1. Nang và rò bẩm sinh ở vùng...

303

MỘT SỐ BỆNH LÝ VÙNG CỔ

Đặng Ngọc Hùng

Ngô Văn Hoàng Linh

1. Nang và rò bẩm sinh ở vùng cổ.

1.1. Nang và rò bẩm sinh vùng cổ giữa:

1.1.1. Đại cương:

Nang vùng cổ giữa còn gọi là nang giáp - lưỡi vì nó phát triển từ ống giáp - lưỡi

(ductus thyreo - glossus) hay nang giáp - móng vì nang thường liên quan chặt chẽ

với thân xương móng. Bình thường ống giáp - lưỡi có trong thời kỳ bào thai và một

phần phát triển thành vùng eo và tháp của tuyến giáp. Trong quá trình phát triển

của cơ thể, ống này bị teo rồi mất đi. Trong các trường hợp ống đó không mất đi

hoàn toàn thì sẽ là nguyên nhân tạo nên các nang vùng cổ giữa. Nếu các nang này

bị bội nhiễm và rò ra da thì gây nên rò bẩm sinh vùng cổ giữa.

1.1.2. Triệu chứng lâm sàng:

+ Thường xuất hiện ở tuổi trẻ và trung niên, phát triển chậm.

+ Thường nằm ở chính giữa cổ, liên quan chặt chẽ với thân xương móng

(thường nằm sát ngay phía dưới thân xương móng).

+ Khám lâm sàng:

- Nang vùng cổ giữa: lớp da trên bề mặt nang vẫn bình thường. Nang thường có

mật độ căng, đàn hồi, ấn không đau, di động theo nhịp nuốt, chọc hút nang thấy có

chất dịch nhầy trong.

- Rò vùng cổ giữa: lỗ rò thường ở chính giữa cổ sát với bờ dưới thân xương

móng, lỗ rò thường nhỏ, không có hiện tượng viêm nề và thường xuyên có dịch

nhầy chảy ra.

1.1.3. Chẩn đoán:

+ Nang vùng cổ giữa:

- Chẩn đoán xác định: dựa vào:

. Các triệu chứng lâm sàng đã nêu trên.

. Chọc hút nang ra chất dịch nhầy trong.

. Mổ sinh thiết.

- Chẩn đoán phân biệt:

. Với các u và hạch to ở vùng cổ: không di động theo nhịp nuốt, chọc hút sinh

thiết tế bào giúp xác định được tế bào học của khối u hoặc hạch.

304

. Với các bướu tuyến giáp: dựa vào chọc hút sinh thiết tế bào, chụp xạ hình

tuyến giáp... + Rò vùng cổ giữa:

- Chẩn đoán xác định: dựa vào

. Các triệu chứng lâm sàng đã nói ở trên...

. Chụp đường rò bằng bơm thuốc cản quang.


. Với các rò hạch lao ở vùng cổ: dựa vào vị trí rò hạch lao thường ở phía một bên cổ, miệng lỗ rò thường viêm nề, dịch rò là chất bã đậu, kèm theo thường có nhiều hạch to nhỏ ở vùng cổ…

. Với rò bẩm sinh vùng cổ bên: dựa vào vị trí rò vùng cổ bên thường ở dọc theo bờ trong cơ ức - đòn - chũm.

1.1.4. Điều trị:

+ Nang hoặc rò vùng cổ trước đều có chỉ định mổ cắt bỏ triệt để. Bệnh rất dễ tái phát nếu không cắt bỏ triệt để được tổ chức nang hoặc đường rò.

+ Đối với nang vùng cổ trước: do nang là di tích của ống giáp - lưỡi nên thường phải cắt bỏ một đoạn thân xương móng để có thể cắt bỏ triệt để được nó, vì đường đi của ống này qua sát dưới chỗ giữa thân xương móng để lên gốc lưỡi.

+ Đối với rò vùng cổ trước: dùng xanh methylen bơm vào đường rò để xác định chính xác được đường rò khi mổ cắt bỏ. Thông thường cũng phải cắt bỏ một đoạn thân xương móng để có thể cắt bỏ triệt để được đường rò.

1.2. Nang và rò bẩm sinh vùng cổ bên:


Nang bẩm sinh vùng cổ bên còn gọi là nang mang vì nó được tạo nên do còn lại một phần khe mang thứ hai (đôi khi là khe mang thứ nhất hoặc thứ ba) ở thời kỳ bào thai. Nếu các nang này bị bội nhiễm và rò ra da thì tạo nên các rò vùng cổ bên hay rò nang mang.

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng:

+ Thường xuất hiện ở bệnh nhân tuổi trẻ hoặc trung niên, tiến triển chậm.

+ Khám lâm sàng:

- Nang vùng cổ bên: thường nằm ở phía bên của cổ, dọc theo bờ trong của cơ ức - đòn - chũm. Da trên bề mặt nang vẫn bình thường, mật độ căng và đàn hồi, ấn không đau, không di động theo nhịp nuốt. Chọc hút nang thấy có chất dịch nhầy trong hoặc trắng đục.

- Rò vùng cổ bên: lỗ rò cũng thường nằm dọc theo bờ trong của cơ ức - đòn -chũm, miệng lỗ rò thường nhỏ, ít có hiện tượng viêm nề, thường có chất dịch nhầy trong chảy ra qua lỗ rò.

1.2.3. Chẩn đoán:

+ Nang vùng cổ bên:

- Chẩn đoán xác định:

305

. Các triệu chứng khám lâm sàng nói trên.

. Chọc hút nang thấy ra chất dịch nhầy trong hoặc trắng đục.

. Mổ sinh thiết khối nang. - Chẩn đoán phân biệt:

. Với các hạch to và u khác ở vùng cổ: dựa vào xét nghiệm chọc hút sinh thiết tế bào.

. Với các bướu tuyến giáp: dựa vào chọc hút sinh thiết tế bào khối u, xạ hình đồ...

+ Rò vùng cổ bên:

- Chẩn đoán xác định:

. Các triệu chứng khám lâm sàng đã nói trên.

. Chụp đường rò bằng bơm thuốc cản quang.


. Với các rò hạch lao ở vùng cổ: dựa vào các triệu chứng đã nói ở phần trên (1.1.3).

. Với rò bẩm sinh vùng cổ giữa: dựa vào vị trí lỗ rò.


+ Nang hoặc rò vùng cổ bên đều có chỉ định điều trị bằng phẫu thuât. Bệnh rất hay bị tái phát nếu không mổ lấy được triệt để nang và đường rò.

+ Vì nang và rò vùng cổ bên có liên quan chặt chẽ với sừng lớn xương móng, thành bên của họng và các thành phần mạch máu, thần kinh quan trọng của vùng cổ nên phẫu thuật cắt bỏ triệt để các nang và rò vùng cổ bên thường khó khăn và gặp nhiều biến chứng hơn so với các nang và rò vùng cổ giữa.

1.3. Nang dạng biểu bì vùng cổ:


Nang dạng biểu bì vùng cổ được tạo ra bởi một phần ngoại bì bị tách ra và nằm chìm xuống tổ chức dưới da trong thời kỳ bào thai. Tổ chức ngoại bì này sau đó tự động phát triển tạo ra một nang chứa các tổ chức biểu bì nằm giữa tổ chức dưới da ở vùng cổ.

1.3.2. Triệu chứng chẩn đoán:

+ Thường xuất hiện ở tuổi thanh niên, phát triển chậm.

+ Thường nằm ở các vị trí khác nhau ở vùng cổ như: nền khoang miệng, gốc lưỡi, cằm, dưới hàm, đôi khi ở vùng cổ bên hoặc ở giữa vùng một phần ba trên của cổ.

+ Nang thường có hình tròn, mật độ hơi mềm và đàn hồi, ranh giới rõ, thường không dính vào da. Chọc hút nang thấy có chứa tổ chức kiểu chất bã đậu.


Có chỉ định mổ cắt bỏ triệt để nang.

306

2. Các u ở vùng cổ.

2.1. Các u lành tính vùng cổ:

2.1.1. U mỡ:

Thường nằm ở vùng sau cổ hay vùng dưới đòn. U phát triển chậm, không dính với da, giới hạn thường không rõ rệt, mật độ mềm, mặt nhẵn và có thể có nhiều thùy.

Chẩn đoán xác định bằng chọc sinh thiết hút tế bào khối u.

Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ khối u. 2.1.2. U xơ:

U thường có mật độ rắn chắc, phát triển chậm. Điển hình là loại u xơ thần kinh

trong bệnh Recklinghausen.

Chẩn đoán xác định bằng chọc sinh thiêt hút tế bào khối u và kết quả chẩn đoán

mô bệnh học sau mổ sinh thiết.

Điều trị: có thể chỉ định mổ cắt bỏ khối u.

2.1.3. U bạch mạch:

+ U bạch mạch thể giản đơn:

Thường phát triển trên da vùng mặt và cổ, thường có kích thước 1 - 2cm, da

trên bề mặt khối u bình thường, ranh giới khối u thường không rõ, nắn không đau.

+ U bạch mạch thể hang:

Có thể phát triển ở trong da, trong niêm mạc và trong cơ. Vị trí của u không

những hay gặp ở cổ mà còn có thể ở má, môi, lưỡi... Kích thước khối u có thể rất

lớn.

Khi khám và ép lên khối u thì có thể thấy khối u nhỏ lại. Nếu không ép nữa thì

khối u trở lại kích thước ban đầu.

+ U bạch mạch thể kén:

Thường phát triển trong mô tổ chức dưới da vùng cổ , ở thành bên của ngực

và bụng.

U có thể lan rộng và có kích thước lớn, nắn thấy đàn hồi, ấn không đau, da trên

bề mặt khối u bình thường.

Trường hợp u lớn có thể chèn ép vào khí quản gây khó thở. U có thể dính và

chèn ép vào các mạch máu, thần kinh của vùng cổ.

Chẩn đoán xác định dựa vào chọc sinh thiết hút tế bào khối u và kết quả mổ

sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học.

Điều trị: có chỉ định mổ cắt bỏ khối u khi u có kích thước lớn, gây chèn ép u các

cơ quan xung quanh và ảnh hưởng đến thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân.

2.1.4. U máu:

U máu là một nhóm các mạch máu tân tạo hợp lại với nhau thành một khối,

không những không có hoạt động chức năng có ích nào mà còn gây phá hủy các

307

mô của cơ quan xung quanh và cản trở dòng máu của hệ tuần hoàn. Rất khó phân

biệt những huyết quản tân tạo với các huyết quản bị giãn và dài ra.

+ Phân loại u máu: thường phân ra 2 loại là: u máu thể mao mạch và u máu

thể hang.

- U máu thể mao mạch:

. Các mao mạch tân tạo chứa đầy máu. Nhiều mao mạch bị lấp đầy bởi huyết

khối. Trong laòng mao mạch có những mầm nội mạc. Lượng máu qua u không

nhiều lắm nên ít khi gây ra xuất huyết.

. Trong trường hợp các mao mạch có lòng hẹp, tế bào nội mạc lại sinh sản rất

nhiều thì u có tính chất đặc và được gọi là u máu nội mạc. . Thường gặp loại u này ở dưới da vùng cổ dưới dạng các đám màu đỏ tía, ấn

không đau, phát triển chậm.

- U máu thể hang: ít gặp hơn loại trên.

. Có cấu trúc như tổ chức cương, nghĩa là có nhiều hồ huyết không đều nhau và thông với nhau, trong lòng cá hồ huyết đó có một lớp nội mạc của mạch máu bình thường.

. U thường không có vỏ bọc và xâm lấn vào các tổ chức xung quanh.

. Hay gặp ở vùng dưới da và trong cơ của cổ. Ngoài ra còn gặp ở các vị trí khác của cơ thể như ở gan, môi…

+ Chẩn đoán u máu: dựa vào các triệu chứng chính như sau:

- Thường phát triển chậm và không có biểu hiện bệnh lý gì đặc biệt trong một thời gian dài.

- Chọc hút sinh thiết khối u thấy có máu.

- Chụp cản quang khối u: bơm thuốc cản quang vào khối u và chụp X quang.

+ Điều trị các u máu:

- Chiếu xạ: có tác dụng làm các mạch máu trong khối u bị viêm, nội mạc bị dày lên dẫn tới tắc và xơ hoá các mạch máu của khối u.

- Đốt u máu bằng tia laser: dùng tia laser để đốt cháy từng lớp tổ chức u máu (thường chỉ dùng được cho các u máu nhỏ, nông)

- Tiêm thuốc gây xơ hoá vào u máu: để gây viêm, tắc và xơ hoá các mạch máu trong u.

- Phẫu thuật cắt bỏ khối u máu.

2.1.5. U tiểu thể cảnh:

Là một loại u khá hiếm gặp. U phát triển từ tiểu thể cảnh, chỗ phân chia của động mạch cảnh gốc ra động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong.

U thường nằm ở vùng trước cơ ức - đòn - chũm, gần góc hàm, ranh giới rõ, mật độ chắc, hình gần tròn hoặc bầu dục, có thể thấy u đập nảy theo nhịp đập của động mạch cảnh. U có thể chèn ép vào xoang cảnh gây phản xạ giảm huyết áp.

Điều trị: có chỉ định mổ cắt bỏ khối u vì thường gây hiện tượng chèn ép xoang cảnh và các cơ quan khác ở vùng cổ.

308

2.2. Các u ác tính vùng cổ:

2.2.1. Lymphosacoma:

+ Các hạch lymphosacoma có thể xuất hiện từ chuỗi hạch ở cổ. Hạch to lên dần rồi họp với nhau thành một đám lớn, dính vào nhau. Các u này đẩy da lồi lên và có thể chèn ép vào khí quản gây khó thở.

+ Bệnh thường phát triển nhanh, di căn theo đường bạch huyết vào vùng hầu, họng, ruột, gan, phổi và các cơ quan khác trong cơ thể.

+ Chẩn đoán xác định bằng chọc hút sinh thiết tế bào và mổ sinh thiết hạch.

2.2.2. Hodgkin:

+ Đây là một bệnh của hệ thống hạch bạch huyết, tiến triển như một u ác tính. Trong 50% các trường hợp thấy vị trí tiên phát của bệnh là ở các hạch vùng cổ, còn lại là ở hạch của các vùng khác như: nách, mạc treo ruột…

+ Triệu chứng:

- Bệnh thường xuất hiện ở nam giới, tuổi trẻ (15 - 35 tuổi). Hạch bạch huyết lúc

đầu còn nhỏ, di động. Về sau các hạch to lên và dính vào nhau thành một khối lớn.

Hơn 70% số bệnh nhân thấy có lách to.

- Toàn thân bệnh nhân thường có sốt kéo dài, dao động kiểu làn sóng. Kèm

theo thường có hiện tượng ngứa da.

- Xét nghiệm máu thấy tăng bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan.

- Chụp X quang có thể thấy: hạch to ở trung thất và rốn phổi, có hiện tượng

thưa xương ở cột sống, xương chậu, xương đùi, xương cánh tay, xương ức…

Bệnh thường kéo dài hàng năm với những đợt bột phát. Bệnh nhân thường tử

vong do suy mòn.

+ Chẩn đoán xác định dựa vào chọc hút sinh thiết tế bào và mổ sinh thiết hạch.

2.2.3. Các hạch ác tính do di căn:

+ Vùng cổ là một vùng thường bị di căn bởi các u ác tính từ những nơi khác

trong cơ thể đến.

- Ung thư vú, phổi, trung thất, dạ dày... thường di căn đến các hạch vùng

thượng đòn.

- Ung thư vùng đầu lưỡi, môi... thường di căn đến các hạch cổ nói chung.

+ Triệu chứng chẩn đoán:

- Các hạch di căn thường có mật độ cứng chắc, không đau.

- Chẩn đoán xác định dựa vào chọc sinh thiết hút tế bào và mổ sinh thiết hạch.

3. Tật vẹo cổ (torticolis, caput obstimum).

3.1. Bệnh căn:

Có thể do bẩm sinh hay mắc phải:

+ Bẩm sinh: do cơ ức - đòn - chũm bị viêm hay bị chấn thương từ trong thời kỳ

bào thai, làm cho cơ bị xơ hóa và co cứng lại.

309

+ Mắc phải: có thể gặp do một trong các nguyên nhân sau:

- Sẹo da co kéo sau khi bị bỏng.

- Thói quen nghiêng đầu ở những người bị cận thị sớm và nặng, lâu dần làm

cho cơ ức - đòn - chũm bị co rút lại.

3.2. Triệu chứng chẩn đoán:

+ Đầu vẹo về phía cơ ức - đòn - chũm bị tổn thương, trong khi đó mặt quay

nghiêng về phía vai lành.

+ Cơ ức - đòn - chũm .bên tổn .thương bị .co ngắn lại, .căng và cứng như một sợi dây. + Mặt người bệnh không cân đối: bên cổ tổn thương thấy mặt như bị ngắn lại,

bên lành thì mặt lại như bị dài ra.

+ Cột sống cổ và ngực bị cong vẹo về bên có tổn thương, càng để lớn tuổi thì

mức độ cong vẹo đó càng lớn. 3.3. Điều trị:

+ Chỉ định mổ cắt cơ ức - đòn - chũm bị tổn thương theo hình bậc thang để kéo dài độ dài của nó, những trường hợp nặng có thể cắt ngang toàn bộ cơ ức -đòn -

chũm đó. Nếu là do sẹo bỏng thì phải cắt bỏ sẹo và vá da.

+ Sau mổ phải tiến hành bó bột cổ ở tư thế thẳng cổ.

4. Xương sườn phụ mọc ở cổ.

4.1. Đại cương:

Xương sườn phụ mọc ở cổ là một dị dạng bẩm sinh. Thường chỉ chẩn đoán

được khi có các hiện tượng chèn ép bó mạch thần kinh hoặc khi tình cờ chụp X quang vùng cổ - ngực mà phát hiện được.

Xương sườn phụ thường mọc ở đốt sống cổ thứ VII. Một số trường hợp có thể

mọc từ đốt sống cổ thứ V hoặc VI. Có thể mọc ở một bên hoặc cả hai bên đốt sống cổ.

4.2. Triệu chứng chẩn đoán:

Khi xương sườn phụ còn ngắn thì thường không thấy biểu hiện các dấu hiệu

lâm sàng gì đặc biệt. Khi đã mọc dài thì có thể sờ thấy đầu trước của nó ở hõm trên

đòn, kèm theo có các triệu chứng chèn ép đám rối thần kinh cánh tay và động mạch dưới đòn.

Khi động mạch dưới đòn bị chèn ép thì có thể thấy da tay trắng bệch, đầu các

ngón tay lạnh. Đôi khi có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở trên động mạch dưới đòn do bị đầu xương sườn phụ chèn vào làm cho động mạch bị hẹp lại.

Khi đám rối thần kinh cánh tay bị chèn ép thì có thể thấy các dấu hiệu: đau, tê,

teo cơ, yếu cơ và mỏi cơ của tay bị bệnh. Những dấu hiệu trên thể hiện rõ nhất ở

các cơ dạng và cơ đối chiếu.

Khi để duỗi cánh tay và đưa ra phía sau thì các dấu hiệu chèn ép nói trên càng thể hiện rõ ràng hơn do xương sườn phụ càng chèn ép mạnh vào động mạch dưới

310

đòn và đám rối thần kinh cánh tay nhiều hơn. Đây là một dấu hiệu rất đặc trưng của

bệnh xương sườn phụ ở cổ.

Chẩn đoán xác định phải dựa vào chụp phim X quang vùng cổ - ngực.

4.3. Điều trị:

+ Điều trị bảo tồn:

Trong các trường hợp chèn ép mạch máu và thần kinh không quá nặng nề thì

có thể điều trị bảo tồn: dùng các thuốc giảm đau, giãn cơ, lý liệu pháp... mục đích là làm giãn các cơ vùng cổ, trên đòn... để giảm được mức độ chèn ép trực tiếp của đầu trước xương sườn phụ lên các cấu trúc mạch máu và thần kinh ở vùng cổ. Tuy nhiên kết quả lâu dài của phương pháp điều trị này không đảm bảo.

+ Phẫu thuật cắt bỏ xương sườn phụ ở cổ:

Có thể mổ bằng đường trên đòn hoặc đường qua vùng hố nách. Tiến hành phẫu tích cẩn thận (tránh làm tổn thương đám rối thần kinh cánh tay và bó mạch dưới đòn) để cắt bỏ xương sườn phụ, lấy bỏ cả màng xương của nó để tránh tái phát.

5. Các viêm nhiễm vùng cổ.

5.1. Cụm nhọt vùng cổ:

5.1.1. Triệu chứng:

Lúc đầu biểu hiện dưới dạng một đám thâm nhiễm rắn dưới mép tóc ở sau cổ, có màu đỏ sẫm, sau đó biến thành màu tím nhạt. Dần dần đám thâm nhiễm to ra và có thể lan rộng khắp vùng sau cổ rồi phát triển vào tận các lớp sâu của cổ.

Đám thâm nhiễm dầy lên, cao hơn mặt da bình thường. Trên bề mặt của nó có nhiều nốt mủ to nhỏ nổi lên, xen lẫn với những đám da hoại tử. Mủ có thể lan vào các mô ở dưới cổ dẫn đến viêm tấy dưới cân cổ.

Do thâm nhiễm lan rộng, bệnh nhân rất đau đớn, không quay được cổ, đầu ở tư thế bất động.

Tình trạng toàn thân của bệnh nhân rất nặng, thân nhiệt tăng cao, mạch nhanh, mệt mỏi, nhức đầu. Bạch cầu máu tăng cao, tốc độ lắng máu tăng. Có trường hợp bị nhiễm trùng huyết với các biểu hiện khởi đầu là sốt tăng cao và rét run.


+ Tăng cường sức đề kháng của cơ thể: bằng các biện pháp như:

- Truyền máu tươi.

- Bảo đảm chế độ dinh dưỡng tốt.

- Sử dụng các loại vitamin phù hợp.

- Điều trị tốt các bệnh phối hợp.

+ Điều trị kháng sinh:

- Dùng kháng sinh sớm, liều cao, phối hợp kháng sinh.

- Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

+ Xử trí tại chỗ cụm nhọt:

311

- Phong bế vùng thâm nhiễm: có thể dùng kháng sinh pha với novocain 0,25% để phong bế.

- Có thể dùng bột axit salixylic rắt lên vùng cụm nhọt để giúp làm bong nhanh tổ chức hoại tử.

- Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tổ chức hoại tử: khi bệnh nhân đến muộn và có các dấu hiệu bị nhiễm trùng huyết.

5.2. Viêm mô liên kết vùng cổ:


Viêm mô liên kết ở vùng cổ thường do biến chứng của các quá trình viêm ở cổ như: đinh nhọt, viêm quầng, sâu răng...

Có khi viêm mô liên kết xảy ra cùng với tình trạng các hạch bạch huyết tại chỗ cũng sưng to, mưng mủ và vỡ qua da. Chính vì vậy mà người ta có thể dựa theo các vùng phân bố bạch huyết để phân chia ra: viêm vùng dưới cằm, viêm vùng dưới hàm, viêm vùng trên xương ức, viêm vùng trước các tạng và viêm vùng sau các tạng.

Vùng cổ có 5 lá cân, những lá cân này nối với nhau thành những khoang cân trong đó chứa các cơ quan ở cổ. Do đó viêm mô liên kết ở khoang cân nào thì có những tính chất đặc biệt của khoang cân đó.

5.2.2. Phân loại:

+ Viêm mô liên kết vùng dưới cằm và dưới hàm:

- Phát triển ở trong khoang cân thứ nhất. Trong khoang này có các hạch bạch

huyết, tuyến nước bọt dưới hàm...

- Viêm mô liên kết ở đây thường do viêm môi, lưỡi, má, chân răng... lan đến.

Tình trạng viêm không chỉ khư trú ở cổ mà còn lan cả vào sàn miệng và cuống

lưỡi. Lúc này bệnh nhân đau dữ dội, khó nuốt, có thể có khó thở vì bị phù nề ở

thanh quản.

+ Viêm mô liên kết vùng trên xương ức:

Thường ở nông và khư trú ở giữa khoang cân cổ thứ hai và thứ ba.

+ Viêm mô liên kết vùng trước các tạng:

- Phát triển trong các khe vùng trước các tạng do các lá cân cổ thứ tư tạo thành.

Trong khoang này có các mạch máu lớn ở cổ như các động mạch và tĩnh mạch

cảnh, các hạch bạch huyết...

- Tình trạng viêm có thể lan dọc theo các khe liên cân, theo các mạch máu

xuống trung thất trước và gây nên viêm trung thất.

+ Viêm mô liên kết vùng sau các tạng:

- Khe sau các tạng nằm ở giữa lớp cân thứ tư và thứ năm. Khe này thông với

trung thất sau. Khi apxe ở vùng sau họng, ở cạnh thực quản... thì mủ có thể lan vào trung thất sau.

- Trong viêm mô liên kết vùng cổ, trạng thái toàn thân bệnh nhân thường rất

nặng: sốt cao, rét run, không ăn nuốt được, có khi ngạt thở do khí quản bị chèn ép

312

hay bị phù nề. Tình trạng viêm có thể lan rộng, làm tổn thương đường hô hấp và

trung thất, gây phù nề thanh quản, viêm phổi và nhiễm trùng huyết.


+ Khi bệnh mới bắt đầu thì phải điều trị tích cực bằng kháng sinh, nếu không có

hiệu quả thì phải kết hợp với biện pháp dẫn lưu các khoang viêm.

+ Trong các trường hợp có ngạt thở do tình trạng phù nề thanh quản thì phải

tiến hành mở khí quản cấp cứu.

5.3. Viêm các hạch bạch huyết vùng cổ:

5.3.1. Viêm hạch bạch huyết cấp:

+ Thường xuất hiện sau các viêm họng, sâu răng, viêm mô liên kết vùng cổ. Các hạch có thể sưng to, đau, hoá mủ và vỡ ra ngoài da.

+ Nếu hạch viêm chưa hoá mủ thì phải dùng kháng sinh. Khi đã làm mủ thì phải tiến hành rạch tháo mủ.

5.3.2. Viêm hạch bạch huyết mãn:

+ Thường là các hạch viêm do lo. Chẩn đoán dựa vào: hạch thường nổi thành chuỗi dọc theo bờ trước hay sau của cơ ức - đòn - chũm, hạch thường không đau, có thể vỡ gây rò chất bã đậu qua da.

+ Điều trị: dùng thuốc chống lao. Nếu rò hạch lao thì phải mổ cắt bỏ hạch.

6. Vết thương vùng cổ.

Vết thương vùng cổ có thể do bạch khí (vật nhọn đâm, vật sắc cắt hay chém) hoặc do hoả khí gây ra. Vì vùng cổ có nhiều cơ quan rất quan trọng của cơ thể nên các vết thương này có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng nếu không được xử trí kịp thời và đúng đắn.

6.1. Vết thương các mạch máu lớn:

+ Đây là một thương tích rất nặng và nguy hiểm. Ngoài việc chảy máu ồ ạt gây mất máu nhiều và nhanh, còn có thể xảy ra tình trạng tắc mạch khí vì tĩnh mạch bị rách rộng (áp lực thấp của các tĩnh mạch lớn ở cổ có thể làm cho không khí dễ dàng lọt vào tĩnh mạch). Lúc này bệnh nhân có thể nhanh chóng bị tử vong.

+ Máu từ vết thương có thể chảy vào các tổ chức phần mềm ở cổ gây chèn ép khí quản dẫn đến ngạt thở nhanh chóng. Bọc máu tụ còn có thể phát triển để tạo thành các phồng động mạch hoặc thông động - tĩnh mạch sau này.

+ Xử trí:

Xử trí vết thương mạch máu vùng cổ phải được coi là một cấp cứu tối khẩn cấp.

- Tìm mọi cách cầm ngay máu đang chảy: băng ép, băng nút...

- Đặt bệnh nhân nằm ngang, đầu thấp.

- Truyền máu, truyền dịch... để hồi phục lượng máu mất.

- Xử trí cơ bản: mở rộng vết thương dọc theo bó mạch, tiến hành thắt hoặc khâu nối mạch máu bị tổn thương.

313

6.2. Vết thương thanh quản, khí quản:

+ Có thể gặp vết thương thủng hoặc rách nát thanh quản. Lúc này có nguy cơ là máu từ vết thương có thể qua lỗ rách thanh - khí quản tràn vào đường hô hấp gây ngạt thở cấp. Không khí có thể đi qua lỗ vết thương khí quản ra gây tràn khí dưới da.

+ Xử trí: mở khí quản cấp cứu, đồng thời tiến hành cầm máu vết thương vùng cổ.

6.3. Vết thương thực quản vùng cổ:

(Xem phần bệnh thực quản).

6.4. Vết thương tuyến giáp:

+ Đây là một loại vết thương hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm vì gây chảy máu nhiều và lan rộng ở vùng cổ.

+ Xử trí: tiến hành cầm máu nhu mô tuyến giáp bị thương bằng cách mổ bộc lộ tuyến giáp, khâu cầm máu bằng các mối khẫu chữ X hoặc chữ U. Có thể tiến hành thắt các động mạch tuyến giáp để cầm máu có hiệu quả hơn.

6.5. Vết thương ống ngực:

+ Vết thương ống ngực tuy hiếm gặp nhưng là một loại vết thương nguy hiểm vì làm mất một lượng dưỡng chấp lớn của cơ thể, nạn nhân nhanh chóng suy kiệt

và dẫn đến tử vong.

+ Xử trí: phải mổ để thắt hoặc khâu lại vết thương ống ngực.

BỆNH BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN



1. Đại cương.

Bệnh bướu giáp đơn thuần là bệnh trong đó nhu mô tuyến giáp to ra lan toả

hoặc cục bộ mà nguyên nhân không phải do viêm, u lành hay ung thư. Chức năng

tuyến giáp bình thường.

Bệnh còn có nhiều tên gọi khác như: bướu giáp địa phương, bướu giáp lành tính, bướu giáp không nhiễm độc, bệnh loạn dưỡng tuyến giáp dịch tễ...

2. Bệnh căn và bệnh sinh.

Tuy vẫn còn một số điểm chưa rõ ràng nhưng những cơ chế bệnh sinh được công nhận rộng rãi hiện nay là:

2.1. Thiếu iot cho nhu cầu chuyển hóa của cơ thể:

2.1.1. Cơ chế gây bướu giáp do thiếu iot:

+ Khi thiếu iot thì tuyến giáp sẽ không thể sản xuất đủ các hocmon giáp (thyroxin...) đáp ứng cho nhu cầu của cơ thể. Tình trạng thiếu thyroxin trong máu

314

sẽ kích thích vùng trước tuyến yên tăng tiết TSH, chất này sẽ kích thích làm tuyến

giáp to ra gây nên bướu giáp.

+ Với cơ chế này, tuyến giáp có thể to ra lan toả hoặc cục bộ (các bướu giáp thể

nhân), cơ chế tạo ra các bướu giáp thể nhân là:

- Khả năng nhậy cảm với TSH của các tế bào khác nhau trong tuyến giáp

không giống nhau, do đó những tế bào nào có khả năng nhậy cảm cao hơn sẽ chịu

tác động của TSH nhiều hơn, do đó sẽ phân bào mạnh hơn.

- Cơ chế thứ hai có thể cũng đóng vai trò nhất định trong việc hình thành các

bướu giáp thể nhân là hiện tượng hoại tử của các nang tuyến riêng lẻ hoặc cả một

vùng các nang tân tạo do mất cân đối sự cấp máu của vùng tân tạo đó, kết quả là tổ

chức xơ sẹo sẽ phát triển trong nhu mô tuyến giáp và tạo nên một mạng lưới cố

định bao lấy các vùng phát triển cục bộ kiểu nhân.

2.1.2. Các nguyên nhân gây thiếu iot:

+ Thiếu iot do cung cấp không đủ:

- Thiếu iot trong thức ăn, nước uống, không khí thở... hàng ngày.

- Nguyên nhân này thường gặp ở các vùng núi cao và là nguyên nhân gây nên bướu giáp địa phương.

+ Thiếu iot do giảm khả năng hấp thu iot của cơ thể: có thể gặp khi

- Rối loạn hoạt động của hệ men chuyển hóa iot của cơ thể do:

. Bị thiếu hụt bẩm sinh các men chuyển hoá iot: có thể xảy ra đối với từng cá thể trong cộng đồng hoặc mang tính chất chủng tộc, cơ địa, giới tính...

. Bị ức chế hoạt động cảu các men chuyển hóa iot: do tác dụng của một số chất

trong thực phẩm (ăn quá nhiều lạc, củ cải, đậu nành...), nước uống (chứa nhiều chất

nitrit...), thuốc chữa bệnh (uống kéo dài một số thuốc như PAS, sulfathiazon...)...

- Rối loạn khả năng hấp thu iot của đường ruột: do các nguyên nhân như điều

kiện sống và dinh dưỡng kém, nhiễm trùng, nhiễm độc, bệnh đường tiêu hoá mãn

tính…

Các nguyên nhân nói trên thường gặp ở loại bướu giáp đơn phát.

2.2. Rối loạn tự miễn dịch:

Các nghiên cứu gần đây đã phát hiện thấy ở bệnh nhân bướu giáp đơn thuần có

các tự kháng thể kháng tổ chức tuyến giáp, các tự kháng thể này có tác dụng kích

thích làm cho tuyến giáp to ra, gây nên bướu giáp.

Tuy nhiên thuyết này không giải thích được nhiều hiện tượng bệnh lý trong

bệnh bướu giáp đơn thuần nên đang tiếp tục được nghiên cứu thêm.

315

3. Giải phẫu bệnh lý.

3.1. Bướu giáp:

3.1.1. Vị trí: bướu giáp có thể nằm ở các vị trí sau:

+ Bình thường nằm ở vùng cổ, tương ứng với hai bên sụn giáp và các vòng sụn

khí quản từ thứ nhất đến thứ ba.

+ Bướu giáp nằm sau xương ức: một phần hay gần như toàn bộ tuyến giáp nằm

lấp sau xương ức nhưng một phần bướu vẫn nhìn và sờ thấy được ở hõm trên ức,

nhất là khi cho bệnh nhân nuốt, rặn hay ho. Các động mạch của loại bướu giáp này

vẫn xuất phát từ các động mạch giáp bình thường.

+ Bướu giáp trong lồng ngực: toàn bộ bướu giáp nằm ở trong trung thất như

một khối u trung thất. Có khi bướu giáp nằm hẳn ở trung thất giữa hoặc trung thất

sau. Không nhìn và sờ thấy khi bệnh nhân ho hay rặn. Các mạch máu của loại

bướu giáp này có thể xuất phát từ động mạch vú trong, quai động mạch chủ hoặc

động mạch dưới đòn (rất ít khi còn giữ liên quan với các động mạch giáp bình

thường).

+ Bướu giáp lạc chỗ: có trường hợp bướu giáp nằm lạc chỗ hoàn toàn ở vị trí

khác trong cơ thể như: dưới gốc lưỡi, sau cơ ức - đòn - chũm (bướu giáp trong lồng

ngực cũng là một dạng của bướu giáp lạc chỗ).

3.1.2. Hình thái đại thể:

+ Bướu giáp lan tỏa:

- Toàn bộ tuyến giáp to ra về kích thước nhưng vẫn giữ được hình dáng chung

của tuyến giáp.

- Mặt bướu giáp thường nhẵn. Trên mặt cắt ngang bướu thấy tổ chức nhu mô

bướu tương đối thuần nhất, không có vỏ bọc và không có ranh giới giữa vùng bệnh

lý và vùng lành.

+ Bướu giáp thể nhân:

- Trên nền tổ chức tuyến giáp bình thường, có một hay nhiều chỗ to lên cục bộ,

tạo thành bướu giáp một hay nhiều nhân.

- Tùy theo quá trình loạn sản và thoái hóa trong quá trình phát triển của các

bướu giáp nhân mà qua mặt cắt ngang bướu có thể thấy các loại: bướu giáp dạng u

tuyến, bướu giáp đơn thuần hoá nang, bướu giáp đơn thuần có nhân tăng sản...

+ Bướu giáp thể hỗn hợp: trên nền một bướu giáp lan toả có một hoặc nhiều

bướu giáp nhân.

3.1.3. Vi thể:

+ Trong giai đoạn đầu của bệnh, các biến đổi ở nhu mô tuyến còn tương đối

thuần nhất, các nang tuyến tăng về số lượng và thể tích. Lúc đầu các tế bào biểu mô

của nang có hình trụ, lòng nang không có hoặc chỉ có ít chất keo, về sau có nhiều

nang giãn rộng ra do chứa nhiều chất keo đặc, tế bào biểu mô ở thành nang bị dẹt

316

lại. Tùy mức độ chiếm ưu thế của các loại nang đó mà ta có bướu giáp thể nhu mô

(các nang nhỏ chiếm ưu thế) hay bướu gíap thể keo (các nang lớn chiếm ưu thế).

+ Sau vài năm, các biến đổi trong nhu mô bướu giáp trở nên không thuần nhất,

bên cạnh những khối tổ chức gồm nhiều nang nhỏ có biểu mô quá sản, phì đại, xuất

hiện nhiều nang lớn giãn rộng, chứa đầy chất keo đặc, nhiều khi thoái hoá, hoà

nhập vào nhau để thành các u nang keo cỡ khác nhau. Tổ chức đệm trong tuyến

cũng bị biến đổi, thoái hoá, thiếu máu, hoại tử hoặc chảy máu cục bộ, phát triển tổ

chức xơ... Lúc này điều trị bằng nội khoa ít có kết quả.

3.2. Tổ chức xung quanh bướu giáp:

Tổ chức xung quanh bướu giáp thường bị biến đổi do bị chèn ép, nhất là các

bướu giáp thể nhân và bướu giáp thể hỗn hợp độ lớn.

+ Da và cơ vùng trước cổ: bị bướu giáp đẩy ra, căng mỏng, đôi khi các cơ này

bị viêm dính vào bề mặt bướu giáp. Có trường hợp bị bội nhiễm gây viêm rò ra da

vùng cổ.

+ Khí quản: có thể bị bướu giáp chèn đẩy, lệch khỏi vị trí bình thường và hẹp

lại theo chiều trước - sau hay chiều bên. Các vòng sụn khí quản bị chèn ép lâu ngày

có thể bị thiểu dưỡng, mỏng và mềm đi.

+ Thực quản: có thể bị bướu giáp chèn đẩy làm hẹp lại và bị lệch khỏi vị trí giải

phẫu bình thường, nhất là khi bướu giáp thể nhân hay hỗn hợp độ lớn.

+ Các mạch máu:

- Các tĩnh mạch nông ở cổ: có thể bị bướu giáp chèn ép nên ứ máu, căng to ra.

- Có trường hợp bướu lớn chèn vào động mạch cảnh làm ảnh hưởng đến dòng

máu lên não.

+ Các dây thần kinh: có thể gặp các tình trạng chèn ép dây X, dây hoành, dây

quặt ngược, đám rối thần kinh giao cảm cổ.. Tùy mức độ chèn ép mà gây các rối

loạn ở các mức độ khác nhau hoạt động của các dây thần kinh đó.

4. Triệu chứng lâm sàng.

4.1. Bướu giáp: chú ý xác định các tính chất sau:

+ Vị trí:

- Thông thường bướu nằm ở vùng cổ trước và hai bên cổ, tương ứng với sụn giáp và các vòng sụn đầu tiên của khí quản.

- Bướu giáp chìm: bướu nằm khuất sau xương ức nhưng một phần bướu vẫn xác định được ở trên hõm ức.

- Bướu giáp trong lồng ngực: bướu nằm hoàn toàn trong trung thất, không sờ thấy được cả khi cho bệnh nhân ho hay gắng sức, rặn.

+ Da trên mặt bướu: khi bướu to thì có thể thấy hình dáng của cổ bị biến dạng, các tĩnh mạch cổ nông bị giãn rộng, ngoằn ngoèo.

+ Bề mặt bướu: có thể nhẵn hoặc lổn nhổn nhiều nhân to nhỏ không đều (bướu thể hỗn hợp).

317

+ Mật độ bướu: có thể mềm hay căng, chắc và đàn hồi.

+ Ranh giới: có thể rõ hoặc đôi khi khó xác định nếu bướu có mật độ mềm.

+ Hình thái:

- Bướu lan toả thì vẫn giữ được hình dáng của tuyến giáp.

- Bướu nhân hay hỗn hợp thì thường có hình méo mó không đều, làm biến dạng vùng cổ.

+ Di động: bướu giáp luôn di động theo nhịp nuốt.

+ Độ lớn của bướu:

- Bảng phân loại của Tổ chức Y tế Thế Giới (1979):

. Độ 0: không sờ thấy tuyến giáp

. Độ IA: không nhìn thấy nhưng sờ thấy được tuyến giáp to ra ít nhất là bằng

đốt hai ngón cái của bệnh nhân.

. Độ IB: sờ được dễ dàng. Nhìn thấy được ở tư thế ngửa đầu. Các trường hợp bướu giáp thể một nhân cũng được xếp vào mức độ này.

. Độ II: nhìn thấy rõ ngay khi đầu ở tư thế bình thường.

. Độ III: đứng xa đã nhìn thấy bướu giáp.

. Độ IV: bướu giáp rất to.

- Bảng phân loại của Khoa ngoại Bệnh viện 103:

. Độ I: sờ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt.

. Độ II: nhìn và sờ đều thấy rõ nhưng vòng cổ chưa thay đổi.

. Độ III: bướu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ, xác định được kích thước.

Độ IV: bướu to lấn quá xương ức, làm thay đổi đáng kể hình dáng vùng cổ.

. Độ V: bướu rất to, biến dạng hoàn toàn vùng cổ.

4.2. Các triệu chứng do bướu chèn ép tổ chức xung quanh:

+ Chèn ép khí quản:

- Có các triệu chứng: khó thở theo tư thế nằm, tiếng thở khò khè, ho khan kéo dài do bướu gây kích thích khí quản.

- Có thể có những cơn khó thở cấp tính về đêm gọi là “cơn hen giáp trạng”:

bệnh nhân đang ngủ đột nhiên xuất hiện cơn khó thở cấp tính, ho rũ rượi, tím tái,

hoảng hốt, các tĩnh mạch nông vùng cổ căng to. Cơn ngạt thở có thể rất nặng và

dẫn tới tử vong.

+ Chèn ép thần kinh:

- Chèn ép dây thần kinh quặt ngược: nói khàn, giọng đôi. Soi thanh quản có thể

thấy bị liệt dây thanh âm (thường ở một bên).

- Chèn ép dây X: có thể làm thay đổi nhịp tim, nhịp thở, huyết áp (tuỳ mức độ

chèn ép mà gây hiện tượng kích thích hay ức chế dây X).

- Chèn ép dây hoành: gây nấc hoặc liệt cơ hoành.

+ Các dấu hiệu chèn ép khác:

318

- Chèn ép thực quản: khó nuốt, nuốt nghẹn…

- Chèn ép động mạch cảnh: ù tai, đau đầu (thường ở một bên).

- Chèn ép hệ tĩnh mạch vùng cổ: phù nề, căng to các tĩnh mạch nông vùng cổ.

5. Các xét nghiệm cận lâm sàng.

5.1. Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp:

Kết quả các xét nghiệm chức năng tuyến giáp như: đo độ tập trung 131I tại tuyến

giáp, định lượng T3, FT3, T4, FT4, TSH máu, điện tim, chuyển hóa cơ sở, định lượng

glucoza máu, cholesterol huyết tương... đều thấy trong giới hạn bình thường.

5.2. Các xét nghiệm về hình thái tuyến giáp:

5.2.1. Chụp X quang:

+ Chụp thường có uống thuốc cản quang thực quản cho phép đánh giá sơ bộ độ

lớn bướu giáp và tình trạng chèn đẩy khí quản và thực quản.

+ Chụp tuyến giáp có kết hợp bơm khí vào vùng quanh tuyến giáp: có thể dùng

khí oxy hay cacbonic bơm vào vùng tuyến giáp rồi chụp X quang vùng cổ thẳng và

nghiêng. Phương pháp này có thể cho phép xác định được ranh giới và kích thước

của bướu giáp.

+ Chụp bạch mạch tuyến giáp gián tiếp: tiến hành tiêm 3 - 4 ml dung dịch cản

quang dầu vào nhu mô bướu giáp, sau 10 - 15 phút chất cản quang dầu này sẽ được

hệ bạch mạch trong tuyến giáp (vốn rất phong phú và nối với nhau chằng chịt) hấp

thu. Tiếp đó tiến hành chụp X quang tuyến giáp thẳng và nghiêng (khoảng cách

chụp 2 mét, điện thế 120 Kv, cường độ 10 - 20 mA cho tư thế thẳng và 8 - 10 mA

cho tư thế nghiêng). Phương pháp này cho phép đánh giá được hình thể, kích thước,

liên quan giải phẫu của bướu giáp với các cơ quan và tổ chức ở vùng cổ.

+ Chụp động mạch tuyến giáp chọn lọc: luồn ống thông động mạch tới động

mạch dưới đòn, vào tới thân động mạch giáp - cổ - vai thì bơm thuốc cản quang để

chụp. Do hệ động mạch trong tuyến giáp nối với nhau rất phong phú nên hình ảnh

chụp động mạch tuyến giáp chọn lọc cho phép xác định được hình dáng, kích

thước, liên quan giải phẫu... của bướu giáp. 5.2.2. Chụp xạ hình tuyến giáp:

+ Thường dùng chất đồng vị phóng xạ 131I hoặc 99mTc.

+ Xét nghiệm này xác định được vị trí, hình thái, kích thước, một số đặc điểm tổn thương trong tổ chức bướu giáp, trọng lượng của bướu giáp. Đặc biệt trong những trường hợp bướu giáp lạc chỗ thì đây là xét nghiệm rất có giá trị giúp cho chẩn đoán xác định vị trí của bướu giáp.

5.2.3. Chụp siêu âm tuyến giáp:

Hiện nay, đây là một phương pháp chẩn đoán rất thuận tiện và có giá trị chính xác khá cao trong việc xác định vị trí, kích thước, cấu trúc (tổn thương dạng đặc

319

hay lỏng), trọng lượng... của bướu giáp cũng như tương quan giải phẫu của bướu giáp với các cơ quan khác ở vùng cổ.

5.2.4. Chụp cắt lớp điện toán (CT), chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):

+ Xác định vị trí, hình thái, kích thước, trọng lượng... của bướu giáp.

+ Xác định được tương quan giải phẫu của bướu giáp với các cơ quan xung quanh.

5.3. Xét nghiệm tế bào học và tổ chức học:

5.3.1. Các phương pháp sinh thiết tuyến giáp bằng kim:

Có thể áp dụng các phương pháp sinh thiết bướu giáp bằng kim như:

+ Sinh thiết hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ: sử dụng kim nhỏ chọc hút tế bào bướu giáp để đưa đi làm xét nghiệm tế bào học. Hiện nay, đây là một biện pháp chẩn đoán rất thông dụng và có giá trị chẩn đoán tế bào học khá chính xác các bệnh lý tuyến giáp nói chung và bệnh bướu giáp đơn thuần nói riêng.

+ Sinh thiết tổ chức bướu giáp bằng các kim được thiết kế đặc biệt (kim sinh

thiết khoan hoặc sinh thiết cắt): bệnh phẩm lấy được sẽ đưa đi để chẩn đoán mô bệnh học của bướu giáp.

Bệnh phẩm lấy được từ các phương pháp sinh thiết bằng kim nói trên cũng có

thể được đưa đi để làm các xét nghiệm xác định các thành phần sinh hoá của tổ chức bướu giáp.

5.3.2. Xét nghiệm mô bệnh học bướu giáp sau mổ:

Có giá trị chẩn đoán xác định bệnh.

5.4. Nội soi:

+ Soi thanh quản: để đánh giá tình trạng các dây thanh âm, xác định các dây

thần kinh quặt ngược có bị tổn thương do bướu chèn ép hay không.

+ Soi khí quản: để đánh giá tình trạng bướu chèn ép khí quản.

6. Chẩn đoán.

6.1. Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán xác định có thể dựa vào các yếu tố sau:

+ Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp:

- Các triệu chứng lâm sàng: bướu nằm ở vùng trước và hai bên cổ tương ứng với sụn giáp và các vòng sụn đầu tiên của khí quản, di động theo nhịp nuốt, hình thái có thể là thể nhân, hỗn hợp hay lan toả.

- Các xét nghiệm hình thái tuyến giáp: ghi xạ hình tuyến giáp, chụp siêu âm

tuyến giáp... cho phép chẩn đoán xác định vị trí, hình thái, kích thước, trọng

lượng... của bướu giáp.

+ Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp: đo độ tập trung 131I tại tuyến

giáp, định lượng T3, FT3 , T4, FT4 , TSH máu, điện tim, chuyển hóa cơ sở... đều ở

giới hạn bình thường.

+ Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học tuyến giáp: thông qua các biện pháp

sinh thiết tuyến giáp bằng kim (sinh thiết hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ, sinh

320

thiết tổ chức tuyến giáp bằng kim khoan hay kim cắt) hoặc qua bệnh phẩm tuyến

giáp sau mổ sinh thiết.

6.2. Chẩn đoán phân biệt:

6.2.1. Với các bệnh khác của tuyến giáp:

+ Bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc: ngoài hội chứng thay đổi hình thái tuyến

giáp (bướu giáp lan toả), bệnh nhân còn có hội chứng cường chức năng tuyến giáp

và các rối loạn thần kinh nội tiết khác.

+ Bệnh u độc tuyến giáp (bệnh Plummer): bệnh nhân cũng có bướu giáp thể

nhân, nhưng kèm theo có thêm hội chứng cường chức năng tuyến giáp, nhất là các

rối loạn về tim mạch.

+ Bệnh bướu giáp đần độn (cretinism): thường ở trẻ em, bướu giáp to đồng thời

có hội chứng nhược năng tuyến giáp.

+ Ung thư tuyến giáp: Thường ở bệnh nhân trên 40 tuổi. Khối u thường đơn

độc, mặt sần sùi, mật độ chắc, thường xâm nhiễm vào tổ chức xung quanh gây khó

thở, khó nuốt, nói khàn từ khi u còn chưa lớn lắm. Trên xạ hình đồ khối ung thư

tuyến giáp có hình một “nhân lạnh” (do các tế bào ung thư không hấp thu iot) còn

trên siêu âm bướu có hình một nhân đặc.

+ Các bệnh viêm tuyến giáp:

- Bệnh Viêm tuyến giáp tự miễn dịch (bệnh Hashimoto): bướu giáp thường có

mật độ chắc, hay gây chèn ép làm bệnh nhân khó thở, khó nuốt. Có những đợt

bướu to ra và đau, kèm theo bệnh nhân có sốt nhẹ. Trong máu phát hiện thấy các tự

kháng thể kháng tuyến giáp tăng cao.

- Bệnh viêm xơ tuyến giáp mãn tính (bệnh Riedel): bướu giáp có mật độ chắc

và “cứng như đá” do tổ chức liên kết trong tuyến giáp phát triển rất mạnh, cũng do

vậy các hiện tượng chèn ép thường xuất hiện sớm làm bệnh nhân khó thở, khó

nuốt. Nguyên nhân của bệnh cũng được cho là do cơ chế tự miễn dịch.

- Bệnh viêm tuyến giáp bán cấp tính De Quervain: bướu giáp có những đợt to

ra, cứng và rất đau. Bệnh nhân thường có sốt, người mệt mỏi, đau lan từ tuyến giáp

lên hàm và hai tai nhiều khi rất nhức nhối, khó chịu. Nếu được điều trị đúng (dùng

cocticoit) thì các triệu chứng hết đi nhanh.

- Viêm tuyến giáp cấp tính và apxe tuyến giáp: tuyến giáp sưng to, da trên bề

mặt tuyến nóng, đỏ và đau. Toàn trạng thường sốt, mệt mỏi. Xét nghiệm thấy tăng

bạch cầu đa nhân, công thức bạch cầu chuyển trái...

6.2.2. Với một số bệnh khác ở vùng cổ:

+ U nang vùng cổ giữa (u nang giáp - móng): u thường nằm ở chính giữa cổ, dính vào xương móng, di động theo nhịp nuốt, thường có hình gần tròn hoặc bầu

dục, mặt nhẵn, không đau, đôi khi bị bội nhiễm và gây rò qua da vùng cổ (rò vùng

cổ bên). U được tạo nên là do còn lại một phần ống giáp - lưỡi (ductus thyreo -

glossus) ở thời kỳ bào thai. Thường gặp ở bệnh nhân ít tuổi. Chọc hút khối u thấy

có chất dịch nhầy trong hoặc trắng đục.

321

+ U nang vùng cổ bên (u nang mang): u thường nằm ở một bên cổ, sát bờ trước

cơ - ức - đòn chũm, thường có hình gần tròn hoặc bầu dục, mặt nhẵn, không đau,

không di động theo nhịp nuốt, đôi khi bị bội nhiễm gây nên rò vùng cổ bên. U được tạo nên là do còn lại một phần di tích của khe mang thứ hai (đôi khi là khe mang

thứ nhất hoặc thứ ba) ở thời kỳ bào thai. Thường gặp ở bệnh nhân còn ít tuổi. Chọc

hút khối u nang thường thấy có chất dịch nhầy trong.

+ Một số bệnh lý khác ở vùng cổ như: các hạch bạch huyết to (lymphosacoma,

Hodgkin, lao...), các u phần mềm (u mạch máu, u nang tuyến bã, u tiểu thể cảnh, u

cơ, u mỡ...), u tuyến nước bọt, phồng động mạch cảnh hoặc thông động - tĩnh mạch

cảnh... Các khối tổn thương này đều có triệu chứng chung là không di động theo

nhịp nuốt như bướu giáp, chọc hút sinh thiết tế bào khối u giúp xác định chẩn đoán.

7. Phân loại.

Cho đến nay vẫn chưa có một bảng phân loại nào phản ánh được hoàn toàn đầy

đủ các thể bệnh của bệnh bướu giáp đơn thuần. Sau đây là tổng hợp lại các phân

loại đã có:

7.1. Theo hoàn cảnh phát sinh:

+ Bướu giáp địa phương: xuất hiện ở một vùng địa phương, khi có trên 10% số

dân cư bị bệnh bướu giáp.

+ Bướu giáp dịch tễ: xuất hiện ở một tập thể người với tính chất nhanh và cấp

tính giống như một kiểu “dịch bướu cổ”, khi thay đổi chỗ ở thì bướu sẽ khỏi.

+ Bướu giáp đơn phát: chỉ xuất hiện lẻ tẻ ở một số ít người sống trong một quần

thể không bị bệnh bướu giáp.

7.2. Theo vị trí khư trú:

+ Bướu giáp ở vị trí bình thường tại vùng cổ.

+ Bướu giáp nằm sau xương ức: một phần của bướu vẫn có thể xác định được ở

vùng cổ tuy phần lớn nằm lấp sau xương ức.

+ Bướu giáp trong lồng ngực: toàn bộ bướu giáp nằm trong lồng ngực.

+ Bướu giáp lạc chỗ ở những nơi khác: góc hàm, gốc lưỡi...

7.3. Theo hình thái đại thể của bướu giáp trên lâm sàng:

+ Bướu giáp thể nhân.

+ Bướu giáp thể lan tỏa.

+ Bướu giáp thể hỗn hợp. 7.4. Theo độ lớn của bướu:

(Xem phần 4. 1).

7.5. Theo lứa tuổi:

+ Bướu giáp trẻ em: thường có kèm theo tình trạng chậm phát triển về trí tuệ,

do đó cần hết sức chú ý thăm khám và chỉ định biện pháp điều trị thích hợp.

+ Bướu giáp tuổi dậy thì: thường tự khỏi sau khi đã có con.

322

+ Bướu giáp ở tuổi già: thường có quá trình biến đổi loạn dưỡng nặng trong

bướu giáp do đó điều trị nội khoa ít có kết quả.

8. Tiến triển và biến chứng.

8.1. Tiến triển:

Bướu giáp đơn thuần thường phát triển chậm, kéo dài nhiều năm với những đợt

to ra nhanh hơn sau những đợt “yên tĩnh” kéo dài. Có những trường hợp không

điều trị và bướu tồn tại hàng chục năm với bệnh nhân cho đến chết mà không ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống. Tuy nhiên nếu không được điều trị thì trong

đại đa số trường hợp, bướu giáp thường phát triển to dần và gây ra nhiều biến chứng.

8.2. Biến chứng:

8.2.1. Những biến chứng ở bản thân bướu giáp:

+ Chảy máu trong bướu giáp:

- Thường xảy ra ở các bướu giáp thể nhân nang.

- Thường xuất hiện đột ngột sau một chấn thương hay gắng sức trong giai đoạn

bướu giáp đang ở trạng thái bị ứ máu trước kỳ kinh nguyệt. Máu chảy ra có thể lách vào vùng kẽ các nang tuyến giáp, tụ lại thành một bọc máu tụ hoặc chảy vào trong lòng bướu giáp thể nang.

- Nếu máu chảy với số lượng ít và từ từ thì vùng có khối máu tụ sau đó có thể tự

xơ hoá, nếu máu chảy vào trong bướu giáp thể nang thì về sau chất dịch nang sẽ có

màu xanh đen do máu bị thoái giáng dần trong đó.

- Nếu máu chảy nhiều và nhanh thì có thể làm bướu giáp căng to lên một cách

đột ngột, gây chèn ép cấp tính các cơ quan vùng cổ, nhất là khí quản dấn đến ngạt

thở cấp, nhiều trường hợp phải chỉ định mổ cấp cứu cắt bỏ bướu giáp chảy máu để giải phóng chèn ép.

+ Viêm bướu giáp:

- Bướu giáp có thể bị nhiễm khuẩn và viêm cấp tính làm cho bướu giáp sưng to

nhanh chóng, gây chèn ép cấp tính các cơ quan vùng cổ. Quá trình viêm nhiễm tiến

triển có thể dẫn tới tình trạng hoá mủ và apxe của bướu giáp. Có trường hợp mủ từ

vùng apxe bướu giáp chảy ra đi dọc theo khí quản và lan vào trung thất làm cho tình trạng của bệnh nhân càng nặng nề hơn.

- Trên lâm sàng có thể thấy bướu giáp to lên nhanh chóng, da trên bề mặt bướu

nóng, đỏ và đau. Toàn trạng bệnh nhân sốt cao, mệt mỏi, khó nuốt, nhiều trường hợp khó thở cấp tính và nặng đòi hỏi phải xử trí cấp cứu.

+ Basedow hóa:

Bướu giáp đơn thuần sau một thời gian tiến triển kéo dài có thể chuyển thành

cường chức năng (Basedow hóa). Lúc này trên bệnh nhân xuất hiện thêm các triệu

chứng của hội chứng nhiễm độc thyroxin nhưng thường không có lồi mắt như

trong bệnh Basedow.

323

+ Bướu giáp kèm thiểu năng giáp:

Sau một thời gian tiến triển, bướu giáp đơn thuần có thể bị các biến đổi viêm và

loạn dưỡng trong nhu mô tuyến giáp, nhất là ở các bướu giáp hỗn hợp có nhiều nhân lớn. Kết quả là tuyến giáp không còn đủ khả năng hoạt động bù lại tình trạng

thiếu hocmon giáp của cơ thể nữa và cơ thể ở tình trạng nhược giáp.

+ Ung thư hoá:

Một số trường hợp bướu giáp thể nhân sau một thời gian dài tiến triển thì

chuyển thành ung thư tuyến giáp. Hiện tượng này thường xảy ra ở các bệnh nhân

trên 40 tuổi. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng: các trường hợp trên thực ra là các

trường hợp ung thư tuyến giáp nguyên phát dạng tiến triển chậm.

8.2.2. Những biến chứng do bướu giáp to ra gây chèn ép:

+ Nếu không được điều trị thì bướu giáp có xu hướng phát triển ngày càng to ra

và gây chèn ép vào các cơ quan xung quanh ở vùng cổ, đồng thời ảnh hưởng đến

tâm lý và thẩm mỹ của bệnh nhân.

+ Các cơ quan ở vùng cổ thường bị chèn ép do bướu giáp to ra là:

- Khí quản: gây khó thở theo tư thế, ho, cơn “hen giáp trạng”...

- Thực quản: gây khó nuốt.

- Dây thần kinh quặt ngược: gây nói khàn, giọng đôi...

- Dây X, hạch giao cảm cổ: gây rối loạn nhịp tim, thay đổi huyết áp...

- Các mạch máu vùng cổ: gây phù nề vùng cổ - mặt, ù tai, đau đầu...

9. Điều trị.

9.1. Điều trị nội khoa:

9.1.1. Mục đích:

+ Đưa vào một lượng iot vượt quá nhu cầu của cơ thể nhằm ức chế hoạt động

của vùng dưới đồi - tuyến yên trong việc tiết ra TSH, nhờ đó làm giảm được TSH

máu, dẫn đến giảm tình trạng phát triển của bướu giáp.

+ Muốn có được tác dụng như vậy thì phải tiến hành điều trị sớm (khi bướu

giáp mới xuất hiện và còn nhỏ). Nếu để muộn, quá trình biến đổi loạn dưỡng trong

nhu mô tuyến giáp đã nặng rồi, thì điều trị sẽ không có kết qủa (vì nhu mô tuyến

giáp không còn khả năng phục hồi được nữa).

9.1.2. Chỉ định:

Có thể dùng cho mọi bệnh nhân bị bướu giáp đơn thuần. Càng dùng sớm (khi

bướu mới hình thành và còn nhỏ) thì càng tốt.

9.1.3. Phác đồ điều trị:

+ Thyreoidin: thường dùng bắt đầu với liều nhỏ (0,02 - 0,05g/ngày). Sau 10

- 15 ngày thì tăng dần lên tới 0,2g/ngày. Dùng liên tục mỗi đợt 20 ngày sau đó nghỉ 10 ngày. Thời gian điều trị có thể là 6 - 12 tháng.

324

+ Triiod thyronin: thường dùng với liều 50 - 100 microgam/ngày. Phác đồ điều

trị có thể sử dụng giống như của thyreoidin.

9.1.4. Kết quả chung của phương pháp điều trị nội khoa:

+ Với những bệnh nhân trẻ tuổi, mới bị bệnh và bướu giáp nhỏ thì kết quả điều

trị sau 1 - 3 năm có thể đạt được trên 60%.

+ Điều trị nội khoa ít có kết quả khi:

- Các bướu giáp to và thời gian bị bệnh đã lâu.

- Các bướu giáp thể nhân và thể hỗn hợp.

+ Trong điều trị nội khoa bằng các thuốc iot cần chú ý: khi dùng liều cao và kéo dài thì có thể gặp các biến chứng như Basedow hoá, viêm tuyến giáp do iot, dị ứng

thuốc...

9.2. Điều trị ngoại khoa:

9.2.1. Chỉ định điều trị ngoại khoa:

Phải căn cứ vào nhiều yếu tố:

+ Theo hình thái bướu giáp:

- Bướu thể nhân và thể hỗn hợp: có chỉ định mổ sớm vì điều trị nội khoa ít có

kết quả, bướu không ngừng phát triển to dần lên và gây nên các biến chứng.

- Bướu thể lan toả: chỉ mổ khi bướu quá to gây chèn ép hoặc ảnh hưởng đến

thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân.

+ Theo các biến chứng của bướu giáp:

- Bướu giáp đã gây các hiện tượng chèn ép ở vùng cổ: chỉ định mổ sớm.

- Bướu giáp có chảy máu trong bướu: nếu chảy máu nhiều và nhanh dẫn đến chèn ép cấp tính đường thở thì phải chỉ định mổ cấp cứu, cắt bỏ bướu giáp để giải

phóng chèn ép.

- Bướu giáp bị viêm và apxe hoá thì phải điều trị kháng sinh tích cực. Nếu có

tình trạng chèn ép gây khó thở cấp tính thì phải chỉ định mổ cắt bỏ bướu giáp bị viêm hoặc trích tháo mủ ổ apxe.

- Bướu giáp Basedow hoá: điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp tích cực và chỉ định mổ sớm khi bệnh nhân đạt được bình giáp.

- Bướu giáp kèm nhược giáp: nói chung không có chỉ định mổ nếu không có kèm theo các biến chứng khác nữa (chèn ép vùng cổ, chảy máu...). Chú ý điều trị

hocmon giáp thay thế để chống tình trạng nhược giáp.

- Bướu giáp có hiện tượng ung thư hoá: có chỉ định mổ sớm.

+ Theo tuổi:

- Bướu giáp ở trẻ em: chỉ định điều trị ngoại khoa cần thận trọng vì có thể ảnh hưởng đến hoạt động nội tiết của bệnh nhân sau này.

- Bướu giáp tuổi dậy thì: không có chỉ định mổ .

- Bướu giáp tuổi già: điều trị nội khoa ít kết quả và hay có biểu hiện chèn ép nên thường có chỉ định mổ.

325

+ Theo vị trí:

- Bướu giáp nằm trong trung thất: có chỉ định mổ sớm vì gây các rối loạn bệnh

lý giống như một u trung thất.

- Bướu giáp cổ - trung thất: có chỉ định mổ sớm vì thường gây các hiện tượng

chèn ép ở vùng cổ.

9.2.2. Phương pháp vô cảm:

Có thể áp dụng một trong các phương pháp vô cảm sau:

+ Gây tê tại chỗ:

- Có thể gây tê tại chỗ từng lớp đơn thuần hoặc phối hợp với các thuốc trấn tĩnh - giảm đau.

- Thường dùng cho các bướu giáp thể nhân hoặc các bướu giáp không lớn lắm,

chưa có các hiện tượng chèn ép vùng cổ.

+ Gây mê nội khí quản:

Thường dùng cho các bướu giáp độ lớn, đã có hiện tượng chèn ép nhiều ở vùng

cổ, nhất là đã chèn ép vào khí quản.

+ Châm tê:

- Thường áp dụng châm tê có kết hợp thuốc trấn tĩnh - giảm đau.

- Có thể áp dụng để mổ cho tất cả trường hợp bướu giáp đơn thuần có chỉ định mổ.

- Phương pháp này có ưu điểm nổi bật là:

. Giúp kiểm tra được giọng nói của bệnh nhân khi mổ (nhờ đó không gây tổn thương dây thần kinh quặt ngược khi mổ).

. Sau mổ bệnh nhân hồi phục nhanh hơn.

. Giảm được biến chứng suy hô hấp sau mổ so với phương pháp gây mê nội khí quản.

+ Gây tê đám rối cổ nông:

- Thường áp dụng kết hợp với các thuốc trấn tĩnh - giảm đau.

- Có thể dùng cho tất cả các trường hợp bướu giáp đơn thuần có chỉ định mổ.

- Cũng có những ưu điểm nổi bật tương tự như phương pháp châm tê.

9.2.3. Các phương pháp mổ:

+ Cắt bỏ bướu giáp thể nhân cùng một phần tổ chức lành tuyến giáp quanh

bướu: dùng khi bướu giáp thể nhân đơn độc, kích thước nhỏ và chỉ chiếm một phần

tổ chức nhu mô tuyến giáp.

+ Cắt bỏ một thùy tuyến giáp: dùng khi bướu giáp thể nhân có kích thước to,

chiếm hết cả một thùy tuyến.

+ Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp (để lại ít nhất là 25 - 30 gam tổ chức nhu mô

tuyến giáp lành): dùng khi bướu giáp thể hỗn hợp, bướu giáp thể nhiều nhân hoặc

bướu giáp thể lan tỏa ở cả hai thùy tuyến. 9.2.4. Các tai biến trong mổ:

+ Tắc mạch khí: do không khí lọt vào tĩnh mạch bị rách trong khi mổ.

326

+ Thương tổn khí quản: có thể gặp khi bướu quá to hoặc viêm dính nhiều gây

chèn đẩy và co kéo làm thay đổi vị trí giải phẫu của khí quản.

+ Co thắt thanh - khí quản gây ngạt thở cấp: có thể gặp trong các trường hợp

mổ khó, các động tác mổ quá mạnh gây kích thích quá mức lên vùng thanh - khí

quản.

9.2.5. Các biến chứng sau mổ (xem thêm bài bệnh Basedow):

+ Chảy máu sau mổ:

- Vị trí chảy máu thường từ các mạch máu ở dưới da hoặc cơ, ít khi gặp ở mỏm

cắt bướu giáp.

- Nguyên nhân chủ yếu là do cầm máu không tốt khi mổ hoặc do bệnh nhân có

các cử động quá mạnh ở vùng cổ sau mổ.

- Xử trí: nếu chảy máu gây nề căng vết mổ và làm bệnh nhân khó thở thì có chỉ

định mở lại vết mổ cầm máu.

+ Nói khàn hoặc mất tiếng sau mổ:

- Nguyên nhân có thể là do dây thần kinh quặt ngược bị tổn thương trong khi

mổ hoặc bị chèn ép phù nề sau mổ.

- Xử trí: dùng thuốc chống phù nề, thở khí dung có kháng sinh và cocticoit.

Nếu là do phù nề vết mổ thì tiếng nói thường sẽ hồi phục dần sau 3 - 7 ngày. Nếu là

do tổn thương dây thần kinh quặt ngược trong khi mổ thì tiếng nói thường được cải

thiện sau 6 - 7 tháng, sau thời gian này nếu vẫn khàn và mất tiếng thì mới nghĩ tới

phẫu thuật tạo hình dây thanh âm.

+ Tetani sau mổ:

- Nguyên nhân có thể do các tuyến cận giáp bị tổn thương khi mổ hoặc thiếu

máu nuôi dưỡng vì bị chèn ép và phù nề sau mổ.

- Xử trí: dùng canxi clorua pha thanh huyết ngọt tiêm tĩnh mạch để cắt cơn

Tetani, tăng cường truyền dịch bù đủ lượng điện giải, dùng thuốc chống phù nề

tích cực, cho ăn và uống thêm các chất giàu canxi. Thông thường bệnh nhân hồi

phục sau 3 - 5 ngày.

+ Suy hô hấp sau mổ:

- Thường do phù nề thanh - khí quản và phù nề vết mổ gây chèn ép khí quản

sau mổ.

- Trong một số trường hợp bướu giáp đơn thuần độ lớn với thời gian bị bệnh đã

lâu (nhất là các bướu giáp thể nhân hay hỗn hợp), tình trạng chèn ép lâu dài vào khí

quản có thể làm cho các vòng sụn khí quản bị thiểu dưỡng, mỏng và mềm đi. Sau

mổ cắt bướu giáp, khí quản không còn đủ độ cứng nữa nên có thể bị xẹp xuống gây

ngạt thở cấp tính. Lúc này phải nhanh chóng mở khí quản cấp cứu.

+ Nhiễm trùng vết mổ.

327

+ Các biến chứng xa sau mổ:

- Nhược giáp: do cắt mất quá nhiều tuyến giáp hoặc do quá trình viêm xơ phát

triển mạnh trong phần nhu mô tuyến còn lại. Đây là một biến chứng cho đến nay

còn chưa được theo dõi và đánh giá chặt chẽ. Vấn đề này đang cần được sự chú ý

nghiên cứu của các nhà nội khoa và ngoại khoa.

- Bướu giáp tái phát: thường gặp sau mổ bướu giáp thể hỗn hợp và nhiều nhân

vì khi mổ có thể còn rất nhiều nhân nhỏ nằm trong phần nhu mô tuyến giáp để lại

mà phẫu thuật viên không thể nhìn thấy được. Đây cũng là một vấn đề cần được sự

quan tâm nghiên cứu sâu hơn nữa.

BỆNH BASEDOW



1. Đại cương.

Bệnh Basedow là một bệnh nội tiết nặng, trong đó tình trạng bệnh lý nổi bật là:

tổ chức tuyến giáp tăng sinh và phì đại lan toả, đồng thời tiết quá nhiều hocmon

giáp trạng so với nhu cầu của cơ thể , dẫn tới nhiễm độc nội sinh hocmon giáp cho

các cơ quan trong cơ thể.

Bệnh đã được Morgani mô tả từ năm 1761. Nhưng đến năm 1884, K.Basedow

- một bác sĩ người Đức - mới mô tả kỹ lưỡng và xác định là một bệnh độc lập, do

đó bệnh này được mang tên của ông. Tại các nước khác nhau, bệnh còn được gọi

dưới nhiều tên khác dựa vào các triệu chứng lâm sàng đặc biệt hoặc theo tên các

tác giả đã có nhiều công nghiên cứu về bệnh này:

+ Theo tên tác giả:

- Tại Anh và Mỹ thường gọi là bệnh Graves.

- Tại Italia thường gọi là bệnh Flajani.

- Tại Đức, Pháp, Việt Nam và một số nước khác thường gọi là bệnh Basedow.

+ Theo các triệu chứng đặc biệt của bệnh:

- Bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc.

- Bệnh bướu giáp lồi mắt.

- Bệnh gầy sút lồi mắt.

328

2. Bệnh căn.

Còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng, nhưng có những yếu tố đáng chú ý sau:

2.1. Các chấn thương về tinh thần:

Theo một số tác giả, có thể tìm thấy yếu tố này trong khoảng 75 - 80% số các bệnh nhân bị bệnh Basedow.

Trong thực tế có rất nhiều trường hợp tìm thấy mối liên quan rất rõ rệt và trực tiếp của các yếu tố chấn thương tinh thần với sự xuất hiện của bệnh này.

2.2. Yếu tố nhiễm khuẩn:

Có thể gặp bệnh xuất hiện ngay sau các viêm nhiễm cấp tính đường hô hấp,

viêm mũi xuất tiết, viêm họng, cúm, bạch hầu, tinh hồng nhiệt, bệnh thấp...

Yếu tố này thường thấy ở các bệnh nhân Basedow lứa tuổi trẻ em.

2.3. Yếu tố cơ địa, di truyền, giới tính:

Các nghiên cứu cho rằng các yếu tố gây bệnh chỉ có thể gây ra bệnh Basedow khi tác động trên một cơ địa dễ bị bệnh này. Những cá thể có mang kháng nguyên HLA-A2, HLA-B8, HLA-B17, HLA-BW46... thường có nhiều khả năng mắc bệnh Basedow. Nữ thường bị mắc bệnh nhiều hơn nam.

2.4. Một số yếu tố khác:

+ Uống kéo dài một số thuốc có chứa iot như: các muối iot, amiodaron…

+ Nhiều trường hợp nguyên nhân không rõ ràng như: phơi nắng quá nhiều, thai nghén, tiền mãn kinh…

3. Bệnh sinh.

Hiện nay còn có những vấn đề chưa rõ ràng, tuy nhiên có 2 thuyết được nhiều người công nhận:

3.1. Thuyết rối loạn điều chỉnh thần kinh - nội tiết của trục dưới đồi -tuyến yên - tuyến giáp:

+ Các yếu tố bệnh căn nói trên tác động làm rối loạn điều tiết TRH (thyreo releasing hormone) của vùng dưới đồi. Chất này kích thích vùng thuỳ trước tuyến yên tăng tiết TSH (thyreo stimulating hormone) và TSH sẽ kích thích làm cho tuyến giáp tăng sinh và cường chức năng.

+ Thuyết này giải thích được nhiều rối loạn bệnh lý của bệnh Basedow, nhưng không giải thích được vì sao có trường hợp sau khi cắt bỏ tuyến yên, TSH giảm nhưng bệnh Basedow vẫn phát triển.

3.2. Thuyết tự miễn dịch:

+ Trong bệnh Basedow, người ta phát hiện thấy có nhiều tự kháng thể kháng tuyến giáp. Các kháng thể này có tác dụng kích thích làm tuyến giáp to ra và cường chức năng. Các nghiên cứu trên bệnh nhân Basedow thấy:

- Trong máu bệnh nhân có các tự kháng thể kháng tuyến giáp (kháng thể kháng thyreoglobulin, kháng thể kháng màng tế bào tuyến giáp, kháng thể kháng các thành phần microsom của tế bào tuyến giáp...), đặc biệt là kháng thể kháng thụ cảm

329

thể TSH ở màng tế bào tuyến giáp. Dưới tác dụng của các tự kháng thể này, tuyến giáp tăng cường hoạt động chức năng.

- Trong tổ chức tuyến giáp thấy có hiện tượng xâm nhiễm mạnh các tế bào lympho và tương bào. Đây là hiện tượng đặc trưng cho các quá trình tự miễn dịch.

- Có những biến động rõ rệt về lượng lympho bào trong máu: giảm lượng lympho T và tăng lympho B.

+ Tuy nhiên thuyết này chưa giải thích được các trường hợp có nhiều tự kháng thể kháng tuyến giáp mà không bị Basedow và ngược lại, có trường hợp bị Basedow mà không có tự kháng thể kháng tuyến giáp.

4. Giải phẫu bệnh.

4.1. Tuyến giáp:

+ Đại thể: tuyến giáp to lan toả vừa phải (nặng 50-150 gam), ít khi quá to. Tuyến giáp màu đỏ tím, mật độ thường mềm. Trên bề mặt bướu có các mạch máu căng phồng, giãn to, dễ chảy máu.

+ Vi thể:

- Các tế bào biểu mô tuyến giáp chuyển thành các tế bào hình trụ cao cùng với tổ chức đệm của tuyến phát triển lồi vào lòng nang tuyến thành các nhú. Lòng nang tuyến hẹp, chứa ít dịch keo vì hocmon giáp chủ yếu đổ vào máu chứ không được

dự trữ lại.

- Hệ thống mạch máu trong nhu mô tuyến giáp phát triển mạnh, căng to. Tổ chức liên kết giữa các nang tuyến bị xâm nhiễm mạnh bởi rất nhiều các tế bào

lympho và tương bào.

4.2. Các cơ quan khác:

+ Tim:

- Thường thấy có phì đại thất trái.

- Các sợi cơ tim thường có hiện tượng phì đại, trong cơ tim có nhiều điểm chảy

máu, hoại tử, thoái hoá mỡ, thâm nhiễm các tế bào lympho... Nếu bệnh kéo dài còn có thể thấy các vùng bị xơ sẹo.

+ Gan:

Khi bệnh kéo dài có thể thấy trong gan có các vùng thoái hoá mỡ và hoại tử, có hiện tượng của viêm và xơ gan...

+ Một số biến đổi ở các cơ quan khác:

- Phì đại tuyến ức.

- Teo vùng vỏ tuyến thượng thận.

- Teo các tuyến sinh dục...

5. Triệu chứng lâm sàng.

Từ năm 1840, Basedow đã mô tả 3 triệu chứng điển hình của bệnh Basedow mà sau này được gọi là tam chứng Basedow: bướu giáp to lan tỏa, mạch nhanh và lồi mắt.

330

Sau đó, rất nhiều nghiên cứu về triệu chứng bệnh Basedow đã cho thấy những triệu chứng rất phong phú của bệnh này. Đến nay, có tác giả đã thống kê thấy trong bệnh Basedow có tới khoảng 40 triệu chứng bệnh lý khác nhau.

Sau đây là những triệu chứng lâm sàng chính của bệnh. 5.1. Bướu giáp to:

+ Thường to lan toả hai .thuỳ, ranh .giới thường không rõ do mật độ .bướu mềm.

+ Kích thước bướu: bướu giáp trong bệnh Basedow thường không to nhiều. Đa số to độ II và III, ít khi thấy có bướu to độ IV hoặc V (xem thêm phần phân loại độ lớn bướu giáp trong bài: bệnh bướu giáp đơn thuần)

+ Sờ trên bướu có thể thấy rung mưu, nghe trên bướu có thể thấy tiếng thổi liên tục do tình trạng tăng tưới máu của bướu giáp.

5.2. Các rối loạn về tim mạch:

+ Bệnh nhân thường có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực. Đôi khi có đau nhói vùng trước tim.

+ Mạch nhanh thường xuyên, mạch thường đều nhưng có thể có ngoại tâm thu

hoặc loạn nhịp hoàn toàn.

