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i n g a t w o r k . T r a n s f e r t o a n o t h e r d e p a r t m e n t o r l e a v i n gw i t h t h e b e s t p o s s i b l e f i n a n c i a l s e t t l e m e n t may b ep o s s i b l e . P e r i o d s o f s i c k l e a v e a r e o f t e n n e e d e d t o g i v eb r e a t h i n g s p a c e f r o m v i c t i m i s a t i o n i n o r d e r t o c o n s i d e ro p t i o n s a d e q u a t e l y .( 4 ) A f t e r a l l o f t h e s e a r e i n p l a c e s t a r t t a c k l i n g t h em a l p r a c t i c e .T h e d o c t o r may b e a b l e t o a d v i s e o n e x t e r n a l s o u r c e so f h e l p a n d s u p p o r t . B u t w h a t h e l p e d many w h i s t l e -b l o w e r s i n t h i s s t u d y m o s t w a s t h e o p p o r t u n i t y t o m e e to t h e r s i n t h e s a m e s i t u a t i o n . M o s t d i d s o f o r t h e f i r s tt i m e t h r o u g h W h i s t l e b l o w e r s A u s t r a l i a . I f t h e r e i s n os u c h c o n t a c t p o i n t a v a i l a b l e i t w o u l d b e w o r t h c o n -s i d e r i n g s e t t i n g o n e u p b y a d v e r t i s i n g l o c a l l y .PREVENTION

P r e v e n t i o n o f t h e p r o b l e m , r a t h e r t h a n i t s m a n a g e -m e n t , i s o b v i o u s l y p r e f e r a b l e . G i v e n t h e i m p o r t a n c e o ft h e i s s u e s , p r e v e n t i n g w h i s t l e b l o w i n g i t s e l f i s n o t r e a l l ya n o p t i o n . P r e v e n t i o n o f t h e w o r k p l a c e r e a c t i o n i se s s e n t i a l , w h i c h t h e l e g i s l a t i o n t r i e s t o d o . U n f o r t u -n a t e l y , t h e r e a c t i o n n e a r l y a l w a y s s t a r t s i m m e d i a t e l ya f t e r t h e f i r s t ( i n t e r n a l ) c o m p l a i n t . B y t h e t i m e w h i s t l e -b l o w e r s r e a l i s e t h a t t h e c o m p l a i n t i s n o t b e i n g h a n d l e da p p r o p r i a t e l y i t i s a l r e a d y t o o l a t e - t h e e m p l o y e r h a sv i c t i m i s e d ( p o s s i b l y d i s m i s s e d ) t h e m a n d i s u n a b l e t ow i t h d r a w w i t h o u t l o s i n g f a c e a n d p o s s i b l y b e i n g l i a b l ef o r d a m a g e s .E d u c a t i n g m a n a g e r s i s e s s e n t i a l - o n g r o u pd y n a m i c s , t h e d a m a g e d o n e t o w h i s t l e b l o w e r s , t h e i rf a m i l i e s , a n d t h e c o m m u n i t y , a n d t h e d a m a g e t h a tf a i l u r e t o c o r r e c t m a l p r a c t i c e w i l l i n d u e c o u r s e d o t ot h e o r g a n i s a t i o n t h e i r d e n i a l t r i e s t o p r o t e c t . Morer e s e a r c h , i n c l u d i n g b o t h m a n a g e r s a n d s t a f f , i s

u r g e n t l y n e e d e d t o f i n d w a y s o f c h a n g i n g t h i s i m p o r t -a n t a n d p o t e n t i a l l y d e v a s t a t i n g a s p e c t o f humanb e h a v i o u r .

I t h a n k I n g r i d R e y n o l d s f o r h e l p i n d e s i g n i n g t h e q u e s t i o n -n a i r e a n d f o r r e v i e w i n g t h e m a n u s c r i p t .1 W a r d e n J . S p e a k i n g o u t i n t h e NHS. BM J 1 9 9 2 ; 3 0 5 : 1 1 8 0 .2 D y e r C . RHA t o l d t o r e i n s t a t e " r e d u n d a n t " H e l e n Z e i t l i n . B M J ' 1 9 9 2 ; 3 0 5 :

1 1 7 7 .3 D y e r C . N H S w h i s t l e b l o w e r w a n t s c h a r t e r . BM J 1 9 9 2 ; 3 0 4 : 2 0 3 .4 S m i t h R . W h i s t l e b l o w i n g : a c u r s e o n i n e f f e c t i v e o r g a n i s a t i o n s . BM J

1 9 9 2 ; 3 0 5 : 1 3 0 8 - 9 .5 E s s e x C . N e w Z e l a n d d o c t o r s s t r i k e o v e r c o n t r a c t s . BM J 1 9 9 3 ; 3 0 6 : 2 9 1 - 2 .6 A n o n y m o u s . D o c t o r g a g - a n e l e c t i o n i s s u e . A u s t r a l i a n M e d i c i n e 1 9 9 2 ; O c t 5 : 5 .7 A n o n y m o u s . B l o w i n g t h e w h i s t l e o n i n c o m p e t e n c e - o n e n u r s e ' s s t o r y .

N u r s i n g 1 9 8 9 ; 1 9 ( 7 ) : 4 7 - 5 0 .8 A n d e r s e n S . P a t i e n t a d v o c a c y a n d w h i s t l e - b l o w i n g i n n u r s i n g : h e l p f o r t h eh e l p e r s . N u r s i n g F o r u m 1 9 9 0 ; 2 5 : 5 - 1 3 .9 J o h n D . M c B r i d e f o u n d g u i l t y o f s c i e n t i f i c f r a u d . BM J 1 9 9 3 ; 3 0 6 : 5 4 1 .

