11-CancerRenalTrat

1Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidasneste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta

a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia

Elaborao Final: 30 de novembro de 2006

Participantes: Pompeo ACL, Martins ACP, Souza Jr AEP, AbrantesAS, Buzaid AC, Dubeux AC, Wroclawski ER,Carvalhal EF, Carrerette FB, Hering FLO, Maluf F,Carvalhal GF, Sabaneeff J, Milfont JCA, Colombo JrJR, Sadi MV, El Hayek O, Clark O, Scaletscky R, ReisRB, Baroni RH, Marins RL, Ferreira U, Matheus WE

Cncer Renal: Tratamento

Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

2 Cncer Renal: Tratamento

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Levantamento bibliogrfico de artigos que apresentam graus de recomenda-o de A a D, segundo Oxford Centre for Evidence-based Medicine, deacordo com o Projeto de Diretrizes da AMB/CFM.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistnciaB: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistnciaC: Relatos de casos (estudos no controlados)D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos

fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Oferecer um guia prtico, adequado realidade brasileira, destacando asmelhores evidncias disponveis relacionadas ao tratamento dos pacientescom tumores renais.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao destadiretriz esto detalhados na pgina 8.

3Cncer Renal: Tratamento


NEFRECTOMIA RADICAL ABERTA

A base do tratamento dos tumores malignos de rim acirurgia, a qual tem por objetivo remover completamente aneoplasia. Historicamente, o padro-ouro do tratamento ci-rrgico dos pacientes com neoplasia maligna renal e rimcontralateral normal tem sido a nefrectomia radical. Anefrectomia tambm pode ser utilizada para o tratamento depacientes selecionados com comprometimento metasttico, emcasos de realizao de tratamentos sistmicos ou na necessida-de de abordagem paliativa, tais como hematria significativa edor intensa1(C).

Os princpios da nefrectomia radical estabelecidos incluem2(C): Ligadura precoce da artria e veia renais; Remoo completa do rim envolto pela gordura perirrenal e

fscia de Gerota; Remoo da glndula adrenal ipsilateral; Linfadenectomia regional desde a crura diafragmtica at a

bifurcao da aorta.

A superioridade da nefrectomia radical sobre a nefrectomiasimples ainda no est comprovada. Contudo, seguindo a maioriados princpios originais da nefrectomia radical, a sobrevida parapacientes com estadios T1 e T2, nas sries contemporneas, superior a 75%. Dentre estes, a remoo da gordura perirrenalparece ser um procedimento consensual, uma vez que aproxima-damente 25% dos tumores de rim apresentam comprometimentodesta estrutura3(D).

A via de acesso para a nefrectomia radical aberta depende dapreferncia do cirurgio, das caractersticas do tumor e das condi-es clnicas do paciente. O acesso pode ser por via transperitonealou extraperitoneal.

NEFRECTOMIA PARCIAL ABERTA

Vrias tm sido as motivaes para a realizao de nefrectomiaparcial. Dentre elas, o incremento no diagnstico de leses sli-das pequenas e cistos complexos (Bosniak III e IV), as melhorescondies de planejamento pr-operatrio possibilitadas pelos



mtodos de imagem recentes, o conhecimentosobre a anatomia vascular do rim e tcnicas depreveno de isquemia transoperatria, e asexcelentes taxas de sobrevida observadas emsries recentes. Alm disso, aproximadamente15% a 20% das leses de dimenses inferioresa 4 cm tm se mostrado benignas, nas sriescontemporneas4(B)5(C).

As indicaes clssicas para a nefrectomiaparcial so aquelas que na realizao danefrectomia radical resultariam na necessidadede dilise, tais como rim nico ou tumoresbilaterais. Indicaes relativas so pacientes comleses unilaterais, mas com rim contralateralassociado a alteraes que podem comprometersua funo (por exemplo, estenose de artriarenal, litase, hidronefrose, refluxo vsico-ureteral, pielonefrite crnica ou doenassistmicas, como diabetes mellitus ounefroesclerose).

