108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal
Transcript of 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal
ASUHAN KEPERAWATAN PADA INTRANATAL
(KALA I SAMPAI DENGAN KALA IV)
A. Fisiologi Persalinan Normal
Kehamilan secra umum ditandai dengan aktivitas oto polos miometrium
yang relative tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan
janin intrauterine sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan otot
polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi
diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang
persalinan, serta secara berangsur-angsur menghilang pada periode
postpartum. Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi
miometrium selama kehamilan, persalinan, kelahiran, sampai saat ini masih
belum jelas benar (Sarwono, 2009).
B. Fase-Fase Persalinan Normal
Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontaksi uterus
yang menyebabkan penipisan , dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar
melalui jalan lahir. Banyak energy dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena
itu, penggunaan istilah in labor (kerja keras) dimaksudkan untuk
menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa
nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan
proses ini (Sarwono, 2009).
Menurut Gary dkk (2005), persalinan aktif dibagi menjadi empat kala
yang berbeda, yaitu :
1. Persalinan Kala satu
Friedman mengembangkan konsep tiga tahap fungsional pada persalina
kala I, yaitu :
a. Tahap Persiapan (preparatory division)
Hanya terjadi sedikit pembukaan serviks, cukup banyak perubahan
yang berlangsung di komponen jaringan ikat serviks. Tahap persalinan
ini mungkin peka terhadap sedasi dan anatesi regional.
1
b. Tahap Pembukaan (dilatasional division)
Saat pembukaan berlangsung paling cepat, tidak dipengaruhi oleh
sedasi atau anatesi regional.
c. Tahap Panggul (pelvic division)
Berawal dari fase deselerasi pembukaan servik. Mekanisme klasik
persalinan yang melibatkan gerakan-gerakan pokok janin pada
presentai masuknya kepala sampai masuknya janin ke panggul (cakap,
engagement), fleksi, penurunan, rotasi internal (putaran paksi dalam),
ekstensi, dan rotasi eksternal (putaran paksi luar), terutama berlangsung
selama tahap panggul.
Untuk mendapatkan hasil akhir kehamilan yang optimal, harus dibuat
program yang tersusun rapi untuk memberikan surveilans ketat tentang
kesejahteraan ibu dan jani selama persalinan. semua observasi harus dicatat
secara tepat. Frekuensi, intensitas, dan lamanyakontraksi uterus, serta
respon denyut jantung janin terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan
benar (Gary dkk, 2005).
Observasi pada ibu yang harus dilakukan yaitu tanda vital ibu,
pemeriksaan vagina selanjutnya, asupan oral, cairan intravena, posisi ibu
selam persalinanm analgesia, amniotomi, dan fungsi kandung kemih (gary
dkk, 2005).
2. Persalinan Kala Dua
Tahap ini berawal pada saat pembukaan serviks telah lengkap, yang
menandai awitan persalinan kala dua, wanita tersebut akan mulai
mengejan, dan seiring dengan turunnya bagian terbawah janin, timbul
keinginan ibu untuk berdefekasi, kontraksi uterus dan daya dorong yang
menyertai dapat berlangsung selama 1,5 menit dan terjadi kembali setelah
suatu fase istirahat miometrium yang lamanya tidak lebih dari 1 menit. Fase
ini berakhir dengan keluarnya janin. Median durasi kala dua adalah 50
2
menit pada nulipara dan 20 menit pada multi para, tetapi hal ini dapat
sangat bervariasi (Gary dkk, 2005).
3. Persalinan Kala Tiga
Faes ini terjadi segera stelah bayi lahir, tinggi fundus uteri dan
konsistensinya hendaknya dipastikan. Selam uterus tetap kencang, dan
tidak ada pendarahan yang luar biasa, menunggu dengan waspada sampai
plasenta terlepas bias dilakukan. Jangan dilakukan masase; tangan hanya
diletakkan di atas fundus, untuk memastikan bahwa organ tersebut tidak
atonik dan terisi darah di belakang plasenta yang telah terlepas (Gary dkk,
2005).
