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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINASFACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSORESIDÊNCIA MÉDICA EM TOCOGINECOLOGIA
AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA NAS GESTANTE DE BAIXO RISCO
Aluna: Andréa Moreno Morgan
Orientador: Profa. Dra. Fernanda Garanhani de Castro Surita
Co-autores: Sirlei Siane Morais, Mirena Ide
Campinas, Fevereiro de 2017
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO.................................................................................... 3
MÉTODOS.......................................................................................... 7
RESULTADOS.................................................................................... 9
DISCUSSÃO....................................................................................... 11
CONCLUSÃO..................................................................................... 12
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................... 13
ANEXOS............................................................................................. 15
INTRODUÇÃO
2
Durante o pré-natal é extremamente importante o acompanhamento do ganho
de peso, bem como os demais parâmetros pertinentes a consulta (pressão arterial,
altura uterina, edema de membros inferiores e frequência cardíaca fetal) para identificar
possíveis fatores de risco e/ou complicações que possam geram eventos desfavoráveis
materno-fetais.
A obesidade tornou-se um problema de saúde publica mundial, gerando uma
série de comorbidades tais como hipertensão, diabetes, distúrbios osteoarticulares,
psico-comportamentais e respiratórios que comprometem a qualidade de vida e a
capacidade de produzir do individuo, além de onerar o serviço de saúde.
Dados recentes revelam que 30% das gestantes são obesas e 40% delas
ganham mais peso do que o recomendado.
Outro extremo ainda não tão bem explorado é o das gestantes de baixo peso ou
que não ganham peso adequado durante a gestação. Com a imposição de certos
padrões de beleza, muitas mulheres desenvolvem distúrbios alimentares tais como
anorexia e bulimia associados a distúrbios de imagem que também comprometem a
saúde de forma tão importante quanto a obesidade. Além disso há um grupo de
pacientes com síndromes disabsortivas, seja por cirurgia bariátrica, Doença de Crohn,
Retocolite Ulcerativa ou secundária a ressecção intestinal por malformações ou
neoplasias que também fazem parte do grupo de pacientes com peso insuficiente.
As complicações maternas mais relevantes relacionadas ao ganho excessivo de
peso durante a gestação são: diabetes (risco quatro vezes maior), hipertensão (risco
3
duas vezes maior) e desenvolvimento de pré eclampsia, com todos as complicações
secundárias tais como piora de função renal reversível ou não, risco de descolamento
de placenta, acidente vascular cerebral, edema agudo de pulmão, síndromes
coronarianas, síndrome HELLP e outras, além de distócia de parto e risco maior de
cesárea. As relacionadas ao ganho de peso abaixo do esperado são anemia,
desnutrição e predisposição a infecções.
Os eventos adversos fetais relacionados com a obesidade são prematuridade,
malformações, óbito fetal e macrossomia. Na infância e adolescência os riscos de
obesidade, gordura central, elevação pressão arterial e dislipidemia são maiores que os
da população com ganho de peso gestacional adequado.
O ganho de peso gestacional insuficiente está relacionado com baixo peso ao
nascer, PIG (recém nascido pequeno para idade gestacional) e prematuridade, além de
predispor a criança e o adolescente a obesidade, ainda por razões não muito
elucidadas.
Em função dos problemas gerados pelos distúrbios nutricionais, que se tornaram
um problema mundial, tanto pela alta prevalência de obesidade como por mulheres que
evitam de forma compulsiva o ganho de peso durante a gestação, alem de
comorbidades específicas ou não da gestação, existe a necessidade de orientar e
padronizar a avaliação do estado nutricional e do ganho de peso durante a gestação .
Uma das formas mais utilizadas para classificação de adequação de peso é
realizada a partir do índice de massa corporal (IMC), calculado a partir do peso e altura
4
do indivíduo, através da fórmula IMC= peso(em quilos)/altura (em metros) 2. A
Organização Mundial de Saúde adota a seguinte classificação de acordo com IMC:
abaixo do peso [< 18,5 Kg/m2], peso normal [entre 18,5 a 24,9], sobrepeso/obesidade
grau I [entre 30,0 e 34,9] e obesidade grau II ou III [35,0 ou acima].
Em relação ao monitoramento do ganho de peso na gestação, cada país utiliza
uma referencia especifica baseada em sua própria população ou outra população
semelhante. É importante adotar referencias que expressem características
populacionais como etnia, localização geográfica, medidas antropométricas, hábitos
alimentares e condições socioeconômicas.
A construção de referencias para monitoramento de peso gestacional deve ser
realizado a partir da observação de uma população com baixa prevalência de
complicações materno-fetais, ou seja, populações chamadas de baixo risco.
A curva de Atalah (FIGURA 3) adotada para o monitoramento de ganho de peso
gestacional pelo Ministério da Saúde é um método de avaliação antropométrica,
baseado no índice de massa corpórea (IMC) por idade gestacional. Tal curva foi
construída em 1990, estudando gestantes chilenas, com altura entre 1,47m e 1,75m,
peso entre 30kg e 100kg e estratificando as populações em baixo peso (IMC<20), peso
normal (IMC entre 20-24,9), sobrepeso (IMC entre 25-29,9) e obesidade (IMC acima de
30).
O Ministério da Saúde, assim como o Institute of Medicine (IOM) e o Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) , orienta que se pode calcular o
5
ganho adequado de peso total até o fim da gestação baseando- se no IMC. As
gestantes de baixo peso deverão ganhar entre 12,5 e 18,0 kg durante toda a gestação,
sendo esse ganho, em média, de 2,3 kg no primeiro trimestre da gestação (até 13ª
semana) e de 0,5 kg por semana no segundo e terceiro trimestres de gestação. Da
mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, até o fim da gestação,
entre 11,5 e 16,0 kg, aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11,5 kg, e as
obesas devem apresentar ganho em torno de 7 kg, com recomendação específica e
diferente por trimestre
Podemos dizer que afim de garantir um melhor atendimento pré-natal e
capacidade de triagem adequada de gestações de risco, será necessário desenvolver
uma curva para a população brasileira, com isso, será possível definir fatores de risco
próprios para a população brasileira, ainda pouco caracterizados, e políticas de saúde
mais adequadas à nossa realidade.
O presente estudo questiona o uso da curva de Atalah por não refletir a
população brasileira (aspectos étnicos e hábitos alimentares distintos); utilizar limites
de IMC para classificação como baixo peso, peso normal, sobrepeso e obesidade
diferentes dos adotados pela Organização Mundial de Saúde; intervalo de peso entre
30-100kg e por estudos recentes mostrarem que a curva adotada tem sido falha em
predizer resultados materno-fetais adversos.
MÉTODOS
6
Realizado estudo observacional prospectivo longitudinal no Hospital Estadual de
Sumaré (HES), hospital secundário com grande volume de partos/ano, sendo a maioria
deles de baixo risco, dado fundamental para analisar uma população normal.
Os critérios de inclusão foram: pacientes com idade maior que 18 anos; inicio
do pré natal até 16 semanas e gestação única.
Os critérios de exclusão foram: gestação gemelar; diabetes mellitus prévio a
gestação; HIV positivo; usuárias de drogas e portadoras de neoplasia. Tais critérios
foram adotados pois refletem condições que interferem no ganho de peso.
Os dados analisados foram: etnia, procedência, estado marital, idade, paridade,
tipo de parto, necessidade ou não de episiotomia, peso do recém nascido, apgar,
capurro, presença de anemia materna durante o pré natal além de altura e peso.
Os dados foram coletados em ficha de coleta (em anexo), obtidos do cartão de
pré natal, prontuário e ficha anestésica.
O tamanho da amostra foi calculado para avaliar a variação de IMC com um
número representativo de medidas de peso em todas as idades gestacionais. Foi
adotado uma valor médio de IMC de 24,2 +/- 4,5kg/m2 na gestação e considerando um
nível de significância de 5% e uma variação de 2% a amostra foi estimada em 333
mulheres.
A princípio foram levantados 641 gestantes, porém em função de falta de
informações em prontuário somente 333 apresentaram dados completos. Nesse
momento foi utilizado o instrumento estatístico conhecido como regressão linear
simples para avaliar se esse novo número de sujeitos seria representativo, sendo
constatado que essa população analisada era sim representativa.
7
A população analisada foi dividida em 4 classes (baixo peso, peso
normal/adequado, sobrepeso e obesidade) de acordo com IMC e foi realizado
comparação com a Curva de Atalah utilizando o teste T Student. As gestantes também
foram classificadas através de seu IMC por dois instrumentos diferentes, a curva
proposta pelo estudo e a curva de Atalah, em três períodos da gravidez: precoce,
médio e tardio, e então as duas foram comparadas.
