SUBIECTUL 19 EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A MEDIASTINULUI

Tehnici de examinare, aspecte normale, semiologia afecţiunilor mediastinaleConf. Dr. C. Zaharia – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici de explorare:- radiografia toracică în incidenţă PA- radiografia toracică în incidenţă lateralăExamenul radiologic convenţional poate pune în evidenţă doar modificările de diametru transversal al mediastinului, eventual o masă mediastinală de intensitate mare, prezenţa calcificărilor, a adenopatiilor hilare şi indirect al celor paratraheale sau subcarinare.- tomografia computerizată- IRMTomografia computerizată şi IRM sunt tehnicile cele mai fiabile în explorarea radioimagistică a patologiei mediastinale. Rezultatele celor două metode sunt aproape superpozabile, doar că tomografia computerizată pune în evidenţă calcificările, spre deosebire de IRM. Rolul tomografiei computerizate:

- diagnostic- topografic- morfologic- densitometric

Alte metode de explorare:- angiografie- bronhografieSe mai poate utiliza tomografia plană, dar iradierea subiectului este deosebit de mare,

pentru un bilanţ informaţional incomplet. De fapt introducerea tomografiei computerizate a diminuat până la dispariţie utilizarea tomografiei plane.

Aspecte normaleAnatomic, mediastinul este spaţiul celulogrăsos delimitat lateral de cei doi plămâni prin

intermediul pleurelor, ventral de stern şi dorsal de coloana vertebrală. Spre cranial mediastinul comunică cu spaţiul cervical, iar caudal cu spaţiul retroperitoneal

prin intermediul spaţiului retrocrural.In mod convenţional mediastinul este împărţit în compartimente determinate de planuri de

delimitare coronal şi axiale. Există mai multe tipuri de împărţire a mediastinului. Examenul radiologic convenţional nu poate furniza decât informaţii privind:- contururile mediastinului, cu arcurile sale- diametrul lateral al mediastinului, informaţie destul de subiectivă- liniile mediastinale

- mediane- linia paramediastinală anterioară- linia paramediastinală posterioară

- de partea dreaptă- linia paravertebrală- linia paraesofagiană- liniile paravenoase

- de partea stângă- linia paravertebrală- linia paraaortică

10

- conţinutul mediastinal poate fi apreciat doar parţial, fiind mai bine vizualizabil în incidenţa de profil

Secţiunile axiale datorate tomografiei computerizate şi secţiunile coronale şi sagitale din explorarea IRM vizualizează mult mai bine conţinutul mediastinal.Studiul anatomic axial al mediastinului se realizează prin nouă secţiuni standard, dinspre cranial spre caudal:- secţiunea prin articulaţiile sterno-claviculare- secţiunea prin trunchiul brahio-cefalic venos stâng- secţiunea prin crosa aortei- secţiunea prin fereastra aorto-pulmonară- secţiunea prin hilul pulmonar stâng- secţiunea prin hilul pulmonar drept- secţiunea cardiacă cranială (la nivelul atriilor)- secţiunea cardiacă caudală (la nivelul ventriculilor)- secţiunea prin spaţiile retrocruraleUnul din obiectivele explorării radioimagistice a mediastinului este decelarea adenopatiilor. Lanţurile ganglionare mediastinale principale se află localizate în compartimentul esotraheal şi cuprind:- ganglionii paratraheali- ganglionii traheobronşici- ganglionii subcarinali- ganglionii bronhopulmonari(hilari)

Semiologia radioimagisticăSemiologia patologiei mediastinale este încadrabilă în sindromul mediastinal. Acesta este definit de existenţa anormală a unor structuri dense, fluid sau gaz în interiorul mediastinului, asociind de regulă măriri a volumului mediastinal localizate sau difuze. In acest context se pot descrie trei tipuri de modificări:- opacităţi mediastinale- hipertransparenţe- calcificăriOPACITATICaracterele specifice ale unei opacităţi mediastinale, decelabile radiografic sunt:- de densitate mare (hidrică)- omogenă- cu contur extern continuu, regulat, neregulat sau policiclic- convexă spre plămân- se racordează în pantă lină cu conturul mediastinal pe care-l şterge în porţiunea de

contactOpacităţile mediastinale asociază o serie de modificări radiologice de însoţire:- semnul cervico-toracic:o masa tumorala mediastinala superioara a carei limita

superioara depaseste nivelul articulatiilor sterno-claviculare este localizata posterior,mulata pe apexul pulmonar aerat;tumorile situate anterior nu depasesc marginea craniala a artic sterno-claviculare;

