1200 Henriette Kuvås - NITO · NKK regneark for regresjon. ... • New Fluorescent Method...

06.06.2016

1

Avvikende trombocytterOverbioingeniør Henriette Kuvås, Sykehuset‐innlandet Gjøvik.

Medlem av RUMBIO (Rådgivende utvalg for medisinsk biokjemi, hematologi og koagulasjon)

Gjøvik sykehus

Sykehuset innlandet (SI) består av sykehusene i Oppland og Hedmark fylke.

Gjøvik har behandling for kreft, strålebehandling og hematologisk poliklinikk.

Laboratoriene i SI samarbeider om felles prosedyrer.

06.06.2016

2

Fokus på lave trombocytter

• Innledende om trombocytter

• Måleteknologier med interferens

• Studier mellom måleteknologier

• Rutiner i Norge rundt lave trombocytter

• Pasientkasus

Trombocytter

• Trombocytter dannes ved avsnøring av megakaryocyttenscytoplasma og har en levetid på 9‐10 døgn.

• Trombocytter er viktig i den primære hemostase.

• Indikasjoner: Utredning av blødningstilstander og myeloproliferative tilstander. Mistanke om disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). Kontroll ved cytostatikabehandling.

Kilde: http://brukerhandboken.no

06.06.2016

3

Prøvetaking Trombocytter

EDTA‐blod.

Unngå langvarig stase.

Evt. 3,2 % natrium citrat rør ved pseudotrombocytopeni i EDTA‐blod.


Trombocytter

• Referanseområde: 145‐390 x109/LNyfødte og barn under 1 år har litt bredere referanseområde (100 – 600 x 109/L).

• Trombocyttantallet stiger etter kraftig muskelarbeid.

• Hos kvinner sees noe lavere antall trombocytter de første dagene i menstruasjonssyklus


06.06.2016

4

NASJONALE RETNINGSLINJER

• Alvorlig TPK < 10 Behandlingsindikasjon.

• Moderat TPK 10‐30 Behandling dersom økt blødningsrisiko.

• Mild TPK 30‐50. Behandling dersom klinisk relevant blødning eller betydelig økt blødningsrisiko.

Krav til metoder

• Ved trombocytopeni er høy nøyaktighet og høy presisjon av lave platetall viktig for kliniske avgjørelser.

06.06.2016

5

.

Trombocytter Store trombocytter

Måleteknologier for trombocytter

Instrument Måleteknologi Måleområde

Celldynsapphire

PLT‐I (Impedanse), PLT‐O (optisk) CD 61 (immunologisk)

0‐2500

Uni cell DxH800 coulter

Impedanse 0‐3000

Sysmex XN PLT‐I (impedanse), PLT‐O (optisk) PLT‐F (fluoresc. Oxazine)

0‐5000

Advia 2120i PLT‐O (Optisk ) 5‐3500

Pentra DX nexus

Impedanse 6‐1900

06.06.2016

6

Instrumenter → Celldyn Sapphire Uni cel 800 Sysmex XN Advia Pentra

Interferens på trombocytter

↓

CD61 PLT‐F

Små røde x x x x x

Store plater x x x x x

Cellefragmenter x x x x x x

Autoagglutiner x x x

Kuldeagglutiner x x x x

Kryoglubuliner x

Plateaggregeringer x x x x x x x

Glanzmann trombasteni x

Humane anti‐museantistoffer x

Høye lipider x x

Høy bilirubin x

Kjemoterapi x

Hemolyse x

RBC inklusjoner x

Trombocytt interferens

Gir høyt telletal Gir for lavt telletall

Cellefragmenter:Leukocytter‐, blast‐ eller rødefragmenter

Store trombocytter

Små røde Trombocyttaggregering i EDTA‐blod

Lipemi Kuldeagglutiner

06.06.2016

7

Sammenligning av måleteknologier studie 1

Comparison of Automated Differential Blood Cell Counts

From Abbott Sapphire, Siemens Advia 120, Beckman Coulter DxH800, and Sysmex XE‐2100 in Normal and Pathologic Samples

Et studie i Tyskland med 202 prøver fra normale og hematologiske pasienter.