Menurut Gary dkk (2005), tanda-tanda pelepasan plasenta sebagai
berikut :
1. Uterus menjadi globular, dan biasanya lebih kencang. Tanda ini telihat
paling awal.
2. Sering ada pancaran darah mendadak.
3. Uterus naik di abdomen karena plasenta yang telah terlepas, berjalan
turun masuk ke segmen bawah uterus dan vagina, serta massanya
mendorong uterus ke atas.
4. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina, yang menunjukkan bahwa
plasenta telah turun.
Kalau plasenta sudah lepas, dokter harus memastikan bahwa uterus
tetap berkontraksi kuat. Ibu boleh diminta untuk mengejan dan tekanan
intraabdominal yang ditimbulkan mungkin cukup untuk mendorong
plasenta (Gary dkk, 2005).
3
C. Asuhan Keperawatan Pada Intranatal
1. Proses Keperawatan Persalinan Kala I
a. Pengkajian
Pengkajian dimulai saat perawat pertama kali kontak dengan
wanita, baik melalui telepon atau bertemu secara langsung.
Kebanyakan wanita mula-mula akan menelepon rumah sakit untuk
memastikan apakan sedah saatnya mereka datang ke rumah sakit.
Perilaku seorang perawat dalam berkomunikasi dengan wanita pada
kontak pertam dapat memberi wanita itu kesan positiv (Bobak, 2004).
Apabila seorang wanita datang ke unit prenatal, pengkajian
merupakan prioritas utama. Perawat akan mengkaji system secara
terinci melalui wawancara, pengkajian fisik, dan pemeriksaan
laboratorium untuk menentukan status persalinan wanita itu (Bobak,
2004).
1) Formulir Penerimaan
Menurut Bobak (2004), formulir penerimaan dapat menerima
arahan perawat untuk memperoleh informasi penting dari seorang
wanita yang akan melahirkan. Sumber informasi tambahan dapat
diperoleh dari :
a) Catatan Prenatal
Perawat yang bertugas dib again penerimaan meninjau
kembali catatan prenatal untuk mengidentifikasi kebutuhan
dan resiko kebutuhan individual wanita itu. Penting untuk
mengetahui usia wanita sehingga perencanaan perawatan dapat
disesuaikan dengan kelompok usianya. Hubungan tinggi dan
berat badan juga penting diketahui untuk mengidentifikasi
resiko disproporsi sefalopelvis (CPB). Faktor-faktor lain yang
perlu diperhatikan adalah kesehatan umum., kondisi medis,
status pernapasan, jenis dan waktu konsumsi makanan dan
riwayat pembedahan (Bobak, 2004).
4
Menurut Bobak (2004) riwayat obstetric dan kehamilan
pada masa lalu dan saat ini harus dikaji dengan teliti. Riwayat
obstetric yang penting mencakup hal-hal berikut :
i. Kehamilan graviditas.
ii. Kelahiran diatas usia viabilitas (sekitar kehamilan 22
minggu).
iii.Persalinan dan kelahiran preterm.
iv. Abortus spontan dan abortus elektif.
v. Jumlah anak yang hidup atau paritas.
Masalah obstetri lain yang perlu diperhatikan adalah ;
pendarahan pervaginam, hipertensi akibat kehamilan, anemia,
diabetes kehamilan, infeksi (bakteri/PMS), dan
imunodefisiensi. Apabila ini bukan persalinan dan bukan
pengalaman melahirkan yang pertama, penting bagi wanita
untuk mencatat karakteristik pengalaman sebelumnya, lama
persalinan, jenis anastesi yang dipakai dan jenis persalinan
(Bobak, 2004).
b) Wawancara
Menurut Bobak (2004), keluhan atau alasan utama wanita
datang kerumah sakit ditentukan dalam wawancara. Keluhan
utama dapat berupa kantong airnya pecah dengan atau tanpa
kontaksi. Pada kasus ini, dia datang untuk pemeriksaan
obstetric. Pemeriksaan obstetric dilakukan pada wanita yang
tidak jelas apakah persalinannya telah dimulai. Hal ini
bertujuan mendiagnosis persalinan tanpa menerima pasien
secara resmi, menghindari atau mengurangi beban biaya pada
pasien. Pasien tersebut diperiksa untuk melihat tanda-tanda
prodromal persalinan dan awal terjadinya kontraksi yang
teratur. Ia diminta untuk menjelaskan hal-hal berikut :
5
i. Frekuensi dan lama kontraksi.
