1. ANESTESI max 10 poäng Skrivning Vt 2015

Du har som AT-läkare på kirurgen i Tomteberga just gått på Ditt jourpass

när Du kl 16.45 larmas till akutrummet, där ett traumafall precis kommit in med ambulans. Patienten är en tidigare frisk 23-årig man, som blivit påkörd av en bil i en gatukorsning. När ambulansen kom till olycksplatsen, var patienten vid medvetande men klagade över kraftiga smärtor i buken. I ambulansen har man uppmätt blodtryck 100/60, puls 90 och saturation 95 % på luft. När Du nu undersöker patienten på akutrummet, finner Du att luftvägen är fri och att patienten har rent andningsljud över båda lungfälten, men att han har svårt att djupandas till följd av tilltagande buksmärtor. Blodtrycket är 80/45 och pulsen 125. Patienten är orolig, irriterad och uppträder nästan lite hotfullt mot Dig och vårdpersonalen. Du misstänker en pågående inre blödning.

1:1 Fråga: Hur stor (i procent av blodvolymen) är uppskattningsvis patientens

blödning, och vilken infusionslösning ordinerar Du nu i väntan på 0-negativt blod?

Svar: 1 p 1:2 Den infusionslösning Du ordinerar ska även motverka den allvarliga

syrabasrubbning som trots tillfredsställande central syresättning ofta uppkommer vid omfattande blödning.

Fråga: Vilken är syrabasrubbningen och varför uppkommer den vid svår blödning? Ange även via vilken mekanism den tillförda infusionslösningen direkt motverkar denna syrabasrubbning.

Svar: 1 p

Kod: …………………………………………………. 1

1:3 Fråga: Nämn tre (inte fler) principiellt olika och i detta sammanhang

kliniskt relevanta kardiovaskulära kompensationsmekanismer som kan begränsa blodtrycksfallet vid omfattande blödning. Ange samtidigt en involverad receptor inklusive subtyp för var och en av dessa hemodynamiska effekter.

Svar: 1 p 1:4 Det är inte alldeles ofarligt att i en situation som denna transfundera en

patient med det nollnegativa (0 RhD-) blod, som alltid ska finnas i beredskap på en akutmottagning.

Fråga: Vilken allvarlig komplikation kan i sällsynta fall inträffa? Förklara även kort varför man inte kan utesluta denna komplikation, trots att nollnegativt blod ska kunna transfunderas oavsett patientens blodgrupp.

Svar: 1 p

Kod: …………………………………………………. 2

1:5 Vid 18-tiden ringer sjuksköterskan från den ortopediska vårdavdelningen,

där en 74-årig osteoporotisk kvinna vårdas för svårbehandlade smärtor efter multipla kotkompressioner. Patienten har vid morgonronden satts in på ett långverkande morfinpreparat per os, hennes smärtsituation har förbättrats under dagen, och nu undrar sjuksköterskan om det är något särskilt han bör tänka på inför natten med tanke på den nya opioidbehandlingen.

Fråga: Vilka tre (inte fler!) vitalparametrar är viktigast att övervaka under pågående, i synnerhet nyligen påbörjad, opioidbehandling på en vårdavdelning?

Svar: 1 p 1:6 En patient vaknar normalt ca 10 min efter en intravenös bolusinjektion (2,0

mg/kg) av induktionsläkemedlet propofol, som verkar via GABA-A-receptorer i hjärnan.

Fråga: Förklara kortfattat vad som farmakokinetiskt får en patient att vakna relativt snabbt efter intravenös bolustillförsel av ett induktionsläkemedel.

Svar: 1 p

Kod: …………………………………………………. 3

1:7 Vid 20-tiden inkommer en 22-årig kvinna, som av två jämnåriga vänner

just påträffats medvetslös på sovrumsgolvet i sin lägenhet. Luftvägen är fri. Saturationen är 96 % med syrgas 5 l/min via ansiktsmask. Du noterar krepitationer över höger lungfält, andningsfrekvens 32 och svag, regelbunden radialispuls på 110. Det systoliska blodtrycket är 90. Patienten grymtar och avvärjer vid smärtstimulering, och det är svårt att avgöra om kraften i armarna är liksidig. Hon är varm och svettig, och kroppstemperaturen är 38,8°C. EKG visar regelbunden sinusrytm men inget avvikande för övrigt. Patienten har kräkts och har en liten sårskada i pannan. Du hittar inga stickmärken och hon luktar inte alkohol. Du kompletterar Din kliniska undersökning och anamnes så gott det går. Det framkommer, att patienten bjudit hem sina kamrater till sig samma kväll och att de haft telefonkontakt vid 18-tiden. Du bestämmer Dig för att kontrollera ett blodprov av en särskild anledning och därefter genomföra en viktig bilddiagnostisk utredning.

Fråga: Vilket (inte flera!) blodprov vill Du ha svar på först av allt och vilken akut bilddiagnostisk utredning beställer Du? Ange även vilken (inte flera!) rubbning du vill utesluta/bekräfta med hjälp av blodprovet och vilken (inte flera!) viktig frågeställning Du anger på remissen för bilddiagnostik.

Svar: 1 p 1:8 Patienten utvecklar under de följande timmarna tilltagande nackstelhet.

Medvetandegraden är oförändrad.

Fråga: Ange två (inte fler!) möjliga, och principiellt olika, kliniska tillstånd (differentialdiagnoser), som var för sig skulle kunna förklara patientens nytillkomna nackstelhet, och förklara kortfattat mekanismerna bakom att dessa tillstånd var för sig kan orsaka nackstelhet.

Svar: 1 p

Kod: …………………………………………………. 4

1:9 Strax före midnatt kallas Du till den kirurgiska vårdavdelningen, där en

nyopererad man i 70-årsåldern börjat klaga över tryck i bröstet. Tidigare på dagen har han genomgått ett stort kolonkirurgiskt ingrepp, och i efterförloppet har han haft ganska ont, eftersom epiduralkatetern inte fungerat sedan han lämnade uppvakningsavdelningen under eftermiddagen. När du kommer till avdelningen några minuter senare, har patienten fått ett hjärtstillestånd och personalen har påbörjat hjärtkompressioner och larmat hjärtstoppsteamet. Patienten har CVK och fungerande perifera venösa infarter. Du ställer Dig vid huvudändan, börjar ventilera med mask och andningsblåsa och ber en undersköterska hämta den halvautomatiska defibrillator som finns i sjukhusentrén en trappa ned. Den erfarna sjuksköterskan på vårdavdelningen, som är fullt upptagen med hjärtkompressioner, påpekar då att undersköterskan istället först ska hämta utrustning för intubation, eftersom luftvägen ska säkras i första hand.

