OSTEOPOROZ

19 MAYIS ÜNİVERSİTESİ AİLE HEK. ABD DR.SELMA AYDIN

TANIM:

Osteoporoz kemik dokusundaki mikromimari bozulma ve kemik kitlesindeki azalma nedeni ile artmış kemik kırılganlığı ve kırıklara karşı artmış yatkınlıkla sonuçlanan sistemik, metabolik bir iskelet hastalığıdır.

Kemik kalitesi; kemik döngüsü, kemiğin mimarisi, kemikte mikrohasarların birikim derecesi, kemiğin mineralizasyon miktarı, kemik matriksinin kollajen ve mineral içeriği ve özelliklerine bağlı olarak değişir.

Tüm dünyada 60-70 yaş arası kadınların üçte biri ve 80 yaş ve üzeri kadınların üçte ikisi osteoporotiktir.

Osteoporozun önemi; kırıklara neden oluşudur. Hastalık kırık oluşuncaya kadar ağrısızdır, kırık oluştuktan sonra ise yüksek morbidite ve mortaliteye neden olduğundan önemli bir halk sağlığı sorunu problemidir. Sosyal ve maddi bedeli yüksektir.

50 yaşındaki bir kadının osteoporotik bir kırık nedeni ile ölme olasılığı meme kanserinden ölme riskine eşittir.

Osteoporoz sık olmasına karşın hastalar çoğu zaman tanı almamaktadır. Kalça kırığı nedeni ile hospitalize edilen hastalar, rekürren kırık riski olmasına rağmen osteoporoz açısından tetkik edilmemekte ve tedavi almamaktadır.

OSTEOPOROZUN SINIFLANDIRILMASI:

Primer osteoporoz: postmenopozal senil osteoporoz Jüvenil osteoporoz: gençlerde görülebilen

genellikle benign seyirli,kendiliğinden iyileşebilen bir hastalıktır

Sekonder osteoporoz: çeşitli hastalıklara ikincil olarak kemik kaybının artmasıdır.

OSTEOPOROZ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ:

Major Risk faktörleri: >65 yaş vertebral kompresyon kırığı ailede osteoporotik kırık hikayesi 3 aydan fazla sistemik steroid kullanımı malabsopsiyon sendromu primer hiperparatroidizm düşmeye eğilim direk grafide aşikar osteoporoz hipogonadizm <45 yaş menopoz

Minor risk faktörleri: romatoid artrit hipertroidizm öyküsü kronik antikonvülzan kullanım öyküsü düşük kalsiyumlu diyet sigara ve/veya alkol kullanımı fazla kafein tüketimi VA ‘nın <57 kg olması 25 yaşında vücut ağırlığının %10 kadar kaybı kronik heparin kullanımı

OSTEOPOROZDA TANI: Kemik gücünü oluşturan bileşenlerden

kemik kalitesini bugün için noninvaziz olarak ölçmek mümkün değildir.Bu nedenle osteoporoz tanısı kemik mineral yoğunluğu ölçülerek konulmaktadır.KMY ölçme yöntemleri: -radyolojik yöntemler

-dual X-ray(DXA) absorbsiyometre -kemiğin kantitatif ultrasonik ölçümü -CT scanning

KMD: birim hacim başına ya da birim alan başına düşen kemik kitlesidir.

Proksimal femur ve lumbar vertebra KMD ölçümleri, gelecekteki kırık riskini güçlü tahmin ettikleri için yaygın olarak kullanılmaktadır.

Bir metaanalizde femur boynu KMD’sinde her bir standart sapma azalması, kalça kırığı riskini 2,6 kat artırmış olarak bulunmuştur.Özellikle kadınlarda postmenopozal dönemde risk artmaktadır.

DEXA, osteoporoz tanısı koymada ve tedaviye yanıtı değerlendirmede altın standart olarak görülen yöntemdir.DEXA’ da KMY gr olarak ölçülen kemik mineral içeriğinin kemiğin cm2 olarak ifade edilen 2 boyutlu birim bölgesine düşen miktarıdır.

Ana mineral Ca olduğu için birim alana düşen Ca ölçülmüş olur.

