10 Enfermedades Intrahospitalarias Con Manifestaciones Clínicas

7/26/2019 10 Enfermedades Intrahospitalarias Con Manifestaciones Clnicas

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10 enfermedades intrahospitalarias con manifestaciones clnicas,diagnostico, tto, prevencin

Neumona intrahospitalaria: gua clnica aplicable a Latinoamricapreparada en comn por diferentes especialistas

Clinical Guidelines for the Treatment of Nosocomial Pneumonia inLatin America: an Interdisciplinar Consensus !ocument

CM. Lunaa, A. Monteverdea, A. Rodrguezb,C. Apezteguiac, G. Zabertc, S. Ilutovichb, G.

Mengaa, W. a!end, AR. "ezc,#. Merad

aA!ociaci$n Argentina de Medicina Re!piratoria. %ueno! Aire!. Argentina. A!ociaci$n

Latinoa&ericana del '$ra(. S)o *aulo. %ra!il.bSociedad Argentina de 'erapia Inten!iva. %ueno! Aire!. Argentina.cA!ociaci$n Argentina de Medicina Re!piratoria. %ueno! Aire!. Argentina. A!ociaci$n

Latinoa&ericana del '$ra(. S)o *aulo. %ra!il. Sociedad Argentina de 'erapia Inten!iva.

%ueno! Aire!. Argentina.dSociedad Argentina de In+ectologa. %ueno! Aire!. Argentina.

-l li!tado de &ie&bro! del GALA !e inclu/e al +inal del te(to del artculo.

Introducci"n

La neu&ona intraho!pitalaria 0I12 e! la !egunda in+ecci$n no!oco&ial en +recuencia

/ la &3! +recuente en la! unidade! de cuidado! inten!ivo! 04CI2. 5ca!iona &orbilidad /

&ortalidad, prolonga el ingre!o ho!pitalario e incre&enta lo! co!te!. Lo! avance! de la

&edicina generaron un &edio a&biente e!pecial 0ho!pital2 / hu6!pede! particulare!

0en+er&o! grave!2, cu/o re!ultado e! la aparici$n de pat$geno! e&ergente! 0g6r&ene!

ho!pitalario!2. La I1 ha !ido un de!a+o con!tante debido al ca&bio en la

epide&iologa intraho!pitalaria / al de!arrollo creciente de re!i!tencia a lo! antibi$tico!7

e!ta&o! le8o! de una !oluci$n / aparecen nuevo! de!a+o! 9ue obligan a aplicar nueva!

e!trategia!. "entro de e!ta! e!trategia!, la! gua! clnica! elaborada! por con!en!o! !on

un ar&a e+ectiva. Si bien el proble&a de la in+ecci$n intraho!pitalaria !obrepa!a la!

+rontera! / tiene e!cala &undial, e(i!ten particularidade! en Latino:a&6rica 9ue hacen

reco&endable analizar a9u a!pecto! epide&iol$gico! / terap6utico! con una vi!i$n

di+erente de la del re!to del &undo.

-!te docu&ento e! el re!ultado del traba8o de un co&it6 ad hocpara la elaboraci$n decon!en!o! !obre in+eccione! re!piratoria! +or&ado por la A!ociaci$n Argentina de

Medicina Re!piratoria 0AAMR2, la Sociedad Argentina de In+ectologa 0SA"I2 / la

Sociedad Argentina de 'erapia Inten!iva 0SA'I2. Mie&bro! de e!ta! !ociedade!, 8unto

con lo! de la! !ociedade! Argentina de %acteriologa 0SA"-%AC2 / de Medicina,

aunaron e!+uerzo! para concretarlo. -l traba8o +ue revi!ado por &ie&bro! de lo!

"eparta&ento! de In+eccione! / Cuidado! Crtico! de la A!ociaci$n Latinoa&ericana

del '$ra( 0ALA'2 / por otro! colega! latinoa&ericano!, / a partir de ah la ALA'

adopt$ e!te &anu!crito co&o docu&ento o+icial.

#todos
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Lo! &ie&bro! de la! di!tinta! !ociedade! traba8aron en lo! ; te&a! principale! de e!te

con!en!o 0lti&o! ?@ ao!, pero particular&ente

durante lo! >lti&o! B ao!. Se hizo una b>!9ueda !i!te&3tica u!ando M-"LI- para la

recogida de la in+or&aci$n. -(cepcional&ente !e utilizaron dato! proveniente! de

re!>&ene! 0abstracts)u otro tipo de traba8o! no publicado!, con la 8u!ti+icaci$n de

contar con dato! locale! de etiologa / !en!ibilidad a lo! anti&icrobiano!, ante la

e!ca!ez de publicacione! al re!pecto en revi!ta! inde(ada!. La evidencia cient+ica !e

cla!i+ic$ en nivele!, a !aberD tipo A (EA), proveniente de e!tudio! aleatorizado! /controlado!7 tipo % (EB), procedente de e!tudio! controlado! no aleatorizado!7 tipo

C (EC), proveniente de !erie! de ca!o!, / tipo ", opini$n de e(perto! (ED).

!efinici"n$ epidemiologa$ etiologa

Definicin

La I1 e! la 9ue co&ienza de!pu6! de E h de ingre!o ho!pitalario 0para evitar la

con+u!i$n con la neu&ona ad9uirida en la co&unidad2. La neu&ona a!ociada a la

ventilaci$n &ec3nica 0A2 e! la I1 9ue aparece en paciente! tratado! con

ventilaci$n &ec3nica 0M27 debe aparecer de!pu6! de co&enzar 6!ta, pero lo &3!

i&portante e! la pre!encia de una va re!piratoria arti+icial en un paciente con I1F. Se

reconocen ? !ubgrupo! de I1D

'e&pranaD cuando aparece en lo! pri&ero! da! de ingre!o o de la M. Se con!idera

te&prana cuando !e &ani+ie!ta en tie&po! 9ue varan entre &eno! de / da!. -!t3

cau!ada por bacteria! de la co&unidad 9ue colonizan habitual&ente la oro+aringe

0neu&ococo,Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus!en!ible a la &eticilina,

etc.2.

'ardaD cuando !e de!arrolla de!pu6!. -!t3 cau!ada por pat$geno! ho!pitalario! 9uecolonizan la oro+aringe durante el ingre!o.

La i&po!ibilidad de contar con una prueba de re+erencia para el diagn$!tico ha

i&pul!ado a e!tandardizar lo! criterio! diagn$!tico!?,H(EA). Se reconocen la! !iguiente!

categora! de certeza diagn$!ticaD

eu&ona ciertaD nuevo! in+iltrado! pul&onare! progre!ivo! / per!i!tente! 0 ? h2 /

!ecrecione! tra9ueale! purulenta!, &3! uno de lo! !iguiente!D a)cavitaci$n radiogr3+ica

::por to&ogra+a a(ial co&putarizada 0'AC2, pre+erente&ente:: indicativa de ab!ce!o,

con+ir&ada por cultivo de &aterial de punci$n, o b)evidencia hi!tol$gica de neu&ona

0biop!ia o autop!ia2 con +or&aci$n de ab!ce!o! o 3rea! de con!olidaci$n con inten!a


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in+iltraci$n leucocitaria, / cultivo po!itivo del par6n9ui&a 9ue contenga J F@unidade!

+or&adora! de colonia! 0u+c2Kg de te8ido.

eu&ona probableD nuevo! in+iltrado! pul&onare! progre!ivo! / per!i!tente! 0? h2 /

!ecrecione! tra9ueale! purulenta!, &3! uno de lo! !iguiente! criterio!D a)cultivo

cuantitativo de una &ue!tra de !ecrecione! pul&onare!, obtenida con cepillo protegido0C*7 F@Hu+cK&l2 o lavado broncoalveolar 0L%A7 F@u+cK&l27 b)ai!la&iento de

&icroorgani!&o! de he&ocultivo, en au!encia de otro +oco probable, en la! E h

anteriore! o po!teriore! a la obtenci$n de una &ue!tra re!piratoria !i&ple 0a!pirado

tra9ueal o e!puto2. Lo! pat$geno! de lo! he&ocultivo! / !ecrecione! deben !er

&icrobiol$gica&ente id6ntico!, con igual patr$n de !en!ibilidad

antibi$tica7 c)ai!la&iento de &icroorgani!&o! en el l9uido pleural, !in in!tru&entaci$n

previa / &icrobiol$gica&ente id6ntico, con igual patr$n de !en!ibilidad antibi$tica 9ue

el ger&en ai!lado de una &ue!tra re!piratoria !i&ple, / d)evidencia hi!tol$gica de

neu&ona 0biop!ia o autop!ia2 con ab!ce!o! o 3rea! de con!olidaci$n con inten!a

in+iltraci$n leucocitaria, con cultivo negativo del par6n9ui&a pul&onar 0 F@ u+cKg de

te8ido2.

Incidencia y prealencia

La incidencia de I1 e! de B a F@ ca!o! por F.@@@ ingre!o! ho!pitalario! / e! de ; a ?@

vece! &3! +recuente en lo! paciente 9ue reciben M B,;(EC). 4n e!tudio &ultic6ntrico en

?.E paciente! con M inva!iva &o!tr$ una prevalencia del FBN, con una &ediana de

H da! de M para !u co&ienzo. "ebido a 9ue en la e(po!ici$n 0ingre!o ho!pitalario o

M2 interviene el +actor nivel de e(po!ici$n al rie!go, !e debe e(pre!ar la ecuaci$n en

t6r&ino! de ca!o! por F.@@@ paciente! da! 0I12 / ca!o! por F.@@@ da! de M E,. Se ha

e!ti&ado una incidencia del F al HN por da de MF@,FF(EB).

4n e(ten!o e!tudio de in+eccione! en la! 4CI de -uropa de!cribi$ una prevalencia de

in+ecci$n del BN, la &itad de la! cuale! corre!pondieron a neu&ona F?.

Etiolo!"a y pato!enia

La colonizaci$n por +lora nor&al 0Streptococcus# Staphylococcus/Haemophilus!pp.2 o

pat$geno! ho!pitalario! 0bacilo! gra&negativo! o S$ aureus re!i!tente a la &eticilina

::SAMR::2 precede al de!arrollo de la neu&ona. Lo! g6r&ene! pre!ente! en la

oro+aringe / e!tructura! contigua! colonizan la! !ecrecione! bron9uiale! de!pu6! de la

intubaci$n endotra9ueal 0I-'2. La a!piraci$n de !ecrecione! conta&inada! e! elprincipal &ecani!&o por el 9ue lo! g6r&ene! alcanzan el par6n9ui&a pul&onar. 5tro!

&ecani!&o! !on la inhalaci$n de &aterial aero!olizado, la !ie&bra he&at$gena / la

di!e&inaci$n de!de e!tructura! contigua!.

La etiologa de la! I1 coincide te&poral&ente con el patr$n de colonizaci$n de!crito

/ lo! g6r&ene! producen de!de colonizaci$n de la oro+aringe o e!tructura! contigua!

co&o !eno! parana!ale! / placa dental ha!ta A,FH:F(EB). La i&portancia del tracto

ga!trointe!tinal e! &3! di!cutidaFE,F(EC).

La inhalaci$n de aero!ole! puede de!e&pear un papel en la I1 producida por viru!

re!piratorio!,%e!ionella!pp. /&ycobacterium tuberculosis. Lo! pat$geno! varan!eg>n la poblaci$n en e!tudio, la en+er&edad de ba!e, el tie&po de e(po!ici$n al rie!go


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/ el lugar de ingre!oF:?(EB). La! etiologa! ca&bian !eg>n lo! pa!e!, ciudade!,

ho!pitale! / ha!ta entre di+erente! 3rea! dentro de un &i!&o ho!pital ?@.

Lo! cultivo! de !angre, l9uido pleural / e!pec&ene! re!piratorio! obtenido! con C* /

L%A han per&itido identi+icar a lo! pat$geno! de la I1. Sin e&bargo, el u!o previo de

antibi$tico! reduce la !en!ibilidad de e!to! &6todo! dependiendo del tie&po dead&ini!traci$n / !u !en!ibilidad a lo! anti&icrobiano! ,FH,??,?E:H@. Inclu!o el valor del cultivo

de pul&$n !e ha pue!to en duda. La relaci$n entre la hi!tologa / lo! cultivo!

cuantitativo! del te8ido / de lo! e!pec&ene! re!piratorio! en paciente! con I1 e! &u/

co&ple8a?,H,H@.

