Marcelo Madureira Montroni-A2Dr. Marcos Maia: Preceptor

Joshua Burrill, FRCR, Christopher J. Williams, FRCR, Gillian Bain, FRCR, Gabriel Conder, FRCR, Andrew L. Hine, MD, and , Rakesh R. Misra,FRCR1From the Department of Radiology, Central Middlesex Hospital, London, England (J.B., C.J.W., G.B., G.C., A.L.H.); and the Department of Radiology, Wycombe General Hospital, Queen Alexandra Rd, High Wycombe HP11 2TT, England (R.R.M.). Presented as an education exhibit at the 2005 RSNA Annual Meeting. Received October 3, 2006; revision requested January 15, 2007 and received March 1; accepted March 6. All authors have no financial relationships to disclose

RadioGraphics 2007; 27:1255–1273

• Ressurgimento nas populações não endêmicas. • Por fatores como migração e aumento do HIV.• O tórax é mais frequentemente envolvidos.• Pode acometer uma grande variedade de órgãos.• O tempo de diagnóstico da doença é soberano.

• Teste de tuberculina por si só não exclui infecção.• Além disso, os achados clínicos e radiológicos podem mimetizar

outras doenças.• Em muitos casos é requerido biópsia ou cultura para o diagnóstico

definitivo.• É importante entender a distribuição típica, padrões e manifestações

de imagem da tuberculose.

• Os padrões de imagem da tuberculose MDR são as mesmas que as de não-tuberculose MDR.

• Além disso, tuberculose MDR não é mais infectante do que a tuberculose normal.

• No entanto, é uma infecção mais grave, necessitando de administração prolongada de mais medicamentos tóxicos de segunda linha associados com maior morbidade e mortalidade.

• Os pacientes também infectam por um período mais longo mesmo com o tratamento iniciado.

• Pacientes imunocomprometidos têm maior prevalência de tuberculose do que a população em geral.

• São mais susceptíveis de serem infectados com tuberculose MDR. • Além disso, o padrão de doença é diferente, tendo maior prevalência

de envolvimento extrapulmonar.

• A tuberculose pulmonar é dividida em tuberculose primária e pós-primária, a primária considerada doença da infância e a pós-primária doença da idade adulta.

• A tuberculose primária corresponde por 23% -34% de todos os casos de adultos.

• Atualmente, devido a um tratamento eficaz e medidas de saúde pública aumentou a tuberculose primária na população não exposta adulta.

• Pode ser difícil diferenciar clínica e radiologicamente a tuberculose primária e pós-primária, as suas características podem sobrepor-se.

• No entanto, a confirmação do diagnóstico é mais importante do que a classificação, permitindo o início do tratamento clínico.

• Tuberculose primária é observada em pacientes não previamente exposto a M. tuberculosis.

• É mais comum abaixo de crianças menores de 5 anos de idade.• Radiografia de tórax continua a ser o método de escolha de

diagnóstico.• Os achados radiológicos normais podem ocorrer em até 15% dos

doentes com tuberculose comprovada. • Manifesta-se como quatro entidades principais: doença do

parênquima, linfadenopatia, doença miliar e derrame pleural.

• Tipicamente, a manifestação parenquimatosa apresenta-se como consolidação densa, homogênea em qualquer lobo.

• Predominância nos lobos inferiores e médio é sugestivos da doença, especialmente em adultos.

Doença Parenquimatosa

• A radiografia evidencia linfadenopatia em até 96 % das crianças e 43 % de adultos.

• A linfadenopatia é tipicamente unilateral e do lado direito , envolvendo o hilo e região paratraqueal direita , apesar de ser bilateral em cerca de um terço dos casos .

• Qualquer linfonodo maior do que 2 cm de diâmetro , geralmente tem um centro hipodenso secundário a necrose no CT é altamente sugestivos de doença ativa .

• A combinação de linfonodo hilar calcificada e um foco de Ghon é chamado de complexo de Ranke e é sugestivo de tuberculose anterior.

Linfonodopatia

• Doença Miliar afeta entre 1% e 7% dos pacientes de todas as formas de tuberculose.

• É geralmente visto em idosos, crianças e imunodeprimidos.• A radiografia de tórax é geralmente normal no início do aparecimento dos

sintomas.• Os achados radiográficos clássicos caracterizam-se por distribuição uniforme e

difusa de pequenos nódulos de 2-3 mm, com uma ligeira predominância no lobo inferior, são vistas em 85% dos casos.

• A TC de alta resolução é mais sensível do que a radiografia convencional, com nódulos observados em uma distribuição aleatória.

• Os nódulos geralmente desaparecem dentro de 2-6 meses com o tratamento, sem cicatrizes ou calcificação, no entanto, eles podem coalescer de forma focal ou difusa.

Doença Miliar

Doença Miliar

• Visto em cerca de um quarto dos pacientes comtuberculose primária. • Muitas vezes é a única manifestação da tuberculose. • Geralmente unilateral.• Espessamento pleural residual e calcificação pode ocorrer. • A ultra-sonografia, muitas vezes demonstra derrame septado

complexo.

Derrame Pleural

• Permanece principalmente uma doença da adolescência e idade adulta. • Ela ocorre em pacientes previamente sensibilizados a M. tuberculosis. • O termo tuberculose pós-primária é usado para se referir tanto a reinfecção com

e reativação da tuberculose. • Progressiva, com cavitação como sua marca registrada, o que resulta na

disseminação hematogênica da doença assim como a doença se espalha por contiguidade.

• A cura geralmente ocorre com fibrose e calcificação. • As características da tuberculose primária e pós-primária podem sobrepor-se; no

entanto, as características de tuberculose pós-primária incluem um predileção pelos lobos superiores, a ausência de linfadenopatia e cavitação.

• Na radiologia, pode se manifestar como doença do parênquima, o envolvimento das vias aéreas e extensão pleural.

• O achado mais precoce na doença do parênquima é uma consolidação irregular, mal definida, particularmente nos segmentos apical e posterior dos lobos superiores.

• Na maioria dos casos, envolve mais de um segmento pulmonar, com doença bilateral, vista em 1-2 terços dos casos.

• Cavitação afeta cerca de 50% dos pacientes. • As cavidades normalmente têm, paredes espessas e irregulares, que

tornam-se suaves e finas com o sucesso do tratamento.• As cavitações são geralmente múltiplas e ocorrem dentro de áreas de

consolidação. • A cura pode resultar em enfisema ou cicatrizes.

Doença Parenquimatosa

Doença Parenquimatosa

• Estenose brônquica, levando a colapso lobar ou hiperinsuflação, pneumonia obstrutiva, e impactação mucóide, ocorre em 10% -40% dos pacientes.

• TC mostra estreitamento extenso do segmento com espessamento da parede irregular, obstrução luminal, e compressão extrínseca.

• Também resulta nas opacidades de árvore em brotamento e bronquiectasias de tração, particularmente dos lobos superiores.

Vias Áereas

• São observados em aproximadamente 18% dos pacientes, eles são geralmente pequenos e associados a doença do parênquima.

• Os derrames são tipicamente septadas.• Espessamento pleural residual e

calcificação também podem ocorrer.

Derrame Pleural

• O abdômen é o foco mais comum de tuberculose extrapulmonar, com as vísceras sólidas sendo afetadas com maior freqüência.

• TC é o principal método para investigar tuberculose abdominal.• O conhecimento de exames baritados, como enema, é importante

para evitar erros de diagnóstico nos casos em que a tuberculose não é inicialmente suspeita.

• Manifestação mais comum da tuberculose abdominal observada em 55% -66% dos pacientes .

• Linfonodomegalia mesentérica e peripancreática, com múltiplos grupos afetados simultaneamente.

• Linfadenite ocorre em 40% -60% dos pacientes linfonodomegalia com os centros hipoatenuantes e um halo periférico hiperatenuantes, característicos de necrose caseosa na TC.

