Fig. 2 - Striscio di sangue. Colorazione May-Grundwald Giemsa. Ingrandimento 400X. Si vedono in mezzo ai globuli rossi tre globuli bianchi: a sinistra in alto un granulocita neutrofilo, in basso un monocita, a destra un linfocita.

Emivita delle cellule del sangue

Eritrociti 120 ggGranulociti 6-8 orePiastrine 10 giorni

Il midollo osseo produce a ciclo continuo cellule mature delle tre serie che vanno a sostituire quelle eliminate dal sistema reticolo endoteliale

MIELOPOIESI

E’ il processo di generazione delle cellule che si trovano nel sangue periferico (eritropoiesi, granulocito poiesi, piastrinopoiesi)

Avviene nel midollo osseo (nel feto ha sede nel fegato e nella milza)

Le sedi del midollo osseo sono sterno, vertebre, coste, bacino, cranio e estremità prossimali di omero e femore. Il midollo si trova nella cavità osteomidollare tra le trabecole ossee della corticale. Nell’adulto 25% di midollo rosso e 75% di midollo giallo (tessuto adiposo).Quest’ultimo aumenta con l’età

attività emopoietica : 2,5 miliardi di eritrociti, 2,5 miliardi di piastrine, 1 miliardo di leucociti per kilo di peso corporeo (in un individuo di 70 kili: 175 miliardi di eritrociti, 175 miliardi di piastrine e 70 miliardi di leucociti al giorno).

CD34 +

Le cellule staminali totipotenti emopoietiche circolano nel sangue periferico ma vanno incontro a maturazione e differenziazione solo nelle cavità midollari.

Nel midollo si trovano anche altre cellule staminalimesenchimali non emopoietiche (possono differenziarsi in diversi tessuti, hanno interesse come cellule staminali, hanno un ruolo di supporto per il midollo)e macrofagi che partecipano al catabolismo dei globuli rossi a fine del loro ciclo vitale

L’attività produttiva del midollo è:

Stimolata da fattori di crescitaERITROPOIETINA x 6-7 volteG-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) x 4 volte

TROMBOPOIETINA x 8 volteINTERLEUCHINE (IL1 , IL6)

Inibita da altre citochine (infiammatorie)TNFIFN γ

Lo studio di questi fattori ha permesso la loro sintesi e il loro utilizzo come farmaci e il loro possibile ruolo nelle patologieEmatologiche.

I globuli rossi giovani sono detti RETICOLOCITI.

Sono cellule che contengono ancora residui di organellicitoplasmatici.Hanno una vita di 1-2 giorni per trasformarsi poi in eritrociti maturiValori normali sono 5-20 per mille globuli rossi

LA LORO VALUTAZIONE DA’ INFORMAZIONI SUL FUNZIONAMENTO DEL MIDOLLO

I globuli rossi maturi sono cellule prive di nucleo, vivono circa 120 giorni nel sangue circolante poi esauriscono la loro quota energetico metabolica. Nelle sedi di catabolismo i macrofagi separano l’eme dalla globina, l’eme perde il ferro che viene riutilizzato, il nucleo tetrapirrolico si trasforma in bilirubina metabolizzata dal fegato.

VALORI NORMALI

25-100RTC mgl/mm3

300 + 150PLT mgl/mm3

6,6 + 2,8GB mgl/mm3

30 + 3,5MCH pg

33,5 + 2,5MCHC %

89 + 8MCV µ340 + 546 + 4Ht %4,4 + 0,75,0 + 0,7GR mln/mm314 + 215,5 + 2HB g/dlDonneUomini e donneUomini

SONO UTILI NELLA DIAGNOSTICA DELLE ANEMIE

MCV volume corpuscolare medio<81 microcitica81-97 normocitica>97 macrocitica

MCHC concentrazione emoglobinica corpuscolare media<31 ipocromiche31-36 normocromiche>36 ipercromiche

OMCH contenuto medio di emoglobina

SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE EMATOLOGICHE

ANEMIA POLIGLOBULIA

PIASTRINOSIo TROMBOCITOSI

LEUCOCITOSIO GRANULOCITOSI

PIASTRINOPENIAO TROMBOCITOPENIA

LEUCOPENIAo GRANULOCITOPENIA

SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE EMATOLOGICHE

ANEMIAPOLIGLOBULIA

PIASTRINOSIo TROMBOCITOSI

LEUCOCITOSIo GRANULOCITOSI

PIASTRINOPENIAo TROMBOCITOPENIA

LEUCOPENIAo GRANULOCITOPENIA

Ecchimosi, Ematuria,epistassi, metrorragie

rettorragia

TrombosiInfarti e disturbi di

circolo

Sepsi e gravi infezioni

Pallore astenia, ipotensione, angina

ESAMI SEMPRE NECESSARI NELLE EMOPATIE

1. Emocromo2. Reticolociti3. Sideremia e Ferritinemia4. Bilirubinemiatotale e indiretta5. Elettroforesi proteica

ESAMI SPESSO UTILI NELLE EMOPATIE

1. VES2. Lattico deidrogenasi3. Radiografia del torace4. Ecografia addominale e pelvica5. Aspirato midollare6. TC total body7. IgG, IgA, IgM

ESAMI TALVOLTA UTILI NELLE EMOPATIE

1. Dosaggio sierico di B12 e Acido Folico2. Test di Coombs diretto e indiretto3. Immunoelettroforesi del siero4. Ricerca delle catene k e l nelle urine5. Biopsia ossea6. RM addome7. PET total body8. Analisi di biologia molecolare9. Esame citogenetico10.Prove di coagulazione11.D-dimeri12.Anticorpi anti piastrine

AGOASPIRATO MIDOLLARE

Si esegue sul manubrio dello sterno, secondo spazio intercostale, sulla cresta iliaca anteriore o posteriore

E’ un prelievo di materiale midollare di 1-3 ml che permette lo studio morfologico e citochimico delle cellule

Si esegue in anestesia locale ma si può avere doloreAl momento della aspirazione

E’ sempre necessario un consenso informato

AGOASPIRATO MIDOLLARE

Materiale necessario:Ago da puntato con camicia e mandrinoOccorrente per anestesia localeTampone, garze sterili, disinfettanteGuanti e camiceSiringhe e provetteVetrini puliti e vetrini porta oggetto per strisciare l’aspiratoA volte si usa EDTA anticoagulante per il materiale aspirato

Posizione del paziente per Puntura posteriore

BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE

Prelievo di un frammento osseo della cresta iliaca postero-superiore su cui si esegue esame istologico

Il prelievo si esegue con ago speciale monouso (ago di Jamshidi) con punta a becco di flauto e bordi taglienti e un mandrino appuntito e estraibile che serve da guida. L’ago ha un sistema per bloccare il frustolo osseo nella camicia

BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE

Materiale necessario:Campetto sterileGuanti e camice sterilidisinfettanteGarze e siringheOccorrente per anestesia localeBisturi per incisioneDella cuteAgo di JamshidiContenitore con formalinaPer il pezzo istologicoVetrini puliti e vetrini porta oggetto per eventuale strisciodi succo midollare

L’ago viene fatto penetrare dopoAnestesia e incisione cutanea conmovimento rotatorio

BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE

E’ necessario il consenso informatoNon è necessarioil digiunoSi può eseguire in day hospitalPuò essere necessariosomministrare benzodiazepineTutte le manovre vanno eseguite in asepsiViene eseguita adeguata anestesia localeL’ago penetra per 4-5 mmLa camicia penetra per 2 cm

L’ago viene fatto penetrare dopoAnestesia e incisione cutanea conmovimento rotatorio

Compito 1

• Costruite 3 domande a scelta multipla sugli argomenti trattati

(Prevedere una sola risposta giusta su 5 proposte )

• Scrivi la differenza tra aspirato midollare e biopsia osteomidollare

ANEMIA: DEFINIZIONE

Riduzione della concentrazione emoglobinica

Lieve se > 10 g/dlModerata se 8-10 g/dlGrave se < 8 g/dl

Condizioni particolari:Emorragia acutaGravidanza

ANEMIA SINTOMISe acuta e improvvisa:Non permette l’adattamento>Astenia intensa, cardiopalmo, tachicardia, astenia, ipotensione, vertiginiSe cronica:Adattamento>Moderata astenia, facile faticabilità, dispnea da sforzo, tachicardia

incostante, soffio sistolico

Sintomi associati:Sintomi di ipovolemia> emorragiaFebbre e coagulopatia > sospetta pancitopeniaSubittero, urine scure> emolisiGlossite> sideropeniaDisturbi neurologici> vit B12

ANEMIA CLASSIFICAZIONE

1. Anemia da ridotta produzione1.1 di Eritrociti

1.2 di emoglobina

2 Anemia da aumentata distruzione/perdita2.1 Anemie emolitiche

3. Anemie post-emorragia4 Anemie multifattoriali

Carenza di B12 o acido folicoMielodisplasia (anemia refrattaria)Aplasia midollareSostituzione neoplastica del midolloCarenza di ferroInsufficienza renaleEmoglobinopatieTalassemieAnemie da flogosi/neoplasia

Da causa intra corpuscolareSferocitosi Anemie enzimopenicheDa causa extracorpuscolareDa cause meccanicheImmunitarie

ANEMIA CLASSIFICAZIONE

1. Anemia da ridotta produzione

Di eritrociti: BASSO NUMERO DI RETICOLOCITI

MCV AUMENTATO O NORMALE

Di emoglobina: RETICOLOCITI NELLA NORMA

MCV RIDOTTO O NORMALE

Carenza Vit B12

Cianocobalamina, assunta con le proteine della dieta (2,5 µg/die) , assorbimento nell’ileo terminale in presenza di fattore intrinseco prodotto nel fondo gastrico, deposito a livello epatico (2,5 mg).

Cause di carenza:Gastrectomia con carente fattore intrinsecoGastrite atrofica autoimmuneConsumo di B12 a livello intestinale (overgrowth)Ileite terminale che causa malassorbimento

Effetto della carenza:Interferisce sulla sintesi di DNA> Eritropoiesi inefficaceANEMIA CRONICA MEGALOBLASTICA, RCT , GLOSSITE, DISTURBI NEUROLOGICI ARTI INFERIORI

Carenza Acido Folico

Acido folico, assunto con i vegetali (50-100 µg/die) ma inattivato dalla cottura, assorbimento nel duodeno e inizio digiuno, deposito a livello epatico (5-20 mg).

Cause di carenza:Alimentazione inappropiataConsumo aumentato (infanzia, gravidanza, dialisi)MalassorbimentoFarmaci interferenti (anticonvulsivanti, antifolici)

Effetto della carenza:Interferisce sulla sintesi di DNA> Eritropoiesi inefficace

ANEMIA MACROCITICA, RCT

Altre cause di anemia con ridotta produzione

Anemia refrattaria nella sindrome mielodisplastica

Aplasia midollare o anemia aplastica

Anemia da invasione neoplastica del midollo

Forme di anemia talvolta con pancitopeniaLa diagnosi deriva dalla biopsia osteomidollareLa prognosi è severa

ANEMIA CLASSIFICAZIONE

1. Anemia da ridotta produzione

Di eritrociti: BASSO NUMERO DI RETICOLOCITI

MCV AUMENTATO O NORMALE

Di emoglobina: RETICOLOCITI NELLA NORMA

MCV RIDOTTO O NORMALE

Normale produzione di globuli rossi ma carente produzionedi emoglobina

60-70% delle cause di anemia

Alcune cause:

Anemia sideropenicaAnemia nelle malattie cronicheTalassemiaInsufficienza renaleEmoglobinopatie

ANEMIA SIDEROPENICACause piu’ comuni:

Patologie intestinaliAltro

EmorroidiDonazione di sangue

Patologie del colon

Nessuna causa evidenteEmorroidi

Patologie gastricheNessuna causa evidente

GravidanzaDonazione di sangue

IpermenorrePatologia gastrica

DonneUomini

Anemia sideropenica: segni e sintomiE’ una anemia cronica>Astenia, adinamia, facile stancabilità, pallore, cefaleaCarenza di ferro nei tessuti causa: fragilità ungueale, caduta dei

capelli, glossite, stomatite angolare, talvolta disfagiaLaboratorio>Anemia microcitica e ipocromica con numero dei globuli rossi

relativamente elevato. Reticolociti normaliSideremia e ferritina basse

Per cercare le cause:Mestruazioni?Emorroidi?Epistassi ricorrenti?Sangue occulto nelle feci (SOF) ?

Anemia da flogosi/neoplasia

Nelle infezioni croniche o malattie infiammatorie croniche

•C’è ridotta cessione del ferro dai depositi•Ferritina elevata ma sideremia bassa•Anemia sideropenica•Reticolociti normali

Non è indicato somministrare ferro!

GLOBINEGRUPPOEMECHE PORTA ILFERRO

TalassemiaE’ un disordine ereditario dovuto alla assenza di attività di uno o piùgeni responsabili della sintesi di una catena di emoglobina (α o ß)

Tre milioni di beta-talassemici in Italia (Sardegna, Calabria, Sicilia..) in maggioranza eterozigoti

Assenza di HbAHbA2 > 3,5%Presenza di HbF

ß°-ß° talOmozigote per talassemia

50% catene ßHbA < 97%HbA2 > 3,5%

ß-ß° talEterozigote per talassemia

Catene ß 100%HbA > 97%

ß-ßNormale

HbF (catena γ) emoglobina fetale, HbA2 (catena δ ) emoglobina adulto

Talassemia: sintomi e laboratorio

Sintomi e segni:Quelli dell’anemiaEventuale splenomegalia

LaboratorioAnemia variabileSempre MICROCITICA (MCV < 81)Sideremia normale o elevataFerritina normale o elevata

Emazie di diverso diametro (anisocitosi) e di Diversa forma (poichilocitosi

Elettroforesi dell’emoglobina e test genetico

ANEMIA CLASSIFICAZIONE

2 Anemia da aumentata distruzione/perdita2.1 Anemie emolitiche

SONO DOVUTE A DISTRUZIONE DI ERITROCITI NEL COMPARTIMENTO VASCOLARE

Il midollo interviene con una iperproduzione di compenso

Se efficace > ANEMIA LIEVE COMPENSATA

Se inefficace > ANEMIA CONCLAMATA

La distruzione avviene nella milza che nelle forme croniche può essere aumentata

ANEMIE EMOLITICHE: SINTOMI E LABORATORIO

SintomiQuelli dell’anemiaSubitteroEventuale splenomegalia nelle forme cronicheLa crisi emolitica può dare una anemizzazione gravee rapida associata a febbre, dolori addominali, vomito,Diarrea

LaboratorioAnemia normocitica e normocromicaRCT elevatiSideremia elevataLDH elevato (enzima intracellulare liberato dall’emolisi)Iperbilirubinemia indirettaUrine ipercromiche, urobilinogeno, emoglobinuria

ANEMIA CLASSIFICAZIONE

2 Anemia da aumentata distruzione/perdita2.1 Anemie emolitiche

CAUSE

Da causa intra corpuscolare•Sferocitosi > alterazione genetica della membrana eritrocitaria•Anemie enzimopeniche

> genetica per deficit di G6PD(favismo o scatenata da farmaci)

Da causa extracorpuscolare•Immunitarie > dovute all’azione di anticorpi che distruggono le emazie

( in corso di malattie linfoproliferative, infezioni, epatopatie..)( da farmaci)

•Anemia emolitica del neonato per incompatibilità Rh materno fetale•Da cause meccaniche> protesi cardiovascolari

TEST DI COOMBS DIRETTO E INDIRETTO

ANEMIA CLASSIFICAZIONE

2.2 Anemie post-emorragia

SONO DOVUTE A PERDITE DI SANGUE ACUTE O CRONICHE CHE CAUSANO UNA ANEMIA

Forme croniche:Anemia in genere microcitica (MCV < 81)Sideremia diminuitaFerritina diminuita

Ricercare cause di perdite ematiche croniche:SOF, Gastroscopia, Colonscopia

Compito 2

• Inventa il caso di un paziente con anemia a tua scelta scrivendone i sintomi e gli esami di laboratorio