'seudomonas aeru!inosa/ S$ aureus!on lo! pat$geno! &3! co&une! de I1 en 4CI

de adulto!HF. La +recuencia del re!to de lo! pat$geno! puede ob!ervar!e en la! tabla! I /

II. -l de!arrollo de +lora oro+arngea co&en!al en cultivo! cuantitativo! de e!pec&ene!

di!tale! no e! +3cil de interpretar. -!to! agente! !e deno&inan &icroorgani!&o! no

potencial&ente pat$geno!H?. Sin e&bargo, pueden producir in+eccione!, tanto en

indivuduo! capace! de de!arrollar in&unidad co&o en in&unodepri&ido!HH:H;, cau!arha!ta un N de lo! epi!odio! de A / a!ociar!e a deterioro de la +unci$n org3nica, lo

9ue indica 9ue debera e&plear!e trata&iento con antibi$tico! H,HE.

1abitual&ente no !e inve!tigan ni lo! viru! ni%e!ionella pneumophila$*or otro lado, e!

controvertido el papel de Candida!pp. co&o pat$genoH. Re!pecto de lo! anaerobio!, en

general !e han ai!lado 8unto con aerobio! / a!ociado! a neu&ona te&prana @.

La etiologa poli&icrobiana e! +recuente. Se pre!enta en alrededor del @N de la! I1

en la! !erie!FF,F,?/ e! &3! +recuente en paciente! con !ndro&e de di!tr6! re!piratorio

agudo 0S"RA2H.

La tra9ueobron9uiti! 0in+ecci$n no neu&$nica del tracto re!piratorio in+erior2 ha !ido

poco e!tudiadaF?. -n lo! e!ca!o! e!tudio!, lo! pat$geno! &3! +recuente! !on lo! &i!&o!

9ue en la I1:;.

-n cuanto a la +recuencia de lo! di+erente! agente! cau!ante! de A, de acuerdo con lo

publicado lo! &3! co&une! !on'$ aeru!inosa/ S$ aureus, !eguido!

porAcinetobacter!pp. / di!tinto! g6nero! entre lo! -nterobacteriaceae 0tabla I2.

Co&parando Latinoa&6rica con -!tado! 4nido! / -uropa, !e aprecia &a/or incidencia

deAcinetobacter!pp. / &enor incidencia de'$ aeru!inosa/ deH$ influenzae0tabla II2.


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%actores de riesgo de ad&uisici"n de neumona intrahospitalaria de mortalidad

actores de ries!o para la aduisicin de neumon"a intrahospitalaria

Lo! +actore! de rie!go 0=R2 &3! i&portante! para el de!arrollo de I1 !on la I-' / la

M inva!ivaE,?,:B?. Se dividen !eg>n !ean o no potencial&ente prevenible! / !eg>n !e

pre!enten en paciente! con o !in intubaci$n / M.

Son =R prevenible! la brocoa!piraci$n, la depre!i$n del !en!orio, el u!o de anti3cido! o

blo9uearore! 1?/ la pre!encia de !onda na!og3!trica, en tanto 9ue !on =R no

prevenible! la edad !uperior a ;@ ao!, la en+er&edad pul&onar ob!tructiva cr$nica

0-*5C2, la alteraci$n de la va re!piratoria !uperior, la gravedad ::Acute *h/!iolog/

Score and Chronic 1ealth -valuation 0A*AC1- II2::, la! en+er&edade! neurol$gica!,lo! trau&ati!&o! o la cirugaE,?F,?,:;(EB).

-!pec+ica&ente para la A, !on =R prevenible! lo! !iguiente!D cabecera no elevada,

ca&bio! +recuente! del circuito del re!pirador, u!o de rela8ante! &u!culare!, !edaci$n

continua, reintubaci$n / tran!porte +uera de la 4CI, / !on =R no prevenible!D M

durante &3! de ? h, S"RA, en+er&edad cardaca, 9ue&adura!, alteraci$n del !en!orio,

nece!idad de &onitorizaci$n de la pre!i$n intracraneal e I-' de e&ergencia F@,B@,BF,BB,B;,;B:

H(EB).

actores de ries!o de neumon"a intrahospitalaria por microor!anismos

multirresistentes

An3li!i! &ultivariado! han &o!trado 9ue lo! =R de &a/or pe!o para contraer una A

por agente! &ultirre!i!tente! !on la M prolongada 0 : da!2 / el u!o previo de

antibi$tico!?F,H,(EB). 5tro! =R +ueronD paraAcinetobacter baumannii, neurociruga /

S"RAB;7 para'$ aeru!inosa, u!o de &etronidazol / -*5C?H, / para SAMR, trau&ati!&o

craneal / u!o de corticoide!B. -n general, lo! traba8o! 9ue identi+icaron =R para la

ad9ui!ici$n de A por agente! e!pec+ico! tienen e!ca!o n>&ero de paciente! o

&ue!tran otra! debilidade! &etodol$gica! 9ue no per&iten !acar conclu!ione!

de+initiva! (EB).

*eumon"a intrahospitalaria en el distr+s respiratorio a!udo

La A e!t3 pre!ente entre el H@ / el @N de lo! ca!o! de S"RA H,;,. -n una !erie en

Latinoa&6rica la incidencia +ue del ;BN en paciente! con S"RA de &3! de una !e&ana

de evoluci$nE. Lo! &acr$+ago! alveolare! / neutr$+ilo! de lo! paciente! con S"RA

tienen alterada !u +agocito!i! / &ue!tran &enor actividad al !er e!ti&ulado! por

bacteria! e, io,E@. La I1 de co&ienzo te&prano parece !er &3! +recuente en

paciente! !in S"RA, probable&ente por9ue lo! paciente! con S"RA reciben &3!

+recuente&ente antibi$tico! ante! del de!arrollo de una I1 H,;,EF(EB). -l diagn$!tico de

A en paciente! con S"RA e! co&ple8o. Lo! criterio! cl3!ico! 0+iebre, leucocito!i!,

au&ento de in+iltrado! pul&onare!, !ecrecione! purulenta!2 no !on !u+iciente!, /a 9uepueden pre!entar!e en au!encia de in+ecci$n,E?. La A no au&enta la &ortalidad del


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S"RA, !u evoluci$n !e encuentra &3! ligada a la en+er&edad de ba!e 9ue al

S"RAH,EF,EH,E. Sin e&bargo, la neu&ona en paciente! con S"RA au&enta la &orbilidad

al prolongar el tie&po de MEF,EB.

&ortalidad

Lo! paciente! con A pre!entan un rie!go de &uerte entre ? / F@ vece! &a/or 9ue lo!

paciente! !in AE;. La &ortalidad atribuible e(pre!a la proporci$n bruta de la

&ortalidad debida a la I1 o A. -! ta&bi6n la +racci$n in+or&ada co&o el

incre&ento del rie!go relativo de &ortalidad E. La! ta!a! bruta! de &ortalidad para I1

varan entre el ? / el ;NFF,BE,E:. -!te a&plio &argen re+le8a la di!paridad de criterio!

diagn$!tico! / di+erencia! en la gravedad de la! poblacione!. Cuatro e!tudio! hallaron

una &ortalidad atribuible !igni+icativa para la A de entre el F / el N F:H,;, &ientra!

9ue otro! no hallaron di+erencia! entre lo! grupo!,B. La A parece e!tar a!ociada a

&a/or &ortalidad, lo 9ue re!ulta &eno! evidente en paciente! &u/ grave!, co&o lo! 9ue

pre!entan S"RA, o con &enor rie!go de &uerte de ba!e para !u en+er&edad !ub/acente,

co&o lo! paciente! 8$vene! con trau&ati!&o!,E(EB).

actores pronsticos de mortalidad

Se han de!crito lo! !iguiente!D edad avanzada, &ala calidad de vida previa, pre!encia de

en+er&edad r3pida o +inal&ente +atal 0ndice de McCabe de H / ?, re!pectiva&ente2,

en+er&edade! con d6+icit in&unitario 0c3ncer, tra!plante!, !ida2, ingre!o en 4CI

9uir>rgica!, nece!idad de o(geno a concentracione! !uperiore! al HBN, nece!idad de

pre!i$n po!itiva al +inal de la e!piraci$n, reintubaci$n, di!+uncione! org3nica! no

pul&onare! 0particular&ente cuando el n>&ero de de+ecto! e! &a/or de H2,shoc-,

!ep!i! grave,shoc-!6ptico, co&pro&i!o bilateral / concentracione! !6rica! elevada! de

interleucina ; / EE,FF,?,,BF,B,;B,EH,E,EE,:F@?(EB). -l trata&iento antibi$tico inadecuado !e ha

a!ociado reiterada&ente a una &a/or &ortalidad en la A?,E,,F@H:F@;(EB). La neu&ona

tarda / la !ecundaria a pat$geno! de alto rie!go 0gra&negativo! no +er&entadore! /

SAMR2 tienen &a/or &or:talidad7 e!to! pat$geno! !uelen pre!entar!e &3!

+recuente&ente en paciente! 9ue re9uieren M prolongadaB,?,;,F@(EB).

!iagn"stico

Dia!nstico cl"nico

-l diagn$!tico clnico de I1 !e con!idera en paciente! ingre!ado! durante &3! de E h9ue pre!entan un in+iltrado radiogr3+ico nuevo o progre!i$n de in+iltrado! previo! &3!

alg>n hallazgo co&o lo! !iguiente!D +iebre o hipoter&ia, leucocito!i! o leucopenia o

incre&ento de la cantidad /Ko purulencia de la! !ecrecione!F;,. 4n e!tudio con+ir&$ 9ue

!$lo el ?N de lo! paciente! 9ue pre!entaban e!ta! evidencia! ine!pec+ica! tenan

e+ectiva&ente una I1F@E. Co&binar la pre!encia de un in+iltrado con al &eno! ? de H

criterio! clnico! puede &e8orar la !en!ibilidad / e!peci+icidadF@. Se acepta 9ue el

diagn$!tico clnico de A tiene un H@:HBN de +al!o! negativo! / un ?@:?BN de +al!o!

po!itivo!.

*ugin et al elaboraron un ndice clnico de in+ecci$n pul&onar 0!u !igla en ingl6! e!

C*IS, de Clinical *ul&onar/ In+ection Score2 9ue une lo! criterio! &encionado! &3! larelaci$n pre!i$n arterial de o(genoK+racci$n in!piratoria de o(geno co&o indicador de


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la o(igenaci$n / el cultivo cualitativo de !ecrecione!. -!te ndice, ade&3! de per&itir el

diagn$!tico, otorga una puntuaci$n, lo cual per&ite a!ignar un grado de gravedad / el

!egui&iento de la evoluci$n de la I1 en el tie&po. -n el traba8o original !e con!ider$

&e8or 9ue el u!o de lo! !igno! ante! &encionado!, con una !en!ibilidad del HN cuando

!u&aba ; o &3! punto!FF@. 5tro! autore! han u!ado el C*IS original o &odi+icado para el

diagn$!tico de A, con &enor !en!ibilidad. -l C*IS !e ha e&pleado ta&bi6n co&oindicador pron$!tico, de e+ectividad del trata&iento / de &e8ora clnica FFF:FFB.

