ASSESMENT GERIATRI

PASIEN DENGAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

dalam menempuh Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Masyarakat

Periode 27 Oktober 2014 - 10 Januari 2015

Penyusun :

Farida Apriani ( 030.07.089 )

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

2014

1

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

ASSESMENT GERIATRI

Identitas Pasien

o Nama : Ny. S

o Jenis Kelamin : Perempuan

o Umur : 72 tahun

o Alamat : Jl. Poncol 1, RT005/RW004 Kuningan Barat

o Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

o Nama Orang terdekat : Tn. M

o Jumlah Anak : 6 Wanita: 6 orang Pria : -

o Jumlah Cucu : 9

o Jumlah Cicit : 2

o Pembiayaan kesehatan: BPJS

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :

1. Keluhan utama

Pasien Ny.S berumur 72 tahun mengeluh pusing kepala sejak 3 hari yang

lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, terutama pada pagi hari saat

bangun tidur. Badan sering terasa pegal, tengkuk nyeri. Mual, muntah dan pandangan

kabur, rasa berputar, pingsan, dan kehilangan keseimbangan tidak dirasakan oleh

pasien. Pasien mengaku punya penyakit darah tinggi sejak 6 tahun yang lalu namun

sudah hampir 1 bulan terakhir ini tidak meminum obat. 1 bulan yang lalu setelah

meminum obat dari dokter obatnya berupa Captopril 12,5 mg. Pasien merasa keluhan

yang dirasakanya sudah menghilang sehingga pasien memutuskan untuk tidak datang

ke puskesmas untuk kontrol lagi. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini memiliki

2

kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga obat nya

pun tidak diminum secara teratur,

2. Riwayat pembedahan : Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya

3. Riwayat opname Rumah Sakit : Pasien tidak pernah di opname sebelumnya

4. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :

Dokter Puskesmas

Pemeriksaan gigi / gigi palsu:

S S X X S S S S S S S S S X S S X : Tidak ada gigi

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 C : Caries

S : Gigi Sehat

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

X X C X S S S S S S S S S X X S

Lain-lain : -

5. Riwayat allergi : Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-

obatan

6. Kebiasaan

- Merokok

Apakah anda merokok ? - Tidak

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? – Ya (anak dan cucu)

- Minum Alkohol

Apakah anda minum minuman beralkohol ? - Tidak

- Olah raga

3

Apakah anda melakukan olah raga ? – 3x

Pasien sering jalan pagi, intensitas 3x seminggu, setiap jalan kurang lebih 30menit

Minum kopi? - Tidak

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian

Captopril 2 x 12,5 mg

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian

- -

8. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang

anda rasakan bulan lalu ?

Setiap

waktu

Sering

sekali

Kadang

kadang

Jarang

sekali

Tidak

pernah

a.Berapa seringkah bulan yang lalu

masalah kesehatan anda menghalangi

kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi

teman, aktivitas sosial)

X

b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa

gugup ?

X

c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa

tenang dan damai ?

X

d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa

sedih sekali ?

X

4

e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa

bahagia ?

X

f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa

begitu sedih sampai serasa tak ada

sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?

X

g.Selama bulan lalu, berapa seringnya

perasaan depresi anda mengganggu kerja

anda sehari-hari ?

X

h.Selama bulan lalu, berapa sering anda

merasa tak ada lagi sesuatu yang anda

harapkan lagi ?

X

i.Selama bulan lalu, berapa sering anda

merasa tak diperhatikan keluarga ?

X

j. Berapa sering selama bulan lalu anda

merasa ingin menangis apa saja

X

k.Selama bulan lalu, berapa sering anda

merasa bahwa hidup ini sudah tak ada

gunanya lagi ?

X

Kesimpulan: Pasien tidak mengalami gangguan mood (depresi)

9. Status Fungsional

a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri

sepenuhnya

Perlu bantuan

seseorang

Tergantung

orang lain

sepenuhnya

Mandi X

Ambulansi X

Tranfer X

Berpakaian X

Berdandan X

5

BAB / BAK X

Makan X

Sediakan makan X

Atur keuangan X

Atur minum obat-obatan X

Ber tilpun X

Kesimpulan: Pasien tergolong mandiri karena bisa melakukan aktivitas lainnya tanpa

membutuhkan bantuan orang lain.

b.Keterbatasan fungsional

Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda

berikut ini?

>3 bulan < 3 bulan tak

terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) X

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /

almari, angkat barang belanjaan)

X

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan X

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) X

Naik bukit / naik tangga X

Membungkuk, berlutut, sujud X

Berjalan kl.100 meter X

Makan, mandi, berpakaian ke WC X

Kesimpulan: Tidak terjadi keterbatasan fungsional pada pasien untuk segala pekerjaan

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital

Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah 140/80 140/80 140/80

Nadi / menit 84 84 84

6

Laju respirasi / menit 18 18 20

2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini

Berat badan 73 73 75

Tinggi badan 168 168 168

BMI 26 26 26,7

2. Keadaan Kulit : normal

Bercak kemerahan : tidak ada

Lesi kulit lain : tidak ada

Curiga keganasan : tidak ada

Dekubitus : tidak ada

3. Pendengaran

Ya Tidak

Dengar suara normal X

Pakai alat bantu dengar X

Cerumen impaksi X

4. Penglihatan

Ya Tidak

Dapat membaca huruf surat kabar

- Tanpa kaca mata X

- Dengan kaca mata

Terdapat katarak/tidak

- Kanan X

- Kiri X

7

Dapatan funduskopi: Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat

Kanan (tidak dilakukan) - - -

Kiri (tidak dilakukan) - - -

5. Mulut

Buruk Baik

Higiene mulut X

Ada Tidak

Gigi palsu X

Terpasang X

Lecet di bawah gigi palsu X

Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) X

6. Leher

Normal Abnormal (jelaskan)

Derajat gerak X

Kel. Tiroid X

Bekas luka pada tiroid: tidak ada

Massa lain: tidak ada

Kelenjar limfe membesar/tidak : tidak ada yang membesar

7. Dada

Massa teraba / tidak: tidak teraba

Kelainan lain: tidak ada

8. Paru-paru8

Kiri Kanan

Perkusi Sonor Sonor

Auskult:

- suara dasar Suara nafas vesikuler (+) Suara nafas vesikuler (+)

- suara tambahan Tidak ada Tidak ada

9.Kardiovaskuler

a. Jantung

- Irama Regular Ireguler

X

- Bising Ya Tidak

X

- Gallop Ada Tidak

X

Lain-lain (jelaskan)

b. Bising Ada Tidak

- Karotis : Kiri X

Kanan X

- Femoralis: kiri X

Kanan X

c. Denyut nadi perifer Ada Tidak

- A. dorsalis pedis

Kiri X

Kanan X

- A. tibialis posterior

Kiri X

Kanan X

Tak ada +1 +2 +3 +4

9

d. Edema

-Pedal X

-Tibial X

-Sakral X

10. Abdomen

Hati membesar/tidak : tidak membesar

Massa abdomen lain ada/tidak: tidak ada

Bising/bruit : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Cairan asites : tidak ada

Limpa membesar/tidak (bila membesar jelaskan): tidak membesar

11. Rektum/anus (Tidak dilakukan pemeriksaan)

Ada Tidak

Tonus sphincter ani - -

Pembesaran prostat - -

Jelaskan kalau ada

Massa di rectum - -

Impaksi fekal - -

12. Genital / pelvis (Tidak dilakukan pemeriksaan)

Ya Tidak

Atrofi vaginal - -

Massa - -

Vaginitis atroficans - -

Nyeri tekan - -

Prolaps pelvis - -

Lain-lain : -

10

Tes pap: tidak dilakukan

13. Muskuloskeletal

Tak

ada

Tl.

Blkg

Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

Deformitas X

Gerak terbatas X

Nyeri X

Benjolan /

peradangan

X

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

Baik Terganggu

Orientasi

Orang X

Waktu X

Tempat X

Situasi X

Daya ingat

Sangat lampau X

Baru terjadi X

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) X

Kuisioner pendek / portable ttg Status Mental :

Betul Salah

Tanggal berapakah hari ini ? X

11

Hari apakah hari ini ? X

Apakah nama tempat ini ? X

Berapakah nomor telpon rumah anda ? X

Berapakah usia anda ? X

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? X

Siapa nama Presiden sekarang ? X

Nama presiden sebelum ini ? X

Nama ibumu sebelum menikah ? X

20 dikurang 3 dan seterusnya X

Jumlah kesalahan: 1 (baik)

0-2 kesalahan : baik

3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10 kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi

Baik

c. Umum

Normal Abnormal (jelaskan)

Syarat otak

Motorik : - kekuatan X

- tonus X

Sensorik : - tajam X

- raba X

- getaran X

Refleks

Sereblar : - jari ke hidung Tidak dilakukan

12

- Tumit ke ujung kaki Tidak dilakukan

- Romberg Tidak dilakukan

Gerak langkah X

Tanda-tanda lain

Ya Tidak Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat X

Regiditas cogwebell X

Bradikinesia X

Tremor intense X

Gerakan tak sadar X

Refleks patologis X

C. DATA LABORATORIK

Tanggal Jenis Tes Hasil

- - -

Keterangan : Tidak ada karena pasien tidak menyimpan dengan baik hasil laboratorium

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : Tidak dilakukan

(ekg, x-ray, usg, dll)

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal Problem/diagnostic Rencana

2 Desember

2014

Pasien sudah 6 tahun yang lalu

didiagnosis menderita Hipertensi,

Edukasi tentang perubahan pola

makan

13

selama ini pasien rutin minum obat

captopril 12.5 mg namun sudah

hampir sebulan obat pasien habis

dan tidak kontrol ke puskesmas.