O teste de McNemar e o coeficiente Kappa ponderado, com seus respectivos
intervalos de confiança foram usados. O nível de significância foi de 5% e os dados
foram analisados pelo software SAS versão 9.2
O protocolo de pesquisa para este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas e atendeu a
todos os requisitos estabelecidos pelo Conselho Nacional de Saúde.
Este estudo teve apoio financeiro obtido a partir da FAPESP, concessão número
2014/01770-7
RESULTADOS
8
Foram obtidas 5.656 medidas de peso e IMC das 641 gestantes que atendiam
aos critérios de inclusão e exclusão, de março a outubro de 2015
A maioria das mulheres eram brancas (62%), tinham entre 20-34 anos (76,5%),
eram primigestas (74,5%) e apenas 15,35% delas apresentava anemia. O pré natal foi
iniciado entre 6 e 12 semanas em 72,9% dos casos e entre 12 e 16 semanas em
23,6%. (TABELA 1)
O IMC inicial classificou a amostra da seguinte forma: 47,1% das mulheres
apresentavam peso adequado, 30,9% delas estavam na faixa do sobrepeso e 16,7%
delas eram obesas.
O parto vaginal ocorreu em 59,8% dos casos. 86,7% dos recém nascidos
pesava entre 2500g a 4000g, sendo a macrossomia vista em 5,1% dos casos.
A porcentagem de aumento de IMC ao longo da gestação foi entre 8,2 a 26,1%.
No grupo de pacientes obesas, 33,7 % tiveram um ganho de peso gestacional acima
do preconizado pelo Instituto de Medicina (IM), sendo que as pacientes com sobrepeso
ganharam em media 4,1kg acima do padrão estabelecido e as pacientes com
obesidade ganharam 2,2 kg acima do estabelecido. (TABELA 2)
Através da Tabela 3 é possível estimar os percentis de IMC por idade
gestacional e a partir dela foi gerada uma calculadora disponibilizada online
(http://www.drpbox.com/s/mbsfldtv257n6zn/calculadora%20-%20link.xlsx?d1=0) para
que a gestante seja comparada com nova referencia estabelecida.
As quatro curvas estabelecidas de acordo com IMC pré-natal são semelhantes
em alguns pontos da curva geral. A inclinação da linha gerada para o percentil 50 é
maior entre as mulheres com peso normal, seguida da de sobrepeso, baixo peso e
9
obesas, demonstrando que a maioria das mulheres (50%) que ganharam peso
inicialmente tinha peso adequado ou estavam acima do peso.
A curva de mulheres com baixo peso apresenta a maior dispersão de IMC
durante o final da gestação em comparação com a primeira semana de pré-natal, com
variação entre percentil 10 e 90. O ganho de peso médio neste grupo de baixo peso foi
de 12,2 +/- 4,6kg, variando entre 0,8kg e 24,9kg. A porcentagem média de ganho de
peso foi de 25,9 +/- 9,2%, variando de 1,6% a 51,7%.
Em mulheres com IMC adequado, a curva mostra que o aumento do IMC ocorre
de forma proporcional ao longo da gestação, com ganho em média de 11,7 +/- 5kg,
com porcentagem média de ganho de peso de 20,5 +/- 8,2% relativo ao peso inicial.
Nas gestantes classificadas como sobrepeso as inclinações dos percentis foram
menores que as apresentadas nas gestantes de baixo peso, peso adequado e obesas,
com ganho de peso de 10,5 +/- 5,7kg, com porcentagem média de 15,0 +/- 8,2%. No
grupo de obesas a curva apresentou inclinação ampla, porém com dados dispersos.
A concordância da nova curva com a curva de Atalah foi de aproximadamente
50%. Entre os 51,7% que eram discordantes em gestação inicial, 39,8% mostraram
uma subestimação da curva de Atalah comparada a nova curva nos grupos de baixo
peso ou acima do peso. No geral a curva de Atalah é boa quando utilizada em
pacientes com peso adequado porém inadequada para aqueles com baixo peso e
sobrepeso.
DISCUSSÃO
10
Os resultados do presente estudo acrescentam valores de referencia para o IMC
durante a gestação nos extremos de percentis (p5 e p10/ p90 e p95), o que a curva de
Atalah não contempla.
