BAB I

PENDAHULUAN

Leher merupakan bagian tubuh yang terbuka dan karena itulah pembengkakan pada

daerah ini mudah di kenal oleh penderita atau di deteksi selama pemeriksaan rutin. Di

samping itu, lesi servikal congenital, peradangan, dan keganasan relative sering terjadi.

Dengan demikian dokter seringkali berhadapan dengan masalah benjolan baru pada leher. 1

Pada tahun 2003 di perkirakan bahwa kanker kepala dan leher akan terdiri dari 2%-3%

dari seluruh kanker di Amerika Serikat dan untuk 1%-2% dari semua kematian kanker. Total

ini mencakup 19.400 kasus kanker rongga mulut, 9500 kasus kanker laring dan 8300 kasus

kanker faring. Kebanyakan pasien dengan kanker kepala dan leher (regional nodal kanker

leher memiliki penyakit metastasis pada saat diagnosis 43% dan metastasis dalam 10%..5

Kanker kepala dan leher mencakup berbagai kelompok tumor biasa yang seringkali

agresif dalam perilaku biologis mereka. Selain itu pasien dengan kanker kepala dan leher

sering berkembang menjadi tumor primer kedua. Tumor ini terjadi pada tingkat tahunan

sebesar 3%-7% dan 50%-75% dari kanker baru seperti terjadi di saluran aerodigestive atas

atau paru-paru.8

1

BAB II

PEMBAHASAN

1. ANATOMI LEHER

M.sternocleidomastoid membagi daerah leher menjadi 2 segitiga besar, yaitu :

1. Trigonum colli anterior, yang terdiri dari: 2

Tigonum sub mental

Trigonum digastrikus

Trigonum Karotis

Trigonum Muskulari

Batas-batas trigonum colli anterior adalah, anterior: garis tengah leher, superior:

symphisis mandibula dan posterior : sisi anterior m.sternocleidomastoid. trigonum

ini tertutup oleh kulit, fascia superfisialis, platysma dan fascia intermedia.

2. Trigonum colli posterior, yang terdiri dari :

Trigonum oksipitalis.

Trigonum supraklavikularis.

2

Batas-batas trigonum colli posterior, yaitu anterior: sisi posterior

m.sternocleidomastoideus, inferior : klavicula dan posterior: sisi anterior M.

Trapezius.

Lantai dari trigonum tertutup oleh lapisan prevertebra yang terdiri dari

semispinalis capitis, levator scapula dan scalenus medius. Trigonum ini berisi

a.subklavia, v.jugularis eksterna, pleksus brakialis dan cabang-cabang pleksus

servikalis.3

1.1 PERSARAFAN DAERAH LEHER

Terdapat 4 saraf superfisial yang berhubungan dengan tepi posterior

m.sternocleidomastoid. Saraf-saraf tersebut mempersarafi kulit di daerah yang bersangkutan.

Saraf superfisial yang dimaksud adalah : 2

1. N. Oksipitalis minor (C2)

2. N. Auricularis magnus (C2 dan C3)

3. N.Cutaneus anterior (cutaneus colli, C2 dan C3).

4. N.Supraklavikularis (C3 dan C4).

Keempat saraf ini berasal dari Nn Servikalis II, III dan IV dan terlindung di bawah

otot. Dalam perjalanan ekstra kranialnya, 4 nervi kranial terletak di daerah M. Digastricus.

Saraf-saraf cranial yang dimaksud:

1. N. Vagus, keluar melalui For. Jugularis, mensarafi : saluran pernafasan dan saluran

pencernaan .

2. N. Glossopharyngeus, keluar bersama N. Vagus , terletak diantara karotis interna dan

jugularis interna. Merupakan saraf motorik untuk M. Stylopharyngeus.

3. N. Asesorius, berasal dari cranial dan C5 atau C6. Merupakan motorik untuk M. SCM dan

M. Trapezius, sedangkan cabang cervicalnya merupakan sensorik.

4. N. Hypoglosus, keluar melalui cranial hypoglosus, merupakan motorik untuk lidah.

3

Gambar 2. Persarafan Leher

1.2 OTOT-OTOT LEHER BAGIAN DEPAN

Otot-otot di bagian ventral leher terdiri dari :2

1. M. Digastricus, terdiri dari venter anterior dan posterior. Berjalan dari os temporal ke

arkus mandibula, merupakan landmark yang penting di bagian atas leher. Kedua

venternya dipisahkan oleh tendon intermedius.

2. Mm infrahyoid, disebut juga sebagai STRAP muscles

Terdiri dari :

a. M. Sterno hyoid

Origo pada manubrium sterni dan berinsersi di os. hyoid. Dekat origo terpisah, makin

ke atas makin bersatu dan didekat insersi bergabung dengan M. Omohyoid.

b. M. Omohyoid

Terdiri dari 2 venter (superior dan inferior). Mulai dari skapula dan lig. supraskapula

berjalan ke atas dan berakhir sebagai tendo intermedius.

c. M. Sternothyroid

Merupakan landmark penting dalam pembedahan thyroid untuk menemukan

cleavage plane. Origo terletak di manubrium sterni dan berinsersi di lamina kartilago

thyroid, berjalan menutupi sebagian Gld. Thyroid. Kontraksinya menyebabkan laryng

bergerak ke bawah.