+ Diện đục của tim to ra, nhất là ở bên trái. Tiếng tim vang mạnh, có thể có

tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim.

+ Nếu bệnh diễn biến đã lâu mà không được điều trị thì có thể dẫn tới tình trạng

suy tim nặng.

5.3. Lồi mắt:

+ Lồi mắt có thể xuất hiện trước, trong hoặc sau khi điều trị bệnh dù là điều trị

nội khoa, iot phóng xạ hay ngoại khoa.

+ Đây là triệu chứng hay gặp trong bệnh Basedow (22% - 80%). Thường là lồi

mắt hai bên nhưng có trường hợp chỉ lồi mắt một bên. Cơ chế phát sinh tình trạng lồi mắt cho đến nay còn nhiều điểm chưa rõ ràng. Nhiều tác giả cho rằng có liên

quan đến sự rối loạn chuyển hoá chất mucopolysacarit ở vùng sau nhãn cầu, gây phù nề, giữ nước, tăng sinh tổ chức lỏng lẻo và tăng thể tích của vùng tổ chức sau

nhãn cầu, dẫn đến nhãn cầu bị đẩy lồi ra.

+ Một số dấu hiệu bệnh lý có thể đi kèm với lồi mắt:

- Dấu hiệu Graefe: khi bệnh nhân nhìn xuống ta vẫn thấy một vệt trắng của

củng mạc chỗ giữa bờ mống mắt và bờ mi trên (do cơ nâng mi trên tăng trương lực nên không di động theo kịp vận động xoay của nhãn cầu trong động tác nhìn xuống dưới).

- Dấu hiệu Moebius: giảm khả năng hội tụ hai nhãn cầu khi cho bệnh nhân tập

trung nhìn vào một vật đưa từ xa vào gần gốc mũi (do các cơ vận nhãn bị tăng trương lực).

- Dấu hiệu Dalrymple: khe mắt mở rộng khác thường do tăng trương lực của cơ

nâng mi.

331

+ Có nhiều cách phân loại độ lồi mắt trong bệnh Basedow, một trong những

cách phân loại đó là của V.G Baranov (1977) như sau:

- Độ I (nhẹ): mắt lồi nhẹ (15,9 0,2 mm), phù nhẹ mi mắt. Không có rối loạn

bệnh lý ở giác mạc cũng như các cơ vận nhãn.

- Độ II (trung bình): mắt lồi vừa (17,9 0,2 mm), đã có tổn thương nhẹ giác

mạc, hay chảy nước mắt và cộm mắt, đôi khi có song thị.

- Độ III (nặng): lồi mắt nặng (22,8 1,1 mm), mắt không nhắm được hoàn

toàn, loét giác mạc, song thị thường xuyên, có dấu hiệu teo dây thần kinh thị giác.

Rối loạn hoạt động các cơ vận động nhãn cầu.

+ Cần chú ý một số điểm khi khám lâm sàng triệu chứng lồi mắt:

- Có thể có triệu chứng lồi mắt nhưng các dấu hiệu khám mắt (Graefe,

Moebius...) âm tính.

- Có thể gặp lồi mắt trong nhiều bệnh lý khác như: cận thị, glocom, viêm tuyến

giáp tự miễn dịch, viêm tổ chức nhãn cầu... Ngoài ra còn gặp những trường hợp lồi

mắt bẩm sinh và di truyền.

5.4. Ăn và uống nhiều nhưng gầy sút nhanh:

Nhiều khi đây là triệu chứng đầu tiên của bệnh mà bệnh nhân nhận thấy. Bệnh

càng nặng thì mức độ sút cân càng nặng và nhanh.

5.5. Các triệu chứng thần kinh - tâm thần và thần kinh cơ:

+ Bệnh nhân thay đổi tính tình, dễ bị kích thích. Khả năng làm việc trí óc bị

giảm sút.

+ Run tay biên độ nhỏ, có thể thấy run cả môi, lưỡi, chân. Run tăng lên khi

bệnh nhân bị xúc động hay kích thích. Bệnh càng nặng thì các triệu chứng run nói

trên càng rõ.

+ Có thể gặp các triệu chứng bệnh lý về cơ như:

- Bệnh cơ mãn tính do nhiễm độc thyroxin: biểu hiện bằng triệu chứng yếu cơ

và teo cơ (nhất là vùng gốc chi). Triệu chứng teo và yếu cơ ngày càng nặng nếu

bệnh không được điều trị.

- Liệt cơ chu kỳ do nhiễm độc thyroxin: thường gặp ở bệnh nhân bị nhiễm độc

thyroxin nặng và kéo dài. Xuất hiện thường đột ngột, liệt nhẹ ở chân tay và các cơ

khác, mất phản xạ gân xương, các triệu chứng kéo dài trong vài giờ đến vài ngày và

hết đi do tác dụng của thuốc kháng giáp trạng.

- Cần chú ý, có các trường hợp bị bệnh Basedow kết hợp với bệnh nhược cơ:

lúc này các triệu chứng của bệnh nhược cơ thường giảm đi nếu được điều trị bằng

các thuốc kháng cholinesteraza. Có nghiên cứu cho rằng, hai bệnh này khi cùng có

trên một bệnh nhân thì bệnh nào nặng hơn sẽ có xu hướng ức chế các triệu chứng

của bệnh kia, vì vậy khi điều trị một bệnh đỡ đi thì các triệu chứng của bệnh kia lại

có vẻ biểu hiện nặng lên.

332

5.6. Da, lông, tóc, móng:

+ Bệnh nhân luôn có cảm giác nóng bức, khó chịu. Da nóng ẩm và ra nhiều mồ

hôi, thường có các đốm ửng đỏ do rối loạn vận mạch.

+ Lông và tóc thường dễ rụng, các móng tay và chân dễ nứt gãy.

+ Trong giai đoạn muộn của bệnh có thể xuất hiện phù niêm trước xương chày.

Đây là loại phù cứng do rối loạn chuyển hoá chất mucopolysacarit và thường thấy

phối hợp với lồi mắt nặng.

5.7. Một số triệu chứng lâm sàng khác:

+ Tiêu hoá: có thể có các cơn đau bụng, đi lỏng hoặc nôn do tăng nhu động

ruột. Có thể bị vàng da nhẹ do tổn thương gan.

+ Sinh dục: có thể bị rối loạn kinh nguyệt, sẩy thai, teo tuyến vú, giảm ham

muốn tình dục... . .

+ Tuyến thượng thận: có thể có biểu hiện thiểu năng tuyến thượng thận như:

mệt mỏi, vô lực, xạm da, huyết áp thấp...

6. Triệu chứng cận lâm sàng.

6.1. Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp:

+ Đo độ tập trung 131I tại tuyến giáp:

Thấy tăng tốc độ và tỉ lệ hấp thu 131I tại tuyến giáp, nhất là trong 2, 4 và 6 giờ

đầu. Trên biểu đồ hấp thu thường có góc thoát.

+ Định lượng hocmon tuyến giáp trong máu:

- Tăng T3 (bình thường 0,9 - 3 nmol/l).

- Tăng FT3 (ình thường 3,5 -,6,5 pmol/l).

- Tăng T4 (bình thường 60 – 140 nmol/l ).

- Tăng FT4 (bình thường 11,5 – 23,2 pmol/l).

+ Các xét nghiệm đánh giá cơ chế điều chỉnh hocmon tuyến giáp:

- Định lượng TSH huyết thanh: trong bệnh Basedow, nồng độ TSH thường

giảm (bình thường là 0,3 – 5,5 mU/l ).

- Nghiệm pháp hãm Werner: tiến hành so sánh độ tập trung 131I trước và sau

khi uống triiodthyronine. Nếu độ tập trung iot phóng xạ sau khi uống bị giảm trên

25 - 50% thì nghiệm pháp hãm là dương tính, còn nếu giảm không tới 20% thì

nghiệm pháp được coi là âm tính. Trong bệnh Basedow, nghiệm pháp hãm âm tính

vì có sự rối loạn trong cơ chế điều chỉnh tuyến yên - tuyến giáp.

+ Các xét nghiệm đánh giá tác dụng của hocmon tuyến giáp đối với hoạt động

chuyển hoá của cơ thể:

- Giảm cholesterol huyết thanh.

- Tăng glucoza máu.

333

- Biến đổi trên điện tim: nhịp xoang nhanh thường xuyên, khoảng PQ ngắn lại,

có thể có các biểu hiện thiếu máu cơ tim , block nhĩ - thất, ngoại tâm thu, rung nhĩ,

loạn nhịp hoàn toàn...

- Tăng chuyển hóa cơ sở: bình thường là ± 10%. Bệnh càng nặng thì chuyển

hoá cơ sở càng tăng cao.

6.2. Các phương pháp thăm khám tuyến giáp bằng hình ảnh:

+ Chụp xạ hình tuyến giáp:

Thường dùng 131I hoặc 99mTc phóng xạ. Xác định được vị trí, hình dáng, kích

thước, khối lượng và cả chức năng của tuyến giáp.

+ Chụp X quang động mạch tuyến giáp chọn lọc:

Xác định được hình thể, kích thước, liên quan giải phẫu của tuyến giáp, đặc

biệt là tình trạng phân bố mạch máu của tuyến giáp.

+ Chụp siêu âm và nghiên cứu Doppler tuyến giáp:

- Xác định khá chính xác vị trí, hình dáng, kích thước... cũng như các biến

trong nhu mô tuyến giáp.

- Nghiên cứu Doppler tuyến giáp còn xác định được lưu lượng dòng máu đến

tuyến giáp, từ đó đánh giá được mức độ cường chức năng tuyến giáp.

+ CT (computed tomography) và MRI (magnetic resonance imaging):

- Xác định chính xác vị trí, kích thước, khối lượng... của tuyến giáp cũng như

mối liên quan giải phẫu của tuyến giáp với các cơ quan vùng cổ.

- Xác định tổn thương của khối tổ chức sau nhãn cầu để đánh giá tình trạng lồi

mắt.

6.3. Các xét nghiệm về miễn dịch học:

Các xét nghiệm về miễn dịch học có thể xác định được có các kháng thể kháng

các thành phần tổ chức khác nhau của tuyến giáp như: kháng thể kháng

thyreoglobulin, kháng thể kháng T3 và T4, đặc biệt là các kháng thể kháng thụ cảm

thể TSH của tế bào tuyến giáp.

6.4. Các xét nghiệm tế bào và tổ chức học:

+ Sinh thiết hút tuyến giáp bằng kim nhỏ:

Thường chỉ dùng khi cần chẩn đoán phân biệt Basedow với các bệnh khác của

tuyến giáp như: bướu giáp đơn thuần, các bệnh viêm tuyến giáp…

+ Xét nghiệm tổ chức học tuyến giáp sau mổ:

Có giá trị chẩn đoán bệnh chính xác, đặc biệt khi bệnh Basedow có kết hợp với

bệnh khác của tuyến giáp như Hashimoto, ung thư…

334

7. Chẩn đoán.

7.1. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào các hội chứng sau:

7.1.1. Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp:

+ Bướu giáp to lan tỏa.

+ Sờ thấy rung mưu và nghe có tiếng thổi liên tục tại bướu giáp.

7.1.2. Hội chứng rối loạn điều chỉnh trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp:

+ Mắt lồi.

+ Run tay.

+ Thay đổi tính tình.

+ Nghiệp pháp hãm Werner âm tính. 7.1.3. Hội chứng nhiễm độc thyroxin:

+ Mạch nhanh.

+ Ăn, uống nhiều nhưng gầy sút nhanh.

+ Chuyển hóa cơ sở tăng cao.

+ Nồng độ T3, FT3, T4, FT4 tăng cao và nồng độ TSH giảm thấp trong máu.

+ Có thể sơ bộ đánh giá mức độ nhiễm độc giáp như sau:

- Nhẹ: mạch dưới 100 lần/phút, chuyển hóa cơ sở dưới 30%.

- Vừa: mạch trong khoảng 100 - 120 lần/phút, chuyển hóa cơ sở trong khoảng

30 - 60%.

- Nặng: mạch trên 120 lần/phút, chuyển hóa cơ sở trên 60%.

7.2. Chẩn đoán phân biệt:

Một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sau:

7.2.1. Suy nhược thần kinh:

Cũng có các triệu chứng mạch nhanh, run tay, dễ kích thích, gầy sút... nhưng

chú ý sẽ thấy:

+ Mạch nhanh không ổn định, lúc nghỉ và yên tĩnh mạch bình thường.

+ Ăn uống ít, không thấy ngon miệng.

+ Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp đều bình thường.

7.2.2. Bệnh u độc tuyến giáp (bệnh Plummer):

Cũng có triệu chứng bướu giáp và hội chứng nhiễm độc giáp, nhưng khám thấy:

+ Bướu giáp thể nhân (thường là nhân đơn độc).

+ Triệu chứng rối loạn tim mạch tiến triển nhanh và nặng.

+ Không có lồi mắt.

335

+ Chụp xạ hình tuyến giáp thấy bướu giáp là một nhân nóng trên nền nhu mô

xung quanh giảm hấp thu iot.

7.2.3. Các bệnh viêm tuyến giáp:

Một số bệnh viêm tuyến giáp không đau (viêm tuyến yên lặng) hay viêm tuyến

giáp Hashimoto (còn gọi là viêm tuyến giáp lympho bào mãn tính, viêm tuyến giáp

lympho bào tự miễn dịch) cũng có những giai đoạn bệnh với biểu hiện của hội

chứng nhiễm độc giáp điển hình. Do đó rất dễ bị nhầm với bệnh Basedow. Những

triệu chứng chính của các bệnh này để chẩn đoán phân biệt với bệnh Basedow là:

+ Bướu giáp thường không to, mật độ chắc.

+ Thường không có hội chứng rối loạn điều chỉnh của trục dưới đồi - tuyến yên

- tuyến giáp.

+ Các triệu chứng nhiễm độc giáp thường ở mức độ nhẹ và trung bình, kéo dài

thường vài tuần hoặc vài tháng và tự giảm và hết đi sau một thời gian.

8. Một số thể lâm sàng đặc biệt.

8.1. Basedow ở nam giới:

+ Nói chung ít gặp Basedow ở nam giới.

+ Bệnh thường tiến triển nhanh và nặng, hay có triệu chứng lồi mắt.

+ Điều trị nội khoa ít kết quả, do đó thường chỉ định điều trị ngoại khoa.

8.2. Basedow ở trẻ em:

+ Bệnh thường xuất hiện sau một đợt nhiễm trùng như: viêm họng, cúm ho ga,

bạch hầu...

+ Tuyến giáp thường thấy to ra nhanh. Trẻ có thể phát triển nhanh về chiều cao

nhưng thường kém phát triển về sinh dục. Bệnh có thể tự giảm dần sau 2 - 3 năm.

+ Điều trị nội khoa thường có kết quả nhanh nhưng hay tái phát.

8.3. Basedow ở người cao tuổi:

+ Các rối loạn về tim mạch thường nặng, hay có suy tim, loạn nhịp hoàn toàn.

+ Các triệu chứng về mắt thường nhẹ. Triệu chứng run tay không điển hình cho

Basedow (run tay biên độ lớn).

+ Thường được điều trị bằng iot phóng xạ, nhất là khi có các rối loạn nặng về

tim mạch.

8.4. Basedow ở phụ nữ đang có thai:

+ Thường gây sẩy thai, đẻ non hoặc thai chết khi chưa sinh.

+ Hay có các cơn nhiễm độc giáp kịch phát.

+ Không dùng được thuốc kháng giáp tổng hợp (vì sẽ gây nhược giáp cho thai

nhi). Không dùng được iot phóng xạ (vì có nguy cơ gây biến dị gen di truyền ở thai

nhi).

336

8.5. Basedow có kèm lồi mắt ác tính:

+ Lồi mắt ác tính có thể xuất hiện trong và sau khi điều trị nội khoa, iot phóng

xạ hoặc sau khi mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp để điều trị bệnh Basedow.

+ Lồi mắt tiến triển nhanh và nặng. Bệnh nhân có cảm giác đau nhức trong

mắt, sợ ánh sáng. Nhãn cầu lồi ra gây tình trạng hở nhãn cầu làm bệnh nhân không

thể nhắm kín được mắt.