Kemudian muncul keluhan pasien

berupa pusing yang hilang timbul.

Diagnosis: Hipertensi

Edukasi tentang pentingnya

olahraga

Edukasi tentang pentingnya

kepatuhan dalam meminum obat

hipertensi

F. LAPORAN LANJUTAN

Seorang lansia perempuan berusia 72 tahun, dengan keluhan pusing kepala sejak 3 hari yang

lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, terutama pada pagi hari saat bangun

tidur. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak 6 tahun yang lalu namun sudah

hampir 1 bulan terakhir ini tidak meminum obat. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini

memiliki kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga obat tidak

diminum secara teratur.

2 Desember 2014 kunjungan pertama melakukan anamnesis dan pemberian nasehat

pemeriksaan geriatric di rumah pasien dan melihat keadaan rumah pasien

5 Desember 2014 kunjungan kedua melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan

darah dan memberikan saran pengobatan terhadap keadaan penyakit.

10 Desember 2014 kunjungan ketiga melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan

darah dan memberikan saran pengobatan terhadap keadaan penyakit.

15 Desember 2014 kunjungan keempat melakukan pemeriksaan fisik, follow up

tekanan darah dan edukasi dalam kedisiplinan minum obat dan pemeriksaan tekanan

darah rutin di puskesmas.

Subjek lansia, (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu : Perempuan

72 tahun memiliki riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu, dan sering tidak teratur minum

obat hipertensi.

14

Pada Pemeriksaan Fisik (summary)

Tanda-Tanda Vital:

- Tekanan Darah saat berbaring, duduk, dan berdiri : 140/80 mmHg

- BB dan TB : 75 kg dan 168 cm, dengan BMI 26,7

Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Pada asesmen geriatrik (Summary)

Pada pasien ini, tidak ada tanda-tanda depresi pada penapisan depresi. Pada status fungsional,

ADL pasien baik. Status mental dan perasaan hati pasien baik.

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu

Hendaya fisik

Hipertensi yang diderita sejak 6 tahun yang lalu serta pusing yang dirasakan sejak

3 hari yang lalu yang menyebabkan adanya hendaya fisik pada pasien. Pasien menjadi

tidak dapat menjalankan aktivitas sehari-hari dengan sempurna,saat melakukan pekerjaan

pasien sering terganggu dengan munculnya pusing di sela-sela kegiatan.Pasien perlu

diberikan edukasi mengenai penyakit pusing yang sering muncul, yakni penyakit

hipertensi yang diderita pasien. Diberikan penjelasan mengenai penyakit yang

dialaminya, gejalanya, penyebabnya, komplikasinya, dan penatalaksanaannya. Pasien

harus mengkonsumsi obat captopril secara teratur dalam dosis perawatan. Pasien

diedukasi bahwa keluhan yang dirasakannya merupakan manifestasi akibat tidak disiplin

minum obat secara teratur. Pasien diberitahu bahwa keluhannya dapat berkurang dengan

mengkonsumsi obat hipertensi sesuai anjuran dan aturan dokter.

Hendaya psikis

Pada pasien ini tidak didapatkan hendaya psikis, status mental dan perasaan pasien baik.

Hendaya sosial

Pada pasien tidak didapatkan hendaya sosial. Pasien bersosialisasi dengan baik

dengan keluarga,tetangga atau lingkungan sosial sekitarnya.

Terapi Farmakologi

Captopril 2 x 12,5 mg

Laporan Kunjungan Berikutnya

15

Tanggal Masalah Kegiatan

2 Desember

2014

Hipertensi 1. edukasi mengenai pola makan (menurut DASH-Dietary

Approaches to Stop Hypertension). Dengan menu :

Menu 2000 kalori/hari (Rencana Diet DASH)

Jenis makanan Porsi

Beras dan serealia 5 - 6

(termasuk 3 porsi gandum utuh setiap hari)

Buah 2 - 3

Sayuran 4 - 5

Susu dan produk susu rendah lemak 2 - 3

Daging, unggas, dan ikan 2 atau kurang

Kacang-kacangan, biji-bijian dan kedelai 4 – 5/minggu

Lemak dan gula secukupnya

2. Edukasi pentingnya olahraga

menganjurkan olahraga 30menit/hari, dilakukan seminggu

minimal 3x. Olahraga dapat berupa jalan cepat, senam dsb.

- Mengurangi asupan garam supaya terkontrolnya tekanan darah.

- Pasien perlu mengetahui kegunaan minum obat yang diminum setiap harinya supaya

tekanan darah bisa stabil, melakukan pengukuran tekanan darah, dan kontrol ke dokter.

- Pasien harus tetap rutin berolah raga

16

- Pasien harus tetap bersosialisasi terhadap lingkungan, seperti mengikuti sejumlah acara

pengajian supaya pikiran tidak pikun, tidak bosan dan lebih senang dalam menjalani

hidup.

17

18