Dr. Tiroy Sari Bumi Simanjuntak, SpPDBagian Penyakit Dalam FK/RSU UKI

Pendahuluan Pada geriatri gangguan gastro intestinal sifatnya tidak khasGangguan fungsi sistem gastro intestinal pada geriatri terjadi apabila proses patologis pada organ tertentuJika tidak ada proses patologis fungsi sistem gastrointestinal dapat dipertahankan sebagaimana manusia sehatGangguan pencernaan merupakan faktor resiko frailty pada geriatri

Proses menua pada saluran cernaRongga mulut Gigi geligi mulai tanggalKerusakan gusi proses degenerasiMempengaruhi proses mastikasi makananSusah mengunyah malas makanKelenjar saliva produksi menurunFungsi ludah sebagai pelicin makanan berkurang susah menelanPentol pengecap di ujung lidah menurun jumlahnya terutama untuk rasa asin lansia cenderung makan yg lebih asin

Farings dan esofagusPada geriatri terjadi kelemahan otot polos sukar menelanKelemahan otot esofagus hernia hiatus Lambung Terjadi atropi mukosa, sel kelenjar, sel parietal, sel chief sekresi asam lambung, pepsin dan faktor intrinksik berkurang rangsang rasa lapar berkurangUkuran lambung lebih kecil daya tampung makanan berkurang

Usus halus Atropi mukosa jumlah vili berkurang proses absorbsi berkurang gangguan maldigesti dan malabsobsiPankreas Produksi enzim amilase, tripsin dan lipase berkurang metabolisme karbohidrat, protein dan lemak menurunSering terjadi pankreatitis ec batu kandung empedu

Hati Organ penting proses metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Proses detoksifikasi, sirkulasi, penyimpanan vitamin, konjugasi bilirubinMeningkatnya usia atrofi sel2 hati jaringan fibrous menurunkan fungsi hati hati2 dalam pemberian obat

Usus besar dan rectumKelokan2 pembuluh darah meningkat motilitas kolon menurun absorbsi air dan elektrolit meningkat feses menjadi lebih keras konstipasiPeristaltik kolon melemah gagalnya pengosongan rektumDinding abdomen melemah kontraksi dinding abdomen menurun konstipasi

Imunitas gastro intestinal pada usia lanjutAlat pertahanan primer tubuh manusia terhadap faktor lingkungan yg masuk melalui mulut sistem imun mukosal ddg traktus gastrointestinalFaktor penting sistem imunitas terhadap infeksi pada usia lanjut nutrisi

Gangguan dan penyakit pada saluran cerna1. EsofagusPd lansia proses degeneratif motilitas esofagus menurunProses keganasan di daerah esofagus meningkatPemeriksaan endoskopi diperlukanA. Gangguan motilitaslansia keluhan disfagia (sulit menelan/nyeri menelan) dievaluasi lebih lanjut pd ddg esofagus radiografi, endoskopi, pemeriksaan otolaringeal

A1. disfagia orofaringealPd hipofarings dan esofagus bag atas ketidak mampuan utk mengawali proses menelan impaksi bolus berlulangaspirasi Regurgitasi nasalEtiologi : disfungsi krikofaringeal, penyakit neurologis sentral dan perifer, gangguan metabolik seperti DM dan disfungsi tiroid

A2. disfagia esofagealKesulitan atau pasase makanan tak lengkap melalui esofagusGejala : disfagia dan nyeri dadaEtiologi : akalasia, kelainan esofagus spastik, penyakit jaringan ikat, degenerasi aorta, pembesaran atrium kiri, aneurisma toraks atau mediastinal, post opbedah toraks

A3. Penyakit refluks gastro-esofageal (GERD)Insiden mencapai puncak pada usia 60-70 thnAdanya refluks isi lambung ke esofagusEtiologi : mekanisme anti refluks terganggu ( inkompetensi sfingter esofagus distal, lokasi sfingter, Integritas ligamentum frenoesofageal, bersihan asam di esofagusZat yg menurun kompetensi sfingter esofagus distal : coklat, alkohol, lemak, tembakau, kafein meningkatkan GERD