1 0 M c M i l l a n J . L e g a l p r o t e c t i o n o f w h i s t l e b l o w e r s . I n : P r a s s e r S , W e a r R ,N o r t h e r c o t e J , e d s . C o r r u p t i o n a n d r e f o r m , t h e F i t z g e r a l d v i s i o n . B r i s b a n e :U n i v e r s i t y o f Q u e e n s l a n d P r e s s , 1 9 9 0 .1 1 M y e r s B . G i f t s d i f f e r i n g . P a l o A l t o : C o n s u l t i n g P s y c h o l o g i s t s P r e s s , 1 9 8 0 .1 2 E w i n g DW. H o w b u r e a u c r a t s d e a l w i t h d i s s i d e n t s . I n : Hammer WC , e d .O r g a n i z a t i o n s h o c k . Ne w Y o r k : W i l e y , 1 9 8 0 : 3 2 8 - 3 1 .1 3 H o f f m a n W. T h e F o r d P i n t o . I n : H o f f i m a n W, M o o r e J , e d s . B u s i n e s s e t h i c s :r e a d i n g s a n d c a s e s i n c o r p o r a t e m o r t a l i t y . N e w Y o r k : M c G r a w - H i l l , 1 9 8 4 :

2 4 9 - 6 0 .1 4 L a m p e r t N . W h i s t l e b l o w i n g i n t h e S o v i e t U n i o n : a s t u d y o f c o m p l a i n t s a n da b u s e s u n d e r s t a t e s o c i a l i s m . B i r m i n g h a m , N e w Y o r k : S c h o c k e n B o o k s i na s s o c i a t i o n w i t h t h e C e n t r e f o r R u s s i a n a n d E a s t E u r o p e a n S t u d i e s ,U n i v e r s i t y o f B i r m i n g h a m , Ne w Y o r k , 1 9 8 5 .1 5 M a c m i l l a n J . P r i n c i p l e d o r g a n i z a t i o n a l d i s s e n t : w h i s t l e b l o w i n g i n r e s p o n s e t oc o r r u p t o n . I n : P r o c e e d i n g s o f t h e f o u r t h i n t e r n a t i o n a l a n t i - c o r r u p t i o n c o n f e r e n c e .

C a n b e r r a : A u s t r a l i a n G o v e r m m e n t P u b l i s h i n g S e r v i c e , 1 9 8 9 : 9 1 - 6 .1 6 M a r t i n B . I n : M a r t i n B , B a k e r A , M a n w e l l C , P u g h C , e d s . I n t e l l e c t u a ls u p p r e s s i o n . N o r t h R y d e , N e w S o u t h W a l e s : A n g u s a n d R o b e r t s o n , 1 9 8 6 : 7 9 -8 6 .1 7 M i l g r a m S . O b e d i e n c e t o a u t h o r i t y - a n e x p e r i m e n t a l v i e w . N e w Y o r k : H a r p e r

a n d R o w , 1 9 7 4 .1 8 K o r y a g i n A . T h e i n v o l v e m e n t o f s o v i e t p s y c h i a t r y i n t h e p e r s e c u t i o n o fd i s s e n t e r s . B r J 7 P s y c h i a t r y 1 9 8 9 ; 1 5 4 : 3 3 6 - 4 0 .( A c c e p t e d 2 0 J s d y 1 9 9 3 )

E c o n o m i c E v a l u a t i o n a n d H e a l t h C a r eWhat d o e s i t mean?R a y R o b i n s o n

T h i s i s t h e f i r s t i n a s e r i e s o fa r t i c l e s t h a t d e s c r i b e t h e w a y si n w h i c h m e t h o d s o f e c o n o m i ce v a l u a t i o n m a y b e u s e d t oa s s e s s t h e e c o n o m i c c o s t s a n dc o n s e q u e n c e s a s s o c i a t e d w i t hd i f f e r e n t f o r m s o f h e a l t h c a r ei n t e r v e n t i o n .

I n s t i t u t e f o r H e a l t h P o l i c yS t u d i e s , U n i v e r s i t y o fS o u t h a m p t o n ,S o u t h a m p t o n S 0 9 SNHR a y R o b i n s o n , p r o f e s s o r o fh e a l t h p o l i c yBM J 1 9 9 3 ; 3 0 7 : 6 7 0 - 3

E v e r s i n c e t h e c o n c e p t o f v a l u e f o r mo n e y i n h e a l t hc a r e w a s i n t r o d u c e d i n t o t h e NHS, e c o n o m i c t e r m sa n d j a r g o n h a v e b e c o m e p a r t o f o u r e v e r y d a y l i v e s -b u t d o we u n d e r s t a n d w h a t t h e d i f f e r e n t t y p e s o fe c o n o m i c e v a l u a t i o n a l l m e a n , p a r t i c u l a r l y t h o s et h a t s o u n d s i m i l a r t o t h e u n i n i n t i a t e d ? T h i s a r t i c l ei n t r o d u c e s r e a d e r s t o t h e p u r p o s e o f e c o n o m i ce v a l u a t i o n , a n d b r i e f l y e x p l a i n s t h e d i f f e r e n c e sb e t w e e n c o s t - m i n i m i s a t i o n a n a l y s i s ( u s e d when t h eo u t c o m e s o f t h e p r o c e d u r e s b e i n g c o m p a r e d a r e t h es a m e ) ; c o s t - e f f e c t i v e n e s s a n a l y s i s ( u s e d whent h e o u t c o m e s m a y v a r y , b u t c a n b e e x p r e s s e d i nco m m o n n a t u r a l u n i t s , s u c h a s mmH g f o r t r e a t m e n t so f h y p e r t e n s i o n) ; c o s t - u t i l i t y a n a l y s i s ( u s e d wheno u t c o m e s d o v a r y - f o r e x a m p l e , q u a l i t y o f l i f es c a l e s ) ; a n d c o s t - b e n e f i t a n a l y s i s ( u s e d when am o n e t a r y v a l u e i s b e i n g p l a c e d o n s e r v i c e s r e c e i v e d ) .F u r t h e r a r t i c l e s w i l l d e a l w i t h e a c h o n e i n mored e t a i l .E c o n o m i c e v a l u a t i o n i s a t e c h n i q u e t h a t w a s d e v e l o p e db y e c o n o m i s t s t o a s s i s t d e c i s i o n m a k i n g w h e n c h o i c e sh a v e t o b e m a d e b e t w e e n s e v e r a l c o u r s e s o f a c t i o n . I ne s s e n c e , i t e n t a i l s d r a w i n g u p a b a l a n c e s h e e t o f t h ea d v a n t a g e s ( b e n e f i t s ) a n d d i s a d v a n t a g e s ( c o s t s )a s s o c i a t e d w i t h e a c h o p t i o n s o t h a t c h o i c e s c a n b e

m a d e . A l t h o u g h t h e p r e c i s e f o r m s o f e c o n o m i ce v a l u a t i o n may v a r y , t h e " c o s t - b e n e f i t " f r a m e w o r k i scommon t o a l l o f t h e m a n d c o n s t i t u t e s t h e d i s t i n c t i v ef e a t u r e o f t h i s a p p r o a c h .O r i g i n s

