Remitente

MINTRABAJO No. Radicado 08SE2019716600100000.538

Fecha 2019-03-12 08.04.06 am

Sede D. T. PISAPALDA

Depen GRUPO DE ATENCION AL CIUDADANO Y TRAMITES

El empleo es de todos

Pereira, 12 de marzo de 2019

Destinatario DAN1NSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR

1 Folios 1

¡11111111111 111911111 111111111111111 1 1- 0R06SE2019 16600100000 'D

Altrespond rparfavo-r-cit este número-de radicad

1111 1

Señor DAN INSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Calle 11 N°24-172 Barrio Los Alamos Pereira - Risaralda

ASUNTO: NOTIFICACION AUTO 03079 POR AVISO

Respetado señor CARVAJAL,

Por medio de la presente se NOTIFICA POR AVISO al (a) señor (a) DANINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR, del Auto N°03079 del 23 de noviembre 2018, proferida, Coordinador Grupo de Atención al Ciudadano y Tramites, por medio del cual se evoca conocimiento para decidir sobre una petición de Autorización de Terminación del Vinculo Laboral de un trabajador en situación de incapacidad.

En consecuencia, se entrega en anexo una copia íntegra, auténtica y gratuita del Auto 03079 de 2018 y una copia de la solicitud presentada por el empleador en treinta y cuatro(34) folios, se le advierte que copia del presente aviso se publica en la página web del Ministerio del Trabajo y en la secretaría del despacho desde el día 12 de marzo al 18 de marzo de 2019, además que la notificación se considerará surtida al finalizar el día siguiente al de la entrega de este aviso.

Atentamente,

RICARDO DIAZ MARULANDA Coordinador G.A.C.T

Transcriptor Gloria C. Elaboró: Gloria C. Reviso/Aprobo: R. Diez

Ruta electrónica ClUsersIrnsanchezh Documents1Notificacián p so- docx

Sede Administrativa Dirección: Carrera 14 No. 99-33 Pisos 6,7, 10, 11, 12 y 13 Teléfonos PBX (57-1) 5186868

Atención Presencial Pereira Calle 19 No 9-75 piso 4 y 5 edificio Línea nacional gratuita palacio nacional. 018000 112518 Dosquebradas CAN oficina 108 Celular Santa Rosa Cabe 13 No. 14-62. Ofi. 108 120 edificio balcones de la plaza www.mintrabajo.gov.co La Virginia Carrera 8 No. 5-25 Alcaldía Municipal. Email: dtrisaralda@mintrabajo.gov.co

Pereira, noviembre 2 de 2018

MthrTRABAJO No Radicado 11EE2018716600100004241

Fecha .2018-11-02 02:47:36 pm

Rernitente DIEGO ALEJANDRO PANESSO OSORIO

Destinatario Sede D. T.. RISARALDA Depen GRUPO DE ATENCION AL CIUDADANO Y

TRAMITES

Anexos

l s111111111111111111111111 311111 1111111111 1111111111 COR 1 1 EE 2018716600100004241

Señores:

DIRECCIÓN TERRITORIAL DEL MINISTERIO DE TRABAJO-RISARALDA

INSPECTOR DE TRABAJO

E.S.D

'

REF: SOLICITUD AUTORIZACIÓN DE TERMINACIÓN DE CONTRATO DE TRABAJADOR

CON ESTABILIDAD LABORAL REFORZADA

DIEGO ALEJANDRO PANESSO OSORIO identificado con cedula de ciudanía tal Como

aparece al pie de mi firma y Nit 80037950-3, domiciliado en Pereira, actuando en mi

propio nombre y en calidad de empleador, de manera respetuosa solicito

AUTORIZACIÓN PARA TERMINAR EL VÍNCULO LABORAL con el señor DENINSON

LEANDRO CARVAJAL TOVAR de nacionalidad venezolana identificado con la cedula de

extranjería número 27098181, en calidad de empleado, con base en los siguientes:

HECHOS

El señor DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR inició labores el día 16 del mes

de Mayo del presente año, en el establecimiento de comercio de mi propiedad,

por medio de contrato verbal, con todas las prestaciones de ley, en el cargo de

asistente de cocina.

El día 26 de junio del año -en curso, el señor DENINSON LEANDRO CARVAJAL

TOVAR sufrió un accidente de tránsito, cuando se, encontraba disfrutando de su

tiempo libre por fuera del lugar y horario de trabajo.

Con ogsión de tal accidente, recibió atención por urgencias en el hospital Santa

Mónica de Dosquebradas, con el SOAT de la motocicleta en que se movilizaba.

En esa misma ocasión el médico tratante ordenó incapacidad por el término de

90 días, es decir, hasta el 24 de octubre del año en curso, como consta en su

historia ,clínica.