ii. Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi
(mis. Sakit pinggang, rasa tidak enak pada suprapubis).
iii.Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi
saat ibu berjalan atau berbaring.
iv.Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina.
v. Status membrane amnion,mis. semburan atau rembesan
cairan.
c) Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik
Menurut Bobak (2004), pemeriksaan specimen dan diagnostic
terdiri atas :
i. Specimen Urin
Specimen urin diperoleh untuk membantu mempertahankan
data mengenai kesehatan wanita. Prosedur ini mudah
dilakukan dan dapat memberi keterangan tentang status
hidrasi (berat jenis, warna dan jumlah), status gizi (keton),
komplikasi yang mungkin terjadi.
ii. Pemeriksaan Darah
Contoh pemeriksaan minimal adalah pemeriksaan
hematokrit, dimana specimen diperoleh dengan memakai
sentrifus pada unit perinatal. Apabila golongan darah wanita
belum ditentukan darah akan diambil untuk penetuan
golongan dan faktor Rh. Apabila telah dilakukan
pemeriksaan golongan darah, pemberi jasa kesehatan dapat
memilih untuk mengulang pemeriksaan itu.
iii.Rupture Ketuban
Selaput ketuban (kantong air) dapat pecah dengan spontan
setiap saat selama persalinan. perawat bertanggung jawab
memantau DJJ selama beberapa menit segera setelah
ketuban pecah (ROM), untuk menetukan keejahteraan
6
janindan mencatat hasil pengkajian. Ketuban pecah
aktifisial (AROM) kadang-kadang dilakukan untuk
membantu persalinan atau untuk menempatkan monitor
internal karena keadaan janin sulit diperhatikan melauli
tindakan eksternal.
d) Faktor-Faktor Psikososial
Menurut Bobak (2004), faktor psikososial yang perlu dikaji
adalah sebagai berikut, yaitu : interaksi verbal, bahasa tubuh,
kemampuan persepsi, tingkat kenyamanannya.
e) Stress Dalam Persalinan
Wanita yang bersalin biasanya akan mengutarakan berbagai
kekhawatiran jika ditanya, tetapi mereka jarang dengan
spontan menceritakannya. Oleh Karena itu penting sekali bagi
perawat untuk wanita apa yang diharapkan agar tidak terjadi
salah pengertian atau menganjurkan pasien untuk bertanya
kepada tenaga kesehatan tentang suatu masalah. Tanggung
jawab perawat terhadp wanita yang sedang bersalin dalah
menjawab pertanyaan-pertanyaannya atau berupaya mencari
jawaban untuknya, member klien atau keluarga/orang terdekat
klien dukungan, merawat klien bersama orang yang diinginkan
wanita itu untuk menjadi pendukungnya, dan menjadi
penasehatnya (Bobak, 2004).
f) Faktor Budaya
Faktor budaya adalah penting untuk mengetahui latar belakang
etnik atau budaya wanita untuk mengantisipasi intervensi
perawatan yang mungkin perlu ditambahkan atau dihilangkan
dalam rencana perawatan individu (Bobak, 2004).
7
g) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan awal mencakup pemeriksaan umum, perasat
Leopold untuk menetukan presentasi janin, posisi janin, dan
titik intensitas maksimum untuk mendengan denyut jantung
janin (DJJ), pengkajian kontraksi uterus, pengkajian vagina
untuk mengkaji dilatasi dan penipisan serviks (Bobak, 2004).
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan memberi petunjuk jenis tindakan perawatan
yang perlu diterapkan dalam rencana perawatan, dalam menegakkan
diagnosis keperawatan, perawat menganalisis makna pertemuan yang
didapatkan selama pemeriksaan. Pada pemeriksaan awal didapatkan :
1) Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan denga hambatan
bahasa asing.