Dia!nstico radiol!ico

La radiogra+a de t$ra( e! +unda&ental en la evaluaci$n inicial de lo! paciente! con

!o!pecha de I1, aun9ue lo! !igno! radiol$gico! de I1 / A !on de !en!ibilidad /

e!peci+icidad li&itada!. -n la! 4CI la radiogra+a de t$ra( !e !uele realizar con

&ode!to! aparato! port3tile!, en condicione! no ideale!7 habitual&ente !$lo !e puede

obtener una pro/ecci$n anteropo!terior / en paciente! en M e! di+cil lograr la placa

en in!piraci$n pro+unda. -n paciente! con una radiogra+a de t$ra( previa alterada,

principal&ente con S"RA, la! anor&alidade! di+u!a! /Ko a!i&6trica! ocultan elde!arrollo de in+iltrado! nuevo! o progre!ivo!. Se han co&parado lo! criterio!

radiol$gico! e!pec+ico! con hallazgo! hi!tol$gico! / de cultivo! de &ateriale!

pro+undo!,F@E,FF@,FFH,FF;:FFE . -n paciente! con A !e ha encontrado 9ue el in+iltrado alveolar,

el broncogra&a a6reo / el in+iltrado nuevo o e&peora&iento de un in+iltrado previo !on

lo! !igno! &3! !en!ible! 0del B@ al F@@N2. La e!peci+icidad e! de!conocida, /a 9ue no

puede deter&inar!e el n>&ero de paciente! !in neu&ona / con una radiogra+a de t$ra(

nor&al7 la pre!encia de otra! cau!a! potenciale! de in+iltrado! radiogr3+ico! hace 9ue la

probabilidad de A no au&ente +rente a ning>n !igno radiol$gico e!pec+ico,FFE:

F?@(EB). La! co&paracione! con radiogra+a! de t$ra( previa! o in+or&aci$n clnica

b3!ica no &e8oran la interpretaci$nFF;. -n lo! paciente! crtico! la! &ani+e!tacione!

radiol$gica! pueden deber!e a S"RA, atelecta!ia, e&bolia pul&onar, he&orragia

alveolar, to(icidad por +3r&aco!, a!piraci$n, ede&a pul&onar cardiog6nico, derra&e

pleural, bron9uioliti! obliterante, neu&oniti! radi$gena, etc.F?F.

La 'AC de t$ra( puede au&entar la certeza diagn$!tica. -n paciente! no intubado! en

po!toperatorio de ciruga abdo&inal, un ?;N de la! opacidade! alveolare! identi+icada!

en lo! ca&po! pul&onare! in+eriore! por 'AC no eran &ani+ie!ta! en la! radiogra+a! de

t$ra(F??. La preci!i$n de la 'AC para el diagn$!tico de I1 en paciente! con S"RA +ue

del ;N, +rente a cultivo! obtenido! por bronco!copia, pero ning>n !igno, !olo o en

co&binaci$n, a/ud$ a e!tablecer el diagn$!tico e(actoF?H. La radiogra+a de t$ra( debe

realizar!e !i!te&3tica&ente cuando !e !o!pecha neu&ona7 la 'AC po!ible&ente !edeba re!ervar para pre!entacione! clnica! con+u!a! o cuando la neu&ona no !e

re!uelve o progre!a con un trata&iento antibi$tico adecuado.

Dia!nstico etiol!ico

"eter&inar la etiologa per&ite con+ir&ar el diagn$!tico / en+ocar el trata&iento

antibi$tico conociendo a lo! pat$geno!. -l e!tudio &icrobiol$gico de e!pec&ene!

re!piratorio! con t6cnica! cuantitativa! a/uda a !eparar la colonizaci$n de la in+ecci$n, /

!u rendi&iento depende del procedi&iento utilizado para obtener &aterial

repre!entativo de la va re!piratoria in+eriorF?,F?B. Lo! &6todo! para obtener el &aterial

del tracto re!piratorio in+erior para cultivo! cuantitativo! pueden !er no inva!ivo! oinva!ivo!.


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Lo! procedi&iento! no inva!ivo! co&prenden el he&ocultivo, el a!pirado tra9ueal, el

L%A o &ini:L%A a ciega! / el C* a ciega!. Se reco&ienda obtener ? &ue!tra! de

he&ocultivoF?B. La !en!ibilidad de e!te &6todo para el diagno!tico de I1 e! in+erior al

?@N / el valor predictivo po!itivo ronda el E@N?.

-ntre lo! &6todo! no inva!ivo!, el &3! utilizado e! el a!pirado tra9ueal, 9ue per&iterealizar e(ten!ione! para e(3&ene! directo!. La pre!encia de c6lula! epiteliale!

e!ca&o!a! indica conta&inaci$n de!de la va re!piratoria !uperior7 la &ue!tra

repre!entativa de la va re!piratoria in+erior debe &o!trar &3! de ?B poli&or+onucleare!

/ &eno! de F@ c6lula! epiteliale! e!ca&o!a! por ca&po con F@@ au&ento! E;,F?. La

e!ca!ez de poli&or+onucleare! en el e(a&en directo ira en contra del diagn$!tico de

neu&ona bacteriana7 ta&bi6n la au!encia de &icroorgani!&o! en la coloraci$n de

Gra& hace i&probable !u hallazgo en cultivo!E;,F?;. -l e!tudio cuantitativo del a!pirado

tra9ueal tiene una !en!ibilidad pro&edio del EFN / una e!peci+icidad del ;BN F?. -l

punto de corte reco&endado para con!iderar el cultivo po!itivo e! de J F@Ba J

F@;u+cK&l, para cada &icroorgani!&o &icrobiol$gica&ente !igni+icativoF?@,F?E,F?. -l &ini:

L%A con!i!te en la introducci$n a ciega! de un cat6ter7 una vez enclavado en unbron9uio di!tal, !e in!tilan ?@ &l de !oluci$n +i!iol$gica e!t6ril, !e obtiene alrededor de

un F@N de volu&en de retorno / !e proce!a co&o un L%A. Se con!idera po!itivo un

cultivo con J F@Ha J F@u+cK&lF?B. -l C* a ciega! tiene un punto de corte de J F@ Hu+cK&l.

La !en!ibilidad / e!peci+icidad de e!to! procedi&iento! !on &u/ !i&ilare! a la! de la!

t6cnica! bronco!c$pica!. Lo! procedi&iento! no bronco!c$pico! tienen co&o venta8a !u

di!ponibilidad / &enor inva!ividad, la po!ibilidad de utilizarlo! aun con tubo!

endotra9ueale! de pe9ueo di3&etro / !u &enor co!te. Su &a/or inconveniente e! el

error potencial en el 3rea de recolecci$n por realizar!e a ciega!.

Lo! procedi&iento! inva!ivo! !e de!arrollaron para obtener !ecrecione! directa&ente de

la va re!piratoria in+erior a+ectada, &ini&izando la conta&inaci$n con

&icroorgani!&o! de la va re!piratoria !uperior. La !en!ibilidad del C* vara entre el HH

/ el F@@N, / !u e!peci+icidad entre el ;@ / el F@@N FH@. -l punto de corte reco&endado

para con!iderar el cultivo po!itivo e! J F@H7 no !irve para recuperar bacteria! anaerobia!.

-l L%A !e realiza in!tilando F@@:FB@ &l de !oluci$n +i!iol$gica, en alcuota! de ?@ &l.

-l punto de corte para 9ue un &icroorgani!&o !ea con!iderado !igni+icativo e! J

F@u+cK&l. -l L%A con &eno! de un B@N de neutr$+ilo! tiene un valor predictivo

negativo para neu&ona del F@@N.

Cuando en el e(a&en directo del L%A no !e detectan bacteria!, !u valor predictivo

negativo para au!encia de in+ecci$n e! del FN?

. -n diver!o! e!tudio!, la !en!ibilidad haalcanzado el F@@N / la e!peci+icidad !e ha e!ti&ado entre el EE / el F@@N. La pre!encia

de un BN de leucocito! con bacteria! intracelulare! e! &u/ indicativa de neu&ona

0!en!ibilidad del FN / e!peci+icidad del EN2E;,F?B. -l volu&en &ni&o de &ue!tra

re9uerido para el e!tudio &icrobiol$gico co&pleto de un L%A obtenido por

+ibrobronco!copia e! de F@ &l. Si !e van a obtener &ue!tra! bronco!c$pica! por C* o

L%A, !e reco&ienda realizar pri&ero el C* para &ini&izar lo! +al!o! po!itivo!. -n

todo! lo! ca!o!, re!ulta $pti&o proce!ar la &ue!tra durante lo! H@ &in po!teriore! a !u

obtenci$n.

'ra! la bronco!copia pueden producir!e un de!cen!o de la pre!i$n arterial de o(geno,

+iebre, in+iltrado!, neu&ot$ra(, he&opti!i! / agrava&iento de la in!u+icienciare!piratoria. -!t3 contraindicada en paciente! con hipo(e&ia re+ractaria, i&portante


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ob!trucci$n de la va re!piratoria, ine!tabilidad he&odin3&ica o recuento de pla9ueta!

in+erior a ?@.@@@KOl.

*ueden hallar!e cultivo! negativo! cuando el cuadro no e! una neu&ona, pero ta&bi6n

en paciente! con I1 cuando han recibido un trata&iento antibi$tico previo o

conco&itante, o debido a alg>n proble&a t6cnico operativo. Lo! &6todo! inva!ivo!pre!entan &a/or certeza en la identi+icaci$n del pat$geno, lo cual au&enta la con+ianza

del grupo &6dico en el trata&iento / tiende a reducir el u!o innece!ario de antibi$tico!.

Ade&3!, aporta dato! &3! preci!o! !obre la epide&iologa local. *ero e!to! &6todo! a

!u vez !on de utilidad cue!tionable en paciente! con trata&iento antibi$tico previo,

pueden poner en rie!go al paciente 0arrit&ia!, hipo(ia, he&orragia, etc.2 e incre&entan

lo! co!te!. Si bien !e han realizado e!tudio! para intentar evaluar el i&pacto de lo!

&6todo! diagn$!tico! inva!ivo! !obre la evoluci$n de paciente! con A, per!i!te la

controver!ia al re!pectoF@,F@B,FHF:FHH.

-l diagn$!tico de la I1 e! &ulti+actorial, lo! cultivo! deben realizar!e ante! de iniciar

el trata&iento antibi$tico o ante! del ca&bio del e!9ue&a terap6utico. -l a!piradotra9ueal cuantitativo e! igual&ente !en!ible pero &eno! e!pec+ico 9ue lo! &6todo!

bronco!c$pico!7 a&bo! contribu/en a di+erenciar entre colonizaci$n e in+ecci$n. Lo!

a!pirado! tra9ueale! cualitativo! no !e reco&iendan co&o t6cnica !i!te&3tica7 !u

e&pleo !$lo e!tara 8u!ti+icado ante la i&po!ibilidad de utilizar otra! t6cnica!

diagn$!tica! (EA).

Tratamiento

'rincipios del tratamiento antimicrobiano

-l trata&iento !uele iniciar!e de +or&a e&prica ba!3ndo!e en dato! clnico!, gravedad,

u!o previo de antibi$tico!, tie&po tran!currido entre el ingre!o ho!pitalario / el

diagn$!tico / duraci$n previa de la M, lo! =R para pat$geno! e!pec+ico! / la

prevalencia de pat$geno! / patrone! de re!i!tencia natural / propio! de la 4CI o del

ho!pital.

4na vez 9ue !e ha decidido iniciar el trata&iento, deben con!iderar!e ? principio!

+unda&entale!D a)el trata&iento inicial debe bu!car !er adecuado / te&prano, / b)lo!

antibi$tico! deben u!ar!e prudente&ente para tratar de i&pedir el de!arrollo de

re!i!tencia bacteriana.

.ratamiento inicial adecuado$-l trata&iento adecuado e! el 9ue inclu/e un e!9ue&a

antibi$tico con actividad in itrode&o!trada contra lo! pat$geno! de la in+ecci$n. 4n

retra!o en iniciar e!te trata&iento incre&enta el rie!go de &ortalidadFH(EC). Se debe

iniciar una vez to&ada! la! &ue!tra! &icrobiol$gica!. -!calar el trata&iento a partir de

lo! cultivo! no reduce la &ortalidad, pero per&ite contener la re!i!tencia bacteriana,

reducir co!te! / conocer &e8or la epide&iologa local?,FHB(EB). Se deben u!ar lo!

antibi$tico! en do!i! plena! / durante el &enor perodo de tie&po !eg>n la re!oluci$n de

la in+ecci$nFH;.

/esistencia a los antibiticos$-n SAMR la re!i!tencia conduce a la p6rdida de actividad

+rente a todo! lo! betalact3&ico!. -n la! 4CI de Latinoa&6rica la &a/ora de S$aureus!on &ultirre!i!tente!FH,FHE. 1a!ta hace poco el >nico trata&iento eran lo!


