INCONTINENCIA URINARIA

Dr. Juan Manuel Jimenez Torrado

Servicio de Urologa Htal. de San Isidro

Funcin Vesical

Las funciones del aparato urinario inferior son:Eficiente llenado a baja presin.Almacenaje perfectamente continente y a baja presinVoluntario, peridico y completo vaciado a baja presin.

Funcin normal

Durante el llenado, detrusor relajado y esfnter tnico.Durante el vaciado detrusor tnico y esfnter relajado.

Llenado

Se produce una inhibicion parasimpatica del tono vesical y una activacion del del tono esfinteriano

Compiance vesical

Esta dado por las propiedades elsticas (tejido conectivo) y viscoelsticas (fibras musculares que se relajan a medida que se distienden).

vaciado

Activacin del detrusor y relajacin del esfnter

Incontinencia Urinaria

Se estima que aproximadamente la mitad de las mujeres padecen algn grado de incontinencia urinaria en algn momento de su vida.(4,5 al 53%)Para el hombre estas cifras son del 1,2 al 24%.

Incontinencia Urinaria

Definicin:Falla en la funcin vesical de almacenaje de orina.

Tipos de incontinencia urinaria

Incontinencia de orina de urgenciaIncontinencia de orina de esfuerzo Incontinencia de orina mixtaIncontinencia por rebosamientoIncontinencia de orina continuaIncontinencia funcionalEnuresis nocturna

Incontinencia de Orina de Urgencia

Se produce al perder cantidades de orina en momentos imprevistos, tales como al dormir, despus de beber una pequea cantidad de agua, o cuando se toca el agua o la escucha correr (como al lavar los platos). Algunas personas experimentan las prdidas de orina simplemente al cambiar laposicin del cuerpo (por ejemplo al levantarse de la cama) 25 a 30 % de los casos

Incontinencia de orina de esfuerzo

Se produce cuando se pierde orina durante actividades como: caminar, hacer ejercicios aerbicos o incluso estornudar y toser.

Incontinencia de orina mixta

Se trata de una combinancion de ambas incontinencias, esfuerzo y urgencia.

Incontinencia por rebozamiento

Constantemente se pierden pequeas cantidades de orina con vejiga llena.

Incontinencia de orina continua

La perdida es constante y no importa que tan vacia este la vejiga.

Incontinencia funcional

El aparato urinario esta sano pero hay otras causas no urologicas Ej.: paciente postrado.

IOE

Se debe a una disminucin en la resistencia al vaciado.Definicin (International Continence Society) : perdida involuntaria de orina desencadenada por el esfuerzo fisico

Causas IOE

Patologia neurologicaInjuria quirrgicaOtro trauma mecanicoEdad

Categorizaciones

Incontinencia genuina de esfuerzo (asociada a hipermovilidad uretral)Disfuncion intrinseca esfinteriana (cuello vesical y uretra proximal disfuncionante).Esta divisin toma importancia a la hora del tratamiento ya que los procedimientos que disminuyen nicamente la movilidad uretral fracasan en la DIE.

Hiptesis de Hammok

Si el tejido suburetral no es firme la compresin del esfnter no es efectivaDe esta manera cuando la presin abdominal aumenta esta presin no es adecuadamente transmitida a la uretra por lo que se produce la perdida de orina

Anatomia pelviana plano oseo

Plano muscular superficial

Plano muscular profundo

Visin superior de la cavidad plvica

Fascia pubocervical y sus relaciones anatmicas

Lesion intrinseca esfinteriana

Denota una disfuncin del mecanismo esfinteriano en si mismo y se caracteriza por un cuello vesical que permanece abierto, usualmente por cirugia previa, radioterapia, deficiencia de estrgenos o lesion neurolgica.

Incontinecia Urinaria de Urgencia

Causas

Anormalidades vesicalesInestabilidad del detrusorHiperreflexia del detrusorBaja compliance vesical

Diagnostico

InterrogatorioObservacionExamen fisicoQ-tip testLaboratorioEcografiaEstudio Urodinamico CompletoCistoscopia

Interrogatorio

Motivo de consultaDiario miccionalAntecedentes ginecologicos y obstetricosAnecedentes infecciososAntecedentes de patologicos en gral (HTA, DBT, ICC, IR)

Examen fisico

Realizar TV e intentar reproducir la perdida de orina. Examen neurologico ( reflejo bulbocavernoso y tono esfinteriano).Colposcopia ( Evaluar y reducir cistocele)

Q-tip test ( ngulo uretro vesical)

Posee alta sensibilidad pero es poco especifico.