KIlde: Hematopathology / Automated Differential Blood Count Am J Clin Pathol 2013;139:641‐650 DOI: 10.1309/AJCP7D8ECZRXGWCG

studie 1


06.06.2016

8

Comparison Abbott Sapphire, Siemens Advia 120, Beckman Coulter DxH 800, and Sysmex XE‐2100 studie 1

• Det er god korrelasjon mellom metodene r2>0.99

• Tpk tall for Celldyn sapphire og Advia 120 var over gjennomsnittet og DxH 800 og Sysmex XE 2100 under gjennomsnitt.

• Det er spesielt de lave trombocyttene som er transfusjonsviktige. Et studie med 32 prøver med tpk under 25 x109/L var korrelasjonen lavere r2>0.87


studie 1

PLTb PLT <25 x109/L

r2 r2

Celldyn sapphire 0.9932 0.9452

Advia 120 0.9964 0.8738

Sysmex XE‐2100 0.9941 0.8481

DxH 800 0.9966 0.8789

KIlde: Hematopathology / Automated Differential Blood Count Am J ClinPathol 2013;139:641‐650 DOI: 10.1309/AJCP7D8ECZRXGWCG

06.06.2016

9

Uni Cel DxH 800 Coulter Studie 2 utført på Gjøvik sykehus

PRESISJON• Repeterbarhet lave trombocytter pasientprøver n=20

mean 10 CV 4,6%mean 34 CV 4,6%mean 50 CV 3,2%

• Reproduserbarhet trombocytter på kontrollmateriale n=20mean 70 CV 1,8%mean 200 CV 1,9%mean 400 CV 1,9%

• CV i følge biologisk variasjon database for ønsket er < 4,55 % dette klarer DxH i det lave område

PLT CVBW 9,1 x 0,5 = 4,55


Regresjonsmetode Passing & Bablok OLR Deming, uvektet Deming, vektet

Stigningstall med 95 % CI 0,85270,84240,8620 0,8570

0,84770,8663 0,8577

0,84410,8713 0,8424

0,83490,8499

Skjæringspunkt med 95 % CI 0,046 -1,7481,681 -0,356 -3,477

2,765 -0,552 -3,2412,137 2,074 1,398

2,749

se Lineær (p>0.10) 8,807 3,3 % Foreslått Brukt Foreslått Brukt

uxuy 0 0,66 0,49

Nivå 1 145 -21,31 -21,09 -23,28-18,90 -21,19 -22,56

-19,81 -20,77 -21,76-19,79

Nivå 2 390 -57,41 -56,13 -58,30-53,97 -56,05

-59,30-52,80 -59,38

-62,07-56,69

Antall 356 89 89 89 89 Konst. vekt

NKK regneark for regresjon. Hvert instrument er kalibret med kalibrator fra sitt firma

TPK: CELL‐DYN Sapphire Optisk mot DxH 800 Impedanse

06.06.2016

10


Regresjonsmetode Passing & Bablok OLR Deming, uvektet Deming, vektet

Stigningstall med 95 % CI 0,8274 0,76520,8712 0,8113 0,7612

0,8614 0,8141 0,74170,8864 0,8417 0,6791

1,0043

Skjæringspunkt med 95 % CI 1,247 -0,4042,614 1,751 -0,486

3,988 1,663 -0,8054,131 1,263 -0,541

3,066

se Lineær (p>0.10) 2,597 8,2 % Foreslått Brukt Foreslått Brukt

uxuy 0 1,00 1,00

Nivå 1 5 0,38 0,81 -1,262,88 0,73 -1,48

2,95 0,47 -0,961,90

Nivå 2 20 -2,20 -2,02 -3,71-0,34 -2,06 -3,77

-0,34 -1,90 -4,430,62

Antall 26 13 0 13 0 Konst. vekt

NKK regneark for regresjon. Hvert instrument er kalibret med kalibrator fra sitt firma

TPK CD61 CELL‐DYN Sapphire mot DxH 800 Impedanse, (Tpk verdi 2,73 – 106)


• Vår innkjøring av DxH gir samme resultat som studie 1. Trombocytter på DxH ligger lavere enn CellDyn Sapphire optisk eller CellDyn sapphire optisk ligger høyere enn DxH.

• Det er større forskjell på tpk i det høye område.

• I det lave område stemmer tpk DxH 800 bra overens med CD61 analysert på CellDyn sapphire.

• I sykehuset innlandet er CellDyn sapphire hovedinstrument og i rutinen er DxH kalibrert opp i mot CellDyn sapphire og vil dermed gi tilnærmet samme resultat.