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glucop6ptido!. Se ha de!crito !en!ibilidad inter&edia a la vanco&icina 0concentraci$n

&ni&a inhibitoriaD E:F; OgK&l2FH:FF. -ntre lo! nuevo! antibi$tico! con e+ectividad +rente

al SAMR +iguran el linezolid / 9uinupri!tnKdal+opri!tnF?.0lebsiella!pp.

/Enterobacter!pp. !on !en!ible! al carbapene& / al ce+epi&e, / de +or&a variable a la!

+luoro9uinolona!, el cotri&o(azol / lo! a&inogluc$!ido!7 !on natural&ente re!i!tente! a

a&inopenicilina! / pueden ad9uirir re!i!tencia a ce+alo!porina! de tercera / cuartageneracione!.Enterobacter!pp. e! natural&ente re!i!tente a ce+alo!porina! de pri&era

generaci$n / ce+o(itina por una betalacta&a!a con!titutiva A&pC 0betalacta&a!a no

inducible de cla!e C2. La re!i!tencia a ce+alo!porina! de tercera generaci$n

de0lebsiella pneumoniae# Escherichia coli/'roteus mirabilispuede deber!e a

betalacta&a!a! de e!pectro e(tendido 0%L--2, &ientra! 9ue

enEnterobacter!pp., Citrobacter freundii/'$ aeru!inosa!uele !er debida a

betalacta&a!a de alto nivel de re!i!tencia. -nAcinetobacter!pp. la &ultirre!i!tencia !e

debe a di!tinta! betalacta&a!a! 0A&pC, %L--2, e+lu8o e i&per&eabilidad.'$

aeru!inosatiene una gran capacidad de adaptar!e / !obrevivir. Cierta! penicilina!,

ce+alo!porina!, carbapene&, &onobacta&o!, a&inogluc$!ido!, +luoro9uinolona! /

poli&i(ina! pueden !er activa! pero co&pro&eter!e por re!i!tencia &utacional porvario! &ecani!&o!FH:FE. La !elecci$n de &utante! re!i!tente! vara con el tipo / la do!i!

de antibi$tico! / el !itio de in+ecci$n. -l trata&iento co&binado prevendra e!ta

!elecci$nF:FBF. Ca!i toda! la! cepa! ho!pitalaria! deAcinetobacter!pp. !on re!i!tente! a

penicilina! / ce+alo!porina!, +unda&ental&ente por betalacta&a!a!. La opci$n e! un

carbapene&, pero e!t3 e&ergiendo re!i!tencia, 9ue en Latinoa&6rica ad9uiere

proporcione! de epide&ia7 en e!to! ca!o!, el !ulbacta& / la &inociclina pueden !er

activo!, pero la! poli&i(ina! !iguen !iendo lo! antibi$tico! de >lti&o

recur!oFB?,FBH. Stenotrophomonas maltophiliae! un agente &ultirre!i!tente 9ue e!t3

au&entando en i&portancia, en particular en -uropaFB. -! intrn!ica&ente re!i!tente a

ce+alo!porina! de e!pectro e(tendido / carbapene&e!. -l cotri&o(azol / la! nueva!

+luoro9uinolona! tienen &e8or actividadFBB.

Lo! !i!te&a! de vigilancia &onitorizan la! tendencia! !eculare! de re!i!tencia. -n

general lo! pat$geno! !on &3! re!i!tente! en Latinoa&6rica. -l SAMR e!

e(tre&ada&ente +recuente en 1ong Pong / #ap$n FHE.Acinetobacterpre!enta patrone! de

re!i!tencia variable! entre di!tinta! regione!. La !en!ibilidad en A&6rica del orte

co&parada con la ob!ervada en Latinoa&6rica e! la !iguienteD para ce+tazidi&a, del ;,@

+rente al ?B,N7 para piperacilinaKtazobacta&, del ;E,B +rente al ?B,@N7 para

cipro+lo(acina, del ; +rente al ?,N7 para a&iQacina, del E,B +rente al H?,?N, / para

carbapene&e!, del ; +rente al EE,;N. -l @N de la! cepa! re!i!tente! a carbapene&e!

!on alta&ente !en!ible! a do!i! ba8a! de poli&i(ina % / coli!tn 0 ? OgK&l2FB

.'$aeru!inosa&ultirre!i!tente pre!ent$ ta!a! del E,?N en Latinoa&6rica / !$lo del @,N

en Canad3.0$ pneumoniae# '$ mirabilis/E$ coli9ue e(pre!an %L-- ta&bi6n !on &3!

+recuente! en Latinoa&6rica 9ue en otro! lugare!FB;,FB.

1so prudente de los antimicrobianos$-l abu!o de lo! antibi$tico! induce la

colonizaci$n con bacteria! re!i!tente!. -(i!te relaci$n directa entre el u!o de antibi$tico!

/ el incre&ento de la re!i!tencia de enterobacteria! productora! de %L--,'$

aeru!inosa/A$ baumannii&ultirre!i!tente!, enterococo re!i!tente a vanco&icina,

SAMR / S$ aureusde !en!ibilidad reducida a vanco&icina ?,FBE:F;@. -l u!o indi!cri&inado

de antibi$tico! en la! 4CI puede contribuir a la e&ergencia de &icroorgani!&o!

&ultirre!i!tente!, no !$lo en lo! paciente! tratado! !ino ta&bi6n en otro! internado! en la&i!&a 4CI / en el re!to del ho!pital F;F.


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Informacin sobre i!ilancia de la resistencia. -n Latinoa&6rica e(i!ten !i!te&a!

in+or&atizado! co&o el coordinado por la Subco&i!i$n de Anti&icrobiano! de

SA"-%AC de!tinado a la vigilancia de la re!i!tenciaF;?. "e!de F; ha!ta ?@@F

e!tudiaron H &icroorgani!&o! ai!lado! de L%A obtenido! en adulto! con &3! de ? h

de ingre!o en ho!pitale! de Argentina / !e evalu$ !u per+il de re!i!tencia. Lo! nivele! de

re!i!tencia ob!ervado! avalan la nece!idad de &e8orar la! &edida! de control de lain+ecci$n intraho!pitalaria / el u!o adecuado de lo! antibi$tico! 0tabla III2.

Biodisponibilidad y farmacocin+tica de los antibiticos en pacientes cr"ticos$-l

volu&en de di!tribuci$n puede au&entar por la M o por !obrehidrataci$n, con la

con!iguiente reducci$n de la concentraci$n !6rica de lo! +3r&aco!, por lo cual puede !er

adecuado u!ar do!i! &a/ore! o do!i! de carga en todo! lo! antibi$tico! / per+u!i$n

continua en a9uello! cu/a actividad e! &a/or cuando !u concentraci$n per&anece porenci&a de la concentraci$n &ni&a inhibitoria7 !u poder bactericida e!t3 en +unci$n del

tie&po 0depende de 6!te2F;H,F;. Lo! antibi$tico! 9ue !e eli&inan por +iltrado glo&erular

0a&inogluc$!ido!, 9uinolona!, vanco&icina2 au&entan !u! concentracione! en

elshoc-/ la! di!&inu/en en la +a!e hiperdin3&ica de la !ep!i!. La hipoalbu&ine&ia

au&enta la concentraci$n de +3r&aco libre en antibi$tico! con alta a+inidad por la!

protena! co&o lo! betalact3&ico!. Lo! a&inogluc$!ido! / +luoro9uinolona! eli&inan

la! bacteria! en +unci$n de la concentraci$n del &edica&ento. Su actividad bactericida

$pti&a !e alcanza cuando la concentraci$n pico e! apro(i&ada&ente F@ vece! &a/or

9ue la concentraci$n &ni&a inhibitoria7 ta&bi6n &ue!tran un e+ecto po!tantibi$tico. Si

bien lo! a&inogluc$!ido! !on &3! activo! 9ue lo! betalact3&ico! para cierto!

gra&negativo! re!i!tente!, !e u!an en co&binaci$n con e!to! >lti&o! pue! !u actividadterap6utica en !uero / !u penetraci$n en el te8ido pul&onar in+ectado !on ba8a! F;B,F;;. -n

contra!te, la e+icacia de lo! betalact3&ico! / de la vanco&icina e! dependiente del

tie&po, / no tienen e+ecto po!tantibi$tico. La vanco&icina tiene e!ca!a penetraci$n en

el te8ido pul&onar / e! &u/ u!ada por9ue ha!ta hace poco era la >nica opci$n +rente al

SAMRF;. -n ca&bio, la! +luoro9uinolona! alcanzan valore! en el +luido epitelial

pul&onar / en lo! &acr$+ago! 9ue e(ceden la! concentracione! !6rica!. Lo!

betalact3&ico! penetran bien el te8ido pul&onar, e!pecial&ente en pre!encia de

in+la&aci$nF;E.

.ratamiento emp"rico inicial

-l trata&iento e&prico inicial bu!ca cubrir el @N de lo! pat$geno! potenciale!. -!

e!encial conocer la !ituaci$n epide&iol$gica a partir de un progra&a de control de

in+ecci$n no!oco&ial de!arrollado por un co&it6 &ultidi!ciplinario 9ue otorgue

!u!tento al trata&iento e&prico. -!ta in+or&aci$n debe !u&ar!e a la! reco&endacione!

9ue !iguen, !u!tentada! en la bibliogra+a internacional / regional.

Esuemas de tratamiento$-l trata&iento antibi$tico e&prico inicial debe ba!ar!e en la!

reco&endacione! generale! de la tabla I, con la! &odi+icacione! 9ue re9uiera la

&icrobiologa local. Cuando !e conozca el pat$geno, el e!9ue&a debe &odi+icar!e

!eg>n la !en!ibilidad. -l trata&iento reco&endado !eg>n lo! di!tinto! agente! !e

pre!enta en la tabla . La elecci$n +inal e!tar3 orientada por lo! re!ultado! de lo!

antibiogra&a!, la di!ponibilidad de lo! di!tinto! antibi$tico!, lo! co!te! / la!


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re!triccione! de acce!o de cada in!tituci$n. Lo! &icroorgani!&o! &ultirre!i!tente!

re9uieren e!pecial atenci$n en el &o&ento de !eleccionar el trata&iento.

Grupo F 0ba8o rie!go de in+ecci$n por g6r&ene! re!i!tente!2. Se inclu/e en e!te grupo a

paciente! 9ue re>nan e!ta! condicione!D &eno! de da! de ingre!o en la 4CI o &eno!de da! en el ho!pital7 9ue no ha/an recibido antibi$tico! durante &3! de ? h en lo!

>lti&o! FB da! (EB)7 9ue no tengan otro! =R de colonizaci$n oro+arngea por pat$geno!

&ultirre!i!tente!. -n e!to! paciente!, !e deben con!iderar pat$geno! diana lo!

!iguiente!D S$ pneumoniae# H$ influenzae# S$ aureus!en!ible a la &eticilina,

enterobacteria! !en!ible!, bacteria! de la +lora !apro+ita de la va re!piratoria !uperior

0Corynebacterium!pp.,Streptococcusgrupo iridans# Staphylococcuscoagula!a:

negativo,*eisseria!pp., etc.2.

-l trata&iento reco&endado en e!te grupo e!D a&picilina:!ulbacta&, ce+tria(ona o

ce+ota(i&a 0u!ada! con precauci$n en in!titucione! con creciente incidencia de

producci$n de %L--2 o alguna de la! nueva! +luoro9uinolona! 0levo+lo(acina,

gati+lo(acina o &o(i+lo(acina2.

Grupo ? 0alto rie!go de in+ecci$n por pat$geno! &ultirre!i!tente!2. Se inclu/e en e!te

grupo a paciente! con alguna de e!ta! condicione!D 9ue ha/an per&anecido &3! de

da! en la 4CI o &3! de da! en el ho!pital7 9ue ha/an recibido antibi$tico! durante

&3! de ? h en lo! >lti&o! FB da!?F,H,(EB)7 9ue pre!enten otro! =R de colonizaci$n

oro+arngea cr$nica por g6r&ene! &ultirre!i!tente! tale! co&oD neurociruga / S"RA

paraA$ baumanniiB;, -*5C para'$ aeru!inosa?H, trau&ati!&o craneoence+3lico /

corticoide! para SAMRBo M prolongada. -n e!to! paciente!, !e deben con!iderar

pat$geno! diana lo! !iguiente!D'$ aeru!inosa# Acinetobacter!pp., S$ maltophilia,enterobacteria! &ultirre!i!tente! / SAMR.