2) Ansietas yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tenyang
prosedur pemeriksaan fisik dan belum berpengalaman atau tidak
mengikuti kelas persiapan untuk orang tua.
3) Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan tidaka
dilakukannya pemeriksaan darah dan urin antenatal.
Pada pemeriksaan selanjutnya didapatkan :
1) Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi yang kuat.
2) Deficit volume cairan yang berhubungan dengan stasiun atau
bagian presentasi janin, status selaput ketuban, dan pemantauan
janin.
3) Perubahan pola pengeluaran urin yang berhubungan dengan
kurangnya masukan cairan, cairan IV, tirah baring, tidak ada ruang
pribadi (privasi), analgesia, dan anastesia.
8
c. Hasil Akhir yang Diharapkan
Menurut Bobak (2004), penyusunan rencana bersama pasien penting
untuk mengimplementasikan hasil akhir yang diharapkan. Sepanjang
kala pertama persalinan wanita akan melakukan hal-hal berikut :
1) Menunjukkan kemajuan persalinan yang normal
2) Menyatakan puas terhadap bantuan orang-orang yang
mendukungnya dan staf keperawatan
3) Menyatakan secara verbal keinginannya untuk berperan serta
dalam persalinan dan sebisa mungkin berpartisipasi selam a
persalinan.
4) Terus menunjukkan kemajuan normal selama persalinan,
sementara itu DJJ tetap dalam batas-batas normal tanpa ada tanda
distress.
5) Mempertahankan status hidrasi yang memadai melalui masukan
peroral perintravena.
6) Berkemih sekurang-kurangnya setiap dua jam untuk mencegah
distensi kandung kemih.
7) Dorong pendukung untuk berparitsipasi memberi kata-kata yang
menghibur dan melakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri
dan membuat rileks.
d. Standar Perawatan
Menurut Bobak (2004), ada beberapa standar perawatan dalam
melakukan perawatan, yaitu :
1) Periksa instruski pemberi jasa kesehatan.
2) Kaji apakah instruksi jasa kesehatan apakah sesuai dan tepat.
3) Periksa label pada larutan IV, obat, dan materi lain yang dipakai
dalam perawatan.
4) Periksa tanggal kadaluarsa pada setiap kemasan obat dan materi
yang dipakai dalam prosedur yang diinstruksikan
9
5) Pastikan informasi pada gelang identitas wanita benar (juga periksa
apakah gelang identifikasi itu akurat; mis. Jika ia alergi, gejalanya
harus mempunyai warna yang sesuai)
6) Tunjukkan sikap yang simpatik dalam member perawatan;
a) Gunakan kata-kata yang dimengerti wanita dalam menjelaskan
prosedur.
b) Jalin hubungan baik dengan wanita dan orang-orang yang
mendukungnya.
c) Dalam melakukan prosedur yang diperlukan, bersikaplah baik,
penuh perhatian dan kompeten.
d) Cobalah memahami nyeri dan rasa tidak nyaman yang
diungkapkan wanita.
e) Ulang instruksi jika perlu dan dipastikan bahwa wanita itu
memahami instruksi tersebut.
f) Lakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri, contohnya
perawatan mulut dan punggung wanita dan pastikan bahea
orang yang mendukungnya dapat menghadapi situasi dengan
baik.
g) Gunakan tindakan kewaspadaan universal, termasuk tindakan
kewaspadaan untuk prosedur invasive, sesuai kebutuhan.
h) Dokumentasi perawatan sesuai pedoman rumah sakit dan
informasikan kepada pemberi jasa kesehatan, jika
diindikasikan.
e. Evaluasi
Menurut Bobak (2004), hasil berikut mencerminkan perawat yang
efektif :
1) Wanita menunjukkan kemajuan persalinanyang normal sementara
DJJ tetap dalam batas normal tanpa ada tanda-tanda stress janin.
2) Wanita menunjukkan rasa puas terhadap bantuan dari
pendukungnya dan staf perawat.