• Essas massas de linfonodos não tendem a causar obstrução biliar, gastrointestinal ou genito-urinário.

Linfonodopatia

Linfonodopatia

• Manifestação clínica mais comum da tuberculose abdominal, que afeta um terço de todos os pacientes.

• Originado principalmente da disseminação hematogênica; no entanto, pode ser secundária a uma rotura de linfonodo, do aparelho digestivo ou da tuba de Falópio.

• A condição é subdividida em três tipos principais: molhado, fibrose e seca.

• Tipo mais comum (90% de casos) e dispõe de grandes quantidades de líquido livre ou septado, ocasionando ascite.

• Na TC, é geralmente ligeiramente hiperatenuante (20-45 HU) em relação à água devido ao seu alto teor de proteína e células.

• 60% dos casos.• Na TC, manifesta como massas de baixa atenuação com espessamento do tecido mole

nodular.

• Observada em 10% dos casos, e é caracterizada por espessamento mesentérico, aderências fibrosas e nódulos caseosos.

• Os achados da TC em peritonite tuberculosa são inespecíficos.

Tipo molhado de peritonite

Tipo seco de peritonite

Tipo fibroso de peritonite

Tipo molhado de peritonite Tipo fibroso de peritonite

• Raro, quase sempre envolve a região ileocecal ( 90 % dos casos ), geralmente , tanto o íleo terminal e o ceco.

• O achado comum na TC é o espessamento mural , que é tipicamente concêntrico, mas se excêntrico tende a envolver a parede cecal medial.

• Linfadenopatia localizadas são geralmente observadas.• Em estudos com bário, a primeira manifestação é espasmo e

hipermobilidade com edema da válvula.• O espessamento de uma válvula ileocecal incompetente foi descrito

como sendo característica de tuberculose.

• Envolvimento hepatoesplénico é comum em pacientes com doença disseminada e é ou micronodular-miliar ou macronodular.

• Envolvimento hepático miliar é observada em pacientes com tuberculose pulmonar miliar e é caracterizada por inúmeros nódulos 0,5-2,0 mm, que não pode ser detectado na TC.

• Tuberculose hepática macronodular é incomum, e lesões são hipoatenuantes na TC com margens mal definidas com realce periférico.

• Tuberculose Adrenal é visto em até 6% de pacientes com tuberculose ativa.

• Quase sempre presente envolvimento adrenal bilateral, com quadro clínico de Addison.

• Os sinais de TC são glândulas bilaterais aumentados, áreas necróticas hipoatenuantes, com ou sem calcificação.

• 75% dos casos de envolvimento renal é unilateral. • O achado mais comum na TC é a calcificação renal (50% dos

casos). • Na urografia intravenosa, o sinal mais antigo é descrito como

"comido pelas traças" pelo cálice devido a erosão, avança para necrose papilar.

• Hidronefrose tende a ter margens irregulares e defeitos de enchimento devido a caseos .

• Parênquima renal pode ter cavitação e ter irregularidades de material de contraste.

• Calcificações em distribuição lobar são muitas vezes vistos na fase final da tuberculose (autonefrectomia tuberculosa).

• Quase sempre envolve as trompas de falópio em mulheres (94% dos casos), geralmente causando salpingite bilateral.

• Achados na histerossalpingografia são sempre anormais, com obstrução e várias constrições das trompas de falópio e aderências endometriais ou deformidade da cavidade.

• O envolvimento masculino está confinado as vesiculas seminais ou próstata, com calcificação ocasional.

• TC com contraste mostra lesões hipoatenuantes na próstata, que representam focos de necrose caseosa e inflamação.

• Os testículos e epidídimos são raramente envolvidos.

• Os aspectos clínicos e radiológicos de tuberculose podem imitar muitas outras doenças.

• O alto grau de suspeição é necessária, especialmente em populações de alto risco.

• Embora em muitos casos biópsia ou cultura espécimes ainda são necessários para realizar o diagnóstico definitivo.

• É importante para radiologistas e clínicos compreender os padrões de imagem e fazer um diagnóstico precoce.