Manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal Kala i Fisiologis

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS KALA I

PADA NY “H” GESTASI 40-42 MINGGU DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA

DI RSIA PERTIWI TANJUNG KARANG

Tanggal 19-20 Oktober 2012

No. Register : 20 76 91

Tgl. MRS : 19 Oktober 2012 Jam : 22.10 WIB

Tgl. Pengkajian : 19 Oktober 2012 Jam : 22.10 WIB

Pengkaji : Hajar Nur Fadilah

KALA I

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/ Suami

Nama : Ny “H”/ Tn “A”

Umur : 23 thn/ 25 thn

Suku : Makassar/ Jawa

Agama : Islam/ Islam

Pendidikan : S1/ S1

Pekerjaan : PNS/ PNS

1

Alamat : Jln. Inpres Gg. Durian No.44

B. Data Biologis/ Fisiologis

1. Keluhan Utama: Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai

pelepasan lendir dan darah sejak pukul 20.40 WIB, tgl 19 Oktober

2012.

2. Sifat keluhan: Hilang timbul.

3. Lokasi keluhan: Mulai dari perut depan menyebar ke belakang.

4. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan dengan mengelus-

elus daerah punggung bawah.

C. Riwayat Kesehatan yang Lalu

1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hypertensi, paru-paru dan DM.

2. Tidak ada riwayat alergi terhadap suatu makanan.

3. Tidak ada ketergantungan obat dan alkohol.

4. Tidak pernah dirawat di rumah sakit.

5. Tidak pernah dioperasi.

6. Tidak pernah mengalami penyakit yang serius.

7. Tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga.

D. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. GII PI A0

2

2. HPHT tanggal 14 Januari 2012

3. HTP tanggal 21 Oktober 2012

4. Ini merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran.

5. Ibu mulai merasakan pergerakan janinnya pada umur kehamilan 5

bulan.

6. Janinnya bergerak kuat disebelah kiri dan hanya pada 1 tempat.

7. Umur kehamilannya 9 bulan.

8. Tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil.

9. Tidak pernah mengalami trauma.

10.Telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali, pada:

a. Trimester I: 1 kali

b. Trimester II: 1 kali

c. Trimester III: 2 kali

11.Telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali :

a. TT 1, tanggal 20 Maret 2012

b. TT 2, tanggal 21 April 2012

E. Riwayat Reproduksi

1. Menarche : 12 Tahun

2. Siklus : 28-30 Hari

3. Lamanya : 7 Hari

4. Dismenorhea : -

3

F. Riwayat KB

Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB

G. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit infeksi/ tumor pada

alat reproduksi/ genitalianya.

H. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1. Kebutuhan Nutrisi

- Kebiasaan

a. Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk dan buah

b. Frekuensi : 3 kali sehari

c. Kebutuhan minum : + 6-8 gelas sehari

d. Nafsu makan : Baik

- Selama Inpartu Kala I

a. Pola makan : Bubur, lauk pauk, roti dan buah

b. Frekuensi : Tidak menentu

c. Kebutuhan minum : Tidak menentu

d. Nafsu makan : Baik

e. Porsi : Sedikit tapi sering

2. Kebutuhan Eliminasi

4

- Kebiasaan

a. BAK, frekuensi 4-5 kali/ hari, warna urine kuning muda, berbau

amoniak.

b. BAB, frekuensi 1 kali/ hari, warna feses kuning kecokelatan,

berbau khas dan konsistensi padat.


a. BAK, frekuensi 5-7 kali/ hari, warna urine kuning muda, berbau

amoniak.

b. BAB, selama inpartu kala I ibu belum pernah BAB.

3. Personal Hygiene

- Kebiasaan

a. Mandi 3 kali sehari menggunakan sabun.

b. Menggosok gigi 2 kali sehari menggunakan sikat gigi dan pasta

gigi.

c. Keramas 3 kali seminggu menggunakan shampoo.


Ibu hanya menggosok gigi nya dan membilas badannya dengan

waslap basah dan sabun.

4. Pola Istirahat

- Kebiasaan

5

Tidur siang + 1-2 jam sehari dan tidur malam + 6-8 jam sehari.


Ibu belum pernah tidur.

I. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal:

a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 84x/ menit

c. Suhu : 36,7o C

d. Pernafasan : 28x/ menit

2. Kesadaran komposmentis

3. Kepala

- Inspeksi : Secara keseluruhan baik, pada mata konjungtiva merah

muda menandakan ibu tidak anemi, sklera putih menandakan ibu

tidak ikterik.

4. Leher

- Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe,

menandakan tidak ada gangguan pada sistem cardiovaskulernya.

- Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid dan limfe,

serta tidak ada nyeri tekan.

5. Payudara

6

- Inspeksi : Payudara terlihat bersih dan puting susu sudah

terbentuk.

- Palpasi : Tampak pengeluaran kolostrum saat areola mammae

dipencet, tidak teraba massa/ benjolan.

6. Abdomen

- Inspeksi : Tampak linea nigra dan striae alba, tidak ada bekas

operasi dan tonus otot tampak tegang.

- Palpasi : Teraba pergerakan janin, his 3 kali dalam 10 menit

durasi 35 detik.

a. Leopold I : Tfu 3jbpx, 33 cm dan teraba bokong pada

fundus.

b. Leopold II : Pu-ka

c. Leopold III : Kepala

d. Leopold IV : BDP

- Auskultasi: DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan

bawah perut ibu dengan frekuensi 140 kali/ menit.

7. Lingkar perut 90 cm

8. Tafsiran berat janin : 33 x 90 = 2970 gram

9. Genitalia

- Inspeksi : Nampak adanya pengeluaran lendir dan darah, tidak

ada oedema dan varices pada vulva, hasil VT tanggal 19 Oktober

2012, jam 22.25 WIB

7

a. Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan.

b. Portio lunak dan tipis.

c. Pembukaan 5 cm.

d. Ketuban utuh.

e. Presentase Belakang Kepala dengan UUK kanan lintang.

f. Tidak ada molage.

g. Hodge III.

h. Tidak ada bagian terkemuka.

i. Kesan panggul normal.

j. Ada pelepasan lendir dan darah.

J. Data Psikologis/ Sosial

1. Ibu berencana bersalin di RSIA Pertiwi Tanjung Karang.

2. Selama persalinan ibu ingin didampingi oleh suami.

3. Ibu, suami dan keluarga tidak mempermasalahkan jenis kelamin laki-

laki/ perempuan.

K. Data Spiritual

Ibu, suami dan keluarga senantiasa berdoa untuk keselamatan ibu dan

bayinya dalam persalinan.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

8

Diagnosa : GII PI A0, gestasi 40-42 minggu, situs memanjang, intra uterine,

tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik, inpartu kala I fase aktif.

1. GII PI A0

Dasar

DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah

keguguran.

Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya pada

umur kehamilan 5 bulan.

DO : Tonus otot tampak tegang, nampak adanya striae alba.

- Leopold I : Tfu 3jbpx, 33 cm dan teraba bokong pada

fundus.

- Leopold I : Pu-ka

- Leopold III : Kepala

- Leopold IV : BDP

- DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan

bawah perut ibu dengan frekuensi 140x/ menit.

-

Analisa dan Interpretasi Data

- Dengan terabanya bagian-bagian janin dan terdengarnya DJJ dipastikan

bahwa ibu hamil. (Sarwono, 2009)

9

2. Gestasi 40-42 Minggu

Dasar

DS : Ibu mengatakan umur kehamilannya + 9 bulan

HPHT tanggal 14 Januari 2012

DO : Tfu 3jbpx, 33 cm

Tanggal pengkajian, 19 Oktober 2012


- Menurut hukum Neagle dari HPHT 14 Januari 2012 sampai tanggal 19

Oktober 2012 maka usia kehamilannya 41 minggu 4 hari. (Manuaba,

2008).

- Menurut Mc. Donald, untuk mengetahui tuanya kehamilan dalam bulan

yaitu tfu (cm) dibagi 3,5 sama dengan usia kehamilan dalam bulan.

33/ 3,5 = 9,4 bulan. (Manuaba, 2008)

3. Situs Memanjang

Dasar

DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri.

DO : Leopold I : Tfu 3jbpx, 33 cm dan teraba bokong pada fundus

Leopold II : Pu-ka

10

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah

perut ibu dengan frekuensi 140x/ menit.


