10 Klappenvitien Hauptvorlesung 2017...Atrio-ventrikular Klappen Klappen zwischen den Vorhöfen und...
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Medizinische Klinik und Poliklinik IDirektor: Prof. Dr. Stefan Frantz
Auskultation des Herzens
Inspektion
Palpation
Perkussion
Auskultation
Physikalische Untersuchung des Herzens
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Tasten des Herzspitzenstoßes
3Aus: Bickley LS: Bates‘ großes Untersuchungsbuch. Thieme Stuttgart 4
Kardiale Auskultation
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Membran vs. Trichter
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Membran
Trichter
Membran Auskultation des gesamten
Herzens
Fester Druck auf Thorax
Für hohe Töne (S1, S2), Aorten- und Mitralinsuffizienz
Trichter Herzspitze & parasternal links
leichte Auflage auf Thorax
Für tiefe Töne (S3, S4); Mitralstenose
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Untersuchung am liegenden, entspannten
Patienten in angenehmer Umgebungstemperatur
Auskultation: Untersuchungspunkte Auskultation: Untersuchungspunkte
Interkostalraum Vitium
2. ICR re Aortenvitien
2. ICR li Pulmonalvitien
3. ICR li (Erbscher Punkt)
4. ICR re Trikuspidalvitien
5. ICR li Mitralvitien
Carotis Fortleitung Aortenvitien, Carotisstenose
Merkspruch: Anna Pulmonalis trinkt Milch um 22:45 Uhr
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Auskultation in Linksseitenlage
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Anwendung für
S3, S4 Mitralstenose
Sitzend, vornübergebeugt
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Anwendung für
Aorteninsuffizienz
Herzzyklus – atriale Systole
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Herzzyklus – isovolumetrische Kontraktion
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Herzzyklus – schnelle Auswurfphase
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Herzzyklus – langsame Auswurfphase
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Herzzyklus – isovolumetrische Relaxation
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Herzzyklus – schnelle Ventrikelfüllung
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Herzzyklus – langsame Ventrikelfüllung
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Druckkurven
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Herztöne entstehen durch Vibrationen, die durch rasches An- und Abfluten des Blutstroms im kardiovaskulären System hervorgerufen werden.
Physiologische Herztöne
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Physiologische Herztöne
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1. Herzton (S1): Anspannung der Ventrikelwand► Schluss der Mitralklappe/(Trikuspidalklappe)
► 1. Segment: Mitralklappenschluss
► 2. Segment: Trikuspidalklappenschluss
2. Herzton (S2): Anspannung der Gefäßwurzel► Schluss der Aortenklappe (A2)/
Pulmonalklappe (P2)
► 1. Segment: Aortenklappenschluss
► 2. Segment: Pulmonalklappenschluss
Zuordnung der Herztöne zu EKG, Aortendruck, Apexkardiogramm & Jugularvenenpuls
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AOP: Aortendruckpulskurve; AKG = Apexkardiogramm; KP = Karotispulskurve; LSR = linker Sternalrand; ÖT = Öffnungston;
Apex Linker Sternalrand
Loscalzo J: Harrisons Kardiologie; McGraw-Hill. Deutsche Ausgabe: M. Möckel ABW-Wissenschaftsverlag Berlin, S. 69
Physiologische Spaltung des 2. Herztons
22Aus: Bickley LS: Bates‘ großes Untersuchungsbuch. Thieme Stuttgart
3. Herzton (S3) (Diastole)► niederfrequent, mit Trichter über Apex
► entsteht im linken Ventrikel am Ende der schnellen Füllungsphase
► Bei Kindern physiologisch
► Bei Erwachsenen: Funktion des linken Ventrikels
Mitralöffnungston (MÖT) (frühdiastolisch)► hochfrequent, mit Membran am unteren
linken Sternalrand bis Apex Mitralstenose
Midsystolischer Klick (Systole)► mit Membran über Erb/Apex
Mitralklappenprolaps
Pathologische Herztöne
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Austreibungston/Ejection Click (Frühe Systole):
► mit Membran über 2. ICRre bei Aortenstenose
4. Herzton (S4) (Prä-systolisch) ► niederfrequent, mit Trichter über Apex in
Linksseitenlage
► starke Vorhofkontraktion Ventrikelwandanspannung bei geschädigtem linken Ventrikel
Pathologische Herztöne
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Herzgeräusche entstehen durch hörbare Vibrationen, die bei
gesteigerter Turbulenz aufgrund eines beschleunigten
Blutflusses durch normale oder pathologische Öffnungen
eines Blutflusses durch eine verengte oder irreguläre Öffnung
in eine dilatierte Kammer oder ein Gefäß oder eines
Rückwärtsflusses durch eine insuffiziente Herzklappe, einen
Ventrikelseptumdefekt oder einen erhaltenen Ductus
arteriosus verursacht werden.