- deplasarea unui organ mediastinal- deplasarea uneia sau a mai multor linii mediastinale- semnul convergenţei hilare:cand vasele pulmonare periferice converg spre o masa

hilara si se pierd pe marginea externa a opacitatii aceasta corespunde arterei pulmonare.Daca traiectul contunua,opacitatea nu este vasculara

10

- semnul acoperirii hilare:daca in cazul unei opacitati hilare,hilul este vizibil la mai mult de 1cm in interiorul marginii mediastinului inseamna ca tumora e anterioara

- semnul icebergului:o formatiune tumorala mediastinala inferioara a carei margine externa se apropie de diafragm si ramane vizibila in regiunea supradiafragmatica este localizata intratoracic;formatiunile situate toraco-abdominal au marginea externa invizibila supradiafragmatic si departata de marginea corpilor vertebrali toracali

- semnul atracţiei esofagului:o masa tumorala a mediastinului mijlociu care nici nu impinge,nici nu tractioneaza esofagul este esofagiana

Tomografia computerizată aduce în plus informaţii densitometrice, astfel încât defineşte opacitatea ca:

- vasculară- parenchimatoasă, fiind iodofilă sau neiodofilă- chistică- lipomatoasă Metoda face precizări exacte privind localizarea masei mediastinale, raporturile sau

eventual invazia în organele din mediastin şi oferă posibilitatea unui examen histopatologic. Mediastinul se imparte in mai multe loji-in fiecare dintre ele exista un anumit tip de

tumora:Lojile mediastinale anterioare:reprezinta spatiul proiectat ventral de un plan care trece

anterior de marginea anterioara a traheei, care e impartita in 3 subdiviziuni: -in loja antero-sup:gusa toracica -in loja antero-mijlocie:tumori timice,teratoame si anevr aorta ascendenta si ale sinusului Valsalva -in loja antero-inf:chiste pericardice sau tumori solide lipomul si fibromulLoja mediastinala mijlocie:situata intre cele doua planuri ce trec prin marginea ant si post a traheei;este sediul adenopatiilorLoja mediastinala post:limitata anterior de planul care trece prin marginea post a traheei, iar post extinzandu-sedincolo de corpii vertebrali si ingloband santurile vertebrale anterioare contine tumori neurogene,anevrismele aortei desc toracice,gusa plonjanta posterioara, tum esofagiene, tumori rare(meningocel)HIPERTRANSPARENTETomografia computerizată reprezintă metoda de elecţie pentru decelarea prezenţei de aer

sau alt gaz în mediastin, precizând localizarea (în ţesuturile de împachetare sau existenţa unui lumen) şi existenţa lui în cantităţi chiar foarte mici. Hipertransparenţele pot fi:

- pneumomediastin:rgr de fata-hipertransparente liniare verticale care dubleaza conturul mediastinului si cordului;rgr de profil-hipertransparente aerice silueteaza diferitele elemente anatomice solide(cord,aorta,esofag,trahee);asoc frecv pntx sau emfizem sc;pneumopericardul-pe rgr de fata-diafragm continuu

- megaesofag- hernie hiatală- abces mediastinal:masa tumorala post-superioara,uneori cu nivel lichidian;nu are efect

de masa asupra traheei spre deosebire de gusa posterioaraCALCIFICARI MEDIASTINALEPrezenţa calcificărilor poate fi decelată în oricare din structurile mediastinale. Caracterele lor pot defini:- adenopatii calcificate- calcificări vasculare- calcificări cardiace- calcificări în masele tumorale mediastinale.

10

10