115411979 Tumor Pancoast Referat

5/21/2018 115411979 Tumor Pancoast Referat

1/30

TUMOR PANCOAST

A. Pendahuluan

Pada tahun 1924, Henry Pancoast, radiologis dari universitas Pennsylvania,

menerbitkan makalah yang menjelaskan tentang tumor-tumor pada apex paru

!emudian dalam laporannya pada tahun 19"2, dia menjelaskan secara rinci mengenai

sindrom yang kemudian diberi nama sesuai dengan namanya Henry pancoast

pertama kali menggambarkan ciri-ciri klinis tumor apex paru #tumor pancoast$

sebagai suatu massa pada apex paru yang berhubungan dengan destruksi costa, nyeri

pada servikal % atau pada costa 1 dan 2, sindrom horner, atro&i otot-otot lengan, nyeri

pada bahu dan sepanjang distribusi sara& ulnaris pada lengan serta tangan

1

'umor jinak pada paru sangat jarang, sehingga kebanyakan pancoast tumor

merupakan kanker paru (an kebanyakan kanker paru adalah karsinoma sel

skuamosa )denokarsinoma dan karsinoma sel besar #*+$ juga sering terjadi

Hanya "-./ yang merupakan karsinoma sel kecil #+$ 1,2,"

!arakteristik tumor pancoast 0

a$ +elalu bersi&at ganas #kanker paru$

b$ okasinya selalu pada apex paru

c$ +ering tumbuh membentuk massa yang besard$ +ering menginvasi dinding dada bagian apicale$ +ering menekan merusak persara&an di leher bahu yang menyebabkan

sindrom horner"

'umor Pancoast merupakan bagian dari kanker paru-paru yang menyerang

dinding dada bagian apical +ebagian besar tumor pancoast sejati adalah

ekstrathorakik, dan terutama melibatkan struktur dinding dada dibanding parenkim

paru-paru Pancoast sering menginvasi struktur-struktur seperti 0 +istem lim&e,

pleksus brakialis, nervus intercostalis, ganglion stellata, sistem sara& simpatis, costa disekitarnya, dan vertebra 'umor pada apex paru ini cepat menginvasi daerah

sekitarnya ila belum ada metastase dan pembesaran nodul regional, kanker ini

dapat di atasi1,2,4

B. Epidemiologi

1


2/30

'umor Pancoast merupakan jenis tumor yang sangat jarang di temukan Hal ini

karena posisi pancoast pada apex paru, sedangkan kebanyakan kanker paru terjadi

pada bagian ba3ah paru !ejadian tumor pancoast kurang dari . orang dari 1 kasus

kanker paru #./$1,2

C. Anatomi

1 'horax

2


3/30

5ambar 1 )natomi thorax

'horax adalah daerah pada tubuh yang berada di antara leher dan perut

'horax dapat dide&enisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh apertura

3


4/30

thoracalis superior dan in&erior oleh apertura thoracalis in&erior, dengan batas luar

adalah dinding thorax yang disusun oleh vertebra thorakal, costa, sternum, otot, dan

jaringan ikat.,9

6ongga thorax dapat dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu paru-paru dan

mediastinum 7ediastinum dibagi ke dalam " bagian0 superior, anterior, dan

posterior 7ediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah

tempat organ-organ penting thorax selain paru-paru #yaitu 0 jantung, aorta, arteri

pulmonalis, vena cavae, oesophagus, trachea, dll$ .,9

)pertura thoracalis superior merupakan pintu masuk rongga thorax yang

disusun oleh permukaan ventral vertebra thorakal 1 #posterior$, bagian medial dari

costa 1 dextra dan sinistra#lateral$, serta manubrium sterni #anterior$ )perturathoracalis superior memiliki sudut deklinasi sehingga bagian anterior terletak lebih

in&erior dibanding bagian posterior 7anubrium sterni terletak setinggi vertebra

thorakal 2.,9

atas ba3ah rongga thorax atau apertura thoracalis in&erior #pintu keluar

thorax$ adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra thoracal 12, lateral oleh