Auskultation: Herzgeräusche (1)
Loscalzo J: Harrisons Kardiologie; McGraw-Hill. Deutsche Ausgabe: M. Möckel ABW-Wissenschaftsverlag Berlin, S. 79
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Auskultation: Herzgeräusche (2)
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1. Zeitliches Auftreten: systolisch diastolisch kontinuierlich
2. Dauer früh-, mid/ meso-, spät-, holo/ pan-systolisch, -diastolisch
3. Konfiguration Bandförmig Crescendo-Decrescendo Spindelförmig
4. Lokalisation (Punctum maximum)
5. Ausstrahlung
6. Intensität
Grad Beschreibung
1/6 Nur zu hören, wenn länger eingehört
2/6 Leise, sofort hörbar
3/6 mittellaut
4/6 fühlbar
5/6 Hörbar, wenn Stethoskop vom Thorax abgehoben
6/6 Ohne Stethoskop hörbar
Intensität von Herzgeräuschen
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Pathophysiologie von Herzgeräuschen: Aortenstenose
28Loscalzo J: Harrisons Kardiologie; McGraw-Hill. Deutsche Ausgabe: M. Möckel ABW-Wissenschaftsverlag Berlin, S. 75
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Pathophysiologie von Herzgeräuschen: Mitralinsuffizienz
Loscalzo J: Harrisons Kardiologie; McGraw-Hill. Deutsche Ausgabe: M. Möckel ABW-Wissenschaftsverlag Berlin, S. 75
Pathophysiologie von Herzgeräuschen
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Mitral-insuffizienz
Aorten-stenose
Aorten-insuffizienz
Mitral-stenose
Loscalzo J: Harrisons Kardiologie; McGraw-Hill. Deutsche Ausgabe: M. Möckel ABW-Wissenschaftsverlag Berlin, S. 75
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Häufige Herzgeräusche
Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz
Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum
2.ICR re:Aortenstenose
Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum
2.ICR li:Pulmonalstenose
Diastolisches Decrescendo
2.ICR re:Aorteninsuffizienz
MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum
Apex:Mitralstenose
31Loscalzo J: Harrisons Kardiologie 32
Häufige Herzgeräusche
Präsystolisches Crescendo
Apex:Mitralstenose
Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz
Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum
2.ICR re:Aortenstenose
Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum
2.ICR li:Pulmonalstenose
Diastolisches Decrescendo
2.ICR re:Aorteninsuffizienz
MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum
Apex:Mitralstenose
Loscalzo J: Harrisons Kardiologie
Häufige Herzgeräusche
PräsystolischesCrescendo
Apex:Mitralstenose
Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum
2.ICR re:Aortenstenose
Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum
2.ICR li:Pulmonalstenose
Diastolisches Decrescendo
2.ICR re:Aorteninsuffizienz
MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum
Apex:Mitralstenose
33Loscalzo J: Harrisons Kardiologie
Häufige Herzgeräusche
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Präsystolisches Crescendo
Apex:Mitralstenose
Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz
Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum
2.ICR re:Aortenstenose
Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum
2.ICR li:Pulmonalstenose
Diastolisches Decrescendo
2.ICR re:Aorteninsuffizienz
MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum
Apex:Mitralstenose
Loscalzo J: Harrisons Kardiologie
Häufige Herzgeräusche
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Präsystolisches Crescendo
Apex:Mitralstenose
Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz
Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum
2.ICR li:Pulmonalstenose
Diastolisches Decrescendo
2.ICR re:Aorteninsuffizienz
MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum
Apex:Mitralstenose
Loscalzo J: Harrisons Kardiologie
Häufige Herzgeräusche
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Präsystolisches Crescendo
Apex:Mitralstenose
Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz
Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum
2.ICR re:Aortenstenose
Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum
2.ICR li:Pulmonalstenose
Diastolisches Decrescendo
2.ICR re:Aorteninsuffizienz
MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum
Apex:Mitralstenose
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Häufige Herzgeräusche
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Präsystolisches Crescendo
Apex:Mitralstenose
Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz
Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum
2.ICR re:Aortenstenose
Diastolisches Decrescendo
2.ICR re:Aorteninsuffizienz
MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum
Apex:Mitralstenose
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Häufige Herzgeräusche
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Präsystolisches Crescendo
Apex:Mitralstenose
Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz
Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum
2.ICR re:Aortenstenose
Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum
2.ICR li:Pulmonalstenose
Diastolisches Decrescendo
2.ICR re:Aorteninsuffizienz
MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum
Apex:Mitralstenose
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Häufige Herzgeräusche
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Präsystolisches Crescendo
Apex:Mitralstenose
Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz
Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum
2.ICR re:Aortenstenose
Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum
2.ICR li:Pulmonalstenose
MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum
Apex:Mitralstenose
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Häufige Herzgeräusche
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Präsystolisches Crescendo
Apex:Mitralstenose
Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz
Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum
2.ICR re:Aortenstenose
Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum
2.ICR li:Pulmonalstenose
Diastolisches Decrescendo
2.ICR re:Aorteninsuffizienz
MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum
Apex:Mitralstenose
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Präsystolisches Crescendo
Apex:Mitralstenose
Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz
Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum
2.ICR re:Aortenstenose
Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum
2.ICR li:Pulmonalstenose
Diastolisches Decrescendo
2.ICR re:Aorteninsuffizienz
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Häufige Herzgeräusche
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Präsystolisches Crescendo
Apex:Mitralstenose
Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz
Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum
2.ICR re:Aortenstenose
Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum
2.ICR li:Pulmonalstenose
Diastolisches Decrescendo
2.ICR re:Aorteninsuffizienz
MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum
Apex:Mitralstenose
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Welches Geräusch hören Sie?