En consideración de su estado de salLid y teniendo conocimiento de que no era

mi obligación, pues como empleador únicamente me corresponde el pago de los

'2 primeros días de incapacidad (DECRETO 2943/2013), realicé el pago de un (1)

mes de incapacidad con el fin de solicitar posteriormente el reembolso a la EPS.

Así mismo, en cumplimiento de mi deber como empleador inicié el trámite de

radicación de la incapacidad ante la EPS que es la responsable del pago del día 3

hasta el día 180 (DECRETO 2943/2013).

Este proceso se vio obstaculizado desde el momento mismo de la radicación,

pues la EPS Sanitas cotejó la información contenida en los. documentos de

ingreso al hospital e incapacidad con la información contenida de sus afiliados,

encontrando que no había coincidencia, pues el ingreso del señor DENINSON

LEANDRO CARVAJAL TOVAR al hospital se realizó con el número de su cédula

de extranjería y la afiliación ante la EPS se había realizado con el número de su

permiso, de permanencia en el país por exigencia de ellos mismos. En vista de

esta situación era indispensable según la EPS que el señor DENINSON LEANDRO

CARVAJAL TOVAR procediera .a'cambiar la identificación de la incapacidad, para

que así coincidiera con la información del sistema, y poder radicar y realizar el

pago de la misma, gestión_que exclusivamente podía realizar el señor DENINSON'

LEANDRO CARVAJAL TOVAR quien es el portador de sus documentos y titular

del derecho.

De inmediato le comuniqué la situación al señor DENINSON LEANDRO CARVAJAL

TOVAR y la urgencia de que se hiciera presente con sus documentos para el

proceso, sin embargo este no se presentó. Ante su ausencia y la insistencia de Mi

parte con numerosas llamadas y mensajes finalmente me respondió que estaba

en Venezuela y no podía presentarse.

En aras de seguir buscando solución, presenté derecho de petición ante la EPS

Sanitas requiriendo de manera formal la. razón de su negativa; tuve respuesta vía

telefónica el día 17 de octubre de 2018, en la que refirieron que no había una

negativa por parte de ellos pero si una necesidad de organizar la documentación

para lo cual era indispensable la presencia del señor DENINSON LEANDRO

CARVAJAL TOVAR.

Así las cosas requerí de manera formal al señor DENINSON LEANDRO CARVAJAL

TOVAR a su dirección de residencia, por medio de correo certificado en dos (2)

ocasiones durante el mes de octubre, sin obtener respuesta positiva. Así mismo

lo hice vía Whatsapp en tres (3) ocasiones más, a lo que finalmente respondió

que no estaba en sus planes presentarse en el país, porque seguía en Venezuela.

A la fecha hán trascurrido tres (3) meses sin que el señor DENINSON LEANDRO

CARVAJAL TOVAR se presente ante la EPS para resolver el tema de su

doéumentación, aun así he dado cumplimiento al pago de la seguridad social

como corresponde hasta el mes de octubre en que termina su incapacidad.

Adicionalmente, la incapacidad del señor DENINSON LEANDRO CARVAJAL

TOVAR culminó el día 24 de octubre ya la fecha tampoco se ha presentado en el

lugar de trabajo para retomar labores como es debido, por este motivo se citó a

descargos pero no asistió.

SOLICITUD

En consideración de- lo anterior le solicito se sirva autorizar Ja terminación del vínculo

contractual laboral existente entre el señor DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR y el

suscrito, en cumplimiento del artículo 26 de la ley 361. de 1997.

Y de conformidad con el articulo 62 literal A, numeral 6, referente a la terminación del

contrato por justa causa por parte del empleador, que reza así: "Cualquier violación

grave de las obligaciones o prohibiciones especiales que incumben al trabajador

de acuerdo con los artículos 58 y 60 del Código Sustantivo del Trabajo, o cualquier

falta grave calificada como tal en pactos o• convenciones colectivas, fallos

arbitrales, contratos individuales o reglamentos" Toda vez que el señor DENINSON

LEANDRO CARVAJAL TOVAR incurrió en la prohibición de que trata el numeral 4 del

artículo .60 del Código Sustantivo de Trabajo al siguiente tenor: "Faltar al trabajo sin

justa causa de impedimento o sin permiso del empleador, excepto en los casos de

3

_ N

\

huelga, en los cuales deben abandonar el lugar del trabajo." Habida cuenta de las

numerosas solicitudes de comparecencia sin tener éxito.

Así mismo se sirVa constatar que el no pago de la incapacidad obedece a una causa

totalmente ajena a •la conducta o responsabilidad del empleador, pues ante la •

exigencia administrativa de la EPS Sanitas, responsable del pago de la incapacidad, es

el empleado mismo quien se niega a realizar el trámite correspondiente por ausentarse

del país.

ANEXOS

Fotocopia de historia clínica

Fotocopia de incapacidad

Fotocopia de docúmento de identidad del empleado

Soporte de pago del primer mes de incapacidad

Soporte de pago de seguridad social

Fotocopia de derecho de petición ante EPS Sanitas

Conversaciones de Whatsapp en archivo digital

Fotocopia de citación a descargos

Notificaciones de correo- certificado

Fotocopia de cédula de ciudadanía del suscrito

RUT

Atentamente,

yerekan ettesci Coin \\e v-f l'krtc(t.e3 le're — h

cr Lón

Cptk1e 11 *1-- Vi- /9 2- &conos DIEGO LEJANDRO PAN SSO OSORIO Qeir e int - 12-4S' ctt-etd.OL.

C.C. WOOM SISCS-re, 1

./

Paciente: CE 27098181 DEN1NSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR 10:48 Página N°: I • Usuario: VAGUIRIIE Pecha Impresion: 23/07/2018

EPICRISis - HISTORIA CLINICA ESE HOSPITAL SANTA MONICA DOSQUEBRADAS-RISARALDA

N1L 891411663 DIr. CARRERA 19 CALLE 18 ESO. STA MONICA -Tel. 3302507

Código Plantilia:11U714-F01 Fecha Historia:26/06/2018 12:14 a.m. Lugar y Fecha:DOS QUEBRADAS,RISARALDA 26/96/2018 12:14 a.m. Documento y Nombre del Paciente: CE 27098181 f DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Administradora: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S. A. (SOAT) Convenio: SOAT Tipo de Lituano: ASEGURADORAS No Historia: 27098181 Cons. Historia: 7431757 Atención: Urgencias

Datos Generales Nombre: DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Historia: 27098181 Edad: 19 Afros Sexo: Masculino Cartea Externa aue Orlaina la Atención Fecha Ocurrencia: 25/06/2018 Hora de Ocurrencia: 23 Anamnesia Motivo de la Consulta: ME CAI EN LA MOTO Enfermedad Actual: PACIENTE DE 19 AÑOS QUE ES TRAIDO POR PERSONAL DE AMBULANCIAS DE RISARALDA REFIRIENDO CUADRO CLINICO DE 1 HORA DE EVOLUCION QUE INICIA MIENTRAS EL PACIENTE SE ENCONTRABA EN CALIDAD DE • PARRILLERO EN MOTOCILETA Y SUFRE CAIDA DE ESTA CON TRAUMA A NIVEL DE RODILLA IZQUIREDA Y MENTON POR LO QUE ES TRAID NIEGA PEFIDIAD DE LA CONCIENCIA Emeils U OTROS SINTOMAS, NIEGA ANTECEDENTES PERSONALES DE IMPORTANCIA NIEGAALERGIAS A MEDICAMENTOS Certificado Atencion Medica tara Soat Certificado Atencion Medica para Soat: LAS LESIONES PRESENTADAS SON COMPATIBLES O DERIVADAS DE ACCIDENTE DE TRANSITO Antecedente Familiares PITA: NO Diabetes Mellitus: NO Cardiopatia: NO Caneen NO Epilepsia: NO T.B.C: NO Asma: NO Alergias: NO Alcoholismo: NO Niega Antecedentes: NO Antecedente Personales HTA: NO Diabetes Mallas: NO Cardlopatia: NO Cancer: NO Alcoholismo: NO E.Respiratorlas: NO T.B.C: NO Consumo Cigarrillos: NO E Acido Pandea: NO Epilepsia:- NO Psiquiablcos: NO Traumaticos: NO Niega Antecedentes: NO

Glnecobstetricos Revisión Por Sistema (Señale lo Positivo) 1.- Plel y Faneras: NO 2.- Organos de los Sentidos: NO

Respiratorio: NO 4.- Cardlovascular: NO 5.- Gastrointestinal: NO 6.- Denitourinario: NO 7.- Locomotor: NO 8.- Endocrino: NO 9.- Neurosensorial: NO Niega otros signos y &internas:. NO Examen Fisico Estado y Aspecto General: BUENAS CONDICONES GENERALES TA(mmhg): 120/70 FC(x m): 74 FR(min): 19.00 Peso(K1g): 53.00 Talla (mt): 1.64 I.M.C.: 19 Glasaow - Respuesta Ocular: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total.: 15

fuerza Muscular Reflelos Babinski Derecho: NO Babinski Izquierdo: 'NO Sensibilidad

Paciente: CE 27098181 DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Usuario: VAGUIRRE Fecha

Especifique: -

Otros S'anos Señale lo Anormal 1.- Piel y Anexos: SI 2.-Ojos: NO 3.-Agudeza Visual: SI 4.-Cabeza: NO 5.- Cavidad Oral: NO 6.- O.R.L.: SI 7.- Cuello: NO 8.- Torax: NO 9.- Mamas: NO 10.- Columna: NO 11.- Cardiorespiratorio: SI 12.- Abdomen: SI 13.- Genitourinado: NO 14.- Extremidades: SI Hallazgos (Especifique, citando el numeral): PIEL EUTERMICA SIN LESIONES, NORMOCEFALIA PRESENTA 2 HERIDAS A NIVEL DE MENTON UNA DE 2 CM LINEAL LA SEGUNA DE 1.5 CM QUE COMPROMETE PIEL Y TJIDO CELULAR SUBCUTANEO, NO SANGRADO ACTIVO, MUCOSAS HUMEDAS ROSADAS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, ABDOMEN BLANOD DERESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS Ni MEGAL1AS, EXTREMIDADE SIMETRICAS SIN EDEMAS PRESENTA PEQUEÑAS LACERACIONES A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR Y LIMITACION PARA REALIZAR ARCOS DE MOVIMIENTOS NEUROLOGICO SIN DEFICIT NI FOCALIZACION Plaanostico Dx. Principal: 8836-ESGUINCES Y TORCEDURAS DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA RODILLA Dx. Ftelaclonado 1: 8019-HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO ESPECIFICADA Aclaraclon Diagnostica: PACIENTE EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMETE CON HERIDAS EN MENTON DESCRITAS, SE REALIZA LAVADO Y CURACION DE LAS HERIDAS SE INFILTRA CON LIDOCAINA AL 2% SE SUTURA CON PROLENE 4/0 PUNTOS SEPARADOS, ADEMAS SE REALIZA CUARCION EN RODILLA IZQUIERDA SE ADMINISTRA 1 AMPOLLA DE DICLOFENACO IM, PRIMERA DOSIS DE TOXOIDE TETANICO IM SE DAALTA CON FORMULA MEDICA AMBULATORIA ORDEN DE RX DE RODILLA Y VALORACION POR ORTOPEDIA Destino del paciente Residencia: NO Morgue: NO

DR. ZAPATA DAVILA CINDY ALEJANDRA CC 1088272467 Especialidad. MEDICINA GENERAL Registro. 1088272467

EPICRISIS - HISTORIA CLINICA Código Plantilla:11U714-F01 Fecha Historia:26/06/2018 08:35 a.m. Lugar y Fecha:DOS QUEBRADAS,RISARALDA 2610612018 08:35 a.m. Documento y Nombre del Paciente: CE 27098181 DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Administradora: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S. A. (SOAT) Convenio: SOAT Tipo de Usuario: ASEGURADORAS No Historia: 27098181, Cons. Historia: 7432224 Atención: Urgencias

Datos Generales Nombre: DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Historia: 27098181' Hallazgos: Radiografía de la rodilla izquierda presenta fractura de la rótula. Se solicita valoración por ortopedia. Px. Justifica la Estancia Dx. Principal: S820-FRACTURA DE LA ROTULA

Imputan:Ti: 23/07/2018 1148 Página N': 2

Paciente; CE 27098181 O/1140180N (RAMIRO CARVAJALTOVAR Usuario: AFAJARDO Fecha Impreslon: /07/2018 11:45 Pág;ina Ne.: 1

HISTORIA CLINICA ESE HOSPITAL SANTA MONICA DOSQUESRADAS-RISARALDA

Nit. 891411683 Dir. CARRERA 19 CALLE 18 ESQ. STA MONICA -Tel. 3302507

Código Flardllia:11U714-F01 Fecha Historia:28/08/2018 10:34 a.m. Lugar y Fecha:DOS OUEBRADAS,RISARALDA 28/08/2018 10:34 a.m. Documento y Nombre del Paciente: CE 27099181 DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Administradora: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S. A. (SOAT) Convenio: SOAT Tipo de Usuario: ASEGURADORAS No Historia: 27098181 Cons. Historia: 7432733 Atención: Urgencias

Patos Generales Fecha: 26/06/2018 Nombre: DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Edad: 19 Anos Finalidad de la Consulta: 10 NO APLICA Anamnesia: traumade rodilla izquerda dolor edema. gxamen FItticot Hallazgos: doko edema Análisis interpertación de Paraclinicos: bc de rotula Pendiente: manejo medio

Se Realiza Procedimiento en Sala de Yesos? ¿Se Realiza Procedimiento en Salad. Yesos?: Si se Realiza Dx. Justifica la Estancia Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO REPETIDO

DR. MARTINEZ GIL FERNANDO CC 10108418 Especialidad. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Registro. 637

