MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dra Elsa PalouMedicina Interna/InfectologíaUNAH/HEU

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Fase aguda (D0-D10) : presentación típica

• 5-12% de casos asintomáticos

• Fiebre (90-96%)

– Duración: 2-3 dias

• Artralgias/artritis (95-100%)

• Rash (40-75%)

– hemorragias limitadas (5-11%)

Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37Josseran L et coll. Emerg Infect Dis

2006:12:1994-54

Cuadro clínicoBrote Nigua, SC, SE 08- ‐12/2014

Dirección General de Epidemiología (DIGEPI) Ministerio de Salud Pública MSP. República Dominicana 2014.

Altralgia 62 79%

Poliartralgias 41 53%

Cefalea 38 49%

Dolor de espalda 38 49%

Rash 28 36%

Mialgia 25 32%

Nauseas 14 18%

Vómitos 5 6%

ConjunUviUs 2 3%

Sangrado de 2 3%mucosas

Fase aguda, manifestaciones cutáneas

Exantema difuso

ection personnelle

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 5

F Simon, coll

F Simon, collection personnelle


Edema de la cara





Hiperemia difusaDuración promedio: 2 a 3 días (1-4)


Fase aguda, inflamación de las orejas


8

Fase aguda, signos de la mucosas

“Enantema”

Conjuntivitis

Courtesy of The French Task Forceon Research on Chikungunya

Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France

9

OPS/OMS DOR 2014

Exantema máculo- papul‐ ar pruriginoso

25OPS/OMS DOR 2014

Niño febril con dolores en arUculaciones y dificultad para caminar

21OPS/OMS DOR 2014

Dificultad para ponerse de pie. Dolor intenso

23OPS/OMS DOR 2014

Fase aguda, manifestaciones reumatológicas

• Artralgias/artritis (95-100%)––

–

–

Bilaterales, simétricas,>10 grupos articulares

Manos & pies

Muy invalidantes

• Edema peri articular

• Tenosinovitis––

Muñecas, tobillosMuy llamativas


Fase aguda, artritis

Hospitalizacion

Después de 4 días de tratamiento anti inflamatorio

12Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007



Fase aguda, dolores multifocales

Queyriaux et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:2-313

Evolución post infecciosa

••

Regresión de los síntomas agudos en 5 a 10 díasConvalecencia durante varias semanas±––

–

–

–

–

asteniaperdida de peso

anorexia asociada a una alteración del sentido del gusto

caída de cabellosmanchas discrómicas en la piel, prurigo y xerosis

trastornos de la concentración y de la memoria, depresión leve

• Cronicidad ?

F Simon, collection personnelle27

Enfermedad doble

Resolución sin secuelas

Signos generales

Organo afectado

Resolucion con secuelas

Cuadroevolutivo

Infeccion aguda

Definiciones de casos

• Caso atípico

Otros signos que fiebre y artralgia

• Caso atípico grave

Con al menos un fallo orgánico

Economopoulou et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27

Reclutamiento prospectivo de todos los casos graves

610 casos atipicos (media: 70 años, M/F ratio: 0,8).

222 casos graves (36%) 14% UCI

65 fallecidos (29%) Mortalidad de los casos atipicos 10.7%

Riesgo de morir: 30 veces superior en >65 años vs <45 años

o

o

o

o

4

Factores de riesgo

• Formas graves––

–

–

–

–

Comorbilidades cardiovasculares (cardiopatía, hipertensión)

Comorbilidades pulmonares (EPOC,Uso de AINES

> 60 años

Recién nacidos / embarazadas

asma)

Inmunodeprimidos (diabetes)

• Mortalidad– >85 años

–Alcoholismo

Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149

3

3b. manifestaciones atípicas

Aunque la mayoría de las infecciones por CHIKV se manifiestan con fiebre

y artralgias, también pueden ocurrir manifestaciones atípicas (Tabla 2). Estas

manifestaciones pueden deberse a efectos directos del virus, la respuesta

inmunológica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos.

Tabla 2. Manifestaciones atípicas de la infección por CHIKV.

Meningoencefalitis, encefalopatía,

convulsiones, síndrome de Guillain-Barré,

síndrome cerebeloso, paresia, parálisis,

neuropatía

Neurológico

Ocular

Miocarditis, pericarditis, insuficiencia

cardíaca, arritmias, inestabilidad

hemodinámica

Cardiovascular

Renal Nefritis, insuficiencia renal aguda

Adaptado de Rajapakse et al. 20

15

Cl

ÍNIC

A

Discrasias sangrantes, neumonía,

insuficiencia respiratoria, hepatitis,

Otros pancreatitis, síndrome de secreción

inadecuada de hormona antidiurética (SIADH),

hipoadrenalismo

Hiperpigmentación fotosensible, úlceras

Dermatológico intertriginosas similares a úlceras aftosas,

dermatosis vesiculobulosas

Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis,

uveitis

Sistema Manifestaciones clínicas

Formas graves neurológicas

Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51Wielaneck et al. Neurology 2007

6

Encefalitis/Encefalomielitis

• Primer caso Bangkok 1964• 1,3 à 3/1000 casos (Reunion, India)• ARN viral / IgM anti-CHIK en el LCR• Co-infección con Dengue• Tropismo viral ?

