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8UHWULWLV\3URVWDWLWLV

Dr. Raul Valdevenito S. , Dr. Marcelo Marconi T. Servicio Urologa Hospital Clnico de la Universidad de Chile

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'HILQLFLyQ Cuadro inflamatorio que compromete predominantemente la uretra distal. Del punto

de vista de su evolucin las uretritis se diferencian en agudas y crnicas, siendo las primeras las ms frecuentes. Todo cuadro de uretritis debe ser considerado como una enfermedad de transmisin sexual (ETS) hasta que se demuestre lo contrario, y debe ser notificada en los formularios de notificacin obligatoria diaria al Ministerio de Salud chileno. 'LDJQyVWLFR

&XDGUR&OtQLFR Al momento de realizar la anamnesis se debe tener en cuenta el contexto social y el impacto psicolgico que tienen las ETS, por lo tanto la entrevista y examen fsico deben ser realizados en un entorno de confianza y en un espacio fsico adecuado, de tal manera de lograr la empata necesaria con el paciente para lograr una anamnesis lo mas completa posible (ej. contacto sexual sospechoso, etc.). El cuadro clnico de la uretritis aguda se caracteriza por disuria de diversos grados de intensidad, dolor uretral espontneo (no relacionado con la miccin) y secrecin uretral que tambin es de cuanta variable dependiendo del individuo afectado y del microorganismo responsable de la uretritis. En general predominan los sntomas locales que pueden o no asociarse a manifestaciones sistmicas como fiebre y compromiso del estado general.

Elementos relevantes a consignar en la historia clnica son: Duracin de los sntomas Sntomas asociados (lesiones cutneas, adenopatas, fiebre, etc.) Enfermedades asociadas (otras ETS) Contacto sexual sospechoso

Al examen fsico general se debe sumar un examen dirigido de la zona genital. Es frecuente encontrar secrecin uretral espontnea o al comprimir suavemente la uretra. Del punto de vista clnico las uretritis causadas por Neisseria gonorrhoea se asocian a secrecin uretral purulenta abundante y disuria importante. El resto de los agentes etiolgicos (Chlamydia Trachomatis, Mycoplasmas) se asocian en general a cuadros menos sintomticos del punto de vista genital. Se debe inspeccionar el pene en bsqueda de otras

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lesiones asociadas como lceras (sfilis), erosiones, vegetaciones (condilomas) o moluscos contagiosos. A la palpacin se deben inspeccionar con detencin ambos testculos y epiddimos en bsqueda de cuadros inflamatorios asociados (epididimitis, orquitis). En la zona inguinal se deben buscar dirigidamente adenopatas, y en la zona perineal y anal lesiones condilomatosas.

(WLRORJtDLos agentes etiolgicos de uretritis se adquieren generalmente por contacto sexual y su va de colonizacin es retrgrada a travs de la uretra. Las frecuencias relativas de los agentes etiolgicos se exponen en la tabla 1.

Tabla 1. Agentes Etiolgicos de Uretritis Aguda [1,2]. 0LFURRUJDQLVPR )UHFXHQFLD

Neisseria Gonorrhoea 0.4-9% Chlamydia Trachomatis 15-26% Mycoplasma 10-21% Ureaplasma Urealiticum 15-17% Mycoplasma hominis 4-6% Mycoplasma genitalium 18-45% Enterobacterias 20-31% Trichomonas vaginalis 0.4-1% Herpes Simplex

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Mycoplasma hominis Cultivo (especial) Mycoplasma genitalium Cultivo (especial) Enterobacterias Cultivo convencional Trichomonas vaginalis Microscopia directa de sedimento orina primer chorro Herpes Simplex PCR Cndida Albicans Cultivo