06.06.2016

11

Fluorescent Method (PLT‐F) on Sysmex XN2000 Studie 3

• New Fluorescent Method (PLT‐F) on Sysmex XN2000Hematology Analyzer Achieved Higher Accuracy in Low Platelet Counting

• 32 prøver K2EDTA med plater under 50 x 109/L. Prøver uten plateklumpmeldinger og utstryk ble laget for WBC og RBC cellefragmenter, mikrocytose, store plater og plateklumper.

• Prøvene ble analysert på Sysmex XN 2000, Sysmes XE 2100 og mot CD 61 Beckman Coulter FC‐500 flow cytometer

Schoorl_2013010053.indd American Society for Clinical Pathology DOI: 10.1309/AJCPUAGGB4URL5XO


However, for samples from patients undergoing

chemotherapy, the impedance count will yield more accurate

results. Deviations are probably caused by the staining of

white cell fragments after apoptosis.


06.06.2016

12


• Det er god reproduserbarhet på PLT‐F i forhold til PLT‐I og PLT‐Oi nivå tpk 20 x 109/L er henholdsvis cv 3,0%, 9,3% og 8,5% (n=10)

• Det er bra overensstemmelse mellom PLT‐O og PLT‐F, PLT‐F stemmer bedre overens mot CD61 enn PLT‐O, mulig årsak er den gode CV for PLT‐F

• PLT‐F ligger lavere enn CD61

• PLT‐F er en pålitelig metode for lave trombocytter da ikke alle laboratorier har CD61 og ved transfusjons område 20 x 109/L er da PLT‐F den foretrukne metode på Sysmes XN.


Comparison of Automated Platelet Counts and PotentialEffect on Transfusion Decisions in Cancer Patients Studie 4

• 403 prøver fra pasienter med kreft og med plater under 50 ×109/L analysert på Advia 2120i, Sysmex XE‐2100 og Cell‐dyn Sapphire.

• I kreftbehandling gis ofte dypt myelosuppressiv kjemoterapi i et forsøk på å oppnå en maksimal antitumoreffekt. Pasientene er igjennom perioder med cytopenia

American Society for Clinical Pathology Am J Clin Pathol 2013;140:747‐754DOI: 10.1309/AJCP58INTITVGQZI

06.06.2016

13


• Standard retningslinjer, pasienter med ukomplisert trombocytopeni kan transfunderes når plateantallet faller under 10 × 109 / L. Pasienter som er febril eller har andre medisinske tilstander som øker risiko for blødning kan kreve en høyere terskel overføring.



• Dette krever nøyaktige svar med god presisjon i det lave området, men det er det ikke alltid instrumentene gir, ser ofte interferens av partikler som ikke er blodplater

• Dette kan resultere i enten undertransfusjon (referanse ≤10,rapportert verdi> 10) overtransfusjon (referanse> 10, rapportert verdi ≤10) av blodplater.


Gir høyt telletall Gir for lavt telletall

Cellefragmenter Store trombocytter

Små røde Trombocyttaggregering

06.06.2016

14


• CD61 blir ofte oppgitt som referanseverdi, derfor ble 36 prøver telt i fasekontrast mot CD61

• Resultatene viste god overensstemmelse mellom CD61 og referansemetoden telling av trombocytter med fasekontrast

American Society for Clinical Pathology Am J Clin Pathol 2013;140:747‐754 DOI: 10.1309/AJCP58INTITVGQZI

06.06.2016

15


• Resultater: Alle metoder viste en positiv skjevhet, spesielt på mindre enn 20 x 109/l og mindre enn 10 x 109/l og dermed risiko for under‐transfusjon.

• Telle tpk i fasekontast er ressurskrevende og har dårlig presisjon

• Kvantifisering av blodplater merket med anti‐CD41 og CD61 har vist seg være ekstremt nøyaktig og reproduserbart, selv ved sterk trombocytopeni.

• Konklusjon: Selv om optiske og impedansemetoder viste seg å være feilaktig økt i alvorlig trombocytopeni, krever det flere studier for å fastslå om mer nøyaktige metoder ville være av klinisk nytteverdi.

American Society for Clinical Pathology Am J Clin Pathol 2013;140:747‐754 DOI: 10.1309/AJCP58INTITVGQZI

Vi ønsker minst mulig telling av trombocytter i mikroskop

06.06.2016

16

Rutiner fra flere sykehus i Norge rundt lave trombocytterSpørsmål generelt om trombocytter• Hvilke typer instrumenter har dere?