Fråga: Vem har rätt, Du eller sjuksköterskan? Motivera kortfattat Ditt svar!

Svar: 1 p 1:10 Medan hjärtlungräddningen pågår kommer Du att tänka på individuella

omständigheter som talar för bättre prognos efter ett cirkulationsstillestånd.

Fråga: Nämn fyra (inte fler!) positiva prediktiva faktorer vid cirkulationsstillestånd.

Svar: 1 p

Kod: …………………………………………………. 5

2. HANDKIRURGI max 5 poäng Skrivning Vt 2015

2:1 Det finns många minnesramsor för karpalbenen i handleden. En av dessa

är ”Hamlet Came To Town, Shouting Loudly To Polonius” Fråga: Namnge de åtta karpalbenen och markera deras lägen i handleden på en enkel skiss. En egen (rumsren) minnesramsa, som jag ej hört förut, ger inget extra poäng men ett hedersomnämnande!

Svar: 1 p 2:2 Två herrar, Pär och Pål, som bägge har problem med sina vänstra

ringfingrar, söker på din mottagning. Pärs finger fastnar ideligen i böjt läge och han måste ta hjälp med andra handen för att dra ut det. Det släpper då med en snärt, och ont gör det. Påls finger har däremot sakta under många år blivit allt mer krokigt och sitter nu ganska stelt böjt in i handflatan. Det gör inte ont, men det går absolut inte att räta ut det. Det stör honom påtagligt när han ska tvätta ansiktet. Fråga: Du tror att Pär har ett triggerfinger. Vilka två (inte fler!) anatomiska strukturer är engagerade vid detta tillstånd?

Svar:

0,5 p

Fråga: Du tror att Pål har en Dupytrens kontraktur. Vilken (inte fler!) anatomisk struktur är engagerad vid detta tillstånd?

Svar:

0,5 p

Kod: …………………………………………………. 1

2:3 Mehrad är en snart pensionerad bilmekaniker. Han söker dig på

vårdcentralen p g a besvärlig värk i tummens bas. Vid arbete måste han vila och byta grepp. Ibland kan även lättare jobb, som att skruva i små skruvar, vara besvärliga. Det har hänt att han haft ont ända till kvällen, men det släpper om han tar paracetamol. Du misstänker att Mehrad har tumbasartros. Fråga: I vilken led sitter oftast en tumbasartros?

Svar:

0,5 p

Fråga: Mehrad och Du är överens om att det inte finns någon indikation för operation, men vad kan Du för övrigt erbjuda honom behandlingsmässigt? Ange två (inte fler!) alternativ.

Svar:

0,5 p

2:4 Steve tränar boxning. Igår kväll ”övade” han på sin dörrkarm och slog i

knogarna hårt på högerhanden. Han söker på akuten med ett missfärgat lillfinger och rörelsesmärta. Knogen till lillfingret syns inte lika tydligt som på andra handen. Triageringssjuksköterskan har skickat honom via röntgen. Utlåtandet anger att han har en subkapitulär fraktur i metacarpale V med öppetstående volar vinkelfelställning på cirka 30 grader. Fråga: Vad är viktigast att utesluta kliniskt vid frakturer på fingrar eller metakarpalben?

Svar:

0,5 p

Fråga: I vilka lägen ska metakarpal- och interfalangeallederna fixeras om Du behandlar Steves fraktur med en dorsal gipsskena i tre veckor? Ange ungefärliga gradtal för respektive leder.

Svar:

0,5 p

Kod: …………………………………………………. 2

2:5 Micke ska dela på två frysta hamburgare med en vass kniv. Han slinter och

ådrar sig en sårskada volart precis i böjvecket till PIP-leden i pekfingret. Han kan dock böja i PIP-leden, men inte i DIP-leden. Både känsel och kapillär återfyllnad är helt normala. Fråga: Vilken struktur har Micke skadat?

Svar:

0,5 p

Fråga: Du planerar operation inom 48 timmar. Då Micke planerar en längre semesterresa till Fjärran Östern, undrar han om inte operationen kan vänta. Ge en förklaring till varför det är direkt olämpligt att Micke opereras först när han om tre månader kommer tillbaka från sin planerade semesterresa.

Svar:

0,5 p

Kod: …………………………………………………. 3

3. KIRURGI max 22 poäng Skrivning Vt 2015

3:1 En tidigare frisk 68-årig kvinna, utan allergi och utan aktuell medicinering,

söker akut med tyst ikterus. Labprover bekräftar förhöjt S-Bil (140) och S-ALP (10,2), lätt förhöjt S-ASAT och S-ALAT. CRP, LPK, Hb och elektrolyter ligger inom normala referensvärden. Du ordinerar ultraljud av lever, galla och pankreas. Svaret lyder: Patienten är svårundersökt på grund av skymmande tarmgas, varför pankreas inte kunnat visualiseras. I gallblåsan syns ett flertal konkrement. De intra- och extrahepatiska gallvägarna är dilaterade.

Fråga: Vilka två (inte fler!) differentialdiagnoser är de vanligaste orsakerna till tyst ikterus?

Svar:

0,5 p

Fråga: Vad vill Du fråga patienten om för att bättre kunna avgöra vilken av dessa båda differentialdiagnoser som är mest sannolik i detta fall? Ge exempel på tre (inte fler!) relevanta anamnestiska uppgifter.

Svar:

0,5 p

3:2 Redan på akutrummet kan det bli aktuellt att incidera (eskarotomera) en

djup brännskada.

Fråga: Ge exempel på två (inte fler!) omständigheter vid akut brännskada där klinisk indikation för akut eskaratomi föreligger och ange för var och en av dessa varför eskaratomi är viktigt att genomföra.

