St. n. Appendektomie

Dr.med. Gerold J. Münst, Uster

10. Zürcheroberländer GastroMeeting 2010

Langfristige Folgen?

- Vorteil laparoskopische App.?

- Einfluss des klinischen Befundes?

10. Zürcheroberländer GastroMeeting 2010

St. n. Appendektomie

Probleme nach AppendektomieLangzeitverlauf

Stumpfappendizitis

Liang et al. 2006

29 Fallbeschreibungen: - Alter: 11 - 72 jährig- Interwall zur Op. 10 Jahre- Laparoskopische App. 34%

RestappendixPerforation in 70%

Probleme nach AppendektomieLangzeitverlauf (Calgary/Kanada)

Ileus

Terry et al. 2009

2598 In 3 Jahren (2332 eingeschlossen, 1777 reviewed),n 1777: 50,3% m 49,7% f Alter: 38 ± 15 J

Vorausgehende Operationen 16%; 3% immunsuprimiertAusschluss: GelegenheitsappendectomieBeobachtungszeit 4,1 ± 1,3 JDiagnosen: 1328 (76,8% ) akute Appendizitis

138 (8%) App. perf.Operation: 33% laparoskopisch

12% mediane Laparotomie54% Rechtsseitiger Unterbauchschnitt

Probleme nach AppendektomieLangzeitverlauf

Ileus

Terry et al. 2009

Resultat: (1,1 J p.op.)50 mit Ileus 2,8% (4 multiple Ileus)

39 % Ø Perf. 35% Perf. 8 % andere Pathologieblande Appendix

Probleme nach Appendektomie Langzeitverlauf

Terry et al. 2009

Ileus in Abhängigkeit derOperationstechnik

10,9%1.8%

1.5%Wechselschnitt

Mediane Laparotomie

Laparoskopie

Probleme nach AppendektomieLangzeitverlauf

Terry et al. 2009

Ileus (50/1777)

20 Patienten 1,1% benötigten Adhäsiolyse

Risikofaktoren: OR

Mediane Laparotomie 5,4

Chronische Appendizitis/Karzinom 7,4

Blande Appendix 3,8

Appendizitis perf. 3,1

Probleme nach AppendektomieLangzeitverlauf

Terry et al. 2009

Fazit

Stumpfapp.: FallbeschreibungenIleus 2,8% (unterschätzt; Beobachtungszeit!)

- Laparoskopie = Wechselschnitt

- Hohe Raten: Normale AppendixChron. App. + KarzinomMediane Laparotomie

Herr H.B. 1926 (Dipl.-Ing.)

Hospitalisation in Österreich 23-28. Sept. 09Dg.: Obere gastrointestinale Blutung bei U.d. (Hb: 5,5g/dl)

Endoskopische Blutstillung mit Fibrinkleber Transfusion von Ec-Konzentraten

Zuweisung zur Ultraschalluntersuchung 19.10.09Entzündugsherd rechter Unterbauch? Stenose?

Hospitalisation im BSU 28.9-2.10.09Dg: Anämisierende obere GI-Blutung bei U.d.

Arterielle Hypertonie (ED 1989)Chronische Niereninsuffizienz (ED 1999)St . n. Appendektomie 1941St. n. Inguinalhernienop. 1986

Herr H.B. 1926 (Dipl.-Ing.)

JL: Schmerzen im rechten UB seit beiden HospitalisationenSchmerzen bei Erschütterung, beim Gehen, nachts wenigerKein Fieber, Inappetenz und Gewichtsverlust von 5 kgStuhlgang 1-2 Mal, keine Blutbeimengungen

Zuweisung zur Ultraschalluntersuchung 19.10.09

Befund: Abdomen weich mit einer DD im rechten Unter-bauch, leichte Défence.

Labor vom 2.10: Hb 9,3g/dl; Thz. 296 000; Lc 5 500 Ferritin 614µg/l; CRP 67,9 mg/lKr 190µmol/l;

Herr H.B. 1926 (Dipl.-Ing.)

Ultraschall: Paravesikal rechts echoarmer Bezirk (3,7x3,3 cm)möglicherweise Abszess (DD: Tumor)Leberzysten, kortikale Nierenzyste rechts.Divertikulose

JL: Schmerzen im rechten UB seit beiden HospitalisationenSchmerzen bei Erschütterung , beim Gehen, nachts wenigerKein Fieber, Inappetenz und Gewichtsverlust von 5 kgStuhlgang 1-2 Mal, keine Blutbeimengungen

Zuweisung zur Ultraschalluntersuchung 19.10.09

Befund: Abdomen weich mit einer DD im rechten Unter-bauch, leichte Défence.

Dr.med. Gerold J. Münst, Uster

Herr H.B. 1926 (Dipl.-Ing.)

Dg.: Ileumkonglomerat mit Schlingenabszess; Jejunumdivertikel-Perforation bei Dünn-und Dickdarmdivertikulose

CT: Pneumoperitoneum im rechten Oberbauch, retro-peritoneale Gaseinschlüsse angrenzend an den Bulbus duodeni und die Pars descendens duodeni suspekt aufVorliegen einer Hohlorganperforation, sehr wahrschein-lich im Verlauf des Duodenums (DD: Bulbus, Magen)Unauffälliger Dünndarm, normales Colon bei bekannterDivertikulose; Appendix nicht abgrenzbar.