Tskoru: genç erişkinlerin KMY ortalaması, bir genç erişkin standart sapmasıdır. Osteoporoz, osteopeni ve normal için tanı kriteridir.

Z skoru: aynı yaş grubunun KMY ortalaması, aynı yaş grubunun SS’dır. Z skorunun düşük olması sekonder bir osteoporoz nedeni olabileceğini gösterir.

WHO femur boynu DEXA ölçümlerine göre KMD değerlerini 4 gruba ayırmıştır:KMD değeri genç erişkin kadınların ortalama KMD değerinin (T skoru)

1 SS ve üstünde olması normal -1 ve -2,5 SS arası olması osteopeni -2,5 ve altında olması osteoporoz -2,5 ve altında olması ve en az bir tane frajilite

kırığı ciddi osteoporoz

WHO TARAFINDAN ÖNERİLEN ÖLÇÜM BÖLGELERİ:-Her hastada: L1-L4 vertebra kalçada proksimal femur, femur boynu,

trokanter bölgeleri-Bazı hastalarda: önkol 1/3 (%33 radius), ultradistal,

mid bölgelerinden-Ön kol ölçümü; kalça ve/veya vertebra

ölçülemiyorsa(aşırı kifoz, skolyoz, kalça protezi varlığı),hiperparatroidizm, morbid obezite

DEXA uygulamasında bazı kısıtlılıklar vardır.Osteomalazi gibi kemik mineralizasyon bozukluklarında total kemik kitlesi daha düşük ölçülebilir. Osteoartrit, osteoartroz, skolyoz, geçirilmiş kırık varlığında yanlış sonuçlar verebilir.

Farmakolojik tedaviden en yüksek yarar sağlayan grup bazalde kırık riski en fazla olan grup olduğu için kırık riskini belirlemek tedavi olacak hasta grubunu öngörmek açısından önemlidir.

WHO’NUN KMD ÖLÇÜM ENDİKASYONLARI:

65 yaş ve üzeri kadınlar, 70 yaş ve üzeri erkekler 65 yaş altında kırık risk faktörleri olan postmenopozal

kadınlar, 70 yaş altı erkekler VKİ<19 ya da <52 kg olmak, önceki kırık öyküsü, GKK

kullanımı, kırık açısından risk faktörleri olan menopozal geçiş dönemindeki kadınlar

Düşük kemik kitlesi ya da artmış kemik kaybı ile seyreden hastalık veya ilaç kullanımı

Farmakolojik ajan başlanması düşünülenler Tedavi değerlendirmesi yapılacak bireyler Annede kalça kırığı Erken cerrahi ya da doğal menopoz Hipogonadizm Uzamış immobilizasyon

RADYOLOJİK YÖNTEMLER: Direk grafilerle tanı konulması ancak kemik

kaybı %20-40‘a ulaştığında mümkündür. Vertebrada aksiyel iskelette çizgilenme,

trabekülasyon artışı, çerçevelenme görüntüsü, alt ve üst son plaklarında yükseklik kaybı, kompresyon kırıkları görülebilir.

OSTEOPOROZ KIRIK RİSK FAKTÖRLERİ: Kemik geometrisi ve

boyutu Genetik yatkınlık Osteoporotik kırık

bulunuşu Cinsiyet Fizik aktivite Nulliparite Gonadal yetmezlik

Laktasyon Heredite Irk Kalsiyum Vitamin D Sigara,alkol,kafein Vücut ağırlığı Diğer

DİĞER KIRIK RİSK FAKTÖRLERİ: Çeşitli hipnotik ilaçlar Güçsüzlük Görme bozukluğu Sık düşme hikayesi Kognitif bozukluklar Yürüyüş ve denge bozuklukları Bacak ve kol kaslarında güçsüzlük Postural hipotansiyon

KADINLARDA 10 YILLIK KIRIK RİSKİ:

YAŞ Düşük risk<%10

Orta risk%10-20

Yüksek risk >%20

50 >-2,3 -2,3 ile -3,9 <-3,9

55 >-1,9 -1,9 ile -3,4 <-3,4

60 >-1,4 -1,4 ile -3,0 <-3,0

65 >-1,0 -1,0 ile -2,6 <-2,6

70 >-0,8 -0,8 ile -2,2 <-2,2

75 >-0,7 -0,7 ile -1,1 <-1,1

80 >-0,6 -0,6 ile -2,0 <-2,0

85 >-0,7 -0,7 ile -2,2 <-2,2

FRAJİLİTE KIRIKLARI: Frajilite kırığı spontan olarak veya minör bir

travmayı takiben,otururken düşme, yataktan düşme, merdivenden 1-3 basamaktan kayarak düşme ile olan kırıkları ifade eder.

Osteoporoz tedavisinde amaç kırık olasılığı tahmini ile kırıktan korunma olmalıdır.KMY tedavi başarısını belirlemede yegane yöntem olmamalıdır.Çünkü tedavi ile KMY artışı olabilir de olmayabilir de.

Hastada vertebral veya nonvertebral frajilite kırığı varlığında gelecekteki kırık olasılığını artırdığı konusunda bilinçli olunmalıdır.

Düşük KMY, >65 yaş olmak veya >40 yaş frajilite kırığı, ailede osteoporotik kırık öyküsü özellikle frajilite kırıkları için risk faktörü olarak kabul edilmelidir.

Üç aydan uzun süre GKK kullanımı major risktir.

Postmenopozal kadınlarda osteopeni varlığında, düşük KMY’si olanlarda, kırık risk faktörleri değerlendirilmeli,KMY testleri ile takip ve gerekiyorsa tedavi edilmelidir.

Postmenopozal kadınlarda öyküde >6 cm, takipte >2 cm boy kısalması kifoz veya aşırı sırt ağrısı olanlarda vertebral kırık ekarte edilmelidir.

uygulanmadığının kısa zaman aralığında tespiti için kullanılmalı, tanı için kullanılmamalıdır.

FARMAKOLOJİK TEDAVİ ENDİKASYONLARI: Amerikan Ulusal Osteoporoz Cemiyeti’ne

göre >50 yaş erkek ve postmenopozal kadınlardan aşağıdakilerin en az birine sahip olanlar tedavi almalıdır.

Kalça veya vertebra kırığı varlığı Sekonder nedenler ekarte edildikten

sonra femur boynu veya vertebrada <-2,5 T skoru varlığı

Femur boynu veya vertebrada T skoru -1ile -2,5 arası olup 10 yıllık kalça kırığı olasılığı >%3 olan veya major osteoporotik kırık olasılığı %20 ve üzerinde olanlar

TEDAVİ SEÇENEKLERİ: Hormon replasman tedavisi: HRT orta ve şiddetli menopoz semptomlarında önerilmekte olup, bu esnada osteoporoz da ikincil kazanım olarak tedavi olmaktadır.Hem oral hem transdermal östrojen tedavisi kemik kaybını önlemektedir.Düşük doz östrojenle ilgili veri yoktur.

Bifosfonatlar:etidronat, alendronat,risedronat, ibandronat şu anda kullanımda.Zolendronat ruhsat aşamasında.

Kalsitonin:nazal sprey ve injeksiyon formu Raloksifen:(evista)ülkemizde mevcut SERM Teriparatid:(forsteo)Türkiye’de yeni

ruhsatlanmış ve geri ödemesi yapılmaktadır.Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği özel olgularda kullanılır.Vertebra dışı kırıklara da etkilidir.

yan etki kontraendikasyon

alendronat Karın ağrısı,diyare

Özafagus anomalileri, 30 dk dik duramayanlar, fertil kadınlar, BY

etidronat Diyare, şişkinlik, bulantı

klinik osteomalaziFertil kadınlarBY

Kalsitonin (nazal)

rinit,nazal kuruluk, epistaksis

Fertil kadınlarİlaca hassasiyet

Kalsitonin (parenteral)

flushing

raloksifen VD,bacak krampları

Venöz tromboz hikayesi, fertil kadınlar

risedronat Karın ağr, diare,HT

30 dk dik duramayanlar,özafagus anomalileri, fertil kadınlarBY

Teriparatid(PTH N terminal fraksiyonu)