• Har dere autovalidering av prøvesvar? Hvis ja, hva er nedre og øvre grense for autovalidering av trombocytter?

• Hva er nedre svargrense for å gi ut trombocyttsvar på instrumentet?

Instrument Autovalidering

av tpk svar

Nedre

autovalidering

av tpk x109/L

Øvre

Autovalidering

av tpk x109/L

Nedre

svarsgrense

x109/L

SI‐Gjøvik CellDyn Sapphire

DxH 800 Coulter

Nei

Ja 145 800

Optisk 5

CD61 1

5

Radium‐

hospitalet

CellDyn Sapphire

Advia 2120i

Nei

Ja Hemalink 100 1000

10

10

LKB

Bergen

Sentrallab: 3 CellDyn Sapphire

Advia 2120.

Nevro/lab: CellDyn Ruby

Kvinneklinikken: Advia 2120i

Barneklinikken: CellDynSapphire

Ingen autovalidering

CellDyn Sapphire: 5 10*9/L

Advia: 50 10*9/L

CellDyn Ruby: 40 10*9/L

06.06.2016

17

Instrument Autovalidering av

tpk svar

Nedre

autovalidering

av tpk x109/L

Øvre

Autovalidering

av tpk x109/L

Nedre

svarsgrense

x109/L

ST Olav

Trondheim

Sysmex XN‐9000

Sysmex XP‐300

Advia 2120i

CellDyn sapphire

ABX Micros ES 60

Sysmex XN9000,

CellDyn Sapphire

100 700 Plt‐F: 1

CD61: 1

Rikshospitalet

OUS

2 stk CellDyn Sapphire

Sysmex XN 9000

XN1000 (BK‐Lab)

Ja/Nei .

ca 60% blir

autovalidert men

vi ser på alle plot)

100 600 10

Tromsø Sysmex XN 2000 og

1000

Ja 70 700 5

Spørsmål om lave trombocytter:

• Har dere en lav tpk aksjonsgrense for første gangs undersøkelse, hvis ja hva blir gjort?

• Ringegrense for lave trombocytter:• Rutiner dere har rundt lave tpk svar: • Når instrumentene ikke klarer å gi rett tpk svar eller når dere tviler på svaret,

hva gjør dere videre:• Har dere CD61?

hvis ja, er det Celldyn sapphire eller annet flow, skriv opp navnet på flowinstrumentet? hvilke kriterier har dere for bruk av CD61?

• Har dere manuell telling av trombocytter i mikroskop?hvis ja, blir det utført som rutine/av alle?

06.06.2016

18

Lav tpk aksjonsgrense for første gangs undersøkelse

SI‐Gjøvik Tpk <100 kontrolleres på et annet instrument.

Radiumhospitalet

OUS

Alle tpk <100 x109/L skal analyseres på begge maskiner

LKB

Bergen

Flytskjema tpk<50, tpk 50‐100 vurderes kurver evt CD 61. Ukjent kontrolleres

resultatet og tpk<50 første gang kontrolleres svaret i mikroskop og ser etter

aggregering.

ST Olav

Trondheim

<100 x109/L, sjekker blodutstryk for aggregering

Rikshospitalet

OUS

< 100 omkjøring, < 50 aggregeringskontroll

(Unntak blodsykdommer,barneonkologisk avd).

Tromsø Ukjente lave blir sjekket i mikroskop (bloddråpe på utstryksglass med dekkglass

over).

Ringegrense

verdi for lave

trombocytter

Ukjente

Har dere har CD61 Manuell telling av

trombocytter i mikroskop

SI‐Gjøvik <50 x109/L Ja CellDyn Sapphire Nei

Radiumhospitalet <20 x109/L Ja CellDyn Sapphire

Kriterier: Vanligvis hvis ukjent lavt tpk

resultat (<50 x109/L og Advia Sapphire

avviker fra hverandre, og/ eller stygge

kurver/plot (som regel kombinert med lavt

resultat)

Nei

LKB Bergen <20 x109/L Ja CellDyn sapphire Ja og alle læres opp.

