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ACCIDENTES RADIOLÓGICOS

Introducción: Se expone algunos de los más importantes accidentes radiológicos ocurridos en el mundo desde 1944, que si bien es cierto que el número de ellos, algo más de 300, con unos 150 mil afectados y de estos un poco más de 3 mil con significativa exposición, con 116 víctimas fatales, es mucho menor en comparación a otros accidentes por otra causa, la connotación y el impacto psico-social de estos, ha sido mucho mayor y de aquí su importancia. De los análisis afectados de cada uno de ellos se derivan las siguientes conclusiones:

• Principales causas de los accidentes: Error humano • Accidentes más frecuentes: Con fuentes abiertas, aunque esto no han sido los

de mayor connotación. • Principal actividad humana más involucrada en los accidentes: El de la

Medicina. De todos lo anterior se deriva, también, que la única medida de acción eficaz para evitar estos accidentes, es la preventiva, mediante la implementación y ejecución de un Programa de Gestión de Calidad en esta esfera que vele por el cumplimiento de las regulaciones, procedimientos, etc., en materia de seguridad y de protección radiológica. En estos aspectos, la capacitación y entrenamiento del personal es fundamental, para poder afrontar de manera adecuada, las consecuencias que se pueden derivar a la salud de la población. A continuación exponemos de los accidentes ocurridos de mayor relevancia:

Accidentes ocurridos con afectación de la población y el medio ambiente 1. Accidentes de Ciudad de Juárez

Fecha: 12/1983 Lugar: México Causa: Error humano, dado por el envío a una fundición de un cabezal de equipo

de teleterapia médica con una fuente de Cobalto-60, abandonada y no controlada por las autoridades competentes:

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Consecuencias: • Cientos de personas irradiadas y contaminadas.

• Contaminación de un área a varios kms. de distancia.

• Las afectaciones más serias ocurrieron en 10 personas. No hubo fallecidos.

• Grandes pérdidas económicas derivadas del costo por las maniobras de detección y eliminación de los contaminantes.

• El diagnóstico del accidente se hizo al cabo de un tiempo, más de 30 días, por un evento casual, al pasar un camión con cabillas fabricadas con el producto contaminado, cerca de una instalación radiactiva en los Alamos, EUA y dispararse las alarmas de control.

2. Accidente de Chernobil

Fecha: 4/1986 Lugar: Chernobil, Ucrania Causa: Error humano durante el funcionamiento de un reactor de potencia, con

incumplimiento de los procedimientos establecidos al afecto, con pérdida del control y explosión e incendio de reactor de la unidad Nº 4 (tipo RBMK) en la termonuclear eléctrica de Chernobil.

Consecuencias: • Gran contaminación del medio ambiente circundante en un radio de 30 – 50 km.,

incluyendo otros países, Finlandia, Noruega, Bulgaria, Polonia, Suecia, etc., por elementos radioactivos, principalmente, por isótopos de gases inertes, Yodo-131, Cesio-137 y Estroncio 90, algunos de los cuales tienen un período de desintegración de cientos de años.

• Personas involucradas: 116.500, encontrándose criterios de dosis en 500.

• 204 personas más sobreexpuestas (todos trabajadores que participaron en la liquidación de la avería y del fuego). De ellos, más de 100 con dosis superiores a 1 Gy ( Gray) y de éstos, 35 con más de 5 Gy.

• Fallecidos: 32; de ellos, 29 por “Enfermedad Agua por las radiaciones”.

• Exposición de la población: Se estima que en los lugares de mayor contaminación, han sido de más de 10 veces el valor del fondo natural radioactivo.

Millones de personas se expusieron, de manera extra, a una dosis similar a la de un año de fondo natural (1 mSv). La dosis colectiva calculada para el hemisferio norte fue de: 1 Gy/millón de personas.

• Personas evacuadas: - Primeras 4 horas: 34.000 personas - Primeros 10 días: 90.000 personas - Evacuación total: 135.000 personas

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• Gran impacto psicológico y social. Grandes pérdidas materiales y económicas valoradas en cientos de millones de dólares.

• Detrimiento y consecuencias a la salud a largo plazo. Gran incertidumbre, planteándose, un posible aumento insignificante en la incidencia de cáncer en la población más expuesta.

3. Accidente de Goiania

Fecha: 9/1987 Lugar: Goiania, Brasil Causa: Error humano, por parte de una fuente radioactiva de Cesio-137 de un

equipo de radioterapia extraída de un hospital cerrado y abandonado, sin control por las autoridades competentes.

Consecuencias: • Gran contaminación radiactiva en un área de 2.000 m2 en el centro de Goiania,

ciudad de más de 1 millón de habitantes.

• Personas monitoreadas radiológicamente: 112.800.

• 249 personas contaminadas (todas del público). De ellas, 129 con cierto grado de contaminación externa e interna y 46 con una contaminación interna e importancia. 28 desarrollaron efectos agudos (localizado) por las radiaciones.

• Fallecidos: 4, incluyendo un niño.

• Gran contaminación e impacto psico-social. Luego de Chermobil, se considera el 2do. más importante accidente radiológico. Solo hubo implicación de personas de la población.

• El personal médico inicialmente, no diagnosticó la afección por las radiaciones. Actualmente, existe un poco más de 5.000 toneladas de desechos radioactivos dispuestos en tanques, en espera de la solución final que se le vaya a dar.

Accidentes con afectación de trabajadores

1. Accidente de Constituyente

Fecha: 1983 Lugar: Constituyente, Argentina Causa: Error humano, con inobservancia de las medidas básicas de seguridad por

parte de uno de los operadores de turno, durante el funcionamiento de un reactor de investigación de una potencia máxima de 10 MW.

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Consecuencias: • Un trabajador, el operador, sobreexpuesto en cuerpo total a una dosis total de

44 Gy (21 por radiaciones Gamma y 23 por neutrones). Falleció a las 48 horas por una “Enfermedad Aguda por radiaciones”.

2. Accidente de El Salvador

Fecha: 2/1989 Lugar: El Salvador Causa: Error humano, dado por el incumplimiento de medidas básicas de seguridad

y por el mal estado técnico de una instalación para la esterilización de material médico por medio de un irradiador de Cobalto-60.

Consecuencias: • 3 trabajadores (menores de 35 años) sobreexpuestos por irradiación externa, a

dosis no uniformes que oscilaron entre 3-30 Gy, desarrollado el Síndrome de Enfermedad Aguda por Radiación. De ellos, uno falleció a los 6 meses luego de desarrollar distintas complicaciones. De los sobrevivientes, a uno hubo que amputarle las dos piernas y el otro recibió, por gran tiempo, tratamiento reconstructivo secundario a las quemaduras superficiales.

• El diagnóstico médico no se realizó hasta el 3er día después de ocurrido el accidente. Posteriormente, los casos fueron remitidos a un centro especializado en Ciudad de México, donde recibieron, a su vez, asesoría del Centro de asistencia y de entrenamiento en accidentes radiológicos de los EUA (REAC/TS).

• Gran pérdida económica, derivada de los medios y recursos empleados en el tratamiento de los afectados.

3. Accidente de Soreg

Fecha: 3/1990 Lugar: Sor Van, Israel Causa: Error humano, dado por el incumplimiento de medidas de seguridad durante

el funcionamiento de una instalación de esterilización de material médico por medio de un irradiador de Cobalto-60, con una potencia mayor a la de El Salvador.

Consecuencias: • Un trabajador (de 32 años) con una sobreexposición en el cuerpo total por

menos de 2 minutos, a una dosis total de 12 - 20 Gy (Tasa de 14 Gy/min).

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• El diagnóstico y tratamiento fue precoz, pero a pesar de ello y a consecuencia de las complicaciones esperadas, el paciente falleció al cabo de 36 días.

4. Accidente en China

Fecha: 11/1992 Lugar: Xinghou, China Causas: Error humano, dado por la introducción y extracción, en la ropa de un

trabajador de una fuente extraviada de Cobalto-60 (el individuo desconocía el riesgo) al ser desmantelada una instalación radiológica médica.

Consecuencias:

• Un trabajador sobre expuesto, el cual murió a los 3 días después. El padre,

hermano y la esposa (embarazada) también recibieron dosis de importancia, fallecido los dos primeros. El parto fue prematuro (nació a las 30 semanas con 2 kg. de peso) y hasta la fecha, el niño no ha tenido afectaciones secundarias a la exposición a las radiaciones.

• El estudio arrojó que estuvieron involucradas unas 100 personas, con determinado nivel de dosis de exposición.

5. Accidente en Chile

Fecha: 14/12/2005 Lugar: Ñuble, VIII Región, Chile Causas: Incumplimiento de una serie de disposiciones reglamentarias y de

procedimientos de seguridad claramente establecidos en las condiciones de licencia.

Hechos: Tres trabajadores pertenecientes a la Empresa Echeverría Izquierdo Montajes Industriales S.A., adherida a la Mutual de Seguridad, que laboraban en las obras del Complejo Forestal e Industrial (CFI) Nueva Aldea, que la empresa Celulosa Arauco y Constitución Celco construyen en la comuna de Ránquil, provincia de Ñuble, se irradiaron al manipular una fuente radiactiva de Iridio-192 que se había desprendido inadvertidamente de un equipo de gammagrafía, usado para revisar la calidad de las soldaduras en piezas de metal, el que era utilizado por la empresa Inspecciones Técnicas y Control de Calidad Limitada, ITC. La irradiación a una persona, se produce cuando ésta entra en contacto o está en las cercanías de una fuente que emite radiación ionizante. Por otra parte, la fuente radiactiva encapsulada fue recuperada y devuelta a su posición normal en el equipo de gammagrafía. Cabe destacar, que nunca hubo riesgo de contaminación radiactiva para las personas y medio ambiente inmediato, por el hecho de tratarse de una fuente sólida de estado metálico.

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Una vez que la empresa notificó el accidente radiológico que afectó a los tres trabajadores, la Comisión Chilena de Energía Nuclear, CCHEN, se constituyó en el lugar de los hechos y solicitó el traslado a Santiago de los trabajadores más afectados, a la vez que se realizó un hemograma a 134 trabajadores que estuvieron en las cercanías de la fuente radiactiva. Del análisis de los antecedentes aportados por los inspectores que estuvieron en el lugar de los hechos y como una medida precautoria, la CCHEN solicitó el traslado adicional de 5 trabajadores de la empresa ITC, quienes arribaron al Centro de Estudios Nucleares La Reina, en Santiago para ser sometidos a un examen ambulatorio de dosimetría biológica, utilizado para determinar con precisión la dosis de radiación que recibieron. En virtud a lo establecido en la Ley, la Comisión Chilena de Energía Nuclear, CCHEN, en su calidad de autoridad competente, inició un Sumario Radiológico, con el objeto de evaluar los hechos y determinar eventuales responsabilidades.

Accidentes ocurridos con afectaciones de pacientes

• Accidentes ocurridos en EUA hace un año, donde por error humano, en el cálculo de

radiación por cáncer (TeraBq por MegaBq) se sobreexpuso a un paciente de 75 años en un hospital por medio de una fuente de Oro-179, suministrándole una dosis de 1000 veces mayor a la necesitada. Falleció a los 69 días a consecuencia de una hemorragia cerebral.

• Accidente ocurrido en EUA (Indiana) en 11/1992, en un hospital con una fuente de

Iridio-192 utilizada en braquiterapia (radioterapia interna). La misma se dejó, por diversas causas (errores técnicos, humanos, etc.) en el interior de una paciente que estaba siendo tratada por cáncer de útero de 82 años, falleciendo al cabo de los 5 días.

No obstante, el diagnóstico se hizo posterior al fallecimiento (por estudios de

necropsia por exhumación), por casualidad, al ser detectada la fuente que se le había caído al paciente, por la señal de la alarma radiológica del centro de recolección y tratamiento de residuos donde se enviaban los desechos de la institución de ingreso de la enferma, al cabo de varios días después. Este accidente implicó, de una manera u otra, a 94 personas irradiadas innecesariamente.

