daftar Riwayat Hidup terakhir sesuai dengan format yang telah disediakan (unduh format Daftar Riwayat Hidup di sini);

v. Satu lembar fotokopi ijazah (S-1, S-2 atau S-3) berikut transkrip nilai yang sudah dilegalisasi (cap basah dan tanda tangan asli) oleh Pejabat yang berwenang mengesahkan fotokopi ijazah (daftar pejabat dapat dilihat di sini). Untuk lulusan universitas luar negeri wajib melampirkan Hasil Penilaian Kesetaraan Ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan RI. Surat Keterangan Kelulusan / Ijazah Sementara tidak diterima. Catatan: bagi lulusan luar negeri yang memiliki transkrip nilai tidak dalam skala 4 harap melampirkan konversi transkrip nilai dalam skala 4. vi. Fotokopi Akte Kelahiran; vii. Pas foto terakhir ukuran 4x6 cm (berwarna), sesuai dengan kriteria foto sebanyak 3 lembar.

Harap tuliskan nama Pelamar di bagian belakang foto (lihat kriteria foto di sini).f. Pelamar diminta untuk tidak melampirkan dokumen-dokumen lain selain yang tersebut pada butir e. g. Lamaran beserta lampiran tersebut pada butir (e) disusun rapi sesuai urutan di atas dalam map kertas jepit berlubang dengan warna: Biru. h. Map lamaran beserta lampiran dimasukkan dalam amplop warna coklat. Pada pojok kiri atas amplop agar ditempelkan potongan barcode yang dapat diperoleh setelah mengunduh formulir registrasi pada .https://e-cpns.kemlu.go.id. i. Berkas lamaran yang tidak memenuhi persyaratan tersebut di atas tidak akan diproses.j. Berkas lamaran yang diterima Panitia menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali oleh Pelamar.

IV. TAHAPAN DAN JADWAL SELEKSI

Seleksi Penerimaan CPNS Kementerian Luar Negeri dilakukan dengan tahapan-tahapan sebagai berikut:1. Seleksi Administrasi; 2. Tes Kompetensi Dasar (meliputi tes wawasan kebangsaan, intelejensi umum, dan tes karakteristik pribadi), dijadwalkan akan dilaksanakan

pada tanggal 1 - 10 Oktober 2014. Tempat pelaksanaan ujian akan ditentukan kemudian;3. Tes Kompetensi Bidang

a. Ujian Substansi (meliputi masalah nasional, international dan pengetahuan umum yang akan dilaksanakan dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris) dijadwalkan akan dilaksanakan pada tanggal 25 Oktober 2014. Tempat pelaksanaan ujian akan ditentukan kemudian; b. Ujian Kemampuan/Penguasaan Bahasa Inggris dan/atau Bahasa PBB Lainnya (Arab, Spanyol, Mandarin, Perancis, dan Rusia) dan/atau

bahasa asing lainnya (Jepang, Jerman, dan Korea) berdasarkan pilihan Pelamar, dijadwalkan akan dilaksanakan pada tanggal5 - 8 November 2014.Tempat pelaksanaan ujian akan ditentukan kemudian;

c. Pemeriksaan Psikologi, Wawancara Substansi, dijadwalkan akan dilaksanakan pada tanggal 19 - 23 November 2014. Tempat pelaksanaan akan ditentukan kemudian;

4. Tes Kesehatan dijadwalkan akan dilaksanakan pada tanggal 24 - 29 November 2014. Tempat Pelaksanaan ujian akan ditentukan kemudian;5. Pelamar yang lulus pada setiap tahapan ujian akan diumumkan melalui situs https://e-cpns.kemlu.go.id;6. Seleksi dilakukan dengan sistem gugur dan keputusan Panitia tidak dapat diganggu gugat.

V. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI

1. Pelamar yang dinyatakan lulus Seleksi Administrasi adalah mereka yang telah melakukan registrasi online pada situs http://panselnas.menpan.go.id. dan https://e-cpns.kemlu.go.id serta memenuhi seluruh persyaratan kelengkapan administrasi. Hasil Seleksi Administrasi dijadwalkan akan

diumumkan pada tanggal 24 September 2014 melalui situs https://e-cpns.kemlu.go.id;2. Pelamar yang telah dinyatakan lulus tahapan Seleksi Administrasi diwajibkan untuk untuk mencetak Kartu Tanda Peserta Ujian (KTPU) sebagai

syarat mengikuti Ujian Tulis Substansi. KTPU untuk masing-masing peserta yang dinyatakan lulus dapat diunduh pada akun pelamar di situs https://e-cpns.kemlu.go.id

VI. LAIN-LAIN

1. Seluruh informasi terkait dengan Seleksi Penerimaan CPNS Kemlu TA 2014 akan disampaikan melalui situs https://e-cpns.kemlu.go.id. ParaPelamar disarankan untuk terus memantau situs dimaksud.

2. Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Kementerian Luar Negeri TA 2014 tidak melayani komunikasi dalam bentuk apapun. Saran dan keluhan dapat disampaikan melalui email keluhandansaran@kemlu.go.id.

3. Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Kementerian Luar Negeri TA 2014 tidak memungut biaya apapun dalam Seleksi Penerimaan CPNSKementerian Luar Negeri.

4. Kementerian Luar Negeri tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun oleh oknum-oknum yang mengatasnamakan Kementerian Luar Negeri atau Panitia.

5. Bagi peserta yang lulus setiap tahapan diwajibkan mengikuti seleksi tahapan berikutnya. 6. Bagi pelamar telah dinyatakan lulus seluruh tahapan Seleksi Penerimaan CPNS, diwajibkan untuk menyampaikan kelengkapan dokumen untuk pemberkasan CPNS sebagai berikut: i. Asli surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya terbaru (3 bulan terakhir), tidak buta warna, keterangan tidak hamil, yang dikeluarkan oleh dokter; ii.Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); iii.Fotokopi tanda pencari kerja (kartu kuning Kemenakertrans) yang masih berlaku. Dokumen sebagaimana dimaksud pada butir (6) disampaikan pada saat registrasi ulang CPNS.

7. Bagi mereka yang telah dinyatakan lulus hingga tahapan terakhir seleksi, tetapi mengundurkan diri dikenakan sanksi dengan diwajibkanmengganti biaya yang telah dikeluarkan Panitia sebesar Rp 40.000.000,- (empat puluh juta rupiah) untuk disetorkan kepada Kas Negara.

8. Lamaran yang dikirimkan kepada Kementerian Luar Negeri sebelum ditayangkannya pengumuman ini dianggap tidak berlaku. 9. Keputusan Panitia dalam hal kelulusan Pelamar pada setiap tahapan tes bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

10. Apabila Pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar, baik pada setiap tahapan tes/ujian maupun setelah dinyatakan lulus dan diangkat menjadi CPNS/PNS di Kementerian Luar Negeri, maka Kementerian Luar Negeri berhak membatalkan keikutsertaan Pelamar pada tahapan ujian dan/atau memberhentikan sebagai CPNS/PNS Kementerian Luar Negeri, dan melaporkan sebagai tindak pidana ke pihak yang berwenang karena telah memberikan keterangan palsu.

Demikian Surat Pernyataan Menyetujui pada Ketentuan dan Syarat Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Luar Negeri ini saya buat dengan sesungguhnya.

Jakarta, ....... ................................. 2014

Tanda tangan di atas materai

Rp. 6000

(.............................................................)Nama Lengkap Peserta

Catatan: setiap halaman pada surat pernyataan ini harus diparaf di pojok kanan bawah oleh Peserta.Halaman terakhir ditandatangani di atas materai pada tempat yang telah disediakan

CATATAN :

1. Salah satu barcode dibawah ini ditempel di amplop bagian luar pada dokumen persyaratan dan sisanya di simpan pelamar, sebagai cadangan.

PDK

*141102298R** 1 4 1 1 0 2 2 9 8 R *

PDK

*141102298R** 1 4 1 1 0 2 2 9 8 R *

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .