1 Ordine degli psicologi del Friuli Venezia Giulia Convegno regionale I disturbi del comportamento...

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Ordine degli psicologi del Ordine degli psicologi del Friuli Venezia GiuliaFriuli Venezia Giulia

Convegno regionale

I disturbi del comportamento I disturbi del comportamento alimentare: attualità nel alimentare: attualità nel trattamento e ruolo dello trattamento e ruolo dello psicologopsicologo

Inquadramento dei DCA e percorsi di trattamento evidence

basedDr. Pierandrea Salvo AULSS Veneto Orientale

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Inquadramento dei disturbi del Inquadramento dei disturbi del comportamento alimentare comportamento alimentare

secondo il DSM IVsecondo il DSM IV

1.ANORESSIA NERVOSA2.BULIMIA NERVOSA3.DISTURBI DELLA

ALIMENTAZIONE N.A.S.

33

ANORESSIA NERVOSA criteri DSM IVANORESSIA NERVOSA criteri DSM IV

Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per età ed altezza al peso minimo normale per età ed altezza

Intensa paura di acquistare peso o di diventare Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso grassi, anche quando si è sottopeso

Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, ovvero eccessiva influenza o la forma del corpo, ovvero eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, ovvero rifiuto di ammettere la gravità autostima, ovvero rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso.della attuale condizione di sottopeso.

Nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea cioè Nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.

Sottotipi Sottotipi – con restrizionicon restrizioni– con abbuffate/condotte di eliminazionecon abbuffate/condotte di eliminazione

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BULIMIA NERVOSA criteri DSM BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV (1/2)IV (1/2)

Ricorrenti abbuffateRicorrenti abbuffate. . Una abbuffata è Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti:caratterizzata da entrambi i seguenti:

Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanza similitempo ed in circostanza similiSensazione di perdere il controllo durante l’episodioSensazione di perdere il controllo durante l’episodio

Ricorrenti ed inappropriate condotte Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di compensatorie per prevenire l’aumento di pesopeso (vomito autoindotto, abuso di lassativi, (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi, dieta, digiuno, diuretici, enteroclismi, dieta, digiuno, esercizio fisico eccessivo)esercizio fisico eccessivo)

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BULIMIA NERVOSA criteri DSM BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV (2/2)IV (2/2)

Le abbuffate e le condotte compensatorie si Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana per tre mesivolte alla settimana per tre mesiI livelli di autostima sono indebitamente I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporeiinfluenzati dalla forma e dal peso corporeiL’alterazione non si manifesta L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia NervosaAnoressia Nervosa

Sottotipi:Sottotipi:– Con condotte di eliminazioneCon condotte di eliminazione (vomito, lassativi, (vomito, lassativi,

diuretici,enteroclismi)diuretici,enteroclismi)– Senza condotte di eliminazioneSenza condotte di eliminazione (digiuno, esercizio (digiuno, esercizio

fisico)fisico)

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DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE N.A.S. (1/2)N.A.S. (1/2)

Tutti i criteri della A.N. in presenza di un ciclo Tutti i criteri della A.N. in presenza di un ciclo mestruale regolaremestruale regolare

Tutti i criteri della A.N. e, malgrado la Tutti i criteri della A.N. e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale è significativa perdita di peso, il peso attuale è nella normanella norma

Tutti i criteri della B.N. tranne il fatto che le Tutti i criteri della B.N. tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno abbuffate e le condotte compensatorie hanno frequenza < a 2 episodi a settimana per 3 frequenza < a 2 episodi a settimana per 3 mesimesi

seguesegue

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DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE N.A.S. (2/2)N.A.S. (2/2)

Un soggetto di peso normale che si Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (es. ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito dopo aver induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti)mangiato due biscotti)

Il soggetto mastica e sputa, senza Il soggetto mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo.deglutire, grandi quantità di cibo.

Disturbo da alimentazione incontrollataDisturbo da alimentazione incontrollata

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Disturbo da alimentazione Disturbo da alimentazione incontrollata (1/3)incontrollata (1/3)

Episodi ricorrenti di alimentazione Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi: entrambi: – Mangiare in un periodo di tempo un quantitativo di Mangiare in un periodo di tempo un quantitativo di

cibo chiaramente più abbondante di quello che la cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanza similistesso tempo ed in circostanza simili

– Sensazione di perdere il controllo nel mangiare Sensazione di perdere il controllo nel mangiare durante l’episodio durante l’episodio

E’ presente marcato disagio a riguardo del E’ presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollatomangiare incontrollato

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Gli episodi di alimentazione incontrollata Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre o più dei segg. sono associati con tre o più dei segg. sintomi:sintomi:– Mangiare molto più rapidamente del normaleMangiare molto più rapidamente del normale– Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieniMangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni– Mangiare grandi quantità di cibo anche se non Mangiare grandi quantità di cibo anche se non

ci si sente fisicamente affamatici si sente fisicamente affamati– Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per

quanto si sta mangiandoquanto si sta mangiando– Sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, Sentirsi disgustato verso se stesso, depresso,

o molto in colpa dopo le abbuffateo molto in colpa dopo le abbuffate

1010


Il comportamento alimentare Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta mediamente incontrollato si manifesta mediamente almeno per due giorni alla settimana in almeno per due giorni alla settimana in un periodo di sei mesiun periodo di sei mesi

L’alimentazione incontrollata non L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti sistematica di comportamenti compensatori inappropriati e non si compensatori inappropriati e non si verifica esclusivamenteverifica esclusivamente

1111

Disturbo da alimentazione Disturbo da alimentazione incontrollata - commentoincontrollata - commento

Il disturbo da alimentazione incontrollata Il disturbo da alimentazione incontrollata rappresenta un paradigmatico punto di rappresenta un paradigmatico punto di contatto tra psichiatria, psicologia e contatto tra psichiatria, psicologia e trattamento della obesitàtrattamento della obesità

I trattamenti di controllo del peso corporeo I trattamenti di controllo del peso corporeo legati a metodiche volte alla restrizione legati a metodiche volte alla restrizione alimentare drastica, protratta e ripetuta alimentare drastica, protratta e ripetuta paiono spingere verso condotte di binge ed al paiono spingere verso condotte di binge ed al BEDBED

Gli obesi BED costituiscono uno specifico Gli obesi BED costituiscono uno specifico sottogruppo degli obesi con condizioni sottogruppo degli obesi con condizioni psicopatologiche mediamente più psicopatologiche mediamente più compromesse degli altri obesicompromesse degli altri obesi

1212

Night eating syndrome Night eating syndrome classificazione in progressclassificazione in progress

Mancanza di appetito alla mattinaMancanza di appetito alla mattina Alimentazione in eccesso alla seraAlimentazione in eccesso alla sera Difficoltà ad addormentarsi - Difficoltà ad addormentarsi -

necessità di mangiare prima di necessità di mangiare prima di addormentarsiaddormentarsi

Risvegli notturni accompagnati Risvegli notturni accompagnati dalla “necessità” di mangiare per dalla “necessità” di mangiare per riuscire a riprendere sonnoriuscire a riprendere sonno

Presenza di stress e depressionePresenza di stress e depressioneSchenk, 1994

1313

Criteri di scelta dei Criteri di scelta dei contesti di trattamento – le contesti di trattamento – le

evidenzeevidenze

1. Quale paziente 1. Quale paziente (età, (età, compliance, comorbidità)compliance, comorbidità)

Quale obiettivo terapeuticoQuale obiettivo terapeutico

In quale luogo e perchèIn quale luogo e perchè

1414

TRATTARE I DCA SIGNIFICA AVERE A CHE FARE CON TUTTE LE FASCE DI ETA’

(differenze cognitive, esperienziali ecc.)

PATOLOGIE DIVERSE HANNO PICCHI DI ETA’ DIFFERENTI

1515

distribuzione 1. diagnosi 550 pz

an24%

bed24%

bul18%

ob20%

nas14%

1616

distribuzione % x età e diagnosi (600 pz)

0

5

10

15

20

25

30

età

%

% AN% bed%bul% nas%OB

1717

I pazienti con un DCA sono poco I pazienti con un DCA sono poco “complianti” o motivati al “complianti” o motivati al

trattamento trattamento

Un mito????Un mito????

2020

comorbidità psichiatrica nei comorbidità psichiatrica nei DCADCA

DOC

ANORESSIAANORESSIA BULIMIA

USO DI SOSTANZE

BORDERLINEANTISOCIALE

DIST. EVITANTEPENSIERO

PREVALENTE

DISTURBI DELL’UMORE

AGGRESSIVITA’

OPPOSITIVITA’

2121

Tassi di prevalenza rilevati in studi clinici relativi alla Tassi di prevalenza rilevati in studi clinici relativi alla comorbidità tra disturbi asse I e DCAcomorbidità tra disturbi asse I e DCA

DIAGNOSIDIAGNOSI A.N.A.N. B.N.B.N. BEDBED

DepressioneDepressione 25% - 85%25% - 85% 25% -75%25% -75% 23% - 41%23% - 41%

D.A.Gener.D.A.Gener. 20% - 65%20% - 65% 13% - 70%13% - 70% 9%9%

Fobia Fobia socialesociale

16% - 55%16% - 55% 15% - 55%15% - 55%

agorafobiaagorafobia 14,5%14,5% 27% - 34,5%27% - 34,5%

DAPDAP 4% - 8,1%4% - 8,1% 9% - 15%9% - 15%

DOCDOC 15% - 62%15% - 62% 0 – 43%0 – 43%

Abuso Abuso sostanzesostanze

12% - 23%12% - 23% 55%55%

Abuso Abuso alcoolalcool

5%5% 46%46%

2222

Comorbidità DCA – depressione – ansia Comorbidità DCA – depressione – ansia (nasce prima l’uovo o la gallina??)(nasce prima l’uovo o la gallina??)

DCA

SPETTRO UNICO DOC – ANSIA – DEPRESSIONE - DCA

DCA

DCA

DEPRESSIONE -ANSIA

DEPRESSIONE –ANSIA

LATENTI SI MANIFESTANO

DEPRESSIONE -ANSIA

DEFICIT ORGANICO\

GENETICO SOTTOSTANTE

DCA

Siracusano et al, 2003

2323

Disturbi d’ansia e Disturbi d’ansia e DCADCA

OCD

AN

AN

AN

BN

BN

POP POP POP

0

10

20

30

40

50

60

70

fobia soc DAP OCD

PREVALENZA LIFETIME %

Eur Psy 2000;15:38-45

Almeno un disturbo d’ansia insorge prima del DCA nel 75% dei casi per l’AN e nel 88% dei casi per la BN.

Nella BN il 90% dei casi di fobia sociale insorge prima del DCA

2424

OCD e DCAOCD e DCA

OCD

OCD21%

OCDP

OCDP35%

0

10

20

30

40

50

60

AN BN

I disturbi dello I disturbi dello spettro ossessivo spettro ossessivo sono decisamente sono decisamente prevalenti nella A.N. prevalenti nella A.N. Rispetto alla B.N.Rispetto alla B.N.

• Nella AN il 33% del OCD insorge prima ma il 50% insorge dopo il DCA

INT J EAT DIS vol 21, 1, 83 -87 (1997)

COMORBIDITA’ DIST.OSS E DCA %

2525

DCA e dismorfofobia (BDD)DCA e dismorfofobia (BDD) Ossessioni e prensieri ripetitivi Ossessioni e prensieri ripetitivi

relativi al proprio aspetto relativi al proprio aspetto corporeocorporeo

Richieste compulsive agli altri Richieste compulsive agli altri rispetto al proprio aspetto rispetto al proprio aspetto corporeocorporeo

Specifici rituali atti a mascherare Specifici rituali atti a mascherare i “difetti” del proprio corpoi “difetti” del proprio corpo

Sintomi di BDD potrebbero essere presenti nel 25% delle A.N. già 6 mesi prima della insorgenza del DCA

Jolanta, 2000

2626

Criteri di scelta dei Criteri di scelta dei contesti di trattamento contesti di trattamento

Quale pazienteQuale paziente

2. Quale obiettivo 2. Quale obiettivo terapeuticoterapeutico (obiettivi di (obiettivi di

cura e complicanze)cura e complicanze)

In quale luogo e perchèIn quale luogo e perchè

2727

Quale obiettivo Quale obiettivo terapeuticoterapeutico

Ciascuna Ciascuna patologiapatologia del del comp. al. richiede:comp. al. richiede:

La formulazione di La formulazione di obiettivi specificiobiettivi specifici

L’adozione di strategie L’adozione di strategie terapeutiche differentiterapeutiche differenti

L’attenzione a possibili L’attenzione a possibili specifichespecifiche complicanzecomplicanze

Per ciascun Per ciascun utenteutente affetto affetto da DCA è necessario:da DCA è necessario:

Un corretto Un corretto inquadramento inquadramento diagnosticodiagnostico

Una valutazione della Una valutazione della comorbidità psichiatricacomorbidità psichiatrica

La dovuta attenzione La dovuta attenzione allo stato fisicoallo stato fisico

Un progetto terapeuticoUn progetto terapeutico

individualizzatoindividualizzato

2828

Goals trattamento anoressiaGoals trattamento anoressia

Recupero del peso “sano” (ricomparsa Recupero del peso “sano” (ricomparsa ciclo, ovulazione, livello ormonale ripresa ciclo, ovulazione, livello ormonale ripresa della crescita e maturazione sessuale)della crescita e maturazione sessuale)Trattamento complicanze fisicheTrattamento complicanze fisicheSviluppo incremento motivazione al Sviluppo incremento motivazione al trattamento ed ai suoi obiettivitrattamento ed ai suoi obiettiviEducazione agli adeguati patterns Educazione agli adeguati patterns nutrizionalinutrizionaliCorrezione dei pensieri, attitudini e Correzione dei pensieri, attitudini e sensazioni disfunzionali legati al DCAsensazioni disfunzionali legati al DCATrattamento comorbidità psichiatricaTrattamento comorbidità psichiatricaPrevenzione delle ricadutePrevenzione delle ricadute

2929

Goals trattamento bulimiaGoals trattamento bulimia

Migliormento/interruzione ciclo binge-Migliormento/interruzione ciclo binge-vomitingvomitingMonitoraggio stato nutrizioneMonitoraggio stato nutrizioneCorrezione eventuali squilibri elettroliticiCorrezione eventuali squilibri elettroliticiTrattamento complicanze mediche e Trattamento complicanze mediche e comorbidità psichiatricacomorbidità psichiatricaMinimizzare la restrizione nutrizionaleMinimizzare la restrizione nutrizionaleAumento della varietà di cibi assuntiAumento della varietà di cibi assuntiIncoraggiamento attività fisica salutare e Incoraggiamento attività fisica salutare e non eccessivanon eccessivaPrevenzione delle ricadutePrevenzione delle ricadute

3030

goals trattamento del disturbo da goals trattamento del disturbo da alimentazione incontrollataalimentazione incontrollata

Riduzione/scomparsa delle abbuffateRiduzione/scomparsa delle abbuffateGestione di una nutrizione adeguata e Gestione di una nutrizione adeguata e correttacorrettaTrattamento della obesità concomitanteTrattamento della obesità concomitanteGestione degli aspetti medico/metaboliciGestione degli aspetti medico/metaboliciIncoraggiamento attività fisica salutare e Incoraggiamento attività fisica salutare e non eccessivanon eccessivaTrattamento comorbidità psichiatricaTrattamento comorbidità psichiatricaPrevenzione delle ricadute aPrevenzione delle ricadute a breve e breve e lungo terminelungo termine

3131

I DCA portano con sé I DCA portano con sé il rischio costante di il rischio costante di

danni organici e danni organici e complicanze talvolta complicanze talvolta

gravi gravi (potenzialmente (potenzialmente

fatali)fatali)

3232

DCA e danni organiciDCA e danni organici

malnutrizione malnutrizione sia sia quantitativa quantitativa che qualitativa che qualitativa per eccesso e per eccesso e per difettoper difetto

I danni organici da DCA sono la conseguenza di:I danni organici da DCA sono la conseguenza di:

3333

DCA e danni organiciDCA e danni organici

comportamencomportamenti ti compensatori compensatori posti in atto posti in atto per cercare di per cercare di controllare il controllare il peso corporeo peso corporeo

I danni organici da DCA sono la conseguenza di:I danni organici da DCA sono la conseguenza di:

3434

complicanzecomplicanze

MetabolichMetabolichee

Ipotermia, disidratazione, dist. elettrolitici, Ipotermia, disidratazione, dist. elettrolitici, iperchol, ipoglicemia, ipercarotenemia, iperchol, ipoglicemia, ipercarotenemia,

Incremento GOT, GPT Incremento GOT, GPT

CardiovascCardiovasc..

Ipotensione, bradicardia, anomalie ECG Ipotensione, bradicardia, anomalie ECG (QT), aritmia, miocardiopatia da (QT), aritmia, miocardiopatia da

rialimentazionerialimentazione

Neurolog.Neurolog. Pseudoatrofia cerebrale, neurite periferica, Pseudoatrofia cerebrale, neurite periferica, convulsioni, convulsioni,

Ematolog.Ematolog. Anemia normocromica normocitica, Anemia normocromica normocitica, leucopenia, ipocellularità midollo osseo, rid. leucopenia, ipocellularità midollo osseo, rid.

Prot. PlasmaticheProt. Plasmatiche

RenaliRenali Iperazotemia prerenale, diabete insipido, Iperazotemia prerenale, diabete insipido, IRA, IRCIRA, IRC

EndocrineEndocrine Amenorrea/ipogonadismo; ↓ estrogeni, Amenorrea/ipogonadismo; ↓ estrogeni, testosterone, gonadotropine; ↑ cortisolo, testosterone, gonadotropine; ↑ cortisolo,

GHGH

3535

complicanzecomplicanze

MuscoloMuscolo

ScheletricScheletrichehe

Crampi, tetania, debolezza muscolare, Crampi, tetania, debolezza muscolare, osteopenia, fratture da stressosteopenia, fratture da stress

Gastro Gastro enterolog.enterolog.

Ipertrofia parotidea, carie, reflusso Ipertrofia parotidea, carie, reflusso gastroesofageo, senso di sazietà precoce, gastroesofageo, senso di sazietà precoce,

dilatazione gastrica, gonfiore post dilatazione gastrica, gonfiore post prandiale, ritardato svuotamento gastrico, prandiale, ritardato svuotamento gastrico,

stipsi, colon irritabile, melanosi colica, stipsi, colon irritabile, melanosi colica, epatiti e pancreatiti da rialimentazioneepatiti e pancreatiti da rialimentazione

immunologimmunologicheiche

Infezioni batteriche, ridotta attività Infezioni batteriche, ridotta attività battericida dei granulociti, compromissione battericida dei granulociti, compromissione

immunità cellulo mediataimmunità cellulo mediataN.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice

reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una diminuzione dei valori osservati come normali.

Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”.

3636

Criteri di scelta dei Criteri di scelta dei contesti di trattamento contesti di trattamento

Quale pazienteQuale paziente

Quale obiettivo terapeuticoQuale obiettivo terapeutico

3. In quale luogo e perché3. In quale luogo e perché (quali strutture, quali (quali strutture, quali parametri, quali cure)parametri, quali cure)

3737

Criteri di scelta dei contesti di Criteri di scelta dei contesti di trattamentotrattamento

Il contesto di Il contesto di trattamento spazia in trattamento spazia in un continuum ideale un continuum ideale dall’ambulatorio al dall’ambulatorio al ricovero ospedaliero ricovero ospedaliero passando attraverso passando attraverso contesti di cura contesti di cura sempre più articolati e sempre più articolati e protetti al fine di protetti al fine di meglio potersi meglio potersi adattare alle necessità adattare alle necessità cliniche del singolo cliniche del singolo utenteutente..

3838

Organizzazione dei servizi, compliance ed esito del trattamento

Visibilità

accessibilità

Presa in carico

Continuità assistenziale

Maggiore soddisfazione

Migliore adesione al trattamento

Migliore prognosi

Minori ricadute

Prevenzione secondaria

Miglior esito del trattamento

3939

Contesti di trattamento DCAP Contesti di trattamento DCAP AULSS 10AULSS 10

Assessment

Proposta

terapeutica Attività educazionale

Attesa attiva

Trattamento intensivo extra ospedaliero residenziale

Ricovero ospedaliero

Medicina SPDC Pediatria

Trattamento ambulatoriale

Gruppo App.to

Amb. Pediatrico DCA e dismetabolismi (dal 1.1.04)

Amb. E gruppi BED

4040

Parametri da considerare nella scelta del Parametri da considerare nella scelta del contesto di cura contesto di cura

COMORBIDITÀ COMORBIDITÀ PSICHIATRICAPSICHIATRICA

CONDIZIONI CONDIZIONI MEDICHEMEDICHE

SUICIDARIETÀSUICIDARIETÀ PERCENTUALE PERCENTUALE DI PESO DI PESO

CORPOREO CORPOREO RISPETTO RISPETTO

ALL’OTTIMALEALL’OTTIMALE

MOTIVAZIONE, MOTIVAZIONE, COOPERATIVITCOOPERATIVITÀCONTROLLO ÀCONTROLLO DELLE IDEE DELLE IDEE OSSESSIVEOSSESSIVE

COMORBIDITÀ COMORBIDITÀ PER ABUSO PER ABUSO SOSTANZE, SOSTANZE,

DEPRESSIONE, DEPRESSIONE, ANSIA.ANSIA.

NECESSITÀ DI NECESSITÀ DI STRUTTURA STRUTTURA

PER PER MANGIARE O MANGIARE O GUADAGNARGUADAGNAR

E PESOE PESO

ATTIVITÀ ATTIVITÀ FISICAFISICA

COMPORTAM. COMPORTAM. PURGATIVO PURGATIVO

CONTESTO CONTESTO FAMILIAREFAMILIARE

DISTANZA DISTANZA DAL LUOGO DAL LUOGO

DI CURADI CURA

4141

Il trattamento Il trattamento ambulatoriale dei ambulatoriale dei

DCADCA

4242

MONITORARE MONITORARE COSTANTEMENTCOSTANTEMENTE ALCUNI E ALCUNI PARAMETRI PER PARAMETRI PER DECIDERE SE DECIDERE SE L’AMBULATORIO L’AMBULATORIO RIMANE IL RIMANE IL CONTESTO DI CONTESTO DI CURA ADATTOCURA ADATTO

Parametri fisiciParametri fisici: peso, : peso, condizione cardiaca e condizione cardiaca e metabolica, stressors fisici metabolica, stressors fisici intercorrenti (es. infezioni)intercorrenti (es. infezioni)

Condizione psichicaCondizione psichica: : comportamento, comportamento, suicidiarietà, comorbiditàsuicidiarietà, comorbidità

Comportamento Comportamento alimentarealimentare: calo : calo ponderale rapido, non ponderale rapido, non introito liquidiintroito liquidi

Insorgenza di Insorgenza di complicanzecomplicanze: : ematemesi, cambiamento ematemesi, cambiamento segni vitali, vomito segni vitali, vomito incontrollatoincontrollato

4343

Trattamento ambulatoriale per i DCA

dovrebbe consentire almeno

Valutazione multiprofessionale (anche organica)

Psicoterapia individuale e familiare (psicologo / psichiatra)

Consulenza specialistiche

Visite dietistiche

Attività educazionale di gruppo

Trattamenti farmacologici

4444

Scarsa motivazione al trattamento.Scarsa motivazione al trattamento.

Bassa consapevolezza di malattia.Bassa consapevolezza di malattia.

Comorbidità psichiatrica.Comorbidità psichiatrica.

Complicanze mediche e/o chirurgiche.Complicanze mediche e/o chirurgiche.

Malattia cronicizzata e/o di lunga Malattia cronicizzata e/o di lunga durata.durata.

Effetti sociali e familiari della malattia e Effetti sociali e familiari della malattia e dei comportamenti.dei comportamenti.

VergognaVergogna

Difficoltà da affrontare nella fase di assessment – inizio trattamento

4545

La riabilitazione La riabilitazione intensiva extra intensiva extra ospedaliera dei ospedaliera dei

DCADCA

4646

Per chi ?Per chi ?

DCA di lunga dataDCA di lunga data Fallimento di trattamento ambulatoriale ovvero Fallimento di trattamento ambulatoriale ovvero

difficoltà a “reggere” con solo questo difficoltà a “reggere” con solo questo trattamentotrattamento

Necessità di “distacco” dall’ambiente familiareNecessità di “distacco” dall’ambiente familiare Pazienti con comorbidità psichiatrica in atto.Pazienti con comorbidità psichiatrica in atto. Utilizzo di sostanze con necessità di favorirne Utilizzo di sostanze con necessità di favorirne

l’astensione.l’astensione.

Trattamento intensivo extra ospedaliero

4747

strutturastruttura

SemiresidenzialeSemiresidenzialestrutturastruttura

Residenziale Residenziale

COMORBIDITÀ COMORBIDITÀ PSICHIATRICAPSICHIATRICA

Significativa ma senza Significativa ma senza gravi disturbi gravi disturbi

comportamentalicomportamentali

Significativa ma senza Significativa ma senza gravi disturbi gravi disturbi

comportamentalicomportamentali

CONDIZIONI MEDICHECONDIZIONI MEDICHE stabilistabiliPoco stabili senza Poco stabili senza

necessità di sondino necessità di sondino nasogastrico, o esami di nasogastrico, o esami di

laboratorio pluriquotidiani laboratorio pluriquotidiani o fleboterapia intensivao fleboterapia intensiva

SUICIDARIETÀSUICIDARIETÀ Non pianificataNon pianificata Pianificata ma non tentataPianificata ma non tentata

PERCENTUALE DI PESO PERCENTUALE DI PESO CORPOREO RISPETTO CORPOREO RISPETTO

ALL’OTTIMALEALL’OTTIMALE >75%>75% <85% in decremento <85% in decremento rapido o instabile. Basso rapido o instabile. Basso

rischio per la saluterischio per la salute

MOTIVAZIONE, MOTIVAZIONE, COOPERATIVITÀCONTROLLCOOPERATIVITÀCONTROLLO DELLE IDEE OSSESSIVEO DELLE IDEE OSSESSIVE Parziale. Pensieri Parziale. Pensieri

egodistonici fino a 3 egodistonici fino a 3 ore/die. Cooperativitàore/die. Cooperatività

Scarsa. Pensieri ossessivi Scarsa. Pensieri ossessivi da 4 a 6 ore/die. da 4 a 6 ore/die.

Cooperatyività solo in Cooperatyività solo in contesti strutturati.contesti strutturati.

COMORBIDITÀ PER ABUSO COMORBIDITÀ PER ABUSO SOSTANZE, DEPRESSIONE, SOSTANZE, DEPRESSIONE,

ANSIA.ANSIA. Può influenzare la sceltaPuò influenzare la scelta Può influenzare la sceltaPuò influenzare la scelta

4848

NECESSITÀ DI NECESSITÀ DI STRUTTURA PER STRUTTURA PER

MANGIARE O MANGIARE O GUADAGNARE PESOGUADAGNARE PESO

Necessità di qualche Necessità di qualche strutturazione per strutturazione per guadagnare pesoguadagnare peso

Necessità di Necessità di supervisione ad ogni supervisione ad ogni

pasto o restringe/pasto o restringe/

elimina il cibo assuntoelimina il cibo assunto

ATTIVITÀ FISICAATTIVITÀ FISICA Tendenza alla Tendenza alla iperattivitàiperattività

Necessità di controllo Necessità di controllo della iperattività della iperattività

rispetto al cibo assunto.rispetto al cibo assunto.

COMPORTAM. COMPORTAM. PURGATIVOPURGATIVO

Ridotto. Non anomalie Ridotto. Non anomalie ECG o di altro tipoECG o di altro tipo

Necessità di controllo di Necessità di controllo di purging e vomiting. purging e vomiting. Anomalie non gravi Anomalie non gravi

degli eletttrolitidegli eletttroliti

CONTESTO FAMILIARECONTESTO FAMILIARE Presente e validoPresente e valido Famiglia assente o Famiglia assente o gravemente inadeguatagravemente inadeguata

DISTANZA DAL LUOGO DI DISTANZA DAL LUOGO DI CURACURA

VicinoVicino DistanteDistante

4949

Restaurare il peso sano

Trattare complicanze fisiche

Trattare disturbi psichici associati

Aumentare la motivazione al trattamento ed all’incremento di peso

Correggere pensieri, attitudine e emozioni maladattive

RIABILITAZIONE PSICO

NUTRIZIONALE

FARMACO TERAPIA

TERAPIE MEDICHE

Ridurre ciclo binge-vomiting

Goals del trattamento riabilitativo dei DCA

5050

La riabilitazione nutrizionale La riabilitazione nutrizionale della A.N.della A.N.

introito calorico in Kcal/kg/die

Fase iniziale = 30 – 40(35 kg. = 1230 Kcal. Circa) Fase aumento del

peso = 70 – 100 (35 kg. =

2975 Kcal circa) Fase di mantenimento

e fasi di crescita = 40 – 60 (50 kg. = 2200

Kcal circa)

0102030405060708090

inzi

ale

incr

pes

o

man

tenim

eto

man

tenim

ento

kcl/ kg/ die

5151

La riabilitazione nutrizionale La riabilitazione nutrizionale della A.N.della A.N.

A fronte della richiesta di un tale incremento di

introito calorico attenzione a:

Scarto del cibo Vomito Iperattività fisica Fidgeting Reale incremento

metabolismo

5252

orarioorario LunediLunedi MartedìMartedì mercolemercoledìdì

GiovedìGiovedì VenerdìVenerdì

8.00 – 8.00 – 9.009.00

AccoglienzaAccoglienza

Terapia Terapia EsamiEsami

accoglienaccoglienzaza

T. E. T. E.


T. E.T. E.


T. E.T. E.


T. E.T. E.

9.30 -9.30 -10.0010.00

spuntinospuntino spuntinospuntino spuntinospuntino spuntinospuntino spuntinospuntino

10.30 -10.30 -12.1512.15

gruppo gruppo educazioneducazion

EspressiEspressivoVerbalvoVerbal

ee

Arte Arte

terapiaterapiaAttività Attività

di cucinadi cucinaPsicoter.Psicoter.

gruppogruppo

12.30 12.30 -13.30-13.30

Pasto Pasto assistitoassistito





14.00 14.00 – –

16.0016.00

Gruppo Gruppo genitorigenitori

PsicoterPsicoter

CognitivCognitivaa

Tempo Tempo liberolibero

ImmImm

corporeacorporeaGruppoGruppo

Week Week endend

16.30 16.30 – – 17.0017.00

MerendaMerenda MerendaMerenda MerendaMerenda MerendaMerenda MerendaMerenda

Trattamento intensivo extra ospedaliero – le attività

5353

Obiettivi: riabilitazione psico nutrizionale, organizzazione corretta della scansione dei pasti nella giornata, assistenza diretta, correzione comportamenti alimentari inadeguati (spezzettamento, nascondere, sputare ecc.)

I pasti sono pre concordati con le dietiste sulla base del programma nutrizionale molto graduale e personalizzato.

NON SI APPLICA L’ALIMENTAZIONE MECCANICA !!

PASTO ASSISTITO

5454

Anoressiche pre pasto Anoressiche pre pasto (ricovero vs. dimissioni)(ricovero vs. dimissioni)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5dis

gust

o**

solitu

din

e**

malin

conia

**

agitazi

one**

angosc

ia**

imbara

zzo**

gonfiore

**

ricoverodimissioni

5555

Bulimiche post pasto Bulimiche post pasto (ricovero vs. dimissioni)(ricovero vs. dimissioni)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5benes

sere

*

agitazi

one *

*

perd

contr

*

alle

gri

a**

imbara

zzo*

fam

e**

ricoverodimissioni

5656

Ricovero ospedalieroRicovero ospedaliero

Condizioni psichicheCondizioni psichiche (psicosi, dist. (psicosi, dist. comportamentali, suicidiarietà, non comportamentali, suicidiarietà, non collaboratività alle cure)collaboratività alle cure)

Condizioni organicheCondizioni organiche (malnutrzione (malnutrzione grave, problemi cardiologici, grave, problemi cardiologici, insufficienza renale, distrubi della insufficienza renale, distrubi della coscienza)coscienza)

5757

Farmaci e dcaFarmaci e dca

VI SONO POCHE VI SONO POCHE EVIDENZE EVIDENZE

SCIENTIFICHE E SCIENTIFICHE E POCHI STUDI POCHI STUDI

RELATIVI ALLA RELATIVI ALLA EFFICACIA DI EFFICACIA DI TRATTAMENTI TRATTAMENTI

FARMACOLOGICI NEI FARMACOLOGICI NEI DCADCA

I TRATTAMENTI I TRATTAMENTI FARMCOLOGICI FARMCOLOGICI EMPIRICI SONO EMPIRICI SONO ESTREMAMENTE ESTREMAMENTE

DIFFUSI E DIFFUSI E VARIEGATI, MA VARIEGATI, MA QUANTO SONO QUANTO SONO

RAZIONALI ?RAZIONALI ?

5858

Farmaci e dcaFarmaci e dca

E’ NECESSARIO E’ NECESSARIO PROSEGUIRE GLI PROSEGUIRE GLI STUDI STUDI SULL’UTILIZZO DEI SULL’UTILIZZO DEI FARAMCI NEL FARAMCI NEL TRATTAMENTO DEI TRATTAMENTO DEI DCADCA

BISOGNA PORRE BISOGNA PORRE MOLTA ATTENZIONE MOLTA ATTENZIONE ALLE CONDIZIONI ALLE CONDIZIONI FISICHE GENERALI FISICHE GENERALI NELLA SCELTA DEI NELLA SCELTA DEI FARMCI CHE SI FARMCI CHE SI UTILIZZANOUTILIZZANO

1 Ordine degli psicologi del Friuli Venezia Giulia Convegno regionale I disturbi del comportamento...

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