PCR: Polimerase Chain Reaction

7UDWDPLHQWR El tratamiento de la uretritis aguda es en la mayora de los casos emprico, ya que una vez hecho el diagnstico clnico y realizados los exmenes pertinentes se debe iniciar tratamiento. Las recomendaciones actuales de tratamiento se exponen en la tabla 3 y estn clasificadas segn agente etiolgico. Lo ms recomendable del punto de vista prctico es indicar tratamiento con Ciproflaxino 500 mgs. va oral por una vez asociado a Azitromicina 1000 mg va oral por una vez. Con ambas terapias asociadas se logra cubrir a aquellos microorganismos que con mayor frecuencia producen uretritis: Micoplasmas (hominis, genitalium, Ureaplasma urealyticum), Chlamydia Trachomatis y Neisseria gonorrhoea. Una vez informado el resultado de los exmenes (cultivo y antibiograma) se debe ajustar el tratamiento segn los resultados. El objetivo del tratamiento es prevenir las complicaciones precoces, tardas y epidemiolgicas al no erradicar el agente infeccioso (Tabla 4).

Tabla 3. Tratamiento antibitico segn agente etiolgico [3]. 0LFURRUJDQLVPR UDHOHFFLyQ GDHOHFFLyQ

Neisseria Gonorrhoea Ciprofloxacino 500 mg (x1) Azitromicina 1 grm. (x1) Chlamydia Trachomatis Azitromicina 1 grm. (x1) Doxixiclina 100 mg c/12 x 7 dias Mycoplasma Azitromicina 1 grm. (x1) Doxixiclina 100 mg c/12 x 7 dias Ureaplasma Urealiticum Azitromicina 1 grm. (x1) Doxixiclina 100 mg c/12 x 7 dias Mycoplasma hominis Azitromicina 1 grm. (x1) Doxixiclina 100 mg c/12 x 7 dias Mycoplasma genitalium Azitromicina 1 grm. (x1) Doxixiclina 100 mg c/12 x 7 dias Enterobacterias Segun antibiograma Trichomonas vaginalis Metronidazol 2 grms. (x1) Herpes Simplex Aciclovir 200 mgs (x5) x 7 dias Cndida Fluconazol 150 mgs (x1) X1= por una vez

Tabla 4. Complicaciones de las uretritis 3UHFRFHV 7DUGtDV (SLGHPLROyJLFDV

Epididimitis

Estrechez uretral

Diseminacin de ETS por promiscuidad sexual

Orquiepididimitis

Obstruccin de la va seminal (Infertilidad)

Orquitis

Obstruccin tuba uterina (Infertilidad)

Sd. de Reiter Embarazo ectpico Salpingitis Algia pelviana crnica

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Absceso Tubo-ovrico

8UHWULWLV&UyQLFDV Se define como aquel cuadro clnico caracterizado por disuria asociado o no secrecin uretral de ms de seis meses de evolucin. Habitualmente son pacientes policonsultantes en los cuales los estudios microbiolgicos completos son negativos. Se debe descartar en este grupo de pacientes cuadros de uretritis irritativas qumicas (ej: jabn, preservativos) y/o uretritis autoprovocadas por manipulacin excesiva traumtica de la uretra. El tratamiento si es que no se asla ningn agente etiolgico es sintomtico con anti-inflamatorios no esteroidales.

3URVWDWLWLV

,QWURGXFFLyQ La prstata es una glndula exocrina localizada en la profundidad de la pelvis, tiene forma de pirmide invertida, con su base hacia la vejiga y su vrtice hacia caudal. En su porcin ms interna forma la uretra prosttica que se extiende desde el cuello vesical hasta el esfnter estriado de la uretra (Figura 1). En la cara posterior de la uretra prosttica desembocan los conductos eyaculadores que traen las secreciones provenientes del testculo, epiddimo, y vesculas seminales, a cada lado de los conductos eyaculadores se encuentran mltiples aperturas a travs de la cuales fluyen las secreciones prostticas durante la eyaculacin. Estas secreciones son predominantemente cidas, ricas en zinc y en antgeno prosttico especifico que permite la lisis del cogulo de semen facilitando la motilidad de los espermatozoides. Al ser un rgano donde predomina el pH cido, la biodisponibilidad de antibiticos administrados por va oral y endovenosa es escasa. Como forma parte de la va genitourinaria, la prstata est expuesta a ser colonizada por diferentes agentes infecciosos, como las bacterias que ocasionan infecciones urinarias y agentes de transmisin sexual. Desde el punto de vista clnico los cuadros inflamatorios de la glndula prosttica son heterogneos dependiendo de si el cuadro es agudo o crnico, sin embargo en general todos tienen en comn dolor pelviano habitualmente localizado en el perin o en el retropubis, y sntomas urinarios bajos de tipo irritativos y/o obstructivos.