Atualmente, a nefrectomia parcial dever serindicada nos casos de leses pequenas (< 4 cm)e perifricas, as quais apresentam baixas taxasde multifocalidade, e nos cistos complexos(Bosniak III e IV), mesmo quando o rimcontralateral for normal e sempre que se obti-ver uma margem mnima de segurana4(B). Astaxas de recorrncia no rim submetido nefrectomia parcial variam de 4% a 6%, seme-lhantes s taxas de recorrncia com a cirurgiaradical4(B).

LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL

Ainda hoje, a linfadenectomia no cncer renaltem como objetivo apenas o estadiamento localda leso. O acometimento linfonodal representaum fator de mau prognstico, uma vez que namaioria absoluta dos casos j existe a presena de

metstases concomitantes. Desta forma, a ne-cessidade da realizao de linfadenectomiaretroperitoneal e os seus limites permanecem in-certos. No entanto, existe um estudorandomizado de nefrectomia radical, com ou semlinfadenectomia retroperitoneal, com resultadosainda no definitivos, sugerindo que possa haverbenefcio na sobrevida de um pequeno subgrupode pacientes linfadenectomizados com compro-metimento linfonodal mnimo6(B).

Os limites da linfadenectomia retro-peritoneal para pacientes com carcinoma declulas renais podem ser variveis. A lin-fadenectomia hilar se restringe remoo doslinfonodos do hilo renal, os quais geralmentesaem juntamente com o espcime de nefre-ctomia radical; a linfadenectomia regionalincluiria os linfonodos do hilo e tambm osrelacionados ao grande vaso ipsilateral (aorta oucava) pelo menos desde a altura de L1 a L3; alinfadenectomia ampliada deveria ser feitadesde a crura diafragmtica at a bifurcao dosgrandes vasos, bilateralmente. A maioria dosautores preconiza que a linfadenectomia amplia-da, a qual se estende desde a crura diafragmticaat a bifurcao da aorta, deve ser restrita apacientes com comprometimento linfonodalmacroscpico. No restante dos pacientes, alinfadenectomia hilar suficiente7(A). No en-tanto, quando realizada a nefrectomia parcial,no existe evidncia suficiente que confirme anecessidade de linfadenectomia.

NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCPICA

As indicaes formais de cirurgia radicallaparoscpica so para tumores cT1 (4,0 7,0cm) e relativas para tumores cT28(C), j haven-do relato em cT3 com envolvimento de veiarenal e veia cava inferior9(C).



a NPL sem pinamento do pedculo renal.Quando houver necessidade de pinamento dopedculo, faz-se necessria a adoo de medidaspara a preservao da funo renal, tais como ouso de manitol e o controle do tempo deisquemia quente, o qual no dever ultrapassar30 minutos. Os tumores profundos e os dosseios renais, que necessitam pinamento dopedculo renal por mais de 30 minutos, deveroser tratados com a associao de hipotermia renale por cirurgio laparoscopista de grandeexperincia16(B)17(C).

As complicaes da nefrectomia parcial so:fstulas (7,4%), necrose tubular aguda, comnecessidade de dilise temporria (6,3%) oudefinitiva (4,9%) e sangramento (1,9%)18(C).

A crioablao e a ablao por radiofreqnciaso alternativas minimamente invasivas, cujosresultados iniciais necessitam de maior tempode seguimento19(B).

ADRENALECTOMIA: QUANDO INDICAR?

A incidncia de metstases adrenais em cn-cer de rim gira em torno de 4,3% a 5,7%20,21(C).O estadio clnico da doena se correlaciona di-retamente com a incidncia de acometimentoda adrenal, sendo este de 40%, nos tumores T4,7,8%, nos T3 e 0,6%, nos T1-220(C). Outrosfatores de risco, como tumores do plo superiore leses com grande volume de doena, soresponsveis por aproximadamente 58,6% dostumores que acometem as adrenais.

Em concluso, a remoo da glndulaadrenal s se faz necessria quando a mesmaestiver alterada em tamanho ou textura no exa-me de imagem, quando houver acometimento

Para tumores cT1, os resultados de longoprazo so semelhantes aos da cirurgia aberta. Asobrevida livre de doena em cinco anos seme-lhante nas duas tcnicas (91% na laparoscpicae 87% na cirurgia aberta)10(D). As vantagens datcnica laparoscpica na nefrectomia radical emmos experimentadas so: menor necessidade deanalgesia ps-operatria, menor tempo deinternao hospitalar, com retorno mais rpidos atividades habituais, alm de efeito cosmticosuperior ao da cirurgia aberta11(C).