Gejala GERD : rasa panas di ulu hati, regurgitasi asam, disfagia dan nyeri dadaKomplikasi GERD : batuk, spasme bronkus, striktur esofagus distalTerapi Tidur dgn posisi kepala tinggiMengurangi membungkukMenurunkan berat badanBerhenti merokokFarmakologik : prokinetik (metoclorpropamide) H2 bloker (ranitidin) PPI (omeperazole, lanzoperazole)

A4. Divertikula Divertikulasi lokasi diatas sfingter esofagus proximal (divertikula zenker), diesofagus medial (divertikula karena tarikan) tepat diatas sfingter esofagus distal (divertikula epifrenik)Divertikula zenkerEtiologi : disfungsi krikofaringealGejala klinik : disfagia regurgitasi aspirasi dan massa di leher yg tampak jelasDivertikula medial : asimtomatikDivertikula epifrenik : disfagia, regurgitasiDiagnostik esofagogram, endoskopiTerapigejala ringan simtomatik dan prokinetikgejala berat tindakan bedah

A5. Hernia hiatus60-90% pada usia 70 thnGejala : refluks, disfagi, hemorhagia akibat ulkus peptikum pada esofagus dan volvulus lambungDiagnosis foto barium, esofagoskopiTerapi sama dengan terapi GERD

2. Penyakit dan Gangguan pada LambungGangguan Motilitas Gastro Intestinal Primer gangguan yang tidak berhubungan dengan penyakit tertentu.Gangguan Motilitas Gastro Intestinal Sekunder Etiologi: Gangguan neuromuskularGangguan vaskular kolagenObat-obatanTindakan bedah saluran cerna gastroparesis

Gangguan NeuromuskularNeuropati diabetikSyndroma Shy-Drager ( kelainan degeneratif susunan syaraf otonom)Kelainan SSP Trauma medula spinalisKelainan SSP paroksismal vertigo, migrainLesi intrakranialGangguan pengosongan lambung

Hipertiroidismepercepatan pengosongan lambung dan metabolisme pencernaan di intestinum.Hipotiroidismeperlambatan pengosongan lambung dan pseudo obstruksi intestinal.Obat-obatan agonis adrenergik, agonis dopaminergik, antagonis kolinergik, opiat menghambat aktivitas kontraktilitas dan pengosongan lambung.

Ulkus PeptikumLokasi: esofagus, lambung, duodenumUsia > 60 tahunKadar asam lambung pada lansia menurun insiden ulkus lambung > ulkus duodenum.Pria:wanita 5-10 : 1

Penatalaksanaan:Modifikasi diet untuk pasien gastroparesis, diet cair dalam jumlah sedikit demi sedikit.Retensi lambung persisten terapi prokinetik (metoklopramid), meningkatkan kontraktilitas.Gangguan berat tindakan bedah.

Gejala Klinik:MualRasa tidak enak di perutPenurunan berat badan

Komplikasi perforasi 50 % pada usia 70 tahun

Terapi:ProkinetikPPISucralfatAmoxycilin & Clarithromycin jika H. pylori +

PROGNOSIS ad bonamkecuali penderita dengan komplikasi ad malam

GastritisProses inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambungGastritis dibagi menjadi beberapa bentuk, atas dasar:Manifestasi klinikGambaran histologiDistribusi anatomiKemungkinan patogenesis gastritis

Gatritis atrofikans terjadinya hipo atau akhlorhidiaGastritis akut E/ konsumsi alkohol, obat-obatan (anti inflamasi), toksin Stafilokokus. Gastritis superfisial inflamasi, edema, produksi mukus berlebihan.Gastritis hipertrofikans endoskopik pembesaran mukosa, ulserasi, dan erosi.