Figura 1. Anatoma normal de la glndula prosttica.

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La orina y el lquido seminal (semen) representan secreciones que ya sea atraviesan numerosas estructuras anatmicas (pelvis renal, urteres, vejiga, etc.) o son la expresin final de mltiples secreciones (testculo, epiddimo, vesculas seminales, prstata, etc.).

Como consecuencia de lo anterior en el anlisis microbiolgico de la orina o el semen no se puede determinar el origen anatmico exacto de un cuadro inflamatorio o infeccioso. Buscando una solucin a este problema en 1968 Meares y Stamey [4], idearon un test para evaluar e identificar cuadros inflamatorios e infecciones crnicas de la prstata. Este test consiste en dividir la miccin en cuatro porciones (Figura 2). Los primeros 10 ml. de orina (orina primer chorro: VB1), representan la uretra anterior, tanto del punto de vista microbiolgico como inflamatorio (nmero de leucocitos por campo). Los segundos 100 ml. (orina segundo chorro: VB2) representan la flora microbiana vesical, posterior a VB2, se procede a realizar un masaje prosttico a travs de un tacto rectal que busca estimular y drenar las secreciones prostticas que son posteriormente recolectadas por la uretra (secrecion prosttica, EPS: Espressed prostatic secretion), estas son habitualmente solo algunas gotas, y representan tanto del punto de vista microbiolgico como inflamatorio (nmero de leucocitos por campo) al parnquima prosttico. Posteriormente se le pide al paciente que orine post masaje prosttico, esta orina que barre las secreciones prostticas representa tambin las secreciones prostticas (VB3). De esta manera se obtienen cuatro muestras, las cuales se analizan del punto de vista microbiolgico y bajo microscopio, evaluando el nmero de colonias por ml, y el nmero de leucocitos por campo. El anlisis

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de los resultados del test de los cuatro vasos permite establecer el origen de los cuadros inflamatorios del tracto reproductivo masculino y la clasificacin para el tratamiento (Tabla 1). Al examen se puede agregar la informacin microbiolgica del eyaculado y el recuento de leucocitos en el eyaculado que se utiliza fundamentalmente para el diagnostico de la epididimitis crnica y prostatitis crnica inflamatoria tipo NIH IIIa.

Figura 2. Test de los cuatro vasos.

Tabla 1. Clasificacin clnica de los pacientes con cuadros inflamatorios crnicos prostticos segn los hallazgos del test de los cuatro vasos. Prostatitis Bacteriana Crnica o NIH tipo II, Prostatitis Crnica Inflamatoria o tipo NIH IIIa, , Prostatitis Crnica no Inflamatria o tipo NIH IIIb.

Diagnostico VB1 VB2 VB3 EPS Eyaculado NIH II Microbiologa

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&XDGURVLQIODPDWRULRVLQIHFFLRVRVGHOD3UyVWDWD

La clasificacin clnica actual de las prostatitis ms utilizada a nivel mundial fue establecida en 1999 por el Nacional Institutes of Health (NIH) por Krieger y cols [5]. Esta clasificacin de los cuadros inflamatorios prostticos se basa en la historia clnica, los hallazgos del examen fsico, los resultados del test de los cuatro vasos, y en caso de las prostatitis crnica asintomtica (NIH tipo IV) en los hallazgos histolgicos en el parnquima prosttico. La clasificacin permite establecer conductas del punto de vista diagnstico y teraputico.