The m o s t w i d e l y known f o r m o f e c o n o m i c e v a l u a -t i o n , c o s t - b e n e f i t a n a l y s i s , w a s d e v e l o p e d o v e r 5 0 y e a r sa g o t o a s s i s t p u b l i c s e c t o r i n v e s t m e n t p l a n n i n g . U n l i k et h e p r i v a t e s e c t o r , w h e r e c o s t s , p r i c e s , a n d p r o f i t s c a nb e u s e d a s a g u i d e t o d e c i s i o n s a b o u t i n v e s t m e n t , g o o d sa n d s e r v i c e s p r o v i d e d b y t h e p u b l i c s e c t o r a r e o f t e np r o v i d e d f r e e ( o r a t l e a s t s u b s t a n t i a l l y b e l o w t h e i r c o s t so f p r o du c t i o n ) o r t h e p r i c e s c h a r g e d t o t h e c o n s u m e rd o n o t r e f l e c t t h e f u l l s o c i a l b e n e f i t o f t h e s e r v i c e . I ns u c h c a s e s t h e r e i s a n e e d f o r a n a l t e r n a t i v e t o p r i v a t es e c t o r p r o f i t a n d l o s s a c c o u n t i n g .

E a r l y a p p l i c a t i o n s o f c o s t - b e n e f i t a n a l y s i s w e r eu n d e r t a k e n i n t h e U n i t e d S t a t e s d u r i n g t h e 1 9 3 0 s i nc o n n e c t i o n w i t h f l o o d c o n t r o l p r o g r a m m e s . I n B r i t a i n ,i t s t a r t e d t o b e a p p l i e d w i de l y d ur i n g t h e 1 9 6 0 s t ot r a n s p o r t i n v e s t m e n t p r o j e c t s ( f o r e x a m p l e , t h e M Im o t o r w a y , t h e V i c t o r i a u n d e r g r o u n d l i n e , a n d t h ep r o p o s e d t h i r d L o n d o n a i r p o r t ) . S i n c e t h e n i t h a s b e e na p p l i e d i n v a r i o u s f o r m s a n d c o n t e x t s , i n c l u d i n ge d u c a t i o n , t o w n p l a n n i n g , a n d h e a l t h c a r e .

670 BM J VOLUME 3 0 7 ilsEPrEmBER 1993

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V i e w p o i n t o f a n e c o n o m i c e v a l u a t i o nI t i s i m p o r t a n t t o d e t e r m i n e a t t h e o u t s e t f r o m w h o s ev i e w p o i n t a n e c o n o m i c e v a l u a t i o n i s t o b e c a r r i e d o u t .I t may b e b a s e d o n o n e o r m o r e o f t h e f o l l o w i n g : t h e

v i e w p o i n t o f a n i n d i v i d u a l p a t i e n t , t h e h o s p i t a l o r o t h e rp r o v i d e r , t h e NHS, t h e g o v e m m e n t , o r s o c i e t y i ng e n e r a l . T h e b r o a d e s t v i e w p o i n t i s t h a t o f s o c i e t y i ng e n e r a l , a s t h i s w i l l i n c l u d e a l l t h e c o s t s a n d b e n e f i t s ,n o m a t t e r t o who m t h e y a c c r u e . F o r t h i s r e a s o n , i t i st h e p r e f e r r e d a p p r o a c h .A d o p t i n g t h i s a p p r o a c h h a s t w o m a i n i m p l i c a t i o n sw h i c h d i s t i n g u i s h i t f r o m a p p r o a c h e s w i t h m o r el i m i t e d p e r s p e c t i v e s . F i r s t l y , i t u s u a l l y i n v o l v e sm e a s u r i n g a n d v a l u i n g i t e m s t h a t d o n o t h a v e m a r k e tp r i c e s a t t a c h e d t o t h e m , s u c h a s t h e t i m e c o s t s t h a tp a t i e n t s i n c u r w h e n u n d e r g o i n g t r e a t m e n t a n dr e c u p e r a t i n g . S e c o n d l y , i t m e a n s t h a t c e r t a i n c o s t s , o rc o s t s a v i n g s , o r b o t h , s h o u l d n o t b e i n c l u d e d i n t h ee v a l u a t i o n b e c a u s e t h e y a r e t r a n s f e r s f r o m o n e s e c t o r t oa n o t h e r r a t h e r t h a n a n e t c o s t o n s o c i e t y . F o r e x a m p l e ,s i c k n e s s p a y m e n t s m a d e t o p a t i e n t s t h r o u g h t h e s o c i a ls e c u r i t y s y s t e m w i l l b e v i e w e d a s a c o s t t o g o v e r n m e n tb u t t h e y a r e n o t a n e t c o s t t o s o c i e t y b e c a u s e t h e y a r em e r e l y a t r a n s f e r f r o m t a x p a y e r s t o r e c i p i e n t s o f s o c i a ls e c u r i t y .a n t h e N H S r e a l l y b e " c o s t e d " l i k e a n a i r l i n e ?

S c a r c i t y a n d h e a l t h c a r e r e s o u r c e sThe f u n d a m e n t a l a i m o f a n y h e a l t h c a r e s y s t e m i s t om a x i m i s e t h e h e a l t h a n d w e l f a r e o f t h e p o p u l a t i o n , b u tb e c a u s e r e s o u r c e s w i l l a l w a y s b e s c a r c e i n r e l a t i o n t ot h e h e a l t h c a r e n e e d s w h i c h t h e y c o u l d b e u s e d t o m e e t ,