Neuropatías • Precoz con encefalitis (LCR positivo)• Tardías: 1 a 3 semanas después del inicio de los

signos, tipo Guillain-Barré (LCR negativo)

Guillain Barré • Inmunoglobulinas• Secuelas y formas graves posibles

Síndrome cerebeloso • Inespecífico

ConvulsionesConfusión

• Aumento de la mortalidad asociado

Encefalitis viral inespecífica perocon signos sospechosos

• Clínicos– 30% rash

– Mielo-neuropatia

asociada

• Radiológicos––

–

Lesiones de la sustancia blanca

Fronto-parietal y periventricularesDesmielinizacion subcortical (≠ HSV)

Chusri et al. Am J Trop Med Hyg 2011;85 :386-389Ganesan et al. Am J Neuroradiol. 2008;29:1636-7

7

Formas graves no neurologicas

••

•

•

Renales (con nefropatía existente)

Hepáticas (hepatitis fulminante, toxica)

Electrolíticas (SIADH, insuficiencia

Cardiovasculares– Miocarditis viral (35 casos)

– Descompensación cardiaca, IDM

Respiratorias

suprarrenal)

•––

–

Neumonías (S. pneumoniae)Edema pulmonar

Distres respiratorioSimon et al Am J Trop Med Hyg 2008

• Hemorrágicas (excepcional)

Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96

Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149

8

Signos atípicos

• Digestivos (39%)– Nausea, vómitos, diarrea, dolor abdominal

• Oculares– Neuritis óptica, retinitis, epiescleritis

• Cutáneos––

–

Pigmentación

Ulceraciones de las mucosas (boca, genitales)

Dermatosis bullosa

Mishra et al. IGDVL 2008

Economou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96

5

Infección aguda con CHIK durante el embarazo

• Trasmisión materno fetal: infección de la madre durante elperipartum

–

–

Aparicion sintomas desde 4 dias antes, hasta 2 dias despues del parto

No modificado por la cesarea

• Infección neonatal con CHIKVnacimiento

D2 hasta D10 después del

–

–

Fiebre, dolor, prostración, trombocitopenia

Complicaciones graves en 52% de los recién nacidos infectados• Encefalopatia con convulsiones IRM +++, signos hemorragicos, de fallo

cardiaco y hemodinamico

– Pronóstico malo a largo plazo• Secuelas persistentes

Fritel X et al. Emerg Infect Dis. 2010r;16(3):418-25.Gerardin P et al.Plos Medicine;5(3):e60 9

Infecciones agudas pediátricas CHIK

• Fallecimientos excepcionales

• Raro aumento de comorbilidades, sin fallo hepático

• Manifestationes neurologicas en ninos muy jovenes– Convulsiones febriles, sindromes meninges, encefalopatias aguda, diplopia,

afasia, encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis (idem que paraadultos).Secuelas neurologicas (20%) asociadasIRM.

– a la edad muy joven, anomalias

• Erupción vesiculo-bullosa incluyendo epidermolisis

Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62 10

Lactante. Exantema papular generalizado. Dolor, llanto al tocarlo.(síndrome hiperálgico)

28OPS/OMS DOR 2014

RN: Transmisión verUcal. Exantema macular eritematoso difuso

29OPS/OMS DOR 2014

Chikungunya: Signos de alarma

Requiere atención médicainmediata

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 

Fiebre que persiste por más de cinco díasDolor abdominal intenso y continuoVómito persistente que no tolera la vía oral Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado Sangrado por cualquier orificoAlteración del estado de concienciaMareo posturalExtremidades fríasDisminución en la producción de orina

de mucosas

10. Dolor articular intenso incapacitante por más de cinco días

Cuidado especial:

En mujeres gestantes a término, si inician labor de parto con fiebre yartralgias (sospecha de chikungunya), se debe evaluar por 7 días al reciénnacido, si éste presenta: fiebre, artritis, edemas periféricos, o lesiones en piel tipo bulas o vesículas, debe ser llevado al hospital inmediatamente

Fase sub aguda (D10-D90)

• Mejoramiento breve

• Recaída clínica (82%) y exacerbación en M2-M3

–

–

–

Síntomas reumatológicos

Trastornos vasculares

Fatiga et depresión

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis

2008;8:2–3.4

Fase sub aguda, sintomas clinicos diversos

• Artralgias inflamatorias persistentes

– Distales, múltiples, dolorosas

• Exacerbación de dolores a nivelespreviamente lesionados

de articulaciones y huesos

• Teno sinovitis

– Muñeca, tobillo

– Hipertrofia síndromes

de los canales

• Bursitis, condritis

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37 5

Fase sub aguda, artralgias inflamatorias persistentes

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37 6

F Simon, collection personnelleF Simon, collection personnelle

Alteraciones vasculares periféricas

• Eritermalgia

• Síndrome de Raynaud

–

–

–

–

Intolerancia al frio

De novo y transitorio

Bilateral

Asociado a crioglobulinemia mixta

– Posible falsos negativos en la serología




Fase sub aguda, consecuencias generales y psicologicas

• Estudio sobre Gendarmes en la isla de la Reunión, 2006

• Fatiga

– Incapacidad total : 37,2%, importante y muy importante: 47,3%,moderada : 15,5%, ausente : 0%.