batas ba3ah iga dan anterior oleh processus xiphoideus.,9

(ia&ragma sebagai pembatas rongga thorax dan rongga abdomen, memiliki

bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga

abdomen sebenarnya terletak di dalam area thorax .,9

8tot otot ekstrinsik dinding dada terdiri dari0

a$ m pectoralis mayor dan minor #super&isialis$

b$ m serratus anterior

c$ m trape:iusd$ m latisimmus dorsi

e$ m 6homboideus mayor dan minor

+edangkan otot otot intrinsik dinding dada terdiri dari0

a$ m intercostalis internus

b$ m intercostalis eksternus

4


5/30

+emua diinnervasi oleh n intercostalis kecuali m pectoralis mayor dan minor

;askularisasi oleh ramus intercostalis anterior cabang a mammaria interna dan ramus

intercostalis posterior cabang a intercoastalis superior dan aorta thorakalis .,9

2 osta

5ambar 2 )natomi costa

6angka thorax terluar adalah iga-iga #costae$ yang merupakan tulang jenis

osseokartilaginosa 7emiliki penampang berbentuk konus, dengan diameter

penampang yang lebih kecil pada iga teratas dan makin melebar di iga sebelah

ba3ah (i bagian posterior lebih petak dan makin ke anterior penampang lebih

memipih .,9

'erdapat 12 pasang iga yang terdiri dari 0

a$ osta vera 0 costa 1-


6/30

(iantara batas in&erior dan permukaan internal terdapat costal groove, tempat

berjalannya arteri-vena-nervus intercostal =ga pertama merupakan iga yang penting

oleh karena menjadi tempat melintas plexus brachialis, arteri dan vena subklavia

7usculus scalenus anterior melekat di bagian anterior permukaan internal iga 1

#tuberculum scalenus$, dan merupakan pemisah antara plexus brachialis di sebelah

lateral dan arteri-vena-nervus subklavia di sebelah medial dari otot tersebut.,9

+ela iga ada 11 dan terisi oleh musculus intercostalis externus dan internus

ebih dalam dari m intercostalis internus terdapat &ascia transversalis, dan kemudian

pleura parietalis dan rongga pleura Pembuluh darah dan vena di bagian dorsal

berjalan di tengah sela iga, kemudian ke anterior makin tertutup oleh iga (i

cekungan iga ini berjalan berurutan vena, arteri, dan nervus 7ulai garis aksillaanterior pembuluh darah dan syara& bercabang dua dan berjalan di ba3ah dan di atas

iga.,9

" Pulmo

5ambar " )natomi pulmo

(ibentuk oleh parenkim yang berada bersama-sama dengan bronkus dan

percabangan-percabangannya entuk menyerupai konus, dipengaruhi oleh organ-

organ yang berada di sekitarnya Pulmo dibagi menjadi 2, yaitu 0.,9

a$ Pulmo dexter terdiri dari tiga buah lobus yaitu0

1 obus superior,

+egmen apical

+egmen posterior

+egmen anterior

6


7/30

2 obus medius,

+egmen lateral

+egmen medial

" obus in&erior

+egmen apical

+egmen mediobasalis

+egmen anterobasalis

+egmen laterobasalis

+egmen posterobasalis

b$ +edangkan pulmo sinister terdiri dari dua buah lobus, yaitu 0

1 bagian superior

+egmen apicoposterior

+egmen anterior

2 bagian in&erior

+egmen lingualis superior

+egman lingualis in&erior

)pex pulmonalis berbentuk bundar , menonjol ke cranial, ditutupi oleh cupula

pleura agian ini berbatasan dengan a subclavia sinistra dan a subclavia dextra

yang menyebabkan terbentuknya sulcus subclavia pada permukaan pulmo, mengarahke lateral tepat disebelah caudal dari apex pulmonalis .,9