• Accidente ocurrido en 12/1990 en Zaragoza, con un acelerador lineal de partículas

(emiten fotones de Rx o electrones) que por errores técnicos y humanos durante la manipulación del equipo, sobreexpusieron a 27 pacientes que estaban bajo tratamiento para radioterapia por cáncer durante varios días, de los cuales murieron 20 individuos a consecuencia de lo anterior.

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La falla no se diagnosticó hasta pasado varios días después. Según los cálculos efectuados, los pacientes recibieron, por sesión, de 2 a 14 Gy, con un total, en algunos casos, de hasta 126 Gy durante el período de tratamiento accidental.

• Accidente similar al anterior ocurrido en EUA en 1992, con un equipo acelerador de partículas, donde por error humano, a la hora de estimar y realizar el cálculo, se irradió un paciente, el cuál falleció posteriormente a consecuencia de ello.

• En 1986 en Tyler, Texas, EUA, ocurrieron dos accidentes con sobreexposición por

fallas eléctricas y de control, de los pacientes que estaban recibiendo radioterapia por medio de un equipo acelerador lineal, falleciendo ambos, posteriormente.

• De igual manera, se han descrito dos muertes accidentales, en esta ocasión por

aplastamiento, uno en el período del 60-70 y el otro en 1987, usando equipos de radioterapia con fallas mecánicas y de control. Uno por caída del cabezal sobre el enfermo y el otro al subir la camilla con el paciente sobre el cabezal. Ambos han sido debido a errores humanos y técnicos durante la manipulación del equipo e inobservancia de medidas básicas de seguridad y de control.

En Anexo se resume, en forma de tabla, los principales accidentes radiológicos ocurridos en el mundo en el período de 1944 al 1992, clasificándolos según tipos de instalación, así como el Nº de personas involucradas y afectadas en ello.

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ANEXO

PRINCIPALES ACCIDENTES RADIOLÓGICOS (Período: 1944 – 1992)

Tipo de nucleares Nº de accidentes

• En instalaciones nucleares: - Conjuntos críticos - Reactores - Por operaciones químicas

Total: 18 5 8 5

• En instalaciones radiológicas: - Fuentes cerradas - Instalaciones de Rx - Aceleradores - Generadores de radares

Total: 238 157 62 18 1

• Por radioisótopos: - Transuránicos - Tritio - Productos de fisión - Varilla de radio - Diagnóstico y tratamiento - Otros

Total: 93 23 1 10 2 46 7

TOTAL ACCIDENTES : 349 Fuente: Radiation Emergency Assistance Center/Training Site (REAC/TS) oak

Ridge, EUA.

AFECTACION DE PERSONAS EN LOS PRINCIPALES ACCIDENTES RADIOLÓGICOS OCURRIDOS EN EL MUNDO

(Período: 1944 – 1993)

NÚMERO DE ACCIDENTES

PERSONAS INVOLUCRADAS

CON EXPOSICIÓNSIGNIFICATIVA FALLECIDAS

364

132 940 3 803 116

Fuente: REA/TS.

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BIBLIOGRAFÍA

1. “El Proyecto Internacional de Chernobil”. Boletín de la OIEA, Viena, 2/1991. 2. “Major Radiation Accidents Worldwide”. (1944 through january 1992).

Radiation Emergency Assistance Center/Training Site (REAC/TS) oak Ridge, EUA, 1992.

3. “El accidente radiológico en San Salvador”. OIEA/OPS, 1990. 4. Gustavo J. Caruso: “Importancia de los factores humanos en la seguridad

de las instalaciones nucleares”. Seguridad Radiológica No. 1, Septiembre 1990. Argentina.

5. Nota del curso internacional auspiciado por la OSP/SEAN/MINSAP sobre

“Atención al irradiado y/o contaminado”. Hospital Hmnos. Ameijeiras. La Habana, Noviembre, 1993. Cuba.

6. Alejandro Placer: “¿Qué ocurrió con el acelerador lineal del hospital de

Zaragoza?. Seg. Radiología No. 4, 6/91, Argentina.

Fecha de última revisión Enero 2008 IPR