10
3) Wanita menyatakan keinginannya untuk berpartisipasi dalam
perawatannya selama persalinan dan berpartisipasi sebatas
kemampuannya selam persalinan.
2. Proses Keperawatan Persalinan Kala II
a. Pengkajian
Menurut Myles (1989) dalam Scott (1990) dalam Bobak (2004)
tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua telah dimulai adalah
sebagai berikut :
1) Muncul keringat tiba-tiba di bibir atas.
2) Muntah.
3) Aliran darah (show) meningkat.
4) Ekstremitas gemetar.
5) Semakin gelisah; ada pernyataan “saya tidak tahan lagi”.
6) Usaha mengedan yang involunter.
Tanda-tanda ini sering kali muncul pada saat serviks berdilatasi
lengkap.
Kemajuan Tahap Persalinan Kedua :
NO Fase I Fase II Fase III
1 Kontraksi Periode tenang
fisiologis
untuk semua
kriteri 2-3
menit
Sangat kuat sekali,
2-2,5 menit
Luar biasa kuat,
ekspulsuf, 1-2
menit
2 Penurunan - Meningkat dan
reflex ferguson
menjadi aktif
Cepat
3 Usaha
Mengedan
Spontan
Kecil sampai
tidak ada
kecuali pada
Rasa mengedan
semakin tidak
tertahankan
Semakin
meningkat
11
puncak
kontraksi
terkuat
4 Aliran
darah
(show)
0 sampai +2 +2 sampai +4,
aliran darah merah
tua meningkat
bermakna
+4 sampai lahir.
Kepala janin
terlihat pada
introitus; aliran
darah menyertai
keluarnya kepala
5 Vokalisasi Tenang,
khawatir
tentang
kemajuan
Suara keras atau
menghembuskan
napas dengan
bersuara; member
tahu saat kontraksi
muncul
Terus bersuara
keras dan
menghembuskan
napas dengan
bersuara; mungkin
menjerit atau
memaki-maki
6 Perilaku
Ibu
Merasa lega
setelah melalui
masa transisi
ke tahap dua,
merasa letih
dan
mengantuk,
merasa lelah
menyelesaikan
sesuatu dan
optimis, karena
bagian tersulit
telah selesai,
merasa dapat
mengendalikan
Merasa sangat
ingin mengedan,
mengubah pola
pernapasan dengan
menahan napas 4-5
detik dengan
bernapas secara
teratur diantaranya,
5-7 kali setiap
kontraksi,
mengeluarkan
suara yang keras
dan
menghembuskan
naps dengan
Menyatakan bahwa
rasa nyeri sangat
luar biasa,
menyatakan
persaan tidak
berdaya,
menunjukkan
penurunan
kemampuan untuk
mendengar dan
berkonsentrasi
dalam semua hal,
kecuali dalam
melahirkan
menggambarkan
12
diri. bersuara, sering
mengubah posisi.
adanya “lingkaran
api”, seringkalo
menunjukkan
kegembiraan luar
biasa
b. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin berhubungan dengan
penggunaan maneuver valsava secara kontinu
2) Rendah diri situasional berhubungan dengan
a) Kurang pengetahuan tentang efek normal dan efek
menguntungkan bersuara (vokalisasi) selama mengedan
b) Ketidakmampuan untuk bertahan dalam proses melahirkan
tanpa obat
3) Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pengarahan
persalinan yang berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita
untuk mengedan
4) Nyeri berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum
5) Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan mengendalikan
defekasi saat mengedan
6) Ansietas berhubungan dengan deficit pengetahuan dalam hal
sebab-sebab sensasi pada perineum
7) Resiko tinggi cedera pada ibu berhubungan dengan posisi tungkai
ibu pada penopang kaki tidak tepat
8) Rendah diri situasional pada ayah berhubungan dengan
ketidakmampuan mendukung ibu dalam tahap akhir persalinan.
c. Hasil Akhir Yang Diharapkan
1) Partisipasi aktif dalam persalinan
2) Tidak mengalami cedera selama proses persalinan (begitu juga
dengan janin).