As taxas de complicaes da cirurgialaparoscpica chegam a 16%, com 5% deconverso12(C). At a presente data, existemraros casos relatados de implante tumoral, as-sociados ao morcelamento de tumores de altograu e ou presena de ascite13(C).

A nefrectomia radical laparoscpica tambmtem sido utilizada para controle da leso prim-ria em doena metasttica, por apresentarmenor morbidade e tempo de internao, pro-piciando o uso precoce de imunoterapiasistmica14(A).

A nefrectomia laparoscpica assistida coma mo apresenta as vantagens de poder ser usa-da pelo cirurgio com menor experincia emlaparoscopia, permitindo melhor controlevascular nos grandes tumores, maior facilidadede remoo da pea inteira, com menor risco deimplante tumoral e maior rapidez no ato cirr-gico em doentes que apresentam co-morbi-dades15(B).

NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCPICA (NPL)

Os melhores casos para a NPL so os tumo-res menores do que 4 cm, exofticos e localiza-dos no plo inferior, que geralmente permitem



renal extenso ou em casos de tumor de plosuperior20,21(C)22(B).

RESSECO DE METSTASES(METASTASECTOMIA)

Em srie retrospectiva, que incluiu 278 pa-cientes, as taxas de sobrevida de cinco anos parapacientes com resseco completa foram de 44%(n = 141), 14% para pacientes aps ressecoincompleta (n = 70) e somente 11% para paci-entes no operados (n = 67). A anlisemultivariada demonstrou que os fatores progns-ticos favorveis foram: recorrncia em stio ni-co, resseco completa, tempo para a recorrnciamaior que 12 meses e aparecimento da leso nosincrnica ao tumor primrio. Quanto locali-zao, as leses solitrias do crebro apresenta-ram pior prognstico. Quando se considerourecorrncias mltiplas, a cada resseco demetstases, a chance de sobrevida em cinco anosse assemelhou aos resultados obtidos com aresseco inicial da primeira recidiva. Em con-cluso, a resseco cirrgica pode estar indicadaem pacientes com leses metastticas solitriasou em stio nico ressecvel, independentemen-te da leso j haver recidivado previamente23(B).

PAPEL DA NEFRECTOMIA EM TUMORES DERIM METASTTICOS

A cirurgia citoredutora para tumor de rimmetasttico, em pacientes selecionados, temfuno no tratamento dos sintomas locais, me-lhora na qualidade de vida, e parece melhorar aresposta ao tratamento sistmico24(D).

H um benefcio na sobrevida e no tempode progresso da doena, favorvel cirurgiaassociada ao tratamento sistmico (imunoterapiacom interferon) sobre o tratamento sistmico

exclusivo, em pacientes com boas condies cl-nicas. A sobrevida mdia no tratamento com-binado foi de 13,6 meses e de 7,8 meses, naimunoterapia isolada14,25(A).

Pacientes tratados somente com cirurgia,sem o uso de interferon, apresentam sobrevidaem geral menor que um ano, e o tratamentosistmico exclusivo no mostrou resposta signi-ficativa no tumor primrio14,26,27(A)24,28(D).

Em concluso, a nefrectomia radical em paci-entes com doena metasttica est indicada quan-do os mesmos apresentam bom desempenho fsi-co, ausncia de co-morbidades significativas,doena primria ressecvel ou em carter paliativo.

TRATAMENTO ADJUVANTE

Com relao ao tratamento adjuvante, doisestudos de fase III randomizados com interferon-alfa (INF) adjuvante versus observao, incluin-do mais de 500 pacientes com estadios II e III,no demonstraram aumento da sobrevida29,30(A).Um pequeno estudo randomizado, com somen-te 69 pacientes tratados com interleucina-2(IL-2) adjuvante em altas doses, tambm no de-monstrou benefcio na taxa de sobrevida31(A). Emrelao radioterapia ps-operatria, dois ensai-os clnicos tambm no demonstraram benefciode sobrevida com esse tipo de tratamento32(A)33(B).Finalmente, no que diz respeito quimioterapia,no existe evidncia disponvel para recomendaresse tipo de tratamento, quando utilizado deforma adjuvante.