D. Etiologi

>aktor-&aktor risiko untuk kanker paru hampir semuanya sama, seperti0

terpapar asbes, limbah industri, asap rokok, baik akti& maupun pasi& dalam

jangka 3aktu yang lama 1,2,


8/30

carcinoma atau adenocarcinoma.Hanya kurang dari ./ yang berupasmall cell

carcinoma. @alaupun begitu, sel besar dan tipe undi&&erentiated juga sering

terjadi )denokarsinoma kadang-kadang ditemukan pada lokasi ini dan bahkan

dapat metastasis !eterlibatan nervus phrenicus atau nervus laryngeus rekuren

atau obstruksi vena cava superior bukan merupakan ciri khas tumor pancoast1,2,%

F. e!ala

5ejala khas pancoast adalah lokasi tumor yaitu pada sulkus superior atau

apertura thorakalis superior setinggi servikal %, vertebra thorakal 1-2, jalur

persara&an simpatik, dan ganglion stellata Pada a3alnya, nyeri lokal terjadi di

bahu dan perbatasan vertebra dan scapula *yeri kemudian menyebar di

sepanjang distribusi sara& ulnaris dari lengan ke siku, dan akhirnya kepermukaan ulnaris lengan ba3ah, setengah jari manis dan jari kelingking #%$1,2

6asa sakit ini terus menerus, dan sering memerlukan narkotika untuk

mengurangi rasa sakitnya Pasien biasanya meletakkan siku lengan yang sakit

pada tangan yang sebelahnya untuk meredakan ketegangan di bahu dan lengan

atas 1,2,4

?ika tumor menyebar ke jalur persara&an simpatik dan ganglion stellata,

maka akan menyebabkan terjadinya sindrom horner pada 3ajah dan tangan pada

satu sisi badan +indrom horner ditandai dengan ptosis, anhidrosis, enophtalmus,

dan miosis pupil pada sisi yang sakit1,2,A

Pada 1-2./ pasien dengan tumor pancoast, terjadi kompresi pada

sumsum tulang belakang dan paraplegia akibat perluasan tumor ke &oramen

intervertebralA,%

8tot otot lengan dan tangan menjadi lemah dan atro&i, parestesia dan

re&lex trisep mungkin saja tidak ada Penyebaran tumor dapat melibatkan costa

atau vertebra 1 atau 2 dan meningkatkan keparahan nyeri !analis spinalis dan

sumsum tulang belakang dapat terinvasi atau tertekan, menyebabkan munculnya

gejala menyerupai tumor sumsum tulang belakang atau penyakit pada diskus

servikalis Pemeriksaan neurologis, elektromiogra&i, dan pemeriksaan nervus

ulnaris yang baik dilakukan untuk menentukan diagnosa yang tepat1,2

8


9/30

iasanya pasien dengan tumor pancoast mungkin memiliki gejala yang

mirip sindrom paraneoplastik +ebagian besar mani&estasi metabolik adalah hasil

sekresi endokrin oleh tumor 7ani&estasi mani&estasi tersebut meliputi sindroma

ushing, sekresi hormon antidiuretik yang berlebihan, hiperkalsemia, miopati,

gangguan darah, dan osteoartropati hipertro&i !eberadaan sindroma

paraneoplastik tidak terlalu berpengaruh, tetapi sebagian besar di antaranya

berhubungan dengan kanker sel kecil#small cell cancer$1,2

'umor pancoast juga dapat menimbulkan sindrom vena cava superior,

obstruksi vena cava superior oleh tumor menyebabkan pembengkakan pada

3ajah, sianosis, dan dilatasi vena pada kepala dan leher 1,2

. Diagnosis'umor pancoast kadang sulit untuk didiagnosis Hal ini karena 0

a$ !adang tumor Pancoast tidak terlihat pada B-ray, sehingga butuh

pemeriksaan 76= untuk membantu penegakan diagnosis

b$ 5ejala tidak khas sehingga menuntun dokter untuk memikirkan diagnosa

lain sebelum tumor pancoast1

1 )namnesis

7eskipun tumor pancoast merupakan jenis tumor pada paru, tetapi

pancoast jarang menimbulkan gejala seperti batuk, sesak, dan hemoptisis, yang

merupakan tanda-tanda yang sering dikaitkan dengan tumor pada paru Hal ini

karena lokasi tumor di peri&er ila gejala tersebut ada, hal itu menunjukkan

prognosis yang buruk +elain itu, meskipun jarang terjadi, tumor yang sudah

lanjut dapat melibatkan nervus rekuren laring, nervus phrenikus, atau vena cava

superior Hal lain yang perlu ditanyakan adalah 0

1$ )danya sakit parah di daerah bahu yang menjalar ke axilla dan skapula

serta sepanjang persara&an ulnaris pada otot-otot lengan

9


10/30

2$ !elemahan dan atro&i pada otot-otot tangan dan lengan pada sisi yang

sakit

"$ +indrom Horner #anhidrosis pada 3ajah ipsilateral, konstriksi pupil dan

ptosis pada mata di sisi yang sama $4$ !ompresi pembuluh darah dengan edema1,2,",%