Svar:

1 p

Kod: …………………………………………………. 1

3:3 En 64-årig man har blivit remitterad från sin distriktsläkare på grund av en

hönsäggsstor knöl i höger ljumske. Inremitterande läkare misstänker ett högersidigt ljumskbråck och vill ha en bedömning för eventuell operation. Patienten upptäckte knölen för någon vecka sedan, när han duschade. Han har inte haft några besvär och knölen har varit lätt att trycka tillbaka. Du undersöker hjärta, lungor och blodtryck utan anmärkning. Buken palperas mjuk och oöm. Du vill nu verifiera diagnosen vid Din fysikaliska undersökning.

Fråga: I vilket kroppsläge undersöker Du patienten bäst initialt och vilka

tre (inte fler!) strukturer/områden undersöker du mer ingående?

Svar:

1 p

Fråga: Vilken fortsatt handläggning rekommenderar Du patienten när Du avslutat Din undersökning? Motivera varför.

Svar:

0,5 p

Kod: …………………………………………………. 2

3:4 På kirurgmottagningen träffar Du en kvinna med rektalcancer ca 15 cm

från anus. Hon är icke-rökare, dricker måttligt med alkohol och har inga allergier. Tidigare sjukdomar: grav reumatoid artrit, välreglerad hypertoni och diabetes. Hon har även anamnes på upprepade divertikulitepisoder. Aktuell medicinering: Prednisolon, Seloken, insulin. Inga allergier. Blodtryck 170/95, puls 80, vikt 75 kg (uppger 5 kg ofrivillig viktnedgång de senaste 2 månaderna) och BMI 25. Strålbehandlingen är avslutad, man har inte funnit metastaser på CT thorax-buk, och enligt MRT ser tumören ut att kunna reseceras. Preoperativt EKG och röntgen lungor är utan anmärkning liksom labprover. Du ska informera patienten om operationen. På grund av hennes divertikulitepisoder väljer Du bort laparoskopiska alternativ.

Fråga: Ange två (inte fler!) alternativ för öppen kirurgi. Svar:

1 p

Fråga: Det finns flera riskfaktorer för operationsrelaterade komplikationer i patientens anamnes. Nämn sex (inte fler!) sådana riskfaktorer och ange för var och en av dessa en (inte fler!) perioperativ komplikation vars risk är ökad (jämfört med utan samma riskfaktor).

Svar:

3 p

Fråga: För att minska riskerna för två potentiellt livshotande perioperativa komplikationer till kolonkirurgi ges rutinmässigt två typer av läkemedel (utöver vanliga anestesiläkemedel). Vilka två (inte fler!) principiellt olika typer av farmakologisk profylax ges rutinmässigt inför kolonkirurgi och vilka allvarliga komplikationer vill man därmed försöka förebygga?

Svar:

1 p

Kod: …………………………………………………. 3

3:5 Fråga: Sjuksköterskestudenten frågade läkarkandidaten: När Du ska ta

bort ett litet nävus vid sidan om naveln och sy med enstaka stygn, vad för slags tråd använder Du då vanligen på kandidatmottagningen?

Svar: Är den flätad?

Är den 4:0?

Är den resorberbar

ja

ja

ja

nej

nej

nej

0,5 p

3:6 Du är AT-läkare på kirurgakuten. Din nästa patient är en 2-årig pojke, och

på akutkortet står det ”Fallit från bord. Commotio?” Du ser att pojken två gånger tidigare undersökts och behandlats för trauma på kirurgens akutmottagning under det senaste året och börjar fundera över om Du bör vara särskilt observant på omständigheter i samband med akutbesöket som kan inge misstanke om barnmisshandel.

Fråga: Nämn tre (inte fler!) omständigheter eller anamnestiska/ fysikaliska fynd som bör inge misstanke på barnmisshandel.

Svar:

1 p

3:7 En multipelsjuk 81-årig man (genomgången hjärtinfarkt med

ballongdilatation, förmaksflimmer, cerebrovaskulär lesion med vänstersidig svaghet och expressiv afasi, diabetes mellitus) kommer till kirurgens operationsavdelning för att få en PEG. Hustrun, som följer med, tycker inte att maken och hon fått tillräcklig information om vad som ska ske.

Fråga: Ange vad förkortningen PEG betyder och förklara kort (med en mening) – så att patienten och hustrun kan förstå – vad en PEG är för något samt var och hur den är placerad.

Svar:

0,5 p

Kod: …………………………………………………. 4

Fråga: Ge två (inte fler!) exempel på vad en PEG kan användas till? Svar:

0,5 p

3:8 Brännskador har traditionellt klassificerats som 1:a graden (rodnad), 2:a

graden (blåsor) och 3:e graden (nekroser). Kliniskt används numera oftast en annan klassifikation i två huvudtyper av brännskador, som bättre relaterar till det förmodade läkningsförloppet.

Fråga: Ange dessa båda (inte fler!) huvudtyper av brännskador samt hur de är relaterade till läkningsförloppet.

Svar:

1 p

3:9 En tidigare väsentligen frisk 65 årig kvinna söker dig på vårdcentralen på

grund av en knuta till vänster på halsen. Du palperar en fast till hård, lite diffust avgänsad, icke ömmande, drygt 3 cm stor resistens motsvarande vänster tyroidealob.

Fråga: Vilken (inte flera!) viktig fråga relaterad till själva knutan vill Du nu i första hand ställa till patienten?

Svar:

Fråga: Ange fyra (inte fler!) andra symtom som Du bör efterfråga i Din anamnes hos denna patient.

Svar:

Kod: …………………………………………………. 5

Fråga: Utöver blodprovstagning beslutar Du om en diagnostisk

undersökning. Vilken?

Svar:

1 p

3:10 En man född 1938 har insulinbehandlad diabetes och tablettbehandlad

hypertoni. Han inkommer med diffusa smärtor i övre delen av buken samt kräkningar. Labprover visar något lågt S-Na, lätt förhöjt S-Kreatinin, och normala värden för B-Hb, B-LPK, CRP, leverstatus och amylas. Patienten fastar över natten, och nästa morgon genomför Du en gastroskopi. I ventrikeln finner Du en hel del flytande matinnehåll.