Laboratorio

GlucemiaUrea y CreatininaOrina :Sed urinario Urocultivo

Ecografa

Se debe solicitar una ecografa renal y vesical con medicin de volumen premiccional y post miccional. Permite descartar una vejiga de baja capacidad pero es probable que la paciente no pueda contener la orina al momento del estudio. La eco renal descarta dilatacin.

Estudio Urodinmico

Propsitos de la evaluacin urodinmica

Determinar la etiologa precisa de la incontinenciaEvaluar la funcin del detrusor Evaluar el grado de prolapso del piso pelviano y la necesidad de realizar correccin de las anormalidades anatmicasIdentificar los factores de riesgo urodinmico para el deterioro de la va urinaria superior

cistoscopia

Permite descartar patologa intraluminal

Tratamiento IOU

hay que eliminar la causa de la hiperactividad

ITU

litiasis

CA vesical

Una obstruccin causa hiperactividad por lo que eliminarla suele mejorar la incontinencia.Cuando no existe una causa eliminable se intentara abolir las contracciones involuntarias del detrusor. ( medicacin, biofeedbak)

Tratamiento IOE

Si esta es por hipermovilidad uretral el tratamiento es el slig uretral, este proporciona un sustento para la correcta coaptacin uretral.

Sling uretral trans obturatriz

Otros slings

Vejiga Neurognica

La vejiga neurognica consiste en la prdida del funcionamiento normal de la vejiga provocada por lesiones de una parte del sistema nervioso central

Clasificacion de Hald Bradley

Lesin SuprasacralLesin suprasacral EspinalLesin InfrasacralLesin perifrica autonmicaLesin muscular

Lesin suprasacral

Sinergia entre detrusor y Esfnter interno y externo.Falta inhibicin voluntaria

Lesin infrasacral - Espinal

Hiperreflexia por falta de inhibicin centralDissinergia del detrusor

Lesin infrasacral

Hiporreflexia del detrusor Esfnter relajado

Lesin de neurona perifrica

Es comn en DBTCursa con hiposensibilidad del detrusor con aumento progresivo de del residuo urinario y finalmente con descompensacin vesical

Lesin muscular

Puede daarse el detrusor o el esfnter y lo mas comn es ver lesin muscular por la obstruccin crnica

Clasificacin de Lapides

Vejiga neurognica sensitiva.Vejiga paraltica motora.Vejiga neurognica no inhibida.Vejiga neurognica refleja.Vejiga neurognica autonmica

Vejiga neurognica sensitiva

Se interrumpen selectivamente los haces sensitivos del detrusorSi no se vaca la vejiga regladamente se produce una sobre distensin crnica que lleva a la descompensacin vesical con hipotona vesical

Vejiga paraltica motora

Destruccion de la inervacion parasimpatica ( cirugia pelviana, herpes zoster)Retencion urinaria dolorosa.No se puede realizar una contraccion voluntariaVejiga de gran capacidad.Suele evolucionar a la descompensacion con grandes RPM.

Vejiga neurognica no inhibida

Lesin del tracto inhibidor centralIncontinencia de urgencia con sensacin preservadaSi no hay obstruccion el RPM es bajo.sinergia

Vejiga neurognica refleja

No se puede iniciar la miccion voluntariamente. Sin sensacin.Suele haber incontinencia con contracciones involuntarias a volmenes bajos de llenado.Siempre hay dissinergia con el esfnter estriado

Vejiga neurognica autonmica

Completa separacin entre la vejiga y la medula sacra.Imposibilidad de iniciar la miccin voluntariamente.No hay actividad refleja.No hay sensacin.

Actividad del detrusor

NormalHiperactiva \ hiperreflexicaArreflxicaVegetativa

Compliance del detrusor

NormalDisminuidaAumentada

Actividad del esfnter de msculo liso

SinrgicoDisinrgico

Actividad del esfnter estriado

SinrgicoDisinrgicoBradikinticoReflejo

Sensacin

NormalAusenteAlterada

Se agradece!!!