0*+12'3'#45.6.0+2' $47%05&.0/ - Fysio · 2016. 1. 25. · %5& Symptomskabende mekanismer! •...

!"#!$#%"&

%&

!"#$%&'()*&%(+,'-.%/0*+12'3'#45.6.0+2'

$47%05&.0/&

'()*&+,&-.(*()&/0.1234&56,7(13803&5!%"&

89*)'#%0/4':;)')</+#4)=4)'.'>?'@'

•  %9!,!!!&:;(3<&=3&•  &9!,!!!&*>4(3&1(:0)?.@)4&•  A0,&$!!!&:();@*<&B.&*(C8)?D3*(C<23()&

!"#!$#%"&

5&

A"&./4'5.%/0*+4)'

/1?2E@)0.<&F0.?(*<() &&

GH3(*<()&

I)J(CB2)(3&

K8E23(*&

FH)DC2.24@*C&

AH*<(3#<8E23(*&

7@132E(3&

I)J(CB2)(3&

LM<308<(3@)&430;&

N32.24@*C&

>BCDAE>FE>'

G&.*(+*%+'

C&"=4"+'#.0.#"+'

!"#!$#%"&

$&

7>3*<&.@?<&0)0<2E@&

!"#!$#%"&

"&

H)*&%(+"59.2&.0/'

OOO,E(P:0)2<:(30QH,234&

89%5'4)'54='9./1/+=4':*)'5.%/0*+40@'

•  /)0E)(*()&

•  R.@)@CC()&•  S@..(??@04)2*BCC()&

@'

!"#!$#%"&

9&

A;&':*)'"054)+I/4&+4'*/'$47%05&.0/'

•  /T.03(&U&Q3@ED3<&3H4Q321.(E&V&(..(3&0)?(<,&

WH4&X8.@4&0.;23.@4&*Q@)0.&Q0<2.24@Y&[email protected](&*E(3<(3Y&X(C0)@*C(&.D)?(3H4**E(3<(3Y&

•  Z;@*&3H4Q321.(E[&&.D4&()&Q.0)&

J*)4$<//4'2)*0.K64).0/'

•  S(?*<(&?2C8E()<(3(?(&3H41(:0)?.@)4&(3&8)?(3*>4(.*([&@)J23E0B2)&24&;(\.(?)@)4&

•  W>?(&]04&•  F8.(&]04&•  -QJ>.4)@)4&;(?&.0)4<38C)(&J23.>1&

•  L&54)'M'NO'P'QQ';)'•  G224'R'#42%0.+2'+#4)=4'•  F7*)%2%&4'+#4)=4)'•  F.5&./4)4'6%064)'S'+=4)*.54)''R'="$4)2"&*+4'•  TU/V%$'R'5;)&./'%&#401&+=%05'•  G0W%##%=*).+24'+#4)=4)'•  D=)"2=")4&&4'U05).0/4)'%:')</+IX&40'

!"#!$#%"&

^&

•  K@?.@4(3(&.D)4(3(;03()?(&*H4(E(.?@)4(3&

•  /31(\?*8B.J3(?*:(?&•  723E2?(3&B.*<0)?()&(3&031(\?*J3(EC0.?<&

•  _C3>1(.@4&Q*HC(&•  `(3*(3()?(&(3*<0<)@)4**04&•  +0;<&8??0))(.*(*)@;(08&

Y054)+I/4&+4)'

•  WH4E21@.@<(<&a_P:21(3<b&•  _<30C<&1().>c)@)4&a+0*(48(&+9V_%b&dS30403?&•  R3H?*(<&+0*(48(&a:>\&*Q(P@eP@<(<b&•  7(E230.@*&*<3DC&<(*<&a+$V+"b[&_P:21(3<[&3(](C*(3b&

•  R30c(3&a?(&:83B4(&$fb&•  W(](C*(3&d&*()*@1@.@<(<&•  W(C<0.(C*Q.230B2)&aJ>.(*0)*V<2)8*VC30cb&

Z%"5%'4[".0%R+<05)*#'

•  S.D3(V&24&.8CC(E8*C(.Q=;@3C)@)4,R0)&@CC(&C2EE(&0J&E(?&;0)?(<V@CC(&:2.?(&.8c,&

•  G(?*0<&J>.(*0)*&@&g3@?(18C*(2E3=?(<g&

•  h)?3(<&*(C*80.J8)CB2)&

•  ICC(&)>?;()?@4;@*&)(?*0<&C30c&@&1()&

!"#!$#%"&

6&

MR!

•  Magnetisk resonans!–  T1: Fedt hvidt, væske gråt!–  T2: Fedt og væske hvidt!–  STIR (short T1inversion recovery): Væske hvidt, fedt grå

(supprimeret)!

i32.0Q*8?;@C.@)4&VXW&

89%5'4)'5.%/0*+40'@'

!"#!$#%"&

j&

89%5'4)'5.%/0*+40'@'

-4&:;@.C()&*(C;()*&Y&

H&%64).0/'

89%5'4)'(&%64).0/40'@'

!"#!$#%"&

k&

?4")*)%5.*&*/.'