• Impacto sobre el estado de ánimo

– Muy deprimido : 4,6%, deprimido : 35,5%,normal : 12,5%.

ánimo afectado : 47,4%,

Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.

12

Cronicidad….

•

•

•

3 meses : 80 a 93%

15 meses : 57%Heterogeneidad

de los estudios sobre criterios:

dolores, artralgias, artritis…Después de 2,5 años : 47%

Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.

Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA,

2010

• Asociado a la NO curación:

de la fase aguda: dolores, PCR, viremia elevada–

–

–

–

Intensidad

Edad > 45 años, mujeres

Problemas articulares pre existentes (artrosis, traumatismo)

Comorbilidades cardiovasculares

Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.

15

Inflamación crónica, rol de los macrófagos

Dupuis-Maguiraga, PLoS NTD 2012 Jaffar Bandjee et al. Microbes Infect. 2009;11:1206-18

Epidemia de Chikungunya en la isla de la ReuniónPoblación total: 770.000 mil hab. Inicio en marzo 2005 – abril 2006.

Aedes albopictus, principal vector. Vigilancia realizada por sitios centinela.266.000 casos: 123 casos severos; 41 casos de transmisión materno-neonatal; 203 defunciones asociadas;878 casos atípicos (meningitis, hemorragias, miocarditis).

45,000 en la SE 6 del 2006.

Todos los grupos de edad afectados.

Ambos sexos.

Tasa de ataque: 35%.

••

••

•

•

•

•

•

Búsqueda activaSE:9-50/2005

Invierno Sitios centinelaSE:50/2005-SE14/2006

A Major Epidemic of Chikungunya Virus Infection on Réunion Island, France, 2005–2006Philippe Renault et al. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(4), 2007, pp. 727–731

Artralgias cronicas - M6

2006

ans

cronicas

Simon F, données personnelles18

757 gendarmes, Isla de la Réunion,

6 meses despues

672 respuestasM : 95%,

Edad media: 40

126 CHIK+

86% Artralgias

Cou

54,1%

Epaules

46,2 %

28,0 % Dos Coudes

31,3 %

Poignets 71,0 %14,1 % Hanches Mains 82,1 %

51,3 % Genoux

70,9 % Chevilles

29,6 % Talons

68,7 % Pieds

Rigidez de las articulaciones – M6

Simon F, données personnelles20

Epaules 88,5 %

95,5 % Dos

Coudes

88,2 % Poignets

85,1 %40,0 % Hanches Mains 80,8 %

83,9 % Genoux

65,1% Chevilles

76,9 % Pieds

Tendinopatias crónicas

• Tenosinovitis crónicas

– Síndrome de los canales

• Ruptura de los tendones

– Espontanea o provocadas

• Capsulitis, síndrome hombro / mano, calcificaciones

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-3723

24

F Simon, collection personnelle F Simon, collection personnelle

Qué pasa a largo plazo después del CHIK ?

• Curación o no ? criterio subjetivo

–

–

Estado físico, calidad de vida

Preocupación por recaídas remisión

• Posible evolución crónica:

–

–

Impacto articular mecánico (problemas musculo-esqueléticos)

Inflamación articular crónica (reumatismo inflamatorio crónico –RIC-

29

Síntomas articulares (%) : persistencia y disminución

seguimiento 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK-

Ningúnreumatismo destructor

hasta ahora

Thèse J Ferraro, Marseille, 2013Simon F, poster, Congress Chikungunya 2013, Malayisia 10/2013.

>1 vez/mes 2012

2008

CHIK- CHIK+ CHIK+Dolor

Rigidez

Hinchado

35 70 83

18 53 82

2 20 50

Gendarmes Réunion 2006,

Sintomas extra articulares (%) : incremento

seguimiento 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK-

Thèse J Ferraro, Marseille, 2013Simon F, poster, Congress Chikungunya 2013, Malayisia 10/2013.

>1vez/mes 2012

2008

CHIK- CHIK+ CHIK+Astenia

Cefalea

Depresión

32 60 42

29 42 14

6 21 4

Gendarmes Réunion 2006,

LO MAS IMPORTANTE

SIN CRIADEROS NO HAY ZANCUDOS , SIN ZANCUDOS NO HAY DENGUE……….NI CHIKUNGUNYA.

GRACIAS

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