-l trata&iento propue!to en e!te grupo e!D carbapene&e! 0i&ipene&, &eropene&2,

ce+epi&a, ce+tazidi&a, piperacilina:tazobacta&, +luoro9uinolona! 0cipro+lo(acina /

nueva! +luoro9uinolona!2 para lo! gra&negativo! 0teniendo en con!ideraci$n lo!

patrone! de re!i!tencia locale!2 / glucop6ptido! 0vanco&icina, teicoplanina2, linezolid /

9uinupri!tnKdal+opri!tn para el SAMR.

&onoterapia frente a tratamiento combinado. -l trata&iento co&binado !e reco&ienda

en la A debida a'$ aeru!inosa$La i&portancia de la !inergia +rente a'$

aeru!inosa!e ha de&o!trada in itro!$lo en paciente! con neutropenia o bacterie&ia,!ituacione! in+recuente! en la I1F,FB@,F;. 5tro argu&ento e! el de a&pliar el e!pectro


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e&prico inicial +rente al rie!go de pat$geno! &ultirre!i!tente!F,F@,FF. La prevalencia de

SAMR en nu&ero!a! 4CI 8u!ti+ica aadir vanco&icina o linezolid 0o 9uinupri!tn:

dal+opri!tn2Fen lo! paciente! ingre!ado! en ella!. La &onoterapia en la I1 no debida

a bacteria! &ultirre!i!tente! reduce co!te! / la e(po!ici$n innece!aria a

antibi$tico!FFF,F,FB@,F;,F?:F. Se nece!itan &e8ore! e!tudio! clnico! ante! de reco&endar

+ehaciente&ente la &onoterapia en la I1?(EC)cuando !e de!carta in+ecci$n por'$aeru!inosau otra! bacteria! &ultirre!i!tente! co&o0lebsiella# Enterobacter#

Citrobacter# SerratiaoAcinetobacter?B,F,F:FE.

Consideraciones sobre formas de administracin de los antibiticos2

3ancomicina$Su ad&ini!traci$n inter&itente produce concentracione! con pico! alto! /

valle! in!u+iciente!F,FE@. La per+u!i$n continua 0carga de FB &gKQg en F h, !eguida de H@

&gKQg in+undido! en ? h a8u!tando la do!i! para alcanzar unplateaude ?@:H@ OgK&l2

logra concentracione! a B vece! !uperiore! a la concentraci$n &ni&a inhibitoria del

pat$geno / podra !er ideal para I1 por SAMR, aun9ue la e(periencia e! e!ca!aF:FEF.

.ratamiento de 4desescalamiento4$Se ba!a en el u!o e&prico inicial de antibi$tico! de

a&plio e!pectro a do!i! alta! / reevaluaci$n con!iderando la !en!ibilidad del pat$geno

para reducir, !i e! po!ible, el e!pectro anti&icrobiano. -!ta &odalidad !e reco&ienda

e!pecial&ente en paciente! con rie!go para &icroorgani!&o! re!i!tente! / rie!go alto de

&ortalidad, para lograr un trata&iento te&prano adecuado / di!&inuir la pre!i$n

!electiva con antibi$tico! de a&plio e!pectro?F,HF,FE?:FE$

Antibiticos nebulizados$Lo! antibi$tico! por va inhalatoria con!titu/en una opci$n

ante lo! proble&a! de la &ultirre!i!tencia, la to(icidad / la ba8a concentraci$n pul&onar

de alguno! de ello! 0a&inogluc$!ido! / poli&i(ina!2. La in!tilaci$n endotra9ueal

pre!enta pobre di!tribuci$n en el par6n9ui&a pul&onarFEB/ puede deteriorar el

interca&bio ga!eo!oFE;,FE. Lo! e!tudio! controlado! con antibi$tico! aero!olizado! no han

de&o!trado bene+icio clnico, particular&ente cuando !e utiliz$ trata&iento !i!t6&ico

conco&itante con betalact3&ico! &3! a&inogluc$!ido!FEB,FEE. -l u!o de antibi$tico!

aero!olizado! podra !er aceptable en paciente! con in+ecci$n pul&onar por

&icroorgani!&o! &ultirre!i!tente!FE(EB).

'espuesta duraci"n del tratamiento

Lo! criterio! clnico! de &e8ora !e ba!an en la di!&inuci$n de la +iebre, la leucocito!i!,

la purulencia del e!puto / el au&ento de la o(igenaci$n. Lo! in+iltrado! tardan &3! enaclarar!e, !obre todo en anciano! o paciente! grave!F@. La &e8ora puede no !er aparente

ha!ta ? h de!pu6! de iniciado el trata&iento7 por con!iguiente, el antibi$tico no debera

ca&biar!e en e!e lap!o a &eno! 9ue ha/a un claro deterioroF. Lo! cultivo! de

!egui&iento deben re!ervar!e para lo! 9ue no re!ponden al trata&iento inicial FF. Lo!

cultivo! cuantitativo! bronco!c$pico! pueden per&anecer po!itivo! durante un

trata&iento adecuado ha!ta ? hF?/ la colonizaci$n de !ecrecione! puede per!i!tir a>n

de!pu6! de FB da! de trata&ientoFFB.

-(i!ten poco! dato! acerca de la duraci$n ideal del trata&iento. -n vario! e!tudio! el

pro&edio e! de F da!FFF,FF?. La pre!i$n de !elecci$n !obre la ecologa bacteriana, la

potencial to(icidad / lo! co!te! !on argu&ento! !$lido! a +avor de acotar la duraci$n deltrata&iento. La A&erican 'horacic Societ/ ha reco&endado entre / ?F da! !eg>n la


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gravedad, el tie&po ha!ta la re!pue!ta / el ger&en cau!al, / reco&ienda un cur!o &a/or

para'$ aeru!inosa,Acinetobacter!pp. / neu&ona necro!ante por gra&negativo!.

"ato! reciente! indican 9ue, cuando e(i!te el re!paldo de una gua o protocolo, el

trata&iento puede acortar!e a alrededor de E da!, !in au&entar la &orbilidad ni la

&ortalidadFH;,FH. 'odo! deberan recibir trata&iento al &eno! durante ? h de!pu6! de

ocurrida la re!pue!taF. Lo! poco! e!tudio! acerca de la interrupci$n del trata&iento antecultivo! negativo! han &o!trado bueno! re!ultado!FH@,FB.

'aso a la "a oral$La va intraveno!a e! la +or&a &3! !egura / r3pida de iniciar un

trata&ientoF;,F. -! crucial deter&inar el &o&ento de pa!ar a la va oral FE, pero no

e(i!ten reco&endacione! clara! al re!pectoF,?@@. Se ha reco&endado co&o &ni&o de ? a

H da! de trata&iento intraveno!o, !eguido de trata&iento oral ha!ta el +inal F. -(i!te

evidencia 9ue avala el u!o de trata&iento !ecuencial F;,F(EB). -l antibi$tico por va oral

debe cubrir el &i!&o e!pectro, ab!orber!e bien / pre!entar !i&ilar +ar&acocin6tica /

+ar&acodin3&ica a cuando !e ad&ini!tra por va intraveno!a F,?@F,?@?. -n el &o&ento de

pa!ar de una va a la otra, lo! paciente! deben &o!trar buena evoluci$n / +unci$n

ga!trointe!tinal nor&alF,?@H.

allo del tratamiento$-! la au!encia de &e8ora o el deterioro a la! ? h de haberlo

iniciado?@. -ntre la! cau!a! in+eccio!a! !e deben con!iderarD I1 por agente! re!i!tente!,

!obrein+ecci$n, agente! inu!uale! 0&$ tuberculosis, hongo!,'neumocystis 5iroeci,

cito&egaloviru!2, ab!ce!o de pul&$n e in+eccione! e(trapul&onare! 0e&pie&a,

!inu!iti!, in+ecci$n relacionada con cat6ter, in+ecci$n urinaria2. -ntre la! no in+eccio!a!

!e cuentanD in!u+iciencia cardaca, atelecta!ia!, S"RA, e&bolia pul&onar, neu&oniti!

9u&ica, he&orragia, neu&ona po!t:ob!tructiva / contu!i$n pul&onar. 4na

bronco!copia, !in interru&pir el trata&iento, per&ite detectar anor&alidade! / obtener

!ecrecione! para cultivo!FF,FFB,?@,?@B. 'a&bi6n puede u!ar!e un a!pirado tra9ueal, de alto

valor predictivo negativo en e!to! ca!o!, para de!cartar la in+ecci$n pul&onar co&o

cau!a del +alloF;.

.ratamiento no antimicrobiano2

.ratamiento cin+sico$o !e ha de&o!trado la utilidad de la cine!iterapia o +i!ioterapia

tor3cica &ulti&odal co&o coad/uvante en el trata&iento de la neu&ona ?@;:?FF(EA). -n

paciente! con en+er&edad pul&onar unilateral, el dec>bito lateral contrario revel$ un

au&ento tran!itorio de la o(igenaci$nF,?F?:?F. 'a&bi6n pueden &e8orar cierto! par3&etro!

+i!iol$gico! en paciente! con gran producci$n de e!puto?@:?@(EB).

Inmunomodulacin y factores estimulantes de colonias$La re!pue!ta in+la&atoria

depende de la e(pre!i$n de la! citocina!. La! citocina! reco&binante! per&iten &odular

la re!pue!ta co&o e!trategia coad/uvante en in+eccione! grave!?FB,?F;. La &agnitud de la

re!pue!ta in+la&atoria local debe regular!e para evitar una e(ce!iva le!i$n ti!ular?F. La

ad&ini!traci$n de +actor e!ti&ulante de colonia! granuloctica! no e!t3 indicada para

u!o !i!te&3tico en paciente! no neutrop6nico! con I1, ni e(i!ten +unda&ento! 9ue

avalen el e&pleo de inter+er$n ga&&a ni del trata&iento anti+actor de necro!i! tu&oral

en la I1?F;,?F.

'rote"na C actiada$La protena C activada reco&binante &odula la re!pue!ta

in+la&atoria !i!t6&ica / di!&inu/e la &ortalidad en paciente! con !ep!i! grave /Ko!hocQ !6ptico con A*AC1- II de ?B o &a/or?FE. Si bien podra !er bene+icio!a en


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paciente! con &3! de ? di!+uncione! org3nica! o una puntuaci$n en S5=A 0Sep!i!

Related 5rgan =ailure A!!e!!&ent2 de F@ o &a/or, !u elevado co!te li&ita !u e&pleo en

&ucho! ca!o!, e!pecial&ente en Latinoa&6rica.

Pre(enci"n

La! e!trategia! de prevenci$n pueden dividir!e en no +ar&acol$gica! / +ar&acol$gica!.

Estrate!ias no farmacol!icas

&edidas !enerales2

Educacin$"ebe en&arcar!e en lo! progra&a! de control de in+eccione! educando al

per!onal acerca de la epide&iologa / lo! procedi&iento! 9ue han de&o!trado di!&inuir

la incidencia de I1?F:??F(EB).

3i!ilancia epidemiol!ica$=rente a brote! de I1, en e!pecial en la! 4CI, !e debeidenti+icar la etiologa en &ue!tra! clnica&ente repre!entativa! / !u patr$n de

re!i!tencia, a +in de evaluar la! e!trategia! de prevenci$n???:??(EA). o !on >tile! lo!

cultivo! de vigilancia !i!te&3tico! a e9uipo! de trata&iento re!piratorio, prueba! de

+unci$n pul&onar o ane!te!ia inhalatoriaE(EB).

'ersonal de enfermer"a y cinesiolo!"a$4n n>&ero &a/or de en+er&era! pro+e!ionale! /

con alto nivel acad6&ico por paciente !e a!ocia a una reducci$n de la incidencia de

neu&ona / de reintubacione!??B:??(EB). -! bene+icio!o i&ple&entar e9uipo!