+ Nếu không được điều trị tích cực thì sẽ dẫn tới kết quả tổn thương võng mạc,

phù gai thị, chảy máu và thiểu dưỡng dây thần kinh thị giác và có thể làm bệnh

nhân bị mù hoàn toàn.

8.6. Basedow kèm bệnh nhược cơ:

+ Đây là một thể bệnh đặc biệt, trong đó bệnh Basedow phát triển cùng với

bệnh nhược cơ. Có nghiên cứu đã cho rằng: hai loại bệnh này hay xuất hiện cùng

nhau vì cả hai đều có bản chất là các bệnh tự miễn dịch và bệnh nào chiếm ưu thế

thì sẽ ức chế các triệu chứng của bệnh kia.

+ Về điều trị: phải điều trị đồng thời cả hai bệnh. Nếu có chỉ định điều trị ngoại

khoa bệnh Basedow hoặc nhược cơ thì thường phải điều trị nội khoa thật tích cực

cả hai bệnh. Sau đó mới tiến hành mổ trong tình trạng bệnh kia đang ở giai đoạn ổn

định. Thông thường nên mổ bệnh nhược cơ trước (trong tình trạng bệnh Basedow

đã bình giáp), sau đó nếu cần mới tiến hành mổ Basedow.

9. Điều trị.

Hiện nay có 3 phương pháp chính để điều trị bệnh Basedow là: nội khoa, iot

phóng xạ và ngoại khoa.

9.1. Điều trị nội khoa:

+ Dùng các thuốc làm giảm tổng hợp và bài tiết hocmon giáp (thuốc kháng

giáp tổng hợp, các thuốc iot, các muối lithium...) kết hợp với các thuốc coticoit,

trấn tĩnh, phong bế giao cảm…

+ Chỉ định cho hầu hết các bệnh nhân Basedow.

+ Có những nhược điểm là: tỉ lệ khỏi bệnh chỉ đạt 45 - 50%; thời gian điều trị

kéo dài 1,5 - 2 năm; không dùng được cho các bệnh nhân bị dị ứng thuốc hoặc đang

có thai hay cho con bú...

9.2. Điều trị bằng iot phóng xạ:

+ Cho bệnh nhân uống iot phóng xạ, chất này sau đó sẽ tập trung tại tuyến giáp,

phát ra các tia phóng xạ (chủ yếu là các tia beta) gây phá hủy tổ chức tuyến giáp,

nhờ đó làm giảm hoạt động chức năng của tuyến giáp.

+ Tỉ lệ khỏi bệnh có thể đạt 80 - 90%, nhưng có nhược điểm là có thể gây các

biến chứng lâu dài khó kiểm soát như: nhược giáp tăng dần, ung thư hóa, sinh quái

thai...

337

+ Chỉ định: thường dùng cho các bệnh nhân đã có tuổi, điều trị nội khoa không

khỏi và không đủ điều kiện để điều trị ngoại khoa.

9.3. Điều trị ngoại khoa:


+ Phẫu thuật tuyến giáp để điều trị bệnh Basedow đã được thực hiện từ những

năm cuối thế kỷ 19. Từ đó đến nay phương pháp này đã không ngừng được nghiên

cứu và hoàn thiện. Mục đích chính của phương pháp điều trị ngoại khoa bệnh

Basedow là mổ cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp, để lại khoảng 6 - 12 gam nhu mô

tuyến, đồng thời không làm tổn thương đến các cấu trúc quan trọng khác ở vùng cổ

(các tuyến cận giáp, dây thần kinh quặt ngược, khí quản, thực quản, bó mạch

cảnh...).

+ So với các phương pháp điều trị khác, phương pháp điều trị ngoại khoa bệnh

Basedow có ưu điểm nổi bật là: tỉ lệ khỏi bệnh cao và bền vững (tỉ lệ khỏi bệnh là 90-98%), thời gian điều trị ngắn. Nhưng phương pháp này vẫn có một số nhược

điểm như: có một tỉ lệ nhất định các biến chứng phẫu thuật và sẹo vết mổ. Tuy nhiên, các biến chứng này có thể được giảm đến mức tối thiểu nhờ việc hoàn thiện

kỹ thuật mổ cũng như các khâu khác của quá trình điều trị ngoại khoa. 9.3.2. Những đặc điểm của phẫu thuật tuyến giáp trong bệnh Basedow:

Phẫu thuật tuyến giáp trong bệnh Basedow có những đặc điểm .chính như sau:

+ Là một phẫu thuật nội tiết nặng: tình trạng nhiễm độc giáp cùng với sự rối

loạn điều chỉnh của trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp làm ảnh hưởng đến toàn

bộ hệ thống nội tiết, trong đó nổi bật là tình trạng suy chức năng tuyến thượng thận. Do vậy, trong quá trình điều trị phẫu thuật phải chú ý:

- Phải điều trị nội khoa thật tốt trước mổ nhằm làm ổn định các rối loạn chức

năng tuyến giáp nói riêng và các tuyến nội tiết khác nói chung (nhất là tình trạng suy chức năng tuyến thượng thận).

- Khi mổ phải thao tác nhẹ nhàng không đụng chạm thô bạo, không cắt phá

nhiều các tổ chức cân cơ vùng cổ, nên tìm cách khống chế tốt các cuống mạch máu tuyến giáp để giảm bớt lượng máu mang theo các hocmon tuyến giáp vào vòng tuần hoàn trong khi mổ.

+ Là một phẫu thuật mang tính chất một phẫu thuật mạch máu: bình thường

trong 1 cm khối nhu mô tuyến giáp có khoảng 160 - 500 nhánh mao mạch với

đường kính khoảng 10 - 16 m và lưu lượng máu đi qua 100 gam tổ chức nhu mô

tuyến giáp trong 1 phút là khoảng 560 ml. Khi bị bệnh Basedow, trong 1 cm khối tổ chức nhu mô tuyến giáp có tới 800 - 1000 nhánh mao mạch với đường kính tới

25 - 30 m và lưu lượng máu qua 100 gam tổ chức nhu mô tuyến giáp lúc này lên

tới trên 1000 ml trong 1 phút (trong khi lưu lượng này trong tổ chức nhu mô thận là

150 ml và trong não là 20 ml). Trên lâm sàng, khi khám tuyến giáp trong bệnh Basedow có thể thấy rung mưu và tiếng thổi liên tục tại bướu giáp. Như vậy về mặt cấu trúc, bướu giáp trong bệnh Basedow gần giống như một u máu với rất nhiều

338

thông động - tĩnh mạch nhỏ. Do đặc điểm này, khi phẫu thuật Basedow cần phải chú ý:

- Phải điều trị chuẩn bị mổ tốt để làm tuyến giáp giảm tưới máu và có thể thu

chắc lại.

- Thao tác mổ phải hết sức nhẹ nhàng, cầm máu cẩn thận nhằm tạo được một

trường mổ sạch, ít chảy máu, khống chế tốt các mạch máu của tuyến giáp.

+ Là một phẫu thuật mang tính chất một phẫu thuật thẩm mỹ: vùng cổ là một vùng có cấu trúc giải phẫu rất phức tạp và tinh tế, đòi hỏi cao về chức năng và thẩm mỹ sau mổ (đa số bệnh nhân Basedow là nữ ở lứa tuổi trẻ). Do vậy trong khi mổ cần phải chú ý:

- Tránh cắt phá quá nhiều các tổ chức cân, cơ vùng cổ nhằm làm giảm đến mức tối thiểu các rối loạn chức năng của vùng cổ sau mổ.

- Thao tác mổ phải nhẹ nhàng, tỉ mỉ, có tính toán cẩn thận, tôn trọng triệt để các

cấu trúc giải phẫu bình thường ở vùng cổ để giữ được tối đa vẻ thẩm mỹ của vùng cổ sau mổ.

9.3.3. Chỉ định mổ:

+ Những chỉ định mổ chính:

- Basedow đã được điều trị nội khoa ít nhất 3 - 6 tháng nhưng kết quả không ổn định hoặc không khỏi.

- Basedow có bướu giáp to gây chèn ép hoặc có bướu giáp nằm lạc chỗ vào trong lồng ngực.

- Basedow mà bệnh nhân không dùng được thuốc kháng giáp tổng hợp do bị các tác dụng phụ của thuốc hoặc đang có thai.

+ Chỉ định mổ đối với một số thể bệnh cụ thể:

- Basedow ở trẻ em:

Các Basedow ở trẻ em có thể có chỉ định mổ vì kết quả khỏi bệnh cao và khá bền vững. Những ý kiến cho rằng, phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến sự phát triển nội tiết nói riêng và toàn bộ cơ thể nói chung cho đến nay vẫn chưa có cơ sở được chứng minh chắc chắn.

- Basedow ở người cao tuổi:

Các Basedow ở người cao tuổi thường được chỉ định điều trị bằng iot phóng xạ, nhất là vì các bệnh nhân này thường có kèm theo các rối loạn nặng về tim mạch. Tuy nhiên hiện nay, với những tiến bộ trong gây mê, hồi sức và kỹ thuật mổ hiện đại thì tuổi già không phải là chống chỉ định mổ Basedow. Hơn nữa chỉ bằng phẫu thuật thì mới xác định được chính xác lượng nhu mô tuyến giáp cần để lại (nhằm tránh nhược giáp sau mổ vì ở người già các mạch máu thường bị xơ hoá và giảm khả năng cấp máu cho tuyến giáp), điều này không thể thực hiện được với phương pháp điều trị bằng iot phóng xạ.

- Basedow ở phụ nữ đang có thai:

. Đối với các phụ nữ đang có thai bị Basedow, việc dùng thuốc kháng giáp và iot phóng xạ đều bị chống chỉ định, do đó biện pháp điều trị ngoại khoa phải được

339

tính đến. Trên thực tế, các trường hợp mổ Basedow trên phụ nữ đang có thai đều đem lại kết quả tốt, không có biến chứng gì đặc biệt đối với cả mẹ và con.

. Chuẩn bị mổ chủ yếu bằng các thuốc iot, muối lithium... Một số bệnh nhân bị nhiễm độc giáp nặng thì có thể dùng một liều nhỏ thuốc kháng giáp tổng hợp ở 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Thông thường nên tiến hành mổ ở thời gian nửa đầu của thời kỳ thai nghén để tránh khả năng sẩy thai sau mổ.

- Basedow có kèm các tổn thương tim mạch:

Các tổn thương tim mạch trong bệnh Basedow không phải là chống chỉ định mổ. Các kết quả nghiên cứu về điều trị ngoại khoa bệnh Basedow cho thấy: nên chỉ định mổ sớm cho các bệnh nhân Basedow có kèm các tổn thương tim mạch, không nên cố chờ kết quả của điều trị nội khoa vì các kết quả này thường chậm và nhiều khi không chắc chắn, do đó có thể làm tình trạng bệnh nhân càng nặng thêm.

- Basedow có kèm bệnh nhược cơ:

. Không có chống chỉ định mổ Basedow trên bệnh nhân bị nhược cơ kèm theo, nhưng cần phải thực hiện đúng nguyên tắc: không được mổ Basedow nếu chưa điều trị ổn định được bệnh nhược cơ.

. Tuy nhiên, nếu có chỉ định mổ cắt tuyến ức để điều trị bệnh nhược cơ thì phải mổ trên nền bệnh nhân đã được điều trị bệnh Basedow đến giai đoạn bình giáp. Sau khi bệnh nhược cơ đã ổn định thì có thể nghiên cứu chỉ định mổ Basedow. Có nghiên cứu cho thấy, nhiều bệnh nhân sau khi mổ cắt tuyến ức để điều trị bệnh nhược cơ thì bệnh Basedow cũng ổn định. Nhiều bệnh nhân được mổ cả nhược cơ và Basedow theo phác đồ trên đã thu được kết quả điều trị tốt.

- Basedow có lồi mắt:

. Các Basedow có lồi mắt nhẹ và vừa, tiến triển chậm thì không có chống chỉ

định mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp. Kết quả theo dõi sau mổ thấy đa số lồi mắt

này có xu hướng giảm và ổn định dần theo tình trạng bệnh chung.

. Nếu bệnh nhân có lồi mắt nặng, tiến triển nhanh thì phải thận trọng khi chỉ

định mổ vì sau mổ có một số trường hợp tình trạng lồi mắt tiến triển ác tính, diễn

biến nhanh và rất nặng.

- Basedow kèm bệnh đái tháo đường:

Tuy còn có nhiều ý kiến khác nhau, nhưng nói chung không có chống chỉ định

mổ Basedow trên bệnh nhân có bệnh đái tháo đường. Có nghiên cứu cho rằng,

trong các trường hợp này, việc mổ Basedow là biện pháp nhanh nhất làm giảm có

hiệu quả tác dụng tăng đường máu của các hocmon giáp, nhờ đó góp phần làm ổn

định nhanh được tình trạng đái tháo đường của bệnh nhân.

- Basedow kèm các bệnh hô hấp mãn tính:

Các bệnh hô hấp mãn tính kèm theo (hen phế quản, khí phế thũng, xơ phổi...)

không phải là chống chỉ định đối với mổ Basedow. Thực tế điều trị cho thấy: với

việc dự phòng và điều trị tốt các biến chứng suy hô hấp trước, trong và sau mổ, có

thể mổ Basedow cho các bệnh nhân này một cách an toàn.

- Basedow tái phát sau mổ:

340

Mổ lại bệnh Basedow thường gặp nhiều khó khăn về kỹ thuật, tỉ lệ tai biến

trong mổ và biến chứng sau mổ đều cao hơn mổ lần đầu. Tuy nhiên hiện nay, với

việc hoàn thiện kỹ thuật mổ cũng như những tiến bộ trong gây mê, hồi sức, chăm sóc và theo dõi sau mổ, các tai biến và biến chứng phẫu thuật trong mổ các

Basedow tái phát sau mổ đã được giảm thấp.

9.3.4. Điều trị chuẩn bị mổ:

Mọi bệnh nhân Basedow có chỉ định mổ đều phải được điều trị chuẩn bị mổ.

Chất lượng điều trị của giai đoạn này có ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả mổ.

+ Mục đích của điều trị chuẩn bị mổ:

- Điều trị cho bệnh nhân đạt được tình trạng bình giáp, ổn định các rối loạn toàn

thân khác.

- Làm cho bướu giáp giảm tưới máu và chắc lại nhằm giúp cho phẫu thuật được

thuận lợi.

+ Nội dung tiến hành: cũng gần tương tự như phác đồ điều trị nội khoa nói

chung, cần chú ý cho thêm các thuốc nâng đỡ toàn trạng và chuẩn bị tốt về tâm lý

cho bệnh nhân.

- Thuốc kháng giáp tổng hợp: dùng đến khi bệnh nhân bắt đầu xuất hiện tình

trạng bình giáp thì giảm dần và cắt hẳn trước khi mổ 7 - 10 ngày.

- Dung dịch lugol 1 - 3%: bắt đầu dùng khi giảm liều thuốc kháng giáp tổng

hợp và tăng dần lên để đạt đến liều cao nhất ở một vài ngày trước khi mổ.

- Các thuốc cocticoit: trong giai đoạn chuẩn bị mổ thường được dùng dưới

dạng uống. - Thuốc kháng beta giao cảm: không nên quá lạm dụng vì có thể làm đánh giá

không đúng tình trạng bình giáp trước khi mổ.

- Các thuốc khác: an thần, trấn tĩnh, trợ tim mạch, sinh tố các loại…

- Chuẩn bị tốt về tâm lý cho bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân yên tâm, tin

tưởng vào kết quả mổ.

+ Tiêu chuẩn để đánh giá bình giáp:

- Đã cắt thuốc kháng giáp tổng hợp ít nhất 7 ngày.

- Mạch dưới 90 lần/phút.

- Chuyển hoá cơ sở dưới 20%.

- Bệnh nhân lên cân, ngủ tốt, tinh thần ổn định, yên tâm, muốn được mổ.

- Các xét nghiệm khác đều ở giới hạn bình thường (thời gian làm các xét nghiệm này không quá 20 ngày trước khi mổ).