2 Pemeriksaan &isik

5ambar 4 Pasien dengan ptosis, miosis, dan anhidrosis kanan

Pada pemeriksaan &isik pasien dengan tumor Pancoast dapat ditemukan

sindrom Horner, seperti ptosis dan miosis, yang merupakan akibat dari paralisis

sara& simpatik im&adenopati klavikularis juga dapat ditemukan 1,2,",%,9

+indrom Horner terjadi akibat adanya invasi tumor pada servikal bagian

ba3ah dan ganglion thorakik 1, dimana biasanya ganglion-ganglion tersebut

bersatu membentuk ganglion stellata #bintang$ Pada suatu penelitian didapatkan

2-./ pasien yang diamati mengalami penurunan produksi keringat pada sisi

yang sakit dan ptosis1,2,",%

" Pemeriksaan penunjanga$ aboratorium

Pemeriksaan darah pada pasien dengan tumor pancoast tidak spesi&ik,

dan tidak dijadikan alasan untuk mendiagnosis2

!anker paru memproduksi bermacam-macam :at Peningkatan level

dari oncofetal carcinoembryonic antigen dan beta-2 microglobulins

berhubungan dengan adanya kanker paru 7eskipun begitu, penemuan ini

tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis karena level :at kimia ini juga

meningkat oleh penyebab lain yang tidak spesi&ik seperti merokok dan

bronkhitis2

10


11/30

'umor marker, seperti bombesin, neuron-specific enolase, dan

peptide lain biasanya didapatkan pada kanker sel kecil #+$ dan

berhubungan dengan stage penykitnya2

'umor onkogen, termasuk !-ras, c-myc, !"#,dan $%&-2'neujuga

dapat digunakan untuk mengidenti&ikasi pasien dengan tumor paru

7eskipun begitu, keberadaan onkogen hanya ber&ungsi untuk menentukan

prognosis, tidak berguna untuk menentukan staging kanker2

Pemeriksaan darah rutin pada pasien dengan kanker paru termasuk

6, C*jumlah kreatinin, @, dan urinalisis Parameter pembekuan,

sepertiprotrombin time #P'$, actiated partial tromboplastin time#)P''$

dan platelet juga diperiksa >ungsi hati diperiksa untuk melihat adanyametastasis kanker ke hati Crinalisis diperiksa pada semua pasien yang

dipersiapkan untuk operasi2

b$ 6adiologi

1$ >oto thorax

Pada stadium a3al, tumor pancoast susah dideteksi dengan

rontgen thorax karena lokasi tumor di apex paru susah untuktervisualisasikan dengan baik pada &ilm x-ray ayangan jaringan yang

berada di atas paru membuat gambaran tumor pada &ilm x-ray tidak

terlalu jelas !ebanyakan pasien akhirnya mengeluh ke bedah ortopedi

dan bedah sara& sebelum diagnosa yang benar ditegakkan4,1

11


12/30

5ambar . 'umor pancoast, >oto thorax P) memperlihatkan asimetri apex

paru )pex kanan lebih opak dibandingkan apex kiri

6ontgen thorax dapat memperlihatkan asimetri dari apex paru

akibat adanya nodul kecil atau penebalan pleura pada salah satu apex

paru Hasil rontgen dapat juga memperlihatkan adanya perselubungan

tipis pada apex paru di daerah sulkus superior, atau bisa juga terlihat

massa yang besar Hasil rontgen ini menentukan stage kanker, ketika

pertama kali didiagnosis1,2,1,11

'umor dapat menyerang struktur tulang dada terutama vertebrathorakal 1 dan 2 atau costa 1, 2, dan " 6ontgen thorax dapat