Gastritis Kronik infiltrasi sel-sel radang pada lamina propia, daerah epitelial atau pada kedua daerah tersebut, terdiri dari limfosit dan sel plasma, granulosit neutrofil.Gastritis kronik, berdasarkan distribusi anatomik ( Strickland dan McKay, 1973):Gastritis kronik korpus / tipe APada korpus dan kardia lambungProses autoimun anemia pernisiosaGastritis kronik antrum / tipe BPaling sering dijumpaiInfeksi Helicobacter pyloriGastritis multifokal / tipe ABMenyebar keseluruhan gaster

Secara etiologi ada 2 hal penting bagi gastritis kronik :ImunologikBakteriologik H. pyloriAspek lain : faktor refluks enterogaster cairan pankreato-bilier, asam empedu, lisolesitin.DIAGNOSIS endoskopik dan biopsi histopatologik dan H. pyloriUrea breath test

Penatalaksanaan:Gastritis kronik autoimun terapi untuk anemia pernisiosa (Vit. B12)Gastritis kronik bakteriologik eradikasi H. pyloriColloid bismuth subnitrat 4 x 120 mg/hari

2 diantara 3 : Metronidazol 4 x 500 mg Amoksisilin 4 x 500 mg Tetrasiklin 4 x 500 mg

Untuk 1 2 minggu

PPI : Omeprazol 2 x 20 mg atau Lasoprazole 2 x 40 mg

2 antibiotika dari:Klaritromisin 2 x 500 mg, Amoksisilin 2 x 100 mg, atau Metronidazol 2 x 500 mg

Bila 2 terapi diatas gagal maka diberikan : Quadriple therapy:Colloid bismuth subnitrat 4 x 120 mg/hari

2 diantara 3 : Amoksisilin, Klaritromisin, Tetrasiklin, Metronidazol

3. Gangguan pada HatiHepatitis Kronik AktifHepatitis virus B dan CTerapi :Monitor dan evaluasi gejala klinikMonitor pemeriksaan fungsi hepar, HBV DNA, HBeAg, HCV RNA ( untuk hepatitis C)Biopsi hatiSirosis Bilier PrimerGejala : pruritus, pigmentasi kulit, sindroma malabsorpsi, jari tabuh, pembesaran hati dengan tepi rata, splenomegali, fosfatase alkali me.Terapi : Kolestiramin untuk pruritus Vitamin A, D, K

SirosisEtiologi: Hepatitis virus, alkoholisme, gangguan imunitas, kolestasis berkepanjangan, overload zat besi, malnutrisi, by pass jejunoileal.

4. Penyakit Kandung Empedu & Traktus BiliarisBatu EmpeduGejala:Ikterus ringan ikterus obstruktif beratKolesistitisKolangitisKolik bilierDiagnosis USG, ERCPTerapi:Tergantung lokalisasi dan tipe batuAsam ursodeoksikolat atau asam kenodeoksikolatKolesistektomiERCP

Karsinoma Kandung EmpeduKhas pada wanita lansiaBerhubungan dengan batu empeduGejala:Ikterus obstruktifNyeri kuadran perut kanan atasPenurunan berat badanPemeriksaan fisik :Nyeri tekan dan teraba massa keras di hipokondrium kananDiagnosis USG , ERCPTerapi operatifPaliatif insersi prostesis untuk mengurangi ikterus karena in operable

Karsinoma Saluran Empedu (Kolangiokarsinoma)Pria > wanitaGejala:Ikterus obstruktif intermitenNyeriPenurunan BBHepatomegaliDiagnosis ERCP

5. Penyakit pada PankreasPankreatitis AkutGejala :Nyeri epigastrik yang menjalar ke punggungMuntahKonfusioLab:Amilase dan lipase meGula darah me Bilirubin me Etiologi:Batu empedu, iskemia, hipotermia, keracunan karbon mono oksida.Penatalaksanaan:Rehidrasi parenteralAnalgesikAspirasi cairan duodenumPuasa me stimulasi pankreasLaparotomi untuk keadaan abses pankreas

Pankreatitis KronikEtio: akibat pankreatitis akut berulangGejala: nyeri, mual, muntah, penurunan BB, diare, glukosa uriaDiagnosis: Foto polos abdomen, test Lundh (penurunan aktivitas tripsin)Terapi: ekstrak pankreasKarsinoma PankreasUsia > 80 tahunGejala: Ikterus obstruktif tanpa nyeriAnoreksiaPenurunan BBHepatomegaliDVTMelenaDiagnosis USG, ERCPTerapi: paliatif