Em concluso, no existe indicao dequimioterapia, imunoterapia ou radioterapiaadjuvante, aps cirurgia definitiva, mesmo paratumores localmente avanados29-32(A)33(B).



TRATAMENTO DA DOENA DE ESTADIO IVOU RECORRENTE

Os resultados gerais do tratamento sistmicopara pacientes com cncer renal metasttico soainda limitados. Em 2000, uma meta-anlise,com 4216 pacientes submetidos a protocolos comimunoterapia, concluiu que o INF forneceu umbenefcio modesto de sobrevida quando compa-rado aos outros tratamentos, sendo um esquemaque deveria ser o modelo de teste contra novostratamentos e que a IL-2 ainda no havia sidovalidada em estudos randomizados34(A).

Uma atualizao desta reviso sistemticacom meta-anlise, recentemente publicada25(A),incluiu estudos com dados mais maduros, in-clusive estudos randomizados cujos resultadosisolados haviam sugerido um benefcio do usode interleucina35(A). A meta-anlise incluiu,tambm, os estudos que compararamnefrectomia mais interferon contra nefrectomiaapenas. Houve vrias avaliaes sobre vrias es-tratgias de tratamento, inclusive sobre a adi-o de quimioterapia ao interferon. As princi-pais concluses foram: que o uso de interferonisolado promove um pequeno aumento desobrevida, que a adio de outros medicamen-tos no promove melhora de sobrevida e que aabordagem teraputica que tem melhor chancede sucesso a nefrectomia seguida deinterferon25(A).

Um outro ponto de relevncia nos pacien-tes com envolvimento sseo o uso do cidozoledrnico, na dose de 4 mg IV, a cada quatrosemanas. Anlise retrospectiva de subgrupo, apartir de estudo randomizado comparando ci-do zoledrnico com placebo, demonstrou redu-o de 61% de eventos sseos adversos, no bra-o que recebeu o cido zoledrnico36(B).

SUMRIO DAS RECOMENDAES DETRATAMENTO

01. A nefrectomia radical o padro-ouro dotratamento do cncer de rim;

02. A via laparoscpica pode ser indicada emtumores T1;

03. A nefrectomia parcial est indicada nos tu-mores < 4 cm e nos cistos complexos delocalizao favorvel. A via laparoscpica uma opo vivel em casos selecionados;

04. Nos pacientes submetidos nefrectomiaradical, a linfadenectomia regional oumesmo a ampliada podem ser realizadas empacientes com comprometimento linfo-nodal macroscpico; nos demais casos, alinfadenectomia hilar suficiente;

05. A adrenalectomia ipsilateral est indicadaquando a glndula estiver alterada, quandohouver acometimento renal extenso ou emtumores de plo superior;

06. A resseco cirrgica de metstases estindicada em pacientes selecionados comleses solitrias ou em stio nico;

07. A nefrectomia radical em pacientes sele-cionados com tumores metastticos estindicada no tratamento paliativo de sinto-mas e em associao ao interferon, comintuito de melhora de sobrevida;

08. No existe indicao de quimioterapia,imunoterapia ou radioterapia aps cirurgiadefinitiva, na ausncia de doena residual;

09. A imunoterapia com interferon, emboracom resultados limitados, alto custo e altaincidncia de efeitos colaterais, o nicotratamento sistmico disponvel com bene-fcio comprovado para doena metasttica;

10. A melhor estratgia para o tratamento dadoena metasttica at o presente a asso-ciao de nefrectomia seguida de imuno-terapia com interferon.



CONFLITO DE INTERESSE

Clark O: Recebeu reembolso por compa-recimento a simpsio, honorrios por apre-sentao, conferncia, palestras, organizaode atividade de ensino, consultoria e tambm

recebeu financiamento para realizao depesquisas das empresas Schering-Plough,Astra-Zeneca, Novartis, Bayer, Bristol-Mayers, Eurofarma, Janssen-Cylag, Unimede Sociedade Brasileira de Urologia nos lti-mos 5 anos.



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