4

d. M. Thyrohyoid

Berorigo di kartilago thyroid dan berinsersi di os hyoid. Menutupi membrana

thyrohyoid, kontraksinya menarik hyoid ke bawah, tetapi bila hyoid difiksir oleh otot

suprahyoid, kontraksinya akan mengangkat laryng.

Jaringan di leher dibungkus oleh 3 fasia, yaitu:2

1. Fasia koli superfisialis membungkus: m. sternokleidomastoidues dan berlanjut ke garis

tengah leher untuk bertemu dengan fasia sisi lain.

2. Fasia koli media membungkus otot pretrakeal dan bertemu pula dengan fasia sisi yang

lain di garis tengah yang juga merupakan pertemuan dengan fasia koli superfisialis. Ke

dorsal fasia koli media membungkus a. karotis komunis, v. jugularis interna dan n. vagus

menjadi satu.

3. Fasia koli profunda membungkus m. prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan fasia

koli media. Perlukaan sebelah dalam fasia koli media berbahaya karena bila terjadi

infeksi hubungan langsung ke mediastinum.

1.3 SISTEM LIMFE KEPALA-LEHER

Karena sebagian besar keganasaan di daerah kepala dan leher penyebaraan secara

limfogen.2.7

Gambar 3. Anatomi Sistem Limfe

5

L E T A K

KELENJAR LIMFE RADANG DAN KEGANASAAN PRIMER

Submental

Submandibuler

Servikal atas

Servikal tengah

Servikal bawah

Retroklavikula

Oksipital

Segitiga belakang

Bibir bawah, rongga mulut, kulit

Bibir bawah, rongga mulut, kulit, wajah

Rongga mulut, orofaring, hipofaring

Hipofaring, pangkal lidah, laring, tiroid

Hipofaring, tiroid, paru, saluran cerna (oesofagus,

lambung)

Paru, saluran cerna atas

Kulit, tenggorokan

Nasofaring, hipofaring, tiroid

1.4 VASKULARISASI DAERAH LEHER

Sirkulasi darah arteri

Aliran darah menuju kepala dibawa melalui arteri carotis dan arteri vertebralis. Arteri

vertebralis dalam rongga kepala bersatu membentuk arteri basilaris. Memberikan cabang-

cabangnya pada struktur intracranial, tidak ada cabang-cabang.2.3

A. carotis comunis dibagi dua menjadi a. carotis interna dan a. carotis eksterna. A. carotis

interna memberikan darahnya pada bagian dalam tenggorokan dan sirkulus ini bervariasi

dan memberikan darahnya pada otak.

A. meningeal cabang a. carotis eksterna dan a. opthalmica cabang arteri carotis interna ini

tidak cukup memberikan darahnya untuk kebutuhan minimum dari otak. Oleh karena itu

kebutuhan darah otak akan di penuhi terutama oleh a. carotis interna dan disusul oleh a.

vertebralis.

A. carotis interna memberikan darahnya pada daerah kulit kepala dan vicera dari kepala

dan leher. Pada daerah muka dan cabang-cabangnya kaya dengan anastomose, sehingga

dengan mudah dapat terjadi kompensasi bila terjadi gangguan pada salah satu cabangnya.

6

Gambar 4. Vaskularisasi Arteri Leher

Sirkulasi darah vena2.3

Aliran darah balik dari kepala dan leher dialirkan melalui sistem jugularis (anterior,

eksterna, interna, posterior) dan beberapa plexus venosus (pterygoid, orbital, vertebral,

perilaryngeal, esophageal). Dari semua aliran darah balik ini v. jugularis internalah yang

paling penting. Pleksus brakialis terdiri dari dua sistem yang terpisah, yaitu bagian interna

yang terdapat antara duramater dan tulang, dan bagian exsterna yang mengelilingi lengkung

vertebrae terletak di dalam otot-otot leher dan punggung.

7

Gambar 6. Vaskularisasi Vena Leher

2. TUMOR REGIO COLLI

2.1 DEFINISI

Adalah setiap massa baik kongenital maupun didapat yang timbul di segitiga anterior

atau posterior leher diantara klavikula pada bagian inferior dan mandibula serta dasar

tengkorak pada bagian superior. Tumor leher dibagi atas tumor leher medial yang dapat

bersifat solid dan kistik; dan tumor leher lateral yang juga bersifat solid dan bersifat kistik.9

2.2 EPIDEMIOLOGI

Umumnya tumor primer dapat ditemukan kecuali pada 5-15% penderita. Umumnya

dari jumlah tersebut 60% diantaranya tumor primernya tidak pernah ditemukan. Dapat

ditemukan pada kira-kira 3% dari keseluruhan kasus kanker yang ada di Amerika Serikat

(dan sekitar 6% dari semua populasi kanker dunia pada tahun 2002), dan sekitar 45.000 kasus

kanker kepala dan leher didiagnosis pada tahun 2004 Perbandingan dalam jenis kelamin

wanita lebih banyak dari laki-laki = 3 : 1 dengan umur rata-rata 40-70 tahun. 60% penderita

kebanyakan datang dengan hanya satu keluhan, yaitu benjolan di daerah leher.