- Pada Leopold I terabanya bokong pada fundus dan Leopold III teraba

kepala, menunjukkan bahwa situs janin memanjang. (Rustam, 2008)

- Leopold II teraba pu-ka dan DJJ terdengar pada kuadran kanan bawah

perut ibu, menunjukkan bahwa janin memanjang. (Rustam 2008)

- Letak adalah sumbu panjang anak terhadap sumbu panjang ibu, maka

dikatakan letak memanjang. (Sastrawinata, 2006)

4. Intra Uterine

Dasar

DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat

selama hamil, usia kehamilannya 9 bulan dan merasakan pergerakan

janinnya pada sisi kiri perut ibu.

DO : Leopold I ; Tfu 3jbpx, 33 cm

Leopold II ; Pu-ka

Leopold III ; Kepala

11


- Ovum yang berimplantasi pada endometrium tumbuh menjadi janin tanpa

adanya hambatan dan pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan

tanpa adanya rasa nyeri yang hebat menandakan kehamilan yang

normal. (Sarwono, 2008)

5. Tunggal

Dasar

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di sebelah kiri dan hanya

pada satu tempat.

DO : Leopold I ; Tfu 3jbpx, 33 cm dan teraba bokong pada fundus

Leopold II ; Pu-ka

Leopold III ; Kepala

DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut

Ibu dengan frekuensi 140x/ menit.


- Berdasarkan pemeriksaan palpasi bahwa pembesaran perut sesuai

dengan umur kehamilan, teraba satu bagian kecil janin. DJJ pada satu

titik dan pergerakan janin hanya pada satu sisi perut ibu merupakan

tanda kehamilan tunggal. (Manuaba, 2008)

12

6. Hidup

Dasar

DS : Ibu mengatakan usia kehamilannya 9 bulan

Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya pada

awal bulan Juni sampai sekarang.

DO : Tampak pergerakan janin dan teraba pergerakan janin saat palpasi

abdomen.

Leopold I : Tfu 3jbpx, 33 cm dan teraba bokong pada fundus

Leopold II : Pu-ka

Leopold III : Kepala

DJJ terdengar jelas dan teratur pada kudran kanan bawah perut ibu

dengan frekuensi 140x/ menit.


- Salah satu tanda pasti janin hidup adalah pergerakan janin sudah

dirasakan pada usia kehamilan 18 minggu untuk primigravida dan 16

minggu untuk multigravida. (Sarwono, 2010)

13

- Dengan terdengarnya DJJ dan terabanya gerakan janin, itu menandakan

bahwa janin hidup. (Mochtar, 2007)

7. Keadaan Janin Baik

Dasar

DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada perut sebelah

kiri.

Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya awal

Juni sampai sekarang.

DO : DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah

perut ibu dengan frekuensi 140x/ menit.

Teraba pergerakan janin saat palpasi abdomen.


- Dengan DJJ dalam batas normal (120-160x/ menit) serta pergerakan

janin yang kuat yang dirasakan oleh ibu menandakan janin dalam

keadaan baik. (Saifuddin, 2006)

8. Keadaan Ibu Baik

Dasar

DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius.

DO : KU ibu baik, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada

14

oedema pada wajah dan tungkai bawah.

TTV = TD : 110/70 mmHg

Nadi : 84x/ menit

Suhu : 36,7o C

Pernafasan : 28x/ menit


- Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan

baik/ normal. (Rustam, 2008)

9. Inpartu Kala I Fase Aktif

Dasar

DS : Ibu mengatakan ada pelepasan lendir bercampur darah

Ibu mengatakan sakit perut tembus ke belakang

DO : His 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 35 detik

Hasil VT, jam 22.25 WIB

Keadaan vulva dan vagina normal

Portio lunak

Pembukaan 5 cm

Ketuban utuh

Presentasi belakang kepala dengan UUK kanan lintang

Tidak ada molage

15

Hodge III

Tidak ada bagian terkemuka

Kesan panggul normal

Ada pelepasan lendir campur darah


- Tanda inpartu adalah terjadinya his persalinan yang sifatnya pinggang

terasa sakit dan menjalar kedepan, teratur dan interval makin pendek,

ada pelepasan lendir campur darah, uterus berkontraksi, serviks tegang

dan tertarik sehingga lendir pada kanalis servikalis terlepas dan

pembuluh darah kapiler pecah yang mengakibatkan pelepasan darah.

- Pembukaan 4-10 cm disebut fase aktif. (Rustam, 2008)

LANGKAH III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Diagnosa/ Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya inersia uteri.

DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang.

DO : His 3x10 menit dengan durasi 35 detik.

DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu


16


- His yang sifatnya lemah atau pendek/ jarang dari his normal terbagi

menjadi dua, salah satunya adalah inersia uteri primer yaitu bila sejak

semula kekuatannya sudah lemah dan dapat ditegakkan dengan

melakukan evaluasi pada pembukaan, pada bagian terendah teraba

mungkin ketuban telah pecah. (Manuaba, 2008)

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENSI/ KOLABORASI

Tidak ada indikasi tindakan emergensi dan kolaborasi.

LANGKAH V INTERVENSI/ RENCANA TINDAKAN

Diagnosa aktual : GII PI A0, gestasi 40-42 minggu, situs memanjang, intra

uterine, tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik, inpartu kala I

fase aktif.

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya inersia uteri

Tujuan : Kala I berlangsung normal

Kriteria : Fase aktif tidak lebih dari 8 jam.

DJJ dalam batas normal dan teratur.

17

Kontraksi uterus baik (4x10 menit) dengan durasi > 40 detik.

TTV = TD : 110/70 mmHg

Nadi : 84x/ menit

Suhu : 36,7o C

Pernafasan : 28x/ menit

Kondisi ibu dan janin baik

Intervensi, tanggal 19 Oktober 2012

1. Jelaskan penyebab nyeri

Rasional : Klien dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang dialami.

2. Anjurkan ibu untuk berkemih setiap ada rangsangan untuk berkemih.

Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menghambat turunnya

kepala janin dan mengganggu kontraksi rahim.

3. Anjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri.

Rasional : Dapat mencegah vena cava inferior yang dapat menyebabkan

aliran darah terhambat dengan berbaring kiri aliran darah lancar dan

oksigenasi ke janin lancar.

4. Ajarkan pada ibu relaksasi dan pengeluaran napas saat timbul his.

18

Rasional : Dapat melancarkan metabolisme dan memberi tenaga pada

ibu. Sirkulasi oksigen yang baik dapat memperbaiki kontraksi menjadi

lebih adekuat.

5. Berikan intake (makan dan minum) pada ibu ketika tidak ada his.

Rasional : Memberikan tenaga dan mencegah dehidrasi pada ibu selama

inpartu.

6. Observasi his dan DJJ.

Rasional : Kontraksi uterus merupakan tanda inpartu dan kemajuan

persalinan. DJJ untuk memantau keadaan janin.

7. Observasi TTV tiap 4 jam dan suhu tiap 2 jam.

Rasional : Untuk memantau keadaan ibu.

8. Beri support dan motivasi pada ibu.

Rasional : Agar ibu tetap bersemangat dan optimis dapat menghadapi

persalinan dan kelahiran dengan normal.

9. Lakukan VT tiap 2 jam dan jika ada indikasi.

Rasional : Untuk memantau kemajuan persalinan.

10.Pantau kemajuan persalinan dengan partograf.

Rasional : Partograf merupakan standardisasi pelayanan kebidanan dan

membantu menilai kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin serta

memudahkan dalam mengambil keputusan klinik serta asuhan

selanjutnya.

19

LANGKAH VI IMPLEMENTASI/ PELAKSANAAN

Diagnosa aktual : GII PI A0, gestasi 40-42 minggu, situs memanjang, intra

uterine, tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik, inpartu kala I

fase aktif.

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya inersia uteri.

Implementasi tanggal 19 - 20 Oktober 2012, Jam : 22.25 - 02.25 WIB

1. Menjelaskan penyebab nyeri, karena adanya peregangan mulut dan

leher rahim yang diantarkan ke saraf parasimpatis.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

2. Menganjurkan ibu untuk berkemih setiap ada rangsangan untuk

berkemih.

Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

3. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri jika terasa sakit.

Hasil : Ibu bersedia melakukan yang dianjurkan.

4. Mengajarkan teknik relaksasi dengan menarik napas panjang bila ada

his.

Hasil : Ibu dapat melakukan yang diajarkan.

5. Memberikan intake (makanan dan minuman) saat his tidak ada.

Hasil : Ibu minum + 4-6 gelas, ibu makan dengan porsi sedikit tapi sering.