a s e r i e s o f c h o i c e s m u s t b e m a d e . T h o s e r e s p o n s i b l ef o r a l l o c a t i n g r e s o u r c e s n e e d t o p r i o r i t i s e b e t w e e nc o m p e t i n g u s e s s o t h a t maximum b e n e f i t ( h e a l t h g a i n )c a n b e o b t a i n e d f r o m a n y g i v e n b u d g e t . P r i o r i t i s i n gmay t a k e p l a c e a t t h e d i s t r i c t h e a l t h a u t h o r i t y l e v e l a sc o m m i s s i o n e r s d e c i d e o n t h e s p e c i a l t y m i x t h e y w i s h t op u r c h a s e f o r t h e i r r e s i d e n t s . O r i t may t a k e p l a c e a t t h eh o s p i t a l l e v e l w h e n d e c i s i o n s a r e m a d e a b o u t t h ep u r c h a s e o f m e d i c a l a n d s u r g i c a l e q u i p m e n t . A n d , a tt h e l e v e l o f t h e i n d i v i d u a l c l i n i c i a n , i t c a n b e e x p e c t e dt o e x e r t i n c r e a s i n g i n f l u e n c e a s m e d i c a l a u d i t a n d o t h e rf o r m s o f p e e r r e v i e w l e a d t o w a r d s p r o t o c o l s d e f i n i n gw h a t s h o u l d b e d o n e , how i t s h o u l d b e d o n e , a n d f o rwhom i t s h o u l d b e d o n e . E c o n o m i c e v a l u a t i o n p r o v i d e sa d e c i s i o n m a k i n g f r a m e w o r k t h a t c a n b e u s e d t o a s s i s ta l l t h e s e d e c i s i o n s .E c o n o m i c e v a l u a t i o n o f h e a l t h c a r e

W i t h i n t h e h e a l t h c a r e s e c t o r , e c o n o m i c e v a l u a t i o n( o r e c o n o m i c a p p r a i s a l a s i t i s s o m e t i m e s c a l l e d ) i s u s e da s a g e n e r i c t e r m f o r a r a n g e o f t e c h n i q u e s t h a t may b eu s e d t o a s s e m b l e e v i d e n c e o n t h e e x p e c t e d c o s t s a n dc o n s e q u e n c e s o f d i f f e r e n t p r o c e d u r e s o r p r o g r a m m e s .The f o u r m a i n a p p r o a c h e s t h a t a r e c u r r e n t l y i n u s e a r e :* C o s t - m i n i m i s a t i o n a n a l y s i s* C o s t - e f f e c t i v e n e s s a n a l y s i s* C o s t - u t i l i t y a n a l y s i s* C o s t - b e n e f i t a n a l y s i s .

E a c h o f t h e s e a p p r o a c h e s i n v o l v e s t h e s y s t e m a t i ci d e n t i f i c a t i o n , m e a s u r e m e n t , a n d , w h e r e a p p r o p r i a t e ,v a l u a t i o n o f a l l t h e r e l e v a n t c o s t s a n d c o n s e q u e n c e s o ft h e o p t i o n s u n d e r r e v i e w . The r e m a i n d e r o f t h i s a r t i c l ep r o v i d e s a b r i e f a c c o u n t o f t h e m a i n e l e m e n t s o f e a c ha p p r o a c h . S u b s e q u e n t a r t i c l e s w i l l d e s c r i b e e a c h o ft h e m i n m o r e d e t a i l .B e f o r e o u t l i n i n g t h e d i f f e r e n t a p p r o a c h e s , h o w e v e r ,I w i l l d i s c u s s t w o g e n e r a l c o n s i d e r a t i o n s - t h e v i e w -p o i n t w h i c h a n e c o n o m i c e v a l u a t i o n s h o u l d a d o p t , a n di t s r e l a t i o n t o c l i n i c a l e v a l u a t i o n .

C l i n i c a l e v a l u a t i o n sE c o n o m i c e v a l u a t i o n c o r e r s o n l y o n e d i m e n s i o n o ft h e o v e r a l l e v a l u a t i o n p r o c e s s . I t s h o u l d b e b a s e d o nc l i n i c a l o r o t h e r e v a l u a t i o n s o f h e a l t h c a r e w h i c he s t a b l i s h t h e e f f i c a c y a n d e f f e c t i v e n e s s o f t h e p r o c e d u r e s

o r p r o g r a m m e s u n d e r c o n s i d e r a t i o n . E c o n o m i s t sr e l y h e a v i l y o n c l i n i c a l e v i d e n c e f o r e s t a b l i s h i n g t h ec o n s e q u e n c e s o f d i f f e r e n t i n t e r v e n t i o n s . I n e c o n o m i cj a r g o n , t h i s p r o v i d e s i n f o r m a t i o n o n t h e p r o d u c t i o nf u n c t i o n r e l a t i o n s h i p ; t h a t i s , how t h e i n p u t s a r er e l a t e d t o t h e o u t p u t s ( o u t c o m e s ) .I d e a l l y , e c o n o m i c e v a l u a t i o n s h o u l d b e u n d e r t a k e na l o n g s i d e c l i n i c a l t r i a l s s o t h a t t h e a p p r o p r i a t e d a t ac o l l e c t i o n c a n b e b u i l t i n a s a n i n t e g r a l p a r t o f t h es t u d y . U n f o r t u n a t e l y t h i s i s r a r e l y t h e c a s e , a n d s oe x i s t i n g m e d i c a l p u b l i c a t i o n s u s u a l l y p r o v i d e t h em a i n s o u r c e o f d a t a o n e f f e c t i v e n e s s a n d o u t c o m e s .Dr u m m o n d a n d D a v i e s , f o r e x a m p l e , d i s c u s s t r i a ld e s i g n a n d g u i d e l i n e s f o r c a r r y i n g o u t e c o n o m i ca n a l y s i s a l o n g s i d e c l i n i c a l t r i a l s . lC o s t - m i n m i s a t i o n a n a l y s i s

C o s t - m i n i m i s a t i o n a n a l y s i s i s a n a p p r o p r i a t e f o r m o fe v a l u a t i o n t o u s e w h e n t h e r e i s r e a s o n t o b e l i e v e t h a tt h e o u t c o m e s o f t h e p r o c e d u r e s u n d e r c o n s i d e r a t i o na r e t h e s a m e . A c o m p a r i s o n o f d a y s u r g e r y w i t hi n p a t i e n t t r e a t m e n t o f h e r n i a s o r h a e m o r r h o i d s m i g h tb e s u i t a b l e f o r a c o s t - m i n i m m i s a t i o n s t u d y . H e r e t h e r e i ss t r o n g e v i d e n c e t o s u g g e s t t h a t t h e r e a r e n o g r e a td i f f e r e n c e s i n c l i n i c a l o u t c o m e s f o r d e f i n e d g r o u p s o fp a t i e n t s a n d s o a n a l y s i s c a n c o n c e n t r a t e o n i d e n t i f y i n gt h e l e a s t c o s t o p t i o n .A w o r d o f c a u t i o n i s i n o r d e r , h o w e v e r . C o s tm i n i m i sa t i o n s h o ul d b e u n d e r t a k e n o n l y w h e n t h e r e i se v i d e n c e t o s u g g e s t t h a t o u t c o m e s a r e t h e s a m e