Fråga: Ange två (inte fler!) principiellt olika mekanismer som kan förklara denna ventrikelretention och föreslå en (inte fler!) diagnos som skulle kunna vara kopplad till var och en av de båda mekanismer du angett.

Svar:

1 p

3:11 Du har just med en snabb incision öppnat ett infekterat aterom i nedre

delen av nacken på en manlig patient på akutmottagningen. Diagnosen är Du helt säker på, då det kommer ut vitaktig talgmassa, som luktar så karakteristiskt surt. När Du rensat upp så mycket det går och tvättat rent säger Du till patienten: ”Vi ska ge dig ett återbesök för kontroll, då man ibland måste operera en andra gång för att det ska bli helt bra”.

Fråga: Varför måste man ibland reoperera ett aterom, och vilken orsaksmekanism ligger bakom att man kan behöva operera en andra gång?

Svar:

1 p

Kod: …………………………………………………. 6

3:12 En 20 årig man söker akuten på grund av ”ont i rumpan”. Vid närmare

anamnesupptagning framkommer, att patienten haft lös avföring 4-8 gånger/dag i perioder under det senaste året. Någon gång har han sett blod i avföringen. Han har dock haft normal avföring 1-2 ggr/dag de senaste veckorna. Frisk i övrigt, inga mediciner, inga allergier. Han har vid något tillfälle tidigare haft smärtor från ändtarmsområdet men då inte sökt vård, eftersom han tyckt att det hela varit ganska genant. Du undersöker och dokumenterar i journalen: Klockan 11 finns en rodnad, värmeökad, kraftigt ömmande svullnad från anus och ca 4 cm ut. Undersökning per rektum kan inte genomföras på grund av uttalad ömhet. Du funderar lite och så förstår Du hur detta hänger ihop.

Fråga: Markera med en pil den aktuella processens lokalisation på bilden (där patienten ligger i vänster sidoläge).

0,5 p

Fråga: Ange en (inte flera!) diagnos som Du i första hand misstänker och

föreslå en (inte flera!) lämplig akut behandlingsåtgärd.

Svar:

0,5 p

Fråga: För vilken (inte flera!) bakomliggande grundsjukdom bör patienten utredas? Förklara också kort hur denna sjukdom kan ha orsakssamband med det aktuella akuta tillståndet?

Svar:

1 p

Kod: …………………………………………………. 7

3:13 En 55-årig kvinna, behandlad med HRT (hormone replacement therapy)

p g a klimakteriebesvär sedan två år tillbaka, kommer till bröstmottagningen efter att en vecka tidigare ha upptäckt en 1x2 cm stor knuta i ena bröstet. Senaste mammografin för ett och ett halvt år sedan var normal.

Fråga: Vilka tre (inte fler!) principiellt olika diagnostiska tekniker används rutinmässigt för att primärt utreda en patient med (som i detta fall) en palpabel knuta i bröstet?

Svar:

0,5 p

Fråga: Med vilken (inte flera!) diagnostisk utredning går Du vidare om

finnålspunktion (FNP) visar atypi utan säkra cancerceller.

Svar:

0,5 p

3:14 Du är AT-läkare på kirurgmottagningen. Peter, 58 år gammal, opererades

med leverresektion på grund av en levermetastas för åtta dagar sedan. Nu söker han akut, då han fått mer ont i operationssåret i natt. Ingen feber. Mår i övrigt väl. Du finner att sårets mellersta del är rodnat och värmeökat. Mellan de 3-4 staples som sitter i mitten av såret ser du lite gulvitt sekret.

Fråga: Vad misstänker Du i första hand och vilken blir Din första åtgärd? Svar:

0,5 p

Kod: …………………………………………………. 8

Fråga: Vilka två (inte fler!) ordinationer ger Du sedan till sjuksköterskan? Svar:

0,5 p

3:15 En 28-årig kvinna, som för 11 månader sedan opererades med

laparoskopisk gastric bypass, söker nu på akutmottagningen med mycket kraftiga, intervallartade buksmärtor sedan två timmar tillbaka. Buken är mjuk vid palpation, och Du kan inte finna något punctum maximum för smärtorna.

Fråga: Ange två (inte fler!) differentialdiagnoser som Du nu i första hand överväger?

Svar:

1 p

3:16 Du är vikarierande underläkare på kirurgakuten. Ida, 15 år, har laktosintolerans och hade sin senaste menstruation för två veckor sedan. Nu söker hon på akuten för lågt sittande buksmärtor sedan ett dygn tillbaka. Hon är feberfri, har inga vattenkastningsbesvär, och avföringen är lite lös som den brukar vara. vanligt. Hon gråter p g a smärtan.

Fråga: Nämn två (inte fler!) sannolika differentialdiagnoser, som Du spontant överväger på basen av ovanstående information?

Svar:

0,5 p

Kod: …………………………………………………. 9

Den manliga sjuksköterskan har snabbt tagit in Ida på ett

undersökningsrum och frågar Dig nu, om han kan ge henne något smärtstillande eftersom hon verkar ha väldigt ont.

Fråga: Kan sjuksköterskan ge smärtstillande läkemedel till Ida och i så fall vad? Motivera Ditt svar.

Svar:

0,5 p

3:17 Du är AT-läkare i Sjöbo och får ett PAD-svar efter att ha tagit bort en

pigmenterad förändring på ryggen på en 61 årig man som i övrigt verkade frisk. Du läser: Diagnos, malignt melanom av superficiell spridningstyp, ingen ulceration, inga ökade mitoser, Breslow 0,8 mm tjockt, ingen regression och radikalt avlägsnat med 2 mm marginal. Du remitterar patienten för vidare behandling.

Fråga: Patienten frågar Dig vad som nu kommer att hända. Sätt ett (inte flera!) kryss för det mest sannolika!

Svar:

Diskussion med plastikkirurg på tumörkonferens

Utvidgad excision med 0,5 mm marginal i lokalanestesi

Utvidgad excision med 10 mm marginal i lokalanestesi.