13
3) Memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga.
d. Standar Perawatan
1) Perawat menerapkan rencana untuk memantau secar kontinu
peristiwa pada tahap kedua dan mekanisme persalinan, respon
fisiologis dan respon emosi pada ibu pada tahap kedua serta respon
janin terhadap stress pada tahap kedua.
2) Perawat terus berupaya meredakan nyeri ibu, seperti mengubah
posisi, member perawatan mulut, menjaga kebersihan ranjang agar
tetap kering, dan menghindari keributandan suara percakapan di
luar.
3) Apabila ibu dipindahkan ke daerah lain untuk melahirkan, perawat
berusaha memindahkannyacukup dini untuk menghindari
ketergesaan.
4) Perawat memantau pernapasan wanita sehingga wanita tidak
menahan napas lebih dari 5 detik setiap mengedan.
5) Meminta pasien untuk berbaringmiring untuk mengurangi tekanan
vena cavaasenden dan aorta desenden pada uterus.
e. Evaluasi
1) Wanita berpartisipasi aktif dalam proses persalinan.
2) Baik ibu maupun janinnya tidak mengalami cedera selama proses
persalinan.
3) Ibu memperoleh kelegaan dan ddukungan dari anggota keluarga
yang dipilihnya.
3. Proses Keperawatan Persalinan Kala III
14
Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta
lahir. Tujuan penanganan tahap ketiga persalinan adalah pelepasan dan
akspulsi segera plasenta, yang dicapai dengan cara yang paling mudah dan
paling aman (Bobak, 2004).
Menurut Bobak (2004), setelah janin dilahirkan, dengan adanya
kontraksi uterus yang kuat, sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga
tonjolan villi akan pecah dan plasenta akan terlepas dari perlekatannya.
Pelepasan plasenta diindikasi kan dengan tanda-tanda berikut :
a. Fundus yang berkontraksi kuat
b. Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval
bulat, sewaktu plasenta bergerak kea rah segmen bagian bawah
c. Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus
d. Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati
introitus
e. Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rectum atau
membrane janin terlihat di introitus
Setelah plasenta keluar dan membrannya keluar, perawat memeriksa
apakah plasenta untuk memastikan tidak ada bagian yang tertinggal di
dalam rongga uterus (yaitu tidak ada bagian plasenta atau membrane yang
tertinggal). Perawat terus memantau tanda-tanda penurunan kesadaran atau
perubahan pernapasan (Bobak,2004).
a. Pengkajian
Menurut Doenges (2001) :
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
15
c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: dapat mengeluh tremor kaki atau
menggigil.
5) Keamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan
adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi
jalan lahir mungkin ada.
6) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular dan meninggikan
abdomen.
b. Prioritas Keperawatan
Menurut Doenges (2001) :
1) Meningkatkan kontraktilitas
2) Mempertahankan volume cairan sirkulasi
3) Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir
4) Mendukung interaksi orangtua-bayi
c. Diagnosa Keperawatan
Menurut Doenges (2001) :
1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang atau
pembatasan masukan oral, muntah, diaphoresis, atonia uterus dan
laserasi jalan lahir.
2) Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan, kesulitan dengan pelepasan plasenta dan profil darah
abnormal.
3) Perubahan proses keluarga berhubngan dengan terjadinya transisi
(penambahan anggota keluarga) dan krisis situasi (perubahan pada
peran atau tanggung jawab).
16
4) Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses persalinan,
kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi.
5) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
setelah melahirkan.
d. Intervensi
Menurut Doenges (2001) :
Diagnosa 1 :
1) Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi; bentu
mengarahkan perhatiannya untuk mengejan. Rasional : perhatian
klien secara alami pada bayi baru lahir dan keletihan dapat
mempengaruhi individu.
2) Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin.
Rasional : efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah
hipertensi.
3) Palpasi uterus perhatikan “ballooning”.
Rasional : menunjukan relaksasi uterus dengan perdarahan ke
dalam rongga uterus.
4) Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau shock.
Rasional : hemmorage dihubungakan dengan kehilangan cairan
lebih besar dari 500 ml
5) Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan
memberikan ASI.