Hora: 10:33 Historia: 27098181 Sexo: Masculino Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO

Evolución Según Tratamiento: pte

Descripción del Procedimiento: inmovilziacion

Dx. Principal: s820-FRACTURA DE LA ROTULA

\

661700027801 Nit: II1Il 4IIIiI6 H3 jiJjIIIJIl II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

I DENINSON 2do Apellido ler Apellido

LEANDRO 2do Nombre ler Nombre

81 1 1s 11 No.Documento Sexo

FLOREZ HORTUA

CRA 34A N 71 54 CUBA Tipo de Documento 1/hr I CE I PA INITI TI IRC I Dirección de Residencia Departamento Municipio Residencia

1 ¡1 Total Folios

I. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

TOVAR CARVAJAL

Cod 66 Teléfono 3214482365 Cod 001

Condición del Accidentado Ocupante: - O Peatón: El Conductor: El Ciclista: El III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Naturaleza del Evento

anotes:

Terrorista:

Otro ¿Cuál?

Dirección de la ocurrencia

, Accidente de Tránsito P7-1 Evento Catastrófico

Erupciones Volcánicas:

Avalancha:

Mina Antipersonal:

Ataque a Municipios:

Sismo:

Huracán:

Deslizamiento de tierra:

Explosión:

Combate:

Maremoto:

Inundaciones:

Incendio natura:

Masacre:

Incendio:

.11.1.1.1•1•1.

EJ

.11..•1••••11

.1.•••••••••••

VIA PUBLICA PINARES

Departamento RISARALDA Municipio PEREIRA , Descripción Breve del Evento Cataistrófico o Accidente de Transito Enunciar las principales caracteristicas del Evento/Accidente

OCUPANTE PE MOTOCICLETA QUE TRANSITA POR EL BARAJO PINARES CAE DE LA MISMA-CUANDO EL CONDUCIDA PIERDE EL CONTROL SUFRE TRAUMAS EN SU CUERPO

IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

ri Estado de aseguramiento u Asegurado: Eg] No Asegurado. 1:3 Vehículo Fantasma: Póliza Falsa:Vehículo en Fuga 1:3 Marca HONDA , -Placa IN IF 101 L1,7 IDI

o de Servicio Particular: 1:21:1 Publico: 11: Oficial: ED Emergencia: = Diplomático: pia Tranp. Masivo: I= Escolar: = uódigo de la aseguradora 1317 No. de la Póliza 185141946 4 Intervención de Autoridad Si No u

MINS Vigencia Desde 20/02/2018 Hasta 20/02/2019 Cobro de Excedente Póliza Si No ..i~i•

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO

Fecha Evento/Accidente Hora 216 1 01 6 1 1 01 1 18

lar Apellido o Razón Social I JUAN

lar Nombre

2do Apellido

2do Nombre

No.Documento 1088329643

Cod 66 Teléfono 3148428117 Cod 001

Razón Social:

Código Habilitación

Tipo de Documento Fecha de Nacimiento 22/02/1999 Dirección de Residencia ALAMOS Departamento RISARALDA Municipio PEREIRA

ICC ICC IPA I TI JRCIASIMI

Fecha Radicación: No. Radicado Anterior (Respuesta a Glosa, marcar x en RO

RG ED No.Radicado

Nro. Factura ¡Cuenta de Cobro

23:00 Cod 66 Cod. 001 Zona U: R:

cAmiLo

1 01

ESE HOSPITAL SANTA MONICA DOSQUEBRADAS-RISARALDA

Resolución 019152$ MAY2008 REPUDIADA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL FORMULARIO UNICO DE RECLAPAACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS

CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO

PERSONAS JURIDICAS FURIPS

7

Tipo de Documento Dirección de Residencia CRA 34A N 71 54 CUBA Departamento R1SARALDA Municipio Residencia PEREIRA

2do Apellido

2do Nombre

No.Documento 1088329643

Cod 66 Teléfono 3148428117 Cod 001

1QC ICE 1 PA 1 AS1 TI 1

1 FLOREZ

1

1 CAMILO 1

1 HORTUA

ler Apellido 1 JUAN

ler Nombre

I 1 1 I I I I 1 a las

Fecha de egreso Código Diagnostico Principal de Egreso Otro Código Diagnostico de egreso Otro Código Diagnostico de egreso

12 17 10 16 12 10 p N I a las 17:00 1 5820

Nombre del Medico Tratante Tipo de Documento

BOTERO HENAO GERMAN No.Documento

8306514 Número de Registro Médico 8306514

cc 191 IPA

REPUBLICA DE COLOMBIA Resolución 01915 28 MM 2008 9

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

7ORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS

CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO

PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

VII. DATOS DE REMISIOW

Prestador que remite

Tipo Referencia Remisión n Orden de Servido Fecha de Remisión 1 I 1 1 I 1 1 alas

o Código de Inscripción Profesional que remite Cargo Fecha de Aceptación Prestador que Recibe Código de Inscripción