ST Olav <50 x109/L Ja, CellDyn Sapphire Ja Alle er trent

Rikshospitalet <20 x109/L Ja CellDyn Sapphire

Kriterier: Dårlig kurve/proteinsky/andre

synlige interferenser (fragmenter, lipemi).

Kun på BK‐Lab

Utføres av ca 10

bioingeniører av 45

vaktgående.

Tromsø <50 x109/L Nei, dessverre. Ja nesten alle læres opp

06.06.2016

19

Rutiner rundt lave tpk svar

SI‐Gjøvik Svaret kontrolleres mot tidligere svar.

Om på annet instrument og plot vurderes,CD61

Radiumhospitalet Alle <100 x109/L skal alltid analyseres på begge maskiner uansett om det er første gang eller 10. gang.

Dersom resultatene avviker veldig mellom de to maskinene, vurderes tiltak ut i fra hvordan plot ser ut.

LKB

Bergen

Flytdiagram for Tpk <50 , plot vurderes evt CD61

ST Olav <20 målt i impedansekanal på Sysmex XN‐9000 reanalyser på Sysmex plt‐F, ADVIA2120 el. CellDyn Sapphire.

Tpk<100 x 109 /L.

Immunologisk metode med CD 61 på CellDyn Sapphire benyttes dersom aggregering ikke er påvist og

trombocytt‐histogram/‐scatterplot ikke stemmer med kriteriene. Dette kan skyldes interferensproblematikk

(proteinfragmenter, lipemi, wbc‐fragmenter, rbc‐fragmenter o.a.) Også ved mistanke om forekomst av

abnormalt små(MPV< 9fL) el. store trombocytter (MPV >12fL).

Alternativt må trombocytter telles manuelt i mikroskop.

Rikshospitalet Omkjøringer, koagelsjekk, CD61

Tromsø Rerun med PLT‐ F

Når instrumentene ikke klarer å gi rett tpk svar, eller når dere tviler på svaret, hva gjør dere videre?

SI‐Gjøvik Aggregeringskontroll, CD61 avhengig av plot og ingen aggregering

Radiumhospitalet Varierer avhengig av plot, men tiltak er ofte aggregeringskontroll i utstryk, og deretter

evt CD61 hvis vi ikke finner aggregater (gjøres vanligvis kun når lave tpk). Noen ganger

gjøres kun en av tiltakene avhengig av plot og flagg

LKB

Bergen

Om CD61 feiler er det telling i mikroskop som er fasit

ST Olav Sammenholder resultatene fra alle aktuelle metoder, vurderer i forhold til hva vi ser i

utstryk, ulike problemstillinger gir ulike konklusjoner i forhold til hvilken metode som er

riktig

Rikshospitalet CD61

Tromsø Teller manuelt i ammuniumoxalat

06.06.2016

20

Spørsmål om trombocyttaggregering

• Stoler dere på meldingen som instrumentene gir?Hvis forskjellige typer av instrumenter, skriv for hvert enkelt.

• Tas prøven om i citratblod (INR eller SR rør), skriv hvilket rør som brukes?

• Lager blodutstryk for å se etter plateklumper?

• Legger prøven opp for manuell telling i mikroskop for å se etter plateklumper?

• Hvordan rapporteres svaret?

Stoler man på

plateklump

meldingen på

instrumentene

Tas prøven om i

citrat? INR x1,1

SR rør x1,25

Lager blodutstryk for å

se etter plateklumper

Legger prøven opp for

manuell telling i mikroskop

for å se etter plateklumper

SI‐Gjøvik Ja og nei avhengig av

plot‐utseende og svar

INR/SR Ja Nei

Radiumhospitalet

OUS

Ja avhengig av

plotutseende og svar

Bruker Canamycin,

INR

Ja Nei

LKB

Bergen

Ja og nei INR/SR Ja, ved tvil Ja. Vi teller ikke tpk, men ser

etter aggregering.

Ålesund

Sysmex XN

Nei sjekker alle

<145 med flag

<120 uten flag

Ja

ST Olav

Trondheim

Flag meldingen

overses ved tpk >100

Helst SR‐rør, kan

også bruke INR

Ja Nei

Rikshospitalet

OUS

Nei/ja, avhengig av

plotutseende.

Nei bruker

Canamycin

Ja Nei (ikke pr.idag)

Tromsø Til dels. INR Ved tvilstilfeller Nei

06.06.2016

21

Hvordan rapporteres tpk‐svaret ved aggregering?