memperlihatkan adanya tumor yang menginvasi satu atau lebih banyak

costa atau bagian vertebra (estruksi tulang pada costa 1-" kadang-

kadang terlihat pada &oto thorax (ari A/ pasien dengan tumor

Pancoast yang diteliti, 7aggi dan rekannya menemukan bah3a

berdasarkan gambaran radiologi didapatkan ./ mengalami erosi costa,

dimana jumlah ini hampir sama banyaknya dengan persentase kerusakan

costa 1 dan 2, dan 2/ yang telah mengalami kerusakan costa " +atu

pasien telah mengalami kerusakan pada costa1, 2, dan " 'umor dapat

juga menginvasi korpus vertebra thorakal 1 dan 2 atau &oramen

intervertebralis (ari titik ini, tumor dapat menyebar ke sumsum tulang

12


13/30

belakang dan menyebabkan kompresi )rteri atau vena subklavia dapat

juga terinvasi Pelebaran mediastinum juga dapat terlihat pada rontgen

thorax1,2,1,11

2$ ' scan

5ambar A 'umor pancoast, a*ial nonenanced C imagememperlihatkan adanya

massa jaringan lunak yang merusak vertebra pada sisi kanan dan elemen posterior

kanan, termasuk pedikel dan bagian posterior prosessus spinosus

' scan dada membantu dokter untuk menentukan apakah tumor

sudah menginvasi plexus brachialis, dinding dada, mediastinum,

vertebra, atau kombinasi ' scan dapat menunjukkan adanya

penekanan pada vena cava, trachea #saluran napas$, dan oesophagus

#saluran cerna$ ' scan kontras, dengan menyuntikkan :at radioakti&

yang dapat terlihat pada hasil scan, digunakan bila tumor telah

menginvasi pembuluh darah di ba3ah klavikula #collarbone$1,11

erdasarkan penelitian yang dilakukan pada "1 pasien dengan

tumor pancoast, ' sacn memiliki sensitivitas sebesar A/, spesi&itas

A./, dengan keakuratan A"/14

"$ 76=

76= pada thorax lebih akurat dibanding ' scan dalam

mengidenti&ikasi keberadaan tumor (ibandingkan pemeriksaan lainnya,

76= lebih akurat dalam mengevaluasi adanya invasi kanker ke corpus

vertebra, kanalis spinalis, pleksus brakhialis, dan arteri subklavia Hal

13


14/30

ini penting karena adanya invasi kanker ke daerah-daerah tersebut

merupakan kontraindikasi operasi1,2,1,11

5ambar < 'umor pancoast,sagittal gradient-eco 2- +eigted 76= memperlihatkan

massa jaringan lunak yang melibatkan


15/30

terlalu membantu dokter dalam menentukan diagnosa karena

kebanyakan tumor pancoast terbentuk di daerah peri&er paru1,2

c$ Patologi anatomi

iopsi #mengambil sel-sel tumor untuk diperiksa di ba3ah

mikroskop$ erdasarkan hasil biopsi, dokter dapat menentukan diagnosis

pada 9./ pasien berdasarkan hasil biopsi jarum halus, begitupun dengan

bimbingan &luoroskopi atau dengan bimbingan ' scan1,2,12,1"

5ambar % !arsinoma sel sDuamosa pada apex paru #!ulmonary !atology$

5ambar 9 Patologi anatomi tumor Pancoast

15


16/30

7eskipun lebih dari 9/ pasien dapat didiagnosis dengan benar hanya

berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan radiologi, biopsi eksisi pada

tumor untuk kon&irmasi dapat dilakukan melalui insisi supraclavikular Hasil

dari biopsi jarum halus penting dalam menentukan jenis sel tumor yang

sangat berguna dalam menentukan terapi1,2,1"

d$ Pemeriksaan untuk menentukan penyebaran1,2

' atau 76= pada otak direkomendasikan sebagai pemeriksaan a3al

karena metastasis jauh pada otak tidak sering terjadi, dan pemeriksaan ini

penting untuk menentukan staging

7ediastinoscopi0 pemeriksaan ini digunakan untuk melihat adanya

penyebaran tumor ke mediastinum Pemeriksaan ini dilakukan dengan

memasukkan selang ke belakang sternum melalui lubang kecil yang

dibuat pada bagian ba3ah leher +ampel kelenjar lim&e diambil dari area

tersebut untuk melihat adanya sel kanker

+taging kanker berdasarkan hasil biopsi kelenjar lim&e skalenus yang

dapat diraba atau penemuan melalui bronkoskopi

+can tulang dan hati untuk melihat jika kanker telah menyebar !ositron %mission omografi #PE'$ scan dapat membantu