• XW&U&AK&U&EH(.2430e&;@*(3&Q32.0Q*.@4)()?(&C2)e4830B2)&:2*&59&U&$!&l&0J&0*HEQ<2E0B*C(&Q(3*2)(3&

m)4*<(&438QQ(&a5!V$kb&&

•  i32.0Q*C2)e4830B2)&&&&&&&&&&&&&&&&&&5%&l&•  S8.4@)4&?@*P&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&9^&l&•  n@*C8*?(4()(30B2)&&&&&&&&&&&&&&&& &&$"&l&

h.?*<(&438QQ(&a^!Vj!b&

•  i32.0Q*C2)e4830B2)&&&&&&&&&&&&&&&&&$^&l&•  S8.4@)4&?@*P&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&6k&l&

•  n@*C8*?(4()(30B2)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&k$&l&

!"#!$#%"&

%!&

-.+2"+U05).0/4)'7*+'\OR;)./4'

>%5.*&*/.'+%##407*&5='#45'+#4)=4'

•  _<>33(.*(&8?()&*@CC(3&C233(.0B2)&B.&*E(3<(&

•  73@&Q32.0Q*(3&24&(C*<38*@2)(3&2c(&*E(3<(J3@&

•  _E=&Q32<38*@2)(3&C0)&4@;(&*<D3C(&*E(3<(3&

89%5'+24)'54)'#45'A>R(;9.+=4'()*&%(+4)@'

•  _Q2)<0)&3(*23QB2)&– W(*<&!&V59&&&l&:2*&"^&l&– W(*<&5^V9!&&l&:2*&$^&l&– W(*<&9%V%!!l&:2*&%j&l&

– n(3&21*(3;(3(?(*&@CC(&e132*(?0))(.*(&– 73@&Q32.0Q*(3&a*(C;(*<3(b&24&*<23(&(C*<38*@2)(3&*;0)?<&1(?*<&

– i32<38*@2)(3&*;0)?<&E@)?*<&

!"#!$#%"&

%%&

RYGSMERTER "DRUG OF CHOICE!

Helingsproces!

!"#!$#%"&

%5&

Symptomskabende mekanismer!

•  Inflammatorisk påvirkning (Prostaglandiner-Leucotriener)!

•  Mekanisk påvirkning (fiksation,stase, ødem)!

Smertetyper!

•  Nociceptiv (Vævsskadesmerte):!–  !Somatiske!•  Vellokaliseret, dyb, skærende, krampagtig!

– Visceral!•  Dyb, borende, diffus, autonome reflekser (kvalme,

opkastning)!

Kan behandles med PCM, NSAID, Opioider!

Smertetyper!

•  Neuropatiske:!– Skade på smerteførende system (perifert,centralt)!

•  Overfladisk, sviende, brændende, prikkende, stikkende!•  Pludselig smertejag (neuralgier)!

•  Smerter og sensibilitetsforstyrrelse svarende til nerveudbredning!

!"#!$#%"&

%$&

Smertestigen!

oZ-&

Frederik!

•  35 årig mand!•  Smerter i ryggen (som knive)!•  Smerter i højre ben!•  Startede i sidste uge!

•  Hvad gør I ?!

Rygsmerter"Behandling

H%)%64=%#*&,'

• Førstevalgs analgetika til milde smerter !• Evidens niveau A !

• Fortsæt terapi med faste doser på 2-4 g i flere uger inden man antager at behandlingen er insufficient!

• NNT 4-5!

• Bivirkninger: lever, nyrer, hovedpine!• Forsigtighed ved leversygdom!

!"#!$#%"&

%"&

Rygsmerter

NSAID bruges kun hvis patienten ikke er i stand til at tage eller har utilstrækkelig effekt af Paracetamol!

!Evidens niveau B (ACR and APS) –men ikke på afkortning af sygdomsperiode!

NSAID!

Rygsmerter

NSAID bruges kun hvis patienten ikke er i stand til at tage eller har utilstrækkelig effekt af Paracetamol!

!Evidens niveau B (ACR and APS)!Brug kun en NSAID!Fortsæt kardio-protectiv ASA Evidens niveau B!

NSAID!

NSAID VIRKNING!

!"#!$#%"&

%9&


Bivirkninger v. NSAID:!

Risikofaktorer for øvre GI bivirkninger!• Alder > 65 år!• Andre medicinske lidelser!• Orale glukokortikoider!• Tidligere ulcus !• Tidligere øvre GI blødning!• AK-behandling!• Obs dosis! Obs varighed!!

Hvis der er risikofaktorer for øvre !GI -bivirkninger!Fx Omeprazole 20 eller 40 mg x 1!


Med forbehold: !Ibuprofen (1200 mg –Depot 1600 mg)!Naproxen (1.valg ved hjertesygdom)!(Bonyl 250-500 mg x2))&Etodolac (todolac 400-600 mg)!Nabumeton (Relifex 1-2 g)!

Ikke rekommanderet:!Diclofenac (hjerte/kar) (Diclon –arthrotec)!Piroxicam (Pirom)!

2009 www.Irf.dk !Rekommanderet:!

Hvilket NSAID?&

Ingen&

A40'54='/I)'+=%5./9U2'*05=']'

!"#!$#%"&

%^&


Tramadol!

Tramadol kan blive brugt alene eller i kombination med Paracetamol og/eller NSAID!

Centralvirkende på my-receptor i CNS !!!Evidens niveau C (APS)!

Bivirkninger: kvalme, opkast, træthed, svimmelhed!


Tramadol!

Bivirkninger er relateret til startdosis !Start med 50 mg x 1 og øg langsomt dosis (max 400 mg)!Misbrug er sjældent!

Poor Metabolizers (omdanner dårligt til aktive stof)!


Opioider skal kun bruges hvor andre analgetika og non-farmakologisk behandling giver utilstrækkelig effekt og patientens livskvalitet er påvirket af smerten!! Evidens niveau B (APS)!

Bivirkninger: Afhængighed, toleransudvikling, forstoppelse!

Morfin: Hurtig!Oxycodon: Langsom !

DE STÆRKE!

!"#!$#%"&

%6&

Og det gør forsat ondt !!

Tricyclisk antidepressiva!•  Neuropatiske smerter!

•  Øger Noradrenalin + serotonin i CNS ved presynaptisk nerveender!

•  Bivirkning!–  Rytmeforstyrrelse!–  Epilepsi!–  Hjerteinsufficiens!–  Glaukom!–  Døsighed!

–  HUSK EKG!–  NNT 3,6!

Tricyclisk antidepressiva!

Imipramin (10 mg –op til 20 mg DDD) om morgenen !

Amitriptylin: 10 mg 2 timer før sengetid!! ! ! Øgning med 10 mg hver 5. dag til max 30 mg!

Dosering:!

!"#!$#%"&

%j&

Gabapentin!

•  Antiepileptisk medicin!•  Binder sig til Ca-kanaler!–  Analgetisk effekt dog ikke helt

belyst!

•  NNT 4,1!

Gabapentin!

•  Sigt mod 900-1200 mg DDD!•  Optitreres over 1 uge!•  1 x3 dosering!

Bivirkning!!Hovedpine!!Kvalme!!Ødem!

Relativ kontra!–  Nyreinsuff. (udskilles)!

LYRICA !•  Samme virkning som

Gabapentin!•  Mere potent!

•  NNT 5,0 (centrale smerter)!

Bivirkninger:!!Svimmel!!Sløv!!Synsforstyrrelser!!Øget appetit!

Relativ kontra!–  Nyreinsuff. (udskilles)!

!"#!$#%"&

%k&

Tågen lettere !!

Anden Behandling!

• Muskelafslappende!Hæmmer synaptisk reflekser på spinalniveau!

• Bivirkninger:! Sedation!! ! ! !Kvalme !! ! ! !Svimmelhed!

• Dosering:! !5 mg x 3 øges til 30 mg DDD over 9 dage!

(Men ikke rekommanderet ved sundhedsstyrelsen ved behandling af rygsmerter !!)!

Baklofen/Klorzoxazon:!

Epidural injektion!

!"#!$#%"&

5!&

Epidural injektion!

Antibiotika – det ”hotte”!

KRONISKE rygsmerter > 6 mdr, TIDLIGERE Prolaps og MODIC-type 1 forandringer.!

• 100 dages kur med Bioclavid!

• Forsat på test-niveau og ikke implementeret på afdelingerne og!

• IKKE indiceret ved akutte rygsmerter!

L83&_Q@)(&',&5!%$&[&/.1(3<&Z&

Smertestigen "Også den anden vej!

oZ-&

!"#!$#%"&

5%&

Medicinsk Behandling!•  PCM: 1g x 4!•  NSAID: Fx Ibuprofen 400 mg x 3!•  Tramadol: op til 400 mg /DDD!•  Imipramin/Amitriptylin: 10-20 mg (husk EKG)!•  Gabapentin: 3 x 300 mg (optitrering 300 mg hver

3. dage)!•  Evt laxantia!

•  Gerne Retardprodukter!

Tak for opmærksomheden!!

MR –hvilken sekvens ?!

!"#!$#%"&

55&

MR –hvilken sekvens ?!

0*+12'3'#45.6.0+2' $47%05&.0/ - Fysio · 2016. 1. 25. · %5& Symptomskabende mekanismer! •...

Documents

Transcript of 0*+12'3'#45.6.0+2' $47%05&.0/ - Fysio · 2016. 1. 25. · %5& Symptomskabende mekanismer! •...