8

2.3 ETIOLOGI

Divertikulum paten duktus tiroglosus9

Kelenjar tiroid berasal dari dasar faring pada foramen sekum selama masa

kehamilan empat minggu, kemudian turun sesuai dengan garis tengah leher dekat

dengan os. Hyoid. Divertikulum paten yang disebabkan oleh penurunan ini disebut

duktus tiroglosus. Jika semua atau sebagian dari duktus ini menetap, maka akan

terbentuk kista-kista atau sinus-sinus duktus tiroglosus.

Anomali celah brankial

Kista celah brankial, sinus, dan sisa-sisa karilagenus, berasal dari penyatuaan

celah brankial yang tidak lengkap. Arkus brankial ke-3 membentuk os. Hyioid,

sedangkan arkus brankial ke-4 membentuk skelet laring, yaitu rawan tiroid, krikoid,

dan aritenoid. Fistel cranial dari tulang hyoid yang berhubungan dengan meatus

akustikus eksternus berasal dari celah pertama. Fistel antara fosa tonsilaris ke pinggir

depan m. sternokleidomastoideus berasal dari celah ke-2. fistel yang masuk ke sinus

piriformis berasal dari celah ketiga. Sinus dari celah ke-4 tidak pernah ditemukan.

Sinus atau fistel mungkin berupa saluran yang lengkap atau mungkin menutup

sebagian. Sisanya akan membentuk kista yang terletak agak tinggi di bawah sudut

rahang.

Hemangioma dan malformasi vaskuler

Hemangioma mempunyai aktivitas mitosis yang meningkat dan keadaan

demikian dianggap sebagai neoplasma sejati. Malformasi vaskuler tidak seperti

hemangioma, mempunyai kecepatan penggantian sel endothelial yang normal. Lesi

yang tinggi akibat kelainan menyolok yang berhubungan dengan sistem arterial dan

venousa dan dapat menyebabkan masalah yang berbahaya dari adanya perdarahan

masif, gagal jantung dan kongestif curah tinggi, dan anemia hemolitik

Malformasi limfatik (higroma kistik)

Anyaman pembuluh limf yang pertama kali terbentuk di sekitar pembuluh

vena mengalami dilatasi dan bergabung membentuk jala yang di daerah tertentu akan

berkembang menjadi sakus limfatikus. Pada embrio usia 2 bulan, pembentukan sakus

primitive telah sempurna. Bila hubungan saluran kearah sentral tidak terbentuk maka

timbulah penimbunan cairan yang akhirnya membentuk kista berisi cairan. Hal ini

paling sering terjadi didaerah leher, kelainan ini dapat meluas ke segala arah seperti

ke jaringan sublingualis di mulut

9

2.4 PATOLOGI

Pembengkakan pada leher dapat dibagi kedalam 3 golongan:9

1. Kelainan kongenital

Kista dan fistel leher lateral dan median, seperti hygroma colli cysticum, kista

dermoid.

2. Inflamasi atau peradangan

Limfadenitis sekunder karena inflamasi banal (acne faciei, kelainan gigi dan tonsilitis)

atau proses infamasi yang lebih spesifik (tuberculosis, tuberculosis atipik, penyakit

garukan kuku, actinomikosis, toksoplasmosis). Disamping itu di leher dijumpai

perbesaran kelenjar limfe pada penyakit infeksi umum seperti rubella dan

mononukleosis infeksiosa.

3. Neoplasma

Lipoma, limfangioma, hemangioma dan paraganglioma caroticum yang jarang

terdapat (terutama carotid body; tumor glomus caroticum) yang berasal dari

paraganglion caroticum yang terletak di bifurcatio carotis,merupakan tumor benigna.

Selanjutnya tumor benigna dari kutub bawah glandula parotidea, glandula

submandibularis dan kelenjar tiroid. Tumor maligna dapat terjadi primer di dalam

kelenjar limfe (limfoma maligna), glandula parotidea, glandula submandibularis,

glandula tiroidea atau lebih jarang timbul dari pembuluh darah, saraf, otot, jaringan

ikat, lemak dan tulang. Tumor maligna sekunder di leher pada umumnya adalah

metastasis kelenjar limfe suatu tumor epitelial primer disuatu tempat didaerah kepala

dan leher. Jika metastasis kelenjar leher hanya terdapat didaerah supraclavikula

kemungkinan lebuh besar bahwa tumor primernya terdapat ditempat lain di dalam

tubuh.

2.5 KLASIFIKASI, MANIFESTASI KLINIS, PENATALAKSANAAN

Ada dua kelompok pembengkakan di leher yaitu di lateral maupun di midline/line

mediana:9

1. Benjolan di lateral

a. Aneurisma subclavia

b. Iga servikal

c. Tumor badan karotis

d. Tumor clavikularis

e. Neurofibroma

10

f. Hygroma kistik

g. Limfonodi-inflamasi, karsinoma sekunder, retikulosis

h. Kista branchiogenik

i. Tumor otot

j. Tumor strnomastoideus

k. Kantung faringeal

l. Kelenjar ludah-inflamasi, tunor. Sindroma sjorgen

m. Lipoma subcutan, dan subfascia

n. Kista sebasea

o. Laringokel

2. Benjolan di Linea mediana

a. Lipoma

b. Kista sebasea

c. Limfonodi submental-inflamasi, karsinoma sekunder, retikulosis

d. Pembesaran kelenjar thyroid-diffuse, multinodular, nodular soliter

e. Kista thyroglossus

f. Dermoid sublingual

g. Bursa subhyoid

Setiap tumor di leher perlu di tentukan terlebih dahulu apakah berasal dari

tiroid-paratiroid atau struktur lain. Massa yang bukan berasal dari tiroid atau

paratiroid dapat disebabkan oleh radang dan/atau neoplasma struktur lain.