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1. Aortenklappenstenose
2. Aortenklappeninsuffizienz
3. Mitralklappenstenose
4. Mitralklappeninsuffizienz
Differentialdiagnosen
Medizinische Klinik und Poliklinik IDirektor: Prof. Dr. Stefan Frantz
Klappenvitien im Erwachsenenalter
Atrio-ventrikular Klappen
Klappen zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln
Öffnen und erlauben den Blutfluss vom Vorhof in die Kammer während der Diastole
Schließen und Verhindern den Rückfluss von Blut vom Ventrikel in die Vorhöfe in der Systole
Segelklappen Mitralklappe: 2 Segel
Trikuspidalklappe: 3 Segel
Atrio-ventrikular Klappen Taschenklappen
Klappen zwischen linkem Ventrikel und Aorta bzw. rechtem Ventrikel und Pulmonalarterie
Öffnen und erlauben den Blutfluss vom Ventrikel in die Aorta/ Pulmonalarterie während der Systole
Schließen und Verhindern den Rückfluss von Blut in den Ventrikel während der Diastole
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Taschenklappen Klappen-Ebene
Häufigkeit betroffener Klappen
Nkomo et al, Lancet, 2006
Betroffen Klappen in Europa
Iung et al, EHJ, 2003
Aortenklappe Mitralklappe Multiple Klappen Trikuspidal- bzw. Pulmonalklappe
Überleben mit Klappenerkrankung
Nkomo et al, Lancet, 2006
Aortenstenose
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Ein normale Aortenklappe ist über 2 cm² groß
Normale Aortenklappe
Die Klappe ist stark verengt, wenn sie <1 cm² ist
Was ist eine Aortenstenose?
Diagnostischer Pfad
AnamneseKlinische Untersuchung
EKG, Labor, TTE
TEE / 3D-TEE
Herzkatheter
Heart Team
Diagnostischer Pfad
AnamneseKlinische Untersuchung
EKG, Labor, TTE
TEE / 3D-TEE
Herzkatheter
Heart Team
Luftnot: Dyspnoe Angina pectoris
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Bewusstlosigkeit: Synkope
Angina pectoris
Schwindel, Synkope
Dyspnoe
Symptomatik: Trias!
Diagnostik: Auskultation Diagnostischer Pfad
AnamneseKlinische Untersuchung
EKG, Labor, TTE
TEE / 3D-TEE
Herzkatheter
V.a. Aortenstenose
Heart Team
Aortenklappenstenose – Graduierung
Je enger ein durchströmterQuerschnitt ist, desto höherist die Geschwindigkeit beigleichem Volumen
Kontinuitätsgleichung: Der Fluss (Volumen/Zeit) ist
konstant.