o r s i m i l a r . I f t h i s e v i d e n c e i s n o t a v a i l a b l e , s i m p l yM e t h o d s o f e c o n o m i c e v a l u a t i o n A l l r e l e v a n t c o s t s a r e m e a s u r e di n m o n e t a r y t e r m sT y p e o f s t u d y M e a s u r e m e n t / a l u a t i o n o f c o n s e q u e n c e sC o s t - m i n i m i s a t i o n a n a l y s i s O u t c o m e s t h e same b e t w e e n o p t i o n s ; nom e a s u r e m e n t n e c e s s a r yC o s t - e f f e c t i v e n e s s a n a l y s i s O u t c o m e s m e a s u r e d i n n a t u r a l u n i t s - f o re x a m p l e , l i f e y e a r s g a i n e dC o s t - u t i l i t y a n a l y s i s U t i l i t y m e a s u r e s - f o r e x a m p l e , Q A L Y sC o s t - b e n e f i t a n a l y s i s O u t c o m e s v a l u e d i n m o n e y t e r m s

BM J VOLUME 3 0 7 1 1 S E P T E M B E R 1 9 9 3 6 7 1

7/29/2019 1 bmj00038-0042

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c o n c e n t r a t i n g o n c o s t s r u n s t h e o b v i o u s d a n g e ro f i g n o r i n g d i f f e r e n c e s i n o u t c o m e a n d o b t a i n i n gm i s l e a d i n g r e s u l t s .C o s t - e f f e c t i v e n e s s a n a l y s i sC o s t - e f f e c t i v e n e s s a n a l y s i s i s a n a p p r o p r i a t et e c h n i q u e t o u s e w h e n t h e o u t c o m e s o f t h e d i f f e r e n tp r o c e d u r e s o r p r o g r a m m e s b e i n g c o n s i de r ed may b ee x p e c t e d t o v a r y , b u t t h e s e o u t c o m e s c a n n o n e t h e l e s sb e e x p r e s s e d i n c o m m o n n a t u r a l u n i t s . F o r e x a m p l e ,t h e r e i s a r a n g e o f t r e a t m e n t s a v a i l a b l e f o r t h e c o n t r o l o fh y p e r t e n s i o n . T h e s e v a r y i n t e r m s o f t h e i r o u t c o m e s ,s i d e e f f e c t s , a n d s o o n , b u t t h e y may a l l b e m e a s u r e dp r i m a r i l y i n t e r ms o f t h e r e d u c t i o n s i n d i a s t o l i c b l o o dp r e s s u r e (mmHg) t h a t t h e y a c h i e v e . O t h e r e x a m p l e so f e f f e c t i v e n e s s m e a s u r e s h a v e i n c l u d e d " l i f e y e a r sg a i n e d " i n t h e c a s e o f t r e a t m e n t s f o r c h r o n i c r e n a lf a i l u r e , 2 " h e a l t h y d a y s " a c h i e v e d t h r o u g h d r u gt r e a t m e n t s o f d u o d e n a l u l c e r s , 3 a n d " p o s i t i v e c a s e sd e t e c t e d " b y d i a g n o s t i c a n d s c r e e n i n g p r o c e d u r e s . 4W i t h a c o m m o n u n i t o f o u t c o m e o r e f f e c t i v e n e s s ,d i f f e r e n t p r o c e d u r e s c a n b e e x p r e s s e d i n t e r m s o f c o s tp e r u n i t o f o u t c o m e .C o s t - u t i l i t y a n a l y s i s

I n f o r m a t i o n p r o v i d e d b y c o s t - e f f e c t i v e n e s s a n a l y s i sc a n b e e x t r e m e l y u s e f u l i n c l a r i f y i n g c h o i c e s b e t w e e nd i f f e r e n t t r e a t m e n t s f o r p a r t i c u l a r d i s e a s e s o r d i s -a b i l i t i e s . I t i s , h o w e v e r , l i m i t e d i n i t s a b i l i t y t o a s s i s tc h o i c e s b e t w e e n t r e a t m e n t s f o r d i f f e r e n t d i s e a s e s , o rb e t w e e n p r o g r a m m e s , b e c a u s e t h e u n i t s o f o u t c o m eo f t e n v a r y - f o r e x a m p l e , r e d u c t i o n s i n b l o o d p r e s s u r ec o m p a r e d w i t h c a s e s o f c a n c e r o f t h e c e r v i x d i a g n o s e d .M o r e o v e r , c o s t - e f f e c t i v e n e s s a n a l y s i s i s n o t a b l e t oc o m b i n e r e d u c t i o n s i n m o r b i d i t y a n d r e d u c t i o n s i nm o r t a l i t y i n t o a s i n g l e i n d e x a n d t h e r e b y p e r m i t d i r e c tc o m p a r i s o n b e t w e e n t r e a t m e n t s t h a t v a r y o n t h e s e t w o