2.5.1 TUMOR LEHER MEDIAL KISTIK

1. KISTA DUKTUS TIROGLOSUS

Benjolan kista duktus tiroglosus terdapat di sekitar os. Hyoid, di garis

tengah, dan ikut bergerak waktu menelan atau pada penjuluran lidah.

Patofisiologi2

Duktus yang menandai jaringan bakal tiroid akan bermigrasi dari foramen

sekum di pangkal lidah ke daerah di ventral laring dan mengalami obliterasi.

Obliterasi yang tidak lengkap akan membentuk kista. Kista terletak di garis

tengah, di cranial atau kaudal dari os. Hyoid. Bila terletak di bagian depan tulang

rawan dari os. Hyoid mungkin tergeser sedikit ke paramedian. Jika di tarik kearah

kaudal, umumnya teraba atau terlihat sisa duktus berupa tali halus di subkutis.

11

Gejala Klinik

Keluhan yang sering terjadi adalah adanya benjolan di garis tengah leher,

dapat di atas atau di bawah tulang hioid. Benjolan membesar dan tidak

menimbulkan rasa tertekan di tempat timbulnya kista. Konsistensi massa teraba

kistik, berbatas tegas, bulat, mudah digerakkan, tidak nyeri, warna sama dengan

kulit sekitarnya dan bergerak saat menelan atau menjulurkan lidah. Diameter kista

berkisar antara 2-4 cm, kadang-kadang lebih besar.9 Bila terinfeksi, benjolan akan

terasa nyeri. Pasien mengeluh nyeri saat menelan dan kulit di atasnya berwarna

merah.9.2

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinik; yang harus dipikirkan

pada setiap benjolan di garis tengah leher. dilakukan foto Rontgen.9

Tatalaksana

Kelainan ini ditangani dengan ekstripasi seluruh kista dan duktus. Biasanya os

hyoid harus dibelah dulu karena duktus sering menembus os. Hyoid. Kista harus

diekstripasi dengan seluruh sisa duktus sampai ke foramen sekum. Jika ada sisa

duktus tertinggal, akan terbentuk fistel di luka operasi setelah beberapa waktu.9

2. KISTA DERMOID

Kista ini merupakan kelainan bawaan yang timbul di daerah fusi

embrional kulit. Di daerah leher juga dapat ditemukan kista dermoid seperti di

daerah kepala. Kista ini umumnya kecil saja, dan biasanya terdapat di sekitar

garis tengah. Kista teraba kenyal, berisi cairan seperti minyak, dan mungkin

mengandung unsur adneksa kulit seperti rambut. Kista ini bebas dari kulit di

atasnya.9

Tatalaksana

Penanganan daripada kista dermoid ini berupa ekstirpasi.

3. KISTA SEBASEA/ ATEROMA

Merupakan kista kelenjar sebacea, terbentuk akibat sumbatan pada

muaranya. Oleh karena itu ateroma ditemukan di daerah yang mengandung

banyak kelenjar sebacea. Kadang terdapat multiple dalam berbagai ukuran.

Produk kelenjar sebacea, yaitu sebum, tertimbun membentuk tumor yang kurang

lebih bulat, berbatas tegas, berdinding tipis, bebas dari dasar, tetapi melekat pada

12

dermis diatasnya. Daerah muara yang tersumbat merupakan tanda khas yang

disebut pungtata. Isi kista adalah bubur eksudat berwarna putih abu-abu yang

berbau asam.9.3

Tatalaksana

Penanganan dari kista ini berupa eksisi. Patut diingat bahwa bila sebagian

dinding kista tertinggal pada eksisi, kista akan kambuh. Bila kista menjadi abses

karena infeksi sekunder, dilakukan incise dan penyinaran.9

2.5.2 TUMOR LEHER MEDIAL SOLID

Berasal dari sisa pembentukan tiroid yang tidak turun (tyroid ektopik), dimana

tiroid itu ada tapi tidak turun membentuk tulang rawan tiroid. Pada lobus piramidalis

mudah di diagnosis dengan penurunannya fungsi kedua lobus piramidalis. Kista ini

biasanya berbatas tegas dan tidak berisi cairan (padat).2

Tatalaksana

Kista ini tidak boleh di eksisi (operasi) sebab dapat terjadi hipotiroidisme. Bila

ditemukan kista seperti ini dapat di observasi terlebih dahulu, baru dapat dilakukan

eksisi.9

2.5.3 TUMOR LEHER LATERAL KISTIK

1. HYGROMA KISTIK

Higroma kistik dapat terjadi baik pada anak laki-laki maupun anak

perempuan dengan frekuensi yang sama. Kebanyakan higroma kistik terdapat

didaerah leher. Higroma kistik berasal dari system limf sehingga secara patologi-