3URVWDWLWLV1,+7LSR,R3URVWDWLWLV$JXGD&XDGUR&OtQLFR Es por definicin un cuadro de presentacin brusca, caracterizado por compromiso del estado general marcado, fiebre alta, dolor hipogstrico y sntomas urinarios irritativos y obstructivos de diversa magnitud, incluso llegando de manera frecuente a la retencin aguda de orina. La prostatitis aguda es un cuadro grave que requiere manejo hospitalizado con antibiticos endovenosos en dosis altas y en algunos casos de cuadros spticos ms graves requieren manejo en unidades de cuidados intermedios y/o unidades de cuidados intensivos.

(WLRORJtD Los microorganismos ms frecuentes son bacilos gram negativos, especialmente la Escherichia coli, y su origen ms frecuente es la orina y la colonizacin por va retrgrada. Patologas como la uropata obstructiva baja (estenosis de uretra) favorecen este mecanismo de infeccin. En un porcentaje menor de los pacientes, el agente infeccioso proviene por inoculacin directa, clsico ejemplo lo representa las prostatitis agudas post biopsia prosttica transrectal.

'LDJQyVWLFR Del punto de vista clnico, el diagnstico se debe sospechar por los sntomas urinarios de predominio irritativos, sntomas obstructivos, fiebre alta y al examen fsico signos de sndrome respuesta inflamatoria sistmica (taquicardia, polipnea, leucocitosis) y eventualmente globo vesical. Clsicamente se recomienda en estos pacientes de alta sospecha diagnstica omitir el tacto rectal por riesgo terico de diseminacin hematgena de las bacterias presentes en la prstata. Los exmenes de sangre habitualmente demuestran patrones sugerentes de un cuadro inflamatorio agudo (leucocitosis, elevacin de la PCR), y en el examen de orina signos de infeccin (nitritos positivos, leucocitos elevados). En los pacientes con sospecha de prostatitis aguda el gold standard para el diagnstico microbiolgico es el urocultivo de orina de segundo chorro, que en un alto porcentaje de los casos resulta positivo. Del punto de vista de imgenes es recomendable realizar una ecografa transrectal para descartar la presencia de abscesos prostticos especialmente en

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pacientes inmunocomprometidos [6]. El nivel del antgeno prosttico especfico se eleva practicante todos los pacientes con prostatitis aguda y la medicin del mismo en la etapa aguda y luego en el seguimiento, se puede utilizar como herramienta rpida, accesible y costo efectiva para el seguimiento [6]. 7UDWDPLHQWR Una vez que la prostatitis aguda es planteada como la primera hiptesis diagnstica por hallazgos clnicos y de laboratorio, se debe proceder a iniciar terapia antibitica emprica generalmente con antibiticos de amplio espectro como cefalosporinas de tercera generacin. La eficacia del tratamiento antibitico se debe corroborar segn el urocultivo y antibiograma. La duracin del tratamiento antibitico debe ser de 21 das, habitualmente en la prctica clnica se inicia con antibiticos endovenosos por tres a cuatro das y una vez estabilizado el cuadro inflamatorio se procede a cambiar a antibiticos orales segn el antibiograma.

&RPSOLFDFLRQHV La prostatitis aguda es un cuadro grave que en ocasiones puede ocasionar la muerte del paciente secundario a un shock sptico [7]. Por esta razn el diagnstico de prostatitis aguda se debe sospechar de forma precoz, iniciar terapia antibitica y todas las medidas necesarias para prevenir y controlar un cuadro sptico de la manera ms precoz posible. Complicaciones locales incluyen el absceso prosttico, que se debe sospechar en todo paciente con una evolucin trpida (fiebre y/o parmetros inflamatorios elevados persistentes) y en especial en pacientes inmunocomprometidos.