'lesiona) que Recibe

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

Diligenciar únicamente para el tranáporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (Transporte Primario) y cuando se realiza en ambulancias de la misma IPS

Datos del Vehículo

Placa No. Transporte de la Victima desde Hasta I Tipo de Transporte Ambulancia medicalizada: CC] Ambulancia básica: 1:3 Zona U:)La

IX. CERTIFICACION DE LA ATENCION MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO

Fecha de Ingreso 12 17 10 16 12 10 11 13 alas Código Diagnostico Principal de Ingreso

5820

Otro Código Diagnostico de ingreso Otro Código Diagnostico de ingreso

Cargo

R: L j

1

16:00

X. AMPAROS QUE RECLAMA

VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO Al. FOSYGA

GASTOS MEDICO QUIRURGICOS 876,200 0 1 GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA - O O

El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detal ar y hacer descripción de las actividades, procediemientos, medicamentos. InsuMOS, suministros y materiales, dentro del amo técnico número 2

XI. DECLARACION DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servidos de Salud, declaró balo la gravedad de juramento que toda la Información contenida en este fonnulario es cierta y podrá ser verificada por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud a la Contraloria General de La República con la IPS y las aseguradoras, de no ser asi, acepto todas las consecuencias legales, que produzca esta situación

Javier Alejandro Gaviria Murillo

NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO

i

Paciente: CE 27098181 DEN1NSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Usuario: VAGU1RRE Fecha Impresion: 23/07/2018 10:48 Página N': 3

DR. MOSOUERAARTAMONOV VICTOR SÁMUEL CC 1087998004 Especialidad. MEDICINA GENERAL Registro. 1087998004

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Paciente: 27098181 DENINSON LEANDRO CARVAJAL Usuario:ALRODRIGUEZ Fecha Impresión: 27/08/2018 18:34 . INCAPACIDADES

ESE HOSPITAL SANTA MONICA DOSQUEEIRADAS-RISARALDA Nit. 891411663

Dir. CARRERA 19 CALLE 18 ESQ. STA MONICA - Tel. 3302507 Registro de Calidad: Fecha Historia: 27/06/2018 06:15:38p.m. Lugar y Fecha: DOS QUEBRADAS, RIEARALDA 27/06/2018 06:15:38p.m. Documento y Nombre del Paciente: Padente: 27098181 DENI;4SON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Administradora: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S. A. (SOAT) Convenio: SOAT Tipo de Usuario:ASEGURADORAS No Historia: 27098181 incapacidad N': 101,393 Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Descripción: SE DA INCAPACIDAD POR UN MES

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Fecha de Terminación: 26/01/2018 Prorroga: No

DX Principal: 2478 OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS POSTERIORES A LA ORTOPEDIA Tipo de DX Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA

DR. RODRIGUEZ RAMIREZ ALEJANDRA CC 1093215699

pecialidad. MEDICINA GENERAL Kegistro. 16336

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Packints,27098181 DENINSON LEANDRO CARVAJAL Usuario:GBOTERO

INCAPACIDADES ESE HOSPITAL SANTA MONICA DOSQUEBRADAS-RISARALDA ""

NIt. 891411063 Din CARRERA 19 CALLE 18 ESQ, STA MONICA - Tel. 3902507

~leo de Calidad: Fecha Historia: 20/07/2018 12:27:23p.m.

Lugar y Fecha: DOS QUEBRADAS, RISARALDA 20/07/2018 12:27:23p.m.

Documento y Nombre del Paciente: Paciente: 27098181 DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR

Administradora: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S. A. (SOAT) Convento: SOAT Tipo de Usuarlo:ASEGURADORAS No Historia: 270981E11 Incapacidad N°: 102,007 Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO Descripción: FRACTURA DE ROTULA IZQUIERDA . INCAPACIADAD 90 DIAS. TERAPIA FISICA.