anatomi lebih tepat disebut limfangioma kistik. etiologi biasanya disebabkan

karena anyaman pembuluh limf yang pertama kali terbentuk di sekitar pembuluh

vena mengalami dilatasi dan bergabung membentuk jala yang di daerah tertentu

akan berkembang menjadi sakus limfatikus. Pada embrio usia dua bulan,

pembentukan sakus primitif telah sempurna. Bila hubungan saluran kearah sentral

tidak terbentuk maka timbulah penimbunan cairan yang akhirnya membentuk

kista berisi cairan. Kelainan ini dapat meluas ke segala arah seperti ke jaringan

sublingualis di mulut. Keluhan adalah adanya benjolan di leher yang telah lama

atau sejak lahir tanpa nyeri atau keluhan lain. Benjolan ini berbentuk kistik,

berbenjol-benjol, dan lunak. Permukaannya halus, lepas dari kulit, dan sedikit

melekat pada jaringan dasar. Kebanyakan terletak di region trigonum posterior

13

koli. Sebagai tanda khas, pada pemeriksaan transiluminasi positif tampak terang

sebagai jaringan diafan. Benjolan ini jarang menimbulkan gejala akut, tetapi suatu

saat dapat cepat membesar karena radang dan menimbulkan gejala gangguan

pernafasan akibat pendesakan saluran napas seperti trakea, orofaring, maupun

laring.9.2.3

Tatalaksana

Eksisi total merupakan pilihan utama. Pembedahan dimaksudkan untuk

mengambil keseluruhan masa kista. Tetapi bila tumor besar dan telah menyusup

ke organ penting seperti trakea, esophagus, atau pembuluh darah, ekstirpasi total

sulit dikerjakan. Maka penanganannya cukup dengan pengambilan sebanyak-

banyaknya kista. Kemudian pasca bedah dilakukan infiltrasi bleomoson subkutan

untuk mencegah kekambuhan.

Gambar 7. Higroma kistik

2. LIMFADENITIS TBC

Bacteria dapat masuk melalui makan ke rongga mulut dan melalui tonsil

mencapai kelenjar limf di leher, sering tanpa tanda tbc paru. Kelenjar yang sakit

akan membengkak, dan mungkin sedikit nyeri. Mungkin secara berangsur kelenjar

didekatnya satu demi satu terkena radang yang khas dan dingin ini. Disamping itu

dapat terjadi juga perilimfadenitis sehingga beberapa kelenjar melekat satu sama

lain membentuk suatu massa. Bila mengenai kulit dapat meradang, merah,

bengkak, mungkin sedikit nyeri. Kulit akhirnya menipis dan jebol, mengeluarkan

bahan seperti keju. Tukak yang terbentuk berwarna pucat dengan tepi membiru,

disertai sekret yang jernih. Tukak kronik itu dapat sembuh dan meninggalkan

jaringan parut yang tipis atau berbinti-bintil. Suatu saat tukak meradang lagi dan

14

mengeluarkan bahan seperti keju lagi, demikian berulang-ulang, kulit seperti ini

disebut skrofuloderma.9.5

Tatalaksana

Pengobatan dilakukan dengan tuberkulostatik.

Gambar 8. Limfadenitis TB

2.5.4 TUMOR LEHER LATERAL SOLID

Dapat berasal dari otot, vascular dan Nn.ll

1. Otot

TORTIKOLIS

Terjadi karena trauma persalinan pada kepala letak sungsang. Bila

dilakukan traksi pada kepala untuk melahirkan anak dapat terjadi cedera m.

sternokleidomastoideus yang menimbulkan hematome sehingga terjadi

pemendekan otot akibat fibrosis. Dapat juga terjadi akibat tumor pada

m.sternokleidomastoideus. Gambaran klinik dapat dijumpai kepala yang miring

karena m. steronokleidomastoideus memendek, dan teraba seperti tali yang kaku.

Bila dibiarkan maka akan menjadi asimetris, tulang belakang akan scoliosis

untuk mengimbangi miringnya vertebra secara servikalis, dan tengkorak pun

akan asimetris.5

Tatalaksana

Fisoterapi diberikan berupa masase disertai peregangan dengan harapan

otot dapat memanjang. Bila fisioterapi tidak berhasil dilakukan operasi untuk

memperpanjang m.sternokleidomastoid. fisoterapi diteruskan lagi pascabedah

agar tidak kambuh lagi.

15

Gambar 9. Tortikolis

2. Vascular

HEMANGIOMA

Di daerah leher, hemangioma biasanya berjenis kavernosa yang

merupakan benjolan lunak yang mengempis bila ditekan dan menggelembung

saat dilepaskan lagi. Tumor ini ditangani dengan ekstirpasi, bila besar perlu

persiapan berupa arterigrafi atau flebografi.9

Gambar 10. Hemangioma leher

2.5.5 NEOPLASMA

Neoplasma dapat juga jinak atau ganas, sedangkan yang ganas dapat primer

atau sekunder (metastatik). Masa tumor metastatik dapat dibedakan antara yang

terletak di daerah yang berasal dari supraklavikuler atau retrokalvikuler.9

1. NEOPLASMA PRIMER JINAK

Berbagai macam tumor jinak terdapat di laring, termasuk polip dan nodulus

pita suara. Tumor jinak yang paling banyak dijumpai ialah papiloma. Ini dapat

terjadi pada anak, penyanyi, dan pengajar karena salah guna suara. Biasanya

16

kelainan yang bertanda suara parau ini dapat regresi spontan setelah suara

diistirahatkan atau ditangani logopedi.