PENYAKIT USUS KECIL DAN USUS BESAR6.1 MALABSORBSIGejala :-kelemahan umum-nyeri otot-penurunan berat badan-diare atau steatore Etiologi : -penyakit coeliac -peny. Divertikula pada usus kecil -syndrom pasca gastrektomi -limfoma -sirosis bilier primer

Diagnosis : -test absorbsi silose -biopsi usus kecil + kultur cairan aspirat jejunum -test nafas dengan 14 C-glikokolic -pengukuran retensi sehcat -test triolein 14 C -ERCP -USGTerapi : -antibiotika untuk bakteri usus -diet rendah glutein

6.2 GANGGUAN MOTILITAS USUS HALUSTerjadinya disfungsi neuron atau otot polosGejala : distensi perut, kembung, kolik perut, anoreksia, nausea, vomitus, diare, steatore, dehidrasi, uremia ringan.Etiologi : -kelainan aktivitas neuromuskular diare, steatore -penyakit kolagen vaskuler (skleroderma) -distrofi otot -DM -gangguan elektrolit -obat-obatanPenatalaksanaan tindakan diagnostik untuk mencari etiologi

6.3 ISKEMIA MESENTERIKTrombosis dan emboli arteri atau vena mengenai pembuluh darah mesenterium iskemia mesenterikEtiologi : -penyakit aterosklerosis -infark jantungGejala : -nyeri perut mendadak di epigastrium atau sekitar umbilikus -nausea -vomitus -diare, kadang bercampur darah -perut membesar syok

Iskemia mesenterik kronik gejala nyeri perut berulang antara 10-15 menit setelah makan di perut bagian atas nyeri menghilang setelah 1-3 jam penderita takut makan syndrom makan sedikit-sedikit (small meal syndrome)

Diagnosis : arteriografiTh/akut : - embolektomirekonstruksi arteriEksisi usus yang mengalami nekrosis kronis : by pass

6.4 PENYAKIT CROHNBagian usus yang terkena : ileum yang menyebar ke kolonGejala : diare, nyeri perut dan anusDiagnosis : seringkali sulit gejala mirip divertikularTerapi : - Sulfasalasin dengan atau tanpa kortikosteroidMetronidazoleAsatioprinTindakan bedah jika ada komplikasi peritonitis abses, fistulaPemberian nutrisi yang adekuatKoreksi anemiaKoreksi elektrolit dan cairan

6.5 PENYAKIT DIVERTIKULERGejala : -nyeri perut bawahKonstipasiDiareMassa di fossa illiaka kiriHematokesiaNauseaVomitusInkontinensia fekalKomplikasi :- fistula kandung kemih atau vaginaPerforasiPeritonitisAbsesKonstipasiTerapi : - antibiotika- diet tinggi serat- komplikasi tindakan bedah

6.6 KOLITIS PSEUDOMEMBRANOSAEtiologi : pemakaian antibiotika spektrum luas penekanan flora bakteri komensal di usus besar dan pertumbuhan tak terkontrol kuman C. dificille di kolonGejala : - diare hebat - Lekositosis, albumin Diagnosis : - riwayat pemakaian antibiotika spektrum luas - kultur feses C. difficille + - SigmoidorkopikTerapi : - penghentian antibiotika spektrum luas - vankomisin atau metronidazol

6.7 KOLITIS ULSERATIVAGejala klinik : - diare - nyeri perut bawahKomplikasi : - perforasi kolon - megakolon toksikDiagnosis : - Sigmoidoskopi + biopsi - Radiografi kontras bariumTerapi : - Sulfalasin - Kortikosteroid - Tindakan bedah jika ada komplikasi

6.8 KARSINOMA KOLON DAN REKTUMKeadaan prekondisi terjadinya keganasan kolitis ulserativa, polip kolon, adenomaGejala : - diare, inkontinensia fekal, konstipasi, pardarahan per rektal - massa di daerah kolonDiagnosis : - Radiologik dengan kontars barium - Colonoscopy + biopsiAngka survival 5 thn setelah reseksi usus dan sitostatika 65-80%

********************