A1 x v1 = A2 x v2
Aortenklappenstenose – Graduierung
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Aortenklappenstenose – Graduierung
Mittlerer Gradient (mmHg)
Fluss-geschwindig-
keit
Fläche (cm²)
Normal 1,0 – 2,0 >2,5
Leicht <20 2,5 – 2,9 >1,5
Mittel 20-40 3,0 – 4,0 1,0 – 1,5
Schwer >40 >4,0 <1,0
Diagnostischer Pfad
AnamneseKlinische Untersuchung
EKG, Labor, TTE
TEE / 3D-TEE
Herzkatheter
V.a. Aortenstenose
V.a. Therapiebedürftigkeit oder Nachweis Therapiebedürftigkeit
Heart Team
Transösophageale Echokardiographie: Normale Aortenklappe
Normalbefund Aortenstenose
Transösophageale Echokardiographie: Aortenstenose
Normalbefund Aortenstenose
Transösophageale Echokardiographie Transösophageale Echokardiographie
Normalbefund Aortenstenose
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Diagnostischer Pfad
AnamneseKlinische Untersuchung
EKG, Labor, TTE
TEE / 3D-TEE
Herzkatheter
V.a. Aortenstenose
V.a. Therapiebedürftigkeit oder Nachweis Therapiebedürftigkeit
Heart Team
Nachweis Therapiebedürftigkeit
Invasive Diagnostik
Invasive Druckgradientenmessung bei Aortenstenose
Linker Ventrikel
Aorta
vor OP nach OP
Diagnostischer Pfad
AnamneseKlinische Untersuchung
EKG, Labor, TTE
TEE / 3D-TEE
Herzkatheter
V.a. Aortenstenose
V.a. Therapiebedürftigkeit oder Nachweis Therapiebedürftigkeit
Nachweis Therapiebedürftigkeit
Heart Team
Nachweis / Ausschluss KHK
Prognose bei Aortenstenose
Konservativ keine Veränderung der Prognose bei symptomatischem Patienten
Kathetergestützter Klappenersatz (TAVI)
Offen operativ Herzchirurgie
Therapie
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Hohes Lebensalter
Eingeschränkte linksventrikuläre Funktion
Niereninsuffizienz
Z.n. Schlaganfall
Lungenfunktionsstörungen
Vorherige Bypass-OP
Entscheidung über weiteres Vorgehen (OP, TAVI) abhängig von Risikofaktoren
Risikofaktoren für Herzklappen-OPTAVITranscatheter-Aortic Valve Implantation
TAVITranscatheter-Aortic Valve Implantation
TAVI TAVI-Operation
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Partner Trial
Leon et al, NEJM, 2010
TAVI in Europa
Vergleich TAVI vs. offene Operation bei Hochrisiko-Kollektiv
Adams et al, NEJM, 2014
Nebenwirkungen
Empfehlung der TAVI Deutsche Gesellschaft für Kardiologie
Mitralinsuffizienz
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MitralklappenanatomieMitralinsuffizienzPathogenese
Anatomische Angriffspunkte Klappensegel Sehnenfäden Papillarmuskel Mitralklappenring
Erkrankungen: Endokarditis Rheumatisches Fieber Mitralklappenprolaps Myokardinfarkt Ventrikeldilatation (rel. MI)
Ursachen der Mitralinsuffizienz
Normal FunktionelleMI
Mitralklappen-prolaps
“Flail Leaflet“
Mitralinsuffizienz – Symptome
Akute Mitralinsuffizienz Das Herz und die Lungengefäße können sich nicht
adaptieren
akute Dyspnoe bis hin zum Lungenödem
Chronische Mitralinsuffizienz Durch die langsame Entstehung können sich das Herz
und die Lungengefäße zunächst anpassen, erst wenn die Kompensation überschritten ist kommt es zu Symptomen
Dyspnoe, Palpitationen, Leistungsschwäche
Mitralinsuffizienz – Auskultation
Apikal holosystolisches Geräusch
Ausstrahlung in die Axilla
S1 S2 S1
Mitralinsuffizienz
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Medikamentös: ACE-Hemmer Ca++-Antagonisten
Interventionell: Mitraclip
Chirurgisch: Mitralklappenersatz Mitralklappenrekonstruktion
Therapie Mitralinsuffizienz
VoelkerKlappenfehler Teil 2 Folie 97
Niedrigere operative Mortalität
Verbesserte Langzeitprognose
Reduziertes Risiko der Endokarditis
Weniger thromboembolische Komplikationen
Besserer Erhalt der LV-Funktion
MitralklappenrekonstruktionVorteile
98
Auftreten von Symptomen
LV <60 %
LVESD > 45 mm
LA-Vergrößerung
Auftreten von Vorhofflimmern
OP-Indikation bei Mitralinsuffizienz
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Mitraclip
Mitraclip Op Mitraclip Prozedur
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JaNein
Operation (Wiederherstellung wenn möglich)
Symptome
Nein
LVEF ≤60% oder LVESD ≥45 mm
Ja
LVEF >30%
Kein Ansprechen auf medizinische Therapie
Nein
Neues Auftreten oder AF oder SPAP >50mmHg
Ja Nein
Medizinische Therapie
Behandlung der Herzinsuffizienz/ Mitraclip
Nein
Ja
Nein
Follow-up
Hohe Wahrscheinlichkeit dauerhafter Reparatur, geringes chirurgisches
Risiko, und Vorhandensein von Risikofaktoren
JaNein
Dauerhafte Klappenreparatur ist wahrscheinlich und geringe
Komorbidität
JaJa
Therapiealgorithmus schwere chron. MI