mengidenti&ikasi keterlibatan kelenjar lim&e dan metastasis jauh dari

kanker

". Staging #$%$#&

+taging kanker pancoast dibagi berdasarkan jenis histologi sel +taging

kanker pancoast + #Small Cell Lung Carsinoma$ terdiri dari 0

+tage terbatas #limited$ jika hanya melibatkan satu sisi paru #hemitoraks$

+tage luas #extensived$ jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar

ke organ lain

+taging kanker pancoast *+ #Non Small Cell Lung Carsinoma$ selalu

dilukiskan dengan system '*7- sebuah klasi&ikasi yang dikembangkan dan baru-

baru ini telah direvisi oleh merican oint Committee on Cancer (CC) dan

16


17/30

nion /nternationale Contre le Cancer (/CC0 /nternational nion gainst

Cancer). erdasarkan sistem ini dikenal 0

' 0 ukuran tumor

*0 keterlibatan kelenjar lim&e 7 0 metastasis

Pengobatan kanker paru selalu bergantung pada stage penyakit tersebut

Pada umumnya stage a3al, memiliki prognosis yang lebih baik

1) +tatus tumor primer

'umor primer diklasi&ikasikan berdasarkan kategori di ba3ah ini 0

'x tumor tidak dapat dinilai atau keberadaan tumor dibuktikan dengan adanya selkanker pada sputum atau bilas bronchial, tetapi tidak terlihat dari hasil

radiogram maupun bronkoskopi #occult tumor$' tidak terbukti adanya tumor primer

'is karsinoma in situ

'1 tumor berukuran sebesar " cm atau lebih kecil, dikelilingi paru atau pleura

viseralis yang normal

'2 'umor berdiameter lebih dari " cm atau ukuran berapa pun yang sudah

menyerang pleura viseralis atau mengakibatkan atelektasis yang meluas ke

hilus, harus berjarak lebih 2 cm dari distal karina

'" tumor dengan ukuran berapapun dengan perluasan langsung pada dinding dada,

dia&ragma, pleura mediastinalis, atau pericardium tanpa mengenai jantung ,

pembuluh darah besar, trachea, esophagus, atau korpus vertebraF atau dalam

jarak 2 cm dari karina, tetapi tidak mengenai karina'4 tumor berukuran berapapun yang sudah menyerang mediastinum atau mengenai

jantung, pembuluh darah besar, trachea, esophagus, korpus vertebra, atau karina,

atau adanya e&usi pleura yang maligna

2$ !eterlibatan kelenjar getah bening regional

*x !eterlibatan kelenjar lim&e regional tidak dapat dinilai

* 'idak terlihat adanya metastasis pada kelenjar getah bening regional

*1 7etastasis pada peribronkial danatau kelenjar-kelenjar hilus ipsilateral

*2 7etastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar getah bening subkarina

*" 7etastasis pada mediastinal atau kelenjar-kelenjar getah bening hilus

kontralateral, kelenjar-kelenjar getah bening skalenus atau supraklavikular

17


18/30

ipsilateral atau kontralateral

"$ 7etastasis jauh

7x )danya metastasis jauh tidak dapat dinilai

7 'idak ada metastasis jauh

71 7etastasis jauh terdapat pada tempat tertentu

4$ !elompok stadium

!arsinoma tersembunyi 'x,*o,7o

+tadium

'is,*o7o

+tadium = ) '1,*o,7o

+tadium = '2*o7o

+tadium == ) '1*17o

+tadium == '2*17o

'"*o7o

+tadium === ) '1-'", *1,*2,7o

+tadium === ' berapapun, *"7o

'4, * berapapun, 7o

+tadium =;

' berapapun, * berapapun, 71

'. Tampilan Umum

'ampilan umum pasien berdasarkan skala !arno&sky dan @H8akultas !edokteran Cniversitas Hasanuddin P 0 14-19

A 5uerrero 7 29 Pancoast 'umor ridgeport 0 (epartment o& Pulmonary and

ritical are 7edicine

115411979 Tumor Pancoast Referat

Documents

Transcript of 115411979 Tumor Pancoast Referat