3URVWDWLWLV&UyQLFD Los cuadros inflamatorios crnicos prostticos se caracterizan por ser un grupo heterogneo de patologas. Clsicamente se caracterizan por dolor pelviano crnico, asociados o no sntomas urinarios tanto irritativos como obstructivos. La prevalencia de estos cuadros ha aumentado en los ltimos aos, constituyendo un motivo de consulta frecuente en los policlnicos de urologa. Habitualmente son pacientes policonsultantes, en los cuales es difcil llegar al diagnstico y manejarlos del punto de vista teraputico. Segn la clasificacin de la NIH las prostatitis crnicas o sndromes de dolor pelviano crnico se clasifican en 4 grupos segn los sntomas, los resultados del test de los cuatro vasos, y en el caso de la prostatitis crnica tipo IV el resultado de la biopsia prosttica.

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3URVWDWLWLV%DFWHULDQD&UyQLFDR3URVWDWLWLV1,+WLSR,,&XDGUR&OtQLFR Se caracteriza por infecciones urinarias a repeticin, sin encontrar un factor anatmico evidente responsable de los cuadros (ej. uropata obstructiva baja, litiasis, fstulas, etc.). Representa aproximadamente el 7 a 10% de todas las prostatitis crnicas sintomticas. (WLRORJtD Los microorganismos ms frecuentes son bacilos gram negativos, especialmente las Escherichia coli y Enterococo [8]. El origen ms frecuente de los microorganismos es la orina y la colonizacin por va retrgrada. Patologas como la uropata obstructiva baja (estenosis de uretra) favorecen este mecanismo de infeccin. Se desconoce que factor local determina que paciente evoluciona hacia una prostatitis aguda y cual hacia un cuadro infeccioso crnico.

'LDJQyVWLFR Al realizar el test de los cuatro vasos estos pacientes presentan cultivos positivos en la secrecin prosttica y en VB3 (orina post masaje). Las concentraciones de bacterias (UFC/ml) deben ser a lo menos 10 veces mayores que en VB1 y VB2. Esta mayor concentracin de bacterias en VB1 y VB2 le pone el sello al origen del cuadro (Tabla 1), y se interpreta como una glndula prosttica que acta de reservorio bacteriano.

7UDWDPLHQWR El tratamiento etiolgico se debe realizar con el antiobiograma en mano para indicar el antibitico adecuado. De preferencia se deben indicar Quinolonas por su mejor perfil de biodisponibilidad a nivel del parnquima prosttico, la duracin del tratamiento es de 21 das. Asociado al tratamiento antibitico se realiza manejo sintomtico del cuadro clnico con AINEs y Tamsulosina (bloqueDGRU -1 especfico) que ha demostrado en estudios clnicos ser til en el manejo de estos pacientes [9].

&RPSOLFDFLRQHV Un alto porcentaje de estos pacientes presentan recidivas al mediano o largo plazo manifestadas como infecciones urinarias o dolores pelvianos crnicos con estudio microbiolgico negativo.

3URVWDWLWLV&UyQLFD,QIODPDWRULDR3URVWDWLWLV1,+WLSR,,,D&XDGUR&OtQLFR Se caracteriza por dolor pelviano crnico que el paciente localiza habitualmente en la zona perineal y/o hipogstrica que presenta un estudio imagenolgico y bacteriolgico standard normal. Representa aproximadamente el 30% de todas las prostatitis crnicas sintomticas.

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(WLRORJtD La etiologa de la prostatitis NIH tipo IIIa es desconocida, las hiptesis de su origen son bsicamente dos [10]. Una es la etiologa infecciosa en la cual se sugiere que en algn momento esta prostatitis fue tipo II (bacteriana) y que posteriormente evoluciona a un cuadro inflamatorio crnico. Esos agentes infecciosos pueden ser bacterianos clsicos (enterobacterias) y/o grmenes de difcil deteccin por mtodos habituales de cultivo (ej. chlamydia, mycoplasma). La segunda teora dice relacin con un origen autoinmune de la enfermedad. Hasta hoy, la etiologa de la prostatitis NIH tipo IIIa permanece en duda.