Utvidgad excision med 2 cm marginal i lokalanestesi/narkos

Utvidgad excision med 2 cm marginal med sentinel node i narkos

1 p

Kod: …………………………………………………. 10

4. UROLOGI max 10 poäng Skrivning Vt 2015

4:1 Gunnar, 60 år, söker på akuten med en timmes anamnes på vänstersidiga

flanksmärtor. De kom relativt plötsligt, är av intensiv karaktär och strålar ut i ryggen. Han har tablettbehandlad hypertoni men är annars frisk. Han har aldrig tidigare haft smärtor på detta vis. Ligger ner på britsen. AT: Blek, smärtpåverkad, afebril. Lungor: Auskulteras u a, andningsfrekvens 22. Blodtryck: 150/90. Buk: Adipös, sammanfallen, mjuk, palpationsöm på vä sida ut mot flanken, obehag vid ruckning av njurlogen. Urinsticka: Ery 3+. Du misstänker i första hand att patienten har ett pågående njurstensanfall. Fråga: Vilken metod (inte flera!) är bäst för behandling av en 3 cm stor sten i njuren, och vilken allvarlig differentialdiagnos (inte flera!) måste Du överväga hos denna patient?

Svar:

1 p

4:2 Allan, 72 år, har levt ett hårt liv med långvarigt alkoholmissbruk. Han har

inte haft så mycket kontakt med sjukvården annat än när han fallit vid några tillfällen. Nu söker han på akuten för att han har svårt att kasta vatten. Det kommer bara en liten tunn stråle. Bladderscan visar 850 ml i blåsan, men han är ganska opåverkad och har ingen smärta suprapubiskt enligt triagerande sjuksköterska. Du tänker att det sannolikt är en kronisk urinretention och ber sköterskan sätta en kateter i väntan på att Du ska få tid att undersöka patienten. Sjuksköterskan kommer dock tillbaka och berättar, att han inte vågat sätta kateter, eftersom det ser konstigt ut på penis. Vid din undersökning finner Du en trång, förtjockad förhud, som Du bara kan retrahera delvis. Du skymtar glans med trång meatus och ett centimeterstort sår bredvid. Patienten tycker inte att såret är något att bry sig om, eftersom han har haft det länge.

Kod: …………………………………………………. 1

Fråga: Vilken diagnos (inte flera!) måste Du nu utesluta, och med vilken metod (inte flera!) bekräftar/utesluter Du den? Ange även två (inte fler!) riskfaktorer för denna diagnos.

Svar:

1 p

4:3 Lotta, 57 år, har sökt på vårdcentralen många gånger under de senaste åren

för olika besvär. Hon har tablettbehandlad hypertoni och hyperlipidemi samt typ-2-diabetes, vilka är välkontrollerade. Hennes problem utgörs dock främst av diffus ledvärk och buksmärtor, som Du bedömt som IBS. Hon är välutredd status- och laboratoriemässigt. Nu har hon genomgått en CT buk för säkerhet skull. Den visar inget som förklarar buksmärtorna, men som bifynd finns en 3 cm stor kontrastuppladdande tumör perifert i kaudala njurpolen på vä sida. Fråga: Vilken utredning (inte flera!) krävs nu inför beslut om kirurgi, och vilken typ av operation (inte flera!) gör man lämpligast vid denna typ av tumör?

Svar:

1 p

Kod: …………………………………………………. 2

4:4 Ali, 24 år, som är tidigare frisk, söker vårdcentralen p g a en svullnad i

vänster skrotalhalva. Den gör inte ont, och han uppfattar den som nytillkommen. Han förnekar miktionsbesvär. Han har läst på nätet och är mycket orolig för cancer. Du undersöker honom noga i både liggande och stående. Lokalstatus: Penis och scrotum oretade, höger testis och epididymis oömma, normalkonfigurerade u a, på vä sida apikalt, i anslutning till testikeln, palperas en oöm drygt centimeterstor resistens Du är ovan vid skrotalstatus och tycker det är svårt att avgöra om resistensen sitter i testikeln eller inte. Du kan inte säkert genomlysa den med ficklampa eller bedöma om storleken är lägesberoende. Du misstänker att patienten kan ha drabbats av testikelcancer. Fråga: Ange två (inte fler!) tumörmarkörer för testikelcancer. Nämn även en (inte fler!) differentialdiagnos som Du nu överväger och en (inte fler!) diagnostisk utredning som Du kan ordinera för att bekräfta eller utesluta denna differentialdiagnos.

Svar:

1 p

4:5 Du är AT-läkare på vårdcentralen i Vätlanda. Torsten, 83 år, är en för

åldern frisk och vital man, som nu söker för vattenkastningsbesvär som tilltagit under flera år. Han är uppe och kissar minst tre gånger varje natt. Han får ofta hastiga trängningar med visst urinläckage som följd, men sedan tar det ändå långt tid att kissa, och det känns som han inte tömmer blåsan fullständigt. Han mår annars bra förutom ryggvärk sedan ett par månader, som inte velat ge med sig. Fråga: Nämn två (inte fler!) kliniska undersöknings-/laboratoriefynd på vårdcentralen, som ska föranleda omedelbar remiss till urolog. Föreslå även en (inte fler!) läkemedelsbehandling, som Du skulle kunna förskriva från vårdcentralen, om Du inte vid Din kliniska undersökning eller i patientens labvärden hittar något som kräver omedelbar remiss till urolog.

Svar:

1 p

Kod: …………………………………………………. 3

4:6 Några timmar senare söker Fredrik, en 45-årig tidigare frisk rökare (30 cigaretter/dag), på vårdcentralen för intermittent makroskopisk hematuri sedan 3 månader tillbaka. Han har inga andra symtom. Fråga: Vilka tre diagnostiska utredningar (inte fler!) bedömer Du nu i första hand måste göras utöver omsorgsfull anamnes och fysikalisk undersökning? Ange även tre (inte fler!) kliniskt relevanta differentialdiagnoser.