SI‐Gjøvik Trombocytter målt til ≥ 150 gis fast kommentar: Trombocytter målt til ≥ 150 X

10^9/ aggregater interferer. Ny prøve må tas i både EDTA og NaCitrat glass.

Tpk svar <150 utgis ikke tallverdi.

Alle inneliggende pasienter tas om.

Radiumhospitalet

OUS

Hvis funn av aggregater:

Fastkommentar "Eksakt resultat kan ikke utgis pga aggregering. Trombocytter er

<......" (.....= målt verdi).

Dersom vi har kontrollert for aggregering, men ikke funnet noe, utgis resultatet

med kommentaren " Prøven er kontrollert for trombocyttaggregering, men ingen

aggregering ble observert"

LKB

Bergen

Standardkommentar for aggregering:

Tpk> xx 10*9/L. Nøyaktig svar kan ikke utgis pga trombocyttaggregering.

Hvordan rapporteres svaret tpk svar ved aggregering

Ålesund Legger inn kommentar.

Dersom pasienten nylig er sjekka uten funn av plateklumper, trenger vi ikkje å

sjekke igjen i blodutstryk.

ST Olav

Trondheim

Dersom ingen aggr.:

I svarfelt : #tallverdi#. Fastkommentar. ”Kontrollert i utstryk, ingen

trombocyttaggregering”.

Dersom aggr.:

I svarfelt : #tallverdi#. Fastkommentar.

”Falsk for lavt resultat pga. aggregering av trombocytter i prøven”.

Dersom massiv aggr.:

I svarfelt : Slett. Fastkommentar. ”Resultat av trombocytt‐analyse kan ikke utgis

pga. massiv trombocytt‐aggregering i prøven. EDTA‐antistoff ? For kontroll av

resultat anbefales kontrolltelling i nytappet citrat‐blod (SR‐rør).

06.06.2016

22

Hvordan rapporteres svaret tpk svar ved aggregering

Rikshospitalet

OUS

Ved funn av aggregater i utstryk:

Eksakt resultat kan ikke utgis pga. trombocyttaggregering .

Trombocyttresultatet er > …… Kontrolleres > 2mnd.

Ved negativt funn i utstryk:

Prøven er kontrollert for trombocyttaggregering, men ingen aggregering ble

observert. Kontroll > 2mnd.

Canamycin:

400uL blod + 100 uL Canamycin. Aggregatene vil som oftest da løses opp helt

eller delvis.

Svarutgivelsen blir da: TPK står i svarfeltet og med kommentar: Det er

observert plateaggregering i prøven. Prøven er reanalysert etter tilsetning av

canamycin som kan reversere aggregater. Platetallet kan likevel være falskt for

lav. Ikke akkreditert metode.

Tromsø Mye klumper: seponeres analysen. Litt klumper. Vurderer om svaret kan gis ut

som «større enn» og med kommentar om klumper.

Pasient kasus

• Mann 50 år vesentlig frisk fra før

• Slapp i noen måneder

• Hb 5,3 MCV 96 lpk 1,9 tpk 16 retik 24

• Diagnose Myelodysplastisk syndrom (MDS)

• Benmarg 9‐10% blaster ‐ Fibrose 2 av grad 3

06.06.2016

23

Pasient kasus

• Sykdommen klassifiseres som høyrisk for å utvikle akutt myelogenleukemi (AML) – kort forventet levetid – viktig med behandling

• Induksjonsvæsker (2 cellegift‐ typer i 7 dager)

• Aplasi i 3 uker tpk under 5

• Regenerasjon, tpk henholdvis 6 – 18 – 55 – 116 – 194

• Er startet på en ny omgang med induksjonsvæsker og en ny aplasi fase

• Venter på ny benmarg

Pasient kasus

• Trombocyttene var vanskelig å måle, optiske trombocytter gikk ikke på Celldyn og målingen på DxH kom med feilmelding.

• I dette tilfelle var løsningen CD61 for å kunne gi rett svar til behandlingen og transfusjon av trombocytter mens aplasi fasen pågikk.

06.06.2016

24

Takk for oppmerksomheten!

1200 Henriette Kuvås - NITO · NKK regneark for regresjon. ... • New Fluorescent Method...

Documents

Transcript of 1200 Henriette Kuvås - NITO · NKK regneark for regresjon. ... • New Fluorescent Method...