d i m e n s i o n s . B e c a u s e o f t h e s e a n d o t h e r l i m i t a t i o n s ac o n s i d e r a b l e a m o u n t o f w o r k i n r e c e n t y e a r s h a s b e e nd e v o t e d t o t h e d e v e l o p m e n t o f " u t i l i t y " b a s e d m e a s u r e so f o u t c o m e .U t i l i t y i s a t e r m t h a t w a s d e v e l o p e d b y e c o n o m i s t s ( i ta c t u a l l y d e r i v e s f r o m t h e w o r k o f t h e e a r l y n i n e t e e n t hc e n t u r y e c o n o m i s t a n d p h i l o s o p h e r J e r e m y B e n t h a m ,wh o d e v e l o p e d t h e " u t i l i t a r i a n " s c h o o l o f t h o u g h t ) ,w h i c h r e f e r s t o t h e s u b j e c t i v e s a t i s f a c t i o n t h a t p e o p l ed e r i v e f r o m c o n s u m i n g g o o d s a n d s e r v i c e s . I n t h eh e a l t h c a r e c o n t e x t , i t i s u s e d t o r e f e r t o t h e s u b j e c t i v el e v e l o f w e l l b e i n g t h a t p e o p l e e x p e r i e n c e i n d i f f e r e n ts t a t e s o f h e a l t h .To m e a s u r e u t i l i t y , v a r i o u s q u a l i t y o f l i f e s c a l e s h a v eb e e n d e v e l o p e d . 5 Q u a l i t y a d j u s t e d l i f e y e a r s ( Q A L Y s )c o m b i n e a p a r t i c u l a r u t i l i t y - b a s e d m e a s u r e o f t h eq u a l i t y o f l i f e w i t h a q u a n t i t a t i v e m e a s u r e o f l i f e y e a r st o o b t a i n a s i n g l e m e a s u r e o f l i f e t i m e u t i l i t y . H e n c e ,a l t e r n a t i v e i n t e r v e n t i o n s t h a t i n f l u e n c e b o t h t h eq u a n t i t y a n d q u a l i t y o f l i f e c a n b e e x p r e s s e d i n t e r m s o fa u n i v e r s a l u n i t - n a m e l y , c o s t p e r QALY g a i n e d .C o s t - b e n e f i t a n a l y s i sC o s t - b e n e f i t a n a l y s i s i s s o m e t i m e s u s e d l o o s e l y a s ag e n e r a l t e r m c o v e r i n g a l l t y p e s o f e c o n o m i c e v a l u a t i o n ,b u t a m o n g h e a l t h e c o n o m i s t s t h e t e r m i s u s u a l l yr e s t r i c t e d t o t h o s e f o r m s o f e v a l u a t i o n t h a t a r e u s e d t op l a c e a m o n e t a r y v a l u e o n b e n e f i t s o r o u t c o m e s .

I n t h o s e c o u n t r i e s i n w h i c h p r i c e s a r e c h a r g e d f o rh e a l t h c a r e t h e r e i s s o m e b a s i s f o r p l a c i n g m o n e t a r yv a l u e s o n t h e s e r v i c e s t h a t p e o p l e r e c e i v e . T h e r e a r e ,h o w e v e r , n o c h a r g e s f o r m o s t N H S s e r v i c e s . T h i s h a sl e d e c o n o m i s t s u s i n g c o s t - b e n e f i t a n a l y s i s t o r e l y o n" s h a d o w " p r i c e s - t h a t i s , p r i c e s t h a t r e f l e c t t h e v a l u eo f h e a l t h s e r v i c e s e v e n t h o u g h t h e y a r e n o t a c t u a l l yc h a r g e d . U s i n g w a g e r a t e s a s a s h a d o w p r i c e f o r t h ep r o d u c t i o n g a i n s r e s u l t i n g f r o m p e o p l e r e t u r n i n g t ow o r k a f t e r a s u c c e s s f u l t r e a t m e n t i s o n e s u c h a p p r o a c h .C l e a r l y , h o w e v e r , t h i s i s a c o a r s e m e a s u r e t h a t w i l lf a i l t o c a p t u r e t h e f u l l c o m p l e x i t y o f many p r o g r a m m e s .An a l t e r n a t i v e i s t o s e e k t o e s t a b l i s h w h a t p e o p l e w o u l db e w i l l i n g t o p a y f o r g o o d s o r s e r v i c e s i f t h e y w e r er e q u i r e d t o p a y f o r t h e m . T h i s a p pr o a c h w a s u s e d b yT h o m p s o n , wh o s o u g h t t o e s t a b l i s h how much p e o p l ew o u l d b e w i l l i n g t o p a y f o r a h y p o t h e t i c a l c u r e f o rr h e u m a t o i d a r t h r i t i s . ' S p e c i a l l y t r a i n e d i n t e r v i e w e r sp o s e d t h e f o l l o w i n g q u e s t i o n t o 2 4 7 p a t i e n t s : " W h a tp e r c e n t a g e o f y o u r f a m i l y ' s ( h o u s e h o l d ) t o t a l m o n t h l yi n c o m e w o u l d y o u b e w i l l i n g t o p a y r e g u l a r l y f o r ac o m p l e t e c u r e f o r a r t h r i t i s ? "Of t h e p a t i e n t s q u e s t i o n e d , 84% g a v e w h a t w e r ec o n s i d e r e d t o b e p l a u s i b l e r e s p o n s e s ; t h e s e i n d i c a t e d aw i l l i n g n e s s t o p a y a mean o f 22% o f t h e h o u s e h o l di n c o m e .C o n c l u s i o n

T h e a p p r o p r i a t e m e t h o d o f e c o n o m i c e v a l u a t i o n w i l ld e p e n d o n t h e c o n t e x t i n w h i c h c h o i c e s n e e d t o b em a d e . When o u t c o m e s a r e i d e n t i c a l t h e m o s t s t r a i g h t -f o r w a r d f o r m o f c o s t m i n i m i s a t i o n c a n b e a p p l i e d .When t h i s c o n d i t i o n d o e s n o t a p p l y o t h e r f o r m s o fe v a l u a t i o n t h a t r e q u i r e t h e more d i f f i c u l t t a s k o fo u t c o m e o r b e n e f i t m e a s u r e m e n t s h o u l d b e a p p l i e d .U n t i l a b o u t 1 0 y e a r s a g o c o s t - e f f e c t i v e n e s s a n a l y s i s w a st h e m o s t c o m m o n l y a p p l i e d a p p r o a c h . S i n c e t h e n ,h o w e v e r , i t s l i m i t a t i o n s h a v e meant t h a t c o n s i d e r a b l er e s e a r c h e f f o r t h a s b e e n d e v o t e d t o t h e d e v e l o p m e n t o fc o s t - u t i l i t y a n a l y s i s . B e y o n d t h i s c o s t - b e n e f i t a n a l y s i so f f e r s t h e m o s t c o m p r e h e n s i v e a n d t h e o r e t i c a l l y s o u n df o r m o f e c o n o m i c e v a l u a t i o n , b u t i t s a p p l i c a t i o n i nt h e c o n t e x t o f h e a l t h c a r e i s f r a u g h t w i t h p r a c t i c a lp r o b l e m s . 7

S u b s e q u e n t a r t i c l e s i n t h i s s e r i e s w i l l e x a m i n e t h eBM J v oLu ME 3 0 7 1 1 SEPTEMBER 1 9 9 3

E c o n o m i c e v a l u a t i o nC o s t s B e n e f i t s

H e a l t h c a r e | | p r o g r a m m e o r | . | H e a l t h o u t p u t si n p u t s p r o c e d u r e o r o u t c o m e s