Svar:

1 p

4:7 För en vecka sedan sökte Bengt, 65 år, på akuten i Lund för vänstersidiga

flanksmärtor. CT påvisade en 4 mm stor sten i vänster uretär med lätt hydronefros, och han skrevs hem med analgetika. Nu söker han på nytt på akuten i Malmö med vänstersidiga flanksmärtor, feber (39,5 oC) och frossa. Puls: 120. Blodtryck: 90/60. Fråga: Ange två (inte fler!) principiellt olika typer av behandling som Du nu omedelbart måste inleda redan på akutmottagningen. Ange även en (inte fler!) behandling som därefter måste genomföras så snart som möjligt efter att patienten lämnat akutmottagningen.

Svar:

1 p

Kod: …………………………………………………. 4

4:8 Peter, en 20-årig tidigare frisk man, söker på akuten i Helsingborg efter att

ha fått en spark i underlivet på ett populärt diskotek. Han har sedan han blev sparkad inte kunnat kissa, och när han har försökt så har det bara kommit bloddroppar ur meatus. Bladderscan visar 750 ml i blåsan. Buken är mjuk, men han ömmar suprapubiskt. Fråga: Hur löser Du patientens akuta miktionsproblem, vilken skada (inte flera!) måste Du utesluta, och för vilken diagnostisk utredning (inte flera!) remitterar Du därför patienten?

Svar:

1 p

4:9 Göran, 56 år, remitteras till urologmottagning efter att hälsoundersökning påvisat PSA 5,1 med kvot 0,15. Han har inga vattenkastningsbesvär. Det framkommer att hans far dog av prostatacancer vid 70 års ålder. Du känner på prostatan, som palperas normal. Fråga: Vilken diagnos (inte flera!) misstänker Du i första hand och med vilken utredning (inte flera!) kan Du fastställa denna? Ange samtidigt två (inte fler!) principiellt olika kurativa behandlingar vid denna diagnos.

Svar:

1 p

4:10 Som läkarstudent på termin 8 träffar Du på Ditt sista mottagningspass

under urologiplaceringen en 62-årig kvinna, som söker på egenremiss för urinläckage vid hosta och tunga lyft. Hon kan också, oavsett situation, få hastiga urinträngningar, som hon inte kan hålla emot. Fråga: Vad kallas denna typ av inkontinens? Föreslå två (inte fler!) principiellt olika typer av behandling.

Svar:

1 p

Kod: …………………………………………………. 5

5. ORTOPEDI max 14 poäng Skrivning Vt 2015

5:1 På akuten träffar du Kristel, en 63 årig turistinformatör. Sedan många år

har hon RA men är för övrigt frisk. Hennes kroniska ledsjukdom har sedan hon började med modern antireumatologisk behandling varit relativt lugn, men sedan två dygn har hon haft tilltagande smärtor i vänster knäled. Sedan igår har hon också haft feber. Vid din kliniska undersökning finner Du ett måttligt svullet och rodnat knä med hydrops. Du försöker punktera knäleden men får bara ut några milliliter som ser lätt grumligt och sänder det för analys och odling. Temp: 38,7 grader. CRP 117, SR 64, LPK 12,1, B-Glc 7.5. Ledvätskeanalys visar vita 55.5 och glukos 3,0. Du har ingen möjlighet till mikroskopisk undersökning. Fråga: Vilken diagnos måste Du i första hand misstänka, vilka två (inte fler!) och principiellt olika akuta behandlingar måste nu snabbt påbörjas?

Svar:

1 p

5:2 Melinda är en 45-årig lagerarbetare. Idag tappade hon kontrollen över en

53-tums plasmaskärm, som hon skulle flytta, och fick plötsligt ont i höger arm/axel. Nu söker hon på akuten. När du undersöker henne, finner Du en mjuk resistens (ca 7x7 cm) mitt på överarmens framsida. Distalstatus är symmetriskt gott. Du misstänker en bicepssenruptur och genomför därför en kompletterande klinisk undersökning av patienten. Fråga: Vilken kompletterande klinisk undersökning måste Du göra och hur tolkar du möjliga resultat av den? Ange även vilka två behandlingsalternativ som blir aktuella beroende på hur Din undersökning utfaller.

Svar:

1 p

Kod: …………………………………………………. 1

5:3 När Du klipper häcken frågar Din granne Dig om sin 7-åriga dotter. Hon är sedan tidigare frisk men har sedan ca fyra månader fått successivt ökande smärtor i vänster knäregion vid belastning. Sedan en månad har hon dessutom nattlig värk, som gör det svårt att sova. Då Du undersöker henne verkar knästatus väsentligen normalt men Du känner en fast resistens som mäter ca 7 cm i diameter lateralt på underbenet, precis nedanför knäleden. Fråga: Vilken diagnos (inte flera!) måste Du nu misstänka, vilken utredning (inte flera!) beställer Du för att bekräfta eller avfärda din misstanke, och hur snabbt ska denna utredning göras?

Svar:

1 p

5:4 På akuten träffar du Muhammed, en 40-årig synnerligen frisk

kontorsarbetare i karriären, som håller sig i form med simning varje dag sedan flera år. Han och hans kompisar slog vid nyår vad om bästa resultatet i Stockholm maraton. Han är just hemkommen från en tre veckor lång träningsresa på Mallorca, där han sprungit 10-20 km dagligen i ”barfotaskor”, som förberedelse inför sitt första maratonlopp. Sedan knappt en vecka kan han inte löpträna ordentligt p g a belastningssmärtor på lateralsidan av höger fot. Han kan dock gå och har då bara måttliga smärtor. Patienten ömmar distinkt vid palpation över fjärde metatarsalbenet och möjligen finns det också viss svullnad där. Något annat anmärkningsvärt framkommer inte vid undersökningen. Röntgen av foten utfaller helt normalt. Fråga: Vilken diagnos (inte flera!) måste Du nu misstänka, och vilken är den viktigaste behandlingsåtgärden (inte flera!) för patienten?