Hospitalisation USZ:

Operation: Laparotomie, Adhäsiolyse, JejunumteilresektionMeckel-Divertikel Resektion (entzündungsfrei)

Divertikelkrankheit des Dünndarms (18. JH)

J. G. Albert et al. 2009

Häufigkeit: 1-5 % einzeln oder multipel

10 % klinisch relevante Erkrankung

Erkrankung Symptomatik

Bakt. Fehlbesiedelung MeteorismusMalassimilation, Diarrhoe

Divertikelblutung Gastrointestinale Blutung Divertikulitis ± Fieber, Schmerzen

Abszess oder Perf. Peritonitis Volvulus Ileus

Divertikelkrankheit des Dünndarms

J. G. Albert et al. 2009

Divertikelkrankheit

kongenital erworben

Meckel-Divertikel an der Mesenteriale Seiteantimesenterialen Wand im AlterRelikt des D. omphaloentericus

ca. 1% der normalen Population

Divertikelkrankheit des Dünndarms

J. G. Albert et al. 2009

Divertikelkrankheit/Nachweismethoden

Radiologisch Enteroklysma Ultraschall/Computertomographie Magnetresonanztomographie Dünndarmendoskopie (Ballonenteroskopie) Kapselendoskopie Intraoperative Endoskopie

Divertikelkrankheit des Dünndarms

J. G. Albert et al. 2009

Divertikelkrankheit

Juxtapapilläres Divertikel (Risikofaktor für GallensteinePankreatitis nicht schlüssig)

Divertikel des Jejunums/Ileums- Kompliaktionsrate: ca. 10% max. 30%

Blutung; Bakterielle FehlbesiedelungDivertikulitis , Abszess, Perforation

Meckel-Divertikel

J. G. Albert et al. 2009

Klinik - Akute Entzündung: Bild der akuten App.und Perforation mit Peritonitis

- Chronische Entzündung mit Steinbildung

- Fehlbesiedelung

- Invagination/Strangulation/Ileus

- Ulcus pepticum (ca. 50% Schleimhauthetero-

topie 2/3 gastral; Ulkusblutung; )

Häufigkeit: 0,6-4% (60 cm prox. der Ileocoecalklape)

Meckel-Divertikel

Klinik- Unklare Abdominalbeschwerden- Nausea und Erbrechen - Intestinale Blutung

DD: Ulcus pepticumGastroenteritisGallekolikKolon-Divertikulitis

Nachweis: Röntgen; Anale Doppelballonenteroskopie

Tn99-Scintigraphie; LaparoskopieMortalität bei Älteren bis 6%

Dr.med. Gerold J. Münst, UsterWilhelm Fabricius Hildanus 1598Levator 1671; Ruysch 1730

Johann Friedrich Meckel1808

Divertikelkrankheit des Dünndarms

Annals of Surgery March 2005

Meckel-DivertikelMayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)

238 symptomatisch

0

10

20

30

40

50

60

70

Anzahl Pat.

symptomatisch16%

Alter

Divertikelkrankheit des Dünndarms

Annals of Surgery March 2005

Meckel-DivertikelMayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)

180 Erwachsene

Blutung38%

Ileus34%

Volvulus 10Intussusception 9

Divertikulitis28%

Perforation 18

Klinische Presentation

180 Erwachsene (76%; 31±23J)

Blutung38%

Divertikelkrankheit des Dünndarms

Annals of Surgery March 2005

Meckel-DivertikelMayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)

58 Kinder (24%; symptomatisch 1:3)

Blutung38%

Blutung31%

Divertikulitis29%

Perforation 7

Klinische Presentation

Ileus40 %

Intussusception 8

Volvulus 4

Divertikelkrankheit des Dünndarms

Annals of Surgery March 2005

Meckel-DivertikelMayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)

Klinische Presentation

75 % der symptomatischen P.: älter als 10 J75 % der symptomatischen P.: Männer75 % der blutenden Divertikel: Ectopische Mukosa

3 : 1 - Regel:

Divertikelkrankheit des Dünndarms

Annals of Surgery March 2005

Meckel-DivertikelMayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)

Resektion (Segment-) bei Zufallsbefund

- Alter < 50j- Geschlecht: m - Länge: > 2cm- Schleimhaut: ectopisch/abnorm (bis 50%)

- 1 Kriterium pos.: 17% symptomatisch- 2,3 oder 4 Kriterien pos.:

25%, 42%, 70% symptomatisch

Fazit IIDivertikelkrankheit des Dünndarms

Häufigkeit ca. 5% in ca. 10% relevante Erkrankung

Bei Erwachsenen Blutung am häufigsten

Dg. ist schwierig (Endoskopie, CT-Enteroklyse)

Computertomographie ohne Kontrastmittelweniger aussagekräftig

Fazit IIIMeckel-Divertikel

Häufigkeit des Meckel-Divertikel: ca. 1%16% symptomatisch

29% mit ectopischer /abnormer Mucosa

Presentation im Kindesalter: IleusErwachsene (>11j): Blutung

Resektion bei Zufallsbefund: Prinzipiell ja Morbidität und Mortalität allerdingsev. höher

FazitSt. n. Appendektomie

Stumpfappendizitis (Fallbeschreibungen)

Ileus (2,8% ) langfristig gesehen

- Risiko (Mediane Laparotomie/blande App.)Karzinom/fibrosierte/chron.App.

- Kein sign. Unterschied zw. laparoskop.,resp. offener Appendectomie

- Sterilität