Feché de Inicio: 27/07/2018 Olas: 90 (NOVENTA DIAS)

Fecha de Terminación: 24/10/2018 Prorroga: Si

DX Principal: 8820 FRACTURA DE LA ROTULA Tipo de DX Principal: CONFIRMADO REPETIDO

Fecha Impresión: 20/07/2018 12:29 Pagina N

194,

DR. BOTERO HENAO GERMAN DA 8308514

mecialidad. ORTOPEDIA Y TRAUTAATOLOGIA Registro. 8306514

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Página 1 2018-11-01

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RESUMEN DE PAGO

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VALOR LIQUIDADO VALOR UPC INTERESES

MORA

SALDOS E INCAPACIDADES DESCONTADOS

VALOR A PAGAR

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EPS(Administradoras: 8) 25 818.700 0 12.000 0 830.700 MEDIMAS EPS EPS044 901097473 5 7 219.100 0 3.200 0 222.300 COOMEVA EPS EPS016 805000427 1 1 31.300 0 500 0 31.800 SANITAS EPS005 800251440 8 2 82.800 0 900 0 63.500 NUEVA E.P.S. 5A. EPS037 900156264 2 2 62.600 0 900 0 63.500 SOS-EPS EPS018 805001157 2 1 31.300 0 500 0 31.803 MEDIMAS EPS SUBSIDIADA EPS045 901097473 5 2 129.000 0 1.900 0 110.900 EPS SURA EP5010 800088702 2 2 62.600 0 900 0 63.500 SALUD TOTAL EPS002 800130907 4 8 220.200 0 3.200 0 223.400

ARP(AdrnInistradoras: 1) 25 459.100 0 8.600 0 485.700

Gran Total '3.697.900 O 53.200 0 3.751.100

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SALDOS E INCAPACIDADES DESCONTADOS

VALOR A PAGAR

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COMFAMILLAR RISARALDA CCF44 891480000 1 24 721.000 0 10.300 0 731.300

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Pereira, 31de octubre de 2018

Señor: Deninson Leandro Carvajal Tovar Auxiliar de Cocina

Asunto: Citación

Respetado Señor Carvajal:

Me permito solicitarle, se presente el día jueves 01 de oáviembre del ario en curso á las 2:00 pm, en nuestras oficinas administrativas, ubicadas en la calle 14 # 18-18 de Pereira, Risaralda, con el fin de aclarar por qué no se presentó a su lagar de trabajo el día 25 de octubre para retomar su labores o con la incapacidad correspondiente otorgada por su EPS.

Es para nosotros una prioridad esclarecer cuanto antes• esta situación, dadas las implicaciones que pueden acarrear para su continuación en la empresa.

Esperamos contar con su asistencia.

Atentamente,

Diego Alejandro Panesso Osorio - Gerente Empresa: Diego Alejandro Panesso Osorio Teléfono: 3158888

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Pereira, 22 de octubre de 2018

Señor: Deninson Leandro Carvajal Tovar Auxiliar de Cocina

Asunto: Citación

Respetado Señor Carvajal:

Me permito solicitarle, se presente el día jueves 25 de octubre del año en curso a las 2:00 pm, en nuestras oficinas administrativas, ubicadas en la calle 14 # 18-18 de Pereira, Risaraldá, con el fin de solucionar el tema referente a su afiliación a la EPS Sanitas, toda vez que hay una inconsistencia en sus documentos de identificación y por lo mismo se ha obstaculizado el pago de su incapacidad.

Es para nosotros una prioridad velar por el bienestar de nuestros colaboradores, por eso es indispensable poner en orden esta situación que se viene presentando con su seguridad social; sin embargo no nos es posible hacer los ajustes del caso, pues solo puede realizarlos usted como titular del derecho que le asiste y portador de sus documentos de identidad.

Esperamos contar con su asistencia.

Atentamente,

Diego Alejandro Panesso Osorio Gerente Empresa: Diego Alejandro Panesso Osorio Teléfono: 3158888

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Que el envío descrito en la gula cumplida abajo relacionada, fue entregado efectivamente en la direccion señalada.

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La información aquí contenida es auténtica e inmodificable.

Código Postal: isogr Mag. 25G # 954 - 55, Bogotá 0.C.

Linea Bogotá: (57-1) 472 2005 Unta Nacional: en fil000rn no

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Pereira, 8 de octubre de 2018

Señor: Deninson Leandro Carvajal Tovar Auxiliar de Cocina

AsuUto: Citación

Respetado Señor Carvajal:

Me permito solicitarle, se presente el día jueves 11 de octubre del año en curso a las 2:00 pm, en nuestras oficinas administrativas, ubicadas en la calle 14 # 18-18 de Pereira, Risaralda, con el fin de solucionar el tema referente a su afiliación a la EPS Sanitas, toda vez que hay una inconsistencia en sus documentos de identificación y por lo mismo se ha obstaculizado el pago de su incapacidad.

Es para nosotros una prioridad velar por el bienestar de nuestros colaboradores, por eso es indispensable poner en orden esta situación que se viene presentando con su seguridad social; sin embargo no nos es posible hacer los ajustes del caso, pues solo puede realizarlos usted como titular del derecho que le asiste y portador de sus documentos de identidad.

Esperamos contar eón su asistencia.