&ultidi!ciplinario! para reducir la incidencia de I1??E. "ada la con+iguraci$n del

e9uipo de !alud en Latinoa&6rica, !e reco&ienda 9ue la! 4CI puedan contar con

cine!i$logo! entrenado! en 3rea! crtica! / en ventilaci$n &ec3nica para &e8or control /

&ane8o de la M co&o parte de la! e!trategia! preventiva! (ED).

Estrate!ias para eitar la IE. y la 3& conencional o disminuir su duracin$Al evitar

la I-' en paciente! 9ue pueden !er tratado! con M no inva!iva !e evita uno de lo!

principale! =R de I1??. La M no inva!iva per&ite di!&inuir el u!o de I-' en la

e(acerbaci$n de la -*5C?H@,?HF/ en otra! a+eccione!?H?,?HH, / reduce la incidencia de A /

la &ortalidad en grupo! !eleccionado! de paciente!. La M no inva!iva po!ibilita

abreviar la M inva!iva al +acilitar el de!tete ?H:?H;, !i bien re!ulta controvertido !u u!o

para tratar el +allo de e(tubaci$n?H:?F. Se reco&ienda utilizar M no inva!iva en

paciente! !eleccionado!, !in contraindicacione!??

(EB).

Destete$Abreviar el perodo de I-' reduce el principal =R de I1. La i&ple&entaci$n

de protocolo! de de!tete 0evaluacione! !i!te&3tica! para identi+icar a lo! 9ue pueden

ventilar e!pont3nea&ente, interrupci$n de !edaci$n / u!o de otra! t6cnica!2 ?Hdi!&inu/e

la duraci$n de la M inva!iva?(EA).

'reencin del conta!io de persona a persona$ %aado de manos$-!t3 de&o!trado el

papel 9ue cu&plen la! &ano! del per!onal de !alud en la tran!&i!i$n de bacteria!

pat$gena! a lo! paciente!. -l lavado de &ano! reduce e!ta tran!&i!i$n?B:?(EA). La

calidad del lavado e! i&portanteD !e deben lavar con agua / 8ab$n o con un anti!6ptico

!in agua, ante! / de!pu6! de tocar al paciente, !u! !ecrecione! o lo! e9uipo! de !oportere!piratorio, independiente&ente del u!o de guante!?E,?(EB).


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1so de !uantes y camisol"n$-l u!o de guante! / ca&i!oln reduce la ta!a de in+ecci$n

no!oco&ial?B@:?B?. -! &3! e+ectivo cuando e! dirigido a cierto! agente! re!i!tente! a

antibi$tico! 0SAMR o enterococo re!i!tente a vanco&icina2 ?B@.

'reencin de la aspiracin de secreciones contaminadas$ 'osicin del paciente$La

elevaci$n de la cabecera de la ca&a a un 3ngulo de H@:B e! una &edida !i&ple / !inco!te para reducir la incidencia de A?BH,?B(EB). "ebe aplicar!e a paciente! ba8o

ali&entaci$n enteral, aun9ue no e!t6n ventilado!?BB(EB).

Eitar !randes ol6menes !7stricos$-vitar la !obredi!ten!i$n del e!t$&ago producida

por la ali&entaci$n enteral podra reducir la incidencia de A. Se han de!crito varia!

&edida! para con!eguirlo?B;(EB).

o e(i!te de+inici$n !obre !i la ali&entaci$n enteral debe !er continua o inter&itente, ni

!obre el lugar de colocaci$n del tubo de ali&entaci$n enteral 0/e/uno o e!t$&ago2.

Alimentacin enteral$La ali&entaci$n enteral e! un =R para A, pero la!co&plicacione! relacionada! con la ali&entaci$n parenteral / !u i&pacto negativo en la

!upervivencia llevan a pre+erir la va enteral. La! +$r&ula! de ali&entaci$n enri9uecida!

con gluta&ina, arginina o in&uno&oduladore! reduciran la incidencia de in+eccione!

no!oco&iale!, pero e!ta reducci$n no !e a!ocia con reducci$n de la &ortalidad, por lo

9ue no e! reco&endable !u u!o !i!te&3tico?B(EB). u&ero!o! traba8o! relacionan la

conta&inaci$n de +$r&ula! enterale! con la A / con bacterie&ia ?BE:?;@(EB). "e !er

nece!ario preparar la! +$r&ula! enterale! en el ho!pital, deben e(tre&ar!e la!

precaucione! / e+ectuar!e controle! bacteriol$gico!.

'reencin de la contaminacin8aspiracin de secreciones del circuito respiratorio y

sus interfases$Con la I-' !e anula la +unci$n de calenta&iento, hu&idi+icaci$n / +iltro

del aire, debiendo proveer!e de calor / hu&edad al ga! provi!to por el re!pirador para

evitar contribuir a la patogenia de la A, /a 9ue el aire +ro / !eco +avorece la

i&pactaci$n de !ecrecione! / el de!arrollo de le!ione! de la &uco!a bron9uial.

Circuitos e,ternos$Se ha de&o!trado di!&inuci$n en la incidencia de A al realizar

ca&bio! e!paciado! de lo! circuito! o no realizar ninguno ha!ta la ce!e de la M, !alvo

9ue e(i!tan !ecrecione!, !angre o agua en e(ce!o en la! tubuladura!?;F,?;?(EA). Lo!

co&ponente! reutilizable! de lo! !i!te&a! de re!piraci$n o circuito! del paciente deben

!o&eter!e a li&pieza total / cuidado!a, e!terilizaci$n o de!in+ecci$n de alto grado

cuando !e van a u!ar en otro paciente. -l agua de conden!aci$n de la! tubuladura! debeeli&inar!e peri$dica&ente para evitar 9ue !u conden!aci$n !e de!place hacia el

paciente?;F:?;H(EA).

luidos para el humidificador$4!ar agua e!t6ril o pa!teurizada para llenar lo!

hu&idi+icadore! a burbu8a.

Humidificadores actios e intercambiadores de humedad y temperatura$Lo! e!tudio!

&ue!tran una !igni+icativa reducci$n de A con el u!o de hu&idi+icadore! pa!ivo!

0interca&biadore! de hu&edad / te&peratura2 +rente a la hu&idi+icaci$n activa. "ado

9ue e!to! di!po!itivo! au&entan el e!pacio &uerto, incre&entan la carga re!i!tiva,

di+icultan la ad&ini!traci$n de &edica&ento! aero!olizado! / pueden au&entar el rie!gode ob!trucci$n de la va re!piratoria, e! nece!ario incre&entar la &onitorizaci$n !i !e


17/75

u!an. Se debe ca&biar el interca&biador de hu&edad / te&peratura !$lo cuando no

+uncione de +or&a adecuada o e!t6 &acro!c$pica&ente conta&inado ?;,?;B(EB).

Aspiracin de secreciones respiratorias$1a/ ? +or&a! de realizar la a!piraci$n de

!ecrecione!D abierta, de!cartando todo el &aterial de!pu6! del procedi&iento, / cerrada,

9ue per&ite 9ue pueda utilizar!e &ucha! vece!. o !e ha de&o!trado 9ue el !i!te&acerrado di!&inu/a la incidencia de A?;;(EB). -l !i!te&a cerrado evita la

de!pre!urizaci$n de la va re!piratoria, &antiene la o(igenaci$n / +acilita el

aclara&iento de !ecrecione!. -l !i!te&a !e debe ca&biar cuando no +unciona o e!t3

&acro!c$pica&ente conta&inado. o ha/ reco&endacione! para el u!o de guante!

e!t6rile! +rente a guante! li&pio!, ni para u!ar !i!te&a! de a!piraci$n continua +rente a

convencional?;,?;E. Se debe u!ar !$lo agua pa!teurizada o e!t6ril para retirar la!

!ecrecione! del cat6ter de a!piraci$n !i 6!te va a !er reutilizado (EB).

*ebulizadores de peue9o olumen para la administracin de medicacin$-ntre

trata&iento! en un &i!&o paciente, !e deben de!in+ectar, en8uagar con agua e!t6ril /

!ecar al aire?;(EA). Se debe &anipular, di!pen!ar / guardar la &edicaci$n 9ue viene enviale! &ultido!i! re!petando la! in!truccione! del +abricante?@.

:tros materiales asociados al tratamiento respiratorio$Cuando !e e&plean en di!tinto!

paciente!, !e deben e!terilizar o !o&eter a de!in+ecci$n de alto grado lo! e!pir$&etro! o

ventil$&etro! port3tile!, !en!ore! de o(geno, e9uipo! de reani&aci$n reutilizable! u

otro! e9uipo! co&partido! por lo! paciente!.

Euipos de medicin de funcin respiratoria$Se deben u!ar bo9uilla! de!echable! o

bien e!terilizar o !o&eter a de!in+ecci$n 9u&ica de alto grado o pa!teurizaci$n la pieza

9ue va a la boca (EC).

Humidificadores de ambiente$o !e deben u!ar hu&idi+icadore! de a&biente de alto

volu&en 9ue generen aero!ole!, a &eno! 9ue !e puedan e!terilizar o !o&eter a

de!in+ecci$n 9u&ica de alto grado por lo &eno! una vez por da. Se deben rellenar

!ola&ente con agua e!terilizada.

3"a respiratoria artificial2

.ubo endotraueal y *A3$1a/ cierta! caracter!tica! de la va re!piratoria arti+icial 9ue

e!t3n relacionada! con la in+ecci$n re!piratoria. Lo! balone! de ba8a pre!i$n / gran

volu&en pre!entan pliegue! longitudinale! 9ue per&iten la a!piraci$n !ilente. -l !i!te&ade a!piraci$n !ubgl$tica continua reduce la incidencia de A te&prana?;,?;E. A>n no

e!t3 claro 9u6 papel de!e&pea la biopelcula bacteriana de la! parede! interna! del tubo

endotra9ueal en la g6ne!i! de la A?F. -! reco&endable la intubaci$n orotra9ueal

+rente a la na!otra9ueal7 conviene con!iderar el u!o de tubo! para a!piraci$n continua de

!ecrecione! !ubgl$tica! / a!pirar !ecrecione! del 3rea !upragl$tica ante! de &anipular o

e(traer el tubo endotra9ueal?;(EB).

.raueostom"a$Cuando !e ca&bia un tubo de tra9ueo!to&a, !e debe u!ar una t6cnica

a!6ptica. o e!t3n re!uelto! lo! te&a! de aplicaci$n diaria de anti&icrobiano! t$pico! en

la zona de la tra9ueo!to&a, de de+inici$n de la oportunidad en 9ue debe hacer!e la

tra9ueo!to&a !i!te&3tica&ente, ni de la t6cnica pre+erible para !u realizaci$n0percut3nea o 9uir>rgica2??.


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Estrate!ias farmacol!icas

'reencin de hemorra!ias por 6lceras de estr+s$-l re!ultado de ad&ini!trar !ucral+ato,

blo9ueadore! 1?/Ko anti3cido! para la pro+ila(i! de la! >lcera! de e!tr6! e! !i&ilar (EB).

"el an3li!i! de vario! &etaan3li!i! !urge la conveniencia de pre+erir el !ucral+ato en

paciente! con rie!go ba8o o &oderado de he&orragia?H(EB). o e!t3 re!uelto el u!o!i!te&3tico de acidi+icaci$n de la ali&entaci$n g3!trica.

1so de antis+pticos y antibiticos$4!ar !oluci$n de gluconato de clorhe(idina 0@,F?N2

co&o en8uague oral podra !er >til para la prevenci$n en en+er&o! grave! con rie!go de

I1.

Descontaminacin selectia del tubo di!estio$-!te a!pecto ha generado &ucho inter6!.

Lo! re!ultado! de &ucho! e!tudio! evidencian una di!&inuci$n de la incidencia de I1

con antibi$tico! / anti+>ngico! t$pico! en la boca, / en alguno! ca!o! 0a!ociando

antibi$tico! parenterale! durante un perodo breve2 ta&bi6n di!&inuci$n de la

&ortalidadF@,B,?H:?E. Sin e&bargo, tanto el rie!go potencial de inducir re!i!tenciabacteriana co&o la laborio!idad del procedi&iento contin>an generando la opo!ici$n de

alguno! e(perto!. *or ello, no e!t3 re!uelto el te&a del u!o !i!te&3tico de la

de!conta&inaci$n !electiva para prevenir la I1.