Svar:

1 p

Kod: …………………………………………………. 2

5:5 Nils, en 74-årig pensionerad verkmästare, kommer in med ambulans efter

att ha fallit ner för stegen då han rensade hängrännorna på torpet. Han lider av psoriasis, gikt och har känd smärtande artros i båda höfterna. Trots detta ägnar han sig åt tävlingsdans tre gånger i veckan på veteran-SM-nivå. Han har bara slagit i höger höft, röntgen visar dislocerad cervikal fraktur (Garden III, 45 graders felställning på sidobilden). Du funder över vilken sorts höftartroplastik som blir bäst. Fråga: Förklara vad som principiellt (rent implantatmässigt) skiljer mellan en totalplastik och en halvplastik i höftleden. Ange även två (inte fler!) kliniska omständigheter som gör att man i denna situation i första hand bör välja det ena av dessa båda alternativ.

Svar:

1 p

5:6 Oscar är 14 år och frisk. Han har sedan 2-3 veckor allt mer klagat på

smärtor från höger lår- och knäregion. Han vet inte med sig att han skadat sig, men han har inte alls kunnat gå på höger ben med någon reda under den senaste veckan. Via distriktsläkaren gjordes igår en MRT av knäet, som utföll helt normalt. Han är afebril med normala infektionsparametrar och har det bra i skolan med många kamrater. Det är svårt att undersöka honom, då han helst vill ligga blixtstilla på britsen med benet rakt. I knäet finns ingen svullnad eller ömhet. Du noterar viss ömhet runt höften men inte i låret. När Du försiktigt roterar det raka benet på britsen, kan Du framkalla smärta diffust i låret. Övrig rörelseprövning låter sig inte göras. Distalstatus är fullgott. Givet ålder, förlopp, symtomatologi och kliniska fynd måste Du idag på akuten utesluta en (inte flera!) allvarlig behandlingsbar diagnos. Fråga: Vilken är denna diagnos och vilken bilddiagnostisk undersökning måste Du nu beställa akut? Beskriv också hur undersökningen ska genomföras.

Svar:

1 p

Kod: …………………………………………………. 3

5:7 Det är första dagen av ditt underläkarvikariat på ortopeden, och Du startar på akutmottagningen. Du känner dig lite nervös, eftersom Du är osäker på om du har tillräckliga teoretiska och praktiska kunskaper. På akuten väntar nu två patienter, som ligger bredvid varandra i sänghallen. Sjuksköterskan säger lite skämtsamt till Dig: ”Akta dig så du inte blandar ihop de där två damerna – båda heter Elsa, är 82 år och har ont i höger höft”. När du går förbi noterar du att båda ligger blixt stilla, har förkortade högerben, men att den ena ligger med benet inåtroterat och flekterat, medan den andra ligger med benet utåtroterat. Fråga: Vilken diagnos (inte flera!) är mest sannolikt för patienten med förkortat, flekterat och inåtroterat ben, och vilken (inte flera!) är mest sannolik för patienten som ligger med benet förkortat och utåtroterat?

Svar:

1 p

5:8 Elsa är en 66-årig nyligen pensionerad skolbespisningsföreståndare, som

lite senare på förmiddagen söker Dig på akuten för mångåriga fotbesvär. Hon har nu tröttnat på gummitutor, inlägg, specialskor och annat som inte hjälper. Nu vill hon bli opererad! För övrigt är hon helt frisk. Du konstaterar, att höger stortå är sned i MTP-leden och trycker på dig II, som står hyperextenderad i MTP- och flekterad i PIP-leden (där hon också har skav dorsalt). Samtliga felställningar är redressibla. Distalstatus är gott. Det står helt klart att hon med tanke på besvären och de kliniska fynden meriterar sig för en operation. Fråga: Vilket tillstånd rör det sig om i stortå respektive dig II? Ange även vilket ingrepp (inte flera!) som vanligen görs för att kirurgiskt åtgärda respektive tillstånd och vilken bedövningsform (beskriv noggrant) som idag oftast används vid kirurgisk behandling av dessa båda tillstånd i en gemensam seans.

Svar:

1,5 p

Kod: …………………………………………………. 4

5:9 Din AT-handledare på medicinen är nyss fyllda 40 och lätt överviktig. Han har bestämt sig för att röra på sig och har återupptagit tennisspel. Under kvällens kompismatch hörde han hur det plötsligt small till och han fick direkt en brännande smärta på baksidan av vänster underben ner mot hälen. Nu söker han på akuten. Han berättar att han känt ett hak i hälsenan, och både Du och han misstänker hälseneruptur. Medan han nu legat på britsen och väntat har han märkt, att han kan plantarflektera foten. Fråga: Föreslå ett (inte fler!) test för att kliniskt verifiera en misstanke om hälseneruptur. Ange även de båda (inte fler!) principiellt olika behandlingar för hälseneruptur som finns och nämn en (inte fler!) fördel och en (inte fler!) nackdel med vartdera behandlingsalternativet.

Svar:

1,5 p

5:10 Med hjälp av DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) kan man mäta

BMD (Bone Mineral Density; g/cm2). Svaret uttrycks som T-score. Fråga: Vad innebär begreppet T-score, och vilket är gränsvärdet för osteoporos diagnosticerat enbart utifrån DXA?

Svar:

1 p

5:11 Nils är professionell skateboardåkare. För sex veckor sedan landade han

snett efter ett upphopp och stukade till knäet, vilket hänt flera gånger tidigare. Denna gång har han dock inte blivit bra och kommer nu till din mottagning. Du misstänker meniskskada och/eller främre korsbandsskada (ACL-ruptur). Genom en mer noggrann anamnesupptagning kan Du delvis avgränsa dessa båda misstänkta tillstånd från varandra. På samma sätt kan du ofta särskilja tillstånden med hjälp av specifikt riktade fysikaliska undersökningar.

Kod: …………………………………………………. 5

Fråga: Ange ett (inte fler!) typiskt symtom och ett (inte fler!) vedertaget fysikaliskt test för meniskskada respektive för främre korsbandsruptur, som kan hjälpa Dig att särskilja dessa båda tillstånd.