2. NEOPLASMA PRIMER GANAS (LIMFOMA MALIGNUM)

a. MORBUS HODGKIN

Morbus Hodgkin merupakan limfoma ganas yang bersifat sistemik dan

dapat muncul sebagai limfoma di leher. Kelenjar biasanya membesar, kenyal,

umumnya berpaket, dan tidak nyeri. Bisa ada gejala umum seperti rasa lelah

dan demam malam. Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan patologi

jaringan melalui biopsi dan pemeriksan histolipatologik. Limfoma Non-

Hodgkin (NHL) adalah kelompok penyakit limfoma ganas yang heterogen

yang juga mungkin muncul pertama sebagai limfoma leher.

b. KARSINOMA KELENJAR TIROID

Karsinoma tiroid timbul dari sel folikel. Kebanyakan keganasan di

kelompokan sebagai jenis karsinoma tiroid berdefisiansi, yang menisfes

sebagai bentuk papiler, folikuler, atau campuran. Jenis keganasan tiroid yang

lain adalah karsinoma medularis yang berasal dari sel farafolikuler yang

mengeluarakan kalsitonin (APUO-oma). Karsinoma tiroid agak jarang di

dapat yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor maligna. Karsinoma torid didapat

pada segala usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia

setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria adalah sekitar

3/100.000/tahun dan wanita sekitar 8/100.000/tahun. Radiasi merupakan salah

satu faktor resiko yang bermakna. Bila radiasi tersebut terjadi pada usia lebih

dari 20 korelasinya kurang bermakna.9

Anatomi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia

prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakea, oesofagus,

pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea sambil

melingkarnya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar

paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid. Tetapi

lokasi dan mungkin juga, jumlah kelenjar ini sering bervariasi.2

17

Embriologi

Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus

depan. Titik dari pembentukan kelenjar tiroid ini menjadi foramen sekum di

pangkal lidah. Endoderm ini menurun di dalam leher sampai setinggi cincin

trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobus. Penurunan ini

terajdi pada garis tengah. Saluran pada struktur ini menetap dan menjadi

duktus tiroglosus atau lebih sering, menjadi lobus piramidalis kelenjar tiroid.

Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa

kehidupan intraneurin.2.3

Patologi

Adenokarsinoma Papilare

Adenokarsinoma papiler adalah jenis keganasan tiroid yang paling

sering di temukan (50-60%). Kebanyakkan sudah disertai pembesaran kelenjar

getah bening pada waktu penderita pertama kali datang memeriksakan diri.

Karsinoma ini merupakan kersinoma tiroid yang paling kronik dan yang

mempunyai prongnosa paling baik diantara karsinoma tiroid yang lainnya.

Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun,

wanita dan jenis histologik papilare, penyebaran limfogennya tidak terlalu

mempengaruhi prognosisnya. Faktor prognosis kurang baik dalah usia diatas

45 tahun dan serta tumor tingkat T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis

secara hematogen, tetapi pada 10% kasus terdapat metastasis jauh. Pada

anamnesis di temukan keluhan tentang adanya benjolan pada leher bagian

depan. Benjolan tesebut mungkin di temukan secara kebetulan oleh penderita

sendiri atau oleh orang lain. Kadang terdapat pembesaran kelenjar getah

bening di leher bagian lateral, yaitu penyebaran getah bening yang dahulu

dikenal sebagai tiroid aberans. Tumor primer biasanya tidak dikeluhkan dan

tidak dapat di temukan secara klinis. Bila tumornya cukup besar, akan timbul

keluhan karena desakan mekanik pada trakea dan oesofagus, atau hanya

timbul rasa mengganjal di leher. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tumor

biasanya dapat diraba dengan mudah, dan umumnya dapat pula di lihat. Yang

khas untuk tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan.

Penanganan

Pengobatan dengan radioaktif tidak memberi hasil karena

adenokarsinoma pepilare pada umumnya tidak menyerap yodium.

18

Pascatirodektomi total ternyata yodium dapat ditangkap oleh sel anak sebar

tumor papiler tertentu sehingga pemberian pada keadaan itu yodium radioaktif

bermanfaat. Radiasi ekstern dapat diberikan bila tidak terdapat fasilitas radiasi

intern. Metastasis ditanggulangi secara ablasio radioaktif.

Adenokarsinoma folikuler

Adenokarsinoma folikuler meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan

didapat terutama pada wanita setengah baya. Kadang ditemukan tumor soliter

besar di tulang seperti di tengkorak dan humerus, yang merupakan metastasis

jauh dari adenokarsinoma folikuler yang tidak di temukan karena kecil dan

tidak bergejala.