Antibiticos sist+micos profil7cticos$o ad&ini!trar pro+ila(i! antibi$tica !i!t6&ica de

+or&a !i!te&3tica a lo! paciente! crtico! u otro! paciente! con el ob8etivo de evitar una

I1?(EB).

3acunacin$La vacunaci$n antigripal / antineu&oc$cica 9ue debe aplicar!e en la

poblaci$n de rie!go tiene un papel !ecundario en la prevenci$n de la I1.

Inmunomoduladores8!amma!lobulina$o !e reco&ienda el u!o !i!te&3tico de +actore!

e!ti&ulante! de colonia! o de ga&&aglobulina intraveno!a para la pro+ila(i! de la I1.

Revista chilena de infectologa

versin impresaISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.25 n.4 Santiago ago. 2008

http://dx.doi.og/10.!067/S0716-1018"008000!00001

Rev #hil Infect"008$ "% &!': "!(-"%%

Tuberculosis en el personal de salud

Tuberculosis in healthcare workers
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_serial&pid=0716-1018&lng=es&nrm=isohttp://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_serial&pid=0716-1018&lng=es&nrm=iso


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Comit Consultivo de Infecciones Intrahospitalarias Sociedad Chilena deInfectologaAlberto Fica C, Marcela Cifuentes D., M. Cristina Aeno !., M. Irene"emenao #., Aleandra $ambrano %., &ald' Febr (., )uis Delpiano M.,Ale*is Diomedi #. ' #aulina +amonda C

)ospital #lnico *nivesidad de #hileSecci+n Infectologa &,#' #oit de II) &,# 2I34'#ople5o )ospitalaio San o5a ,ian #oit de II) &2# 92')ospital #lnico 4ontificia *nivesidad #at+lica de #hile &2#,)'#lnica 9as #ondes Santiago #oit de II) &N'Instit;to Nacional del #nce &,4'2inisteio de Sal;d #hile Sevicio de Sal;d 2etopolitano S; de Santiago4ogaa de ha?ad that explains % to %.(61 additionalcases of es &)#A' in elation togeneal pop;lation in developing co;nties. o each clinical case a n;=e ofadditional infections ae occ;ing that can =e detected = t;=ec;lin s>in testconvesion aong non-#B vaccinated )#A o = intefeon-gaa testing. Ris>factos fo )#A infection incl;de n;=e of dela in diagnostic s;spicion patients @ith;ltid;g esistant stains liited access to appopiate ventilation sstes non-copliance @ith aeosol disseination peca;tions i;ne s;ppessed and/oalno;ished )#A. 2olec;la st;dies s;ggest that onl (" to !"C of


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adinistativas de infaest;ct;a peca;ciones en el pesonal D;e han peitidoed;ci el iesgo de infecci+n en ocasiones el de


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tenese pesente D;e infecci+n no es eD;ivalente a enfeedad siendo ;nfen+eno ;cho s fec;ente la infecci+n D;e la enfeedad$ po cada caso deenfeedad en el 4S se han pod;cido ;chos casos de infecci+n latente. 9;ego dela exposici+n s+lo %C de los infectados desaolla enfeedad en los dos aHossig;ientes oto %C adicional en los aHos venideos. En foa ha=it;al la infecci+npo


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Volumen de pacientes con TBC atendidos. En pases desaollados el iesgoestiado de infecci+n po


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contacto con pacientes versus el g;po sin contacto con ellos &%8 versus 16C'J.e la isa anea la incidencia de casos de


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Oportunidad diagnstica. El etaso en el diagn+stico de los pacientes expone an;eosas pesonas al iesgo de infecci+n1J. En difeentes epotes so=e =otes o


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9a evidencia s s;stantiva so=e la ipotancia de los sisteas de ventilaci+n enla adD;isici+n de inesi+logos ea ao c;ando ellosta=a5a=an en salas geneales D;e tenan ;n eno eca=io de aie po hoaespecto a aD;ellos D;e no convitieon po ta=a5a en ;n l;ga con aoeca=io de aie &"" versus !" eca=ios po hoa'. El pesonal de >inesio-logadestinado a la atenci+n en salas de =oncoscopia ta=in t;vo ;n ao iesgo sise desepeHa=a en ;n l;ga con ;n eno nFeo de eca=ios po hoa espectoa los D;e ta=a5a=an en sitios con ;n ao nFeo de eca=io de aie po hoa&% versus "1'"!. El iesgo elativo de infectase de


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hospitales con pogaas nios de potecci+n especto de los otos doshospitales D;e aplica=an ;n pogaa s aplio &16 casos versus 78 po 1.000pesonas-es'10. 9os hospitales con eno convesi+n pesenta=an coocaactesticas el conta con ;na ogani?aci+n paa la sospecha tataientopeco? el ;so de aislaiento en pie?as individ;ales paa los pacientes =acilfeos;so de capanas de =io-seg;idad tipo II en el la=oatoio de ico=iologa de

acceso estingido la atenci+n de pacientes con


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0l aporte de los estudios moleculares en la transmisi1n nosocomial de23C. ifeentes inteogantes epideiol+gicas han podido se contestadas con elapote de los est;dios olec;laes. En pie l;ga se ha podido esta=lece D;e notodos los casos de


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ifeentes estategias se han incopoado al la=oatoio paa acota los tiepos dediagn+stico especto al c;ltivo tadicional en el edio 9+@enstein 3ensen D;edeoa c;ato seanas o s. Estas estategias incl;en los edios lD;idos dec;ltivo el ;so de n;evas tcnicas icosc+picas tcnicas olc;laes(6&


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caso si ;na seg;nda p;e=a se hace poco desp;s de la piea ;na facci+n delas pesonas tend ;na p;e=a positiva po el ecl;taiento de linfocitos deeoia ente las dos p;e=as. 4o ello si se opta po ;n seg;iiento =asado en lap;e=a de t;=ec;lina en aD;ellos inicialente negativos se de=e epeti estap;e=a ente ;na tes seanas desp;s paa identifica la facci+n del 4S D;ehace ;na p;e=a positiva con este ef;e?o D;e epesentan falsos negativos de la

p;e=a oiginal. Esta sec;encia se conoce =a5o el concepto de do=le test(7(8. 9ap;e=a de t;=ec;lina eD;iee de ;na aplicaci+n lect;a estandai?ada de=e seefect;ada po pesonal entenado. El 4S se considea en iesgo inteedio paaadD;ii


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!ospec,a preco-. El etaso en el diagn+stico de pacientes hospitali?ados con


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9a dosis infectante o D;anta asociada a ;n paciente con


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iesgo. 9a sit;aci+n es datica en las egiones s po=es especialente enQfica de=ido a la alta pevalencia de la infecci+n po I). 9a s;geencia oficialintenacional es el tai?a5e del 4S paa I) en estas eas o f;nciones. Sine=ago esta estategia se contapone con el deecho de las pesonas a decidi s;consentiiento paa este exaen. En Qfica este tai?a5e se asoci+ a a=andonofailia o incl;so actos de violencia intafailia en el caso de ;5ees con ;na

p;e=a seopositiva$ po ello alg;nos expetos ecoiendan eepla?a el tai?a5eo=ligatoio po ;na invitaci+n a la eali?aci+n de esta p;e=a!6.

ormas de bioseguridad en laboratorios de microbiolog4a que procesan cultivos. 9ageneaci+n de aeosoles d;ante la pepaaci+n de c;ltivos de ico-=acteiasexpone al 4S al iesgo de


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ascaillas NJ%%1&


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alentadoes es;ltados oto est;dio siila ao5+ es;ltados discepantesfavoeciendo el ;so de ;na estategia =asada en el seg;iiento con la p;e=a det;=ec;lina%!.

Estos datos indican D;e el 4S de aD;ellos pases donde se aplica esta vac;na conaltos gados de co=et;a est de alg;na anea potegido antes de inicia s;s

la=oes. 9a M2S no ecoienda la evac;naci+n a D;e no apota ao eficaciapotectoa!6.

Regulaciones y situacin en Chile

9;ego de la ceaci+n del 4ogaa Nacional de #ontol de la


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9os aspectos discodantes s llaativos se efieen a D;e:

El 4II) exige salas de pesi+n negativa ientas el doc;ento del 4#< aditela posi=ilidad de hospitali?aci+n incl;so en sala copatida$ ,daptaciones de infaest;ct;a paa salas de fi=o-=oncoscopia

pocediientos espiatoios$ 9a exigencia o no exigencia del tai?a5e de infecci+n po I) en el 4S D;eta=a5a en l;gaes de iesgo$ El =ito de aplicaci+n de ascailla NJ% el seg;iiento del 4S.

4o ota pate el 4#< contepla ;na dosis de ef;e?o de la vac;na #B al 4S con;na p;e=a de t;=ec;lina inicial negativa ;na estategia D;e la M2S hadescatado a D;e no se ha o=sevado =eneficio adicional con n;evasin;ni?aciones!6%7. e esta anea la =FsD;eda de 4S con ;na p;e=a det;=ec;lina negativa en #hile al paece no est diigida a identifica a ;n g;popaa seg;iiento.

En a=as noativas existen aspectos no es;eltos tales coo lasecoendaciones nacionales post exposici+n accidental del 4S a paciente =acilfeo la ipleentaci+n de sisteas de s;pevisi+n eval;aci+n del c;pliiento de la


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noativa. Estos teas de=iean se a=odados en act;ali?aciones de a=osdoc;entos as coo los aspectos discodantes antes encionados.

tras regulaciones! En la aoa de los pases e;opeos las g;as ecientesecoiendan D;e en los l;gaes de =a5a pevalencia se enfatice la ipotancia deadec;adas edidas de =io-seg;idad incl;endo salas con pesi+n negativa%8. Sin

e=ago en pases coo el Reino *nido se aplican edidas D;e difieen enalg;nos aspectos a aD;ellas ecoendadas po el ##. 9os s ipotantes son el=ito de aplicaci+n de las salas con pesi+n negativa el ;so de ascaillas NJ%edidas D;e se esevan s+lo paa casos de


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por rotavirus en lactantes: #d$uisicincomunitaria versusnosocomial

Clinical %eatures and costs o% rotavirus gastroenteritis inin%ants: communityversusnosocomialy ac$uired in%ection

)uis Delpiano M., "oel +iuelme +, M. Cristina Casado F. ' 5imena 6lvare7!.

Sevicio de 4ediata. )ospital #lnico San o5a ,ian

iecci+n paa coespondencia


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Introduccin

&as infecciones intahospitalaias &II)' a;entan la o=ilidad costos deatenci+n otalidad a la ve? D;e se asocian con polongaci+n de la estada

hospitalaia1. En niHos estas infecciones pesentan tasas elevadas al consideaetiologas viales espiatoias gastointestinales &otavi;s' ha=it;alenteefle5an la epideiologa estacional de la co;nidad"-!. ,s entonces laintenaci+n de ;n niHo a ;n cento hospitalaio de=ido a la va de tansisi+n deotavi;s &ha=it;alente ano potada' a s; elativa facilidad de diseinaci+nintahospitalaia conlleva ;n iesgo de adD;isici+n de ;na otaviosisnosocoial%6.

Se sa=e D;e otavi;s ca;sa al aHo apoxiadaente 1(8 illones de episodiosde diaea " illones de hospitali?aciones ente !!0.000 680.000 ;etesalededo del ;ndo$ apoxiadaente 1 en "J% niHos ;een po estaenfeedad antes de los % aHos8. *na vigilancia de cons;ltas dicas de ;gencia

hospitali?aciones po otaviosis ente 1JJ7 1JJ8Jen #hile ost+ D;eepesenta %C de las cons;ltas 6C de las hospitali?aciones en niHos =a5o (6eses de edad.

)a=it;alente esta infecci+n se pesenta antes de los % aHos de vida peo losc;ados de gastoenteitis sevea pesentan ao incidencia ente los ( eses ( aHos de edad10. 9a infecci+n en neonatos p;diese se asintotica11. Existenocasionales casos sintoticos ente ad;ltos contactos de enoes infectadosa;nD;e con ao fec;encia oc;e ;na infecci+n s;=clnica. 4o oto ladootavi;s apaece coo la pincipal ca;sa de diaea nosocoial en lactantes peescolaes1" ta=in se le ha descito coo agente de =otes en g;adeasinfantiles identificndose en "% a !0C de los =otes de diaea con tasas de

ataD;e de !0 a 70C1(

.