'LDJQyVWLFR Al realizar el test de los cuatro vasos estos pacientes presentan cultivos negativos en todas las fracciones evaluadas (VB1, VB2, EPS, VB3). En el examen microscpico del sedimento de EPS se observa una concentracin mayor a 10 leucocitos por campo con aumento de 1000x y una concentracin mayor a 10 leucocitos por campo con aumento de 400x en VB3 (Tabla 1). La elevacin de la concentracin de leucocitos en el sedimento de las secreciones provenientes de la prstata le pone el sello al origen del cuadro, y se interpreta como una glndula prosttica con inflamacin crnica.

7UDWDPLHQWR Al no conocerse la etiologa el tratamiento especifico no esta disponible. El manejo sintomtico del cuadro clnico incluye AINEs y Tamsulosina que ha demostrado en estudios clnicos ser til en el manejo de estos pacientes.

&RPSOLFDFLRQHV Un alto porcentaje de estos pacientes presentan recidivas al mediano o largo plazo manifestadas como dolores pelvianos crnicos con estudio microbiolgico negativo.

3URVWDWLWLV &UyQLFD QR ,QIODPDWRULD R 3URVWDWLWLV 1,+ WLSR ,,,E

&XDGUR&OtQLFR La clnica es la misma que en la prostatitis NIH tipo IIIa. El estudio imagenolgico

y bacteriolgico standard es normal. Representa aproximadamente el 60% de todas las prostatitis crnicas sintomticas.

(WLRORJtD Al igual que en la prostatitis NIH tipo IIIa la etiologa de la prostatitis NIH tipo IIIb es desconocida. Las hiptesis de su origen son similares a la prostatitis NIH IIIa, sin embargo al no existir ninguna evidencia de inflamacin e infeccin en estos pacientes tambin se plantea que el origen de estos cuadros puede ser extraprosttico: contractura de musculatura pelviana y disinergia vesico/esfinteriana [10].

'LDJQyVWLFR Al realizar el test de los cuatro vasos estos pacientes presentan cultivos negativos en todas las fracciones evaluadas (VB1, VB2, EPS, VB3). En el examen microscpico del sedimento de EPS se observa una concentracin menor a 10 leucocitos por campo con

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aumento de 1000x y una concentracin menor a 10 leucocitos por campo con aumento de 400x en VB3 (Tabla 1).

7UDWDPLHQWR Al no conocerse la etiologa, el tratamiento especifico no esta disponible. El manejo sintomtico del cuadro clnico incluye AINEs y Tamsulosina que ha demostrado en estudios clnicos ser til en el manejo de estos pacientes.

&RPSOLFDFLRQHV Un alto porcentaje de estos pacientes presentan recidivas al mediano o largo plazo manifestadas como dolores pelvianos crnicos con estudio microbiolgico negativo. 3URVWDWLWLV&UyQLFDDVLQWRPiWLFDR3URVWDWLWLV1,+WLSR,9&XDGUR&OtQLFR

Clsicamente estos pacientes son asintomticos prostticos, en lo que refiere a dolor.

(WLRORJtD Es desconocida y se cree puede ser secundaria a las mismas causas que probablemente ocasionan la prostatitis NIH tipo IIIa. 'LDJQyVWLFR Al ser asintomtica el test de los cuatro vasos no tiene indicacin, y el diagnstico se basa en los hallazgos de la biopsia prosttica, que se realiza en el contexto de: adenoma prstata operado (reseccin transuretral de prstata, adenomectomia transvesical), biopsia prosttica por elevacin del antgeno prosttico. 7UDWDPLHQWR Al ser un cuadro asintomtico, a menos que se acompae de otros cuadros asociados (cncer prosttico, adenoma sintomtico), no requiere tratamiento.

&RPSOLFDFLRQHV Es an incierto el significado de la presencia de inflamacin crnica en la prstata. Existen teoras que correlacionan cuadros inflamatorios crnicos prostticos con el desarrollo de cncer prosttico [11]. Esto sera secundario, entre otros, al dao del DNA producido por el estrs oxidativo crnico, sin embargo estas hiptesis an no han sido confirmadas.

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5HIHUHQFLDV

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