Penanganan

Dilakukan dengan cara tiroidektomi total. Karena sel karsinoma ini

menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan. Bila

masih ada tumor yang tersisa maupun yang terdapat metastasis, maka

dilakukan pemberian yodium radioaktif ini. Radiasi ekstern untuk metastasis

ternyata memberi hasil yang cukup baik.

Adenokarsinoma meduler

Adenokarsinoma meduler meliputi 5-100% keganasan tiroid dan

berasal dari sel para folikuler, atau sel C yang memproduksitirokalsitonin.

Kadang di hasilkan pula CEA (carsino embryonic antiagen). Tumor

adenokarsinoma meduler berbatas tegas dan keras pada peraabaan. Tumor ini

terutama terdapat pada usia di atas 40 tahun tetapi juga di temukan pada usia

yang lebih muda bahkan pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin

lainnya. Pada sindrom sipple (multiple endocrine neopleasia IIa/MEN IIa)

ditemukan kombinasi adenokarsinoma meduler, feokromositoma, dan

hiperparatiroid, sedangkan pada MEN IIb disertai feokromositoma dan

neuroma submukosa. Bila di curigai adanya adenokarsinoma meduler maka

dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah

perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium.

19

Tatalaksana

Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian

yodium radioaktif juga tidak akan memberi hasil karena tumor ini berasal dari

sel C sehingga tidak menangkap dan menyerap yodium.

Adenokarsinoma anaplastik

Adenokarsinoma anaplastik jarang ditemukan dibandingkan dengan

karsinoma berdeferensi baik, yaitu sekitar 20%. Tumor ini sangat ganas,

terdapat terutama pada usia tua, dan lebih banyak pada wanita. Sebagian

tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan

cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri ahli ke daerah telinga dan

suara serak karena infiltrasi ke n. rekurens. biasanya waktu penderita datang

sudah terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya seperti laring, faring dan

oesofagus sehingga prognosisnya buruk. Pada anamnesis ditemukan struma

yang telah di derita cukup lama dan kemudian membesar dengan cepat. Bila

disertai dengan suara parau, harus dicurigai keras terdapatnya karsinoma

anaplastik. Pemeriksaan penunjang berupa foto roentgen toraks dan seluruh

tulang tubuh dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut. Prognosis

tumor ini buruk dan penderita biasanya meninggal dalam waktu enam bulan

sampai satu tahun setelah diagnosis.

Tatalaksana

Pembedahan biasanya sudah tidak memungkinkan lagi, sehingga hanya

dapat dilakukan biopsi insisi untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu-satunya

terapi yang bisa diberikan adalah radiasi ekstern.

Gambar 11. Karsinoma Tiroid

20

Keganasan lain

Limfoma malignum jarang dijumpai pada kelenjar tiroid yang timbul

pada wanita usia pertengahan sampai tua yang tampil dengan massa thyroidea

kenyal difus tak nyeri yang cepat membesar. Secara histology, biasanya lesi

jenis sel besar difus dan penyakit Hasimoto dapat ditemukan dalam latar

belakang pada lebih dari sepertiga pasien. Terapi terdiri dari tirodektomi dan

radiasi. Kelangsungan hidup lima tahun dapat lebih dari 80% sewaktu tumor

terbatas pada glandula thyroidea dan 40% bila penyakit ini juga

ekstrathyroidea.

c. KARSINOMA KELENJAR PARATIROID

Embriologi dan anaomi

Kelenjar paratiroid tumbuh di dalam endoderm kantong faring ketiga

dan keempat. Kelenjar paratiroid yang berasal dari kantong faring keempat

cenderung untuk bersatu dengan kutub atas kelenjar tiroid yang membentuk

kelenjar paratiroid atas. Kelenjar yang berasal dari kantong faring ketiga

merupakan kelenjar paratiroid pada kutub bawah tiroid, dan posisinya dapat

bervariasi. Kelenjar paratiroid ini bisa berkedudukan di posterolateral kutub

bawah kelenjar tiroid, atau di dalam timus, di mediastinum. Kadang kelenjar

tiroid berada di dalam kelenjar tiroid. Biasanya terdapat dua kelenjar pada tiap

sisi, meskipun jumlah kelenjar yang lebih banyak di temukan pada sekitar

15% populasi. Kelenjar paratiroid berwarna kekuningan dan berukuran kurang

lebih 3 X 3 X 2 mm, dengan berat keseluruhan sampai 100 mg.

Fisiologi

Kelenjar paratiroid mengelurakan hormone paratiorid (PTH). Sintesis

PTH dikendalikan oleh kadar kalsium di dalam plasma. Sintesis PTH di

hambat apabila kadar kalsium rendah dan juga kadar magnesium dalam

plasma yang rendah. PTH bekerja pada tiga sasaran utama dalam

pengendalian homeostasis kalsium, yaitu ginjal, tulang dan usus. Di dalam

ginjal, PTH meningkatkan reabsorpsi kalsium. Di tulang PTH merangsang

aktivitas osteoplastik sedangkan di usus PTH meningkatkan absorpsi kalsium.

Vitamin D berpengaruh besar dalam metabolisme kalsium. Vitamin ini

terdapat didalam diet normal dan disintesis di kulit. Sinar ultraviolet

21

menghasilkan vitamin D3 di kulit yang selanjutnya mengalami hidroksilasi di

dalam hati dan ginjal menjadi vitamin D3 (kasiterol), fungsi utamanya adalah

merangsang penyerapan kalsium di dalam usus.