Summary* E c o n o m i c e v a l u a t i o n p r o v i d e s a f r a m e w o r kf o r a s s i s t i n g d e c i s i o n m a k i n g w h e n c h o i c e s h a v et o b e m a d e* A f u n d a m e n t a l f e a t u r e o f t h e a p p r o a c h i s t h a tb o t h t h e c o s t s a n d b e n e f i t s o f t h e a v a i l a b l eo p t i o n s a r e t a k e n i n t o a c c o u n t* T h e c o s t s a n d b e n e f i t s w i l l v a r y a c c o r d i n g t ot h e v i e w p o i n t a d o p t e d i n t h e a n a l y s i s . T h eb r o a d e s t a n d m o s t p r e f e r r e d v i e w p o i n t i s t h a t o f" s o c i e t y i n g e n e r a l "* I d e a l l y , e c o n o m i c e v a l u a t i o n s h o u l d b eu n d e r t a k e n a l o n g s i d e c l i n i c a l t r i a l s s o t h a ta p p r o p r i a t e d a t a may b e c o l l e c t e d* The f o u r m a i n v a r i a n t s o f e c o n o m i c e v a l u a -t i o n u s e d i n t h e c o n t e x t o f h e a l t h c a r e a r e : c o s t -m i n i m i s a t i o n , c o s t - e f f e c t i v e n e s s , c o s t - u t i l i t y ,a n d c o s t - b e n e f i t a n a l y s i s

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7/29/2019 1 bmj00038-0042

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s t r e n g t h s a n d w e a k n e s s e s o f e a c h o f t h e s e a p p r o a c h e si n m o r e d e t a i l .1 Dru mmond M F, D a v i e s L . E c o n o m i c a n a l y s i s a l o n g s i d e c l i n i c a l t r i a l s . I n t JT e c h n o l A s s e s s H e a l t h C a r e 1 9 9 1 ; 7 : 5 6 1 - 7 3 .2 L u d b r o o k A . A c o s t - e f f e c t iv e n e s s a n a l y s i s o f t h e t r e a t m e n t o f c h r o n i c r e n a lf a i l u r e . A p p l e d E c o n o m i c s 1 9 8 1 ; 1 3 : 3 3 7 - 5 0 .

3 S i n t o n e n H , A l a n d e r V . C o m p a r i n g t h e c o s t - e f f e c t i v e n e s s o f d r u g r e g i m e n s i nt h e t r e a t n e n t o f d u o d e n a l u l c e r s . J o u r n a l o f H e a l t h E c o n o m i c s 1 9 9 0 ; 9 : 8 5 - 1 0 1 .4 H u l l R D , H i r s h J , S a c k e t t D L , S t o d d a r t G L . C o s t - e f f e c t i v e n e s s o f c l i n i c a ld i a g n o s i s , v e n o g r a p h y a n d n o n - i n v a s i v e t e s t i n g i n p a t i e n t s w i t h s y m p t o m a t i cd e e p - v e i n t h r o m b o s i s . N E n g l J M e d 1 9 8 1 ; 3 0 4 : 1 5 6 1 - 7 .5 T e e l i n g - S m i t h G , e d . M e a s u r i n g h e a l t h : a p r a c t i c a l a p p r o a c h . C h i c h e s t e r : J o h nW i l e y , 1 9 8 8 .6 T h o m p s o n MS. W i l l i n g n e s s t o p a y a n d a c c e p t r i s k s t o c u r e c h r o n i c d i s e a s e . AmJ P P u b l i c H e a l t h 1 9 8 6 ; 7 6 : 3 9 2 - 6 .

T a k i n g b a b i e s ' t e m p e r a t u r e s : s c i e n c e v e r s u s s o c i a l t a b o o s i n b a t t l eo v e r B a b y C h e c k sS t u a r t H a n d y s i d e s

B r i t i s h M e d i c a l J o u m a l ,L o n d o n WClH 9 J RS t u a r t H a n d y s i d e s , e d i t o r i a lr e g i s t r a rBM J 1 9 9 3 ; 3 0 7 : 6 7 3 - 5

Baby C h e c k , a s c o r i n g s y s t e m f o r a s s e s s i n g t h es e v e r i t y o f i l l n e s s i n b a b i e s u n d e r 6 m o n t h s o l d , h a sn o t met w i t h t h e s u c c e s s i t s d e v e l o p e r s e x p e c t e d .T h e i n c l u s i o n o f r e c t a l t e m p e r a t u r e i n t h e a s s e s s m e n tw a s s t r o n g l y o p p o s e d b y t h e R o y a l C o l l e g e o fM i d w i v e s , w h i c h r e f u s e d t o a l t e r i t s v i e w d e s p i t ee v i d e n c e o f t h e s a f e t y a n d a c c u r a c y o f r e c t a lt h e r m o m e t r y . B r i t i s h p a r e n t s a p p e a r n o t t o l i k er e c t a l t h e r m o m e t e r s e i t h e r . M o s t o t h e r m e d i c a lb o d i e s h a v e s u p p o r t e d B a b y C h e c k a n d t h e r e a s o nf o r m i d w i v e s ' o p p o s i t i o n m a y h a v e more t o d ow i t h p r o f e s s i o n a l p i q u e a t n o t b e i n g c o n s u l t e dt h a n c l i n i c a l w i s d o m .B a b i e s h a v e b a d d a y s w h e n t h e y c r y , r e f u s e t o f e e d , a n dw o r r y t h e i r p a r e n t s a n d d o c t o r s . I t i s h a r d t o t e l lw h e t h e r t h e b a b y i s s e r i o u s l y i l l o r j u s t o ut o f s o r t s a n dt o k n o w w h e t h e r i t s h o u l d b e c a r e d f o r a t home o r i nh o s p i t a l . B a b y C h e c k i s p r o b a b l y t h e b e s t r e s e a r c h e da t t e m p t t o i m p r o v e t h e d i s c r i m i n a t i o n o f s e r i o u s a n dt r i v i a l i l l n e s s i n i n f a n t s , ' b u t i t h a s a l s o b e e n t h e m o s tc o n t r o v e r s i a l . I t s l a u n c h i n J a n u a r y 1 9 9 1 w a s h i j a c k e db y a n u n e x p e c t e d l y f i e r c e a t t a c k f r o m t h e R o y a lC o l l e g e o f M i d w i v e s . T h e c o l l e g e r e f u s e d t o e n d o r s eX.~~4e r w u s l y d l o r l u s outiFfsr l, | ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ . . . . . . , . . . . . . .~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ . . . . . . . . . . . . . . .~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ . . . t . . . . ' " : , , S -j ..~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ . . . . . . . . . . . . .~ ~~~~~~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ......':