9.3.5. Phương pháp vô cảm:

Có thể dùng một trong các phương pháp vô cảm sau

+ Gây tê tại chỗ:

- Thường gây tê tại chỗ từng lớp bằng novocain kết hợp với các thuốc trấn tĩnh,

giảm đau.

341

- Ưu điểm: kiểm tra được giọng nói của bệnh nhân khi mổ (để tránh làm tổn

thương dây thần kinh quặt ngược) và ức chế được các phản xạ thần kinh của tuyến giáp và thần kinh trung ương.

- Nhược điểm: không đảm bảo vô cảm được hoàn toàn, không dự phòng được

tai biến ngạt thở cấp khi mổ do co thắt hay chèn ép thanh - khí quản, không dùng được cho các bệnh nhân bị dị ứng với novocain hay các thuốc tê khác.

+ Gây mê nội khí quản:

- Ưu điểm: bảo đảm vô cảm tốt, duy trì chắc chắn và liên tục lưu thông đường thở với lượng oxy đầy đủ.

- Nhược điểm:

. Các thuốc mê đều có tác dụng phụ là gây tăng tiết đờm dãi sau mổ. Đặc biệt ống nội khí quản luôn luôn là nguyên nhân gây sang chấn và phù nề thanh - khí

quản (do khi mổ cắt bướu giáp, khí quản luôn bị co kéo, xô đẩy và cọ xát vào ống nội khí quản nằm ở trong, nhất là vùng khe thanh môn). Các yếu tố trên làm cho

bệnh nhân rất dễ bị biến chứng suy hô hấp sau mổ do đường thở bị cản trở.

. Ngoài ra, trong mổ cũng không kiểm tra được giọng nói của bệnh nhân nên

không kiểm tra được dây thần kinh quặt ngược có bị tổn thương trong khi mổ hay không.

+ Châm tê:

- Thường dùng điện châm các huyệt nội quan, hợp cốc, an miên ở cả hai bên,

có phối hợp với các thuốc trấn tĩnh, giảm đau.

- Ưu điểm: kiểm tra được giọng nói của bệnh nhân trong khi mổ. Các biến

chứng suy hô hấp sau mổ (do phù nề thanh môn, tăng tiết đờm dãi... sau mổ) giảm

đi nhiều so với gây mê nội khí quản.

- Nhược điểm: không giảm đau được hoàn toàn. Không chủ động được lưu

thông đường hô hấp khi có tai biến co thắt thanh - khí quản hay chèn ép khí quản trong khi mổ.

+ Gây tê đám rối cổ nông:

- Thường gây tê đám rối cổ nông cả hai bên kết hợp với .thuốc trấn tĩnh, giảm .đau.

- Ưu điểm: kiểm tra được giọng nói bệnh nhân trong khi mổ. Giảm được biến

chứng suy hô hấp sau mổ so với gây mê nội khí quản.

- Nhược điểm: không giảm đau được hoàn toàn. Không chủ động lưu thông

được đường hô hấp trong khi mổ. Không dùng được cho các bệnh nhân bị dị ứng

với các thuốc gây tê.

9.3.6. Kỹ thuật mổ:

Mục tiêu của mổ Basedow là cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, để lại lượng nhu mô

tuyến vừa đủ cho nhu cầu của cơ thể (khoảng 6 - 12 gam), đồng thời tránh làm tổn thương đến các cơ quan khác ở vùng cổ. Các kỹ thuật mổ cắt gần hoàn toàn tuyến

giáp đã được dùng là:

+ Phương pháp Mikulicz (1884):

342

- Tiến hành thắt các động mạch giáp trên trước, sau đó cắt gần hoàn toàn tuyến

giáp theo hình chêm.

- Phương pháp này sau đó được cải biên bởi một số tác giả khác như: Martynov

(cắt hình chêm từng thuỳ tuyến giáp để lại eo tuyến), Grile và Lahey (bộc lộ trước

các dây thần kinh quặt ngược, sau đó mới cắt tuyến giáp)...

+ Phương pháp Kocher (1902):

- Tiến hàng thắt cả 4 động mạch giáp trạng trước, sau đó cắt gần hoàn toàn

tuyến giáp.

- Phương pháp này sau đó được cải biên bới một số tác giả khác như: De

Quervain (cắt hình chêm từng thùy, để lại eo tuyến giáp), Zhabulai (cắt thêm cả

các hạch giao cảm cổ), Ionesku (cắt cả hạch giao cảm cổ - ngực), Sauerburch (cắt

thêm cả tuyến ức), Sudek (cắt hoàn toàn tuyến giáp)...

+ Phương pháp Nikolaiev O (1951):

- Tiến hành cắt gần hoàn toàn tuyến giáp "trong bao", trong đó thực hiện cầm

máu trong phạm vị cân cổ thứ tư (theo phân chia của Sevkunenko) mà không cần

thắt các cuống mạch lớn của tuyến giáp.

- Sau đó phương pháp này cũng được một số tác giả khác áp dụng có cải biên như: Drachinskaya (để lại một mẩu nhu mô tuyến giáp ở cực trên bên trái cùng động mạch nuôi nó), Cherenko (cắt toàn bộ tuyến giáp rồi cắt ra một mẩu nhu mô tuyến khoảng 2 - 3 gam để ghép trở lại trong vùng cổ của bệnh nhân).

9.3.7. Các tai biến khi mổ:

+ Tổn thương khí quản:

- Nguyên nhân: thường xảy ra trong thì mổ cắt bướu giáp. Lúc này máu chảy nhiều nên thao tác mổ không chính xác dẫn đến làm tổn thương khí quản. Máu từ vùng mổ có thể bị hút vào đường thở qua vết thủng của khí quản gây ngạt thở cấp.

- Triệu chứng: có tiếng rít và thổi bọt ở chỗ khí quản bị thủng, bệnh nhân giãy

dụa, tím tái, mạch nhanh, huyết áp tụt...

- Xử trí: phải lập tức bịt ngay vết thương khí quản lại bằng bông cầu hay ngón

tay, sau đó dùng kim chỉ không chấn thương khâu bịt lại lỗ thủng. Nếu máu đường

thở nhiều thì phải tiến hành hút sạch để giải phóng đường thở.

+ Ngạt thở cấp tính do co thắt thanh - khí quản:

- Nguyên nhân: thường do động tác mổ quá thô bạo gây kích thích khí quản

trong khi bệnh nhân không đặt ống nội khí quản.

- Triệu chứng: tiếng thở của bệnh nhân đột nhiên thô và rít lên ngày càng

mạnh. Bệnh nhân giãy dụa, tím tái, mạch nhanh, huyết áp tụt...

- Xử trí: phải dừng ngay các kích thích lên khí quản, bơm lidocain hay

novocain vào vùng mổ, nếu cần phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu.

+ Tắc mạch do khí:

343

- Nguyên nhân: do các tĩnh mạch ở vùng cổ không có van, áp lực thấp và luôn

bị căng to do dính vào cân cổ nên khi bị tổn thương thì không khí dễ dàng bị hút

vào lòng mạch dẫn tới tắc mạch do khí tại tim và phổi.

- Triệu chứng: có thể thấy tiếng rít hay lọc xọc ở chỗ tĩnh mạch bị tổn thương.

Bệnh nhân giãy dụa, toát mồ hôi lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt... có thể dẫn đến tử

vong nhanh chóng.

- Xử trí: nhanh chóng bịt kín ngay vết tổn thương tĩnh mạch. Đặt bệnh nhân ở

tư thế đầu thấp và nghiêng người sang bên trái. Có thể chọc kim vào thất phải để

hút khí ra. Nếu ngừng tim thì có thể phải mở ngực để bóp tim trực tiếp.

9.3.8. Các biến chứng sau mổ:

+ Chảy máu: gặp với tỷ lệ 0,5 - 4%.

- Nguyên nhân: thường do cầm máu không tốt khi mổ hoặc do bệnh nhân có cử

động cổ quá mạnh sau mổ. Máu thường từ các mạch nhỏ dưới da, đôi khi từ các

mạch máu từ mỏm cắt tuyến giáp.

- Triệu chứng: thường xuất hiện sau mổ trong vòng 4 - 12 giờ, vết mổ máu

thấm đỏ ướt băng và chảy thành vết ra sau gáy xuống giường, có trường hợp máu ứ

lại làm vùng mổ căng to, chèn ép gây khó thở cấp tính.

- Xử trí: cần nhanh chóng cắt băng kiểm tra vết mổ, nếu cần phải mở vết mổ để

cầm máu lại.

+ Tổn thương dây thần kinh quặt ngược: gặp với tỷ lệ 0,1 - 18%.

- Nguyên nhân: có thể do bị tổn thương khi mổ hoặc bị phù nề và chèn ép sau

mổ. Thường bị tổn thương ở bên phải hơn bên trái vì bên phải có tới 40% các

trường hợp thấy dây thần kinh quặt ngược chạy ở trước động mạch giáp dưới.

- Triệu chứng: thường xuất hiện sớm ngay sau mổ, nói khàn hoặc mất tiếng,

khó thở và có tiếng rít, nuốt sặc. Khi bị tổn thương cả hai dây thần kinh quặt ngược

thì có thể xuất hiện ngạt thở cấp ngay sau khi rút ống nội khí quản.

Điều trị ở giai đoạn đầu sau mổ bằng: khí dung có kháng sinh và corticoit,

strichnin, nivalin, vitamin B12...

. Nếu chỉ là do phù nề chèn ép thì các triệu chứng có thể hết dần sau vài ngày.

. Nếu do tổn thương dây thần kinh quặt ngược trong khi mổ thì giọng nói có thể

hồi phục sau 1 - 2 tháng nhờ khả năng bù trừ của các dây thanh âm. Nếu sau 6 - 7

tháng mà giọng nói vẫn chưa hồi phục thì mới cần tới phẫu thuật tạo hình dây

thanh âm.

. Cần chú ý là có trường hợp bị tổn thương một dây thần kinh quặt ngược

nhưng trên lâm sàng bệnh nhân không bị khàn, ngược lại có nhiều trường hợp bệnh

nhân nói khàn tiếng là do tình trạng viêm thanh quản sau mổ chứ không phải là do

tổn thương dây thần kinh quặt ngược.

+ Tetani do tổn thương các tuyến cận giáp: gặp với tỉ lệ 0,1 - 5,1%.

344

- Nguyên nhân: các tuyến cận giáp có thể bị tổn thương do bị cắt mất khi mổ,

nhưng thường là do bị thiếu máu nuôi dưỡng vì bị phù nề và chèn ép sau mổ.

- Triệu chứng: thường xuất hiện sau mổ 8 - 12 giờ. Lúc đầu có cảm giác tê bì,

kiến bò ở da mặt và mu tay. Sau đó khi cơn điển hình có thể thấy co quắp các cơ

ngón tay và ngón chân, có dấu hiệu "bàn tay nữ hộ sinh", đôi khi có tình trạng co

thắt thanh quản và cơ hoành gây ngạt thở cấp tính.

- Xử trí: cắt cơn Tetani bằng tiêm canxi clorua tĩnh mạch, sau đó bổ sung các

thuốc canxi đường uống, vitamin D2...

. Nếu các tuyến cận giáp chỉ thiếu máu nuôi dưỡng do bị phù nề và chèn ép thì

Tetani thường hết sau 3 - 5 ngày.

. Nếu là do bị cắt toàn bộ các tuyến cận giáp: các cơn Tetani trở thành thường

xuyên và kéo dài. Lúc này phải đặt vấn đề điều trị phẫu thuật: ghép tuyến cận giáp

của người hoặc động vật, cấy xương hay thạch cao vào dưới da hoặc dùng nội tiết

tố cận giáp trạng thay thế.

+ Cơn cường giáp kịch phát sau mổ: gặp với tỉ lệ 0 - 15%.

- Nguyên nhân: đây là một biến chứng rất nặng và trước kia nó là nguyên nhân

chính gây tử vong sau mổ Basedow. Cơ chế bệnh sinh đến nay còn nhiều vấn đề

chưa rõ ràng, nhưng có 2 yếu tố được nhấn mạnh là hocmon giáp tăng trong máu

và tình trạng suy chức năng tuyến thượng thận cấp sau mổ.

- Triệu chứng: các triệu chứng chính thường xuất hiện sau mổ 6 giờ đến 3

ngày: thân nhiệt tăng vọt (có thể tới 40 - 41oC), mạch nhanh (có khi tới 140 - 200

lần/phút), huyết áp tụt, trạng thái tâm thần bồn chồn, u ám, có khi mê sảng, hôn mê,

mỗi cơn có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày, mỗi ngày có thể có vài cơn, các trường

hợp nặng có thể tử vong nhanh chóng.

- Điều trị: phải điều trị cấp cứu tích cực với phương hướng chung là.

. Làm giảm nồng độ hocmon giáp trong máu: dùng các thuốc kháng giáp tổng

hợp, truyền tĩnh mạch các thuốc có iot như endoiodin, intraiodin...

. Chống tình trạng suy chức năng tuyến thượng thận: cocticoit.

. Hạ sốt: chườm lạnh, tiêm các thuốc hạ sốt.

. Bù nước và năng lượng: truyền các dung dịch điện giải và đường.

. Trung hòa các sản phẩm thừa của hệ kini và cân bằng các rối loạn thần kinh

thực vật: đông miên nhân tạo.

. Thở oxy, bảo đảm lưu thông tốt đường thở.

+ Suy hô hấp sau mổ:

- Nguyên nhân: thường do phù nề thanh môn, tăng tiết và ứ đọng trong đường

thở, chèn ép khí quản từ bên ngoài do phù hay máu tụ vết mổ.

345

- Triệu chứng: tùy theo nguyên nhân mà biến chứng này thường xuất hiện

trong vòng 2 - 3 ngày đầu sau mổ. Biểu hiện thường bằng tình trạng: tiếng thở thô,

rít, khò khè; bệnh nhân hốt hoảng, kích thích không nằm yên; da và niêm mạc nhợt nhạt, toát mồ hôi lạnh; cánh mũi phập phồng, rút lõm các khe liên sườn và hố trên

đòn; mạch nhanh, huyết áp tụt... Tình trạng suy hô hấp cấp có thể tiến triển rất

nhanh và nặng, dẫn tới tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời.

- Xử trí: cấp cứu tùy theo nguyên nhân.

. Nếu do phù nề thanh môn và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề , thở khí dung có kháng sinh, cocticoit, thuốc giãn phế quản và khi cần thì

phải đặt ống nội khí quản có hoặc không có hô hấp hỗ trợ.

. Nếu do chảy máu vết mổ gây chèn ép khí quản thì phải mở lại vết mổ lấy hết

máu tụ, cầm máu... để giải phóng chèn ép.

+ Nhiễm trùng vết mổ:

- Thường xuất hiện 5 - 7 ngày sau mổ trên cơ sở vết mổ ứ đọng nhiều dịch. Vết

mổ căng nề, đỏ và đau nhức, bệnh nhân sốt kéo dài, mệt mỏi...

- Phải dùng kháng sinh toàn thân, nhanh cóng mở rộng vết mổ để dẫn lưu sạch

dịch, thay băng vết mổ hàng ngày, đôi khi phải khâu da kỳ hai để vết mổ nhanh

liền.

+ Nhược giáp sau mổ:

- Là một biến chứng muộn sau mổ Basedow. Nguyên nhân chủ yếu là do để lại

quá ít nhu mô giáp khi mổ hoặc do quá trình viêm và xơ hóa phần tuyến giáp còn

lại sau mổ.

- Điều trị chủ yếu bằng hocmon giáp thay thế phối hợp với cocticoit.

+ Basedow tái phát sau mổ: gặp với tỉ lệ 0,3 - 10%.

- Có thể do để lại quá nhiều nhu mô giáp khi mổ hoặc do cơ chế bệnh sinh vẫn

tiếp tục tác động lên bệnh nhân làm bệnh lại phát triển.

- Cần phải điều trị nội khoa tích cực để sau đó có thể chỉ định mổ lại hoặc

chuyển sang điều trị bằng iot phóng xạ.

1. Nang và rò bẩm sinh ở vùng...

Documents

Transcript of 1. Nang và rò bẩm sinh ở vùng...