Patologi

Kelainan kelenjar paratiroid di tandai dengan peningkatan atau

penurunan fungsi. Hipoparatiroid dapat disebabkan oleh defisiensi PTH yang

bersifat autoimun, berkurangnya pembentukan PTH, atau ketidakmampuan

jaringan untuk bereaksi terhapadap PTH (Pseudo-HipoParatiroidisme). Yang

paling sering dijumpai ialah hipoparatiroidi iatrogenic sesudah tiroidektomi.

Sekitar 85% hiperparatiroid primer di sebabkan oleh adenoma tunggal salah

satu kelenjar paratiroid, Pada kasus selebihnya (15%), hyperplasia terdapat

pada semua kelenjar paratiroid. Sebagian kecil adalah adenoma multiple atau

karsinoma paratiorid. Gambaran klinik yang dapat dilihat adalah terdapatnya

hiperkalsemia asimtomatik. Bila ada gejalanya ini dapat berupa kelemahan,

nyeri abdomen, konstipasi, poliuria, kebingungaan, atau nyeri tulang. Kadang

ditemukan penyulit berupa batu ginjal dengan segala akibatnya.

2.6 DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING

1. Pemeriksaan fisik

A. Inspeksi

Adanya benjolan di leher depan atau lateral

Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea

B. Palpasi

Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan

ikut ke atas.

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel

dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras

bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang

merupakan suatu karsinoma berukuran >4 cm dengan konsistensi keras

dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.

Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita

bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan

22

menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat

penekanan pada trakea.

Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara

lengkap.

Dicari juga ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula,

sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan

otak.

2. Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium

Pemeriksaan kadar ft4 dan tshs untuk menilai fungsi tiroid.

Untuk pasien yang dicurgai karsinoma medulare harus diperiksa kadar

kalsitonin dan vma.9.4

B. Radiologi4.5.6

Foto polos leher ap dan lateral dengan metode soft tissue technique

dengan posisi leher hiperekstensi , bila tumornya besar. Untuk melihat

ada tidaknya kalsifikasi.

Dilakukan pemeriksaan foto thorax pa untuk menilai ada tidaknya

metastase dan pendesakkan trakea.

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya

infiltrasi ke esophagus.

Pembuatan foto tulang belakang bila dicurigai adanya tanda-tanda

metastase ke tulang belakang yang bersangkutan. CT scan atau MRI

23

untuk mengevaluasi staging dari karsinoma tersebut dan bisa untuk

menilai sampai di mana metastase terjadi.

C. Ultrasonografi5

Untuk mendeteksi nodul yang kecil atau yang berada di posterior yang secara

klinis belum dapat dipalpasi dan mendeteksi nodul yang multiple dan

pembesaran KGB. Di samping itu dapat dipakai untuk membedakan yang

padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan

FNAB.

D. Scanning tiroid 5

Dengan sifat jaringan tiroid dapat mang-up take i 131 maka pemeriksaan

scanning ini dapat memberikan beberapa gambaran aktivitas, bentuk dan besar

kelenjar tiroid.

E. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe5.6

Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar.

2.8 PROGNOSIS

Angka bertahan hidup selama lima tahun pasien tumor jinak biasanya mencapai

100%, dengan kemungkinan rekurensi yang tinggi pada pasien yang terapi inisialnya tidak

adekuat. Untuk tumor ganas, angka bertahan hidup selama 5 tahun adalah sekitar 70% hingga

90% untuk tumor tahap dini, dan 20% hingga 30% untuk tumor tahap lanjut. Resiko

rekurensi regional dan daerah yang lebih adalah sekitar 15% hingga 20% dan sering terjadi

pada kasus invasi perineural.

DAFTAR PUSTAKA

24

1. George, Adam L,. Boise R Lawrence, And Hilder A. Peter. 1997. Boiese Buku Ajar

Penyakit THT. Alih bahasa oleh Caroline Wijaya, Jakarta : EGC

2. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 1994

3. Sjamsuhidajat. R, Wim De Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah ed. 2. Penerbit buku

kedokteran EGC. Jakarta.

4. Schwartz. 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah ed 6. Penerbit buku kedokteran

EGC. Jakarta.

5. Doherty G M. 2006. Current Surgical Diagnosis and Treatment. USA : MC Graw Hill.

6. Maran AGD. 1997. Benign Diseases of The Neck. Dalam : Scott-Brown's

Otolaryngology. 6 th ed . Oxford: Butterworth - Heinemann,

7. Horrowitz Z, Talmi YP, Hoffman HT, et al. 1998. Patterns of Metastases to the Upper

Jugular Lymph Nodes (the ”submuscular recess”). Head Neck

8. Robbins KT, Fried MP. 1990. Cervical Metastatic Squamous Carcinoma of Unknown or

Occult Primary Source. Head Neck

9. Utama HSY. 2012. Tumor colli/ benjolan leher, Diagnosa dan Penatalaksanaannya.

http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/06/tumor-pada-collileher-i.html (diakses

tgl 15 juli 2013).

25