Existen factoes D;e dific;ltan el contol instit;cional de otavi;s: la exceci+nvial es iniciada antes de la apaici+n de sntoas encontndose patc;lasviales en deposiciones desde apoxiadaente !8 hoas antes del inicio delc;ado clnico1!$ ;n niHo infectado eliina 100 =illones de patc;las viales pogao de deposici+n$ el vi;s se eliina en las heces po ;n poedio de ! dasp;diendo se ao a (0 das en pacientes in;nocopoetidos o en D;ienesc;san con diaea sevea exceci+n vial vaia=le desde ! a %7 das1%$ otavi;sse popaga po va fecal-oal siendo en niHos elevante la containaci+n de lasanos de s;s c;idadoes los foites o s;peficies16$ en lactantes infl;e adesdel fec;ente contacto cecano el ;so la pctica del ca=io de paHales

identificndose coo de alto iesgo paa tansisi+n$ otavi;s se ha encontadoen dep+sitos de paHales 5;g;etes gifeas eas de ca=io de paHales ta=in de pepaaci+n de alientos deostando D;e este agente se dif;ndes all del ea diectaente containada con deposiciones$ finalente estevi;s p;ede so=evivi das o seanas en s;peficies a=ientales peanecevia=le en las anos hasta po ! hoas1718.

9as tasas epotadas po el 2INS,9 paa diaeas en lactantes vaa en los Fltios( aHos ente 1( 0J po 100 egesos siendo otavi;s el pincipal agenteidentificado7. En el Sevicio de 4ediata del )ospital San o5a ,ian &)S,' enlos Fltios " aHos estas tasas se han antenido po so=e el estnda nacionalpop;esto po 2INS,9.

En conociiento de las peanentes elevadas tasas de diaea nosocoial


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ca;sadas po otavi;s en n;esta instit;ci+n a pesa de pogaasipleentados este est;dio tiene coo o=5etivos:

esci=i la epideiologa expesi+n clnica de la otaviosis nosocoial.

#alc;la los costos diectos ocasionados en lactantes D;e c;san condiaea po otavi;s nosocoial copaando con casos de adD;isici+nco;nitaia.

Benea infoaci+n D;e conti=;a a otiva los pogaas depevenci+n contol de la otaviosis nosocoial.

Pacientes y '(todo

Se efect;+ ;n est;dio pospectivo o=sevacional de pacientes pediticos con

diaea ag;da po otavi;s hospitali?ados en el Sevicio de 4ediata del )S,.;ante el peodo copendido ente 5;lio 1 "00( 5;nio (0 "00! se ecl;taontodos los lactantes &0-"! eses' en D;e se hi?o diagn+stico de otaviosis.

Definiciones

&iarrea aguda9disin;ci+n de la consistencia a;ento de la fec;encia ao oig;al a tes deposiciones po da po ;n peodo eno de 1! das

Rotavirosis: alteaci+n en el contenido de ag;a vol;en o fec;encia de lasdeposiciones asociada a ;n test de otafoesis en deposiciones positivo exaeneali?ado en la=oatoio del hospital.

Rotaviosis adD;iida en la co;nidad &)rupo *': paciente ingesado con diaeaag;da o D;e la pesenta dento de las pieas !8 hoas de intenaci+n.

Rotavirosis intra,ospitalaria&)rupo +': aD;ella iniciada l;ego de 7" hoas desdeel ingeso hospitalaio.

Test de rotavirus. 9as ;estas de deposiciones se ecolectaon en t;=os secossin pesevantes f;eon tanspotadas al la=oatoio. En este l;ga f;eonsoetidas a pocesaiento de otafoesis segFn indicaciones del poveedo&epataento de iologa-*nivesidad de #hile' -tcnica epleadaoiginalente po el g;po de X, Xapi>ian en 1J781J- con dil;ci+n electofoesis tinci+n de la ;esta coespondiente. Se info+ coo positiva a c;alD;iea D;eostaa al enos las c;ato pieas =andas.

Criterios de e,clusin. 4acientes intenados en otos sevicios pediticos o cones;ltado de otafoesis negativa a pesa de pesenta ;n c;ado clnicocopati=le.

Registro de datos y estudio de costos. ,des de eleentos =iodeogficosgeneales se consign+ signos sntoas &incl;ido tepeat;a ectal xia enlas pieas "! h' el total de exenes de la=oatoio solicitados con otivo delepisodio +=ido ag;do se aplic+ costo econ+ico de ac;edo a aancelMN,S, &ondo Nacional de Sal;d' de atenci+n ceada vigente en los aHos "00(-"00! &,nexo 1'. ,s ta=in se consign+ el nFeo de das de estadahospitalaia$ paa el g;po 1 todo s; peiodo de intenaci+n paa el g;po " se
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182006000100003#anexo1http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182006000100003#anexo1


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defini+ coo el nFeo total de das de d;aci+n del c;ado diaeico.

, todos los pacientes se les aplic+ l;ego de finali?ado el episodio de diaeaag;da ;na escala de gavedad clnico paa gastoenteitis po otavi;s adaptadode 2. Rennels"0con p;nt;aci+n de 0 a 17 p;ntos D;e a s; ve? coesponde a

;na odificaci+n de ;na escala p;=licada piaiaente po loes en1J87"1&,nexo "'. Se conside+ diaea leve a aD;ellos episodios con p;nt;aci+nig;al o eno D;e 7 gave con p;nt;aci+n ente 8 1( p;ntos con gavedadextea a todo paciente con p;nt;aci+n ao o ig;al a 1!.
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182006000100003#anexo2http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182006000100003#anexo2


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El poecto se llev+ a ca=o de ac;edo a las =;enas pcticas clnicas las

eg;laciones locales anteniendo la confidencialidad de los pacientes. ;eevisado apo=ado po el #oit de investigaci+n 4editica de la *nivesidad de#hile inseto en el Sevicio de 4ediata.

#n-lisis estad"stico!9os datos o=tenidos se ingesaon en ;na =ase de datosExcel paa s; posteio anlisis en ella se calc;l+ poedios ediana desviaci+n estnda. Se efect;+ p;e=as de significaci+n estadstica exigiendonivel de significaci+n a T 00% e incl;+ el est;dio de significaci+n en el anlisis deg;pos de datos con popociones independientes con dos desviacionesestnda. Se eali?+ ades clc;lo de tasas de diaea nosocoial po otavi;ssegFn egesos calc;l+ iesgo elativo con I# de J%C. El plan de anlisis de loses;ltados incl;+ la descipci+n po: sexo edad gavedad clnica &la=oatoio

escalagavedad' das de estada hospitalaia.


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Resultados

;ante los doce eses de seg;iiento se incl;+ a 1(0 pacientes D;e c;saondiaea ag;da ocasionada po otavi;s confiada con otafoesis positiva

&coesponden a la totalidad de lactantes con otaviosis en el peodo de est;dio' de ac;edo a definici+n pevia se ag;paon 78 lactantes en el B;po 1 %"lactantes en el B;po ".

*n !"(C en el B;po 1 61%C en el B;po " ean vaones. );=o "0%C en elB;po 1 %68C en el B;po " de lactantes =a5o 6 eses de edad &p K 00001'$en el B;po 1 7J%C tena ente 7 "! eses de edad &


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Bfico 1. isti=;ci+n po es depacientes con diaea po otavi;s.

Sevicio de 4ediata - )ospital #lnicoSan o5a ,ian. 3;lio "00( a 5;nio"00! &n T 1(0'. R-II): otaviosisnosocoial$ R-co: otaviosis deadD;isici+n co;nitaia.

Tasas de diarrea nosocomial por rotavirus. ,;nD;e en 5;lio "00( &pie es dela vigilancia' no h;=o casos identificados en los estantes eses del aHo siepese alcan?aon tasas po so=e el indicado nacional paa ese aHo &1"1 po 100egesos' &


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El inicio del c;ado diaeico po otavi;s en los pacientes del B;po " f;e enpoedio a los 6" das de hospitali?aci+n &%6C de ellos ente ( % das "8Cente 6 8 das 16C inici+ esta o=ilidad so=e el noveno da de intenaci+n'.

12presin cl4nica.9os pacientes del B;po 1 pesentaon fie=e d;ante el pieda de ingeso en poedio de (86 Z# &(7"!1 Z#' see5ante al poedio en elB;po ": (8% Z# &(7-(J7 Z#' destacando ao pocenta5e de hipeteia enpacientes del B;po 1 con 6 pacientes con tepeat;aU a !0 [# versus ningFnpaciente en el B;po " &p K 00!'.

1stado cido base plasmtico. El B;po 1 pesent+ ;n valo poedio de p)sang;neo de 7"6 el B;po " 7"8 &p NS'. 4eo la valoaci+n del nivel de Y)#M(en sange poedio f;e de 1!8 ED/l paa el B;po 1 1J ED/l paa el B;po" &p K 0001'.

6ravedad cl4nica.En este iso sentido la aplicaci+n de la escala de eval;aci+nde gavedad de gastoenteitis &


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9os lactantes D;e pesentaon s,oc8hipovolico /o necesitaon de expansi+nde vol;en po deshidataci+n o inesta=ilidad heodinica f;eon "0 &"%6C'en el B;po 1 % &J6C' en el B;po " &p K 00"('. No f;e indicada hidataci+n

paenteal en !6"C de lactantes del B;po " versus "6C en el B;po 1 &p K0001'. ,des !"(C de los pacientes en el B;po 1 eD;iieon hidataci+n pofle=oclisis d;ante 1 a " das !61C po ( a ! das a difeencia del B;po "donde 17(C eci=i+ esta hidataci+n intavenosa po ( a ! das &p K 0007'.

9a estada hospitalaia de los pacientes del B;po 1 alcan?+ en poedio a !8das po paciente a difeencia de los %" das poedio de estada a ca;sa de ladiaea nosocoial po otavi;s en el B;po " &p NS'.

Mtos halla?gos en la evol;ci+n de estos pacientes ostaon D;e en el B;po 1dos pacientes adD;iieon ;na infecci+n espiatoia vial nosocoial &RS 4I' en oto se pesD;is+ =acteieia po :lebsiella pneumoniae. En el B;po " ;no

se pesent+ con diaea disentica ades del c;ado nosocoial D;e otiv+el ingeso a este potocolo " ta=in c;saon infecci+n espiatoia vial &, 4I' otos " lactantes c;saon con infecci+n ;inaia intahospitalaiapo 1sc,eric,ia coli Candidaalbicans espectivaente.,s ta=in en 1(&167C' pacientes del B;po 1 se diagnostic+ intoleancia a la lactosa a difeenciade 17 &("7C' del B;po " &p K 00(%'. No h;=o letalidad en los 1(0 pacientesD;e c;saon con otaviosis.

Costos directos. ,plicados segFn aancel MN,S, de atenci+n ceada &,nexo 1'.El te D;e pesent+ ao costo coesponde a la s;atoia de los das dehospitali?aci+n D;e alcan?+ a W 8.J7(.7%0 &*S 17."%7'\ en el B;po 1 W6.!61.100 &*S 1".!"%' en el B;po ". &


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.iscusin

Este est;dio entega aspectos desconocidos a la fecha en n;esta instit;ci+n enel pas especto del copotaiento de la diaea po otavi;s en lactantes a

sea de adD;isici+n co;nitaia o nosocoial c;al es ;n diagn+stico de sit;aci+nde ;na patologa de fec;ente pesentaci+n en n;esta po=laci+n hospitalaia. #on;n total de ".17% egesos de lactantes en los doce eses de est;dio se confi+otaviosis de adD;isici+n co;nitaia en 78 deteinando ;na tasa de (%8 po100 egesos. Sin e=ago dado el todo diagn+stico epleado &electofoesis'la pesD;isa de casos se poda optii?a epleando e5oes p;e=as diagn+sticascoo detecci+n de antgenos po test de

10 Enfermedades Intrahospitalarias Con Manifestaciones Clínicas

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