As curvas geradas (FIGURAS 1 E 2) servem de ferramenta clínica para avaliar o
IMC das gestantes em cada idade gestacional ao longo da gravidez e mostraram uma
fraca concordância com a curva utilizada como referencia (Atalah). (TABELA 4)
A curva de Atalah como já mencionado tem limitações para avaliação nos
extremos de IMC (baixo peso e obesas), porque foi estabelecida para uma população
com características étnicas e socioculturais diferentes dos padrões da população
brasileira atual.
Com a curva gerada foi mostrado que as gestantes com sobrepeso
representaram o grupo com um ganho de peso muito superior ao recomendado pelo
IM. Como a obesidade acarreta um serie de desfechos desfavoráveis para a gestante e
o concepto, esse grupo em especifico merece a atenção dos profissionais de saúde
desde o início do pré natal na tentativa de evitar o ganho de peso excessivo e evitar
com isso suas consequências.
Para aplicar esses resultados a nível nacional, os dados obtidos precisam ser
validados em amostras maiores e em diferentes populações, para que vieses como
etnia, estado nutricional ou nível socioeconômico possam ser minimizados.
CONCLUSÃO
11
A curva de IMC gerada pelo presente estudo difere consideravelmente da curva
padrão adotada no seguimento das gestantes no Brasil (Atalah), mostrando maior
detalhamento no grupo de pacientes pertencentes a faixa dada como sobrepeso e
obesidade. As pacientes com sobrepeso ganharam peso superior ao recomendado, o
que pode acarretar diversas complicações tanto para a paciente como para o recém
nascido, dessa forma necessitam de atenção especial desde o início do pré natal.
Posto isso tornam-se necessários novos estudos, aplicando a curva de IMC
gerada em uma população maior e correlacionando esse dado com o surgimento de
potenciais complicações para que possamos validá-la. Dessa forma será possível
identificar de forma mais precisa e precoce as pacientes de risco, podendo oferecer
assistência e propor intervenções tais como dieta específica, atividade física e
medicamentos durante o pré natal, visando bem estar e buscando desfechos materno-
fetais favoráveis.
12
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno5_saude_mulher.pdf
5. Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. [Proposal of a new standard for the
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2009]. Sumare: 2009. Available at:
http://www.hes.unicamp.br/numeros/indicadores_site_2009.pdfWorld
7. Health Organization (WHO). Resolution WHA57.17. Global strategy on diet, physical
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13
Geneva, 2004. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R17-
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8. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Body mass index: considerations
for practitioners. In: Healthy weight, 2015. Available at:
http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/index.html
9. Marchi J, Berg M, Dencker A, Olander EK, Begley C. Risks associated withobesity in
pregnancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews. Obes Rev. 2015;
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10. Scott-Pillai R, Spence D, Cardwell CR, Hunter A, Holmes VA. The impact of body
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population, 2004-2011. BJOG. 2013; 120:932-939.
14
ANEXOS
FICHA DE COLETA DE DADOS
FIGURAS 1 E 2
FIGURA 3
TABELA 1
TABELA 2
TABELA 3
15
FICHA de COLETA DE DADOS
FICHA Nº _____/_______________(Nº prontuário)1. Etnia: ( 1 ) Branca ( 2 ) Não branca 2. Data parto: ____/____/_____
2. Procedência (1 ) Sumaré ( 2 ) Campinas ( 3 ) Hortolândia ( 4 ) outros
3. Estado Marital ( 1 ) Com companheiro ( 2 ) Sem Comp. ( 3 ) Não referido
4. Tipo de Parto: ( 1 ) Cesárea ( 2 ) Normal ( 3 ) Fórceps
5. Episiotomia ( 1 ) Sim (2 ) Não ( 3 ) não se aplica
6. Idade (anos completos): _________anos
7. Altura (cm):_________
8. Gesta ____Partos_____Filhos_____Aborto___
9. Anemia mãe ( 1 ) Sim (2 ) Não referido ( 3 ) não
10. Peso do RN grs:______________
11. Apagar 1:________________ Apgar 5:______________
12.Capurro: ________sem _____ dias
13.Ganho de peso na gestação_____kg
Dados do seguimento
IG(sem + dias)
Peso (Kgs) IG(sem + dias)
Peso (Kgs) IG(sem + dias)
Peso (Kgs)
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FIGURAS 1 E 2
17
FIGURA 3
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TABELA 1
19
TABELA 2
20
TABELA 3
21
22
TABELA 4
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