Bulantı, baş dönmesi, bacak krampları

hiperkalsemi,kemik met., kemik CAPaget hastalığı, osteosarkom şüphesi,açıklanamayan ALPyüksekliği, iskelete RT öyk

OSTEOPOROZU ÖNLEMEDE UYGULANACAK İLAÇLAR: Alendronat : 5mg/gün Siklik etidronat : tedavi dozunda Raloksifen : 60mg/gün Risedronat : 5mg/gün

TEDAVİ SÜRESİ: Teriparatid için 18 ay Antirezorbtif ajanlar için: HRT 5 yıl risedronat 7 yıl raloksifen 8 yıl alendronat 10 yıl

KALSİYUM VE D VİTAMİNİ:

Tek başına osteoporoz tedavisi için yeterli olmamakla birlikte diğer tedavilere ek olarak 1000 mg Ca ve 800 Ü D vitamininin birlikte verilmesi tedavinin ayrılmaz bir gerekliliği olarak önerilmektedir.

STRONSİYUM RANELAT: Postmenopozal osteoporozda vertebra ve kalça

kırığı riskini azaltan yeni bir ajandır.Kemik rezorbsiyonunu engeller hem de kemik yapımını stimüle eder.Kırık oranını azaltmada etkisi bifosfonatlara benzerdir.Önerilen günlük doz 2 gr’dır.

SEKONDER OSTEOPOROZ NEDENLERİ:Genetik nedenler: Ehler danlos hast. Glikojen depo hast. Gaucher hast. Hemokromatozis Homosistinüri Hipofosfatzya Marfan sendromu Osteogenezis imperfekta porfiria

Gİ hastalıklar: Gastrektomi Ülseratif kolit Crohn hastalığı Malabsorbsiyon send. Çölyak hast. Primer biliyer siroz Hepatobiliyer hast.

Endokrin nedenler: Hipertroidi Hiperparatroidi(pr,sk) Cushing sendromu Hiperprolaktinemi DM Akromegali Adrenal yetm. Prematür menopoz Anoreksia nervosa Atletik amenore Panhipopitüitarizim Turner,Kleinfelter

İlaçlar: Troid hormonları Kortikosteroidler Antikoagülanlar Antikonvülzanlar Lityum Siklosporin A ve

takrolimus Sitotoksik ajanlar Metotreksat GRH agonist ve

antagonistleri

Hematolojik hast. Talasemi Multiple myelom Lösemiler Lenfomalar Hemofililer Orak hc li anemi Sistemik mastositoz

Romatolojik hast. Romaroid artrit Ankilozan spondilit SLEDiğer: İmmobilizasyon Alkolizm Konjestif kalp yetm. Kronik BY Renal tübüler asidoz Parenteral beslenme Multiple skleroz Ca, vit D,Mg eks. Kistik fibrozis

KORTİKOSTEROİD OSTEOPOROZU: Kortikosteroid kullanım sekonder osteoporoz

nedenlerinin başında gelmektedir.Kronik kullanıcıların %30-50’ sinde osteoporotik kırık olması beklenir.

Steroid kullanımının 1.yılında kemiklerin %5 kadarı kaybedilir.Günaşırı uygulamanın önleyici etkisi yoktur.

Uzun süreli alçak doz ya da kısa süreli yüksek dozlar aynı etkiyi yapar.

KTS’ler vit D metabolizmasını bozarak Ca absorbsiyonunu azaltırlar.Bu nedenle tedavide vit D preparatları ve antirezorbrif ajanlarla birlikte kullanılmalıdır.

Farmakolojik olmayan tedavi:1500 mg/gün ca+800 IU vitD,fizik aktivite

Frajilite kırığı yok, VM semptomlar var:1.seç.:HRT 2.seç.:bifosfonatlar kalsitonin SERM VM semptomlar yok:1.seç.:bifosfonat, SERM 2.seç:kalsitonin etidronat,HRT Frajilite kırığı var: 1.seç.:bifosfonat SERM 2.seç.:kalsitonin etidronat,HRT

KAYNAKLAR:

http://www.turkendokrin.org/osteoporozkilavuzu Endokrinoloji,Metabolizma ve Diyabet,

Prof.Dr.Metin Özata