Svar:

1 p

5:12 Du blir i egenskap av jourhavande underläkare på ortopedens

akutmottagning kontaktad på förmiddagen av en distriktsläkare, som just tagit hand om en patient med ryggsmärta på distriktsläkarstationen, drygt 2 mil från sjukhuset. Patienten har fallit i en trappa dagen innan och fått ont i bröstryggen. Han är 62 år, har vissa depressiva besvär, sköts på reumatologen för Mb Bechterew och bär ortopediska inlägg för förvärvad plattfothet (tibialis-posterior-dysfunktion). Patienten är dunköm över spinalutskotten på nivån ThVII-VIII, men grovneurologiskt är allt normalt. Distriktsläkaren vill nu bara bekräfta att det är OK att skicka hem patienten, men det tycker Du inte alls! Fråga: Varför tycker Du inte det? Motivera kort Ditt svar.

Svar:

0,5 p

Fråga: Vilken (inte flera!) bilddiagnostisk undersökning måste nu snabbt göras (modalitet och undersökningsområde) och varför just denna?

Svar:

1 p

Fråga: Ge distriktsläkaren två (inte fler!) viktiga instruktioner via telefon angående den vidare praktiska handläggningen av patienten under de närmaste timmarna.

Svar: 0,5 p

Kod: …………………………………………………. 6

6. ONKOLOGI max 6 poäng Skrivning Vt 2015

6:1 För första gången rapporteras över 60 000 cancerfall under ett år i Sverige.

Fråga: Ange tre (inte fler!) möjliga förklaringar till den ökande cancerincidensen.

Svar: 1p 6:2 Möjligheterna till medicinsk behandling av tumörsjukdomar har sedan

millennieskiftet utvidgats till att utöver cytostatika även inbegripa behandling med antikroppar och signalhämmare. Fråga: Ange två (inte fler!) antikroppar med respektive indikation (typ av malignitet), där behandling innebär ökad chans till överlevnad för cancerpatienten.

Svar: 1p 6:3 Svar:

Allvarliga biverkningar förekommer relativt ofta i samband med cytostatikabehandling. Fråga: Ange i tabellen nedan ett (inte flera!) cytostatikum och en (inte flera!) behandlingsindikation för respektive cytostatika-orsakad biverkning.

1p

Kod: …………………………………………………. 1

Cytostatikum Behandlingsindikation Njurtoxicitet

Hjärtsvikt

Kod: …………………………………………………. 2

6:4 Fråga: Ge två (inte fler!) exempel på akuta strålningsbiverkningar (som

inträffar under pågående, eller inom 3 mån efter avslutad, behandling) och två (inte fler!) exempel på sena strålningsbiverkningar (som inträffar senare än 3 mån efter avslutad behandling).

Svar: 1 p 6:5 Tumörheterogenitet medför ett kliniskt problem med varierande respons på

antitumoral behandling i olika delar av en och samma tumör. Fråga: Ange två (inte fler!) förklaringar till förekomst av tumörheterogenitet och två (inte fler!) behandlingsstrategier för att försöka överkomma detta?

Svar: 1 p 6:6 Vid palliativ onkologisk behandling kommer man till en brytpunkt, när

man bör avstå från fortsatt onkologisk behandling och erbjuda patienten BSC (best supportive care). Fråga: Ge exempel på två (inte fler!) kliniska omständigheter där man bör diskutera och erbjuda en palliativt behandlad patient BSC enligt ovan.

Svar: 1p

Kod: …………………………………………………. 3

7. KÄRLKIRURGI max 5 poäng Skrivning Vt 2015

7:1 En storrökande äldre man söker sent en lördagskväll på akuten. Han

berättar att han sedan många år haft ont i sina båda ben. När Du undersöker honom finner Du, att han uppvisar tecken till nedsatt cirkulation sedan lång tid tillbaka. Du observerar dock att patientens högra fot är varm, medan den vänstra är kall. Pulsar kan palperas i båda ljumskarna men saknas längre distalt. Mannen har sår på båda fötterna i form av en torr spetsnekros på vänster fot samt ett lätt smetigt hälsår på höger fot. Ankelindex är 0,4 vä och 1,7 hö.

Fråga: Vilken är den mest sannolika orsaken (inte flera!) till att patientens högra fot är varm? Ange hur Du nu akut handlägger patienten och vilken diagnostisk utredning (inte flera!) Du därefter i första hand beställer.

Svar:

1 p

7:2 En 65-årig man med känt bukaortaaneurysm söker akut med central

buksmärta. Insjuknandet började för två dagar sedan och kom smygande. Du palperar en ömmande pulserande resistens upptill i buken. Buken är i övrigt mjuk, och patienten är för övrigt opåverkad. Labmässigt har han lätt förhöjda infektionsparametrar, och Du har ordinerat odlingar. Du beställer nu en akut CT-angiografi, som visar att bukaorta mäter 5,8 cm i diameter. Ingen ruptur eller dissektion kan påvisas.

Fråga: Vilken (inte flera!) orsak till symtombilden misstänker Du i första hand, och hur handlägger Du nu patienten (som just återkommit till akuten efter röntgenundersökningen)?

Svar: 1 p

Kod: …………………………………………………. 1

7:3 Du blir som jourhavande ST-läkare på kärlkirurgen under kvällen kallad

till postoperativa enheten angående en 78-årig kvinna, som tidigare under dagen opererats med embolektomi i höger ben via snitt i ljumsken. Problemet är att patienten utvecklat kraftig smärta i höger underben. Vid Din undersökning finner Du att vaden är spänd, och att patienten anger kraftig ömhet vid palpation över muskulaturen ventralt och dorsalt. Patienten har under den senaste timmen fått tilltagande känselbortfall och allt svårare att röra i fotleden, som dessutom är värmeökad.

Fråga: Vilken diagnos (inte flera!) bedömer Du som mest sannolik och vilken akut behandling (inte flera!) ska genomföras vid detta tillstånd?

Svar:

1 p

7:4 Att vara väl förtrogen med kärlanatomin i bröstkorgen och bukhålan är

viktigt för en blivande AT-läkare. Fråga: Vilka tre artärer avgår normalt från arcus aortae, och vilka delar av kroppen försörjer var och en av dessa principiellt?

Svar:

1 p

7:5 Fråga: Vilka är de två (inte fler!) allvarligaste fynden i anamnes och/eller

status vid akut extremitetsischemi?

Svar: 1 p

Kod: …………………………………………………. 2