6. Mengobservasi his dan DJJ

20

Hasil : His 3x10 menit dengan durasi (40-43 detik) dan DJJ 140x/ menit.

7. Mengobservasi TTV tiap 4 jam.

Hasil : Observasi TTV tanggal 20 Oktober 2012, Jam : 02.25 WIB

- Tekanan Darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 84x/ menit

- Suhu : 37o C

- Pernapasan : 28x/ menit

8. Memberikan support dan motivasi kepada ibu.

Hasil : Ibu menerima dorongan semangat yang diberikan.

9. Melakukan VT tiap 2 jam dan jika ada indikasi.

Hasil : VT tanggal 20 Oktober 2012

a. Jam 00.25 WIB

- Keadaan vulva dan vagina normal

- Portio lunak dan tipis

- Pembukaan 7 cm

- Ketuban utuh

- Tidak ada molage

- Tidak ada bagian terkemuka

- Presentasi belakang kepala dengan UUK kanan depan

- Hodge III

- Kesan panggul normal

- Ada pelepasan lendir campur darah

21

b. Jam 02.25 WIB


- Portio melesap

- Pembukaan 10 cm

- Ketuban pecah jernih

- Tidak ada molage

- Tidak ada penumbungan

- Presentasi belakang kepala dengan UUK di bawah shimpisis

- Hodge IV


- Ada pelepasan lendir dan darah

10.Mendokumentasikan hasil temuan pada partograf.

Hasil : Telah dicatat dalam partograf.

LANGKAH VII EVALUASI

Diagnosa : GII PI A0, gestasi 40-42 minggu, situs memanjang, tunggal,

hidup, intra uterine, keadaan janin baik, keadaan ibu baik, inpartu kala I fase

aktif.


Evaluasi tanggal 20 Oktober 2012, Jam : 02.30 WIB

22

Kala I berakhir dan berlangsung normal dengan lama kala I + 6 jam.

Kriteria : - Fase aktif tidak lebih dari 8 jam

- DJJ dalam batas normal menandakan keadaan janin baik

- Kontraksi uterus baik

- TTV dalam batas normal menandakan keadaan umum ibu

baik

- Hasil VT, jam: 02.25 WIB

o Keadaan vulva dan vagina normal

o Portio melesap

o Pembukaan 10 cm

o Ketuban pecah jernih

o Tidak ada molage

o Tidak ada penumbungan

o Presentasi belakang kepala dengan UUK di bawah

shimpisis

o Hodge IV

o Kesan panggul normal

o Ada pelepasan lendir dan darah

- Terlihat tanda/ gejala kala II (vul-ka, per-jol, dor-ran, tek-nus)

serta ibu mengatakan ingin BAB dan nyeri bertambah kuat.

23

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS KALA I

PADA NY “H” GESTASI 40-42 MINGGU DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA

DI RSIA PERTIWI TANJUNG KARANG

Tanggal 19-20 Oktober 2012

No. Register : 20 76 91

Tgl. MRS : 19 Oktober 2012 Jam : 22.10 WIB

Tgl. Pengkajian : 19 Oktober 2012 Jam : 22.10 WIB

Pengkaji : Hajar Nur Fadilah

K A L A I

DATA SUBJEKTIF (S)

Identitas Istri/ Suami

Nama : Ny “H”/ Tn “A”

Umur : 23 thn/ 25 thn

Suku : Makassar/ Jawa

Agama : Islam/ Islam

Pendidikan : S1/ S1

24

Pekerjaan : PNS/ PNS

Alamat : Jln. Inpres Gg. Durian No.44

Hasil anamnese :

1. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan dan darah

sejak pukul 20.40 WIB, tgl 19 Oktober 2012.

2. Sifat keluhan: Hilang timbul.

3. Lokasi keluhan: Mulai dari perut depan menyebar ke belakang.

4. Ibu mengatakan:

5. HPHT tanggal 14 Januari 2012

6. Ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran.

7. Mulai merasakan pergerakan janinnya pada umur kehamilan 5 bulan.

8. Janinnya bergerak kuat disebelah kiri dan hanya pada 1 tempat.

9. Umur kehamilannya + 9 bulan.

10.Tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil.

11.Tidak pernah mengalami trauma.

12.Telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali, pada:

- Trimester I: 1 kali

- Trimester II: 1 kali

- Trimester III: 2 kali

13.Telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali :

- TT 1, tanggal 20 Maret 2012

25

- TT 2, tanggal 21 April 2012

14.Tidak pernah menjadi akseptor KB sebelumnya.