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Se n o usli11 or . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . s

t h e p r o j e c t a n d i s s u e d a p r e s s r e l e a s e w h i c h s a i d t h a tB a b y C h e c k w o u l d m a k e p a r e n t s m o r e a n x i o u s a n dt h a t t a k i n g a r e c t a l t e m p e r a t u r e ( o n e o f 1 9 o b s e r v a t i o n si n B a b y C h e c k ) w o u l d c a u s e r e c t a l d a m a g e a n da l l e g a t i o n s o f s e x u a l a b u s e . P o t e n t i a l s p o n s o r s f o r B a b yC h e c k e v a p o r a t e d , n o t w i s h i n g t o b e a s s o c i a t e d w i t h ap a c k a g e t h a t m i d w i v e s s a i d w a s d a n g e r o u s . Was t h ec o l l e g e ' s a t t a c k j u s t i f i e d o r w a s t h e r e a h i d d e n a g e n d a ?Was i t a t t u n e d t o p u b l i c o p i n i o n , o r d i d i t e x p r e s s i t sown t a b o o s a n d r e s i s t a n c e t o c h a n g e ? The s t o r y i s o n eo f c o n f l i c t b e t w e e n s c i e n c e a n d s e n s i t i v i t y .T h e d e v e l o p m e n t o f B a b y C h e c k

B a b y C h e c k i s a s c o r i n g s y s t e m d e v i s e d t o h e l pp a r e n t s , d o c t o r s , m i d w i v e s , a n d h e a l t h v i s i t o r s a s s e s st h e s e v e r i t y o f a c u t e i l l n e s s i n i n f a n t s u n d e r 6 m o n t h so l d . ' I t w a s t h e r e s u l t o f f o u r y e a r s o f r e s e a r c h b y DrC o l i n M o r l e y a n d h i s c o l l e a g u e s i n C a m b r i d g e a n dM e l b o u r n e , A u s t r a l i a , c u l m i n a t i n g i n t h e p u b l i c a t i o no f f o u r c o n s e c u t i v e p a p e r s i n t h e A r c h i v e s o f D i s e a s e s i nC h i l d h o o d . ' 4 Dr M o r l e y s a i d , "A H o u s e o f C o m m o n sS e l e c t C o m m i t t e e r e p o r t o n p o s t n e o n a t a l m o r t a l i t yf o u n d t h a t m o t h e r s w e r e s l o w t o s e e k h e l p , a n d t h a tg e n e r a l p r a c t i t i o n e r s d o n o t a p p r e c i a t e t h e s e v e r i t y o fa c h i l d ' s i l l n e s s . ' We r e a l i s e d t h i s f r o m o u r owne x p e r i e n c e a n d d e c i d e d t o s e t u p a b i g s t u d y . "M o r l e y a n d c o l l e a g u e s c o l l e c t e d d a t a o n 1 0 0 7 i n f a n t sa n d u s e d l o g i s t i c a n d o r d i n a l r e g r e s s i o n a n a l y s e s t oi d e n t i f y w h i c h s y m p t o m s a n d s i g n s b e s t d i s t i n g u i s h e dw e l l b a b i e s f r o m s e r i o u s l y i l l b a b i e s . B a b y C h e c k a s k sa b o u t s e v e n s y m p t o m s o v e r t h e p a s t 2 4 h o u r s i n c l u d i n gt h e n a t u r e o f t h e b a b y ' s c r y , f l u i d i n t a k e a n d o u t p u t ,v o m i t i n g , b l o o d i n t h e n a p p y , a n d d r o w s i n e s s .The o b s e r v e r h a s t o a s s e s s t h e b a b y ' s m u s c l e t o n e ,a l e r t n e s s , a n d b r e a t h i n g a n d w h e t h e r t h e r e i s p a l l o r ,c y a n o s i s , o r a r a s h ; l o o k f o r a h e r n i a ; a n d t a k e t h er e c t a l t e m p e r a t u r e . E a c h s y m p t o m a n d o b s e r v a t i o n i sw e i g h t e d , a n d t h e s c o r e i n c r e a s e s w i t h t h e s e v e r i t yo f t h e b a b y ' s c o n d i t i o n . F i e l d t r i a l s o f B a b y C h e c kw e r e d o n e w i t h m o t h e r s a t h o m e , 2 g e n e r a l p r a c -t i t i o n e r s , 3 a n d h o s p i t a l d o c t o r s . 4 T h e R o y a l C o l l e g eo f M i d w i v e s a n d o t h e r i n t e r e s t e d p a r t i e s h a d r e c e i v e dc o p i e s a m o n t h b e f o r e t h e s y s t e m w a s l a u n c h e d . O t h e rp r o f e s s i o n a l b o d i e s i n B r i t a i n a n d a b r o a d w e l c o m e dB a b y C h e c k .P r o f e s s i o n a l r e s p o n s e s

T h e B r i t i s h A s s o c i a t i o n f o r A c c i d e n t a n d E m e r g e n c yM e d i c i n e w a s v e r y k e e n o n t h e s y s t e m , a n d a s k e d t oh a v e t h e B a b y C h e c k s c o r e c a r d f o r p r o f e s s i o n a l s i nc a s u a l t y d e p a r t m e n t s . P a r e n t s wh o h a d u s e d B a b yC h e c k a n d b r o u g h t t h e i r c h i l d r e n t o h o s p i t a l w o u l dt h e n m e e t s t a f f wh o w e r e f a m i l i a r w i t h t h e s y s t e m . M rS t e p h e n M i l e s , t h e a s s o c i a t i o n ' s h o n o r a r y s e c r e t a r ys a i d , " B a b y C h e c k i s a p o t e n t i a l l y g o o d t r i a g e s y s t e m .I t i s a s h a m e t h a t i t h a s n o t b e e n t a k e n u p m o r e w i d e l y . "

BM J VOLUME 3 0 7 1 1 S E P T r E M B E R 1 9 9 3 6 7 3