Rasional : penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari
hipofisis posterior
6) Massase uterus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta
Rasional : miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap
rangsangan taktil lembut.
7) Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
Rasional : pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran.
17
Diagnosa 2:
1) Palpasi fundus dan massase secara perlahan setelah pengeluaran
plasenta.
Rasional : menghindari rangsangan trauma berlebihan pada fundus
2) Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
Rasional : pada pelepasan plasenta, bahaya ada perubahan emboli
cairan amnion dapat masuk kesirkulasi maternal sehingga dapat
menyebabkan emboli paru.
3) Bersikan vulva dan perineum dengan air dan larutan anti septik
steril.
Rasional : menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode
pascapartum.
4) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
Rasional : membantu menghindari regangan otot.
5) Bantu dalam perpindahan dari meja melahirkan ketempat tidur
atau banker dengan tepat.
Rasional : klien mungki tidak dapat menggerakkan tungkai bawah
karena efek lanjut dari anastesi.
6) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan ssp.
Rasional : peningkatan TIK selama mendorong dan peningkatan
curah jantung yang cepat.
7) Dapatkan sample darah tali pusat, untuk menentukan golongan
darah bayi baru lahir.
Rasional : bila bayi adalah rh + dan klien rh - , klien akan
menerima imunisasi dengan imunoglobulin rh ( rh – lg) pada
periode pasca partum.
Diagnosa 3:
18
1) Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera
mungkin setelah melahirkan.
Rasional : membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang
hidup diantara anggota keluarga.
2) Berikan klien dan ayah kesempatan untuk mengedong bayi dengan
segera setelah kelahiran bayi stabil.
Rasional : kontak fisik dini membantu mengembangkan
kedekatan.
3) Tunda penetesan salep propilagsis mata sampai klien dan bayi
telah interaksi.
Rasional : memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata
dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi.
Diagnosa 4:
1) Diskusikan atau tinjau ulang proses norma dari persalinan tahap
tiga.
Rasional : memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan
atau memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerjasama
dengan aturan.
2) Jelaskan alasan untuk respon perilaku tertentu seperti menggigit
dan tremor kaki.
Rasional : pemahaman membantu klien menerima perubahan
tersebut tampak ansietas atau perhatian yang tidak perlu.
3) Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama
setelah melahirkan.
Rasional : memberikan kesempatan perawatan dan penanganan;
meningkatkan kerjasama.
Diagnosa 5:
1) Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikan
pembedahan, bila tepat.
19
Rasional : pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung
dari ketidak nyamanan, meningkatkan relaksasi.
2) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
Rasional : mengkontriksikan pembuluh darah, menurunkan edema,
dan memberikan kenyamanan dan anestesia lokal.
3) Ganti pakaian dan linen basah.
Rasional : meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
4) Berikan selimut penghangat
Rasional : tremor atau menggigil pada pasca melahirkan mungkin
karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis./robek.
e. Evaluasi
Diagnose 1:
1) Tanda vital dalam batas normal
2) Kontraksi uterus baik
3) Input dan output seimbang
Diagnose 2:
1) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan
2) Kesadaran pasien bagus
Diagnose 3:
1) Klien atau keluarga mendemonstrasikan yang menandakan
kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan
bila ibu dan bayi secara fisik stabil
Diagnose 4:
1) Klien maupun kelurga dapat memahami proses persalinan
fisiologis.
Diagnose 5:
20
1) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3)
2) Wajah tampak tenang
3) Wajah tampak tidak meringis.
4. Proses Keperawatan Persalinan Kala IV
a. Pengkajian
Menurut Bobak(2004) :
1) Pemeriksaan fisik
Selama jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu dilakukan
pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu
tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama satu jam. Jika normal,
pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30 menit/
2) Perdarahan
3) Keadaan hipertensi
4) Infeksi
5) Gangguan endokrin
6) Gangguan psikososial
b. Diagnose Keperawatan
c. Menurut Bobak(2004) :
1) Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan/melahirkan
pada sensasi saluran kemih.
2) Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi.
3) Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan
bertambahnyaanggota keluarga baru.
4) Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan
kurangnya pengalaman.
5) Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan ambulasi dini.
6) Resiko tinggi perubahan peran orang tua yang berhubungan denagn
nyeri atau keletihan pasca partum
21
7) Kekecewaan terhadap jenis kelamin atau penampilan bayi yabg
baru lahir.
d. Hasil yang Diharapkan
Menurut Bobak(2004) :
1) Wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam.
2) Wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebuh dari
300ml dalam waktu 6-8 jam setelah melahirkan.
3) Wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan
setelah mengungkapkan kekhawatirannya.
4) Wanita akan menunjukkan perilaku ikatan batin dengan bayi.
5) Wanita akan mengatakan bahea ia tidak merasa nyeri setelah
dilakukan tindakan untuk meredakan nyeri.
e. Intervensi Keperawatan
Menurut Bobak(2004) :
1) Mencegah perdarahan
Perdarahan pascapartum dianggap terjadi jika kehilangan darah
mencapai 500ml atau lebih dalam 24 jam pertama setelah
melahirkan. Uterus harus dipalpasi dengan sering untuk
memastikan uterus tidak berisi darah. Pembalut harus sering
diperiksa untuk memastikan darah yang keluar tidak berlebihan.
2) Memberikan pijatan uterus dan pemberian oksitosin IV dilakukan
untuk mencegah kehilangan darah lebih lanjut,
3) Palpasi untuk menentukan jumlah distensi (peregangan) kandung
kemih harus dilakukan sewaktu melakukan palpasi fundus. Perawat
mendorong wanita untuk berkemih secara alami dengan salah satu
atau lebih dari usaha-usaha berikut :
a) Menempatkan bedpan di bawah bokong ibu.
b) Memberi air untuk diminum
c) Membuka keran air
22
d) Menyiram air hangat ke perineum
e) Membantunya berjalan ke kamar mandi (jika sudah boleh)
f) Menyediakan ruang tertutup
g) Kateterisasi, jika masih belum dapat berkemih.
4) Menjaga keamanan ibu dengan membiarkan beristirahat dengan
nyaman di tempat tidur.
5) Memberikan rasa nyaman kepada wanita dengan melakukan :
a) Menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan
b) Menolong ibi mempertahankan kandung kemihnya kososng
c) Menempatkan selimut hangat di atas perut ibu
d) Member analgesic yang diinstruksikan oleh petugas jasa
kesehatan
e) Anjurkan latihan relaksasi dan pernapasan
6) Menjaga kebersihan pasien.perawat harus menggunakan sarung
tangan bersih sebelum menyentuh pakaian ibu, pembalut perineum
yang kotor, atau daerah perineum
7) Mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi
8) Perawat membantu orang tua dengan menerima segala ungkapan
kekecewaan terhadp jenis kelamin atau penampilan anak dan
meyakinkan mereka bahwa hal tersebut normal.
f. Evaluasi
Menurut Bobak(2004), perawat mengkaji pemulihan fisiologis
kehamilan dan persalinan demikian pula perkembangan hubungan
orang tua –anak dan hubungan satu sama laindalam keluarga yang
baru. Untuk mengetahui sejauh mana pencapaian hasil akhir perawatan
yang diharapkan, perlu dilakukan penilaian secara kritis faktor-faktor
berikut :
1) Ibu baru tidak perlu mengganti pembalutnya lebih dari satu kali
setiap jam karena terlalu basah oleh darah
23
2) Ia akan berkemih jika kandung kemihnya penuh selama tahap
keempat
3) Ia menyatakan menerima proses persalinan setelah
mengungkapkan kekhawatirannya
4) Ia (dan anggota kelurga lain, jika ada) menunjukkan perilaku
adanya ikatan batin
5) Ia menyatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan tindakan
untuk menambah kenyamanan.
DAFTAR PUSTAKA
24
Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC
Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed.2. Jakarta : EGC
Gary dkk. 2005. Obstetri Williams, Ed.21. Jakarta : EGC
Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta :PT. Bina Pustaka
25