15.Tidak pernah mengalami penyakit yang serius.

16.Tidak pernah mengalami penyakit infeksi/ tumor pada alat genitalianya.

17.Tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarganya.

DATA OBJEKTIF (O)

1. GII PI A0

2. HTP tanggal 21 Oktober 2012

3. Keadaan Umum ibu baik.

4. TTV :


- Nadi : 84x/ menit

- Suhu : 36,7o C


5. Kesadaran komposmentis.

6. Tidak ada oedema pada wajah.

7. Konjungtiva merah muda, sklera putih.

8. Puting terbentuk, payudara bersih dan ada pengeluaran kolostrum saat

areola dipencet.

26

9. Tidak ada bekas operasi pada abdomen.

10.Teraba pergerakan janin, his 3x10 menit dengan durasi 35 detik.

Palpasi abdomen :

- Leopold I : Tfu 3jbpx, 33 cm dan teraba bokong pada fundus.

- Leopold II : Pu-ka

- Leopold III : Kepala

- Leopold IV : BDP

11.DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu


12.Lingkar perut 90 cm.

13.Tafsiran berat janin : 33 x 90 = 2970 gram.

14.Nampak adanya pengeluaran lendir dan darah, tidak ada oedema dan

varices pada vulva.

15.Hasil VT tanggal 19 Oktober 2012, Jam : 22.25 WIB

a. Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan.

b. Portio lunak dan tipis.

c. Pembukaan 5 cm.

d. Ketuban utuh.

e. Presentase Belakang Kepala dengan UUK kanan lintang.

f. Tidak ada molage.

g. Hodge III.

h. Tidak ada penumbungan.

27

i. Kesan panggul normal.

j. Ada pelepasan lendir dan darah.

ASSESMENT (A)

Diagnosa : GII PI A0, gestasi 40-42 minggu, situs memanjang, intra uterine,

tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik, inpartu kala I fase aktif.


Tindakan emergensi : Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan

tindakan emergensi.

PLANNING (P)

Tanggal 19-20 Oktober 2012, Jam: 22.25-02.25 WIB

1. Menjelaskan penyebab nyeri, karena adanya peregangan mulut dan

leher rahim yang diantarkan ke saraf parasimpatis.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

2. Menganjurkan ibu untuk berkemih setiap ada rangsangan untuk

berkemih.

Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

28

3. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri jika terasa sakit.

Hasil : Ibu bersedia melakukan yang dianjurkan.

4. Mengajarkan teknik relaksasi dengan menarik napas panjang bila ada

his.

Hasil : Ibu dapat melakukan yang diajarkan.

5. Memberikan intake (makanan dan minuman) saat his tidak ada.

Hasil : Ibu minum + 4-6 gelas, ibu makan dengan porsi sedikit tapi sering.

6. Mengobservasi his dan DJJ

Hasil : His 3x10 menit dengan durasi (40-43 detik) dan DJJ 140x/ menit.

7. Mengobservasi TTV tiap 4 jam.

Hasil : Observasi TTV tanggal 20 Oktober 2012, Jam : 02.25 WIB


- Nadi : 84x/ menit

- Suhu : 37o C


8. Memberikan support dan motivasi kepada ibu.

Hasil : Ibu menerima dorongan semangat yang diberikan.

9. Melakukan VT tiap 2 jam dan jika ada indikasi.

Hasil : VT tanggal 20 Oktober 2012

a. Jam 00.25 WIB


- Portio lunak dan tipis

29

- Ketuban utuh

- Pembukaan 7 cm

- Tidak ada molage

- Tidak ada bagian terkemuka

- Presentasi belakang kepala dengan UUK kanan depan

- Hodge III


- Ada pelepasan lendir campur darah

b. Jam 02.25 WIB


- Portio melesap

- Ketuban pecah jernih

- Pembukaan 10 cm

- Tidak ada molage

- Tidak ada penumbungan

- Presentasi belakang kepala dengan UUK di bawah

shimpisis

- Hodge IV


- Ada pelepasan lendir dan darah

10.Mendokumentasikan hasil asuhan.

30

Manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal Kala i Fisiologis

Documents

Transcript of Manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal Kala i Fisiologis