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Sefiores:

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RECIBIDO PARA SU ESTUDIO Y APROBACIÓN

Asunto: Solicitud de información de Incapacidades no aceptadas

Por medio de la presente les solicito por favor nos.den una justificación por escritadel porque no

se aceptan la radiación de las incapacidades del empleado DENINtON LEANDRO/CARVAJAL TOVAR identificado con los siguiente documentos de identidad: CE. 27.098.18E/PASAPORTE N 129.391.030 PEP11485, .825.422.021.999, perteneciente a la empresa Diego Alejandro Panesso Nit 80037950-3 toda vez que es necesario para la empresa cumplir con los requisitos de ley para

nuestros empleados y pese a numerosas solicitudes ustedes se han negado al reconocimiento de la incapacidad.

Agradezco la atención prestada.

DIEGO LEJANDRO PANESS OSORIO

C.0 80.037.950

GERENTE

Calle 14 Número 18- 18—Pereira Tel 3158888

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Pereira, 22 de Octubre de 2018

Señores:

EPS SANITAS Pereira

Asunto: Solicitud de información de incapacidades no aceptadas

Por medio de la presente les solicito por favor nos den una justificación por escrito (una carta

física) conforme a Ley 1755 del 2015, del porque no se aceptan la radiación de las incapacidades del empleado DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR identificado con los siguiente documentos de identidad: CE. 27.098.181 PASAPORTE N 129.391.030 PEP 941825.422.023..999, perteneciente a la empresa Diego Alejandro Pancas* Nit 80037950-3 toda vez que es necesario para la empresa cumplir con los requisitos de ley para nuestros empleados y pese a numerosas

solicitudes ustedes se han negado al reconocimiento de la Incapacidad.

Adjunto documentación del empleado y Rut de la empresa.

Agradezco la atención prestada.

DIEG ALEJANDRO PANESSO OSORIO C.0 80.037.950

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Cok 14 Número 18 .18 — Pereira Tel 3158888

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RICARDO DIAZ MAR Coordinador Grupo de Atención

Proyectó. Gloria C. Elaboró. Gloria C. Revisó/Aprobó. R. Diaz Marulanda

iudadan y Tramites.

M NTRABAJO

Pereira, 23 de noviembre de 2018

POR MEDIO DEL CUAL SE AVOCA CONOCIMIENTO PARA DECIDIR SOBRE UNA PETICION DE AUTORIZACION DE TERMINACION DEL VINCULO LABORAL DE UN TRABAJADOR EN

SITUACION DE INCAPACIDAD

AUTO No. 03079

En cumplimiento a lo ordenado por el señor Coordinador del Grupo de Atención y Trámites, ingeniero Ricardo Díaz Marulanda de la Dirección Territorial de Risaralda, mediante Auto número 02987 de fecha 9 de noviembre de 2018 y entregado a la inspectora de trabajo el día 13 de noviembre de 2018 por medio del cual asigno a la Inspectora de Trabajo y Seguridad Social GLORIA EDITH CORTES DIAZ, para que adelante y culmine trámite de autorización de terminación del vínculo laboral del Señor DANINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR, identificado con cédula de extranjería número 27098181, por parte del Señor DIEGO ALEJANDRO PANESSO, actual empleador, con el fin de que estudie y se determine la procedencia de dicha autorización.

DECIDE:

PRIMERO: AVOCAR conocimiento de la presente petición.

SEGUNDO: Correr traslado al trabajador DANINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR, identificado con cédula de extranjería número 27098181, del presente auto por el término de 10 días para que tenga conocimiento de lo actuado, presente, controvierta todas las pruebas que considere necesarias o pertinentes.

TERCERO: Reconocer personería jurídica para actuar dentro del presente proceso al señor DIEGO ALEJANDRO PANESSO, actual empleador como parte peticionaria dentro del presente procedimiento.

CUARTO: Hacer el análisis de los respectivos documentos y de todas las pruebas aportadas por el peticionario y decidir al respecto lo pretendido.

QUINTO: Contra el presente no procede recurso alguno.

COMUNIQUESE Y CUMPLASE.

Sede Administrativa Dirección Carrera 14 N°99 - 33 Pisos 6, 7, 10, 11, 12 y 15 Teléfonos PBX (57- 1) 5186868

Atención Presencial Pereira Calle 19 N°9 - 75 Piso 4, Ala A Dosquebradas - CAN Oficina 108 Santa Rosa de Cabal - Calle 13 N°14 - 62, OF. 108 La Virginia - Carrera 8 N°5 - 25 Alcaldía Municipal Email: dtrisaralda@mintrabaio.qov.co www.mintrabalo.eov.co

Línea Nacional Gratuita 0180001125183 Celular 120